มหาวทยาลยเทคโนโลยสรนาร

เอกสารทตองแนบประกอบการขอกยมเงน กองทนเงนใหกยมเพอการศกษาปการศกษา 2561 ผกรายใหม หรอ รายเกาเปลยนสถานศกษา

ใหนกศกษาด าเนนการ ดงน

1. เอกสารชดน ม 16 หนา ใหพมพ หนา-หลง เรยงล าดบเอกสารตามรายการดานลาง ใหครบถวน ถกตอง 2. เอกสารหลกฐาน ตองไมหมดอาย และเซนรบรองส าเนาดวยเจาของเอกสารนน การเขยนและเซนใหใชปากกาลกลนสน าเงน 3. ใหจองควผานระบบ Online ท http://www.scholarship.sut.ac.th เพอเลอกวนเวลาทจะสงเอกสารและเขารบการสมภาษณ 4. เนองจากมผขอกจ านวนมาก และตองใชเวลาด าเนนการ ดงนน ควรเลอกจองในวนเวลาทวางจากกจกรรม และควรมากอนเวลาทจองไว 5. น าเอกสาร ทมขอมลถกตอง ครบถวนแลว เขารบการสมภาษณ ตามวนเวลา และสถานท ทไดจองไว 6. เพอใหไดขอมลถกตอง งานทนการศกษาขอไมรบผท ไมบนทกค าขอก e-studentloan /เอกสารไมถกตองครบถวน / ไมไดมาตามควทจองไว

ท รายการเอกสาร การตรวจสอบเจาหนาท

1. แบบค าขอกยม ปการศกษา 2561 พมพจาก www.studentloan.or.th ขอมลถกตองตรงกบเอกสาร และ ลงชอและวนท ทบนทกขอมล

2. หนงสอยอมรบการปฏบตตามเงอนไข ระเบยบฯ ให อาน เขยน ลงชอ วนทมาสมภาษณ 3. หนงสอแสดงความคดเหนของอาจารย/เจาหนาท กรอก สวนท 1 ใหครบ 3. แบบค าขอกยม กยศ.101 ตดรปชดนกศกษา กรอกขอมลทเปนจรง พมพเปน หนา–หลง

ลงชอ วนทเขารบการสมภาษณ

4. แบบบนทกการเขารวมกจกรรมจตอาสา แสดงหลกฐาน ส าเนาแนบเปนกระดาษ A4 5. การรบรองรายได ตองมทงของ บดา มารดา ผปกครอง(ถาม) กรณ 1 และหรอ 2

1. หนงสอรบรองรายไดครอบครว + ส าเนาบตรขาราชการผรบรอง(ยงไมหมดอายบตร) ตองมลายเซนของผรบรองทเหมอนกนทงในหนงสอ และในส าเนาบตรขาราชการ 2. หนงสอรบรองเงนเดอน + Slipเงนเดอนส าเนาลงในกระดาษ A4 และเซนรบรอง

**ระบรายไดใหถกตองทงเอกสารและ ในระบบ e-studentloan**

6. หนงสอรบรองสภาพครอบครว + ส าเนาบตรขาราชการผรบรอง(ยงไมหมดอายบตร) 7. แผนผงทอยอาศย&รปถายบาน ถาไมไดอยบานเดยวกบบดามารดาตองม2ชด บตรประชาชน และ ทะเบยนบาน ใหถายเอกสารไวในหนาเดยวกนเทานน ** ถายส าเนาในกระดาษA4 เปนหนาเดยวกน**

8. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนดานหนา และส าเนาทะเบยนบาน ของนกศกษา 9. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนดานหนา และส าเนาทะเบยนบาน ของบดา 10. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนดานหนา และส าเนาทะเบยนบาน ของมารดา 11. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนดานหนา และส าเนาทะเบยนบาน ของผปกครอง 12. ส าเนาใบแสดงผลการศกษา (ใบ ปพ.) หรอ ผลการเรยนปการศกษา 2560 สถานศกษาเดม 13. ส าเนา อน ๆ ใบมรณะบตร , ส าเนาใบส าคญการหยา , ส าเนาใบเปลยนชอ / นามสกล ,

อนๆ ระบ ......................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

เซนรบรองดวยเจาของเอกสาร

รหสนกศกษา...........................เลขประจ าตวประชาชน.........................................ชอ – สกล .............................................................. สาขาวชา/ส านกวชา......................................................ผลการเรยนเฉลยสะสม..........................โทรศพทตดตอได.................................

ประเภทของผกยม กยศ.

ลกษณะท 1 (จากมธยม)

ลกษณะท 1 (รายใหม)

ลกษณะท 1 จาก ปวส./มหาวทยาลยอน

ลกษณะท 2 (รายใหม)

ลกษณะท 2 จาก ปวส./มหาวทยาลยอน

เฉพาะเจาหนาท

ล าดบท..........................

เอกสารครบ

วนท...............................

เจาหนาท......................

