1. ชอ............................ สกล............................. เพศ.......... อาย..........ป น�าหนก..........กก./ สวนสง........... ซม.

บานเลขท........... หมท....... ต�าบล......................... อ�าเภอ.............................. จงหวด......................................

2. กาเครองหมาย√ในชองทมปจจยหรอพฤตกรรมเสยงของอสม.(วนท.....................................)

ดชนมวลกาย

(>= 23)

เสนรอบเอว (ช.> = 90 ญ.>=80

ซม.)

น�าตาล ในเลอด

(100-125 mg%)

ความดน โลหต >=

140/90

พฤตกรรมการบรโภคออกก�าลงกายนอย /

ไมสม�าเสมอ/ ไมเคย

ประวตบดา

/ มารดา /พนอง เปน เบาหวาน

ชอบกน

อาหารหวาน

ดมน�านอย (< 6 แกว

/ วน)

ไมคอยกนผก ผลไม

ถาเสยง ใหกา √

คาทวดได

3. การวดสมรรถภาพทางกาย3ทา

สมรรถภาพทางกาย มาตรฐาน แปลผล

1.ลก-นงเกาอภายใน30วนาท วดกลามเนอสวนบน เกณฑเสยง นอยกวา 8 ครง - นงตรงกลางเกาอ หลงตรง เทาทงสองอยบนพน มอทงสองกอดอก (รปก.) - ลกขนยนตรง (รปข.) แลวนงลงทนท พยายามลก-นง ใหไดจ�านวนครงมากทสด

จ�านวนครงทลกขนยนตรงใน 30 วนาท…………..… ครง

£ เสยง£ ปกต

2.มอไขวหลงแตะกน (มอขวาอยบน) วดความออนตวสวนบน ถานวและมอทบกนระยะทางเปนบวก (รปค.) ถานวแตะไมถงกน เปนลบ (รปง.) เกณฑเสยง ระยะหางระหวาง ปลายนวกลางทงสองขาง ชาย>= 10 ซม. หญง >= 5 ซม.

+ .........เซนตเมตร - .........เซนตเมตร

£ เสยง£ ปกต

3.นงงอตว วดกลามเนอบรเวณตนขาดานหลง ใชไมบรรทดยาวไมนอยกวา 25 นว ใหสนเทาทงสองขางอยทจด 15 นว โดยจดเรมอยใกลเขา แยกสนเทาออกหางจากไมวดดานละ 5 นว แลวเหยยดแขนตรง ฝามอชดกนโดยใหปลายนวทงสองขางแตะพน (รปจ.) คอย ๆ กมลง แลวเหยยดมอออกไปใหไกลทสด โดยทเขาไมงอ ท�าคางไวประมาณ 2 วนาท (รปฉ.) ถาเหยยดปลายนวไมถงสนเทา ใหบนทกเปน - (คาไมถง 15 นว) ถาเหยยดปลายนวมอเลยปลายเทา บนทกคาเปน + เกณฑเสยง ปลายนวไมถงสนเทา คาเปนลบถอวาเสยง คอนอยกวา 15 นว

+ ................. นว - ................ นว

(กรณไดไมถงสนเทา 2 นว ใหบนทก -2 นวคาจะเปน 13 นว)

£ เสยง(คา < 15 นว)£ ปกต(คา >= 15 นว)

(รปก.)(รปข.) (รปค.) (รปง.) (รปจ.)(รปฉ.)

C=90 M=30 Y=95 K=30

กระทรวงสาธารณสข

งานศลปกรรม กองสขศกษา กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

แบบประเมน อสม. ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพปองกนโรคอสานรวมมตร

โดย ส�านกงานสนบสนนบรการสขภาพ เขต 7 จงหวดขอนแกน

ส�านกงานสนบสนนบรการสขภาพ เขต 7

ขอนแ

กนกรมสนบสนนบรการสขภ

าพ

4. การวดสและตะกอนในปสสาวะ (หมายเหตสปสสาวะม6ระดบดงรปดานลาง)

ปสสาวะใสถงพลาสตก แลวมดปากถงดานหนง อกดานเปดกวางไวเพอใหมอากาศเขาไปในถง แขวนทงไว

ประมาณ 10 ชวโมง ท�าใหนวทอยในปสสาวะสามารถตกตะกอนลงมาใตถง (การเกดนวยรก : เกดจากการกนอาหารทม

สารพวรนสงเชน หนอไม ฯลฯ รวมทงดมน�านอยไมเพยงพอ เกดการตกตะกอนเปนนวในไต)

กอนดมหญาหนวดแมว

(วปด................................)

