นโยบาย INTERMEDIATE CARE กระทรวงสาธารณสข

Intermediate Care Service Plan เปาหมาย (1ป): เขาถงบรการ ลดพการ ลดภาวะแทรกซอน ไดมาตรฐานบรการฟนฟ

1.โครงสราง กสธ./เขต/จงหวด 2.แผนแมบท service plan 3.จดสรรงบประมาณ

1.Register, referral network and monitoring 2.HRM & HRD 3.คมอแนวทางปฏบต 4. แลกเปลยนเรยนร model development

1.พฒนาระบบขอมลเพอการจดการและใหบรการรวมทงตดตามและประเมนผล 2.การจดการความรภายใตพนฐานของขอมล

1.Mass & media Com. 2.สรางการรบร ทศนคตบคลากรทางการแพทย ภาคเครอขาย และ ปชช. 3.เยยมเสรมพลง

3 เดอน •ขบเคลอนระดบเขตและจงหวด •ตงคณะท างาน ระดบประเทศ ระดบเขตและระดบจงหวด •ประชมชแจงคณะท างานและผใหบรการ

6 เดอน •แผนแมบท service plan •พฒนาตอยอดระบบฐานขอมลเพอการลงทะเบยน สงตอ และตดตามผปวย (web application) •จดท าและเผยแพรคมอฉบบบรณาการ การใหบรการ intermediate care (แนวทาง 1 เลม คมอสนๆ 1 เลม)

12 เดอน •สรปผลการด าเนนงานและวางแผนการด าเนนงานปตอไป •จดประชมวชาการแลกเปลยนเรยนรระดบเขต/ ระดบประเทศ

9 เดอน •อบรมหลกสตรฟนฟฯระยะสนส าหรบแพทย •อบรมหลกสตรพยาบาลฟนสภาพหลกสตรระยะสน 5 วน •อบรมหลกสตรพยาบาลฟนสภาพหลกสตร 4 เดอน •เยยมเสรมพลงภายในจงหวด/เขต

เขาถงบรการ 70% Barthel index เพมขน 70% Complication ในผปวยตดเตยงนอยกวา 20%

บรหารจดการ พฒนาระบบบรการ สรางการรบร ทศนคต ระบบขอมล

INTERMEDIATE CARE IN RATCHABURI

พญ. ปาจรย อารยรบ รองนายแพทยสาธารณสขจงหวดราชบร

โครงการน ารอง “เจดเสมยน MODEL”

1.สถานการณโรคหลอดเลอดสมอง จ.ราชบร

• ปงบประมาณ 2560 จงหวดราชบร ผปวย Stroke ทงสน 1,671 ราย

• เสยชวต 195 ราย ( 11.67 %)

• ผปวย stroke ไดรบการ rehab 922 รายคดเปน 62.46 % (922/1476)

ความเปนมา

เมยนมาร

2.ความพรอมทรพยากรบคคลดานการฟนฟสมรรถภาพ

รพ.โพธาราม(M1) *แพทย 1 คน *นกกายภาพ 4 คน *นกกจกรรมบ าบด 1 คน

รพ.บานโปง(S) *แพทย 1 คน *นกกายภาพ 6 คน *ชางกายอปกรณ 1 คน

รพ.เจดเสมยน(F2) *นกกายภาพ 2 คน

รพ.บางแพ(F2) *นกกายภาพ 3 คน

รพ.ด าเนนสะดวก (M1) *นกกายภาพ 4 คน

รพ.ราชบร (A) *แพทย 3 คน *นกกายภาพ 13 คน *นกกจกรรมบ าบด 5 คน *นกเวชศาสตรการสอความหมาย2คน *ชางกายอปกรณ 5 คน *พยาบาล 3 คน

รพ.สวนผง(F2) *นกกายภาพ 4 คน

รพ.บานคา(F3) 30 เตยง *นกกายภาพ 1 คน

รพ.วดเพลง(F2) *นกกายภาพ 2 คน

รพ.ปากทอ(F2) *นกกายภาพ 3 คน

รพร.จอมบง(F1) *นกกายภาพ 3 คน

1.ประชมผเกยวของ (SP stroke และบคลากรดานการฟนฟ) (20 มค.60)