ตวอยางการเขยนค าขอก

ตกลงในชอง

ใหอานคณสมบตผขอกกอน

เลอก แนะน าใหอานระเบยบฯ คณสมบต ผขอกกอน ทเวบไซตงานทนการศกษา

มทส. ส าคญตองอานและปฏบตขอ 1-6

B6111111

1

1-2345-67890-00-0 นางสาวแสนด เรยนเกง วศวกรรมศาสตร 3.15 0812345678

อานค าแนะน ากอนบนทก

e-studentloan

Page 2 of 13

ค าแนะน า โปรดอานใหละเอยด กอนเซนรบรองยอมรบการปฏบตตามเงอนไข และ ท าเครองหมาย ในชองสเหลยม

1. ขาพเจาจะตดตามอานประกาศก าหนดเวลาการยนค าขอก ทกภาคการศกษา จากงานทนการศกษา 2. ขาพเจาจะบนทกค าขอก/ ค ายนยนขอก ในระบบ e-studentloan ใหทนก าหนดเวลากอนเปดเรยนทกภาคการศกษา 3. ขาพเจาจะยนยนจ านวนเงนก ในระบบ e-studentloan เมอสนสดการเพมรายวชา 4. ขาพเจาจะตรวจสอบ สถานะการไดรบทนการศกษา จากระบบลงทะเบยน กอนสนสดช าระเงน 2 วน ทกภาคการศกษา 5. ขาพเจาจะ สงแบบค าขอก หนงสอรบรองรายได และเอกสารประกอบ ทถกตองเปนจรง ครบถวน ทกปการศกษา 6. ขาพเจาจะมผลการเรยนเฉลยสะสม (GPAX) เมอสนปการศกษา ใหไดเกณฑ ตามทกองทนก าหนด และทราบดวาหากต ากวาเกณฑทก าหนด จะไมไดรบทนการศกษา 7. ขาพเจาจะท ากจกรรมจตอาสาบ าเพญประโยชนตอสาธารณะในมหาวทยาลย อยางสม าเสมอไมต ากวา 36 ชวโมง ตอปการศกษา หรอตามเกณฑทกองทนก าหนด และทราบดวาหากต ากวาเกณฑทก าหนด จะไมไดรบทนการศกษา 8. หากมการเปลยนแปลง ชอ-สกล ทอย ฯลฯ ขาพเจาตองแจงเปลยนแปลงขอมล ทงานทนการศกษา อาคารกจการนกศกษา 9. หากหยดกยมกอนส าเรจการศกษา ขาพเจาจะตองแจงรายงานสถานภาพ ทงานทนการศกษา อาคารกจการนกศกษา 10. ขาพเจายนดจะเขารวมประชมปฐมนเทศนกศกษากองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ทมหาวทยาลยจดขนใหนกศกษาใหม เพอใหไดรบความรความเขาใจเกยวกบกองทนฯ 11. ขาพเจายนดจะเขารวมประชมปจฉมนเทศ นกศกษากองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ทมหาวทยาลยจดขนใหนกศกษา ชนปท 3 ขนไป เพอใหไดรบความรความเขาใจเกยวกบการช าระหนคนกองทน 12. ขาพเจายนดจะใหความรวมมอ และเขารวมกจกรรมกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา มหาวทยาลยเทคโนโลยสรนาร ทจดใหมขนแกนกศกษากองทนเงนใหกยม อยางสม าเสมอ หากขาพเจาไมปฏบตตามเงอนไขเบองตน ขาพเจาทราบดอาจจะเปนเหตใหไมสามารถรบทนกยม หรอไมสามารถรบ สทธประโยชนทควรจะไดรบจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ไดอกตอไป

ลงชอนกศกษาผขอก………………….………………..…………………. (………………………………………………………)

วนท...........เดอน...................................พ.ศ……………..…

หนงสอยอมรบการปฏบตตามเงอนไข ระเบยบฯ ขอก าหนดทนเงนกยมเพอการศกษา มหาวทยาลยเทคโนโลยสรนาร

รหสนกศกษา ............................................เลขประจ าตวประชาชน ชอ – สกล ...............................................................................สาขาวชา/ส านกวชา....................................................................... ผลการเรยนเฉลยสะสม................................โทรศพทตดตอได.................................................................... ....................................

กรอกขอมลของนกศกษา

เชนเดม

√ อาน และตกทกชอง

เซนชอและนามสกล

(เขยนชอและนามสกล ตวบรรจง)

ลงวนทมาสมภาษณ

√

√

√

√

√

√

√

√ √

√

√

Page 3 of 13

หนงสอแสดงความคดเหนของอาจารย/เจาหนาท ประกอบการสมภาษณ

สวนท 1 ส าหรบนกศกษากรอกรายละเอยด

รหสนกศกษา ............................................เลขประจ าตวประชาชน ชอ – สกล ...............................................................................สาขาวชา/ส านกวชา....................................................................... ผลการเรยนเฉลยสะสม..............................โทรศพทตดตอได.......................................................................................................... 1. นกศกษาระบเหตผลความจ าเปนในการขอก .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................... 2. ในปทผานมาใหนกศกษาระบกจกรรมจตอาสา/บ าเพญประโยชนเพอสงคมทเหนผลชดเจนทสด (ท าอะไร ทไหน เมอไร ระยะเวลาเทาไร) ....................................................................................................................................... ............................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................

สวนท 2 เจาหนาท วนท...................เดอน...................................พ.ศ……………..………..