หลงดมหญาหนวดแมวครงท1

(วปด.............................)

หลงดมครงท2

(วปด..................)

หลงดมครงท3

(วปด...................)

ระดบส ................ ระดบส ................ ระดบส ................ ระดบส ................

ตะกอน [ ] ไมม

[ ] ม วดจากกนถง ..... มลลเมตร

ตะกอน [ ] ไมม

[ ] ม วดจากกนถง ........ มม.

ตะกอน [ ] ไมม

[ ] ม ........ มม.

ตะกอน [ ] ไมม

[ ] ม ......... มม.

5. ในเดอนทผานมาทานมประวตอาการเรอรง(หรอเปนๆหายๆ)ตอไปนหรอไม

ใหท�าเครองหมายในระดบอาการททานเปนหากไมมอาการใหกาในชองไมม

(ระดบ1 = มอาการบาง 1 วน / สปดาห ระดบ2 = มอาการ 2-3 วน/สปดาห ระดบ3 = มอาการเกอบทกวน)

ท อาการเรอรง กอนรกษา หลงรกษา4สปดาห

ไมม มระดบอาการใด ไมม มระดบอาการใด

1 ปวดหวเรอรง 1------ 2 ------ 3 1------ 2 ------ 3

2 แนนทอง 1------ 2 ------ 3 1------ 2 ------ 3

3 ปวดขอ 1------ 2 ------ 3 1------ 2 ------ 3

4 ปวดเสน/กลามเนอ 1------ 2 ------ 3 1------ 2 ------ 3

5 ปวดหลง/เอว 1------ 2 ------ 3 1------ 2 ------ 3

6 เพลยเรอรง 1------ 2 ------ 3 1------ 2 ------ 3

7 ปสสาวะแสบขดอยางนอย1ครงใน1ป/

ผาตดนวไต/นวหลดม ม

8 อาการขางตนเพมขนเมอกนอาหาร

ตอไปนหนอไม/ขนมจน/แอลกอฮอลใช ใช

รวมจ�านวนอาการทเปน (กขอ)

อาการทนาสงสยวามการอกเสบของไตจากการมนวยรก คอ พบปสสาวะมตะกอน และมอาการใน ขอ 1 - ขอ 6

พบอยางนอย 1 ขอ ในระดบอาการ 3 หรอถามเพยงอาการระดบ 1 หรอ ระดบ 2 ตองมมากกวา 2 ขอขนไป แตหากพบเพยง

ขอ 7 หรอ ขอ 8 ขอใดขอหนง กถอวามโอกาสเสยง ใหท�าการเคาะไต

การวดตะกอน วดจากกนถงขนไป

6. การเคาะไต : เคาะสขาง ดานซาย 3 ครง ขวา 3 ครง

ใชน�าหนกพอประมาณ ท�าเชนนครบ 10 รอบ

แลวถามวา สองขางจกหรอเจบตางกนหรอไม

ไมตางกน ตางกน(สงสยมนวยรกในไต)

