12
งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ได้ให้บริการตรวจสุขภาพ เพืÉอวัตถุประสงค์ต่างๆ ตามความ ประสงค์ทีÉหลากหลายของประชาชนทีÉต้องการตรวจสุขภาพมาโดยตลอด เพืÉอให้การบริการตรวจสุขภาพมี ความถูกต้องและเป็นไปในแนวทางเดียวกัน โดยคํานึงถึงประโยชน์ของผู้ใช้บริการเป็นสําคัญ จึงได้จัดทํา คู่มือการตรวจสุขภาพประเภทต่างๆ เพืÉอเป็นคู่มือในการปฏิบัติงานในงานตรวจสุขภาพ แผนกผู้ป่วยนอก โดยแบ่งการตรวจสุขภาพเป็นประเภท ดังนีÊ 1. การตรวจสุขภาพประจําปี 2. การตรวจสุขภาพสมัครงานในประเทศ 3. การตรวจสุขภาพเพืÉอไปทํางานต่างประเทศ 4. การตรวจสุขภาพเพืÉอการศึกษาต่อในและต่างประเทศ 5. การตรวจสุขภาพเพืÉอทําประกันชีวิต 6. การตรวจสุขภาพสถานพินิจ 7. การตรวจสุขภาพแรงงานต่างด้าว 8. การตรวจสุขภาพเพืÉอวัตถุประสงค์อืÉน ๆ เช่น เพืÉออุปสมบท เพืÉอออกเอกสารประกอบการ ทําวีซ่า การตรวจสุขภาพประเภทต่างๆ 1. การตรวจสุขภาพประจําปี กล่าวว่าการได้รับการตรวจสุขภาพเป็นระยะ ๆ ทีÉเหมาะสม จะช่วยลดอัตราการเกิดโรคบางอย่างได้ เช่น โรคหัวใจ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง มะเร็งปากมดลูก เป็นต้น ในการตรวจสุขภาพประจําปีมีข้อควรพิจารณาดังนีÊ 1. ผู้มีสิทธิเบิกได้จากทางราชการ เฉพาะตัวข้าราชการหรือลูกจ้างประจํา และผู้ได้รับเบีÊยหวัด บํานาญเท่านัÊน ( บุคคลในครอบครัวไม่มีสิทธิเบิก ) 2. ต้องเข้ารับการตรวจสุขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท่านัÊน ( สถานพยาบาลของ เอกชนเบิกไม่ได้ ) 3. วิธีการตรวจ ให้แจ้งความประสงค์ว่าเป็นการตรวจสุขภาพประจําปี 4. ต้องเบิกจ่ายตามรายการและวงเงินทีÉกระทรวงการคลังกําหนด และเบิกได้ปีละครัÊง ดังนีÊ

งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

  • Upload
    others

  • View
    3

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

งานตรวจสขภาพ( เบอร 1 )

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหไดใหบรการตรวจสขภาพ เพอวตถประสงคตางๆ ตามความ

ประสงคทหลากหลายของประชาชนทตองการตรวจสขภาพมาโดยตลอด เพอใหการบรการตรวจสขภาพม

ความถกตองและเปนไปในแนวทางเดยวกน โดยคานงถงประโยชนของผ ใชบรการเปนสาคญ จงไดจดทา

คมอการตรวจสขภาพประเภทตางๆ เพอเปนคมอในการปฏบตงานในงานตรวจสขภาพ แผนกผ ปวยนอก

โดยแบงการตรวจสขภาพเปนประเภท ดงน

1. การตรวจสขภาพประจาป

2. การตรวจสขภาพสมครงานในประเทศ

3. การตรวจสขภาพเพอไปทางานตางประเทศ

4. การตรวจสขภาพเพอการศกษาตอในและตางประเทศ

5. การตรวจสขภาพเพอทาประกนชวต

6. การตรวจสขภาพสถานพนจ

7. การตรวจสขภาพแรงงานตางดาว

8. การตรวจสขภาพเพอวตถประสงคอน ๆ เชน เพออปสมบท เพอออกเอกสารประกอบการ

ทาวซา

การตรวจสขภาพประเภทตางๆ

1. การตรวจสขภาพประจาป

กลาววาการไดรบการตรวจสขภาพเปนระยะ ๆ ทเหมาะสม จะชวยลดอตราการเกดโรคบางอยางได

เชน โรคหวใจ เบาหวาน ความดนโลหตสง มะเรงปากมดลก เปนตน

ในการตรวจสขภาพประจาปมขอควรพจารณาดงน

1. ผ มสทธเบกไดจากทางราชการ เฉพาะตวขาราชการหรอลกจางประจา และผ ไดรบเบ ยหวด

บานาญเทาน น ( บคคลในครอบครวไมมสทธเบก )

2. ตองเขารบการตรวจสขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเทาน น ( สถานพยาบาลของ

เอกชนเบกไมได )

3. วธการตรวจ ใหแจงความประสงควาเปนการตรวจสขภาพประจาป

4. ตองเบกจายตามรายการและวงเงนทกระทรวงการคลงก าหนด และเบกไดปละคร ง ดงน

Page 2: งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

4.1 รายการตรวจสาหรบผ ทอายไมเกน 35 ปบรบรณ

รายการทตรวจ ราคาคาตรวจ

1 เอกซเรยทรวงอก(ฟลมใหญ) 170

2 ตรวจปสสาวะ( U/A) 50

3 ตรวจอจจาระ(Stool exam) 40

4 ตรวจความสมบรณของเมดเลอด ( CBC ) 90

5 ตรวจมะเรงปากมดลก

- ตรวจภายใน

- Pap Smear

100

100

4.2 รายการตรวจสาหรบผ ทอายมากกวา 35 ปบรบรณ

ลาดบ รายการทตรวจ ราคาคาตรวจ

1 เอกซเรยทรวงอก(ฟลมใหญ) 170

2 ตรวจปสสาวะ( U/A) 50

3 ตรวจอจจาระ(Stool exam) 40

4 ตรวจความสมบรณของเมดเลอด ( CBC ) 90

5 ตรวจมะเรงปากมดลก

- ตรวจภายใน

- Pap Smear

100

100

6 ตรวจระดบน าตาลในเลอด 40 บาท

7 ตรวจไขมนโคเลสเตอรอล 60 บาท

8 ตรวจไขมนไตรกลเซอไรด 60 บาท

9 ตรวจการทางานของไต

- BUN

- Cr

50 บาท

50 บาท

10 ตรวจการทางานของตบ

- SGOT

- SGPT

- Alk Phosphatase

50 บาท

50 บาท

50 บาท

11 ตรวจดกรดยรค 60 บาท

12 ตรวจไขมนตวดและตวราย 100 บาท

13 ตรวจคลนหวใจ 200 บาท

Page 3: งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

ลาดบ รายการทตรวจ ราคาคาตรวจ

14 ตรวจหาเซลลมะเรงตบ 270 บาท

15 ตรวจหาเซลลมะเรงล าไส 300 บาท

16 ตรวจหาเซลลมะเรงตอมลกหมาก 300 บาท

ขอปฏบต

1. กรณผ ขอรบการตรวจเองในโรงพยาบาล

- ผ ขอรบการตรวจรบบตรควและยนบตรเองทเคานเตอรหองหมายเลข 1 (งานตรวจสขภาพ)

- หลงจาก แจงความประสงคจะตรวจสขภาพประจาป เจาหนาทช แจงเรองสทธการเบกจายจากทาง

ราชการ

- กรณมบตรเกาถามบตรรพ.ใหเจาหนาทเชคขอมลและเขยนใบสงคนหองทะเบยน ถาไมมบตรให

คนจากบตรประชาชนเชคหมายเลขบตรและวน เดอน ปเกด ดวยทกคร ง

- กรณบตรใหมใหกรอกขอมลทใบสฟา ใหเจาหนาทสงทาบตรทหองทะเบยน

- พยาบาล Record V/S ช งน าหนก ว ดสวนสง ค านวนคาดชนมวลกาย บนทกใน OPD Card

ส งการตรวจตามสทธการเบกจายของทางราชการ ดงตารางขางตนกรณเปนขาราชการ หากไมใช

ผ ใชสทธของทางราชการใหพจารณาตามความเหมาะสม โดยพจารณาความเสยงตาม อาย

พนธกรรม รปราง อาชพ และความตองการของผ ขอรบการตรวจ ภายหลงจากทพยาบาลไดชแจง

ถงความจาเปน รวมทงผลด ผลเสยตางๆใหรบทราบ เชน ผ ทมอาชพเปนกรรมกรโรงงานโมหน

ควรไดรบการตรวจเอกซเรยปอด ผ ทมรปรางอวนแตอายไมถง 35 ป สามารถตรวจไขมนในเลอด

ได เปนตน ผ รบการตรวจจะไดรบการเจาะเลอดทหองหมายเลข 1

- เจาพนกงานธรการลงทะเบยนในโปรแกรมตรวจสขภาพทกราย

- เจาพนกงานธรการเชคสงสงตรวจและนาสงทหองหมายเลข 218 2 รอบ เวลา 09.00,10.00 น.