ขาพเจา(ชอ-สกลผสมภาษณ)….………..…......................................................................…………………………….………………..… ต าแหนง………………….………….................……..………….…ไดสมภาษณผขอก ณ มหาวทยาลยเทคโนโลยสรนาร มความเหนดงตอไปน

สมควรพจารณาใหกยมเงนกองทนฯ เพราะ………………….………………..……………………………………………………………….………………….………………..………

……………………………………..……….………………….………………..………………….………………….……….………….………………….…………….…..…

ไมสมควรพจารณาใหกยมเงนกองทนฯ เพราะ………………….………………..……………………………………………………………….………………….………………..………

……………………………………..……….………………….………………..………………….………………….……….………….………………….…………….…..… อนๆ.….………………..………………….………………….………………..………………………………….....................…………

……………………………………..……….………………….………………..………………….………………….……….………….………………….…………….…..… พจารณาคะแนนใหดงน

1. ความจ าเปนในการขอก ระดบคะแนน(เตม 10)............................

2. ความประพฤต ระดบคะแนน(เตม 10)............................

3. ผลการศกษา ระดบคะแนน(เตม 10)............................

4. กจกรรมจตอาสาจ านวน..............ชวโมง ระดบคะแนน(เตม 10)............................

ลงชอ………………….………………..…………………. (………………………………………………………) ต าแหนง………….………………….………………….

กรอกเฉพาะสวนท 1

ใหระบความจ าเปนวาท าไมจงตองกยม

สาเหตใดจงขาดแคลนดานทนทรพย

ระบกจกรรมจตอาสาทเคยท ามาแลว จากโรงเรยนหรอสถานศกษาเดม

เขยนชอโครงการ/กจกรรม วน เวลา สถานท จ านวนวนทท า ผลดทเกดขนจากการท ากจกรรมนน

Page 4 of 13

1. การกยม ม 2 ลกษณะ นกศกษาใหมทจะขอกเลอกไดวาจะกลกษณะใด

2. จ านวนเงนกยม ม 2 รายการ โดยแจงความจ านงขอกตามความจ าเปน

3. ผขอกยมตอง บนทก และพมพ ค าขอกในระบบ e-studentloan (www.studentloan.or.th)

4. ขนตอนการขอกยมมหลายขน ตองท าใหครบทกขนตอน จงจะไดรบเงนก มฉะนนจะถอวาไมยนยนก

5. ควรศกษาและท าความเขาใจกอนด าเนนการใดๆ รายละเอยดเพมเตม ท

หนานเวนวางไว ค าแนะน าการกยม

Page 5 of 13

แบบค าขอกยมเงนกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ประจ าปการศกษา 2561 ส าหรบผขอกรายเกาตอเนอง มหาวทยาลยเทคโนโลยสรนาร

ขาพเจามความประสงคขอกยมเงน ดงน

ลกษณะท 1 เงนกยมเพอการศกษา ใหแกนกเรยนหรอนกศกษาทขาดแคลนทนทรพย (กยศ.เดม) ลกษณะท 2 เงนกยมเพอการศกษา ใหแกนกเรยนหรอนกศกษาในสาขาทเปนความตองการหลกฯ (กรอ.เดม)

1. ชอ-สกล……………………………….………… รหสประจ าตวนกศกษา….…….………ชนปท....….วน/เดอน/ปเกด……/…..…/.…….…อาย….....ป

สญชาต……….เชอชาต………เลขประจ าตวประชาชน สถานภาพ โสด สมรส สงกดส านกวชา………………………………………….…สาขาวชา............................................………ชนปท.........ผลการเรยนเฉลยสะสม ………… 2. ทอยตามทะเบยนบาน เลขท………หมท……...ชอหมบาน.................................ตรอก/ซอย……..…………..…..…ถนน…………..……………..……..

ต าบล…………………….…..อ าเภอ......................………….…จงหวด…………………………รหสไปรษณย….…......โทรศพทตดตอได…………....……… 3. ทอยปจจบน เลขท…………….…หมท……ชอหมบาน.....................................ตรอก/ซอย..........…………ถนน……………………………….…............

ต าบล…………………….…..อ าเภอ......................………….…จงหวด…………………………รหสไปรษณย….…......โทรศพทตดตอได…………....……… 4. ส าเรจการศกษาระดบปรญญาตร เคยส าเรจการศกษาระดบปรญญาตร ปการศกษา...................จาก.......................................................................................................... ส านกวชา …………...................................................................สาขาวชา................................................................................................. ไมเคยส าเรจการศกษาระดบปรญญาตร

5. เคยไดรบทนการศกษาอน (ไมรวมทนกยศ./กรอ.) ไมเคยไดรบทนการศกษา ปการศกษา ประเภท ชอทนการศกษา จ านวนเงน

6. เคยกยมจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา (ระบใหครบทกปทมการกยม) ไมเคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ประเภท ปการศกษา ระดบการศกษา ชนปท สถานศกษา รวมคาเลาเรยน/ป รวมคาครองชพ/ป

7. ขาพเจาไดรบการอปการะดานการเงนจาก ชอ-สกล.................................................... มความสมพนธกบขาพเจาโดยเกยวของเปน.……...