7. กรณทมอาการสงสยวามนวยรกในไตทานควรดมน�าตมสมนไพรหญาหนวดแมวและดมน�าสะอาดอยางนอย

วนละ7-8แกวและตองงดหรอลดอาหารทกอใหเกดนวดงน

อาหารทตองงด กาเครองหมายในอาหารทสามารถงดหรอรบประทานนอยลง

1.หนอตางๆ 1.หนอไม 2.ยอดหวาย 3.ยอดมะพราว 4.ผกชะอม 5.เหด

2.ของดองทกชนด 6.ขนมจน 7.ผลไมดอง 8.ผกดอง 9.แอลกอฮอล / เหลา / เบยร

3.แมลงหรอ

ตวออนทกชนด 10.ตกแตน 11.ไขมดแดง 12.ดกแด 13.จงหรด 14.ขโปม

4.เนอสตวและ

เครองใน

15.เนอวว 16.ควาย 17.ไก 18.เปด 19.กบ 20 .เขยด 21.ฮวก

22.กง 23.ปลาซว 24.หอย 25.ปลาหมก 26.หน

5.ผงชรส ลดไมได / ซออาหารถงกนทกมอ ลดไดบาง /ท�าอาหารเอง ไมกนเลย

8. สรปหลงรกษา2เดอนทานมประวตอาการ8ขออยางไร

อาการโดยรวมเหมอนเดม อาการแยลง ระบลกษณะอาการทแยลง ..........................................

อาการโดยรวมทดขนโดยเฉพาะอาการขอใด .................................................................................................

9.ตวอยางการใชตารางนาฬกาชวตเพอปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพแบบองครวม

เวลา กจกรรมสขภาพ

03.00 - 05.00 น. ดมน�าทนทเมอตนนอน / ฝกหายใจชาๆ ลกๆ (15 นาท) : หายใจยาวขน เพอรบออกซเจนมากขน

05.00 - 06.00 น. ออกก�าลงกาย เดน, วง, แอโรบค / เตนบาสโล (ประมาณ 30 นาท) /

ฝกการขบถาย ทกเชา : ส�าคญมากตอการขบของเสยออกจากรางกาย

06.00 - 07.00 น ดมน�า และ กนกลวยน�าวา 2 ลก (เลอกลกทยงมเปลอกเขยว 20%) กอนอาหาร 30 นาท

07.00 - 09.00 น. อาหารเชา : เปนชวงส�าคญทสดของรางกายในการรบพลงงาน จงควรกนมากทสดกวามออน

15.00 - 17.00 น. ออกก�าลงกายตอเนอง (30 นาท) : ชวงนส�าคญในเรองตองท�าใหเหงอออก กอนกนขาวเยน

17.00 - 18.00 น. อาหารมอเยน : เนน ผกผลไม ใหมาก และควรกนหางจากเวลานอนไมนอยกวา 4 ชวโมง

19.00 - 22.00น. สวดมนต, ท�าสมาธ 30 นาททกวน

หญาหนวดแมว

อสม.ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ : สรางสขภาพ ลดเสยง ลดโรค

ภาวะอวนลงพงเปนมหนตภยเงยบ เปนสาเหตส�าคญในการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

อวนลงพง: การวนจฉยภาวะอวนลงพงและน�าหนกเกน วดไดจาก คาดชนมวลกาย และ เสนรอบเอว

ดชนมวลกาย = น�าหนก (กโลกรม) (คาปกตอยระหวาง 18.50 - 22.9 กโลกรม/ตารางเมตร)

สวนสง (เมตร) x สวนสง (เมตร)

การแปลผลคาดชนมวลกาย 23.0 - 24.9 กโลกรม/ตารางเมตร = อวนระดบ 1

25.0 - 29.9 กโลกรม/ตารางเมตร = อวนระดบ 2

30.0 กโลกรม/ตารางเมตรขนไป = อวนระดบ 3

เสนรอบเอว โดยการวดผานสะดอถาเกนสวนสงหนวยเปนเซนตเมตรหารดวย 2 คณก�าลงตกอยในภาวะอวนลงพง ปกต

ผหญงเสนรอบเอวไมเกน 80 เซนตเมตร ผชายไมเกน 90 เซนตเมตร

โรคเบาหวาน: วนจฉยจากระดบน�าตาลในเลอด (งดอาหารอยางนอย 6 ชวโมง) มากกวา 125 มลลกรม/เดซลตร ปกตระดบ