- แนะนาข นตอนการตรวจดงน

- ตรวจภายใน เชคมะเรงปากมดลก หองหมายเลข 23

- เอกซเรยทรวงอก หองหมายเลข 20

- ตรวจคลนหวใจ ( ถาม ) หองหมายเลข 27

- ชาระเงนทหองหมายเลข 19 (กรณเบกได) หรอชาระเงนทหองหมายเลข 9 (กรณเบก

ไมได)

- เจาพนกงานธรการตดตามผลเลอดและปรนทผล 2 ใบ ใหผ ปวย 1 ใบ ตดผลในOPD card 1 ใบ

- พยาบาลแจงผลการตรวจและใหค าแนะนาปรกษาปญหาดานสขภาพเบองตน ถาผ ปวยม

ปญหาดานสขภาพหรอตองการพบแพทยสงพบแพทยทหองเบอร 4

- ใหผ รบบรการตอบแบบสอบถามความพงพอใจทกรายจากการมาใชบรการในคร งน

Page 4: งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

2. กรณผ ขอรบการตรวจเปนหมคณะทงในและนอกโรงพยาบาล

หลงจากไดรบการประสานงานวาจะมการตรวจสขภาพเปนคณะ

2.1 ข นเตรยมการกอนใหบรการตรวจสขภาพ

- นด ว น เวลาและสถานทในการตรวจรางกาย เจาะเลอด สงปสสาวะ อจจาระ เอกซเรย

ตรวจภายในเชคมะเรงปากมดลก และตรวจคลนหวใจ

- แจงแผนการปฏบตงานใหหนวยงานทเกยวของทราบ เชน แผนกเอกซเรย หองตรวจ

ภายใน หองตรวจเลอด แผนกทนตกรรม เปนตน เพออ านวยความสะดวกในการจด

ชองทางพเศษใหผ รบการตรวจ หรอวางแผนอตรากาลงในการออกบรการนอกสถานท

- ประสานงานคน OPD Card ไว ลวงหนา (เจาพนกงานธรการ คนหา HN ของ

ผ ใชบรการแตละรายเขยนลงในใบ Check Out สงใหเจาหนาทหองทะเบยนคน OPD

Card หากไมพบ ใหเตรยมการเพอขอประวตทา OPD Card ใหม )