8. ขาพเจาไดรบเงนเปนคาใชจายเดอนละ (นอกเหนอจากคาเลาเรยน และไมรวมทน) ………….………บาท/เดอน

9. สถานภาพสมรสของบดา มารดา � อยดวยกน � แยกกนอยเพราะความจ าเปนทางอาชพ � หยาราง อน ๆ ระบ…..………………………………………………………

นางสาวแสนด เรยนเกง B6111111 1 24 ก.ย. 2541 19

ไทย ไทย 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 0 0 √ วศวกรรมศาสตร ยงไมสงกดสาขาวชา 1 3.15

23 1 ขยนเรยน - มหาวทยาลย

เมองสรนาร นครราชสมา 30000 0812345678

√

2559 3,000 บาท ทนเรยนด

นางเออเฟอ การศกษา มารดา

4,000

√

ทนเพอการศกษา

√

77 7 สขสนต - - คลองกว บานบง ชลบร 20220

กยศ 2560 ระดบมธยมศกษา 6 โรงเรยนขยนสอน - 13,200

√

0812345678

Page 6 of 13

10. รายไดรวมของครอบครวตอป (กอนหกคาใชจายใด ๆ) จ านวน............................ บาท (...............................................................................)

11. บดาขาพเจาชอ-สกล…………………………………………………………เลขทบตรประจ าตวประชาชน ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย……...ป จบการศกษาชนสงสด…………………………….จากสถานศกษา………………………………..…….............. อาชพ รบราชการ พนกงานรฐวสาหกจ พนกงานบรษท เจาของราน/บรษท รบจาง ระบ.......... ............................ ต าแหนง........................................................................สถานทท างาน…………..............................................................................………………………. หาบเร เชารานคา เกษตรกรประเภท.......................... (เจาของทดน...….ไร เชาท….ไร) อนๆระบ…...….....…… รายไดปละ..........................................บาท (เขยนเปนตวอกษร.......…..........................…….....................................……….………..………….….) (ถามรายไดเปนเดอนให x 12, หากไมแนนอนใหประมาณการ, ถาบดามารดาประกอบอาชพทมรายไดรวมกนใหแบงครง) ทอยปจจบนบดา เลขท………หมท…….ชอหมบาน..................................ตรอก/ซอย.............…… ………..ถนน………….......………………….……...........

ต าบล…………….....………..อ าเภอ...............……..……...จงหวด………...……….................รหสไปรษณย…….…....…โทรศพทตดตอได..........................

12. มารดาขาพเจาชอ-สกล…………………………………………………………เลขทบตรประจ าตวประชาชน ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย……...ป จบการศกษาชนสงสด…………………………….จากสถานศกษา………………………………..…….............. อาชพ รบราชการ พนกงานรฐวสาหกจ พนกงานบรษท เจาของราน/บรษท รบจาง ระบ............ .......................... ต าแหนง........................................................................สถานทท างาน…………..............................................................................………………………. หาบเร เชารานคา เกษตรกรประเภท.......................... (เจาของทดน...….ไร เชาท….ไร) อนๆระบ…...….....…… รายไดปละ..........................................บาท (เขยนเปนตวอกษร.......…..........................…….....................................……….………..………….….) (ถามรายไดเปนเดอนให x 12, หากไมแนนอนใหประมาณการ, ถาบดามารดาประกอบอาชพทมรายไดรวมกนใหแบงครง) ทอยปจจบนมารดา เลขท………หมท…….ชอหมบาน..................................ตรอก/ซอย.............……………..ถนน………….......………………….……...........

ต าบล…………….....………..อ าเภอ...............……..……...จงหวด………...……….................รหสไปรษณย…….…....…โทรศพทตดตอได.......................... 13. พนองรวมบดามารดา(รวมผก) ม..............คน ชาย….คน หญง…..คน ขาพเจาเปนคนท……พนองก าลงศกษาอย (รวมผก) จ านวน………..คน ดงน

คนท เพศ อาย ชอ-สกล ชนปท สถาบนการศกษา

14. พนองทประกอบอาชพแลว จ านวน.........................คน ดงน คนท เพศ อาย วฒการศกษา สถานทท างาน รายได/เดอน

15. ผปกครองขาพเจา(กรณไมใชบดามารดา) ชอ-สกล………...............…………………………………………………เกยวของกบขาพเจาเปน............................ เลขทบตรประจ าตวประชาชน อาย……...ป จบการศกษาชนสงสด………....………….......…………. จากสถานศกษา………………………………..……..........รายไดปละ.......................บาท (เปนตวอกษร....…..........................…….......................................) อาชพ รบราชการ พนกงานรฐวสาหกจ พนกงานบรษท เจาของราน/บรษท รบจาง ระบ.......................................... ต าแหนง........................................................................สถานทท างาน…………..............................................................................…………..……………. หาบเร เชารานคา เกษตรกรประเภท.......................... (เจาของทดน...….ไร เชาท….ไร) อนๆระบ…...….......…… ทอยปจจบนมารดา เลขท………หมท…….ชอหมบาน..................................ตรอก/ซอย.............……………..ถนน………….......………………….……...........

ต าบล…………….....………..อ าเภอ...............……..……...จงหวด………...……….................รหสไปรษณย…….…....…โทรศพทตดตอได..............................