น�าตาลในเลอดไมเกน 100 มลลกรม/เดซลตร แยกสตามระดบน�าตาลในเลอดดงน

สขาวกลมปกต

สเขยวออนกลมเสยง

สเขยวเขมกลมปวยระดบ0

สเหลองกลมปวยระดบ1

สสมกลมปวยระดบ2

สแดงกลมปวยระดบ3

สด�ากลมปวยมภาวะ

แทรกซอนนอยกวา100

มลลกรม/เดซลตร

ระหวาง100-125มลลกรม/เดซลตร

นอยกวา125

มลลกรม/เดซลตร

ระหวาง125-154มลลกรม/เดซลตร

ระหวาง155-182มลลกรม/เดซลตร

มากกวาหรอเทากบ183

มลลกรม/เดซลตร

เปนโรคหวใจหลอดเลอดสมองไตวายตาบอด

เนอตายปลายมอ-เทา

โรคความดนโลหตสง : วนจฉยจากระดบความดนโลหตตงแต 140 / 90 มลลเมตรปรอท กอนวดความดนโลหตใหนงพก

ผอน อยางนอย 5 นาท และใหหยดกจกรรมทใชพลงงานมากอยางนอย 1 ชวโมง พรอมทงไมดม

สรา ชา กาแฟ ไมสบบหรอยางนอย 30 นาท และไมควรกลนปสสาวะ ปกตคาความดนโลหต ไมเกน

120 / 80 มลลเมตรปรอท แยกสตามระดบของความดนโลหตดงน

สขาวกลมปกต

สเขยวออนกลมเสยง

สเขยวเขมกลมปวยระดบ0

สเหลองกลมปวยระดบ1

สสมกลมปวยระดบ2

สแดงกลมปวยระดบ3

สด�ากลมปวยมภาวะ

แทรกซอนนอยกวา

หรอเทากบ120/80

มลลเมตรปรอท

ระหวาง120/80ถง139/89

มลลเมตรปรอท

นอยกวา139/89

มลลเมตรปรอท

ระหวาง140/90-159/99

มลลเมตรปรอท

ระหวาง160/100ถง179/109มลลเมตรปรอท

มากกวาหรอเทากบ180/100มลลเมตรปรอท

เปนโรคหวใจหลอดเลอดสมองไตวายตาบอด

เนอตายปลายมอ-เทา

ปฏบตผาวกฤต พชตอวนลงพง เบาหวาน ปฏบตผาวกฤต พชตอวนลงพง เบาหวาน ปฏบตผาวกฤต พชตอวนลงพง เบาหวาน

ความดนโลหตสงดวย 3 อ 2 สความดนโลหตสงดวย 3 อ 2 สความดนโลหตสงดวย 3 อ 2 สความดนโลหตสงดวย 3 อ 2 สความดนโลหตสงดวย 3 อ 2 สความดนโลหตสงดวย 3 อ 2 ส

อาหาร รบประทานอาหารรสจด

- กนปลาเปนหลก กนผกเปนยา อยางนอยวนละ 5 ขดหรอ

5 ก�ามอ

- กนกลวยน�าหวาวนละ 2 ลก

- ปรงอาหารดวยวธการตน นง อบ อ หมก หลาม (ไมไผ)