- เตรยมประวตผ ปวยและสตกเกอร ใบเซนชอรบการตรวจ

2.2 ข นตอนขณะใหบรการตรวจสขภาพ

- เจาหนาทลงทะเบยนรายชอผ รบการตรวจและรายการตรวจ เพอใหแผนกการเงนเรยก

เกบเงนภายหลง ซงผ รบการตรวจสามารถตรวจรายการตรวจตางๆ ตามสทธหรอนอยกวา

หากประสงคจะตรวจมากกวาสทธทเบกได สามารถทาไดถาตองการ ภายหลงจากท

เจาหนาทช แจงใหทราบวา รายการตรวจทนอกจากการตรวจสขภาพประจาปไมสามารถ

เบกได เชน ตรวจหาเชอ HIV, เชอไวรสตบอกเสบ ,เซลลมะเรง เปนตน

- พยาบาล Record V/S ช งน าหนก ว ดสวนสง ค านวนคาดชนมวลกาย บนทกใน OPD

Card และเจาะเลอดกรณมาตรวจทโรงพยาบาล

- เจาหนาทหองแลป เจาะเลอด เกบปสสาวะ อจจาระ กรณออกตรวจนอกสถานท

- เจาพนกงานธรการรวบรวมผลการตรวจและปรนทผล 2 ใบตดใน OPD Card 1 ใบ และ

ใหผ รบการตรวจ 1 ใบ

- พยาบาลแจงผลการตรวจและใหค าแนะนาปรกษาปญหาดานสขภาพเบองตน ถาผ ปวย

มปญหาดานสขภาพหรอตองการพบแพทยสงพบแพทยทหองเบอร 4

- กรณตรวจสขภาพนอกสถานทเปนหมคณะจะแจงผลภายใน 2 สปดาห กรณผลการ

ตรวจผดปกตแนะนาใหพบแพทยทกราย

2.3 ข นตอนหลงใหบรการตรวจสขภาพ

- รายงานสรปผลการตรวจใหหนวยงานทราบ

- เจาพนกงานธรการรวบรวมคาใชจายจดสงเอกสารทการเงนเพอเรยกเกบจากหนวยงาน

ตนสงกด

- เกบเอกสารเขาแฟมเพอทาแผนตรวจสขภาพในปตอไปของหนวยงานน น ๆ

Page 5: งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

2. การตรวจสขภาพสมครงานในประเทศ

การตรวจสขภาพสมครงานจะมความแตกตางกน ข นกบความตองการและความจาเปนของ

หนวยงานน นๆ บางหนวยงานจะใหทางโรงพยาบาลชวยกาหนดชนดของการตรวจตางๆให ถาหนวยงานท

กาหนดรายการตรวจมาแลวใหส งตรวจตามรายการทก าหนด

ขอปฏบต

1. ผขอรบการตรวจยนบตร แจงความประสงคจะตรวจสขภาพสมครงานทเคานเตอร หองตรวจ

สขภาพหมายเลข 1

2. ซกประวต สอบถามความตองการวาจะสมครงานทใด มแบบฟอรมจากหนวยงานนามาดวย

หรอไม

3. เมอทราบวาผ ขอรบการตรวจตองการสมครงานทใด ใหส งการตรวจตามความตองการของ

หนวยงานน นๆ และใหชาระคาใบรบรองแพทย 50 บาท

ตารางตวอยางรายการตรวจสขภาพสมครงานทมาใชบรการบอย

ลาดบ รายชอหนวยงาน รายการทตรวจ หมายเหต

1.

2.

3.

4.

5.

BIG C Seven/Eleven

บรษทเอม เค เรสโตรองต

โรงแรมดสตไอรแลนดรสอรต

S/P

CXR

CXR, UPT,Urine amp.

CXR, CBC, U/A, Blood Gr,

VDRL

CXR, HbsAg, VDRL, U/A,

(Anti HIV ตามความสมคร

ใจ)ถาแผนกอาหารตรวจ U/A,stool ex stoolC/S ดวย

- CXR CBC U/A stool ex

stoolC/S Urine amp.

ใบรบรองแพทย 50

ใบรบรองแพทย 50

ใบรบรองแพทย 50

ใบรบรองแพทย 50

ใบรบรองแพทย 50

Page 6: งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

3. การตรวจสขภาพเพอไปทางานตางประเทศ

เปนการตรวจสขภาพกอนไปทางานตางประเทศตามทกรมการจดหางานกระทรวงแรงงานและ

ประเทศทจะแรงงานจะเดนทางไปทางานกาหนด เชน เกาหลใต การตาร บารเรนห ยกเว น ใตหวน,ซาอ

,อสราเอล ตองไปตรวจทรพ.รามา/ราชวถ/จฬา/ศรราช เทานน

การตรวจสขภาพไปตางประเทศ ใหใชใบรบรองแพทยดงตวอยางแบบฟอรม ในภาคผนวกและ

ชาระคาใบรบรองแพทย 100 บาท

ราคาคาตรวจสขภาพข นอยกบรายการตรวจของแตละประเทศใหดทตาราง(แผนสเขยว

ปรบปรงคร งสดทายว นท 6 ตลาคม 2553)

ใหผ รบบรการเตรยมเอกสารดงน สาเนาบตรประชาชนและพาสปอรท 1 ใบ,รปถายส 1 นว 3 ใบ

หมายเหต ยกเว นการตรวจ HIV HCV ในประเทศเกาหลตามหนงสอจากกระทรวงจดหางานลงวนท 30 ส.ค.