150,000 หนงแสนหาหมนบาทถวน

นายสงเสรม การเรยน 0 0 0 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 √

√ 45 ระดบปรญญาตร มหาวทยาลยเทคโนโลยสรนาร

80,000 แปดหมนบาทถวน

นางเออเฟอ การศกษา 0 2 4 6 8 1 2 3 4 5 6 7 8 √ 40 ระดบมธยม โรงเรยนขยนสอน

√

70,000 เจดหมนบาทถวน

3 2 1 2 2

1 ชาย 21 นายขยน เรยนเกง 3 มหาวทยาลยธรรมศาสตร 2 หญง 19 นางสาวแสนด เรยนเกง 1 มหาวทยาลยเทคโนโลยสรนาร

1

นายรก การศกษา ตา

9 8 7 5 4 3 2 1 0 0 0 0 0 60 ระดบมธยมศกษา

โรงเรยนสอนด 50,000 หาหมนบาทถวน √

ขยนเรยน - มหาวทยาลย

สรนาร เมอง นครราชสมา 30000 0900000000

23 1

23 1 ขยนเรยน - มหาวทยาลย

สรนาร เมอง นครราชสมา 30000 0911111111

นครราชสมา เมองสรนาร 30000 0922222222 มหาวทยาลย

- ขยนเรยน 1 23

ไรมนส าปะหลง √ 15

1 ชาย 25 ระดบปรญญาตร บรษทรงเรอง จ ากด จ.กรงเทพมหานคร 24,000

รานสงเสรมจ ากด หมบานขยนเรยน ถ.สรนาร อ.เมอง จ.นครราชสมา

หมบานโคกสะอาด อ.ขามทะเลสอ จ.นครราชสมา

รานสงเสรมจ ากด หมบานขยนเรยน ถ.สรนาร อ.เมอง จ.นครราชสมา

Page 7 of 13

16. ขาพเจามความประสงคจะขอกยมเงนเพอใชในการศกษาจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ตลอดปการศกษา 2561 ดงน 16.1 ขอกยมเงนทจายเขาบญชของสถานศกษา ไดแก คาเลาเรยนและคาใชจายทเกยวเนองกบการศกษา ดงน (ใสเครองหมาย หนาขอ) คาหนวยกต เทากบจ านวนทลงทะเบยน คาบ ารงการศกษา 10,000 บาท คาบ ารงกจกรรม 400 บาท คาประกนของเสยหาย 3,500 บาท คาธรรมเนยมพเศษ (เฉพาะหลกสตรทนตแพทยศาสตร 200,000 บาท หรอ หลกสตรแมคคาทรอนกส 17,000 บาท) ทงนจ านวนเงนทจะไดรบอนมต ขนอยกบจ านวนเงนทมหาวทยาลยไดรบจดสรรจากกองทน หากเงนทนไมเพยงพอผขอกตองช าระเงนเพม สวนคาใชจายทไดช าระไปแลวนกศกษาจะไดรบคนภายหลงจากเสรจสนการด าเนนการกยมและมหาวทยาลยไดรบเงนจากกองทนเรยบรอยแลว 16.2 เงนกยมทจายเขาบญชของนกศกษา ไดแก คาครองชพ ตามวงเงนทระบไวในประกาศกองทนฯ (ใสเครองหมาย หนาขอทตองการ) (ผทจะขอคาครองชพไดตองมรายไดรวมของครอบครว กอนหกคาใชจายใดๆ ไมเกน 200,000 บาท/ป) ขอกคาครองชพ เดอนละ 2,400 บาท เปนเวลา 12 เดอน รวม 28,800 บาท/ป ไมขอกคาครองชพ

ขาพเจาขอรบรองวาขอความทงหมดนเปนความจรงทกประการ และขาพเจามคณสมบตครบถวน ตามระเบยบกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา หากปรากฏภายหลงวาขอความอนเปนเทจ ขาพเจาจะรบผดชอบตอความเสยหาย ทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาและมหาวทยาลยทงหมด และยนยอมใหมหาวทยาลยตดสทธการกยมทนท พรอมนขาพเจาไดแนบเอกสารประกอบการพจารณาครบถวนแลว ไดแก

1.ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผยนค าขอกยมเงน

2.ส าเนาทะเบยนบานของผยนค าขอกยมเงน

3.ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของคสมรสของผยนค าขอกยมเงน (ถาม)

4.ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของ บดา มารดา และผปกครอง(ถาม)

5.ส าเนาทะเบยนบานของ บดา มารดา และผปกครอง(ถาม)

6.หนงสอรบรองเงนเดอนของ บดา มารดา และผปกครอง(ถาม) กรณมรายไดประจ า

7.สลปเงนเดอนของ บดา มารดา และผปกครอง(ถาม) กรณมรายไดประจ า

8.หนงสอรบรองรายไดครอบครวของผกยม (แบบ กยศ.102) กรณไมมรายไดประจ า

9.ส าเนาบตรประจ าตวขาราชการของผรบรองรายไดในแบบ กยศ.102 กรณไมมรายไดประจ า

10.แผนผงแสดงทตงของทอยอาศย พรอมรปถายทอยอาศยของ บดา มารดา หรอผปกครอง (ถามการยายทอย)

11.ส าเนาใบแสดงผลการศกษา (ใบ ปพ.) หรอ ผลการเรยนปการศกษา 2560 สถานศกษาเดม

12.แบบบนทกการเขารวมกจกรรมจตอาสา แสดงหลกฐาน ส าเนาแนบเปนกระดาษ A4

13.อนๆ (ถาม)...................................................................................................................................

ลงชอผขอกยม…………………………………..………………...

(………………………………...………………..)

วนท…….…..เดอน……….……………พ.ศ…….……

ห

ห

ห

า

ห

ห

ห

า

น

ห

ห

า

า

√ √ √ √

√

√

√

√

√

√

√

√

√

นางสาวแสนด เรยนเกง

แสนด เรยนเกง

√

22 กรกฎาคม 2561

เนน ผก ลกษณะท 2 จะขอคาครองชพได แตรายไดตองไมเกน 2 แสน

บาท

Page 8 of 13

แบบบนทกการเขารวมกจกรรมจตอาสา ประกอบการขอก ปการศกษา....2561

ระบโครงการ/กจกรรมทมประโยชนตอสงคม/สาธารณะ ทไดเขารวมกจกรรมในปการศกษา 2560 อยางนอย 1 กจกรรม

แนบเอกสารหลกฐาน สมดบนทกกจกรรมจากโรงเรยน เกยรตบตร รปภาพ หรออน ๆ โดยใหถายเอกสารลงบนกระดาษ A4

ชอโครงการ /กจกรรม

สถานท

วน/เดอน/ป และเวลาทด าเนนการ

ลกษณะของกจกรรม (โดยละเอยด)

ชอ – สกล ผรบผดชอบ/ดแลกจกรรม (ต าแหนง-สถานทท างาน)

รหสนกศกษา...........................เลขประจ าตวประชาชน.........................................ชอ – สกล ....................................................... สาขาวชา/ส านกวชา................................................................................................โทรศพทตดตอได.............................................

ผขอกทกคน ตองแสดงกจกรรมจตอาสา

ทเคยท ามาในปการศกษา 2560

อยางนอย 1 กจกรรม

เปนกจกรรมทไมเปนสวนหนงของการเรยน

ไมมผลตอบแทน

เขยนแบบฟอรมนและ

แนบเอกสารประกอบ อาจเปน จาก

สมดบนทกกจกรรม รปถาย เกยรตบตร ฯลฯ

โดยส าเนาลงในกระดาษ A4

แขงขนกฬาระหวาง

โรงเรยน ประจ าป 2558

สนามกฬากลาง

คายสรนาร

อ.เมอง จ.นครราชสมา

วนท 20 – 21

มนาคม 2558

เวลา 7.00-18.00 น.

1. ท าหนาทเปนนกกฬา

วง 400 เมตรชาย

2. เปนกองเชยร

โรงเรยนสรนารวทยา

จ.นครราชสมา

อ.ประเสรฐ ชยคม

อ.ประจ าชน ม.6

โรงเรยนสรนารวทยา

จ.นครราชสมา

Page 9 of 13

หนงสอรบรองรายไดของครอบครวผขอก

ค าชแจง (กรณาอานกอนเขยนหนงสอรบรองรายได) : 1) ตองรบรองรายไดทงบดาและมารดา โดยพมพ หรอเขยนดวยลายมอเดยวกนใหครบถวน ไมลบหรอขดฆาขอความใดๆ

2) ถาบดา/มารดา ประกอบอาชพอสระ ใหใชหนงสอรบรองรายได ฉบบน พรอมกบส าเนาบตรขาราชการของผรบรอง 3) ถาบดา/มารดา ประกอบอาชพขาราชการ /พนกงานรฐวสาหกจ /พนกงานลกจางเอกชน/บรษท/หาง/ราน ทมเงนเดอน

ใหใชหนงสอรบรองเงนเดอนทออกจากหนวยงาน พรอมกบส าเนา Slip เงนเดอน (ใหตดลงบนกระดาษ A4)

วนท...................เดอน...................................พ.ศ……………..………..

ขาพเจา(ชอ-สกลผรบรอง)..................................................................เลขประจ าตวประชาชน ประกอบอาชพ............................................ต าแหนง..........................................สถานทท างาน...................................................................................... เลขท..... ..หมท....ตรอก/ซอย................................หมบาน...............................ถนน…………..……….…..….ต าบล/แขวง.................................................... อ าเภอ/เขต.................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย............................โทรศพทตดตอได................................... ขอรบรองวานกศกษาผขอก

ม บดา ชอ-สกล......................................................................................� ยงมชวตอย � ถงแกกรรม (แนบใบมรณะบตร) ประกอบอาชพ............................................ต าแหนง..........................................สถานทท างาน...................................................................................... เลขท.... ...หมท....ตรอก/ซอย................................หมบาน...............................ถนน…………..……….…..….ต าบล/แขวง.................................................... อ าเภอ/เขต.................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย............................โทรศพท(มอถอ).................................... มรายไดปละ.........................บาท (ถามรายไดเปนรายเดอนใหค านวณเปนตอป,ถาบดามารดาประกอบอาชพมรายไดรวมกนใหแบงคนละครง)