ออกก�าลงกาย : ออกก�าลงกายอยางนอย 30 นาท

หรอจนกวาจะเหนอย มเหงอออก สปดาหละ 5 วน

พยายามแทรกรปแบบการออกก�าลงกายใหเปน

กจวตรประจ�าวน เชน การเดนหรอปนจกรยานแทน

การใชรถยนต ท�างานบานดวยตนเอง

อารมณ : ควรจดการความเครยดใน

แตละวน ผอนคลายสมอง เชน การดหนง

ฟงเพลง ปลกตนไม สวดมนตนงสมาธ

ก�าหนดลมหายใจเขา-ออก และนอนพก

ผอนอยางนอย วนละ 7 - 8 ชวโมง

สะกดใหคนรอบขาง

ชวยเหลอเปนก�าลงใจ

ไมซ�าเตมหรอยวใหเรา

บรโภคอาหารเกนไป

สะกดใจ ตงจตมงมนไมบรโภคมากเกนไป

อยากลอง ตองมสตหากบรโภคเกนไปจะ

ท�าใหอวน หรอนกถงภาพดาราทประทบใจ

หรอไอดอล

ส.ลดดมสรา : เคลดลบในการเลกดมสรา คอ การตงใจจรงทจะเลก เลกเพอใคร เพราะอะไร โดย

การลดปรมาณในการดม หลกเลยงจากสถานททเคยดม และเพอนๆ ทรวมดม หยดความคดท

จะดมเพอเขาสงคม หนมาท�ากจกรรมเพอสขภาพ เชน ออกก�าลงกาย หางานอดเรกท�า เปนตน

*** ลดอวนอยางยงยน จดบนทกน�าหนกเสนรอบเอว และใหรางวลเมอท�าไดตามเปาหมาย หาเพอนรวมอดมการณ

คอยเตอนกน ปรบชวตเพมการเดนขยบรางกาย ลดขนมเครองดมรสหวานหาแรงจงใจทท�าใหส�าเรจ เชน ท�าเพอคนทเรารก ***

สกด สงกระต นทท�าให

หว หลกเลยงการไปศนย

อาหารหรอจดทมอาหาร

ชวนรบประทาน

ส.ไมสบบหร : เคลดลบการเลกบหร ตงใจจรงทจะเลกบหร ตงเปาวาจะเลก ทงอปกรณท

เกยวของกบการสบบหรใหหมด เชน บหร และไฟแชค เมอมอาการหงดหงด ตดความเคยชน

หรอกจกรรมวาง ทมกจะท�ารวมกบการสบบหร หาทพงทางใจก�าลงใจจากคนรอบขาง หรอ

ใหรางวลตนเองเมอสามารถท�าได

รปท1 รปท2

สญญาใจ คเสยว อสม.ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว........................................................................................................อาย.............................ป

ทอย........................บาน.........................ต�าบล...........................อ�าเภอ.............................จงหวด......................................

การประเมนสถานะสขภาพเบองตน การแปลผล

(1) คาดชนมวลกาย = ………………….กโลกรม/ตารางเมตร

(น�าหนก.............กโลกรม สวนสง..............เซนตเมตร) ปกต ผดปกต

(2) เสนรอบเอว =………………………………เซนตเมตร ปกต ผดปกต

(3) ความดนโลหต =…………………………มลลเมตรปรอท ระบส.....................................................

(4) ระดบน�าตาลในเลอด =…………………....มลลกรม/เดซลตร ระบส.....................................................

มความตงใจและมงมนปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพตนเองดงน(ใสหนาขอตองการปรบเปลยนฯ)

ขาพเจาสมครใจปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพตนเองดงนระบชวงเวลา

เดอน/ป

1. รบประทานอาหารรสจด ลดอาหารทมรสหวาน มน เคม

2. ออกก�าลงกายสม�าเสมออยางนอย 30 นาท สปดาหละ 5 วน (รสกเหนอยมเหงอออก)

3. รบประทานกลวยน�าวากอนรบประทานอาหาร 15 นาท อยางนอย 1 มอตอวน

4. ลด ละ เลก ดมสราหรอเครองดมทมแอลกอฮอล

5. ลด ละ เลกสบบหร

6. ดมน�าเปลาสะอาดอยางนอยวนละ 7- 8 แกว

7. ลดหรองดเครองดมทมรสหวาน เชน น�าอดลม น�าหวาน กาแฟ ชา โอวลตน

8. สวดมนต ไหวพระ และท�าจตใจใหสงบ

9. เปนจตอาสา ชวยเหลอกจกรรมสงคม

10. ปลกผกปลอดสารรบประทานเอง

ลงชอ............................................ผใหสญญาใจ

วน/เดอน/ป.........................................................

ผรบสญญาและชวยเหลอใหอสม.บรรลความตงใจ

และความมงมนในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

ลงชอ.........................................(คเสยว อสม.)