53 แตถา HBsAg+ ใหตรวจ HBeAg,HBeAb ดวย

4. การตรวจสขภาพเพอการศกษาตอ

การตรวจสขภาพเพอการศกษา สวนใหญเปนการตรวจเพอศกษาในสถาบนอดมศกษา เชน

มหาวทยาลยเชยงใหม มหาวทยาลยแมฟาหลวง มหาวทยาลยราชภฏ มหาวทยาลยพาย พ

มหาวทยาลยธรรมศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร เปนตน

รายการตรวจพนฐานคอ เอกซเรยปอด การตรวจตา/ตาบอดส การตรวจห รายการอนๆดตาม

แบบฟอรมของแตละมหาวทยาลย เชน มหาวทยาลยพะเยาตองตรวจ CBC U/A ทกราย

หมายเหต คณะทเกยวของกบสาธารณสข เชน พยาบาล เทคนคการแพทย เภสชกร วศวะ ใหตรวจตาบอดส

ดวย ถาพยาบาลเพมตรวจการไดยน

5.การตรวจสขภาพเพอทาประกนชวต

การตรวจสขภาพเพอทาประกนชวตคอ การตรวจสขภาพตามแบบประเมนภาวะสขภาพกอนการ

พจารณาทาประกนชวตตามแบบฟอรมทบรษทประกนชวตตางๆ ก าหนด เชน บรษทไทยประกนชวต

บรษท AIA บรษทกรงเทพประกนชวต เปนตน

ขอปฏบต

- ตรวจสขภาพตามแบบฟอรม (สวนใหญจะตรวจ Anti HIV, CBC, U/A )

- ตรวจรางกายเบองตน Record V/S, ช งน าหนก ว ดสวนสง ว ดรอบอกขณะหายใจเขา-ออก

ว ดรอบเอว บนทกใน OPD Card และ แบบฟอรมประกนชวต

- ชาระคาใบรบรองแพทยประกนชวตแรกเขา 300 บาท

- ซกประวตการเจบปวยและตรวจสอบประวตจาก OPD card โดยพยาบาล ตรวจรางกายและออก

ใบรบรองแพทยโดยแพทย

- ตรวจสอบเอกสารกอนสงมอบใหผ รบการตรวจและประทบตราโรงพยาบาล

Page 7: งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

6.การตรวจสขภาพสถานพนจ

- ดาเนนการสงคน สงทาบตรเกาและบตรใหมตามข นตอนของหองทะเบยน

- วดสญญาณชพ ลงในแบบฟอรมของสถานพนจและลงทะเบยนในโปรแกรมทกคร ง

- ถาประมาณอายใหลงผลในแบบฟอรมวา ผลจากการตรวจเอกซเรยกระดกพบวาอายประมาณ ...ป

- ประทบตรารพ.ภาษาไทยในแบบฟอรมและใบแลปทกคร ง

* ตองสงพบแพทยนตเวชทหองเบอร 5 ในชวงเวลา 13.00-14.00 น.เทาน น

7.การตรวจสขภาพแรงงานตางดาว

- ราคาเหมาจาย 1900 บาท (คาตรวจสขภาพ 600 บาท คาประกนสขภาพ 1300 บาท)