ม มารดา ชอ-สกล......................................................................................� ยงมชวตอย � ถงแกกรรม (แนบใบมรณะบตร) ประกอบอาชพ..................... .......................ต าแหนง..........................................สถานทท างาน...................................................................................... เลขท.......หมท.. ..ตรอก/ซอย................................หมบาน...............................ถนน…………..……….…..….ต าบล/แขวง.................................................... อ าเภอ/เขต.................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย............................โทรศพท(มอถอ).................................... มรายไดปละ.........................บาท (ถามรายไดเปนรายเดอนใหค านวณเปนตอป,ถาบดามารดาประกอบอาชพมรายไดรวมกนใหแบงคนละครง)

มผปกครองดแลแทนบดามารดา ผปกครองชอ-สกล..............................................................................เกยวของกบนกศกษาเปน............. ประกอบอาชพ................ ............................ต าแหนง........... ...............................สถานทท างาน...................................................................................... เลขท.......หมท....ตรอก/ซอย................................หมบาน...............................ถนน…………..……….…..….ต าบล/แขวง.................................................... อ าเภอ/เขต.................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย............................โทรศพท(มอถอ)............ ........................ มรายไดปละ..........................บาท (ถามรายไดเปนรายเดอนใหค านวณเปนตอป)

ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากปรากฏภายหลงวาไดรบรองขอความอนเปนเทจ ขาพเจาจะรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาและมหาวทยาลย และยนยอมใหมหาวทยาลยตดสทธการรบทนการศกษาของนกศกษาผกทกประเภท พรอมกนนขาพเจาไดแนบส าเนาบตรประจ าตวขาราชการทลงลายมอชอรบรองส าเนาถกตองดวยลายมอเดยวกนกบหนงสอรบรองฉบบนเพอเปนหลกฐานเรยบรอยแลว

ลงชอผรบรอง………………………….………..…………………. (………………………………………………………………) ต าแหนง………………………………………….………………….

รหสนกศกษา ...........................เลขประจ าตวประชาชน.........................................ชอ – สกล ....................................................... สาขาวชา/ส านกวชา................................................................................................โทรศพทตดตอได.............................................

B6111111 1234567890000 นางสาวแสนด เรยนเกง วศวกรรมสงแวดลอม 0812345678

นายผน า หมบาน 9 6 3 2 5 8 7 4 1 0 0 0 0 ขาราชการ ผใหญบาน หมบานขยนเรยน

161 1 - ขยนเรยน มหาวทยาลย

สรนาร เมอง นครราชสมา 30000 0898765421

นายสงเสรม การเรยน √

คาขาย(รานขายของช า) - หมบานขยนเรยน 23

23

1

1 ขยนเรยน

ขยนเรยน

สรนาร

สรนาร มหาวทยาลย

มหาวทยาลย

30000

30000

30000

เมอง นครราชสมา

เมอง

เมอง นครราชสมา

นครราชสมา -

-

- 0900000000

0911111111

80000

70000

50000

นางเออเฟอ การศกษา √

เกษตรกร (ท าไรมนส าปะหลง) - หมบานขยนเรยน

นายรก การศกษา ตา คาขาย (ไกพนเนอ) - หมบานขยนเรยน

0922222222 สรนาร มหาวทยาลย หมบานขยนเรยน

10 กรกฎาคม 2561

นายผน า หมบาน ผใหญบาน

Page 10 of 13

หนงสอรบรองสถานภาพครอบครวผขอก

ค าชแจง (กรณาอานกอนเขยนหนงสอรบรอง) : 1. กรอกขอมลใหถกตองครบถวน ดวยปากกาสน าเงนเปนลายมอเดยวกน หรอพมพ ทงฉบบ หามมรอยลบ ขด ฆา 2. ผรบรองตองเปนขาราชการ หรอ เจาหนาทของรฐ

วนท...................เดอน................................พ.ศ……………..……..

ขาพเจา(ชอ-สกลผรบรอง).......................................................................เลขประจ าตวประชาชน ประกอบอาชพ............................................ต าแหนง..........................................สถานทท างาน...................................................................................... เลขท..... ..หมท....ตรอก/ซอย................................หมบาน...............................ถนน…………..……….…..….ต าบล/แขวง.................................................... อ าเภอ/เขต.................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย...... ......................โทรศพทตดตอได................................... ขอรบรองวา นกศกษาผขอก มขอมลของบดาและมารดา และสภาพครอบครว ดงน

ม บดา ชอ-สกล........................ ................................................................................................................................................................... ม มารดา ชอ-สกล................. ......................................................................................................................................................................

มสถานภาพของบดามารดาเปนดงน : บดามารดามสภาพสมรส อยดวยกนปกต

มารดาเสยชวต และไมมเอกสารยนยนการเสยชวต บดาเสยชวต และไมมเอกสารยนยนการเสยชวต บดามารแยกทางกน โดยจดทะเบยนหยาราง บดามารดาเลกรางแยกทางกน โดยไมไดจดทะเบยนหยา บดาขาดการตดตอ โดยผกไมสามารถตดตอได มารดาขาดการตดตอ โดยผกไมสามารถตดตอได บดาทพพลภาพ ไมสามารถประกอบอาชพได มารดาทพพลภาพ ไมสามารถประกอบอาชพได

บดา-มารดาไมสงเสยเลยงด เนองจาก........................................................................................................................................... อน ๆ (โปรดระบใหละเอยด).........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................ .. ปจจบนนกศกษาผขอก ไดอยในความปกครองของ นาย/นาง/นางสาว............................................................................................................... เกยวของกบนกศกษาเปน....................... ...........ซงประกอบอาชพ….............................................ต าแหนง......................................................... สถานทท างาน/หนวยงาน…............................................................เลขท..................หมท...............ตรอก/ซอย.................................................. ถนน……………………….………..……………ต าบล...................................................อ าเภอ...........................................จงหวด.................................. รหสไปรษณย............................หมายเลขโทรศพท (มอถอ)......................................................มรายไดปละ............................................บาท

ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากปรากฏภายหลงวาไดรบรองขอความอนเปนเทจ ขาพเจาจะรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาและมหาวทยาลย และยนยอมใหมหาวทยาลยตดสทธการรบทนการศกษาของนกศกษาผกทกประเภท พรอมกนนขาพเจาไดแนบส าเนาบตรประจ าตวขาราชการทลงลายมอชอรบรองส าเนาถกตองดวยลายมอเดยวกนกบหนงสอรบรองฉบบนเพอเปนหลกฐานเรยบรอยแลว

ลงชอผรบรอง………………………….………..…………………. (………………………………………………………………) ต าแหนง………………………………………….………………….

รหสนกศกษา ...........................เลขประจ าตวประชาชน.........................................ชอ – สกล ....................................................... สาขาวชา/ส านกวชา................................................................................................โทรศพทตดตอได.............................................

23 1 -

B6111111 1234567890000 นางสาวแสนด เรยนเกง วศวกรรมสงแวดลอม 0812345678

9 6 3 2 5 8 7 4 1 0 0 0 0 นายผน า หมบาน

ขาราชการ ผใหญบาน หมบานขยนเรยน

161 1 - ขยนเรยน มหาวทยาลย สรนาร เมอง นครราชสมา 30000 0898765421

นายสงเสรม การเรยน

นางเออเฟอ การศกษา

√

สงเสรม การเรยน บดา คาขาย/เจาของกจการ หมบานขยนเรยน

มหาวทยาลย สรนาร เมอง นครราชสมา 30000 0900000000 80,000

มรายไดนอยไมเพยงพอและสงคาเลาเรยนใหพ

10 กรกฎาคม 2561

นายผน า หมบาน ผใหญบาน

Page 11 of 13

แผนผงทอยอาศยตามทะเบยนบานของบดา – มารดา หรอผปกครอง/ผอปการะ หรอคสมรส ของผขอกยม

ชอ – สกล ผขอกยม......................................................รหสนกศกษา................................เลขประจ าตวประชาชน........................... สาขาวชา/ส านกวชา......................................................................................ชนปท........โทรศพท...................................................... ขาพเจาขอรบรองวา ขอมลและรปถายนเปนบานทอยอาศยตามทะเบยนบาน ของบดา/มารดา/ผปกครอง หรอคสมรส ของขาพเจาอยางแทจรง โดยมเจาบาน ชอ – สกล...............................................................................เกยวของกบขาพเจาเปน................. ................................ บานเลขท...............หมท..........หมบาน................................ซอย............. .....................ถนน..........................................ต าบล.............อ าเภอ..........................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย.......................โทรศพท......................... หมายเหต : 1. โปรดเขยนแผนทแสดงทตง ทอยอาศยใหชดเจนและเขาใจงาย (ใชปากกา) โดยเรมตนจาก อ าเภอ ทอย มายงทบาน 2. บอกชอหมบาน จดสงเกต และสถานทส าคญ ระหวางทางไปบาน

3. บอกระยะทางกโลเมตร เปนระยะ ๆ กอนทางแยกหรอกอนถงสถานทส าคญ ใหใกลเคยงกบความเปนจรงมากทสด 4. ไมใชพมพจาก Google Map

แผนผงทอยอาศยตามทะเบยนบาน ใหเขยนเปนเสนทางระบทางแยกชดเจน โดยเรมตนจากอ าเภอทอย ไปถงบาน ระบสถานทส าคญเปนระยะๆ ระบจ านวนกโลเมตรในแตละเสนทางแยก ใหสามารถใชน าทางไปบานได ไมพมพจาก googleMap

N

Page 12 of 13

ภาพถายบานตามทะเบยนบานของบดา – มารดา หรอผปกครอง/ผอปการะ หรอคสมรส จ านวน 4 รป

1. รปดานหนาบาน

เหนบานเลขทและตวบานชดเจน (กรณบาน 2 ชน ตองเหนทง 2 ชน) ไมรบรปถายทมภาพไมชดเจน

2. รปดานหลงบาน

เหนตวบานชดเจน (กรณบาน 2 ชน ตองเหนทง 2 ชน) ไมรบรปถายทมภาพไมชดเจน

Page 13 of 13

ภาพถายบานตามทะเบยนบานของบดา – มารดา หรอผปกครอง/ผอปการะ หรอคสมรส

3. รปถายภายในบาน (จ านวน 2 ภาพ)

เหนสภาพภายในตวบานอยางชดเจน (ถาม 2 ชน ใหเปนภายในชนลาง) ไมรบรปถายทมภาพไมชดเจน

4. รปถายภายในบาน

เหนสภาพภายในตวบานอยางชดเจน (ถาม 2 ชน ใหเปนภายในชนบน) ไมรบรปถายทมภาพไมชดเจน