แบบ

ตดตา

มเสร

มพลง

ใจ ค

เสยว

อสม

.ปรบ

เปลย

นพ

ฤตกร

รมสข

ภาพ

ค�าชแ

จง

ใหคเ

สยวต

ดตาม

เสรม

พลงใ

จซงก

นและ

กนใน

ปรบเ

ปลยน

พฤตก

รรมเ

ดอนแ

รกอา

ทตยล

ะ 1

ครง

ตอไป

เดอน

ละ 1

ครง

แลวล

งบนท

กขอม

ลเพอ

ดการ

เปลย

นแปล

ง

ว/ด/ป

น�าห

นก

(กโลกร

ม)

ดชน

มวล กาย

เสนรอ

บเอว

(เชนตเมตร

)

ความ

ดน โลหต

อาหาร

ลดจด

ออก

ก�าลง

กาย

ลดเคร

องดม

รสหวาน

ไม

สบบหร

ไมดม

เครอ

งดม

ทม

แอลก

อฮอล

ผตดต

ามเสรม

พลง

คเสย

วอส

ม.

อาทต

ยท 1

......

......

......

.....

อาทต

ยท 2

......

......

......

.....

อาทต

ยท 3

......

......

......

.....

อาทต

ยท 4

......

......

......

.....

เดอน

ท 2

......

......

......

.....

เดอน

ท 3

......

......

......

.....

บนทกค

วามทรงจ�า

(1)ในระหวางต

ดตาม

พบสง

ประทบใจปญหาต

ดขดต

อการปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

สขภาพ

อยางไรบาง

(2)ในระหวางต

ดตาม

ตองก

ารก�า

ลงใจหรอ

ไดก�า

ลงใจค�าแ

นะน

�าจาก

คเสย

วอส

ม.อ

ยางไรบ

าง

ใสเครอ

งหมาย

=ท�าได,×=ท�าย

งไมได

ระบเปนตว

เลข

แกวง

แขนพ

ชตพง

ได

แบบ

ตดตา

มเสร

มพลง

ใจ ค

เสยว

อสม

.ปรบ

เปลย

นพ

ฤตกร

รมสข

ภาพ

ค�าชแ

จง

ใหคเ

สยวต

ดตาม

เสรม

พลงใ

จซงก

นและ

กนใน

ปรบเ

ปลยน

พฤตก

รรมเ

ดอนแ

รกอา

ทตยล

ะ 1

ครง

ตอไป

เดอน

ละ 1

ครง

แลวล

งบนท

กขอม

ลเพอ

ดการ

เปลย

นแปล

ง

ว/ด/ป

น�าห

นก

(กโลกร

ม)ดช

น

มวล กาย

เสนรอ

บเอว

(เชนตเมตร

)คว

ามดน โลหต

อาหาร

ลดจด

ออก

ก�าลง

กาย

ลดเคร

องดม

รสหวาน

ไม

สบบหร

ไมดม

เครอ

งดม

ทม

แอลก

อฮอล

ผตดต

ามเสรม

พลง

คเสย

วอส

ม.

เดอน

ท 4

......

......

......

.....

เดอน

ท 5

......

......

......

.....

เดอน

ท 6

......

......

......

.....

เดอน

ท 7

......

......

......

.....

เดอน

ท 8

......

......

......

.....

เดอน

ท 9

......

......

......

.....

บนทกค

วามทรงจ�า

(1)ในระหวางต

ดตาม

พบสง

ประทบใจปญหาต

ดขดต

อการปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

สขภาพ

อยางไรบาง

(2)ในระหวางต

ดตาม

ตองก

ารก�า

ลงใจหรอ

ไดก�า

ลงใจค�าแ

นะน

�าจาก

คเสย

วอส

ม.อ

ยางไรบ

าง

ใสเครอ

งหมาย

=ท�าได,×=ท�าย

งไมได

ระบเปนตว

เลข

แกวง

แขนพ

ชตพง

ได

จดพมพโดยส�า

นกง

านสน

บสน

นบรก

ารสข

ภาพ

เขต

7ขอน

แกน

๓๐๓

/๒ ม

.๑๔

ถ.ม

ตรภา

พ ต.

ศลา

อ.เม

อง จ

.ขอน

แกน

๔๐๐

๐๐ โท

ร. ๐

๔๓

๒๔

๓๗

๓๘

-๙

โทรส

าร ๐

๔๓

๒๔

๗๐๔

๕