- หลกฐานทใชในการนดตรวจสขภาพมดงน

*ใบทร.38/1 จ านวน 2 ใบ,สาเนาบตรประชาชนนายจางพรอมเบอรโทร 1 ใบ ,สาเนาใบอนญาต

ทางานและบตรประกนสขภาพเดม 1 ใบ

- ลงทะเบยนนด ใหใบนดแกผ รบบรการ

ซกประวต ว ดสญาณชพตามแบบฟอรม(สเขยว) ,ลงทะเบยนและถายรป

ตรวจปสสาวะ รบประทานยา เจาะเลอดทหองเบอร 21 ถาต งครรภไมตองรบประทานยา

เอกซเรยหองเบอร 20 ถาต งครรภไมตองเอกซเรย

ถามาตรวจสขภาพกอนเวลา09.00 น.จะไดรบใบรบรองแพทยภายในวนทตรวจ แตถามาตรวจ

หลง09.00 น.จะไดใบรบรองแพทยในวนถดไป เนองจากตองรอผลเลอด

นาเอกสารท งหมดสงคนหองเบอร 1 พรอมใบเสรจรบบตรประกนสขภาพ

- กรณผานมอบใบรบรองแพทยใหกบผ รบบรการ 2 ใบ

- กรณไมผาน คนคาประกนสขภาพและลงชอพยาบาลในใบเสรจใหไปรบเงนคนทหองเบอร 19

จ านวน1300 บาท ทาหนงสอประสานงานสงขอมลไปท ตม.และ สสจ.เพอดาเนนการตอไป

8.การตรวจสขภาพเพอวตถประสงคอน ๆ

การตรวจสขภาพเพอวตถประสงคอน ๆ เชน ขาราชการตรวจสขภาพเพอรายงานตวเขารบราชการ

ตรวจสขภาพเพอเขาสมาคม ชมรมตางๆ การอปสมบท ทาใบขบข ขอใบรบรองแพทยภาษาองกฤษเพอ

ตอวซา เปนตน

- ตรวจสขภาพตามรายการตรวจทแบบฟอรมสมาคม ชมรมน น รๆะบไว

- กรณไมมใบรบรองแพทยใหใช ใบรบรองแพทยทวไป 50 บาท ดงตวอยางในภาคผนวก

- สาหรบใบรบรองแพทยตางประเทศ 100 บาท/1 ฉบบ

- รายการตรวจท วไปทพบ เชน ตรวจ Anti HIV HBsAg Bl.gr

Page 8: งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

ภาคผนวก

Page 9: งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

1. ตวอยางใบรบรองแพทยเพอไปทางานตางประเทศ

CHIANGRAIPRACHANUKHOR HOSPITAL

1039 Sathanpayaban Rd. Amphur Maung Chiangrai 57000 THAILAND Tel. 053-711300 Fax. 713044

HEALTH CERTIFICATES

BASIC DATA

Ref. No Date of Examination Name Sex □ Male □ Female

Age Yrs. I.D.NO Passport No. Date of Birth Marriage □ Married □ Single Home address

MEDICAL HISTORY

Have you ever in your life including childhood had any of the following : -

Yes No Yes No

□ □ Asthma □ □ Edema

□ □ Hypertension □ □ Yaws

□ □ Hemoptysis □ □ Otorrhea

□ □ Heart diseases □ □ Hernia

□ □ Diabetes Mellitus □ □ Hemorrhoid

□ □ Jaundice □ □ Accident

□ □ Epilepsy □ □ Fractures

□ □ Veneral diseases □ □ Surgical Operator

□ □ Acquired immune deficiency Syndrome □ □ Malaria

Female L.M.P. ………………………………………………………..…………………………

Please explain all items answered “ Yes ”………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I certify that the above answers are true and complete and I am aware that any

material falsification or omission of fact result in my immediate discharge.

Examinee s Signature…………………………………………………….

Date

Page 10: งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

Name Passport No PHYSICAL EXAMINATION (To be filled in by physician )

Height cm Weight kg Blood Pressure mm.Hg

Blood group Color Vision

Visual acuity : Right Left Audiometry : Right dBHL Left dBHL

CHECK EACH ITEM IN APPROPRIATE COLUMN

ITEMS NORMAL ABNORMAL ADDITIONAL COMMENTS

General appearance …………………… Skin, Scalp ……………………

Lymph nodes ……………………

Eyes : ……………………

- Otoscopic Exam ……………………

Nose …………………… Pharynx & Tonsils ……………………

Thyroid gland ……………………

Lungs ……………………

Heart ……………………

Abdomen ……………………

Liver ……………………

Spleen ……………………

Hernia ……………………

External genitalia ……………………

Rectal exam ……………………

Vertebra ……………………

Locomotors ……………………

Reflexes ……………………

Mental health status ……………………

Others……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Page 11: งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

Name Passport No

LABORATORY EXAMINATION

Hemoglobin gm% White blood cell count cells/cu.mm

Differential : PMN % Lymp % Mono % Eos %

Baso % Band % Blast %

Urinalysis : Glucose Protein Blood Liver Function : Serum GOT U/L Serum GPT U/L

Total Cholesteral mg/dl

Anemia : Hematocrit gm%

Blood Type : ABO RH

Chest X-ray : film No Finding

Urine pregnancy test (for female only) □ Positive □ Negative

Stool examination for parasites □ Positive □ Negative

Blood film for malaria □ Positive □ Negative

Serological test for anti HIV □ GPA Test □ Positive □ Negative

□ Elisa Test □ Positive □ Negative

□ Western Blot Test □ Positive □ Negative

□ Other…………… □ Positive □ Negative

Hepatitis B Surface Antigen Test □ Positive □ Negative

A □ EIA B □ RIA c □ Other………..

Serological test for Syphilis □ VDRL Test □ Reactive □ Non Reactive □ RPR Test □ Reactive □ Non Reactive □ TPHA Test □ Reactive □ Non Reactive □ Other……………

Exam for positive Hepatitis : Hbe Ag …………………………………………………………

Hbe Ab …………………………………………………………

Syphilis : (TPHA Test) ……………………………………………..

AIDS ………………………………………………………………………………

Chest X-ray : film No …………………………………….. Finding ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Conclusion : Above is the medical report of

She He is fit for employment.

Signature………………………………………………………Physician

Date (Valid for three months)

Date Month Year

Page 12: งานตรวจสุขภาพ( เบอร์ 1 ) (4...2. ต องเข าร บการตรวจส ขภาพในสถานพยาบาลของทางราชการเท

งานตรวจสขภาพ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห