วารสาร

Journal of the Association of General Surgeons of Thailand under the Royal Patronage of HM the King

สารจากนายกฯ..............1

ศลยศาสตรปรทศน.......2ปฏรป CME

Review Article..........4Peripheral vascular injury

Research.................16ประสบการณการผาตดโรคไสเลอน ทขาหนบโดยใชยาชาเฉพาะท 1,000 รายแรกSingle Experience of Consecutive 1,000 Cases of Elective Groin Herniorrhaphy under Local Anesthesia

Surgical Quiz.........23

สมาคมศลยแพทยทวไปแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ

ปท 6 ฉบบท 12 ประจาเดอนมกราคม–มนาคม 2553 Vol. 6, No. 12 January–March 2010

1

เรยน ทานสมาชกชาวศลยแพทยทวไปทกทาน

กระผม นายแพทยดรนทร โลหสรวฒน ตองขอกลาวขอบคณสมาชกทกทาน ทไดโปรดมอบ

ความไววางใจเลอกผมใหมาดำรงตำแหนง นายกสมาคมศลยแพทยทวไปแหงประเทศไทย ในพระบรม-

ราชปถมถ ซงผมและคณะกรรมการบรหารสมาคมฯ ทกทาน จะมงมนทำงานเพอสานตอเจตนารมณ

ของสมาคมฯ ในอนทจะสนบสนนและสานประโยชนทงทางดานวชาการและดานอนๆ ทจำเปน แก

สมาชกทกๆ ทานตอไป

การผกอบรมแพทยประจำบาน เปนเร องททางสมาคมฯใหความสำคญ และพยามยามทจะปรบปรง สงเสรม และพฒนา

กระบวนการของการเรยนการสอน ผานทางคณะกรรมการทเปนตวแทนจากสถาบนตางๆ การแลกเปลยนขอมลในแตละดานทจำเปนตอ

ความกาวหนาทางวชาการ เพอสงเสรมซงกนและกนยงคงดำเนนการไปอยางตอเนอง

สำหรบทานสมาชกทเปนศลยแพทยอยแลว วารสารสมาคมฯน จะทำหนาทเปนทงสอกลางในการประสานเหลาสมาชกใหได

รบทราบความเปนไปของวชาชพ และเปนเครองมอสำคญในการเผยแพรความรทางวชาการ ดงเชนตวอยางงานวจยของ นพ. พชย

พงศม นกจ ศลยแพทยจาก รพ.เชยงรายประชานเคราะห ท แสดงถงการวเคราะหผลของการทำเวชปฏบตดานศลยกรรมจาก

ประสบการณจรง อนสามารถนำมาใชประโยชนได และยงไดกองบรรณาธการดานงานวจยอยาง อ.นพ. วทร ชนสวางวฒนกล ชวย

ปรบปรงรปแบบในการเขยนเพอตพมพ อนเปนความรเรมหนงของกรรมการบรหารชดน ทตองการเอออำนวยประโยชนตางๆ ใหแก

บรรดาสมาชกทมภาระงานมากอยแลว และยงเปนการพฒนาวารสารอกทางหนงดวย ทางสมาคมฯมความยนดเสมอ ทจะคอยให

คำปรกษาในดานการวจยแกศลยแพทยทตองการ หรอมความจำเปนทจะตองทำการวเคราะห วจยทางดานศลยกรรม โดยนอกเหนอ

จากการสงตนฉบบทเสรจสมบรณแลว ทานยงสามารถปรกษาไดตงแตการเรมเขยนระเบยบวธวจย เพอการพจารณาของหนวยงาน

ในกรณทตองการ

สมาคมฯยงคงดำเนนการพฒนาการสอสารดานสารสนเทศตอไป โดยมงหวงทจะทำใหการประชมทางวชาการในแบบสหสถาบน

ทอยหางไกลกน สามารถเชอมโยงถงกนไดอยางเปนรปธรรม อนจะชวยสงเสรมดานวชาการและกระชบความสมพนธของเหลาสมาชก

ในอนาคตตอไป

(ศ.คลนก นพ.ดรนทร โลหสรวฒน)

นายกสมาคมศลยแพทยทวไป

สารจากนายกฯ ปท 6 ฉบบท 12 ประจาเดอนมกราคม–มนาคม 2553 Vol. 6, No. 12 January–March 2010

ทปรกษา ศ.นพ. อรณ เผาสวสด

ศ.นพ. ทองอวบ อตรวเชยร

ศ.เกยรตคณนพ. จอมจกร จนทรสกล

พล.อ.ท. นพ. กตต เยนสดใจ

พล.ต.ต. ชมศกด พฤกษาพงษ

พล.อ.ท. นพ. อวยชย เปลองประสทธ

นพ. เตมย ธรมตร

พล.อ. นพ. ชฉตร กาภ ณ อยธยา

พล.ท. ศ.นพ. นพดล วรอไร

รศ.นพ. วชรพงศ พทธสวสด

รศ.นพ. ดรนทร โลหสรวฒน

หวหนากองบรรณาธการ พ.อ.นพ. สทธจต ลนานนท

กองบรรณาธการ ศ.ดร. พรชย โอวเจรญรตน

รศ.นพ. พทธศกด พทธวบลย

รศ.นพ. รฐพล ภาคอรรถ

รศ.นพ. พรพรหม เมองแมน

ผศ.นพ. เอก ปกเขม

ผศ.นพ. กวศกด จตตวฒนรตน

พ.อ. นพ. พงษสนต ทองเนยม

พ.อ. นพ. ภษต เฟองฟ

2

มจะมสวนผลกดนระบบ CME (Continuing Medical

Education) ในประเทศไทยมาต งแตตนแตทกวนน

ผมไมคดวา CME สรางประโยชนใหแกผปวยชาวไทย

เทาใดนกเพราะรปแบบของกจกรรมของ CME ท ทำกนมา

เยอะแยะนนไมมการประเมนคณคาวาทำไปแลวไดอะไรขนมา ม

การตอบคำถามสำคญหรอเปลาทวาวตถประสงคหลกของการทำ

CME กเพอทำนบำรงและทำใหคณภาพตลอดจนประสทธผลของ

ระบบบรการสขภาพดขน ไมใชเพยงเพอสงคะแนนไปยง ศนพ.

เพอบนทกไวเปนประวตวาขยนทำ CME ด

ทสหรฐอเมรกาซงทำ CME มากอนเราหลายปนนไดเจรญ

เตบโตจนเปนธรกจขนาดมหมามยอดเงนสะพดถงปละ 2,000

ลานเหรยญสหรฐ โดยรายไดกวาครงหนงมาจากบรษทยาและ

เคร องมอแพทย CME ทน นเจรญเตบโตถงกบตองมบรษท

บรหารจดการให รวมทงมองคกรรบรองกจกรรมชอ ACCME

(Accreditation Council for CME)

สภาพปญหาของ CME ทสหรฐอเมรกาในขณะนมความ

คลายคลงกบสภาพแพทยศาสตรศกษาระดบกอนปรญญาเมอป

คศ. 1910 เมอศาสตราจารย Abraham Flexner เรยกรองใหม

การปฏรปเนองจากปญหาใหญ 3 ประการคอ

1. แพทยศาสตรศกษามความเปนพานชยสงมาก

(Excessive Commercialization)

2. หลกสตรไมมมาตรฐาน (Unstandardized Curricula)

3. ขาดการมองผปวยเปนศนยกลาง

เรองน Dr. Eric G. Gampbell และ Dr. Meredith

Rosenthal เหนวาเวลาทผานไป 100 ปนน ไดเกดปญหาซำรอย

เพยงแตเปลยนเปนระดบหลงปรญญา สองทานนจงแสดงความ

คดเหนไวในวารสารแพทยสมาคมอเมรกน (JAMA 2009 : 302 :

1807 – 08) ซงขอนำมาเลาสกนอาน

CME เปนการคาจรงหรอ ? คำตอบมวาปจจบนน CME

มกำไรเยอะ (High Profit Margin) คอ 23.5% เนองจากบรษท

หางรานใหการสนบสนนจนเปนแหลงรายไดหลก (58% ขนไป)