2.เลอกพนทด าเนนการ

ด าเนนการใน 3 อ าเภอ (เมอง โพธารามและบางแพ) 4 โรงพยาบาล

- รพศ. ราชบร (A)

- รพ.โพธาราม (M1)

- รพ.เจดเสมยน (F2)

- รพ.บางแพ (F2)

ในนามโครงการน ารอง “เจดเสมยนโมเดล”

การบรหารจดการ

3.เชอมโยงระบบเครอขายในจงหวด ผานคณะกรรมการ SP Stroke และ ทม FCT

4.แพทยฟนฟจาก รพ.โพธาราม ลงตรวจเยยมผปวย ณ โรงพยาบาลเจดเสมยน และโรงพยาบาลบางแพ เดอนละ 2 ครง

5.พฒนาสมรรถนะการพยาบาลผปวยทใชเครองชวยหายใจ ใน รพช. เพอรองรบ Refer Back

6.กลม Line Consult สามารถปรกษาได 24 ชม. ทงกลม Stroke ระดบจงหวด และ กลมเจดเสมยน model

การบรหารจดการ (ตอ)

LINE GROUP

• แนวคด

- เครอขายบรการทไรรอยตอ(Seamless Health Service Plan)

- One Province , One Hospital ใชทรพยากรรวมกน

- ลดความแออด

- ฟนฟสมรรถภาพโดยเรว เพอลดความเสยงตอความพการถาวร

วตถประสงค

1.พฒนาระบบบรการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย

2.พฒนาระบบการสงตอและรบกลบ

3.เพมศกยภาพบรการ (CMI) ในรพช.

4.ลดความแออดใน รพศ./รพท.

5.ผปวยทพนภาวะวกฤตไดรบการฟนฟสมรรถภาพตามโปรแกรม เพอฟนฟสมรรถภาพโดยเรว และลดความเสยงตอความพการถาวร

ผปวยทพนระยะ acute รพ.ราชบร ประเมน BI

BI 0-15

ประเมน ความพรอม

IPD rehab program

พรอมส าหรบ IPD program

ผปวยทพนระยะ acute รพ.โพธาราม

IPD rehab program รพ.เจดเสมยน

IPD rehab program รพ.บางแพ

สงกลบชมชน ตดตามโดยทม FCT

Flow chart: การใหบรการเจดเสมยนโมเดล

ประเมน BI ทก เดอน

BI >15

ผลการด าเนนงาน

การบรหารจดการส RATCHBURI INTERMEDIATE CARE MODEL

1.ประชมตดตามความกาวหนาการด าเนนงานเจดเสมยนโมเดล และ วางแผนพฒนาระบบบรการ Intermadiate care ราชบร (17 ก.ค. 60) 2.ขยายผลการพฒนาระบบบรการ intermediate care ใน รพช. ทกแหง และด าเนนการเตมพนทจงหวดราชบร ภายใตโครงการ Ratchaburi Intermediate care Model - แตงตงคณะกรรมการพฒนาระบบบรการ Intermediate care จงหวดราชบร - ก าหนดแนวทางการใหบรการ Intermadiate care จงหวดราชบร ดงน

ผปวย (Stroke, Head injury, SCI) รพศ. รพท.ทพนระยะ Acute

ประเมน BI

Barthel > 15 No multiple impairment

OPD ใหบรการฟนฟแบบผปวยนอก

IPD Intermediate ward ใน รพศ. intermediate bed ใน รพท./รพช. ทกแหง

ประเมน Barthel index ทก 1-2 เดอน จนครบ 6 เดอน

Barthel < 15 Barthel > 15 with multiple impairment

BI = 20

BI 11 - 19

BI < 11

Discharge

ตดตามโดยทมฟนฟฯ

LTC

ประเมนความพการ

ชมชน จ าหนาย พรอมให home program ใหบรการฟนฟในชมชนโดย PCC, ทมเยยมบาน

Flow chart: การใหบรการ Ratchaburi Intermediate care Model