Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
โรงพยาบาลบางคลา
1. ควรสงเสรมการคนหาความเสยงเชงรกเพมขนในทกหนวยงานและในทกระดบ เพอก าหนดเปาหมายความปลอดภยและมาตรการปองกนดวยการเรยนรจากชองทางการคนหาทมต งแตการทบทวนเวชระเบยนเชงคณภาพ/หนางาน/team round
ควรเพมการทบทวนโดยใชแนวคด trigger tool ทสอดคลองตามบรบทเพอใหสามารถคนหา adverse event ทไมถกรายงานโดยเฉพาะความเสยงทางคลนก
เรยนรการวเคราะหสาเหตทแทจรง (root cause) เพอคนหาปจจยเชงระบบทอยเบองหลงและการวเคราะหขอมล อบตการณอยางมสวนรวมของ(ความถ แนวโนม การกระจายของอบตการณตามสถานท/เวลา/บคคล ระบบงานทเกยวของ) แลวรวบรวมประเดนความเสยง/ปญหาทพบ ประมวลผลเปนภาพรวมความเสยงของโรงพยาบาลทเชอมโยงกบระดบความรนแรงและจดล าดบความส าคญ สอสาร สรางความตระหนกอยางทวถงและตดตามประเมนการน าไปปฏบตของมาตรการปองกน เพอใหเกดการปฏบตทไดผล ลดการเกดอบตการณ ทรนแรงหรอการเกดซ า
2. การประเมนประสทธผลของระบบบรหารความเสยง ดวยการทบทวนตวชวดทสะทอนถงผลการด าเนนงานตามกระบวนการบรหารความเสยงเพอใหเหนโอกาสพฒนาและน าไปสการปรบปรงระบบบรหารความเสยงใหดขน
ชองทาง จ านวน AE ทพบ
เวชระเบยนเชงคณภาพ 559 81
Trigger tool 152 76
รวม 711 157
Purpose : ลดการเกดภาวะ hypoglycemia ขณะ admit Process : ปรบ CPG, Human factor engineering, ความรเจาหนาท/ผปวย Performance : การเกดภาวะ hypoglycemia ขณะ admit ลดลง ป 59-61 เทากบ 10, 7, 0 ราย ตามล าดบ
68.93
15.81
4.22 11.03
ใบรายงานอบตการณ
ทบทวนหนางาน
Team Round
ทบทวนเวชระเบยน
การคนหาความเสยงเชงรกมแนวโนมเพมขน
ป 2559 เรมใชโปรแกรมรายงานและวเคราะหความเสยง ปญหาทพบ : -การเขาถงโปรแกรมรายงาน -เจาหนาทใชโปรแกรมไมเปน รอยละ 30 การพฒนา : -ป 61 วางแผนเปลยนโปรแกรมรายงาน -RM round การใชโปรแกรมของ เจาหนาท
คลนก ยา ENVอาชวอนา
มย อปกรณ ขอรองเรยน IC IM ETHIC รวม
2558 691 330 37 7 329 3 55 72 1 1525
2559 412 281 42 1 148 3 47 76 4 1014
2560 519 348 69 1 58 7 94 37 4 1137
2561 181 177 13 0 22 1 15 10 0 419
0200400600800
10001200140016001800
ความเสยง
• การสงตอโดยไมคาดการณ มากทสด
โรค
• Sepsis
ความรนแรง
• E-I
สถานท
• IPD ER OPD
ป 2559 ก าหนด sepsis เปนกลมโรคส าคญของโรงพยาบาล สอสารปญหาไปยงหนวยงานทเกยวของไดแก แพทย ER LAB X-ray PHA IPD
จดท าและตดตามการปฏบตตาม CPG เทากบ 84.61 อบตการณ unplaned tube, unplaned refer ลดลง
ป 2559 หนวยงานทบทวนอบตการณ RCA โดยใช Comprehensive scan พบปจจยทอยเบองหลง เชน
-Stroke, MI เจาหนาทขาดทกษะในการคดกรอง
-COPD ไมปฏบตตาม CPG
10
Access
Entry
Assessment Investigation
Diagnosis
Plan of Care Discharge Plan
Care of Patient Reassess Communication Information & Empowerment
Discharge
Continuity of Care
STEMI, Stroke, PPH, Multiple trauma& HI, Sepsis, UGIB
Sepsis, Stroke, UGIB
DM (hypo-hyperglycemia),HT, STEMI, TB, Multiple trauma& HI, Asthma/COPD, Sepsis
Asthma/COPD, HIV/AIDS, DM, HT, UGIB
STEMI,HIV/AIDS, Stroke, Multiple trauma& HI, Palliative
Proxy Disease รพ.บางคลา
Stroke, HIV/AIDS, TB
Sepsis STEMI / Stroke
DM hypoglycemia COPD
อบตการณซ า
STEMI
Patient Factor
Task Factor 6 Care Process
Individual Staff
Institutional Context
Work Environment
Organization Management
Team Factor
Miss Dx (EKG hyper acute ไม ตรวจ trop T , EKG ซ า)
Access เขาถง EKG ลาชา ความร pre alert sign
รอ consult MICU รพ. แมขาย
ไมสามารถ PCI CAG ได
พฤตกรรมสขภาพ
ทกษะการคดกรองการท า EKG ของพยาบาล
แพทยมาไมทนตามเวลาทก าหนด
ไมปฏบตตาม CPG. Reasses ในผปวย EKG ผดปกต
Sepsis
Patient Factor
Task Factor 6 Care Process
Individual Staff
Institutional Context
Work Environment
Organization Management
Team Factor
Miss Dx
Investigate ไมได CXR มารบบรการลาชา
Palliative ระบบยา:กรอบ ATB
ม U/D
ไมไดใช SOS Score, qSOFA
ไมปฏบตตาม CPG.
Reasses การตอบสนองตอ ATB ลาชา
Care : delay ATB
ไมม ICU
การสอสาร
ภาระงาน
early detection โดยใช qSOFA score,SOS score
Early resuscitation โดยท าเปนรปแบบมาตรฐาน Checklist เนนการปฏบตใหครบ Sepsis bundles
ผลลพธ Septic shock มแนวโนมลดลง
ป 58-61=3.03,0,7.96,6.66
II – 1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (Risk, Safety, and Quality Management System)
1
ประสาน โปรแกรมความเสยง ระบบสารสนเทศ
คนหาและจดล าดบความส าคญของ
ความเสยง
ก าหนดมาตรการปองกน, สอสาร,
สรางความตระหนก
ระบบรายงานอบตการณ รายงาน วเคราะห ใช
ประโยชน
ประเมน ประสทธผล ปรบปรง
วเคราะหสาเหต
แกปญหา
ก าหนดกลม/วตถประสงค ก าหนด KPI ใชวธการทหลากหลาย
ก. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย
ข. คณภาพการดแลผปวย 2
3
4
1
2
3 4
6
5
ทบทวนการดแลผปวย พฒนาคณภาพการดแล ส าหรบกลมเปาหมาย ความครอบคลมการ
คนหาความเสยง = รอยละ 26.67
ความครอบคลมการรายงานความเสยง =
รอยละ 93.33 จ านวนรายงาน 2560 = 1137 รายงาน
อตราการท า RCA = รอยละ 82.47
อตราการปฏบตตาม CPG= รอยละ 82.97 อตราการเกดอบตการณซ า E-I = รอยละ 38.14