ทกอยางจงเปนการคาไปเสยหมด ทำใหวงการแพทยตองพงพา

บรษทเวชภณฑมากจนเกนไป เกดขอตำหนวา CME คอเครองมอ

ทางการตลาดของบรษทยาและเครองมอแพทย

ศลยศาสตรปรทศน

ปฏรป CMEพลตำรวจตรนายแพทยชมศกด พฤกษาพงษ

แ

3

ศลยศาสตรปรทศน

หลกสตร CME ไมเปนมาตรฐาน Dr.Eric กลาววา

เนองจากแพทยสะสมชวโมงทไปทำกจกรรม CME เพอนำไปตอ

อายใบอนญาตประกอบวชาชพโดยไมตองสนใจวาเนอหาของ

CME ทไปรวมจะเปนอะไร แตถาแพทยจะแสวงหาความรและ

ทกษะเพมเตมในสาขาทตนประกอบวชาชพอยกยอมจะตอง

มองหากจกรรมหรอหลกสตร CME ทตรงตามความตองการ

ตรงนจะเหนไดชดเจนวาทำ CME เพอตออายใบอนญาตหรอ

สกแตวาทำ จะไมมประโยชนตอคนไขเทากบการทำ CME เพอ

เสรมความรและทกษะในสาขาทแพทยผนนประกอบอย ซงจะสง

ผลใหคนไขไดรบบรการทดขนเพราะแพทยเกงขน

ผลตอการใหบรการผปวย ขอตำหนของกจกรรม CME

โดยทวไปในขณะนคอวาทำไปแลวไมทำใหผลการรกษาผปวย

ดขน

ดร.อรค เสนอมมมองใหมวาเราควรจะมอง CME เสมอน

หนงการลงทนทางทรพยากรบคคลอนจะนำมาซงผลตอบแทนท

คมคา เมอมองในมมนแลวเรากคงจะเหนไดวากจกรรม CME

ทแพทยไดมาฟรๆ แบบฉาบฉวยผานไปวนๆนนไมสงผลถงการ

รกษาผปวยทดขนแตถาแพทยผเชยวชาญสาขาหนงประสงคจะ

เกงในการทำหตถการใหมในสาขาทเกยวของจงลงทนเสยคา

เลาเรยนซ งวดผลได แบบนกจะหนผลทค มคาการลงทนไป

แนวคดอยางนเองทนำมาซงขอเสนอใหปฏรปการทำ CME

ประการแรก ปฏรปการจายคาแพทยใหผกตดกบคณภาพ

และประสทธผลทางการรกษา คอถาแพทยตงอกตงใจทำ CME

เพอเสรมความรและทกษะในสาขาทตนประกอบวชาชพอย กจะ

ทำใหผลและคณภาพการรกษาดขน ผจายกจะจายเงนใหดขนเปน

แรงจงใจ

ประการทสอง การบงคบใหเขารวมกระบวนการทำนบำรง

สภาวะการมวฒบตรทแสดงความเปนผเชยวชาญสาขา (Mainte-

nance of Certification Processes) ขณะเดยวกนตองไมลมวา

มแพทยทวไปทไมมวฒบตร แตกตองมแนวทางทำนบำรงความร

ความสามารถของการเปนแพทยทวไปใหแกแพทยเหลานน ซง

ตรงนมกระบวนวธทจะใชสรางรายไดแกองคกรแพทยเฉพาะทาง

ไดเปนอยางด

ประการทสาม การตดตามประเมนดคณภาพของบรการ

อาจใชเทคโนโลยสารสนเทศ (Electronic Health Record) ได

คำถามสำคญทวงการแพทยควรจะชวยกนหาคำตอบกคอ

จะทำ CME ใหไดผลอยางไร โดยไมตองพงพาบรษทยาและ

เครองมอแพทยมากเกนไปอยางทเปนอย (www.iom.edu และ

NEJM 2009 : 360(21) : 2160-2163) หนงในวธการกคอมอง

การทำ CME เปนการลงทนในทรพยากรบคคล เพอเสรมสราง

คณคาของตวเอง เพอใหคณภาพของการรกษาดขน โดยหวงวาจะ

ทำใหแพทยไดรบคาตอบแทนสมราคา……�

4

ารบาดเจบของหลอดเลอดสวนปลาย 90% เกดทบรเวณ

extremities โดยพบได 0.2-2% ในชวงสงครามซง

สวนใหญเปน blast injury และ 4% ในสงคมเมอง

สวนใหญเกดจาก penetrating injury รองลงมาเปน blunt

injury แตปจจบนพบวาจำนวนของ iatrogenic injury กำลงม

ตวเลขทสงข นจากการทม endovascular procedure เพม

มากขน ผปวย 70-90% เปนผชาย โดยอายทพบมากอยในชวง

20-40 ป[1,2,4,5,8] สถตของโรงพยาบาลพระมงกฏเกลาพบวาชวงป

2545-2552 มผปวยจำนวน 38 คน แบงเปน upper extremities

26 คน lower extremities 12 คน เสนเลอดทไดรบบาดเจบ

มากทสดอนดบ 1 และ 2 คอ radial & ulnar artery และ

popliteal artery ตามลำดบ

Mechanisms of injury [1,2,4,5,8]

แบงกลไกการบาดเจบไดดงน

1. Blast injury

2. Blunt injury

3. Penetrating injury

a. high velocity

b. stab wound

4. Iatrogenic injury

การบาดเจบจาก blast

injury และ high velocity

injury มกจะสรางความเสยหาย

แกหลอดเล อดและ เน อ เย อ

ขางเคยงเนองจากมแรงในการ

ทำลายลางสง

Type of injury

การบาดเจบของหลอด-

เลอดมหลายรปแบบดงรป 1 ซงม

signs & symptoms ดงตาราง 1

Initial evaluation

การประเมนผ ป วยท ไดร บบาดเจบ ยดหลก ATLS

guideline: ABCDE

ตำแหนงทเลอดออกควรไดรบการประเมนและหามเลอด

ในชวง primary survey สวนการตรวจทจำเพาะลงไปจะอย

ในชวง secondary survey [1,5]

ประวตทควรซกคอ ปรมาณเลอดทเสยในทเกดเหต เวลาท

ไดรบบาดเจบ และกลไกการบาดเจบ [2,4]

การเสยเลอดเปน Life threatening condition และ

ทำใหผปวยเสยชวตได การหามเลอดทมประสทธภาพจะชวย

นอกจากจะชวยหยดเลอดแลวยงตองไมทำใหเกดการบาดเจบตอ

เนอเยอขางเคยงมากขน ไดแก

1. Digital pressure

2. Compression dressing

3. Packing

4. Balloon occlusion

Review Article

Peripheral vascular injuryพญ.จราพร แสงแกวสนตสข*

พท.นพ. อนชา พานอย***แพทยประจำบานศลยกรรมทวไปชนปท ๔,

**ศลยกรรมหลอดเลอด กองศลยกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

ก

รปท 1. Type of injury [8]

5

Review Article

การหามเลอดไมควรใชวธ blind clamping เพราะจะทำ

ใหเกดความเสยหายตอเนอเยอขางเคยงมากขน สวนการรดดวย

tourniquets ควรเลอกใชเปนวธสดทายใชในกรณเปน life-

saving procedure เพราะถารดแนนจะเปนการ occlude

collateral vessels ไปดวย ทำใหเนอเยอขางเคยงขาดเลอด

มากขน แตถารดไมแนน นอกจากจะไมสามารถ occlude artery

ไดแลว ยงเปนการ occlude venous return ทำใหเสยเลอดจาก

venous injury มากขน [1,8]

การตรวจรางกายทจำเพาะตอหลอดเลอดทไดรบบาดเจบ

ตองเปรยบเทยบกบดานตรงขามทไมไดรบบาดเจบเสมอ โดย

การวดความดนโลหต การวดอณหภม การคลำชพจร และการ

ประเมนทางเขาออกของกระสน [1]

ควรใหยาปฏชวนะใหเรวทสดโดยเฉพาะในผปวยทม

แผล และความใหยาทครอบคลมเชอ S. aureus นอกจากน

ควรให tetanus prophylaxis ดวย [1,4,5,9-11]

Diagnosis

โดยการตรวจหา hard signs และ soft signs (ตาราง 2)

การม Hard signs สมพนธกบการเกด vascular injury

เกอบ 100% จงไมตองตรวจพเศษเพมเตม สามารถนำผปวย

เขาหองผาตดเพอใหการรกษาไดเลย ยกเวนบางกรณทควรทำ

ซงจะกลาวถงตอไป [5]

โดยทวไปการบาดเจบของกระดกบางตำแหนงสมพนธกบ

การบาดเจบของหลอดเลอด (ตาราง 3)

Investigation การวนจฉยนอกจากการซกประวต ตรวจ

รางกาย ยงตองอาศย ABI และ Imaging ดงน

1. Ankle-brachial index หรอ arterial pressure index

(ABI or API)

= Systolic pressure in injured limb

Systolic pressure in uninjured arm

ถา ABI < 1.0 บงชวานาจะม vascular injury โดยม

sensitivity 95%, specificity 97% และ NPV 100% [2,4]

การตรวจนมขอจำกดในผปวยทกำลงอยในภาวะ shock,

nonaxial arterial injury eg. profunda femoris artery

injury, non-occlusive arterial injury (เชน AVF, false

aneurysm, intimal flap) และผปวยทมภาวะ atherosclerosis

อยกอนแลว [1,2,4,5,9-11]

ตารางท 1. Type of injury & clinical presentation [2,4]

รปท 2: การหามเลอดดวยวธ balloon occlusion

Type of injury Clinical presentation

Partial laceration Decrease pulse, hematoma, hemorrhage

Transection Absent distal pulse, ischemia

contusion Initially examination may be normal, may progress to thrombosis

pseudoaneurysm Initially examination may be normal, bruit or thrill, decrease pulse

AV fistula Initially examination may be normal, bruit or thrill, decrease pulse

External compression Decrease pulse, normal pulse when fracture aligned

6

2. Duplex ultrasound และ color flow duplex

ultrasound เขามามบทบาทในการวนจฉยการบาดเจบของ

หลอดเลอดมากขน ซงเปน non-invasive test สามารถขนยาย

ไดโดยสะดวก ทำซำและใชในการตดตามผลได โดยในมอของ

ผชำนาญจะม sensitivity 95-100%, specificity 97% และ

accuracy 98% [6] แตมขอจำกดคอ ถาผปวยตวใหญ อวน หรอ

ตำแหนงของหลอดเลอดมกระดกหรอ dressing บง soft tissue

injury มาก หรอตดตอเขาไปใน chest wall, pelvic cavity

กจะไมสามารถดไดสะดวก นอกจากนยงเปน operator depen-

dent [1,2,4-6,9-11]

3. Angiography เปน gold standard ในการวนจฉย

โดยม sensitivity 95-100%, specificity 98% แตมขอเสยคอ

Hard sign

Palsatile bleeding Expanding hematoma Palpable thrill Audible bruit Distal ischemia : 6Ps Pain Pallor Pulselessness Piokilothermia Paresthesia Paralysis

Soft sign

Unexplained shock Proximity wound to major vessels Stable hematoma History of hemorrhage at scene Peripheral nerve deficit Diminished pulse

ตารางท 2. Clinical manifestation of peripheral vascular injury [2,4,5]

ตารางท 3. Correlation between orthopedic injury and vascular injury [2]

Orthopedic injury Arterial injury

Supracondylar Fx of humorus Brachial artery

Clavicle, 1st rib Subclavian injury

Shoulder dislocation Axillary artery

Elbow dislocation Brachial artery

Distal femur SFA, popliteal artery

Posterior knee dislocation Popliteal artery

Proximal tibia Popliteal artery and distal vessels

เปน invasive study, ม nephrotoxicity จาก contrast

และผปวยตองเนองจากใชเวลาในการทำนาน angiography

จะไมทำในผปวยทม hard sign ยกเวนผปวยทมอาการตอไปน

a. blunt or complex injury

b. missile that parallels the course of an artery

c. multiple potential site of injury

d. chronic vascular injury

มการนำผ ปวยท ม soft sign คอ proximity ไปทำ

angiography พบวาเปน normal angiogram 90% จงม

ขอบงชของการทำ angiography ดงตาราง 4 [1,2,4-6,9-11]

4. CT angiogram (CTA) ปจจบนเขามามบทบาทมากขน

และอาจแทนท angiography ในอนาคต ทำไดเรว non-invasive

Review Article

7

Review Article

ตารางท 4. Indications for angiography [5]

• Follow-up of nonoperatively managed arterial injuries

• Intraoperative evaluation• Postoperative evaluation• Thoracic outlet• Shotgun wounds• Confirmation of abnormal noninvasive tests:

– ABI <1.0 – systolic pressure in the injured limb is 10-20 mm Hg lower than the uninjured contralateral limb

• Any of the following that manifest hard signs: – Blunt or complex injuries – Missile that parallels the course of an artery – Multiple potential sites of injury

(i.e., blast shrapnel) – Chronic vascular insufficiency

ไมตองใช angiographic team sensitivity และ specificity

90% แตม nephroroxic, radiation exposure [1,2,4,5]

5. MRA มทใชนอยใน trauma ใชเวลานาน และเปน

contraindication ในผปวยทมเศษโลหะคางอยในแผล [1,2,4,5]

อยางไรกตามการตรวจรางกายเปนสงทสำคญทสดในการ

ประเมนผปวยทมการบาดเจบของหลอดเลอด สวนการสงตรวจ

พเศษเพอการวนจฉยทสรปดงตารางท 5 การตรวจพเศษอนๆ

เปนเพยงการตรวจเพมเตมเมอมความจะเปนเทานน รปท 3 แสดง

แนวทางการประเมนผปวยทมการบาดเจบของหลอดเลอด

Treatment

การรกษาประกอบไปดวยวธตางๆ ดงน

Medical treatment

Non-operative treatment

Endovascular treatment

Operative treatment

รปท 3: Algorithm for evaluation of injured extremities for vascular trauma [5]

Injury extremities

resuscitation

Physical examination

Hard sign

Severe bone fracture

Chronic / vasculardisease

Soft tissue injury

Short guh wound

Thoracic outletlocation

Missile parallelesvessele

Surgicalexploration

Occlusion / extravasation

Nonoperative,observation

Negative / Minimal non -occlusive arterial injury

(Dotted lines indicate possible alternative modalities that require futher study)

Bluntmechanism

Duplex scan /doppler pressure

yes

no

angiography

abnormal

normal

No hard sign

Hard signdevelop

8

Medical treatment มการศกษาในสตวทดลองพบวา

antiplatelet ไดผลในกลมทมการบาดเจบของหลอดเลอดทสน

กวา 2 mm. เปน intramural hematoma <50% circumference

และ ไมม pulse deficit สวนการให systemic anticoagulant

(heparin 100u/kg) พบวาชวยปองกน microvascular throm-

bosis, ลด amputation rate และเพม limb salvage rate [1]

Non-operative treatment สามารถทำไดในการบาดเจบ

ของหลอดเลอดทมลกษณะดงน [2, 4]

1. low velocity injury

2. Minimal arterial wall disruption (< 5 mm)

for intimal defect and pseudoaneurysm

3. Adherent or downstream protrusion of

intimal flap

4. Intact distal circulation

5. No active hemorrhage

จากการศกษาของ Stain และคณะ พบวาการตดตาม

ผปวยจำนวน 24 รายทเปน non-occlusive vascular injury

และไดรบการรกษาแบบ non-operation นาน 1-12 สปดาห

พบวา ผปวยจำนวน 21 ราย อาการดขนหรอคงท 3 รายอาการ

แยลง ในจำนวนน 1 รายตองเขารบการผาตด แตไมมผปวย

รายใดทเกด acute thrombosis หรอ distal embolization

ผปวยทรกษาแบบ non-operative treatment ตองไดรบ

การเฝาระวงและคำแนะนำถงอาการทตองใหความสำคญ คอการ

develop hard sign ทอาจเกดขนมาภายหลง รวมทงการตดตาม

อาการและการตดตามดวย imaging ซงในอดตใช angiography

แตปจจบน duplex ultrasound กสามารถนำมาใชในการตดตาม

อาการได

Endovascular treatment สามารถใชใดในกลมผปวย

Review Article

ตารางท 5. Types of injury, mechanisms of injury, color flow duplex U/S, CTA, DSA role [6]

Mechanical of injury Color flow duplex CTA role DSA role U/S role

Perivascular Vascular intervention Focal swelling, - - hematoma at puncture site nonpalsatile ecchymosis skin

AVF Vascular intervention High turbulent flow at - Confirm at puncture site, fistula, low-resistant diagnosis, postbiopsy, trauma arterial flow, chaotic therapy wave form venous flow, perivascular color signal

Pseudosneurysm Vascular intervention Bidirectional swirling Fill-in cavity Confirm at puncture site, flow in the lumen and Confirm diagnosis diagnosis, biopsy, trauma the neck, thrombin therapy injection under U/S

Thrombosis Arterial & venous Partial or complete Intrathoracic Confirm intervention, trauma echogenic lumen, thrombosis, difficult diagnosis, flow devoid color flow duplex therapy U/S examination

Dissection Arterial intervention, Narrow canal, Confirm diagnosis, Confirm trauma turbulent flow difficult color flow diagnosis, duplex U/S therapy examination

AVF : arteriovenous fistula CTA : CT angiography DSA : digital subtraction angiography U/S : ultrasonography

9

ดงน [1,2,4,5,7]

1. Low flow AVF

2. False aneurysm

3. การ embolized active bleeding from non

critical artery

4. Difficult to surgical access เชน thoracic outlet

หรอเพอใชเปน Proximal and distal vascular

control กอนทจะทำ surgical repair

5. Patients with medical comorbidity

6. Intra-arterial pharmacotherapy เชน การให

intra-arterial vasodilator ใน severe vasospasm

7. Remove embolized missiles

8. Vascular stent

Technical success rate ของ endovascular treat-

ment สงถง 94% และลดผลขางเคยงทเกดจากการ open

repair แตตองอาศย radiologic intervention team

นอกจากนอปกรณตางๆ ยงมราคาแพง และไมสามารถทำไดใน

โรงพยาบาลทวไป

Operative treatment หลกการรกษาคอ [1,2,4,5,8,9,10,11]

1. Clinical evaluation / angiography

2. Preoperative ABO

3. Tetanus prophylaxis

4. Systemic heparin

5. Prepare & drape

6. Surgical exposure, Proximal & distal control

7. Debridement, vascular conduit

8. Cover anastomosis with viable tissue

9. Fasciotomy

10. Monitoring

ขอ 1-3 ไดกลาวแลวในตอนตน

Systemic heparinization ควรพจารณาใหในกรณท

ผปวยไมม contraindication ในการให heparin หรอม multi-

ple injury เพอชวยปองกน thrombosis และ propagation ของ

thrombus และยงเพมโอกาสของ limb salvage ไดอกดวย [1,5]

Dose: 100 u/kg หรอ 5000 u IV กอน clamp เสนเลอด

5 นาท ใหซำทก 1-1.5 ชวโมงในขนาดครงหนงของ dose แรก [1,5]

Prepare & drape การเตรยมบรเวณผาตดควรเตรยม

แขนหรอขาขางทไดรบบาดเจบทงขางรวมไปถงมอหรอเทาดวย

เพอสามารถตรวจด pulse, capillary refill และสของผวหนง

หลงจากททำการซอมหลอดเลอดแลว และตองเตรยมแขนหรอขา

ขางทไมไดรบบาดเจบเพอสามารถเอา greater saphenous vein

หรอ cephalic vein มาทำเปน vein graft ได

Surgical exposure, proximal & distal control

การลงแผลผาตด ควรลงบรเวณทมการบาดเจบ ขยายไปตามแนว

หลอดเลอด บรเวณทเปนขอควรลงเปน S-shape curvature

แผลควรยาวพอทจะทำ proximal & distal control ไดโดย

สะดวก นอกจากนยงใช balloon catheter เชน fogarty หรอ

foley catheter มาชวยในการ control ไดดวย โดยใสเขาไป

เหนอหรอใตตอจดทบาดเจบ

Debridement, vascular conduit การตดเนอตายและ

สงสกปรกออกใหเพยงพอจะลดโอกาสการตดเชอและทำใหการ

ซอมหลอดเลอดไดผลดมากขน สวนการตดหลอดเลอดสวนทได

รบบาดเจบใหตดจนถงตำแหนงทปกตจากการดดวยตาเปลาก

เพยงพอ ไมจำเปนตองดถงระดบเซลล หลงจาก proximal &

distal control แลวควรทำ thrombectomy โดยใช fogarty

catheter ใสเขาไปทงสวน proximal และ distal แลวลากเอา

กอนเลอดทคางอยออกจนกระทงไมมกอนเลอดคางอยและ

ม back bleeding และ forward bleeding หลงจากนนให

heparinized saline โดยการผสม heparin : NSS 10:1 จำนวน

เขาไปใน proximal & distal แลวจง debride หลอดเลอด

ทไดรบบาดเจบ

การซอมแซมหลอดเลอด มกใชเปน synthetic non-

absorbable monofilament suture ไดแก 5/0 polypropylene

สำหรบหลอดเลอดแดงขนาดใหญ เชน subclavian, axillary,

femoral artery และ 6/0, 7/0 สำหรบ vein หรอหลอดเลอด

แดงทเลกลงมา โดยเยบ continuous suture technique แตถา

หลอดเลอดมขนาดเลกควรเยบแบบ interrupted เพอปองกน

การเกด pursting constriction การเยบแตละ stitch ควร

หางกน 1 mm. และหางจากขอบ 1 mm.

ถาหลอดเลอดไดรบบาดเจบแบบ Laceration ตามขวาง

ทมขนาดนอยกวา 50% circumferential การซอมแซมสามารถ

ทำ lateral suture ไดเลย แตถาเปนตามยาว หรอมผนง

หลอดเลอดบางสวนหลดหายไป การทำ lateral suture อาจ

ทำใหเกดการตบได คววรใชวธ patch angioplasty (รปท 4)

ถาหลอดเลอดมการบาดเจบแบบ Contusion หรอ

transection หลงจากทตดสวนทเสยหายออกแลว สามารถ

ซอมแซมได 2 วธ คอ end to end anastomosis และ inter-

position graft (รปท 4) วธแรกนน หลอดเลอดทนำมาตอกน

Review Article

10ตองไมตง ระยะหางไมเกน 1-2 cm. ถามความตงควรเลอกใชวธ

ท 2 สวน conduit ทจะนำมาใช สามารถใชไดทง autogenous

vein graft และ prosthesis graft โดยหลอดเลอดทเลอกใช

อนดบแรกคอ contralateal greater saphenous vein รอง

ลงมาเปน short saphenous vein และ cephalic vein สวน

prosthesis graft แนะนำใหใชในกรณท autogenous vein

graft ไมสามารถหาได หรอขนาดไมเหมาะสม หรอในกรณท

ผปวยอยในภาวะวกฤต ตองการความรวดเรว เพราะ long term

patency ยงส autogenous vein graft ไมได

แตถาในบรเวณทไดรบบาดเจบ มการบาดเจบของ Soft

tissue มาก ทำใหม vascularized tissue มาคลมบรเวณ

หลอดเลอดไมเพยงพอ ความพจารณำทำ extra-anatomical

bypass เพอให graft ผานบรเวณทสะอาดเทานน

Intraluminal temporary shunt prognosis factor

ทสำคญของ vascular injury คอ ระยะเวลาตงแตไดรบบาดเจบ

จนถงการซอมหลอดเลอด ดงนนการ early restore limb

perfusion จงมความสำคญมาก แตบางกรณกไมสามารถ

ซอมแซมหลอดเลอดไดทนท เชน ผปวยม life threatening

condition อนๆ ทตองไดรบการแกไขกอน หรอม complex

vascular injury การใส intraluminal temporary shunt

โดยการใสสายนำเกลอเขาไปใน

proximal และ distal part

แลวจงทำการรกษา condition

อนหรอเตรยม vein graft กอน

เมอผปวย stable แลวจงมา

ซอมหลอดเลอดในภายหลง

นอกจากนยงใชไดใน damage

control ดวย ซ งเปนการลด

ischemic time และเปนการ

เพมโอกาสของ limb salvage

โดยพบวาม patency ไดถง 52

ชวโมงโดยไมตองให systemic

anticoagulant [1,5,9,10,11]

Cover anastomosis

with viable tissue หลงจาก

ซอมหลอดเลอดแลว ตองมการ

ปกคลมดวย vascularized

t issue เพ อป องก นไม ให

หลอดเลอดแหง ตดเชอ และ

Review Article

รปท 4: แสดงการเยบซอมหลอดเลอดแบบตางๆ [3,9]

A : lateral suture B : patch angioplasty

C : end to end anastomosis D : interposition graft

รวในทสด ถาเนอเยอมความเสยหายมาก ไมสามารถปกคลมได

ควรใช flap มาปด หรอทำเปน extra-anatomical bypass

Fasciotomy ควรพจารณาทำ prophylaxis fasciotomy

เมอผปวยมความเสยงสงทจะเกด compartment syndrome

ไดแก

1. Popliteal artery injury

2. Combined arterial and venous injury

3. Prolonged ischemia > 4-6 hr

4. Associated with shock

5. Crush injuries

6. Combined skeletal and vascular

7. Ligation of a major extremity vein or artery

โดยเฉพาะ popliteal vessels

Monitoring หลงจากซอมหลอดเลอดเสรจ ความทำ

completion angiography เพอด arterial runoff และอาจม

missed thrombi หลงเหลออย หลงจากนนควรมการประเมน

pulse, Doppler u/s, capillary refill อณหภม และสของ limb

ถามอาการทบงบอกวา perfusion หายไป ควรรบนำผปวยไป

investigation หรอนำเขาไปผาตดซอมแซมใหมทนท นอกจากน

ยงตองเฝาระวง reperfusion syndrome ไดแก metabolic

11

รปท 5: Evaluation and treatment of combined arterial and skeletal extremity trauma [5]

acidosis, hyperkalemia,

myoglobinuria, renal failure

ดวย

Complex vascular

injury

การบาดเจบของหลอด

เลอดอาจพบรวมกบการบาด

เจบของกระดกหรออวยวะอน

การรกษาควรเรมจากการเพม

perfusion กอนเพอเพมโอกาส

การเกบอวยวะน นไวได อาจ

พ จารณาใช intraluminal

temporary shunt แลวทำการ

ย ด ก ร ะ ด ก เ ม อ เ ส ร จ แ ล ว จ ง

กลบมาซอมแซมหลอดเลอด

แนวทางการรกษาผ ป วยท ม

การบาดเจบของหลอดเลอดรวมกบกระดกหก ดงรปท 5

Combine venous injury

การบาดเจบของหลอดเลอดดำอาจมอาจมอาการไมชดเจน

เพราะความดนในหลอดเลอดตำ จงทำใหเลอดหยดไหลไดเอง

การซอมแซมหลอดเลอดดำ ชวยลดอาการบวม เพม venous

return เพมการสราง collateral vein ซงจะชวยเพม patency

ของ artery ทไดรบการซอมดวย แมวาจะมการอดตนหลงซอม

ไดถง 40-60% ภายใน 1 สปดาหกตาม แตถาเปน vein เสนเลกๆ

หรอ distal vein การผกโดยไมตองซอมแซมกไมเกดผลเสยแต

อยางใด นอกจากนถาผปวยอยภาวะ shock, ongoing hemor-

rhage, associated life threatening injury อนๆ การซอม

หลอดเลอดดำจะทำใหเสยเวลา กสามารถผกไดเลยแตควรยกแขน

หรอขาสง พนขาและพจารณา prophylaxis fasciotomy [1,2,4,5]

การบาดเจบของหลอดเลอดดำบางตำแหนงควรพจารณา

ซอมมากกวาผก หรอใช intraluminal temporary shunt แลว

มาซอมภายหลง แมวาผปวยจะไม Stable หรอมการบาดเจบของ

เนอเยอขางเคยงมาก เพราะการผทำใหเกดผลเสยมากกวา เชน

1. combine arteriovenous injury เพราะ venous

outflow ชวยเพม patency ของการซอมหลอดเลอดแดง โดยใช

intraluminal shunt ใสหลอดเลอดแดงแลวซอมหลอดเลอดดำ

กอนหรอใสหลอดเลอดดำแลวซอมหลอดเลอดแดงกอนกได

Review Article

2. popliteal vein injury เนองจากบรเวณนม collateral

vein นอย การผกเสนเลอดอาจทำใหเสยขาได [1,5]

3. bilateral internal jugular vein injury ควรทำการ

ซอมแซมเพอ cranial venous outflow อยางเพยงพอ ซงจะ

ชวยลด brain edema [1,5]

Non-salvageable limbs

การพจารณาตดแขนหรอขาผปวยตงแตแรกรบ เปนสงท

ตองพจารณาอยางระมดระวง และควรพจารณารวมกนระหวาง

ศลยแพทย ศลยแพทยกระดก ผปวย และญาต ซงไมมขอบงช

ชดเจนแมวาจะมระบบ scoring system มาชวยในการพจารณา

ทนยมใชคอ Mangles Extremities Severity Score (MESS)

(ตาราง 5) ถา MESS ≥ 7 ควรพจารณา primary amputation [1,5]

Compartment syndrome

เกดจากการมเลอดกลบไปเลยงกลามเนอทขาดเลอด

ทำใหมการปลอยสารตางๆ ออกมา cell จงเกดการบวม รวมกบ

interstitial fluid ทเพมขน ทำใหความดนใน fascia ทม

ความยดหยนนอยสง ทำใหกด capillary เลอดไมสามารถ

ไปเลยงได โดยทวไปความดนใน compartment นอยกวา

10-12 mmHg ถาปลอยใหความดนใน compartment สงกวา

25 mmHg กจะทำใหเสนประสาทและกลามเนยตาย และปลอย

Extrimities skeletal injury

Hard signyesOR

On tableangiogram

Extravasation,occlusion

4 compartmentfasciotomy

Unstable Pt.or skeleton

Arterial shunt

Externalfixation

Negative ornon occlusive

injury

Definiteskeletalrepair

Stable Pt, orskeleton

Definite vascularrepair

Completionangiogram

no

12

Review Article

toxic metabolite ออกมาซงทำใหผปวยเสยชวตได [1,2,4,5,9,11,13]

อาการทพบเรมจากชาบรเวณ 1st dorsal webspace และ

ตารางท 6. Mangled Extremities Severity Score

Criterion Point

Skeletal/soft tissue injury Low energy (stab, simple fracture, low energy GSW, etc.) 1 Medium energe (dislocation, open fracture, etc.) 2 High energy (crush, close range shotgun, military GSW, etc.) 3 Very high energy (above plus contamination, avulsion) 4

Limb ischemia (score double if ischemia > 6 hr) Pulse reduce but perfusion normal 1 Pluseless, paresthesia, decrease capillary refill 2 Cool, paralyzed, insensate limb 3

Shock Systolic BP always > 90 mmHg 0 Hypotensive transiently 1 Persistent hypotension 2

Age (yr) <30 0 30-50 1 >50 2

ทำ dorsiflexion ของเทาไมได

หรอชาบรเวณ 1st webspace

และทำ wrist extension ไมได

เมอเปนทขาและแขนตามลำดบ

นอกจากนผ ป วยจะมอาการ

ปวดขามากโดยเฉพาะเมอทำ

passive stretching คลำได

pulse เบาลงหรอคลำไมไดและ

muscle paralysis ซงถอเปน

ระยะทาย

การวด compartment

pressure ทำได โดยการตอ

เครองมอ ดงรปท 7

นำ syringe 20 cc. ตอ

กบ 3 way stopcock ปลาย

ดานหนงของ 3 way ตอกบ

sphygmomanometer ปลาย

อกดานหนงตอกบ extension

tube และเขมเบอร 18 ดด

NSS เข าปลายท ต อก บเข ม

ประมาณคร งสาย วด pressure โดยการปกเขมเขาไปใน

compartment ท ตองการวด ดน syringe ท ม air อย

รปท 6: Compartment ของขาและแขน

13

Review Article

สงเกตดระดบปรอทใน sphygmomanometer และระดบ NSS

ในสายทตอกบเขม ตอนแรกระดบนำจะอยนง แตระดบปรอท

จะสงขน เมอความดนในระบบเทากบความดนใน compartment

ระดบ NSS จะขยบ ทจดนคอคา compartment pressure [11]

การรกษาทำไดโดย

รปท 7: การตอเครองมอวด compartment pressure

รปท 8: Fasciotomy incision ในแตละสวน [12]

1. Remove external device เชน เฝอก webril

2. Elevate limb to cardiac level

3. Treatment of myoglobinuria โดยการให volumne

expansion, manitol, loop diuretics, Alkalinized urine

4. Fasciotomy เมอ [1,2,4,5,9,10,11,12]

14

a. Prophylaxis fasciotomy ไดกลาวแลวตอนตน

b. Compartment pressure > 40-45 mmHg

c. Compartment pressure > 30 mmHg

more than 3-4 hrs

d. Pain on palpation of the swollen compartment

e. Reproduction of symptoms with passive

muscle stretch

f. Sensory deficit in the territory of a nerve

traversing the compartment

g. Muscle weakness

h. Diminished pulses (a very late sign)

การทำ fasciotomy ตองลงแผลตามยาวเพอเปด skin

และ fascia ใหหมด หลงจากนนควรทำ local wound care เพอ

ปองกนการตดเชอและพจารณา wound coverage โดยการเยบ

แผลหรอ skin graft ภายหลงเมอความดนลดลงแลว

การทำ fasciotomy ของขา ควรทำเปน 4- compartment

fasciotomy ตลอดความยาวของขา โดย medial incision

ลงแผล 2 cm. หลงตอ tibial bone เพอเปด superficial และ

deep posterior compartment ระวงการบาดเจบตอ greater

saphenous vein สวน lateral incision ลงแผล 2 cm. หนาตอ

fibula bone เพอเปด anterior และ lateral compartment

ระวงการบาดเจบตอ superficial peroneal nerve (รปท 9)

fasciotomy ของแขน ดาน volar ลงแผลไดหลายแบบ

ดงรปท 8 ตองกรดเปด carpal tunnel ดวย สวนดาน dorsal

ลงแผลตรงจาก lateral epicondyle ถง mid wrist

Poor prognosis factor

1. ระยะเวลาการบาดเจบมากกวา 6 ชวโมง

2. blunt หรอ blast injury

3. ไมม Doppler signal

4. มอาการของ ischemia

5. associated life threatening injury

6. popliteal injury

7. underlying chronic vascular insufficiency

Review Article

15

References 1. ACS surgery : Principle and practice 2007 edition 2. Robert B. Rutherford : Vascular Surgery 6th edition3. Robert B. Rutherfird : Atlas of vascular surgery : Basic technique and exposure4. Fred A. Weaver. Vascular trauma. Rutherford Vascular Surgery 6th edition5. Frygberg ER, Schinco MA. Peripheral vascular injury. : Trauma 6th edition.6. Gaitini D. et al. Sonographic evaluation of vascular injury. Ultrasound clinic 3(2008) ;33-487. CTP Zachary M. et al. Vascular trauma : Endovascular management and technique. Surg Clin N An 87 (2007); 1179-11928. Extremity vascular trauma, Vascular Trauma. Surgery 2004, 22(11): 288-939. กตตพนธฤกษเกษม,นเรนทรโชตรสนรมตร.Peripheralvascularinjury.ศลยศาสตรววฒน30.2548;94-12710.ระวพมลศานต.Pitfallandmanagementofperipheralvascularinjury.ศลยศาสตรววฒน20.2544;601-62111.สวทยศรอษฎาพร.การบาดเจบตอหลอดเลอด.ตำราศลยศาสตรหลอดเลอด.2545;253-32612.สมศกดคปตนรตศยกลมไชยยศชชชาญกล.CompartmentSyndrome,upperandlowerextremities.2548

Review Article

16

Research

ประสบการณการผาตดโรคไสเลอนทขาหนบโดยใชยาชาเฉพาะท 1,000 รายแรก

Single Experience of Consecutive 1,000 Cases of Elective Groin Herniorrhaphy under Local Anesthesia

นพ.พชย พงศมนจต พบ., FRCSTกลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

Phongmanjit P. MD., FRCST.Division of Surgery, Chiangrai Hospital, Chiangrai Province. Thailand.

Abstract

he groin hernia is one of the most common

conditions need surgical intervention. The

surgical procedure has to be attentive in each

step to avoid post operative complications. From

September, 1989 to July 2006, consecutive 1,000-cases of

groin hernia repair were accomplished by an individual

surgeons. The majority is male (93%) and the most

common type is indirect inguinal hernia (88.5%). Every

procedure of anterior approach is obtainable by the

technique of local anesthesia and also allows surgeons

checking completeness of repair by patient straining.

Most of repairing method are tension-free repair

according to modified Lichtenstein technique (38.7%)

and 76.8% of patients were treated as outpatient basis

with great satisfaction. The analysis revealed not only

low short-term complication rate of 2.5% but also very

low recurrence rate of 0.2%. In addition, the medical work

load was minimized by alleviate unnecessary in-patient

burden, thus will this ambulatory service could be

favorable for practice in Thailand.

เรองยอ

ไสเลอนทขาหนบเปนโรคทางศลยกรรมทพบไดบอยมาก

การรกษาโดยการผาตดแมจะไมย งยาก หรอไมสลบซบซอน

แตตองใสใจในรายละเอยด เพราะความผดพลาดในวธการผาตด

T

จะนำไปสภาวะแทรกซอนนานาประการ ตงแตเดอนกนยายน

พ.ศ. 2532 จนถงเดอนกรกฎาคม พ.ศ. 2549 ผรายงานม

ประสบการณการผาตดไสเลอนทขาหนบโดยใชยาชาเฉพาะท

จำนวน 1,000 ราย สวนใหญเปนเพศชาย (93%) indirect

inguinal hernia (88.5%) ศลยแพทยสามารถเลอกชนดการ

เยบซอมแซมแบบตางๆ ไดทกชนด ตามพยาธสภาพทตรวจพบ

ในขณะการผาตด ซงสวนใหญ เปน tension free repair แบบ

Lichtenstein (38.7) เปนการรกษาแบบผปวยนอกรอยละ 76.8

โดยทผปวยมความพงพอใจมาก มภาวะแทรกซอนนอย (2.5%)

มการกลบเปนซำนอยมาก (0.2%) ดงนนการผาตดรกษาโรค

ไสเลอนขาหนบแบบผปวยนอก จะลดภาระงานเอกสาร มเวลามาก

ขนสำหรบการทำภาระงานอนๆ ไดอยางมประสทธภาพ ผรายงาน

ขอเชญชวนศลยแพทยทงหลายโปรดหนมาใหความสนใจการ

ผาตดไสเลอนขาหนบโดยการใชยาชาเฉพาะทใหมากขน

บทนำ

ไสเลอนทขาหนบเปนโรคทพบบอย การรกษาโดยการผาตด

กเปนการผาตดใหญททำมากทสดดวย1-3 หากมความผดพลาด

ในการผาตด ผลลพธคอการกลบเปนซำ4-7 สรางความทกข

ทรมานกบผปวยและความยงยากอยางยงในการผาตดเพอการ

แกไขใหม 4,8,9 ผรายงานเรมการผาตดโรคไสเลอนทขาหนบรวมกบ

การใชยาชาเฉพาะท ณ.โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ตงแต พ.ศ. 2532-2549 จำนวน 1,000 ราย โดยไดรบแรง

บนดาลใจ จากบทความวชาการตางประเทศเกยวกบการผาตด

ไสเล อนทขาหนบรวมกบการใชยาชาเฉพาะท วาสามารถทำได

อยางไดผลด แตนาเสยดายทไมไดบอกรายละเอยดหรอวธการ

ฉดยาชาเฉพาะท ผรายงานจงเรมศกษาคนควาหาวธการฉดยาชา

17

จากตำราทางการแพทย โดยเฉพาะด านวสญญวทยาและ

กายวภาคศาสตร ผปวยรายแรกททำการผาตด คอประมาณ

เดอนกนยายน 2532 ซงกประสบความสำเรจดวยด

วธการเลอกผปวย

1. เปน Elective surgery

2. ผปวยโรคไสเลอนทขาหนบทกราย ทไมมภาวะแทรกซอน

เฉยบพลน

3. อายมากกวา 15 ป

4. ไมมความวตกกงวลมากเกนไป

5. ไมไดกนยาทมผลตอการเขงตวของเลอด

หรอมภาวการณการแขงตวของเลอดผดปรกต

6. No uncontrollable hypertension, DM

7. ผปวยใหความยนยอม

วธการฉดยาชาเฉพาะท

1. ยาชาทใชเปนสวนผสมของ 1% lidocain with

adrenaline 1: 100,000 จำนวน 30 ml. + 0.5%

bupivacain จำนวน 20 ml. ยาชาทงสองชนดผสม

รวมไวในภาชนะใบเดยวกน10-12

2. Syringe 5 ml.

3. Spinal needle No. 25 G

ตำแหนงการฉดยาชา13

จด A. เปนตำแหนงของ ilioinguinal nerve

2.5 cm. medial ตอ anterior superior iliac spine,

2.5 cm. ตงฉากกบจดแรก ฉดยาชาทผวหนงจำนวนเลกนอย คอ

ประมาณ 1 ml. เพอใหผวหนงชา ปกเขมใหตงฉากกบผวหนง

แลวแทงเขมใหลกลงไปจนใตตอ external obliges aponeuro-

sis fascia ซงทราบไดเพราะจะมความรสกวาความตานทานหาย

ไป (lost of resistant) ความลกจากผวหนงในผปวยแตละราย

จะไมเทากน ทงนขนกบความหนาของชนไขมนใตผวหนง เมอได

ตำแหนงทตองการจงฉดยาชา โดยใชยาชาประมาณ 5-10 ml.

จด B. Superficial inguinal ring และ pubic tubercle

บรเวณนใหคลำ pubic tubercle ใหได ฉดยาชาทผวหนง

จำนวนเลกนอย คอ ประมาณ 1 ml. เพอใหผวหนงชา แทงเขม

ลงไปจนถง Pubic tubercle ฉดยาชาประมาณ 2-3 ml. แลว

เบยงปลายเขม inferior ประมาณ 1 finger breadth ตำแหนงน

คอ superficial inguinal ring ฉดยาชาประมาณ 2-3 ml

Research

จด C. Incision site

ผรายงานนยมลงมดตามแนวรอยยนของผวหนง ประมาณ

2 finger breadth สงเหนอ pubic tubercle ดงนนจงฉดยาชา

โดยเรมปกเขม lateral ตอตำแหนงทจะลงมด ซงโดยทวไปมกจะ

lateral ตอ mid inguinal point ดวย ยาชาทฉดจะตองฉด

ใตตอผวหนง สงเกตวา จะตองทำใหผวหนงยกขนมาเปนสน

ผรายงานแนะนำวา ใหฉดยาชานำไปกอนแลวจงแทงเขมตาม

ฉดยาชาไปเรอยๆ จนเกอบถง midline แลวจงถอยเขมมาท

จดเร มตน แตอยาถอนเขมออกจากผวหนง ใหฉดยาชาใน

ลกษณะเดยวกน โดยฉดยาชาตามแนว inguinal ligament

จนไปเชอมตอกบบรเวณ superficial ring แลวถอยเขมมาท

จดเรมตนอก คราวนฉดยาชา โดยมทศทางตงฉากกบ inguinal

ligament ฉดยาชาไปเรอยๆ จนเกอบถง midline สดทาย

ถอยเขมมาทจดเร มตนอกครง คราวนฉดยาชาเตมเตมพนท

ท เหลอ ยาชาทใชท งหมดในบรเวณเหลาน มจำนวนประมาณ

20-25 ml.

จด D. Deep inguinal ring

Land mark คอ 1.5 cm. ตงฉากกบ mid inguinal point

ใหปกเขมตงฉากกบผวหนง แทงเขมลกลงไปจนใตตอ external

obliges aponeurosis เชนกน จะมความรสกวาความตานทาน

หายไป (lost of resistant) แลวแทงเขมลกลงไปอก 1-2 cm.

ความลกนแปรผนโดยตรงกบ body mass ของผปวยแตละราย

ฉดยาชาประมาณ 5 ml. ในบรเวณนผรายงานขอเนนวา ตองดด

syringe กอนการฉดยาชาทกครง เพอเปนการยนยนวาปลายเขม

ไมไดแทงเขาไปในหลอดเลอด

รปท 1: ตำแหนงการฉดยาชา 13

18

Research

ชนดของไสเล อนททำการรกษา พบวา เปน Indirect

inguinal hernia มากทสด จำนวน 885 ราย คดเปนรอยละ

88.5 (ตารางท 2)

วธการผาตดใชวธของ Lichtenstein มากทสด (ตารางท 3)

ตารางท 3 จำนวนผปวยจำแนกตามวธการผาตด

จำนวนผปวย (ราย) รอยละ

Tissue repair 600 60.0

Bassini 197 19.7

Marcy 349 34.9

McVey 18 1.8

Femoarl ring repair 20 2.0

Shouldice 16 1.6

Tension Free 400 40.0

Lichtenstein 387 38.7

Plugging 13 1.3

เวลาทใชในการผาตด เรวทสด 15 นาท นานทสด 100 นาท

คดเปนเวลาโดยเฉลย 25 นาท (ตารางท 4)

ตารางท 4 จำนวนผปวยจำแนกตามเวลาทใชผาตด

ชวงเวลา (นาท) จำนวนผปวย (ราย) รอยละ

0-15 35 3.5

16-30 440 44.0

31-45 361 36.1

46-60 100 10.0

>60 64 6.4

Sedation

การให sedation ขนกบระดบความวตกกงวลของผปวย โดยใช

diazepam 5-10 mg. จบนำจำนวนเลกนอย ประมาณ 30 นาท

กอนการผาตด

ผลการศกษา

ระหวางเดอนกนยายน พ.ศ. 2532 ถง เดอนกรกฎาคม

พ.ศ. 2549 ไดทำการผาตดไสเลอนทขาหนบ รวมทงสน 1,000 ราย

เปนเพศชาย 929 ราย เปนเพศหญง 71 ราย

อายตำสด 15 ป อายสงสด 87 ป อายเฉลย 46 ป (ตารางท 1)

ตารางท 1. จำนวนผปวยจำแนกตามชวงอาย

อาย (ป) จำนวนผปวย (ราย) รอยละ

15-20 65 6.5

21-30 165 16.5

31-40 175 17.5

41-50 155 15.5

51-60 175 17.5

61-70 155 15.5

71-80 90 9.0

>80 20 2.0

ตารางท 2. ชนดของไสเลอนททำการรกษา

Type of Side Total รอยละ hernia Rt. Lt.

Indirect 553 332 885 88.5

Direct 58 33 91 9.1

Pantaloon 26 16 42 -

Bilateral 7 4 11 -

Femoral 10 12 24 2.4

Recurrent 14 5 22 -

19

ตารางท 5 จำนวนผปวยจำแนกตามโรครวม

โรค จำนวนผปวย (ราย) รอยละ

Hypertension 25 2.5

COPD, Asthma 20 2.0

DM 15 1.5

BPH 9 0.9

HIV +Ve 4 0.4

Thalassemia 4 0.4

Others 20 2.0

Total 97 9.7

ตารางท 6 จำแนกตามประเภทการรกษา

Type of admission จำนวนผปวย (ราย) รอยละ

Inpatient 232 23.2

Outpatient 768 76.8

ตารางท 7 ภาวะแทรกซอนภายใน 1 เดอนหลงผาตด

ภาวะแทรกซอน จำนวนผปวย (ราย)

Seroma 4

Hematoma 11

Ecchymosis 5

Femoral nerve paresis 2

Local anesthesia failure 2

Infection 1

โรครวม มจำนวน 97 ราย คดเปนรอยละ 9.7 ทพบบอย

ทสด คอ ความดนโลหตสง (ตารางท 5)

ในชวง 4-5 ปแรก คอ ตงแตเดอนกนยายน พ.ศ. 2532

ถง เดอนพฤษภาคม พ.ศ. 2537 เปนการรกษาอยางผปวยใน

มระยะเวลาการนอนในชวง 0-8 วน เวลานอนเฉลย 2.5 วน

ถดจากนน คอตงแต เดอนพฤษภาคม พ.ศ. 2537 จนถงปจจบน

เปนการรกษาอยางผปวยนอก (ตารางท 6) ในชวงหลง คอ หลง

พ.ศ. 2537 มเพยง 2 ราย ทตองรบไวรกษาแบบผปวยใน

ผปวยทกรายจะนดมาตดตามผลการรกษา หลงการผาตด

1 เดอน มผปวยมาตามนด รอยละ 92 ภาวะแทรกซอนจากการ

รกษา พบผปวยทมภาวะแทรกซอนทงหมด 25 ราย (ตารางท 7)

วจารณ

โดยทวไปการผาตดเพอรกษาไสเลอนทขาหนบ ศลยแพทย

ในประเทศไทย มกจะคนเคยกบการดมยาสลบ หรอการฉดยาชา

เขาไขสนหลง9 การใชยาชาเฉพาะทมการกลาวขวญกนบางใน

ประเทศไทย มรายงานทไดรบการตพมพเพยงประปราย10-12,14,15

โดยมากมกจะเปนอาจารยศลยแพทยอาวโส แตในตางประเทศ

กลบเปนวธการทเปนทนยมมากกวา16-19 เชน ท Shouldice Clinic

ประเทศแคนนาดา มการผาตดมากกวา 215,000 ราย สวนใหญ

ใชยาชาเฉพาะท 5 ดงนนการใชยาชาเฉพาะทจงเปนทางเลอกอก

วธหนงซงมประสทธภาพสงและมขอไดเปรยบกวาวธอนหลาย

ประการ เชน

1. มผลขางเคยงตำ20.21 และมความปลอดภยสง22 การดม

ยาสลบหรอการฉดยาชาเขาไขสนหลง อาจมอนตรายในบาง

สภาวะของรางกาย23 หรอมผลตอโรคเดมของผปวยเอง โดย

เฉพาะผปวยสงอายซงมกจะมโรคปอด โรคหวใจและหลอดเลอด

หรอโรคไตซอนเรนอย 24

2. ผปวยบางรายกลวการดมยาสลบ24

3. ผปวยสามารถใหความรวมมอขณะทำการผาตดได โดย

การใหผปวยชวยเบงหนาทองกอนและหลงการเยบซอมแซม24

บางครงทำใหเราสามารถตรวจพบพยาธสภาพทซอนเรน ซงทำให

สามารถแกไขไดในขณะนน อนเปนการปองกนการเกดซำได

วธหนง อกประการทสำคญ คอ ทำใหสามารถประเมนคณภาพ

ของการเยบซอมแซมได 24 ผรายงานสามารถเลอกใชวธการเยบ

ซอมแซมชนดตางๆ ไดตามพยาธสภาพทประเมนในขณะผาตดได

จากประสบการณการรกษา Hernia ของ Shouldice Clinic

ประเทศแคนนาดา สรปวา ปจจยสำคญ 1 ใน 3 ประการของ

ความสำเรจ คอการใชยาชาเฉาะท 25

4. คาใชจายนอยกวาวธการอนๆ 26

5. วธการไมย งยาก แมศลยแพทยกสามารถทำไดและ

สามารถนำไปใชในสถานบรการสาธารณสขขนาดเลกได 10-12

Research

20

Research

สวนผสมของยาชาทใช ประกอบดวย

Lidocain ในความเขมขนขนาดน (ประมาณ 0.6%)

สามารถออกฤทธไดด และออกฤทธไดไว คอ ทนทหลงการฉดยา

ทำใหไมตองเสยเวลาในการรอคอย maximum dose ของ

lidocain เมอใชรวมกบ Adrenaline คอ 7 mg./Kg.27,28

ดงนนในผปวยนำหนก 50 ก.ก. จงใชไดมากถง 350 mg.

แตในสวนผสมของยาชาทแนะนำจำนวน 50 ml. จะม Lidocain

300 mg. และในทางปฏบตผรายงานแทบจะไมเคยตองใชยาชา

หมดตามทไดเตรยมไวเลย

Bupivacain แมจะออกฤทธชา แตไดรบการชดเชยจาก

การออกฤทธไวของ Lidocain เรยบรอยแลว ประโยชนสำคญ

ของ Bupivacain คอ การออกฤทธ นาน ซ งยาวนานถง

2-4 ชวโมง27,28 ทำใหหลงการผาตดผปวยสามารถชวยเหลอตวเอง

ไดด สามารถเดนทางกลบบานได เปนประโยชนอยางยงสำหรบ

การรกษาอยางผปวยนอก Maximum dose ของ Bupivacain

คอ 2.5 mg./Kg. 27,28 ดงนนในผปวยนำหนก 50 ก.ก. จง

ใชไดมากถง 125 mg. แตในสวนผสมของยาชาทแนะนำจะม

Bupivacain 100 mg.

Adrenaline ทำใหหลอดเลอดหดตว บรเวณทผาตดจง

ขาวซด และเลอดออกนอยมาก ทำใหสามารถเหนเนอเยอตางๆ

ไดอยางชดเจน การเยบซอมแซมจงทำไดอยางประณต เหมาะ

อยางยงสำหรบการสอนการผาตดใหแก นกศกษาแพทยหรอ

แพทยประจำบาน

อยางไรกดขอเสยสำคญ คอ จะตองพยายามหามเลอดท

ออกอยางเหมาะสม เชน การผกหลอดเลอดขนาดใหญ การมอง

ขามความสำคญหรอการละเลยในสวนน เปนสาเหตสำคญของ

การเกดภาวะแทรกซอน คอ hematoma หรอ ecchymosis

ขอดอยทสำคญของการผาตดไสเลอนทขาหนบโดยการใช

ยาชาเฉพาะท คอ การฉดยาชา ทำใหมความรสกเจบมากในขณะ

กำลงฉดยา ผรายงานขอเสนอวธการบรรเทาดงน

1. ใชเขมขนาดเลกๆ ผรายงานใช spinal needle No. 25 G

2. ลดจำนวน puncture site ผรายงานมเพยง 4 site

โดยการใช spinal needle No. 25 G

3. ฉดยาชาชาๆ

4. ใหฉดยาชานำไปกอนแลวจงแทงเขมตาม แตถาแทงเขม

กอนแลวฉดยาชาตาม ผปวยจะเจบสองรอบ คอ เจบเนองจาก

แทงเขม แลวยงมาเจบเนองจากยาชาแทรกเนอเยออก

ยกเวนเฉพาะการฉดยาชาบรเวณ Deep inguinal ring

ตองแทงเขมจนถงเปาหมาย กอนการฉดยาชาทกครงตองลองดด

Syringe กอน เพอเปนการยนยนวาปลายเขมไมไดแทงเขาไปใน

หลอดเลอด

5. เพมความเปนดางของยาชา29

ใน 4-5 ปแรกของการผาตดไสเลอนทขาหนบโดยการใช

ยาชาเฉพาะท ผรายงานใหการรกษาอยางผปวยในโดยใหผปวย

นอนพกฟนในโรงพยาบาลภายหลงการผาตด พบวาภาวะแทรก-

ซอนมนอยมากและไมรนแรง ระยะเวลานอนเฉลย 2.5 วน10

ปรากฏวาผปวยชวยเหลอตวเองไดด ไมตองการการดแลเปน

พเศษจากพยาบาล ยาแกปวดทใชกใชเพยง ยาบรรเทาปวด

ธรรมดา เชน Paracetamol และ NSAID เมอมนใจใน

ประสทธผลของการผาตดไสเลอนทขาหนบโดยการใชยาชา

เฉพาะทแลว หลงจากนนมาจงเรมการรกษาแบบผปวยนอก10,11

ผ รายงานเช อวาพยาบาลท ดแลดๆ กเหมอนกบญาตท ใสใจ

อยางด ดงนนการใหญาตดแลกนเองกนาจะไมตางจากการดแล

โดยพยาบาล นอกจากนการรกษาอยางผปวยนอก ยงเปนการลด

ภาระงานเอกสารลงอยางมาก ลดภาระงานของพยาบาล ทำให

พยาบาลสามารถทำงานอ นๆ ไดอยางมประสทธภาพมากข น

ดงนน ตงแต พ.ศ. 2537 ผปวยเกอบทงหมดจงไดรบการรกษา

แบบผปวยนอก มเพยงสองรายทตองใหการรกษาแบบผปวยใน

เพราะไมมญาตดแลทบาน

ชนดการผาตด ผรายงานสามารถเลอกใชการผาตดชนด

ตางๆ ไดตามพยาธสภาพทพบ ในชวงระยะแรกๆ ของรายงานน

ผรายงานเลอกชนดการผาตดทหลากหลายมาก เชน Bassini,

McVey, Shouldice, Marcy ทงนเพราะตองการสอนใหแพทย

ประจำบานรจกและสามารถทำการผาตดชนดตางๆได อกประการ

หนงคอ การผาตดชนด tension free ยงไมเปนทแพรหลาย

จนกระทงเมอสบปใหหลง จงเร มมการใชวธ tension free

ผรายงานเรมครงแรกประมาณ เดอนเมษายน พ.ศ. 2540 แตยง

ทำไมมากและยงทำไมสมำเสมอนก อยางไรกตามผรายงานนยม

การผาตดชนด Marcy5,30,31 โดยเปนการเยบซอม deep inguinal

ring ทมขนาดใหญกวาปรกต ใหมขนาดเลกลง ผปวยเหลาน

จะม inguinal floor ทแขงแรงและเปนปรกต ทราบไดโดยการ

ใหผปวยเบงผนงหนาทอง เนองจากผรายงานเชอวา นาจะรกษา

โรคตามพยาธสภาพทผปวยเปนอยจรง ไมจำเปนตองทำการผาตด

ทมากเกนสภาพความเปนจรง การทำ Marcy จงเปนคำตอบทด

เพราะแมจะเปน tissue repair แตการเยบซอมแซมเฉพาะ deep

inguinal ring ความตงของรอยเยบมไมมาก ผปวยจะปวด

แผลผาตดไมมาก แตถาเลอกการทำ tissue repair ชนดอนๆ

ซงลวนแตเปนการทำเพอเสรมความแขงแรงของ inguinal floor

21

ซงเปนการผาตดทมากเกนกวาสภาพความเปนจรงของผปวย

รอยเยบซอมจะมความตงมาก ผปวยกจะปวดแผลผาตดมากดวย

จนกระทงในชวงหาปทายของรายงานน ผรายงานใชวธ tension

free แบบ Lichtenstein เกอบทกราย เพราะใชรกษาไดทง

direct หรอ indirect inguinal hernia การผาตดนทำให deep

inguinal ring เลกลงพรอมกบการเสรมความแขงแรงของ

inguinal floor แมจะเปนการผาตดทมากเกนสภาพความเปนจรง

แตเมอทำการผาตดอยางถกตอง รอยเยบจะไมมความตง ผปวย

จงปวดแผลนอยมาก

เปนทนาสงเกตวา ผลการฉดยาชาเฉพาะท นอกจากจะ

ทำใหมการชาทนทหลงการฉดยาชาแลว หลงจากทยาชาหมดฤทธ

แลว ผปวยจะเรมร สกเจบทแผลผาตด แตอาการเจบทวาน

มนอยกวาอาการเจบแผลภายหลงจากการดมยาสลบ หรอการ

ฉดยาชาเขาไขสนหลง โดยสงเกตจากปรมาณการใชยาแกปวดซง

นอยกวาดวย สาเหตสำคญ เชอวาการฉดยาชาเฉพาะทกอนการ

ลงมด ยาชาจะลดการหลง tissue local responsive mediators

ซงมสมบตลดการอกเสบ ไดแก PMN mediator, free radicals

release 32-34

ภาวะแทรกซอนตางๆ พบ 25 ราย คดเปนรอยละ 2.5

สวนใหญเปนภาวะแทรกซอนทไมรนแรง มเพยง 5 ราย ทตองม

การรกษาเพมเตม คอ

กรณท 1 มเลอดออกในแผลผาตด จำนวน 3 ราย สาเหต

เนองจากการหามเลอดไมดพอ ความผดพลาดประการสำคญของ

การใชยาชาเฉพาะททม adrenaline เปนสวนผสมอยดวย คอ

การละเลยความสำคญของการหามเลอด เพราะ Adrenaline

ซ งมฤทธ ตบหลอดเลอด ทำใหมเลอดออกนอย ศลยแพทย

ทเร มใชวธการน อาจจะขาดความระมดระวงในการหามเลอด

อยางเหมาะสม

กรณท 2 ยาชาไมออกฤทธ จำนวน 2 ราย ผปวยทงสอง

รายนปรากฏอยในชวงสองปแรกของการศกษา ระยะนนผรายงาน

ยงมประสบการณนอย สาเหตเน องจากการฉดยาชาไมดพอ

ผปวยเหลานไดรบการแกไขโดยการให sedation ผรายงานม

ความเหนวา ศลยแพทยทจะเรมใชวธน ควรจะเลอกผปวยท

ไมอวน เพราะนอกจากตองใชยาชาจำนวนมากแลว ยงเปนการ

ยากตอการฉดยาชาเขาส ตำแหนงท ตองการอยางถกตอง ท

Shouldice Clinic กอนการผาตด จะมโปรแกรมการลดนำหนก

สำหรบผปวยทมนำหนกเกนมากๆ19

กรณท 3 Femoral nerve paresis จำนวน 2 ราย

เปนเพราะมการฉดยาชาเขาใกลเสนประสาท ผปวยจะมอาการ

ออนแรงของเขา ไมสามารถยนได แตเมอยาชาหมดฤทธในอก

2-4 ชวโมงถดมา อาการตางๆ จะกลบสสภาวะปรกต ผปวย

ทงสองรายสามารถกลบบานโดยไมตองรบไวในโรงพยาบาล

การกลบเปนซำ ผรายงานพบวามผปวยจำนวน 2 ราย

ทมการกลบเปนซำ ทงสองรายเปนการผาตดใน 5 ปแรกของ

รายงานน รายแรก เปนการกลบเปนซำภายหลงการผาตดชนด

Bassini โดยกลบเปนซำในปท 3 หลงการผาตดคร งแรก

รายทสอง เปนการกลบเปนซำภายหลงการผาตดชนด Marcy

โดยกลบเปนซำในปท 4 หลงการผาตดครงแรก ทงสองรายน

ไดรบการผาตดใหม โดยการใชยาชาเฉพาะท แลวเยบซอมใหม

ดวยการผาตดชนด Marcy

ผรายงานพงพอใจกบอตราการกลบเปนซำ ซงตำพอสมควร

แมวาการตดตามผลการรกษาอาจจะยงไมนานพอ คอ เพยง

5-20 ป แตจากรายงานโดยทวไปพบวา อตราการกลบเปนซำจะ

สงสดใน 2 ปแรก และสวนใหญจะปรากฏภายใน 5 ป 4,5

สรป

การผาตดไสเลอนทขาหนบโดยการใชยาชาเฉพาะท เปน

วธการรกษาททำไดงาย มภาวะแทรกซอนนอย ประหยดและ

ปลอดภย ผรายงานขอเชญชวนศลยแพทยทงหลายโปรดหนมา

ใหความสนใจการผาตดไสเลอนขาหนบโดยการใชยาชาเฉพาะท

ใหมากขน……�

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบคณ เพอนรวมงาน พยาบาล

Extern Intern Resident ทกทาน ทมสวนในการทำงาน

Research

22

Research

เอกสารอางอง1. WantzGE.Abdominalwallhernia.In:SchwartzSI,ShiresTG,SpencerFC,HusserWC,eds.Principleofsurgery.6th ed.

NewYork:McGraw-HillInc.1994:1517-44.2. RutkowIR,RobbinsAW.Demographic,classificatoryandsocioeconomicaspectsofherniarepairintheUnitedStates.Surg

Clin North Am 1993; 73:413-26.3. LichtensteinIL.Immediateambulatoryandreturntoworkfollowingherniorrhaphy.IndustrMedSurg1996;35:34. DeysineM,SoroffHS.Mustwespecializedinherniorrhaphyforbetterresult?AmJSurg1990;160:239.5. GriffithCA.Themarcyrepairofindirectinguinalhernia:1870tothepresent.In;NyhusLM,CndonRE.eds.Hernia.4th ed.

Philadelphia:JBLippicott,1995:111-22.6. Rand Corp. Conceptualization and measurement of physiologic health for adult. Santa Monica, California : Rand Corp.

Publication, 1983; 15:3.7. LichtensteinIL,ShulmanAG,AmidPK.Thecause,prevention,andtreatmentofrecurrentgroinhernia.SurgClinNorthAm

1993; 73:529-44.8. CondonRE,NyhusLM.Complicationsofgroinhernia.In;NyhusLM,CndonRE.eds.Hernia.4THed.Philadelphia:JB

Lippicott, 1995: 279-82. 9. GreenburgAG.Revisitingtherecurrentgroinhernia.AmJSurg1987;154:35.28.MarcyHO.Thecureofhernia.JAMA

1887; 8: 589.10.พชยพงศมนจต.การผาตดไสเลอนบรเวณขาหนบโดยใชยาชาเฉพาะท.วารสารกรมการแพทย1994;19;371-5.11.พชยพงศมนจต,เปรมชยชลดาพงษ.การผาตดไสเลอนบรเวณขาหนบแบบผปวยนอก.วารสารกรมการแพทย1998;23;17-21.12.พชยพงศมนจต.การผาตดไสเลอนทขาหนบโดยการเยบซอมทรเปดภายใน.วารสารกรมการแพทย1999;24;545-50.13.FranaganLJr,BascomJU.Repairofgroinherniaoutpatientpatientapproachwithlocalanesthesiasurgery.SurgClinNorth

Am 1984; 64:257-67.14.จำรสภรภม.การใชยาชาเฉพาะทเพอทำการผาตดรกษาไสเลอนบรเวณขาหนบ.วารสารกรมการแพทย1988;13;695-8.15.สมชายนานานกล.การผาตดไสเลอนขาหนบโดยใชยาชาระงบความรสกเฉพาะท.วารสารกรมการแพทย1990;15;364-8.16.AbduRA.Ambulatoryherniorrhaphyunderlocalanesthesiainacommunityhospital.AmJSurg1983;145:353-6.17.BellisCJ.Inguinalherniorrhaphiesusinglocalanesthesiawithonedayhospitalizationandunderrestrictactivity.IntSurg

1975; 60:37-9.18.BerlinnerS,BisonL,KatzP.Ananteriortransversalisfasciarepairforadultinguinalhernia.AmJSurg1978;135:633-6.19.BendavidR.Theshouldicerepair.In;NyhusLM,CndonRE.eds.Hernia.4THed.Philadelphia:JBLippicott,1995:217-31.20.AbduRA.Ambulatoryherniorrhaphyunderlocalanesthesiainacommunityhospital.AmJSurg1983;145:353-6.21.IlesJ.Themanagementofelectiveherniarepair.AnnPlantSurg1979;2:538-42.22.AmadoWJ.Anesthesiaforherniasurgery.SurgClinNorthAm1993;73:427-38.23.กงแกวอนเกษม.โรคแทรกซอนจากการใหยาระงบความรสก.ใน:องกาบปราการรตน,วราภาสวรรณจนดา.ตำราวสญญวทยา.

พมพครงท1.กรงเทพ:โรงพมพยไนเตดโปรดกชน,2525:477-87.24.BendavidR.Theshouldicerepair.In;NyhusLM,CndonRE.eds.Hernia.4THed.Philadelphia:JBLippicott,1995:217-31.25.GlassowF.Theshouldicerepairforinguinalhernia.In;NyhusLM,CndonRE.Hernia.2nded.Philadelphia:JBLippicott,

1978:163-78.26.FranaganLJr,BascomJU.Repairofgroinherniaoutpatientpatientapproachwithlocalanesthesiasurgery.SurgClinNorth

Am 1984; 64:257-67.27.อรสาฤทธบตร.การใหยาชาเฉพาะทแบบSpinal,EpiduralและCaudalblock.ใน:องกาบปราการรตน,วราภาสวรรณจนดา.

ตำราวสญญวทยา.พมพครงท1.กรงเทพ:โรงพมพยไนเตดโปรดกชน,2525:477-87.28.ประดษฐเจรญไทยทว.ยาชาเฉพาะท.ใน:องกาบปราการรตน,วราภาสวรรณจนดา.ตำราวสญญวทยา.พมพครงท1.กรงเทพ:

โรงพมพยไนเตดโปรดกชน,2525:144-60.29.McKayW,MorrisR,MushlinP.Sodiumbicarbonateattenuatepainonskininfiltrationwitlidocain,withorwithout

epinephrine. Anesth Analg 1987; 66:572-4.30.MarcyHO.Thecureofhernia.JAMA1887;8:589.31. Griffith CA. The marcy repair revisited. Surg Clin North Am 1984; 64:215-27.32.HollmannWM,DurieuxEM.LocalAnestheticsandtheInflammatoryResponseANewTherapeuticIndication?.

Anesthesiology 2000; 93:858-75.33.LeeRH,MarzoniFA,CannonWB,eds:Outpatientadultinguinalherniarepair.WestJMed1984;140:905-90634.YifengD,WhiteEP.Post-herniorrhaphypaininoutpatientsafterpre-incisionilioinguinal-hypogastricnerveblockduring

monitoredanaesthesiacare.CANJANAESTH1995;42:12-15

23

50 year-old alcoholic cirrhosis with ascites has an umbilical hernia which has never been treated.

On examination, he has massive ascites with a large umbilical hernia, and thin skin at apex.

There is slow oozing of clear, odorless fluid from it. Initial therapy now should be

❍ A. umbilical hernia repair and large volume paracentesis

❍ B. bed rest, diuretics, salt restriction and hernia repair during this admission.

❍ C. umbilical hernia repair with placement of peritoneo-venous shunt

❍ D. observation and the umbilical hernia is unnecessary to treat now

❍ E. paracentesis and abdominal binder application

Surgical Quizพงษสนต ทองเนยม, พบ.

A

24

Surgical Quiz

Critique:

ผปวย advanced cirrhosis ทม ascites คอนขางมาก

ปญหาทสะดอนอกจาก caput medusae แลวเรายงพบ

umbilical hernia ไดบอย ซงแนวทางการรกษา จะไมเหมอน

ในกรณทพบในผปวยทวไป

สำหรบ umbilical hernia ในผปวยทม ascites

การรกษาในข นตอนแรก ควรเปนการให aggressive

medical treatment เพอลด ascites ใหไดมากทสด

โดยให low salt diet รวมกบ diuretics กลม potassium

sparing เชน aldactone เปนหลก อาจเสรมดวย loop

diuretic เชน Lasix ดวยกได

ถาใชยาขบปสสวะอยางเตมท รวมกบการจำกดเกลอ

แลว ปรมาณยงไมลดลง ขนตอไป กคงตองใชวธทเจบเนอ

เจบตวกนหนอย เชน ใส TIPS, ทำ shunt หรอเปลยนตบให

จงสรปไดวา ถายง control ภาวะ ascites ไมได

ทองยงตง อดแนน เรายงดนทรงเอาผปวยไปผา เชอไดวาเกด

recurrence แนนอน แถมนำในทองยง leak ออกมา

เปยกแฉะ เปรอะเปอน เชอไดวาผปวยและญาต รวมทง

พยาบาลในวอรด คงจะจองกฐนดาหมอคนผาขามป ดไมด

แผลแยก ลำไสไหลออกมากองหนาทอง รบรองซวย

อกกรณหนงกคอ ผปวย cirrhosis ทม massive

ascites รวมกบ umbilical hernia แตเกดปญหาทไม

สามารถจะรอ control ascites ใหไดดกอน... ตองรบทำ

ผาตดคอนขางจะเรงดวน ไดแก

1. Incarcerated หรอ Strangulated umbilical

hernia โดยเฉพาะถา neck ของ hernia คอนขางจะแคบ

condition น จำเปนตอง repair hernia ไปเลย

หลงผาตดคอยมา aggressive medical treatment ตอ

อาจมความจำเปนตองเจาะเอานำออกเปนครงคราว (large

volume paracentesis)

2. Ruptured hernia มกพบในกรณทม ascites

มาก หนาทองโปงตง ดนจน sac ของ hernia บางลง

จนถงขน rupture เปนผลใหนำในชองทองไหลออกมา

เหมอนเขอนกกเกบนำทแตก ดไมดถารอยแตกคอนขาง

ใหญ ลำไสกจะออกมากองอยหนาทอง

condition นกคงเรงดวนฉกเฉนเหมอนกบ Stran-

gulated umbilical hernia ทตองรบ repair ไปเลยเชนกน

แลวให aggressive medical treatment ตอไป

3. Fluid leakage ท apex มกพบในรายท sac ของ

hernia บางมาก จนนำในชองทองคอยๆ ร วซมออกมา

เปยกแฉะนารำคาญ ซงถาไมทำอะไร ปลอยทงไวกมโอกาส

ทจะ rupture ได

condition นถงจะไมเรงดวนฉกเฉน แตกควรรบให

การรกษาโดย admit ผปวย, bed rest, iv antibiotics และ

diuretics อาจจำเปนตองดดนำในทองออกดวย จากนน

ใหรบ preoperative preparation และ assessment

แลวรบผาตด repair hernia ใน admission นเลย

การใส Le Veen shunt หรอ peritoneovenous

shunt ไมควรใชรกษา ascites ในยคปจจบนแลว……�

Answer: B

References 1. Greenfield’s Surgery 4th ed, 2006: 12012. NyhusLMandCondonRE:Hernia4th ed, 1989: 354-359.