Upload
others
View
41
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
THAI JOURNAL OF PEDIATRICS
วารสารกมารเวชศาสตร
ISSN 0858 - 0944
ปท 57 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 Vol. 57 No.3 July-September 2018
บทบรรณาธการ
Respiratory Syncytial Virus (RSV)
ไอลดา ทองปาน, ยง ภวรวรรณ
บทความพเศษ
การออกแบบและพฒนาเครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมก
ประยทธ ภวรตนาววธ, นนนาท ราชประดษฐ, เจนยทธ ศรหรญ
นพนธตนฉบบ
สภาวะโภชนาการของผปวยเดกทรกษาตวในโรงพยาบาล
อำนวยพร อภรกษากร, ปยาภรณ บรบรณ, ภเษก ยมแยม
การประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนในเดกตอภาวะอวน
ของเดกนกเรยนชนประถมศกษา
สมยศ รกษาศล
ปจจยทางคลนกทสมพนธกบการนอนโรงพยาบาลในผปวยเดกไทยอายไมเกน 5 ป
ทตดเชออารเอสว
ชยศร ศรเจรญวจตร, สมถวล อมพรอารกล, วศลย มลศาสตร
การเปลยนแปลงทางระบาดวทยาของผปวยเดงกในโรงพยาบาลดำเนนสะดวก จงหวดราชบร
กนตภณ ตรงกมลชย, สภโชค ตรงกมลชย
การรอดชวตและปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกดนำหนกตวนอยมาก
ระหวางทารกกอนกำหนดทเกดในและนอกโรงพยาบาลระดบตตยภม
อานนท ภชาดก, อำนวยพร อภรกษากร, สอร ชยนนทสมตย
ประสทธภาพของยาพาราเซตามอลแบบกนและเหนบกนในขนาดยาทเทากน
ตอการลดไขในผปวยเดก:วจยเชงทดลองแบบสม ควบคมกลมตวอยาง
อรวรรณ จรชาญชย
ประโยชนของการตรวจคลนไฟฟาสมองในเดกทมปญหาทางระบบประสาท
ทพาพร ทองมาก
SANOFI PASTEUR LTD.,
87/2 CRC Tower 23rd Floor, All Seasons Place, Wireless Road, Lumpini, Pathumwan, Bangkok 10330 Thailand
Tel: +66 (0)2.264 9999 Fax: +66 (0)2.264 8800
HEXAXIM C: Diphtheria toxoid not <20 IU; tetanus toxoid not <40 IU; Bordetella pertussis antigens: Pertussis toxoid 25 mcg, filamentous haemagglutinin 25 mcg; inactivated poliovirus: Type 1 (Mahoney) 40 D antigen units, type 2 (MEF-1) 8 D antigen units, type 3 (Saukett) 32 D antigen units; hepatitis B surface antigen 10 mcg; H. influenzae type b polysaccharide (polyribosylribitol phosphate) 12 mcg, conjugated to tetanus protein 22-36 mcg I: Primary & booster vaccination against diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B, poliomyelitis & invasive diseases caused by H. influenzae type b for infants & toddlers from 6 wk to 24 mth. D: IM Primary vaccination 3 doses of 0.5 mL at an interval of 4 wk. Booster vaccination At least 6 mth after last priming dose. CI: Hypersensitivity. Encephalopathy of unknown aetiology w/in 7 days following prior vaccination w/ pertussis-containing vaccine. Uncontrolled neurological disorder or epilepsy. SP: Do not administer by intravascular, intradermal or SC inj. Postpone immunization in patients w/ severe acute febrile illness or infection. Temp ≥40°C, collapse or shock-like state, persistent, inconsolable crying lasting ≥3 hr w/in 48 hr of vaccination; convulsions w/ or w/o fever occurring w/in 3 days of vaccination. Postvaccination in individuals w/ history of febrile convulsions. Guillain-Barre syndrome or brachial neuritis. Immunosuppressive treatment or immunodeficiency. Thrombocytopenia or bleeding disorder. Very premature infants (≤28 wk of gestation). Pregnancy & lactation. AR: Anorexia; crying, somnolence; vomiting; inj site pain, erythema, swelling, irritability. Abnormal crying, diarrhoea, inj-site induration. INT: Varicella vaccine. P/P: Vaccine (inj) (pre-filled syringe) 0.5 mL x 1's.
TH.HEX.16.09
1481/2559
วารสารกมารเวชศาสตร
ทปรกษา ศ.นพ.สมศกด โลหเลขา
บรรณาธการ ศ.นพ.ยง ภวรวรรณ
ผชวยบรรณาธการ รศ.นพ.ไพโรจน โชตวทยธารากร
กองบรรณาธการ ศ.นพ.สทธพงษ วชรสนธ
ผศ.พญ.พรรณทพา ฉตรชาตร
ศ.นพ.ปกต วชยานนท
ศ.คลนค.พญ.วนดดา ปยะศลป
รศ.นพ.สรเดช หงษอง
นพ.ไพศาล เลศฤดพร
รศ.พญ.เพญศร โควสวรรณ
ศ.พญ.ประยงค เวชวนชสนอง
รศ.พญ.ลำาดวน วงศสวสด
สำานกงานวารสาร ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก
ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลยกรงเทพฯ
โทรศพท0-2256-4909โทรสาร0-2256-4929
E-mail :[email protected]
พมพท บรษทภาพพมพจำากด
โทร.0-2879-9154-6
www.parbpim.com
วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย / สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย
วสยทศน : เปนสถาบนหลกของสงคมในการพฒนาสขภาพเดกทงทางกายใจสงคมจตวญญาณและจรยธรรม
พนธกจ : 1. ประกนและพฒนาคณภาพการฝกอบรมใหไดกมารแพทยทมจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพ
2. พฒนาศกยภาพกมารแพทยและบคลากรผดแลสขภาพเดกอยางตอเนอง
3. สรางมาตรฐานการดแลสขภาพเดกทมคณภาพเหมาะสมกบสงคมไทย
4. เปนศนยขอมลและเผยแพรความรเกยวกบสขภาพเดกสำาหรบกมารแพทยบคลากรดานสขภาพและชมชน
5. เปนเครอขายประสานงานแลกเปลยนทางวชาการและสรางความสมพนธกบองคกรอนทงในและตางประเทศ
6. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรและมบทบาทในการชนำาสงคมเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณ เตมตาม
ศกยภาพทงทางรางกายจตใจสงคมและจตวญญาณ
7. พทกษปกปองสทธประโยชนและเสรมสรางความสามคคในหมกมารแพทย
8. เปนศนยประสานแลกเปลยนทางวชาการกบสถาบนวชาการอนๆทงในและนอกประเทศ
9. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณเตมตามศกยภาพ
รายนามคณะกรรมการบรหารสมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทยและ คณะกรรมการบรหารราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย
พทธศกราช ๒๕๕๖–๒๕๕๙
นายกกตตมศกด (สกท)สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร
ทปรกษา (สกท)ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงคณหญงสดสาคร ตจนดา
แพทยหญงเพทาย แมนสวรรณ
ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงม.ร.ว.จนทรนวทธ เกษมสนต
แพทยหญงสจตรา นมมานนตย
นายแพทยชมพล วงศประทป
ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยพงษศกด วสทธพนธ
ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยประพทธ ศรปณย
ศาสตราจารยแพทยหญงอษา ทสยากร
ทปรกษา (รวกท)ศาสตราจารยคลนกเกยรตคณนายแพทยอรพล บญประกอบ
ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยวนย สวตถ
รองศาสตราจารยแพทยหญงประสบศร องถาวร
คณะกรรมการศาสตราจารยนายแพทยสมศกด โลหเลขา
ประธาน/นายก
ศาสตราจารยนายแพทยพภพ จรภญโญ
รองประธานคนท1และอปนายก(ดานวชาการ)
ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงวนดดา ปยะศลป
รองประธานคนท2และอปนายก(ดานสงคม)
แพทยหญงวนด นงสานนท
เลขาธการและฝายทะเบยน
นายแพทยไพบลย เอกแสงศร
รองเลขาธการ/ฝายปฏคม
รองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย
เหรญญก
รองศาสตราจารย(พเศษ)นายแพทยทว โชตพทยสนนท
พฒนามาตรฐานวชาชพ/ประธานฝายกมารเวชปฏบต
และกรรมการกลางสกท.
ศาสตราจารยนายแพทยยง ภวรวรรณ
บรรณาธการวารสารกมาร
รองศาสตราจารยแพทยหญงจรงจตร งามไพบลย
ฝายประชาสมพนธ
รองศาสตราจารยพลตรหญงฤดวไล สามโกเศศ
ฝายวชาการ
รองศาสตราจารยนายแพทยสมชาย สนทรโลหะนะกล
อฝส.สาขากมารเวชศาสตร
ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงศรศภลกษณ สงคาลวณช
อฝส.สาขากมารเวชศาสตรเฉพาะทาง/ฝายการศกษาตอเนอง
และกรรมการกลางสกท.
ศาสตราจารยนายแพทยปกต วชยานนท
ฝายวเทศสมพนธ
รองศาสตราจารยแพทยหญงลดดา เหมาะสวรรณ
ฝายวจย
รองศาสตราจารยนายแพทยอดศกด ผลตผลการพมพ
ฝายกจกรรมสงคมดานการปองกนโรคและอบตเหต
รองศาสตราจารยพนเอกหญงประไพพมพ ธรคปต
รองประธานฝายกมารเวชปฏบต
ผชวยศาสตราจารยพนเอกนายแพทยดสต สถาวร
ฝายจรยธรรมและกรรมการกลางสกท.
รองศาสตราจารยพนเอกนายแพทยวระชย วฒนวรเดช
ฝายWebsite/ฝายจลสาร
สารบญ
หนา
บทบรรณาธการ
RespiratorySyncytialVirus(RSV) 141
ไอลดาทองปาน,ยงภวรวรรณ
บทความพเศษ
การออกแบบและพฒนาเครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมก 145
ประยทธภวรตนาววธ,นนนาทราชประดษฐ,เจนยทธศรหรญ
นพนธตนฉบบ
สภาวะโภชนาการของผปวยเดกทรกษาตวในโรงพยาบาล 155
อ�านวยพรอภรกษากร,ปยาภรณบรบรณ,ภเษกยมแยม
การประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนในเดกตอภาวะอวน 163
ของเดกนกเรยนชนประถมศกษา
สมยศรกษาศล
ปจจยทางคลนกทสมพนธกบการนอนโรงพยาบาลในผปวยเดกไทยอายไมเกน5ป 174
ทตดเชออารเอสว
ชยศรศรเจรญวจตร,สมถวลอมพรอารกล,วศลยมลศาสตร
การเปลยนแปลงทางระบาดวทยาของผปวยเดงกในโรงพยาบาลดำาเนนสะดวกจงหวดราชบร 183
กนตภณตรงกมลชย,สภโชคตรงกมลชย
การรอดชวตและปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยมาก 188
ระหวางทารกกอนกำาหนดทเกดในและนอกโรงพยาบาลระดบตตยภม
อานนทภชาดก,อ�านวยพรอภรกษากร,สอรชยนนทสมตย
ประสทธภาพของยาพาราเซตามอลแบบกนและเหนบกนในขนาดยาทเทากน 197
ตอการลดไขในผปวยเดก:วจยเชงทดลองแบบสมควบคมกลมตวอยาง
อรวรรณจรชาญชย
ประโยชนของการตรวจคลนไฟฟาสมองในเดกทมปญหาทางระบบประสาท 203
ทพาพรทองมาก
วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
Table of contents
Page
Editorial article
* Respiratory Syncytial Virus (RSV) 141 Irada Thongpan, Yong Poovorawan
Special article
* Design and development of nasal obstruction evaluation instrument 145 Prayuth Poowaruttanawiwit, Ninnart Rachapradit, Janyut Srihirun
Original article
* Nutritional Status in Hospitalized Children 155 Amnuayporn Apiraksakorn, Piyaporn Boriboon, Phisek Yimyaem
* ApplicationofModifiedClinicalPraticeGuidelineforManagemantofObese 163 ThaiChildreninPrimarySchoolChildren,School-BasedProgram:TwoGroups: Pretest-PostestDesign Somyot Raksasin
* ClinicalFactorsAssociatedwithRespiratorySyncytial 174 Virus-HospitalizationamongYoungThaiChildren Chaisiri Srijareonvijit, Somtavil Umpornareekul, Visal Moolasart
* EpidemiologyofdenguepatientsinDamnoenSaduakHospital, 183 RatchaburiProvince,Thailand Kantapon Trongkamolchai, Supachoke Trongkamolchai
* SurvivalandFactorsAssociatedwithMortalityofPreterm 188 VeryLowBirthWeightInfantsBornInsideandOutsideTertiaryCareHospital Arnon Phuchaduek, Amnuayporn Apiraksakorn, Su-on Chainansamit
* ARandomizedControlledTrialofEfficacyofequaldoseOralversus 197 RectalParacetamolinreducingfeverinpediatricpatients Orawan Chirachanchai
* TheEEGutilityinneurologicalproblemsofthepediatricpatients 203 Tipaporn Thongmak
RespiratorySyncytialVirus(RSV) 141
Respiratory Syncytial Virus หรอ RSV
ไมใชโรคใหม รจกกนมานานมากแลวพบครงแรกใน
ป ค.ศ 1955 ระบาดอยในลงชมแปนซ ไวรสชนดนจง
ไดชอวา Chimpanzee coryza ตอมาเมอมการแยกเชอ
ชนดนได จากเดกทปวยดวยโรคเกยวกบระบบทางเดน
หายใจพบวาไวรสชนดนเปนสาเหตหลกของการเกด
โรคในมนษย และเมอนำาเชอมาเพาะเลยงพบวาไวรสน
ทำาใหเซลลทเพาะเลยงตดกน เกดเปนรปแบบsyncytial
cellจงตงชอวาRespiratorySyncytialVirusหรอRSV
โดยเชอRSVกอใหเกดการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ
บรเวณหลอดลมสวนลางหลอดลมฝอยหรอทรจกกน
คอbronchiolitis
RSV เปนไวรสทมเปลอกหม lipid envelope
มส วนของ nucleocapsid ไวรสนจดอย ในลำาดบ
( o r d e r ) Mononegav i r a l e s ในวงศ ( f am i l y )
Paramyxoviridaeและสกล (genus)Pneumovirus
สารพนธกรรมของไวรสน เปนอารเอนเอสายเดยว
มความยาวประมาณ 15 kb สามารถสรางโปรตนได
ทงหมด11ชนด เรยงตามลำาดบดงนNS1,NS2,N,P,
M,SH,G,F,M2-1,M2-2และLโดยหนาทของโปรตน
มดงน
-NS1 เปน non-structural proteinทำาหนาทใน
การยบยงไมใหมการทำางานของinterferon-alpha
-NS2 เปน non-structural proteinทำาหนาทใน
การยบยงไมใหมการทำางานของ interferon-alphaและ
interferon-betaเชนเดยวกนกบNS1
-N เปน nucleocapsidN proteinทำาหนาทจบ
กบจโนมของไวรสอยางหนาแนน เพอเปนการปองกน
การเสอมสภาพของRNA (degradation)และเพมความ
ยดหยนใหแกจโนมของไวรส
Respiratory Syncytial Virus (RSV)ไอลดา ทองปาน, ยง ภวรวรรณ
บทบรรณาธการ
-นอกจากนยงชวยลดการตรวจจบของviralRNA
โดยToll-like receptors cell (TLRs)ของhostและลด
การจบของเอนไซม RNA recognition helicases ท
สงผลกระตนตอการตอบสนองโดยระบบภมคมกนแต
กำาเนด
-PเปนPphosphoproteinทำาหนาทเปนco-factor
ในกระบวนการสงเคราะหสารพนธกรรมของไวรส
-M เปนmatrixM protein ทำาหนาทเกยวกบ
กระบวนการรวมตวเปนอนภาคของไวรส(viralassembly)
- SH เปน small hydrophobic protein ยงไม
ทราบหนาทแนชด
-G เปน attachmentG glycoproteinทำาหนาท
ชวยใหอนภาคของไวรสสามารถเกาะกบเซลลhostได
- F เปน fusion F glycoproteinทำาหนาทชวย
ใหสารพนธกรรมของไวรสสามารถเขาสเซลลเจาบาน
ไดโดยการรวมชนไขมน (envelop)ของไวรสกบเยอหม
เซลลของเจาบาน และยงสงผลใหเกดการรวมกนของ
เซลลขางเคยงเกดเปนลกษณะทเรยกวาsyncytia
- M2-1และ M2-2 ทำาหน าท เก ยวข องกบ
กระบวนการ transcriptionและRNA replicationและ
ยงชวยปรบสมดลระหวางกระบวนการ transcription
และRNAreplication
-L เปน largeLpolymeraseทำาหนาทเปนRNA
polymerase ในกระบวนการสงเคราะห RNAและยงม
สวนชวยในการ capping และ polyadenylation ของ
mRNA
ระบาดวทยาของโรคโรคนพบไดทวโลกรวมทงในประเทศไทยทเปน
สาเหตของการอกเสบในระบบทางเดนหายใจพบไดบอย
142 ไอลดาทองปานและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
มากเปนอนดบ2รองลงมาจากไขหวดใหญหรอพบได
ใกลเคยงกบrhinovirusทพบในเดก
อายของผปวยพบไดทกอายตงแตเดกแรกเกดจนถงผสงวย แต
โรคนมกจะเปนปญหาทมอาการรนแรงโดยเฉพาะใน
เดกเลกทมอายนอยกวา 6 เดอนและผสงอายทมอาย
มากกวา65ปขนไป
โรคนเปนแลวเปนอกไดการตดเชอในครงแรก อาการจะรนแรงกวาใน
การตดหรอเกดโรคในครงตอไป จะเหนวาในเดกเลก
อาการจงรนแรงกวาในเดกโตเพราะในเดกโตการตดเชอ
มกจะตดเชอเปนการตดเชอซำา
เนองจากไวรสRSVม2สายพนธคอAและB
ทงสายพนธ A และ B มมากกวา 10 สายพนธ ยอย
ประกอบไปดวยRSVAและRSVB ในแตละปจะม
การสลบไปมาของการตดเชอเชนในปนพบเปน RSV
Aมากแตในปทผานมากบพบวาผปวยสวนใหญเปน
RSVB เนองจากสายพนธยอยมอกเปนจำานวนมากจง
ทำาใหเกดมความหลากหลายทางพนธกรรม และเปน
สาเหตหนงททำาให การตดเชอเปนแลวสามารถเปน
ไดอก เชนเดยวกนกบไขหวดใหญ จงไมแปลกททำาให
โรคนสามารถพบไดบอย
ระยะฟกตวของโรคโรคRSVจะมระยะฟกตวประมาณ3ถง5วน
การตดตอสามารถตดตอไดเชนเดยวกบโรคในระบบทางเดน
หายใจการตดตอสวนใหญเปนเรองของ dropletหรอ
ฝอยละอองของผปวยมาสมผสบรเวณใบหนา หรอใช
มอจบตอง แลวมาโดนเยอบบรเวณหนา จะพบมการ
ระบาดไดเชนเดยวกนกบไขหวดใหญ
ฤดกาลของผปวยโรคRSV จะพบมากในฤดฝน เชนเดยวกนกบ
ไขหวดใหญ โดยพบวามการระบาดคอนขางมากใน
ระหวางเดอนกรกฎาคมจนถง เดอนพฤศจกายนจาก
การศกษาของศนยเชยวชาญไวรสวทยาคลนกจะเหนวา
รปแบบการระบาดในแตละป จะมระดบสงสดในเดอน
กรกฎาคมและเดอนสงหาคมดงแสดงในรปท1
รปท 1 ลกษณะการระบาดและฤดกาลของโรคRSVในประเทศไทย
ตงแตป2012ถง2015(Thongpanetal.,2017).
อาการและความรนแรงของโรคดงไดกลาวมาแลวการตดเชอครงแรกจะมความ
รนแรงมากกวาการตดเชอในครงตอไปผปวยจะมอาการ
ในระบบทางเดนหายใจไดแกอาการไขเจบคอเปนหวดม
นำามกไอจามในรายทเปนรนแรงการหายใจจะหอบหรอม
wheezingและถาเปนรนแรงกจะมอาการของหลอดลม
ฝอยอกเสบปอดบวมเกดขนได โดยทวไปแลวในเดกท
แขงแรง อาการจะไมเปนมาก และจะหายไปไดเองใน
กลมเสยง ทเสยงตออาการของโรคจะรนแรงไดแกทารก
ทคลอดกอนกำาหนดทารกเดกเลกโดยเฉพาะอายทนอย
กวา6เดอนทารกทนอยกวา2ปทมภาวะโรคปอดและ
หวใจรวมดวย เดกทมความผดปกตทางภมคมกน เดกท
มความผดปกตทางระบบกลามเนอททำาใหหายใจออน
แรงดงนนเดกทแขงแรงดอาการทพบไดเหมอนไขหวด
ใหญทวไป สงทสงเกตวาจะมอาการรนแรง คอหายใจ
หอบหายใจเรวมเสยงวดกระสบกระสายไมกนนมใน
รายทวไปและเปนสวนใหญไมมความจำาเปนตองนอนโรง
พยาบาล
RespiratorySyncytialVirus(RSV) 143
การตรวจวนจฉยสมยกอนการตรวจวนจฉย RSV จะขนอย กบ
พนฐานการเพาะเชอ ดลกษณะการเปลยนแปลงของ
เซลลทเพาะเลยงและศกษาทางปฏกรยานำาเหลองแต
ในปจจบนการตรวจทาง RSV สามารถทำาไดงายขน
โดยใชหลกทางชวโมเลกลเขามาชวยในการวนจฉยทำาให
มความไวสงและสามารถทำาไดรวดเรวกวาการเพาะเชอ
ในปจจบนมการนำาเอา Real Time RT-PCR มาใช
ในการตรวจวนจฉยทำาใหความถกตอง แมนยำาสงและ
ใชเวลาในการตรวจสนลง ถงกระนนกตามในปจจบน
ไดมวธการตรวจหาแอนตเจนของไวรส และพฒนามา
เปนการตรวจแบบรวดเรวทเรยกวา strip testสามารถ
ตรวจไดภายใน15นาทเชนเดยวกบการตรวจpregnancy
test และเนองจากโรคดงกลาว พบเปนจำานวนมากถง
แมวาการตรวจดงกลาวจะมความไวนอยกวาการตรวจ
ทางชวโมเลกลแตกยงเปนทนยมแพรหลายเพราะไดผล
อยางรวดเรว
ทำาไม RSV ในประเทศไทยจงมการตนตระหนกกนมาก
ดงททราบกนอยวาขณะนผปกครองสวนใหญเมอ
ทราบวาลกเปนRSVจะมการตนตระหนกและมความ
กลวเนองจากสอสงคมมการกระจายขาวโดยเฉพาะในผ
ปวยRSVทรนแรงทงๆทการพบความรนแรงของโรค
พบไดเปนจำานวนนอยรายมาก เชนเดยวกนกบไขหวด
ใหญจะพบโดยเฉพาะในเดกเลก และเมอมการสงตอ
ขอความกนออกไปทำาใหดเหมอนวาRSVเมอตรวจพบ
จะเปนโรคทรนแรงและจำาเปนตองอยโรงพยาบาลทงๆ
ทความเปนจรงในรายทรนแรงมเปนเพยงสวนนอย
โดยเฉพาะในกลมเสยงและการทกลาวกนวา เมอเปน
โรคRSVแลวจะทำาใหเปนโรคหอบหดกไมเปนความ
จรงทงทความเปนจรงอยในทางตรงกนขามคอผปวยทม
โรคปอดโรคหอบหดอยแตเดมเมอเปนRSVจะมอาการ
รนแรงมากกวาเดกปกต ในทางตรงกนขามการสอออก
ไปกบเปนวาโรคRSVทำาใหเกดโรคหอบหดจงขอยำาวา
ไมเปนความจรง
ในปจจบนเมอมการตรวจวนจฉยกนงาย จงม
การนยมทวกนมากและทำาใหรจกโรคนอยางกวางขวาง
เชนเดยวกนกบไขหวดใหญทงๆทโรคทางเดนหายใจไม
วาจะเปนRSV,rhinovirusC,humanmetapneumovirus
และยงมไวรสอนๆททำาใหเกดโรคทางเดนหายใจมากกวา
รอยชนดกสามารถทำาใหเกดทางเดนหายใจอกเสบไมได
แตกตางไปกบRSVมอาการของโรคมากบางนอยบาง
การดแลรกษาผปวยเนองจากโรคนเปนโรคตดเชอทางไวรสในปจจบน
ไมมยารกษาจำาเพาะการรกษาจงเปนการรกษาตามอาการ
เชนเดยวกนกบโรคทางเดนหายใจทวๆไปทเกดจากไวรส
ตวอน รอระยะเวลาใหภมคมกนของโรคมากำาจดเชอ
ไวรสRSV ใหหมดไปและอาการของโรคจะคอยๆ ด
ขนตามลำาดบ ในปจจบน ไมมยารกษาจำาเพาะและไมม
วคซนในการปองกนการใหยาMontelukastแลวลดการ
เปนหอบหดหรอลดการนอนโรงพยาบาลกไมเปนความ
จรงจากการศกษาของBisgaardHในป2003ทประเทศ
เดนมารค (Bisgaard et al., 2003)พบวาการใหMont
elukastลดการนอนโรงพยาบาลและลดอาการของโรค
เปนการศกษาแบบเบองตนแตตอมาBisgaardHจงได
ขยายการศกษาใหญขน เปนการศกษารวมหลายสถาบน
และมการควบคมกนเปนอยางดพบวาการใหยาMonte
lukastไมไดมผลในการลดการนอนโรงพยาบาลหรอลด
อาการของผปวยเลยและไดเผยแพรในป2008(Bisgaard
et al., 2008) แตกลบพบวา ในประเทศไทยเทานนทม
การใชMontelukastในผปวยRSVกนมากโดยเฉพาะใน
โรงพยาบาลเอกชน แสดงใหเหนวา การใชดงกลาว
เปนการอางองวารสารเกา ซงองคความร ไดเปลยน
ความรไปแลว
การปองกนโรคดงททราบกนดวาโลกนไมมวคซนในการปองกน
แนวทางการปฏบตในการปองกนโรคจะเปนเชนเดยว
กบการปองกนโรคในระบบทางเดนหายใจซงประกอบ
ไปดวยการลางมอบอยๆโดยใชสบและปรมาณนำาทเพยง
พอในกรณทไมสามารถลางมอไดการใชalcoholสามารถ
144 ไอลดาทองปานและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
ฆาเชอไดและการไมนำามอมาสมผสกบใบหนาหลกเลยง
การคลกคลกบผปวย ในรายทเจบปวย เวลาไอหรอจาม
จะตองปดปากจมกเสมอ และควรใสหนากากอนามย
ในกรณทมการระบาดทโรงเรยน ควรทำาความสะอาด
ขาวของเครองใชและในรายทเดกปวยควรใหอยทบาน
ไมควรไปโรงเรยนเพราะจะแพรกระจายเชอได
ในปจจบนในกลมเสยงทเปนแลว โรคอาจจะ
รนแรง เชนเดกคลอดกอนกำาหนดหรอมความผดปกต
ในระบบทางเดนหายใจในเดกเลก การใหmonoclonal
antibodyทแนะนำาโดยAmericanAcademyofPediatrics
คอการให Palivizumab (Synnagis) เพอปองกนการตด
เชอเปรยบเสมอนเปนการใหเซรมจำาเพาะตอโรคRSV
จากขอมลทงหมดแสดงใหเหนวา RSV ไมใช
โรคใหม เปนโรคทรจกกนมานานแลวรวม 60ป และ
ทกคนทโตขนมาเคยเปนRSVกนแลวทงนนRSVจะม
ปญหาในเดกเลกโดยเฉพาะนอยกวา6เดอนและมความ
ผดปกตในระบบทางเดนหายใจหรอโรคหวใจหรอเดก
คลอดกอนกำาหนด และอกกลมหนงทจะมปญหาคอ
ผสงอายทมอายมากกวา 65ป ในกลมดงกลาวไมวาจะ
เปนRSVหรอเปนไวรสตวอนกสามารถทำาใหเกดความ
รนแรงของโรคไดทงสนดงนนการตนตระหนกจะทำาให
เกดความสนเปลองโดยใชเหตจากการตรวจวนจฉยการ
นอนโรงพยาบาลโดยไมจำาเปนและมผลกระทบทางจตใจ
ทงตอตวเดกและผปกครองเปนอยางมาก
กตตกรรมประกาศขอขอบคณ ทนวจยแกนนำา สำานกงานพฒนา
วทยาศาสตรและเทคโนโลยแหงชาตศนยเชยวชาญเฉพาะ
ทางดานไวรสวทยาคลนกคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณ
มหาวทยาลย และโรงพยาบาลจฬาลงกรณทไดใหการ
สนบสนนงานวจยน
เอกสารอางอง1. BisgaardH1,Flores-NunezA,GohA,Study
of montelukast for the treatment of respiratory symptomsofpost-respiratorysyncytialvirusbronchiolitis in children. Am J Respir Crit CareMed.2008;178:854-60.
2. A randomized trial of montelukast in respiratory syncytial virus postbronchiolitis. BisgaardH;StudyGrouponMontelukastandRespiratory Syncytial Virus. Am J Respir Crit CareMed.2003;167:379-83
3. Thongpan I , Mauleekoonphai ro j J , VichiwattanaPRespiratory syncytial virusgenotypesNA1,ON1,andBA9areprevalentinThailand,2012-2015.PeerJ.2017;5:e3970.
การออกแบบและพฒนาเครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมก 145
การออกแบบและพฒนาเครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมกประยทธ ภวรตนาววธ1, นนนาท ราชประดษฐ2, เจนยทธ ศรหรญ3
1ภาควชาเภสชกรรมปฏบตคณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยนเรศวรจงหวดพษณโลก650002ภาควชาวศวกรรมเครองกลคณะวศวกรรมศาสตรมหาวทยาลยนเรศวรจงหวดพษณโลก650003ภาควชาภาควชาศลปะและการออกแบบคณะสถาปตยกรรมศาสตรมหาวทยาลยนเรศวรจงหวดพษณโลก65000
บทความพเศษ
บทคดยอการอดตนของโพรงจมกเปนโรคทพบไดบอยในชมชนซงสงผลลดคณภาพชวตของผปวยอยางไร
กตามยงไมมเครองมอทเหมาะสมสำาหรบใชประเมนภาวะการอดตนของโพรงจมกณสถานปฏบตการ
ปฐมภมทสามารถใชไดในผปวยทมความสามารถในการออกแรงหายใจตำาเชนผปวยเดกการศกษาครง
นมวตถประสงคเพอออกแบบและพฒนาเครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมกผลการศกษาพบวา
เครองมอตนแบบสามารถใชวดไดทงความดนและปรมาตรสงสดจากการหายใจทางจมกและมตนทน
การประดษฐตำา
คำาสำาคญ : การอดตนของโพรงจมกเครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมก
บทนำาการอดตนของโพรงจมก(nasalobstruction)เปน
อาการแสดงของโรคหรอความผดปกตของระบบทางเดน
หายใจเชนโรคจมกอกเสบภมแพไขหวดไซนสอกเสบ
โรคหด เปนตน เมอเกดภาวะดงกลาวจะทำาใหผปวยไม
สามารถหายใจไดโดยสะดวก เมออาการรนแรงมากขน
จะทำาใหไมสามารถรบกลนไดจนนำาไปสการลดคณภาพ
ชวตไดในทสด1 ในเวชปฏบตทวไปการตรวจประเมน
การอดตนของโพรงจมกจะอาศยการตรวจรางกาย
โดยแพทย และ ใชเครองมอเฉพาะในการตรวจ เชน
rhinomanometry,acousticrhinometryและpeaknasal
inspiratoryflowmeter,computedtomography(CTscan),
magneticresonanceimaging(MRI)เปนตน2เครองมอ
ดงกลาวมความสามารถใชประเมนการอดตนของโพรง
จมกไดแตกตางกนออกไปกลาวคอrhinomanometryและ
peaknasalinspiratoryflowmeterใชประเมนปรมาตร
ของอากาศทผานจมกและวดความดนทแตกตางกนใน
ชองจมกขณะหายใจ โดย rhinomanometryจะเปนการ
ตรวจมาตรฐาน (gold standard) ซงใหคาแมนยำามาก
ทสด acoustic rhinometry ใชตรวจวดโครงสรางภายใน
จมกCT scan ใชบอกขอบเขตของรอยโรคและระดบ
ของการอดตนบรเวณรเปดของไซนสได และMRI ใช
บอกรายละเอยดเกยวกบความผดปกตของเนอเยอไดด
จงสามารถใชประเมนระดบความรนแรงของโรคและ
ความเปนไปไดในการลกลามของโรคไดอยางชดเจน2,3, 4
ขอจำากดทสำาคญของการใชเครองมอ คอมคาใชจายสง
ตองดำาเนนการตรวจโดยผ ทมความเชยวชาญเฉพาะ
และ ตองอาศยความรวมมอในการตรวจจากผ ปวย
โดยเฉพาะอยางยงผปวยเดกซงมกไมใหรวมมอในการ
ตรวจมากนกเนองจากกลวและผปวยเดกหรอผสงอาย
อาจไมมแรงในการหายใจมากเพยงพอทจะทำาใหเหนผล
การตรวจไดอยางชดเจนทำาใหการตรวจดงกลาวจะตองทำา
ณ โรงพยาบาลขนาดใหญทมความพรอมเทานน โดย
สถานพยาบาลขนาดเลกเชนสถานปฏบตการปฐมภมโรง
พยาบาลขนาดเลกคลนกหรอรานยาจะไมสามารถตรวจ
ประเมนการอดตนของโพรงจมกโดยการใชเครองมอ
146 ประยทธภวรตนาววธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
ดงกลาวได แตอยางไรกตาม ในทางปฏบตพบวาการ
อดตนของโพรงจมกเปนอาการรวมของโรคทพบบอย
ในชมชนหลายโรค ซงสถานพยาบาลขนาดเลก หรอ
รานยาจะมการรกษาหรอดแลผปวยเหลานอยแลว โดย
แนะนำาการหลกเลยงสารกอภมแพ การลางจมกการใช
ยาตานฮสตามนการใชยาพนจมกสเตยรอยดหรอการ
ใชยาปฏชวนะ ในกรณทมการตดเชอแบคทเรยรวมดวย
เปนตน5 ซงหากไมสามารถตดตามดานประสทธภาพ
จากการรกษาหรอไมมวธประเมนความรนแรงของโรค
ทมความเปนปรนยสงและสมพนธกบการเปลยนแปลง
อาการทางคลนกของผปวย จะสงผลใหการจดการโรค
ไมบรรลประสทธผลสงสดนำาไปสการเกดโรครวมและ
ภาวะแทรกซอนตางๆ เชนหากไมสามารถควบคมภาวะ
จมกอกเสบภมแพไดอาจกระตนใหเกดโรคหดกำาเรบ
หากไมสามารถจดการไขหวดไดอาจทำาใหเกดภาวะ
ไซนสอกเสบจากการตดเชอแบคทเรยตามมาได เปนตน
ในปพ.ศ.2559ประยทธและคณะไดคดคนเครองมอฝก
สมรรถภาพการหายใจสำาหรบผปวยหลงผาตดหวใจและ
ทรวงอก (NU_spiroBreathe;NUB เลขทอนสทธบตร
12019) พบวาเปนเครองมอทใชวดปรมาตรและฝก
ตานแรงดนบวกจากการหายใจเขาและการหายใจออก
ทางปากได6 ดงนน ผ วจยจงสนใจศกษาตอยอดจาก
เครองมอดงกลาว
วตถประสงคเพอออกแบบและพฒนาเครองมอใหมสำาหรบ
ประเมนการอดตนของโพรงจมก โดยผวจยหวงวาจะทำา
ใหไดเครองมอทมประสทธภาพไมแตกตางจากเครองมอ
ทมใชอยเดมแตมตนทนตำากวาเพอใหบคคลากรทางการ
แพทยในสถานพยาบาลทกระดบใชประเมนผปวยและ
ทำาใหประชาชนทกคนสามารถนำาไปใชประเมนการ
อดตนของโพรงจมกดวยตนเองทบานได
ระเบยบวธวจยการศกษาครงนใชระเบยบวธวจยแบบผสมผสาน
(mixedmethods)ประกอบดวยการวจยเชงคณภาพและ
การวจยเชงปรมาณการวจยเชงคณภาพ ไดแก 1) การ
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ เกยวกบเครองมอ
ทมใชงานอยในปจจบน 2) การวเคราะหความเปนไป
ไดในการพฒนาเครองมอใหม โดยใชเทคนคการคด
อยางสรางสรรค และเทคนคการออกแบบเพอมวลชน
3)การประดษฐเครองมอและการวจยเชงปรมาณไดแก
การทดสอบการใชงานเบองตนในหองปฏบตการ
การวจยเชงคณภาพ1) การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ เกยวกบ
เครองมอทมใชงานอยในปจจบน
ขนตอนนทำาขนเพอระบชนดและปญหาจากการ
ใชเครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมกทมใชใน
เวชปฏบตปจจบนดำาเนนการทบทวนวรรณวรรณกรรม
โดยกำาหนดคำาถามการวจย2ขอไดแก1)เครองมอวดการ
อดตนของโพรงจมกทมใชในเวชปฏบตมอะไรบางและ
2)เครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมกทมใชในเวช
ปฏบตมปญหาในการใชงานอยางไรบางผวจยกำาหนดคำา
สบคนทงภาษาไทยและภาษาองกฤษและใชฐานขอมล
ในการสบคนทงในประเทศและตางประเทศเพอใหเกด
ความครอบคลมมากทสดคำาสบคนภาษาไทยทใชไดแก
การอดตนของโพรงจมกเครองมอประเมนการอดตนของ
โพรงจมกอาการคดจมกการประเมนทางเดนหายใจใน
โพรงจมกประสทธภาพของการประเมนการอดตนของ
โพรงจมก ความปลอดภยของการประเมนการอดตน
ของโพรงจมกฐานขอมลในการสบคนในประเทศไดแก
GoogleScholarคำาสบคนภาษาองกฤษทใชไดแกnasal
obstruction,nasalobstructionmeasurement,objective
measurement,subjectivemeasurement,efficacyofnasal
obstructionmeasurement, safety of nasal obstruction
measurement ฐานขอมลในการสบคน ในตางประเทศ
ไดแก Pubmed, PubMedCentral และTheCochrane
Libraryเกณฑในการคดเลอกงานวจยคอ1)เปนclinical
practiceguidelinesสำาหรบตอบคำาถามงานวจยวา“เครอง
มอประเมนการอดตนของโพรงจมกทมใชในเวชปฏบต
มอะไรบาง” 2) เปนรายงานการทดลองในมนษย โดย
การออกแบบและพฒนาเครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมก 147
อาจเปนrandomizedcontrolledtrial(RCT)เปรยบเทยบ
ระหวางเครองมอวดการอดตนของโพรงจมกทสนใจกบ
ตวเปรยบเทยบหรอเปนobservationalstudyเชนcohort
study, cross sectional studyหรอ descriptive study
ตดตามประสทธภาพหรอความปลอดภยจากการใช
เครองมอวดการอดตนของโพรงจมกทสนใจ โดยตอง
มการกำาหนดแนวทางและ ระยะเวลา ในการตดตาม
ประสทธภาพระยะเวลาของการใชเครองมอและอาการ
ไมพงประสงคอยางชดเจนสำาหรบตอบคำาถามงานวจยวา
“เครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมกทมใชในเวช
ปฏบตมปญหาในการใชงานอะไรอยางไรบาง”3) เปน
งานวจยทศกษาในประเทศไทยและตางประเทศทงทไดต
พมพเผยแพรและไมไดตพมพเผยแพรและทำาการศกษา
เสรจตงแตปพ.ศ.2550ถงพ.ศ. 2561และ4) รายงาน
เปนภาษาไทยหรอภาษาองกฤษการประเมนคณภาพของ
clinical practice guidelinesประเมนจากแนวทางของ
AGREEIIประกอบดวยการประเมนคณภาพของหลก
ฐานเชงประจกษทใชในการสรางแนวทาง การประเมน
ผลประโยชนทบซอนของผสรางแนวทางการประเมน
วาคำาแนะนำาตองเปนไปตามขอเทจจรงจากหลกฐานเชง
ประจกษและมการพจารณาเกยวกบผลประโยชนผลเสย
และคาใชจายทอาจเกดขนจากการกระทำาตามคำาแนะนำา
ของguidelineคณภาพงานวจยRCTประเมนจากแบบ
ประเมนของJadadและคณะ(1996)ซงมการใหคะแนน
อยระหวาง0-5คะแนนโดยงานวจยทได≥3คะแนนจะ
ถอวาผานเกณฑการประเมน การประเมนคณภาพงาน
วจยobservational studyประเมนจากTheNewcastle-
OttawaScaleโดยงานวจยทไดผลประเมนวาอคตทกดาน
มความเสยงตำาจะถอวาผานเกณฑการประเมนคณภาพ
2) การศกษาความเปนไปไดในการออกแบบและ
พฒนาเครองมอโดยใช เทคนคการคดอยางสรางสรรค และ
เทคนคการออกแบบเพอมวลชน
ขนตอนนทำาขนเพอศกษาความเปนไปไดใน
การพฒนาเครองมอประเมนการอดตนของจมก โดยม
วตถประสงคเพอใหไดเครองมอใหมทมคณสมบตใช
ประเมนอาการแสดงทางคลนกของผปวยไดไมแตกตาง
จากเครองมอทมอยเดมดวยตนทนตำา โดยใชเทคนคการ
คดอยางสรางสรรคตามหลกการ systematic inventive
thinking7ประกอบดวย 5หลกการ ไดแก การตดออก
การแบงสวนการเพมจำานวนการเชอมโยงสงตางๆเขา
ดวยกนและการเพมอรรถประโยชน โดยใชเครองมอ
ฝกสมรรถภาพการหายใจสำาหรบผปวยหลงผาตดหวใจ
และทรวงอกแสดงดงรปท1เปนตนแบบในการตอยอด
สรางสรรคเครองมอใหม และ ใชเทคนคการออกแบบ
เพอมวลชน (universaldesign)8 ไดแก เสมอภาคใชงาน
ไดงายกบทกคนสามารถปรบการใชงานไดอยางยดหยน
เรยบงายเขาใจไดงายทนทานและมขนาดเหมาะสมเพอ
ใหเกดการนำาไปใชประโยชนไดอยางกวางขวางไมจำากด
เฉพาะประชากรกลมใดกลมหนงเปนพเศษ
รปท 1 เครองมอฝกสมรรถภาพการหายใจสำาหรบผปวยหลง
ผาตดหวใจและทรวงอก
หมายเหต เครองมอฝกสมรรถภาพการหายใจสำาหรบ
ผปวยหลงผาตดหวใจและทรวงอก(NU_spiroBreathe;
NUB)เลขทอนสทธบตร12019ประกอบดวย1คอฝา
ปด2คอกระบอกภายใน3คอกระบอกภายนอก4คอ
ทออากาศ5คอสายยาง6คอทอเปาอากาศและ7คอ
ฐานรอง
3) การประดษฐเครองมอ
ผวจยดำาเนนการประดษฐเครองมอตนแบบโดย
ใชวสดทสามารถหาไดสำาเรจรปโดยทวไปในทองตลาด
มหลกการเลอกวสดและอปกรณ คอ เปนวสดทไดรบ
การรบรองมาตรฐานอตสาหกรรม มความปลอดภย
กบผใชงานและมราคาเหมาะสมดำาเนนการออกแบบ
เครองมอโดยใชขอสรปจาก1)การทบทวนวรรณกรรม
148 ประยทธภวรตนาววธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
2) ผลการศกษาความเปนไปไดในการพฒนาเครองมอ
ใหมและ3)การระดมสมองของวศวกรผเชยวชาญดาน
วศวกรรมศาตรสาขาเครองกลเภสชกรผเชยวชาญดาน
โสตศอนาสกและลารงซวทยาและผเชยวชาญดานการ
ออกแบบผลตภณฑดำาเนนการประดษฐเครองมอโดยชาง
ผชำานาญงานใชเครองมอชางทเปนมาตรฐานตรวจสอบ
คณภาพการประดษฐโดยทดสอบ1)ความแขงแรงโดย
การตรวจสอบรอยแตกความแนนหนา ในสวนตางๆ
ของเครองมอจากการพจารณาลกษณะโดยทวไปภายนอก
และ2)การรวของอากาศโดยทดลองอดอากาศเขาไปใน
เครองมอในปรมาณมากและตอเนองจากนนตรวจสอบ
การรวของอากาศในเครองมอสวนตางๆโดยดำาเนนการ
ทดสอบในระหวางทเครองมออยใตนำา
การวจยเชงปรมาณการทดสอบการใชงานเบองตน ในหองปฏบตการ
ผวจยทดสอบการใชงานเบองตนของเครองมอ
ตนแบบโดยวดความดนทสรางไดจากการหายใจเขาและ
หายใจออกทางจมกในหองปฏบตการจำานวน3คาไดแก
5,8หรอ10cmH2Oและตรวจสอบคาความดนทสราง
ไดจากเครองมอตนแบบ โดยใช digital pressure gauge
meter (Testo435-1-Multi-functionclimatemeasuring
instrument)และรายงานผลเปนคาเฉลยและคาสวน
เบยงเบนมาตรฐานจากการทดลองซำา100ครงผวจยจด
แผนการทดสอบแสดงดงรปท2และดำาเนนการทดสอบ
ดวยตนเองทกขนตอนการใชงานเบองตนของเครองมอ
ตนแบบประเมนจากความสงของระดบนำาในเครองมอ
จะตองตรงกบระดบความดนอากาศทวดไดจาก digital
pressure gaugemeter โดยกำาหนดเกณฑการประเมน
วาเครองมอมคณภาพเมอ มคาสวนเบยงเบนมาตรฐาน
ไมเกน±0.98hPaหรอ±1cmH2Oเนองจากเปนคาตำาทสด
ทสามารถแสดงผลใหเหนไดจากใชงานเครองมอตนแบบ
ผลการศกษาจากการทบทวนวรรณกรรมพบงานวจยทเกยวของ
จำาแนกตามฐานขอมลทสบคน คอ Google Scholar
จำานวน5เรองPubmedจำานวน15เรองPubMedCentral
หมายเหต เมอผ ทดลองใชงานเครองมอหายใจเขา
หรอออกทางจมกจนระดบนำาถงคาทกำาหนดไว ไดแก
5, 8หรอ 10 cmH2Oผสงเกตการณท 1 จะแจงใหผ
สงเกตการณท 2ทราบจากนนจงอานพรอมบนทกคา
ความดนทปรากฏบนdigitalpressuregaugemeter
รปท 2 แผนการทดสอบประสทธภาพการทำางานเบองตนของ
เครองมอประเมนการอดตนของจมกตนแบบในหอง
ปฏบตการ
จำานวน11เรองและTheCochraneLibraryจำานวน2
เรองงานวจยทงหมดทผานเกณฑในการคดเลอกงานวจย
มจำานวน7เรองแบงออกเปนguidelinesจำานวน3ฉบบ
และobservationalstudyจำานวน4ฉบบแสดงดงรปท
3 โดยมลกษณะของงานวจยตามเกณฑคดเขาและอคตท
สรปไดจากงานวจยแสดงดงตารางท1
รปท 3 ผลการสบคน
การออกแบบและพฒนาเครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมก 149
ตารางท 1 ลกษณะของงานวจยตามเกณฑคดเขาและอคตทสรปไดจากงานวจย
Clinical practice guidelines
หนวยงานทจดแนวทาง,ป คณภาพของหลกฐานเชงประจกษท
ใชในการสรางแนวทาง
ผลประโยชนทบซอนของผ สราง
แนวทาง
คำาแนะนำาเปนไปตามขอเทจจรง
จากหลกฐานเชงประจกษ
มการพจารณาเกยวกบผลประโยชน
ผลเสย และคาใชจายทอาจเกดขน
จากการกระทำาตามคำาแนะนำา
เครองมอวดการอดตนของโพรงจมก
ทแนวทางแนะนำาใหใช
สมาคมแพทยโรคจมกและราช-
วทยาลยโสตศอนาสกแพทย แหง
ประเทศไทย,พ.ศ.25499
ดมาก โดยมการใชหลกฐานเชง
ประจกษทผ านการคดกรองโดย
ผ เชยวชาญ กอนนำามาสรปเปน
คำาแนะนำา
ไมม ใช ใช nasal endoscope, CT scans,
MRI
สมาคมแพทยโรคจมกราชวทยาลย
โสตศอนาสกแพทยแหงประเทศไทย
และสมาคมโรคภมแพโรคหดและ
ภมค มกนวทยาแหงประเทศไทย,
พ.ศ.255410
ดมาก โดยมการใชหลกฐานเชง
ประจกษทผ านการคดกรองโดย
ผ เชยวชาญ กอนนำามาสรปเปน
คำาแนะนำา
ไมม ใช ใช rhinomanometry,
acousticrhinometry,
peaknasalinspiratoryflow
Global Allergy and Asthma
EuropeanNetwork,ค.ศ.200811ดมาก โดยมการใชหลกฐานเชง
ประจกษทผ านการคดกรองโดย
ผ เชยวชาญ กอนนำามาสรปเปน
คำาแนะนำา
มบางสวน แตไดมการชแจงราย
ละเอยดเกยวกบผลประโยชนทบ
ซอนไวโดยละเอยด
ใช ใช rhinomanometry,
acousticrhinometry,
peaknasalinspiratoryflow
Observational studies
ผดำาเนนการศกษา, ป ผเขารวมงานวจย รปแบบการศกษา/วตถประสงค การวดผลลพธ ผลการศกษา Newcastle-Ottawa scores
ChoiH.etal.,201112 ผ ปวยโรคจมกอกเสบภมแพ ทม
ภาวะการอดตนของโพรงจมกรวม
ดวย(n=38)และอาสาสมครสขภาพ
ด(n=35)
การศกษาเชงสงเกตชนดตดตาม
ผลลพธไปขางหนา /เพอตดตาม
nasal sound spectral analysis
(NSSA) จากการทดสอบโดยใช
peaknasalinspiratoryflowเปรยบ
เทยบกบการใชvisualanalogscale
ผ ปวยโรคจมกอกเสบภมแพ ทม
ภาวะการอดตนของโพรงจมกรวม
ดวย และ อาสาสมครสขภาพด
ทเขารวมการวจย จะถกประเมน
ดวยnasal soundspectral analysis
จากการทดสอบโดยใช peak nasal
inspiratoryflowและประเมนดวย
visual analog scale จากนนให
ยาหดหลอดเลอด ชนดออกฤทธ
เฉพาะททางจมก รอ 20 นาท จง
ประเมนผลซำา
พบความแตกตางของการทดสอบ
โดยใชpeaknasalinspiratoryflow
และการประเมนดวยvisualanalog
scaleเปรยบเทยบระหวางกอนและ
หลงใชยาหดหลอดเลอดชนดออก
ฤทธเฉพาะททางจมกอยางชดเจน
ในผเขารวมการศกษาทง2กลมและ
พบวาทง2การทดสอบใหผลลพธ
ไปในทศทางเดยวกน
ในภาพรวมพบวา อคตทกดานของ
ทง 3 งานวจยมความเสยงตำา โดย
มเกณฑการคดเลอกอาสาสมคร
ทชด เจน มจำ านวนอาสาสมคร
เพยงพอในการดำาเนนการวจย ม
วธวดผลลพธท สามารถใชยนยน
ไดว า ผลลพธทเกดขน เกดจาก
การวจยอยางแทจรง ผ วจยมการ
ตดตามยาวนานเพยงพอทจะเหน
ผลลพธได และมการเกบขอมล
อยางครบถวนสมบรณนอกจากน
ผวจยมวธจดการตวแปรกวน โดย
ใชวธทางสถตในการตดตวแปร
กวน(adjustment)เพอทำาใหเหนถง
ผลของสงทสนใจวจยได
ปญหาสำาคญทพบจากการใชงาน
เครองมอประเมนภาวะการอดตน
ของโพรงจมกในการศกษา ไดแก
อาสาสมครบางรายไมมแรงมาก
พอทจะหายใจผานเครองมอ peak
nasal inspiratoryflowจงทำาใหไม
สามารถแสดงผลการประเมนได
อยางชดเจน
TsounisM.etal.,201413 อาสาสมครสขภาพด อาย 18ปขน
ไปทถกแพทยโรคจมกสงตอมาเพอ
เขารบการประเมนการหายใจทาง
จมก(n=131)
การศกษาเชงสงเกตชนดตดตาม
ผลลพธไปขางหนา /เพอตดตามผล
การประเมนภาวะการอดตนของ
โพรงจมกโดยใชเครองมอทมความ
เปนปรนยสงและหาความสมพนธ
กบการประเมนโดยใชความร สก
ของผปวย
การประเมนภาวะการอดตนของ
โพรงจมกโดยใชเครองมอทมความ
เปนปรนยสง ประเมนจาก peak
nasalinspiratoryflowและpeakoral
inspiratoryflowการประเมนความ
รสกของผปวยประเมนจาก nasal
patencyindex,nasalpatencyvisual
analogscaleและnasalobstruction
symptomevaluationscale
peaknasal inspiratoryflow,nasal
patency indexและnasal patency
visualanalogscaleมความสมพนธ
กบภาวะการอดตนของโพรงจมก
ในขณะทการประเมนโดย peak
oral inspiratoryflow ไมพบความ
สมพนธกบความรสกของผปวย
FroditaJ.etal.,201714 ผปวยทมภาวะnasalseptaldeviation
(n=69)
การศกษาเชงสงเกตชนดตดตาม
ผลลพธไปขางหนา /เพอประเมน
ประสทธผลของการใช acoustic
rhinometryและ rhinomanometry
เพอทำานายผลลพธของseptoplasty
และ rh inosep top l a s ty และ
ประโยชนของเครองมอดงกลาวใน
การตรวจจบภาวะseptaldeviations
กอนการผาตด
a c o u s t i c r h i n ome t r y และ
rhinomanometryถกใชกอนและ1ป
หลงผาตด เพอประเมนภาวะจมก
อดตนนอกจากนมการประเมนอนๆ
รวมดวยไดแกvisualanaloguescale
และ แบบสอบถาม เพอประเมน
ความพงพอใจของผปวย
ทง acoustic rhinometry และ
rh inomanometry สามารถใช
เ ป น เ ค ร อ งม อประ เ ม นภ า วะ
การอดตนของโพรงจมก เพ อ
ทำานายผลลพธของ septoplasty
และ rhinoseptoplasty ไดอยาง
มประสทธภาพ นอกจากนค า
พารามเตอรของ rhinomanometry
และ anterior rhinometry ยงม
ประโยชนในการตรวจจบภาวะ
septal deviationsกอนการผาตดได
ดวยและสงผลทำาใหผปวยมความ
พงพอใจจากการรกษาดขน
ผลการทบทวนวรรณกรรมพบวาการประเมนการ
อดตนของโพรงจมกในเวชปฏบตปจจบนแบงออกเปน2
รปแบบไดแก1)การประเมนโดยใชความรสกของผปวย
ไดแกการใชแบบสอบถามเชนvisualanalogscale,nasal
obstructivesymptomsevaluationscaleเปนตนขอดของ
วธนคอสะดวกตอผประเมนในการใชงานแตมขอเสยท
สำาคญคอขอมลทไดจะมความเปนอตนยมากเนองจาก
การอดตนของโพรงจมกขนอยกบหลายปจจย เชน ตว
150 ประยทธภวรตนาววธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
รบรความดน ตวรบรอณหภม โรครวม ความรนแรง
ของโรคการรกษาทไดรบมากอนหนาความสามารถใน
การสอสารของทง ผประเมนและผถกประเมนซงจะ
แตกตางกนในผปวยแตละรายดงนนการประเมนโดย
ใชความรสกของผปวย จงอาจไมความสมพนธกบการ
ประเมนโดยใชเครองมอในการตรวจวดเสมอไป และ
มโอกาสเกดความคลาดเคลอนไดมาก 2) การประเมน
โดยใชเครองมอในการตรวจวด เชน rhinomanometry,
rhinohygrometry, acoustic rhinometry, peak nasal
inspiratoryflowmeter,nasalendoscope,computerized
tomographyและmagneticresonanceimagingเปนตน
ขอดของวธน คอทำาใหไดขอมลทมความเปนปรนยสง
และไมมอคตจากทงผประเมนและผถกประเมนแตม
ขอเสยทสำาคญคอจะตองใชเครองมอเฉพาะผใชงานจะ
ตองมความเชยวชาญเฉพาะในการใชเครองมอมคาใชจาย
ในการตรวจสงตองอาศยความรวมมอในการตรวจของ
ผปวยเปนสำาคญและผปวยทออกแรงหายใจไดนอยอาจ
ไมสามารถใชงานเครองมอไดเตมประสทธภาพ2,4ดงนน
การประเมนการอดตนของโพรงจมกจงควรใชทง2วธ
รวมกนแตเนองจากขอจำากดดานงบประมาณและการเขา
ถงการตรวจจงตองการเครองมอตรวจวดทมตนทนตำา
ลงแตยงสามารถใชประเมนอาการแสดงทางคลนกเบอง
ตนได จากการทบทวนวรรณกรรมผวจยไดขอสรปวา
คณสมบตทสำาคญของเครองมอประเมนการอดตนของ
โพรงจมกซงจะนำาไปใชเปนขอมลในการพฒนาเครอง
มอใหมทมตนทนตำา ไดแก1)ตองสามารถวดปรมาตร
การหายใจเขาและออกทางจมก 2)ตองสามารถวดแรง
ดนทสรางจากการหายใจเขาและออกทางจมกได และ
3)ตองยงสามารถแสดงผลใหเหนได ถงแมจะออกแรง
หายใจนอย
ผลการศกษาความเปนไปไดในการพฒนาเครอง
มอใหม โดยใชหลกการ systematic inventive thinking
และ เทคนคการออกแบบเพอมวลชนพบวาสามารถ
ดดแปลงNU_spiroBreathe ใหเปนเครองมอใหม ท
สามารถใชประเมนการอดตนของโพรงจมกไดโดยNU_
spiroBreatheสามารถใชวดปรมาตรและใชฝกแรงตาน
ความดนบวกจากการหายใจได แตยงมรปรางไมเหมาะ
สมสำาหรบใชหายใจทางจมกและไมสามารถวดความดน
จากการหายใจไดโดยตรงดงนนผวจยจงออกแบบเครอง
มอใหมโดย1)ตดทอเปาอากาศทางปากออกไปและเพม
ชองทางสำาหรบหายใจทางจมก เพอใหผใชงานสามารถ
หายใจไดทงแบบสองรจมกและแบบแยกรจมกสงผล
ใหสามารถประเมนความสามารถในการหายใจทางจมก
โดยภาพรวมและความสามารถในการหายใจของจมก
แยกแตละขางได 2) เจาะรทฝาปดในขนาดทเหมาะสม
เพอทำาใหเครองมอมลกษณะเปนmanometerทสามารถ
วดไดทงปรมาตรและความดนไดในขณะเดยวกนเมอ
หายใจเขาหรอหายใจออกเพยงครงเดยวโดยไมตองเปดฝา
ปดออกขณะใชงานผวจยใช“นำา”เพอสรางระบบปดใน
เครองมอกลาวคอนำาจะชวยไมใหเกดการรวของอากาศ
ภายในทรงกระบอกขณะหายใจเขาหรอหายใจออกทำาให
ปรมาตรและความดนทวดไดเปนคาทแทจรงมากทสดซง
เปนไปตามสตรวทยาศาสตรคอปรมาตร=π*(รศมของ
ทรงกระบอก)2*ความสงของทรงกระบอก(มหนวยเปน
ลกบาศกเซนตเมตร, cm3) และความดน=ความหนา
แนนของของเหลว*คาคงทแรงโนมถวงโลก*ความสง
ของระดบนำาทเปลยนแปลงไป(มหนวยเปนเซนตเมตร
นำา,cmH2O)ประโยชนทสำาคญของการใช“นำา”คอไมม
คาใชจายหาไดงายโดยทวไปและมแรงเสยดทานตำามาก
จงสามารถแสดงใหเหนผลการวดปรมาตรและความดน
ไดงายถงแมจะมแรงมากระทำานอยและ3)ผวจยวางแผน
ออกแบบเครองมอใหมโดยแยกองคประกอบของเครอง
มอออกเปนสวนๆและนำามาประกอบกนเมอตองการ
ใชงานทงนเพอใหงายตอการดแลรกษาทำาความสะอาด
ซอมแซมหรอ เปลยนชนสวนได ในกรณทเกดความ
เสยหายขนนอกจากนการแยกเครองมอออกเปนสวนๆ
ทำาใหสามารถเกบรกษาอปกรณสวนตางๆ ไวในทรง
กระบอกไดรวมกนทงหมดในคราวเดยวอกดวย
ผลการประดษฐเครองมอ ทำาใหไดเครองมอ
ตนแบบสำาหรบประเมนการอดตนของโพรงจมกแสดง
ดงรปท4โดยผลการตรวจสอบคณภาพการประดษฐไม
พบรอยแตก เครองมอแตละสวนมความความแนนหนา
และไมพบการรวของอากาศ
การออกแบบและพฒนาเครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมก 151
ผลทดสอบการใชงานเบองตนในหองปฏบตการ
พบวา คาเฉลยของความดนทวดไดจากการหายใจทาง
จมกมคาเทากบคาความดนทใชทดลองแสดงดงตาราง
ท2และคาสวนเบยงเบนมาตรฐานเทากบศนยจากการ
ทดลองซำา100ครงแสดงใหเหนวาเครองมอมคณสมบต
เปนmanometerอยางแทจรงและมคณภาพเปนไปตาม
เกณฑประเมนทผวจยตงไวนอกจากนพบวาเครองมอม
คณสมบตเปนpeaknasalin-andexspiratoryflowmeter
ไดดวยโดยปรมาตรจากการหายใจเขาและหายใจออกทาง
จมกสงสดทวดไดคอ502.40cm3
รปท 4 เครองมอตนแบบสำาหรบประเมนการอดตนของจมก
หมายเหต เครองมอประกอบดวย 1 คอ ฝาปด 2 คอ
กระบอกภายใน3คอกระบอกภายนอก4คอทออากาศ
5คอสายยาง6คอฝาครอบจมก7คอฐานรองและ8
คอจกปลายทอสำาหรบหายใจทางจมก
หมายเหต คาความดนทวดได แสดงเปนคาเฉลย±คา
สวนเบยงเบนมาตรฐานในหนวยเฮกโตปาสกาล(hPa)
จากการวดคาความดนซำา 100 ครง เมอแปลงหนวย
เปนcmH2Oจะพบวาคาความดนทใชทดลองและคา
ความดนทวดได มคาเทากน *เกณฑประเมนคณภาพ
ของเครองมอตนแบบคอมคาสวนเบยงเบนมาตรฐาน
จากการวดคาความดนซำา 100ครง ไมเกน±0.98 hPa
เนองจากมคาเทากบ 1 cmH2O ซงเปนคาตำาทสดท
สามารถแสดงผลใหเหนไดชดเจนจากใชงานเครองมอ
ตนแบบปรมาตรทวดไดจากการหายใจคำานวณจากπ*
(รศมของทรงกระบอก)2*ความสงของทรงกระบอกใน
หนวยเซนตเมตร
ตารางท 2 คาความดนและปรมาตรทสรางไดจากการหายใจเขา
และหายใจออกผานเครองมอตนแบบ
คาความดนทใชทดลอง(cmH
2O)
คาความดนทวดไดจากการหายใจเขาทางจมก(hPa)
คาความดนทวดไดจากการหายใจออกทางจมก(hPa)
ปรมาตรทวดไดจากการหายใจ
(cm3)
5 4.90±0 4.90±0 251.20
8 7.84±0 7.84±0 405.76
10 9.80±0 9.80±0 502.40
คณภาพของเครองมอตนแบบ*
ผาน ผาน
อภปรายผลการศกษาหลกการบรบาลผปวยทมปญหาการอดตนของ
โพรงจมกประกอบดวย 6ขนตอน ไดแก 1) แยกโรค
2)หาสาเหตหรอปจจยเสยง 3) จดระดบความรนแรง
ของโรค4) เลอกใชยาหรอการรกษาทเหมาะสมตาม
หลกฐานเชงประจกษ 5)ตดตามประสทธภาพจากการ
รกษาตดตามดานความปลอดภย ตดตามความรวมมอ
ในการใชยาและ6)สงตอในกรณทมอาการรนแรงมาก
หรอเกดอาการแทรกซอน5ซงในทางปฏบตสามารถทำาได
ครบเกอบทกขนตอนยกเวนการประเมนความรนแรง
ของโรค และ การตดตามประสทธภาพจากการรกษา
เนองจากมขอจำากดตาง ๆ เขามากำาหนดคอนขางมาก
เชนไมมระบบไมมเครองมอไมมบคคลากรทเชยวชาญ
ในการใชเครองมอ เปนตน โดยเฉพาะอยางยงในสถาน
ปฏบตการปฐมภมซงใหการรกษาผปวยแตกลบไมมการ
ประเมนอยางเปนรปธรรมสงผลใหผปวยไมหายจากโรค
มอาการของโรครนแรงมากขนหรอเกดโรคแทรกซอน
ตามมาไดจากแนวทางการรกษาและการศกษาทางคลนก
ตางๆ ในปจจบนสามารถสรปไดวาการประเมนภาวะ
การอดตนของโพรงจมกควรประเมนใหครอบคลมทง2
ดาน9,10,11 ไดแก 1)ประเมนโดยใชความรสกของผปวย
และ2)ประเมนโดยใชเครองมอ เพอใหไดขอมลทครบ
ถวนสะทอนสงทเกดขนจรงกบผปวยและมความเปน
ปรนยมากทสด ควบคกนไปการประเมนภาวะการอด
152 ประยทธภวรตนาววธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
ตนของโพรงจมกโดยใชความรสกของผปวยทมใชใน
ประเทศไทย ไดแก visual analogue scale (VAS)การ
ประเมนโดยใชเครองมอไดแกrhinomanometry(เปนการ
ประเมนมาตรฐาน)acousticrhinometryและpeaknasal
inspiratoryflowmeterแตกพบปญหาทสำาคญคอVAS
อาจไมสะทอนความรนแรงของโรคทแทจรง เนองจาก
เปนการประเมนจากความรสกซงจะมอคตตางๆ จากทง
ผปวยและผประเมนเขามารบกวนคอนขางมากสำาหรบ
การประเมนโดยใชเครองมอพบวาใหผลการประเมนท
มความเปนปรนยสงและสมพนธกบความรนแรงของ
โรคคอนขางมากแตอยางไรกตามผปวยสวนใหญของ
ประเทศยงไมสามารถเขาถงเครองมอดงกลาวไดรวมถง
บคคลากรทางการแพทยทตองประเมนผปวยทกรายอาจ
ไมสามารถใชเครองมอดงกลาวไดนอกจากนการใชเครอง
มอดงกลาวมคาใชจายทคอนขางสงและผปวยบางราย
อาจไมมแรงมากพอทจะหายใจผานเครองมอจนสามารถ
แสดงผลการประเมนไดการวจยครงนทำาใหไดเครองมอ
ใหมซงมคณสมบตการทำางานทหลากหลายสามารถวด
ไดทงความดนและปรมาตรจากการหายใจเขาและหายใจ
ออกทางจมกและมตนทนการประดษฐตำาซงมความเปน
ไปไดทจะนำาไปใชจรงสำาหรบประเมนผปวยทมภาวะการ
อดตนของโพรงจมกในทางคลนกไดเนองจากในปจจบน
ยงไมมเครองมอในลกษณะนใชงานอย จงไมพบการ
ศกษาเกยวกบประสทธภาพและความปลอดภยจากการ
ใชงานของเครองมอในลกษณะน แตหากพจารณาจาก
รายละเอยดในเชงทฤษฎจะพบวาเครองมอตนแบบทได
จากงานวจยนาจะมประสทธภาพ เนองจากผลทดสอบ
การใชงานในหองปฏบตการเบองตนพบวา สามารถ
แสดงผลความดนจากการหายใจทางจมกไดจรง โดยม
คาเทากบความดนทวดไดจาก digital pressure guage
meterทมคณภาพสงและสามารถทำาซำาไดนอกจากน
ยงพบความเปนไปไดทเครองมอจะสามารถนำาไปใชกบ
ผปวยไดหลากหลายกลมไมวาจะเปนผทสามารถหายใจ
ไดเปนปกตหรอผทมภาวะการอดตนของโพรงจมกทก
ระดบความรนแรงหรอผปวยเดกทอาจมความสามารถ
ในการออกแรงหายใจไดนอยกวาคนปกตเนองจากดชน
ชวดความดนและปรมาตรจากการหายใจของเครอง
มอน คอความสงของระดบนำา ซงตอบสนองไดไวมาก
และแสดงใหเหนความแตกตางไดถงแมจะใชแรงนอยๆ
ในแงความปลอดภยพบวาเครองมอคอนขางมความเสยง
ตำาตอผใชงานเนองจากไมมการลวงลำาเขาสรางกายและ
ไมมโอกาสทจะเกดการสำาลกนำาหรอปนเปอนของเชอ
โรคใดๆในแงตนทนพบวาเครองมอทไดจากงานวจยน
มตนทนการประดษฐและการใชงานตำามาก เมอเปรยบ
เทยบกบการประเมนโดยใชrhinomanometryหรอpeak
nasalinspiratoryflowmeterมวธการใชงานทไมซบซอน
และสามารถแสดงขอมลความดนและปรมาตรสงสด
จากการหายใจไดทนทจากการใชเพยงครงเดยวซงแสดง
ใหเหนวามความเปนไปไดทจะนำาเครองมอนไปประยกต
ใชในทกระดบสถานพยาบาล โดยเฉพาะอยางยงสถาน
พยาบาลปฐมภม ทสามารถนำาไปใชเพอประเมนความ
รนแรงของภาวะการอดตนของโพรงจมกเบองตนกอน
พจารณาใหการรกษาหรอสงตอและ ใชสำาหรบตดตาม
ประสทธภาพหลงใหการรกษา ซงควรใชรวมกบการ
ประเมนโดยใชความรสกของผปวยเชนVASเนองจากม
การศกษาสนบสนนวาจะทำาใหไดขอมลทครบถวนและ
ชวยใหตดสนใจทางคลนกไดดขน13,14 แตอยางไรกตาม
เครองมอตนแบบทไดจากงานวจยน ยงคงมจดดอยอย
บางประการไดแกสามารถใชประเมนไดขอมลความดน
และปรมาตรเบองตนเทานน โดยยงไมสามารถประเมน
อตราการไหลของอากาศจากการหายใจและไมสามารถ
ใชเพอระบความผดปกตทางกายภาพหรอเนอเยอไดซง
ในอนาคตจะตองมการพฒนาตอ โดยอาจประยกตใช
เทคโนโลยดจทลเขามาชวยในการแสดงผลการประเมน
ใหมากขนและตองมการนำาไปทดสอบการใชงานจรงใน
อาสาสมครสขภาพดและผปวยกลมตางๆตอไป
สรปผลการศกษา การศกษาครงนทำาใหได เครองมอใหมสำาหรบ
ประเมนการอดตนของโพรงจมก โดยสามารถวดความ
ดนและปรมาตรสงสดจากการหายใจได ทงการหายใจ
เขาและหายใจออกทางจมกโดยมตนทนการประดษฐตำา
การออกแบบและพฒนาเครองมอประเมนการอดตนของโพรงจมก 153
ซงบคคลากรทางการแพทยในสถานพยาบาลทกระดบ
สามารถนำาไปใชประเมนผปวยและประชาชนทกคน
สามารถนำาไปใชประเมนภาวะโพรงจมกอดตนดวย
ตนเองทบานได
กตตกรรมประกาศผวจยขอขอบคณคณะเภสชศาสตรมหาวทยาลย
นเรศวรทใหความอนเคราะหสถานทดำาเนนการวจย
นายเชอนทมเครอจนบคคลากรสายสนบสนนคณะ
เภสชศาสตรมหาวทยาลยนเรศวรสำาหรบการประดษฐ
เครองมอตนแบบคณะวศวกรรมศาสตร มหาวทยาลย
นเรศวรทใหความอนเคราะหใชงานเครองมอ digital
pressureguagemeter
เอกสารอางอง1. RombauxP,LiistroG,HamoirM,Bertrand
B,AubertG,VersesT.etal.Nasalobstruction and its impact on sleep-related breathing disorders.Rhinology.2005;43:242-50.
2. Spataro E, Most SP. Measuring Nasal ObstructionOutcomes.Otolaryngol ClinNorthAm.2018Jun21.
3. OttavianoG,FokkensWJ.Measurementsofnasalairflowandpatency:acriticalreviewwith emphasis on the use of peak nasalinspiratoryflow in daily practice.Allergy.2016;71:162-74.
4. KrouseJ,LundV,FokkensW,MeltzerEO.Diagnosticstrategiesinnasalcongestion.IntJGenMed.2010Apr8;3:59-67.
5. ValeroA,NavarroAM,DelCuvilloA,etal. Position paper on nasal obstruction: evaluationandtreatment.JInvestigAllergol ClinImmunol.2018;28:67-90.
6. PrayuthP,KanitaT,PennaphaU,NinnartR,JaranS,WerapongC.etal.Thedevelopmentoflowcostinstrumentforbreathingtraining
in post cardiac surgery patient. Research proceeding in national researchmeeting,Thailand,2016.
7. HeymannAD,AzuriJ,KokiaE,Monnicken-damSM,ShapiroM,ShalevG.SystematicIn-ventiveThinking:anewtoolfortheanalysisof complex problems in medical management. IsrMedAssocJ.2004;6:67-9.
8. LidIM.UniversalDesignanddisability:aninterdisciplinary perspective. Disabil Rehabil. 2014;36:1344-9.
9. สมาคมแพทยโรคจมกและราชวทยาลยโสตศอนาสกแพทยแหงประเทศไทย.แนวทางการดแลรกษาโรครดสดวงจมกในคนไทย.พ.ศ.2549.
10.สมาคมแพทยโรคจมก ราชวทยาลยโสตศอนาสกแพทยแหงประเทศไทยและสมาคมโรคภมแพโรคหดและภมคมกนวทยาแหงประเทศไทย. แนวทางการพฒนาการตรวจรกษาโรคจมกอกเสบภมแพในคนไทยฉบบปรบปรง.พ.ศ.2554.
11.BousquetJ,KhaltaevN,CruzA,DenburgJ,FokkensW,TogiasA,etal.AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Al-lergy.2008;63:8-160.
12.ChoiH,ParkIH,YoonHG,LeeHM.Com-parison of nasal sound spectral analysis andpeaknasal inspiratoryflowbeforeandafterdecongestioninpatientswithnasalob-struction.AnnOtolRhinolLaryngol.2011; 120:391-6.
13.TsounisM,SwartKM,GeorgalasC,MarkouK,MengerDJ.The clinical value of peaknasalinspiratoryflow,peakoralinspiratoryflow,andthenasalpatencyindex.Laryngo-scope.2014;124:2665-9.
14.Frodita J,MarinaD,DejanD.Acousticrhinometry and rhinomanometry as objec-tive tools for the assessment of nasal pa-tency in nasal septal surgery. Rom. J. Rhinol. 2017;7:11-8.
154 ประยทธภวรตนาววธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
Design and development of nasal obstruction evaluation instrument
Prayuth Poowaruttanawiwit1, Ninnart Rachapradit2, Janyut Srihirun3
1DepartmentofPharmacyPractice,FacultyofPharmaceuticalSciences,NaresuanUniversity,Phitsanulok65002DepartmentofMechanicalEngineering,FacultyofEngineering,NaresuanUniversity,Phitsanulok6500
3 DepartmentofFineandAppliedArts,FacultyofArchitecture,NaresuanUniversity,Phitsanulok6500
AbstractNasalobstructionisacommondiseaseincommunitywhichreducespatients’quality
oflife.However,thereisnoappropriateinstrumentforassessmentofnasalobstructioncaresettingthatcanbeusedinpatientswhohadlowbreathingcapacitysuchaspatients.Thisstudy aimed to design and develop the instrument for assessment of nasal obstruction. The results demonstrated that the prototype could measure both nasal pressure and peak nasal volumeandexhibitedlowcostofinvention.
Keywords:Nasalobstruction,Nasalobstructionevaluationinstrument
สภาวะโภชนาการของผปวยเดกทรกษาตวในโรงพยาบาล 155
อำานวยพร อภรกษากร*, ปยาภรณ บรบรณ*, ภเษก ยมแยม*
*กลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลขอนแกน
นพนธตนฉบบ
สภาวะโภชนาการของผปวยเดกทรกษาตวในโรงพยาบาล
บทคดยอความเปนมา : โภชนาการในเดกสงผลตอการเจรญเตบโตและพฒนาการขอมลการศกษาสภาวะโภชนาการ
ในเดกทรกษาตวในโรงพยาบาลยงมจำากด
วตถประสงค: เพอศกษาสภาวะโภชนาการและปจจยทสมพนธกบสภาวะโภชนาการของผปวยเดกทรกษา
ตวในโรงพยาบาลขอนแกน
วธการศกษา: เปนการวจยเชงพรรณนาตงแตเดอนตลาคมถงพฤศจกายน2558 ทโรงพยาบาลขอนแกน
ประเทศไทยผวจยประเมนสภาวะโภชนาการผปวยเดกทรกษาตวในหอผปวยเดกโดยการสมภาษณผดแล
และคำานวณรอยละของนำาหนกเทยบกบอายรอยละของสวนสงเทยบกบอายและรอยละของนำาหนกเทยบ
กบความสงโดยใชเกณฑGomezและWaterlow
ผลการศกษา:ผปวยเดกทเขารวมงานวจย202คนมจำานวน1ใน4(รอยละ26)ของผปวยเดกมสภาวะ
ผอมและ1ใน5(รอยละ18)มสภาวะแกรนและนำาหนกเกนผปวยทมสภาวะพรองโภชนาการสวนใหญ
ไดรบการวนจฉยดวยโรคทางระบบทางเดนหายใจผปวยทางระบบหวใจและหลอดเลอดสมพนธกบสภาวะ
ขาดโปรตนและพลงงานและสภาวะผอมอยางมนยสำาคญทางสถตและพบสภาวะโภชนาการเกนสมพนธ
กบการเจบปวยจนไดรบการรกษาในโรงพยาบาลมากกวา1ครงในชวงปทผานมา(คาp<0.05)
สรป: ปญหาโภชนาการของผปวยเดกทมารกษาตวในโรงพยาบาลจำาเปนไดรบการเฝาระวงและแกไขอยาง
รวดเรวในการดแลแบบองครวมเพอพฒนาผลการดแลใหดยงขน
คำาสำาคญ: ผปวยเดกสภาวะโภชนาการสภาวะพรองโภชนาการนำาหนกเกน
บทนำา
สภาวะโภชนาการในเดกทปวยและรกษาตวใน
โรงพยาบาลเปนปญหาทอาจถกมองขามและไมไดรบ
การดแลภาวะโภชนาการทเหมาะสมและสงผลตอผล
การรกษาและระยะเวลานอนโรงพยาบาล1 ในประเทศ
เยอรมนเมอป ค.ศ. 2008พบความชกของสภาวะพรอง
โภชนาการในผปวยเดกรอยละ24.1โดยพบสภาวะพรอง
โภชนาการนอย ปานกลาง และรนแรงรอยละ 17.7,
4.4และ1.7ตามลำาดบ โดยพบในผปวยทมการวนจฉย
มากกวา1โรค(multiplediagnoses)ถงรอยละ42.8รอง
ลงมาคอกลมโรคตดเชอและcysticfibrosisตามลำาดบ2
ในประเทศกำาลงพฒนา เชนประเทศโคลอมเบยเมอป
ค.ศ. 2010พบวาความชกของสภาวะพรองโภชนาการ
แบบนำาหนกนอย(underweight),สภาวะแกรน(stunting)
และสภาวะผอม(wasting)พบรอยละ27,22.4และ16.6
ตามลำาดบ สภาวะนำาหนกเกนและโรคอวนพบเพยง
รอยละ 6.33ประเทศโรมาเนยป ค.ศ. 2014พบสภาวะ
พรองโภชนาการถงรอยละ 37 โดยทรอยละ 15 เปน
สภาวะพรองโภชนาการแบบรนแรงและมสภาวะพรอง
โภชนาการแบบเฉยบพลน (acutemalnutrition) รอย
156 อ�านวยพรอภรกษากรและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
ละ17.7 โดยมความสมพนธกบโรคประจำาตวเดมของผ
ปวย4ประเทศเวยดนามป ค.ศ. 2014 ในผใหญและเดก
พบผปวยผอมแกรน รอยละ 19และ 13.9ตามลำาดบ
โดยพบผปวยทมสภาวะพรองโภชนาการรนแรงรอยละ
7ในผปวยเดกอาย6เดอน-5ปโดยไมพบเดกทมสภาวะ
โภชนาการเกนเลย5
สวนในประเทศไทยจากการศกษาของประสงค
เทยนบญ เมอป ค.ศ. 2002พบสภาวะพรองโภชนาการ
รอยละ50-60 ในเดกทเขารบการรกษาตวทโรงพยาบาล
และยงพบปญหาอนๆรวมดวยเชนการขาดสารอาหาร
แรธาต ซด การขาดกรดไขมนจำาเปนปญหาการยอย
นำาตาลแลคโทสและดดซมบกพรอง เปนตนปจจยท
อาจเปนสาเหตของสภาวะพรองโภชนาการ ไดแก การ
ไมตระหนกถงสภาวะพรองโภชนาการของแพทย การ
ขาดการประเมนสภาวะโภชนาการทเหมาะสมการรบ
ประทานอาหารทถกตามหลกโภชนาการเปนตน6
วตถประสงค เพอศกษาสภาวะโภชนาการและ
ปจจยทสมพนธกบสภาวะโภชนาการของผปวยเดกท
รกษาตวในโรงพยาบาล
วธการศกษา
เปนการศกษาวจยเชงพรรณนา(Descriptivecross-
sectional study)หอผปวยเดกเลกและหอผปวยเดกโต
กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลขอนแกน ระหวาง
เดอนตลาคมถงพฤศจกายน2558และไดกำาหนดเกณฑ
ในการคดเลอกเขารวมการศกษาดงน
เกณฑการคดเลอกกลมประชากรทศกษา
(Inclusion criteria)
ผปวยเดกอาย1เดอนถง15ปทกรายทรกษา
ตวในโรงพยาบาลขอนแกนทหอผปวยเดกเลกและหอผ
ปวยเดกโต
เกณฑการคดแยกประชากรออกจากการศกษา
(Exclusion criteria)
1ผปวยเดกทไมสามารถชงนำาหนกได
2ผปวยกลมอาการทางกายทมผลกบนำาหนกและสวนสง
ไดแก
- กลมอาการโรคผดปกตทางรางกายแตกำาเนด
เชนcerebralpalsy,obstructivehydrocephalus,scoliosis
เปนตน
- โรคทางพนธกรรมไดแก Turner syndrome,
Prader-Willi syndrome, Down syndrome, Noonan
syndrome,Russell-Silversyndrome,Marfansyndrome
เปนตน
-โรคทางตอมไรทอทเกยวกบgrowthhormone
- กลมอาการทมสภาวะบวมนำาเชน ผปวยโรค
ไตวายโรคไตทมาดวยอาการบวม
- ผปวยทไดรบยากลมสเตยรอยดหรอผปวยท
ไดรบอาหารพเศษหรอควบคมอาหาร เชนผปวยโรค
เบาหวานเปนตน
-ผปวยเดกทมโรคประจำาตวเปนโรคมะเรง
-ผปวยอายนอยกวา2ปทมประวตเปนทารกคลอด
กอนกำาหนดหรออายครรภนอยกวา37สปดาห
เกณฑการวนจฉย
สถตวเคราะห
สถตเชงพรรณนา ใชในการวเคราะหขอมลทวไป
รวมถงขอมลทางคลนกนำาเสนอในรปจำานวนรอยละ
ความถคาเฉลยและคาเบยงเบนมาตรฐานเชงเปรยบเทยบ
ขอมลพนฐานของเดกในกลมการกระจายโคงปกตและใช
Fisher exact test ในการเปรยบเทยบสภาวะโภชนาการ
ทมารกษาตวในโรงพยาบาลของผปวยเดกกบสภาวะ
โรคทเจบปวยและความสมพนธของสภาวะโภชนาการ
กบปจจยเสยงทเกดขนจากการรวบรวมขอมล ไดแก
สถานภาพทางครอบครว เศรษฐานะ ระดบการศกษา
ของผเลยงดสภาวะการเจบปวยจนตองเขารบการรกษา
ตวในโรงพยาบาล ตลอดจนความสมพนธของสภาวะ
โภชนาการและการวนจฉยโรคทจำาแนกตามการเจบปวย
เปนระบบ โดยการประมวลผลขอมลและการวเคราะห
เบองตนใชโปรแกรมSPSS,version18.0
ขอมลทนำามาวเคราะหไดจากการประเมนสภาวะ
โภชนาการโดยใชการประเมนผลตามแบบGomez and
สภาวะโภชนาการของผปวยเดกทรกษาตวในโรงพยาบาล 157
Waterlowclassificationประเมนสภาวะโภชนาการเดก
อวนโดยประเมนจากเสนรอบเอว(waistcircumference)
และวดเสนรอบสะโพก(hipcircumference)ในเดกทอาย
มากกวา6ป
เครองมอและวธการเกบรวบรวมขอมล
ไดแกแบบบนทกขอมลทผวจยสรางขนประกอบ
ดวย
ขอมลพนฐานของผปวย(Backgrounddata)ไดแก
วน เดอนปเกด โรคประจำาตว จำานวนครงของการเจบ
ปวยทรกษาในโรงพยาบาลการเจบปวยทตองนอนใน
โรงพยาบาลในชวงหนงปทผานมาอายครรภ/นำาหนก
แรกคลอดในกรณเดกอายนอยกวา 2ปประวตการรบ
วคซนและการวนจฉยโรคครงแรกทมานอนโรงพยาบาล
(principaldiagnosis)
ขอมลของผดแล(caregiver)ไดแกความสมพนธ
ของผดแลกบผปวยรายรบเฉลยรายเดอนของครอบครว
จำานวนสมาชกในครอบครวระดบการศกษาของผดแล
ขอมลแสดงนำาหนกหนวยกโลกรมความสงหรอ
ความยาวในเดกอายนอยกวา2ปหนวยเปนเซนตเมตร
ขอมลแสดงเสนรอบเอวมหนวยเปนเซนตเมตร
และขอมลแสดงเสนรอบสะโพกมหนวยเปนเซนตเมตร
งานวจยนผานคณะกรรมการจรยธรรมการวจยใน
มนษยของโรงพยาบาลขอนแกนเลขทKE58070เมอวน
ท15ตลาคมพ.ศ.2558
ผลการศกษา
ขอมลพนฐานของผปวย
ในชวงระยะเวลาทศกษามผปวยเดกอาย1เดอน
ถง15ปทเขารกษาตวเปนผปวยในจำานวน716คนโดย
เขาเกณฑทงหมด202คนเปนเพศชาย111คนและเพศ
หญง 91คนคดเปนรอยละ 54.9และ45.1ตามลำาดบ
อายเฉลยอยในชวง 3.7±3.8ป ผปวยสวนใหญรอยละ
47มารบการรกษาดวยโรคทางระบบหายใจโดยพบมาก
ในเดกอายนอยกวา 5ป รองลงมาเปนกลมโรคตดเชอ
(systemic infection) โรคทางระบบทางเดนอาหาร โรค
ทางระบบประสาทโรคทางศลยกรรมโรคหวใจโรคทาง
ระบบโลหตวทยาและโรคมะเรงตามลำาดบและขอมล
ตารางท 1 ลกษณะประชากรทศกษา
Diagnosis All
(N=202)
AgeGroup
<2years
(N=90)
2-5years
(N=59)
>5years
(N=53)
Age(yr)* 3.7±3.7 0.8±0.5 3.1±0.8 9.2±2.9
Malesex-no.(%) 110(55) 49(54) 27(47) 34(64)
Onediagnosis-no.(%) 191(95) 81(90) 57(97) 53(100)
Centralnervoussystem 17(8) 10(11) 4(6) 3(5)
Respiratorysystem 96(47) 49(54) 37(62) 10(18)
Cardiovascularsystem 9(4) 2(2) 3(5) 4(7)
Gastrointestinalsystem 21(10) 16(17) 3(5) 2(3)
Hematologicsystem 8(4) 2(2) 1(1) 5(9)
Surgery 15(7) 10(11) 3(5) 3(3)
Systemicinfection 45(22) 12(13) 9(15) 24(45)
Underlyingdisease-no.(%) 32(16) 9(10) 10(17) 13(25)
Completevaccination-no.(%) 185(92) 80(89) 57(97) 48(91)
Prioradmission-no.(%) 80(40) 41(46) 24(41) 15(28)
Parentsascaregivers-no.(%) 145(71) 61(68) 41(70) 43(81)
*Plus-minusvaluesaremeans±SD
โรคประจำาตวการไดรบวคซนประวตอดตการเขารบการ
รกษามากอนและผดแล(ตารางท1)
ตารางท 1 ลกษณะประชากรทศกษา
ในผปวยอายมากกวา6ปมจำานวน45คนคดเปน
รอยละ22พบผลลพธของขนาดเสนรอบเอวอตราสวน
ระหวางเสนรอบเอวและความสงอตราสวนเสนรอบเอว
และเสนรอบสะโพกทแบงตามเปอรเซนไทล มคาเฉลย
63.0±17.5, 0.4±0.1และ0.9±0.1 เซนตเมตรตามลำาดบ
เมอเปรยบเทยบตามอายและแบงตามเปอรเซนไทลไมพบ
ขนาดของเสนรอบเอวทนอยกวาเปอรเซนไทลท3และไม
พบอตราสวนของเสนรอบเอวและรอบสะโพกมากกวา
เปอรเซนไทลท97เมอเปรยบเทยบความสมพนธระหวาง
โรคอวนและโรคอวนรนแรง (obesity/morbid obesity)
กบขนาดของเสนรอบเอวทมากกวาเปอรเซนไทลท 90
พบมรอยละ 61.5 แตไมมนยสำาคญทางสถต และพบผ
ปวยทมสภาวะโภชนาการเกนเปนโรคอวนและโรคอวน
รนแรงทมความสมพนธกบอตราสวนของเสนรอบเอว
และความสงรอยละ 33แตไมมนยสำาคญทางสถต โดย
ไมพบอตราสวนระหวางเสนรอบเอวและรอบสะโพก
(waist-hipratio)ทมากกวาเปอรเซนไทลท90
158 อ�านวยพรอภรกษากรและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
แผนภมท 1.2 สภาวะแกรนเปรยบเทยบตามกลมอาย
(HeightforAge--stunting)
แผนภมท 1.3 สภาวะผอมเปรยบเทยบตามกลมอาย
(WeightforHeight--Wasting)
แผนภมท 1.4 สภาวะนำาหนกเปรยบเทยบตามกลมอาย
(WeightforHeight)
แผนภมท 1 สภาวะโภชนาการของผปวยเดกทมารกษา
ตวในโรงพยาบาล
การประเมนโดยใชHeight for age เพอดสภาวะ
แกรน(stunting)ใน3กลมอายพบวาสภาวะโภชนาการ
ปกตมมากทสดรอยละ80-87รองลงมาคอmildstunting
รอยละ6-16และพบสภาวะmoderatedstuntingเทากบ
สภาวะsevere stunting ในแตละกลมอายรอยละ 1-3
(แผนภมท1.2)
สวนการประเมนโดยใชWeightforheightเพอด
สภาวะผอม(wasting)และสภาวะโภชนาการเกนพบวา
ในแตละกลมอายพบสภาวะผอมระดบท1มากทสดโดย
สภาวะโภชนาการของผปวยเดกทเขามารกษาตว
ในโรงพยาบาลจากการประเมนสภาวะโภชนาการโดยใช
Weight for age ใน3กลมอายพบวาในแตละกลมอาย
ไดแกอายนอยกวา2ปกลมอาย2-5ปและอายมากกวา
5ปพบสภาวะโภชนาการทปกตมากทสดรอยละ67-76
และพบสภาวะพรองโภชนาการเลกนอยรอยละ 20-25
สวนสภาวะพรองโภชนาการปานกลางและรนแรงพบ
เปนรอยละทนอยทสดคอรอยละ2-8และรอยละ0-2
ตามลำาดบ(แผนภมท1)
แผนภมท 1 สภาวะโภชนาการของผปวยเดกทมารกษาตวใน
โรงพยาบาล
แผนภมท 1.1 สภาวะขาดโปรตนและพลงงานเปรยบเทยบตาม
กลมอาย
(WeightforAge--Proteinenergymalnutrition)
สภาวะโภชนาการของผปวยเดกทรกษาตวในโรงพยาบาล 159
ตารางท 2 ปจจยทมผลตอสภาวะโภชนาการ
Factors Total PEM
(N=64)
Stunting
(N=37)
Wasting
(N=53)
Overweight/
obesity/
morbid
(N=36)
Multiple diagnoses - no. (%) 11 3(5) 3(8) 2(4) 2(7)
One diagnosis - no. (%) 191 56(95) 32(91) 47(96) 25(93)
Centralnervoussystem 17 3(5) 2(6) 3(6) 4(15)
Respiratorysystem 96 28(47) 17(49) 23(47) 11(41)
Cardiovascularsystem 9 6(10)* 4(11)* 6(12)* 1(4)
Gastrointestinalsystem 21 7(12) 3(9) 4(8) 4(15)
Hematologicalsystem 8 3(5) 3(8) 1(2) 0
Surgery 6(10) 5(14) 3(6) 1(4) 6(10)
Systemicinfection 10(17) 4(11) 11(22) 7(26) 10(17)
มโรคประจำาตว—no.(%) 32 11(19) 7(20) 7(14) 5(19)
รบวคซนครบ—no.(%) 185 53(90) 31(89) 43(88) 23(85)
ประวตเคยอยรกษาใน
โรงพยาบาล-no.(%)
80 23(39) 17(49) 15(30) 16(59)*
ผดแลเปนบดา/มารดา-no.
(%)
145 46(78) 26(74) 37(76) 20(74)
*p-value<0.05
พบมากในกลมอาย2-5ปและพบสภาวะผอมระดบท2
มากทสดในกลมอายมากกวา5ปตามลำาดบ (แผนภมท
1.3) ขณะเดยวกนพบจำานวนสภาวะนำาหนกเกนทเพม
มากขนสอดคลองกบกลมผปวยเดกทอายเพมขนในกลม
ผปวยอายนอยกวา2ปอาย2-5ปและอายมากกวา5ตาม
ลำาดบอยางไมมนยสำาคญทางสถตคดเปนคาเฉลยรอยละ
16(แผนภมท1.4)
สำาหรบสภาวะโภชนาการและโรคเจบปวยตาม
ระบบทเกยวของพบวาผปวยทไดรบการวนจฉยโรคทาง
ระบบหวใจและหลอดเลอด (Cardiovascular system)
มความสมพนธกบสภาวะพรองโภชนาการแบบขาด
โปรตนและพลงงานแบบเฉยบพลนสภาวะแกรนและ
สภาวะผอม จำานวนรอยละ 6, 4 และ 12 อยางมนย
สำาคญทางสถต(p<0.05)และจากความสมพนธระหวาง
สภาวะโภชนาการเกนกบกลมโรคเจบปวยพบวาไมม
ความสมพนธกบผปวยโรคใดอยางมนยสำาคญทางสถต
(ตาราง2)
ตารางท 2 ปจจยทมผลตอสภาวะโภชนาการ
นอกจากนพบประวตการเขารกษาตวในโรงพยาบาล
มความสมพนธกบสภาวะโภชนาการ โดยพบวาผปวย
ทปฏเสธการเขารกษาตวในโรงพยาบาลมสภาวะพรอง
โภชนาการแบบขาดโปรตนและพลงงานสภาวะแกรน
และสภาวะผอมมากกวาผปวยทมประวตเขารกษาตวใน
โรงพยาบาลแตไมมนยสำาคญทางสถต แตพบผปวยใน
สภาวะโภชนาการเกนสมพนธกบประวตการเขารกษา
ตวในโรงพยาบาลมากกวา 1ครงมากกวาผปวยทไมเคย
เขาการรกษาตวในโรงพยาบาลอยางมนยสำาคญทางสถต
(ตารางท2)
ปจจยทคาดวาจะมความเกยวของกบสภาวะ
โภชนาการของผปวยเดกทมารกษาตวโรงพยาบาลไดแก
การมโรคประจำาตวอยเดมการไดรบวคซนผดแลระดบ
การศกษาของผดแลรายไดเฉลยของครอบครวตอเดอน
รวมไปถงจำานวนสมาชกในครอบครวนนพบวาไมม
ความสมพนธกนอยางมนยสำาคญทางสถต
อภปรายผลการวจยในการศกษานพบวาผปวยเดกทมารกษาในโรง
พยาบาลขอนแกนสวนใหญมสภาวะโภชนาการอยใน
เกณฑปกตขณะเดยวกนพบปญหาโภชนาการทงสภาวะ
พรองโภชนาการและสภาวะโภชนาการเกนโดยในสภาวะ
พรองโภชนาการพบปญหาสภาวะพรองโภชนาการแบบ
ผอมถงจำานวน1ใน4และสภาวะแกรนถงจำานวน1ใน5
นอกจากนพบสภาวะขาดโปรตนและพลงงานระดบ1,2
และ3โดยสวนใหญพบสภาวะขาดโปรตนและพลงงาน
ระดบ1มากทสดรองลงมาพบระดบ2และ3ตามลำาดบ
สวนในสภาวะโภชนาการเกนกพบทงสภาวะโภชนาการ
เกนมาตรฐาน โรคอวน โรคอวนรนแรง (overweight,
obesity,morbid obesity) โดยพบจำานวนใกลเคยงกบ
สภาวะแกรน และในจำานวนน พบความสมพนธของ
เสนรอบเอว (waist circumference)และอตราสวนของ
เสนรอบเอวกบความสง(waist-height ratio)ทมากกวา
เปอรเซนไทลท 90 ในเดกทมสภาวะโภชนาการเกนเปน
โรคอวนและ/หรอโรคอวนรนแรงและอายมากกวา6ป
ซงเปนตวบงบอกความสมพนธของโรคอวน7แตไมพบ
ความสมพนธของอตราสวนระหวางอตราสวนของเสน
160 อ�านวยพรอภรกษากรและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
รอบเอวกบสะโพก(waist-hipratio)กบสภาวะโภชนาการ
เกนหรอโรคอวน
นอกจากนพบจำานวนผปวยเดกทมสภาวะผอม
และแกรนมจำานวนรอยละ26และ18ตามลำาดบซงพบ
มากกวาผลการวจยของประเทศเวยดนามทพบรอยละ
19.0และ13.9ตามลำาดบ5และมความคลายคลงกบสภา
วะทพโภชนาการจากการศกษาของประเทศเยอรมนทพบ
รอยละ 24.12 และในการศกษานพบจำานวนผปวยเดกท
มสภาวะโภชนาการเกนหรอโรคอวนรอยละ18ซงพบ
มากกวาการศกษาของประเทศโคลอมเบยทพบรอยละ
6.33ดงนนจะพบวาผปวยเดกทมารกษาตวในโรงพยาบาล
ขอนแกนมปญหาทางดานโภชนาการทงสภาวะพรอง
โภชนาการและสภาวะโภชนาการเกนอยจำานวนไมนอย
และพบมากกวาการศกษาทผานมา ดงนนสาเหตทพบ
ปญหาสภาวะโภชนาการทมากกวา เปนผลจากการ
บรโภคหรอการเขาถงอาหารหรอการไดรบสารอาหารท
ยงไมเพยงพอหรอเหมาะสมในผปวยเดกของโรงพยาบาล
ขอนแกน
ในการศกษานพบผปวยเดกสวนใหญ(รอยละ48)
มารกษาตวดวยเรองทางระบบทางเดนหายใจซงใกล
เคยงกบการศกษาในประเทศบราซล (รอยละ50)8 รอง
ลงมาประมาณ1ใน4สวนของประชากรทงหมดพบการ
วนจฉยวาเปนการตดเชอ (systemic infection)สาเหตท
พบการวนจฉยโรคทางระบบทางเดนหายใจโดยเกอบ
ทงหมดไดรบการวนจฉยเปนปอดอกเสบและหลอดลม
อกเสบซงเกดจากการตดเชอทางเดนหายใจทงไวรสและ
แบคทเรยและพบมากในชวงฤดฝนและ/หรอตนฤดหนาว
กเขาไดกบชวงเวลาททำาวจยในชวงเวลานเชนกน
เมอศกษาสภาวะโภชนาการกบการเจบปวยทมา
รกษาตวในโรงพยาบาลโดยแยกตามระบบตางๆของ
รางกายพบวา มคาเฉลยของสภาวะพรองโภชนาการ
แบบขาดโปรตนและพลงงานสภาวะแกรนและผอมใน
การเจบปวยทางระบบหวใจและหลอดเลอด ถงรอยละ
11อยางมนยสำาคญทางสถต (p<0.05)สาเหตเนองจาก
ผปวยกลมนมการใชพลงงานและการเผาพลาญทมากก
วาปกต (hypermetabolic state) แตอยางไรกตามพบวา
นอยกวาประเทศเนเธอรแลนด9และประเทศเยอรมน2ท
พบถงรอยละ64และ28.6ตามลำาดบสาเหตทพบนอย
กวาเปนไดจากประชากรทศกษานมจำานวนนอยกวาการ
ศกษาทงสองประเทศขณะเดยวกนพบสภาวะโภชนาการ
เกน คอสภาวะนำาหนกเกนและโรคอวนคดเปนคาเฉลย
รอยละ18ซงมความสมพนธกบประวตการเขารกษาตว
ในโรงพยาบาลอยางมนยสำาคญทางสถต(p<0.05)แตไม
พบความสมพนธของสภาวะโภชนาการเกนในการเจบ
ปวยอยางเปนระบบอยางมนยสำาคญทางสถตซงแตกตาง
จากการศกษาทประเทศญปนพบวาสภาวะโภชนาการเกน
และอตราสวนของเสนรอบเอวกบความสงสมพนธกบ
โรคทางระบบหวใจและหลอดเลอดและโรคทางเมตาโบ
ลกอยางมนยสำาคญทางสถต10 โดยสาเหตทแตกตางกน
เปนไดจากจำานวนประชากรในการศกษาทนอยกวาและ
ความแตกตางของวฒนธรรมการกนอาหารรวมถงการได
รบสารอาหารแตกตางกน
สำาหรบสภาวะโภชนาการเกนพบรอยละ18 โดย
แบงเปนสภาวะ overweight, obesity,morbid obesity
รอยละ9.6,6และ0.3ตามลำาดบซงพบใกลเคยงกบการ
ศกษาสภาวะโภชนาการในเดกอายมากกวา6ถง15ปท
จงหวดเชยงใหมทพบสภาวะโภชนาการเกนรอยละ18.8
แบงเปนoverweightรอยละ12.6และobesityรอยละ
6.211สำาหรบการประเมนเสนรอบเอวอตราสวนระหวาง
เสนรอบเอวกบความสงและอตราสวนเสนรอบเอวกบ
สะโพกในผปวยเดกทอายมากกวา 6ปพบมากกวาเปอร
เซนไทลท75ถงรอยละ28.3,25,25ตามลำาดบโดยพบ
วาขนาดของเสนรอบเอว และอตราสวนเสนรอบเอว
และความสงเมอมากกวาเปอรเซนไทลท 90มสมพนธ
กบโรคอวนและ/หรอโรคอวนรนแรง แตไมมนยสำาคญ
ทางสถต แตกตางจากการศกษาในประเทศเวยดนามซง
ไมพบผปวยเดกทมสภาวะนำาหนกเกนหรอโรคอวน5
สำาหรบสภาวะโรคทางระบบอนๆ ไมพบความสมพนธ
อยางมนยสำาคญทางสถตเนองจากจำานวนผปวยมจำานวน
นอย เมอศกษาความสมพนธระหวางสภาวะโภชนาการ
กบปจจยเรองรายไดเฉลยของครอบครวระดบการศกษา
ของผเลยงด พบวาสวนใหญมรายไดเฉลยระดบปาน
กลาง(10,001-19,999บาท)โดยไมพบความแตกตางกน
ระหวางสภาวะโภชนาการปกตสภาวะพรองโภชนาการ
สภาวะโภชนาการของผปวยเดกทรกษาตวในโรงพยาบาล 161
หรอสภาวะโภชนาการเกน แตกตางจากความสมพนธ
ของงานวจยทศกษาลกษณะทวไปของผปวยเดกอายนอย
กวา5ปทมปญหาพรองโภชนาการทประเทศบงคลาเทศ
เมอป ค.ศ. 2000-2005พบวามความสมพนธกบสภาพ
สงคม เศรษฐานะขาดความรในการดแลเดกของผเลยง
ดและสงผลตอสภาวะโภชนาการของเดก12และจากการ
ศกษาผลของสภาวะพรองโภชนาการในผปวยเดกอาย
นอยกวา 5ปทมารกษาตวในโรงพยาบาลทประเทศอรก
พบความสมพนธกบระดบการศกษาทตำากวามาตรฐาน
ของมารดารอยละ72.313
สำาหรบการศกษาสภาวะโภชนาการกบปจจย
อนๆพบความสมพนธระหวางการเขารกษาตวในโรง
พยาบาลสมพนธกบผปวยทมปญหาสภาวะโภชนาการ
เกนมากกวา สภาวะขาดโปรตนและพลงงานสภาวะ
แกรน และผอมอยางมนยสำาคญทางสถต ดงนนอาจ
บอกไดวาเดกทมสภาวะโภชนาการเกนมความสมพนธ
ทจะเจบปวยจนไดรบการรกษาในโรงพยาบาลมากกวา
เดกทมสภาวะพรองโภชนาการนอกจากนผลการศกษา
สภาวะโภชนาการเทยบกบปจจยอนๆทเกยวของไดแก
โรคประจำาตวการรบวคซนความสมพนธกบผดแลอาย
ผดแลรายไดเฉลยของครอบครวไมพบวามความแตกตาง
กนอยางมนยสำาคญทางสถต
ดงนนการศกษางานวจยนพบทงสภาวะพรอง
โภชนาการและสภาวะโภชนาการเกนในผปวยเดกทเขา
มารกษาตวในโรงพยาบาลซงบงบอกถงปญหาทางดาน
โภชนาการทพบดงนนการตระหนกและประเมนสภาวะ
โภชนาการมความสำาคญและสามารถชวยประเมนความ
เสยงตอปญหาสภาวะโภชนาการทรนแรงมากขนรวมถง
เฝาระวงและปองกนสภาวะพรองโภชนาการหรอสภาวะ
โภชนาการเกนทจะเกดขนไดในอนาคตได
สรปผลการวจยจากการศกษาสภาวะโภชนาการของผ ป วย
เดกทมารกษาตวในโรงพยาบาลพบทงสภาวะพรอง
โภชนาการและสภาวะโภชนาการเกน โดยพบสภาวะ
พรองโภชนาการแบบเฉยบพลนถงจำานวน1 ใน4ของ
ผปวยเดกทมารกษาตวในโรงพยาบาลทงนพบความ
เอกสารอางอง1. HuysentruytK,AllietP,MuyshontL,Devrek-
erT,BontemsP,VandenplasY.Hospitalre-latedundernutritioninchildren:stillanoftenunrecognized and undertreated problem. Acta paediatrica.2013:1;102(10).
2. IngridP,KatharinaD,BertholdK.Prevalenceof malnutrition in paediatric hospital patients. ClinNutr2008;27:72-6.
3. SantafeS, SanchezR,VillegasG,Gonza-lez C.Nutritional status among hospitalized childrenwithmixeddiagnosesatareferralteaching hospital inManizales,Columbia.NutrHosp2012;27:1451-9.
4. OanaM,AnaMP,SeptimiuV,ClaudiuM.PrevalenceandAsessment ofMalnutritionRisk among Hospitalized Children in Roma-nia.JHealthPopulNutr2014;32:97-102.
5. PhamT,NguyenT,NghiemN,TranC,DinhT,NguyenNetal.PrevalenceofmalnutritioninpatientsadmittedtoamajorurbantertiarycarehospitalinHanoi,Vietnam.AsiaPacJClinNutr2014;23:437-44.
6. TienboonP.Nutritionproblemsofhospital-isedchildrenindevelopingcountry:Thailand.AsiaPacJClinNutr2002;11:256-8.
สมพนธระหวางสภาวะพรองโภชนาการกบการเจบปวย
ในระบบหวใจและหลอดเลอดอยางมนยสำาคญทางสถต
และยงพบสภาวะพรองโภชนาการแบบเรอรง (สภาวะ
แกรน) เทากบสภาวะโภชนาการเกนถงรอยละ 18 ดง
นนการประเมนสภาวะโภชนาการในเดกทกคนมความ
สำาคญเพอชวยปองกนปญหาสภาวะโภชนาการทจะเกด
ขนและสามารถแกไขหากพบปญหาสภาวะโภชนาการ
ไดอยางทนทวงท
กตตกรรมประกาศผนพนธขอขอบพระคณรองศาสตราจารยชาญชย
พานทองวรยะกล คณบดคณะแพทยศาสตร คณะ
แพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกนทกรณาใหคำาปรกษา
ในการศกษาน
162 อ�านวยพรอภรกษากรและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
7. Yamborisut U, KijboonchooK,Wimon-peerapattanaW,SrichanW,ThasanasuwanW.Studyondifferentsitesofwaistcircumfer-enceanditsrelationshiptoweight-for-heightindex in Thai adolescents. J Med Assoc Thai 2008;91:1276-84.
8. DeMoraesSilveiraCR,DeMelloED,An-tonacciCarvalhoPR.Evolutionofnutritionalstatus of pediatric in patients of a tertiary care generalhospitalinBrazil.Nutricionhospital-aria.2008;23(6).
9. KoenFH,JoostenM,JessieM.Prevalenceof malnutrition in pediatric hospital patients. CurrOpinPediatria2008;20:590-6.
10.HaraM,SaitouE,IwataF,OkadaT,HaradaK.Waist-to-heightratioisthebestpredictorof cardiovascular disease risk factors in Japa-
nese school children. J Atheroscler Thromb 2002;9:127–32.
11.PruenglampooS,Taejaroenkul S, Sirisan-thanaV.Relationshipsbetweenwaist-to-hipcircumference ratio and gender, age andnutritional status in Thai children in Muang District,ChiangMaiProvince.InstituteforHealthSciences.ChiangMaiMed J2012;51:29-37.
12.ChistiMJ,HassainMI,MalekMA,FaruqueAS,AhmedT,SalamMA.Characteristicsofseverelymalnourished under-five childrenhospitalizedwithdiarrhea,andtheirpolicyimplications.ActaPaediatr2007;96:693-6.
13.AhmedIK,MeaadKH.Effectofhospital-izationonthenutritionalstatusofunderfivechildren.JPediatr(RioJ)2006;82:70-4.
Nutritional Status in Hospitalized ChildrenAmnuayporn Apiraksakorn*, Piyaporn Boriboon*, Phisek Yimyaem*
*DepartmentofPediatrics,KhonKaenHospital
AbstractBackground: Childhoodnutritioneffectsongrowthanddevelopment.However,thedataregarding nutritional status in hospitalized children is limited. Objective: Toevaluateandidentifyfactorsassociatedwithnutritionalstatusinhospitalizedchildren at Khon Kaen Hospital.Methods: AdescriptivestudywasconductedduringOctobertoNovember2015atKhonKaenHospital,Thailand.Weevaluatedallpatientsadmittedinpediatricwardbyinterviewingcaregiverandcalculatingthepercentageofweightforage,heightforageandweightforheightusingGomezandWaterlowclassification.Results: Atotalof202patientswereenrolled.Overall,one-fourth(26percent)ofhospitalizedchildrenwerewastingandone-eighth(18percent)werestuntedandovernutrient.Mostly,malnourishedpatientswerediagnosedofrespiratorydisease.Cardiovasculardiseasehadstatisticallysignificantassociationwithprotein-energymalnutritionandwasting,while,overnutritionandobesityassociatedwithpatientshavingpriorhospitalizationayearago(p<0.05).Conclusion:Nutritionalproblemamonghospitalizedchildrenisrequiredearlyrecognitionand prompt intervention as a holistic care to ultimate improve patient outcome. Keywords: Hospitalizedchildren,Nutritionalstatus,Malnutrition,Overweight
ผลของการประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษา 163โรคอวนในเดกตอภาวะอวนของเดกนกเรยนชนประถมศกษา
การประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกน และรกษาโรคอวนในเดกตอภาวะอวนของเดกนกเรยนชนประถมศกษา
สมยศ รกษาศล
กมารแพทยโรงพยาบาลพานทอง
นพนธตนฉบบ
บทคดยอความเปนมา: โรคอวนในเดกกำาลงเปนปญหาสำาคญทเพมขนในทกประเทศทวโลกรวมทงประเทศไทย
การศกษาโปรแกรมการลดนำาหนกในกลมเดกประถมศกษาหลายการศกษาไดผลทแตกตางกนดวยเหตน
ผวจยจงสนใจทจะศกษาผลของการแกปญหาภาวะอวนในเดกประถมศกษา โดยประยกตใชแนวทางเวช
ปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนในเดกพ.ศ. 2557ของชมรมโภชนาการเดกแหงประเทศไทยและ
ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยโดยใชโรงเรยนเปนฐานในการจดกจกรรม
วตถประสงค: เพอเปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยของภาวะอวนของเดกนกเรยนอาย7-14ปหลงการ
ประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนในเดกระหวางกลมทดลองและกลมควบคม
วธการวจยและประชากร:กลมตวอยางคอนกเรยนชนประถมศกษาอาย7-14ปตำาบลพานทองอำาเภอ
พานทองจงหวดชลบรทมภาวะอวนจำานวน60คน.จบฉลากไดโรงเรยนอนบาลวดโคกทาเจรญเปนกลม
ทดลอง30คนและโรงเรยนวดพานทองเปนกลมควบคม30คนเครองมอทใชในการทดลองไดแกโปรแกรม
6เดอนโดยประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนใหความรการรบประทานอาหาร
และกจกรรมการออกกำาลงกายทเหมาะสมตามวยแกผปกครองครและเดกนกเรยนจดกจกรรมกลม1ครง/
เดอนตดตามการเปลยนแปลงของนำาหนกและสวนสงเกบขอมลโดยใชแบบสอบถามแบบบนทกการกน
อาหารชงนำาหนกวดสวนสงวเคราะหขอมลโดยใชรอยละคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานเปรยบ
เทยบคาเฉลยของนำาหนกตวกอนและหลงการทดลองโดยการทดสอบคาททระดบนยสำาคญทางสถต.05
ผลการศกษา: หลงการประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนในเดก6เดอนพบวา
คาเฉลยรอยละของนำาหนกอางองตามเกณฑสวนสงหลงการทดลองของนกเรยนกลมทดลองลดลงกวา
กอนการทดลองอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ .05สวนคาเฉลยรอยละของนำาหนกอางองตามเกณฑ
สวนสงหลงการทดลองของนกเรยนกลมควบคมสงขนไมแตกตางกวากอนการทดลองอยางมนยสำาคญ
ทางสถตและคาเฉลยรอยละของนำาหนกอางองตามเกณฑสวนสงหลงการทดลองระหวางนกเรยนกลม
ทดลองและนกเรยนกลมควบคมแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ.05
สรปผลการศกษา: โปรแกรมการประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนในเดก
โดยใชโรงเรยนเปนฐานในการดำาเนนกจกรรมในการศกษาครงนเหนผลชดเจนในเรองของการลดนำาหนก
เดกในกลมทดลองเมอเทยบกบกลมควบคมภายในระยะเวลา6เดอนไดผวจยจงเสนอแนะการนำาผลการ
วจยนไปใชในหนวยงานสาธารณสขอน
คำาสำาคญ: โรคอวนการประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนในเดก
164 สมยศรกษาศล วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
บทนำา โรคอวนในเดกกำาลงเปนปญหาสำาคญทเพมขน
ในทกประเทศทวโลกรวมทงประเทศไทยจากการสำารวจ
พฒนาการของเดกไทยทวประเทศในปพ.ศ.2544พบวา
ความชกของโรคอวนในเดกปฐมวยและเดกวยเรยน
เพมขนเปนรอยละ7.9และ6.7ตามลำาดบ1และจากการ
สำารวจสขภาพประชาชนไทยครงท 4พ.ศ. 2551-2552
พบวาภาวะนำาหนกเกนและอวนในเดกมความชกเพมขน
โดยเดกอาย 1-5ป เทากบรอยละ 8.5 เดกอาย 6-11ป
เทากบรอยละ8.7และในเดกอาย12-14ปเทากบรอยละ
11.9 ซงมความชกสงทสดในทกกลมอาย เมอจำาแนก
ตามภาคพบวาภาคกลางมความชกสงสดอยทรอยละ
3.2ภาคตะวนออกเฉยงเหนอนอยทสดรอยละ1.2 เดก
ในกรงเทพมหานครมความชกของภาวะนำาหนกเกน
และอวนสงทสดและพบวาเดกในเขตเทศบาลมความชก
ของปญหาดงกลาวมากกวานอกเขตเทศบาล1.6-1.8เทา
นอกจากนยงพบวาพฤตกรรมการออกกำาลงกายในภาพ
รวมของนกเรยนทงประเทศมแนวโนมลดลงจากรอยละ
5.9 ในป 2548 เหลอรอยละ5.4 ในป 25522 เปนผลให
กระทรวงสาธารณสขใหความสำาคญกบการลดปญหา
5โรคทเปนโรคไมตดตอเรอรงคอโรคเบาหวานโรคความ
ดนโลหตสง โรคหวใจขาดเลอด โรคหลอดเลอดสมอง
และโรคมะเรง โดยกำาหนดแผนยทธศาสตรสขภาพดวถ
ไทยพ.ศ.2554-2563มเปาหมายในการดำาเนนงาน4ดาน
คอลดการเกดโรคลดภาวะแทรกซอนลดอตราการเสย
ชวตและลดคาใชจายในการรกษาพยาบาลเนองจากโรค
เหลานลวนมสาเหตเกดจากการดำาเนนชวตทไมเหมาะสม
เชนการบรโภคอาหารทไมเหมาะสมขาดการออกกำาลง
กายทเพยงพอการสบบหรดมสราและความเครยด3
จากขอมลระบบHealthDataCenter(HDC)ของ
กระทรวงสาธารณสขป 2558 เดกวยเรยนมภาวะเรม
อวนและอวนรอยละ9.24ป 2559 เพมขนเปนรอยละ
10.36และ10.14ในป 2560 โดยเขตสขภาพท 6มภาวะ
เรมอวนและอวนรอยละ11.64เปนอนดบท5ของประเทศ
จงหวดชลบรมภาวะเรมอวนและอวนรอยละ12.33เปน
อนดบท 2ของเขต6อำาเภอพานทองพบภาวะเรมอวน
และอวนรอยละ16.65เปนอนดบ1ของจงหวดชลบร4
จากการสำารวจสขภาพเดกนกเรยนอาย 5-14ป
ตำาบลพานทองพบภาวะเรมอวนและอวนป2558-2560
รอยละ20.75,19.11และ18.84ตามลำาดบ
การเกดโรคอวนตงแตในวยเดกและไมไดรบ
การแกไขจะเกดภาวะแทรกซอนมากมายไมวาจะเปนโรค
ของระบบหลอดเลอดและหวใจ ระบบทางเดนหายใจ
ระบบทางเดนอาหารและโรคตบ ระบบตอมไรทอและ
เมตาบอลซม ระบบกระดกและขอระบบผวหนงระบบ
ประสาทและดานจตใจ5
เดกโรคอวนเมอเตบโตขนจะมความเสยงตอการ
เปนโรคอวนในผใหญ6 การศกษาในเดกไทยพบวา
เดกวยเรยนทอวนมโอกาสเสยงตอการเปนวยรนทอวน
3.1-12.5 เทา7 ในระดบมธยมศกษาพบวาเดกชายและ
หญงทอวนเสยงตอการเปนโรคอวนหลงจบการศกษา1.4
และ4.6เทา8เดกอวนมโอกาสเสยงทจะกลายเปนวยรน
ทอวนถง8.2และ20เทาในเดกชายและหญงตามลำาดบ9
การศกษาทตดตามเดกโรคอวนในระยะยาวพบวารอยละ
69ของเดกอาย6-9ปและรอยละ83ของวยรนอาย10-14ป
จะกลายเปนผใหญโรคอวนตอไป10
การทจะชวยแกปญหาโรคอวนในเดก ชมรม
โภชนาการเดกแหงประเทศไทยราชวทยาลยกมารแพทย
แหงประเทศไทย ไดออกแนวทางเวชปฏบตการปองกน
และรกษาโรคอวนในเดกพ.ศ.255711เพอเปนแนวทางท
สามารถปฏบตไดจรงโดยเฉพาะในระดบชมชนกอนการ
สงตอผ ปวยเดกโรคอวนทมภาวะแทรกซอนไปพบ
แพทยผเชยวชาญดวยเหตนผ วจยจงสนใจทจะศกษา
ประสทธผลของการแกปญหาภาวะอวนในเดกประถม
ศกษา เนนทการปรบแกไขพฤตกรรมการบรโภคทไม
เหมาะสม โดยใชโรงเรยนเปนฐานในการจดกจกรรม
รวมทงมการใหความรแกครและผปกครอง เกยวกบ
โภชนาการทเหมาะสมกบวยของเดกรวมกบประยกตใช
แนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนในเดก
พ.ศ.2557โดยชมรมโภชนาการเดกแหงประเทศไทยและ
ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยในการจดการ
ปญหาภาวะอวนในเดกนกเรยนตำาบลพานทอง อำาเภอ
พานทองจงหวดชลบร
ผลของการประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษา 165โรคอวนในเดกตอภาวะอวนของเดกนกเรยนชนประถมศกษา
วตถประสงคของการวจย1.เพอศกษาภาวะอวนของเดกนกเรยนอาย7–14ป
ตำาบลพานทองอำาเภอพานทองจงหวดชลบร
2.เพอเปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยของภาวะ
อวนของเดกนกเรยนอาย 7-14ปหลงการประยกตใช
แนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนในเดก
ระหวางกลมทดลองและกลมควบคม
วธการวจยการศกษาครงนเปนการวจยแบบกงทดลอง(quasi-
experimentalresearchdesign)เปนการศกษาแบบสองกลม
วดกอนและหลงการทดลอง(twogroupspretest-posttest
design)
ประชากรและกลมตวอยางประชากรทใชในการศกษาครงนไดแกเดกนกเรยน
ชนประถมศกษาอาย7-14ปในเขตตำาบลพานทองอำาเภอ
พานทองจงหวดชลบรจำานวน3โรงเรยนคอโรงเรยน
อนบาลวดโคกทาเจรญ615คนโรงเรยนวดพานทอง266
คนโรงเรยนเพลนจตวทยา610คนรวม1,491คน
กล มตวอยางคอนกเรยนชนประถมศกษาอาย
7-14ปตำาบลพานทองอำาเภอพานทองจงหวดชลบรท
มภาวะอวนตามกราฟแสดงเกณฑอางองการเจรญเตบโต
ของกรมอนามย12จำานวน60คนโดยมเกณฑในการเลอก
โรงเรยนและคดเขาของกลมตวอยางดงน
1. การเลอกโรงเรยนกลมตวอยางผวจยใชวธทำา
การสมอยางงาย (SimpleRandomSampling)ดวยการ
จบฉลากจำานวน2 โรงเรยนจาก3 โรงเรยน ไดโรงเรยน
อนบาลวดโคกทาเจรญและโรงเรยนวดพานทองจากนน
จบฉลากเพอเลอกโรงเรยนกลมทดลองและกลมควบคม
ผลการจบฉลากไดโรงเรยนอนบาลวดโคกทาเจรญเปนก
ลมทดลองและโรงเรยนวดพานทองเปนกลมควบคม
2. การคดเขาของกลมตวอยาง ผวจยรบสมคร
นกเรยนชนประถมศกษาอาย 7-14ปทมภาวะอวนโดย
ผานเกณฑการคดเขาโดยมคณสมบตคอ1)นำาหนกตาม
เกณฑสวนสง>+3SD(ภาวะอวน)2)ไมมโรคประจำาตว
หรอพการ 3) ผ ปกครองยนยอมใหเขารวมวจย และ
สมครใจเขารวมทำาการวจย ไดนกเรยนกลมทดลองและ
โรงเรยนกลมควบคมโรงเรยนละ30คน
ระยะเวลาการเกบขอมล 1 ตลาคม 2560 ถง
กนยายน 2561 โดยผวจยเกบขอมลหลงโครงการวจย
ไดรบการพจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย
ในมนษยสำานกงานสาธารณสขจงหวดชลบร (เลขท
โครงการวจยCBO.REC09/60)
เครองมอทใชในงานวจยเครองมอทใชในการเกบขอมล
สวนท 1 แบบสอบถามขอมลทวไปของเดกนกเรยน
ไดแกเพศอายนำาหนกสวนสงโดยผรวมวจยเปนผบนทก
สวนท 2 แบบสอบถามและแบบบนทกขอมล
พนฐาน ขอมลครอบครวพฤตกรรมการรบประทาน
อาหารของเดกนกเรยนทศนคตของผปกครองตอภาวะ
อวนบนทกโดยผปกครองแบบบนทกการกนอาหาร
สวนท 3 เครองชงนำาหนกมาตรฐานแบบสปรง
ทมความละเอยดในการวดเทากบ 0.1กโลกรมทำาการ
วดโดยเจาหนาทประจำากลมงานบรการดานปฐมภมและ
องครวมโรงพยาบาลพานทอง
สวนท 4 เครองวดสวนสงมาตรฐาน(Harpenden
Standiometer)ทมความละเอยดในการวดเทากบ 0.5
เซนตเมตรทำาการวดโดยเจาหนาทประจำากลมงานบรการ
ดานปฐมภมและองครวมโรงพยาบาลพานทอง
เครองมอทใชในการทดลอง
สวนท 1 แนวทางเวชปฏบตการปองกนและ
รกษาโรคอวนในเดกพ.ศ. 2557 โดยชมรมโภชนาการ
เดกแหงประเทศไทยและราชวทยาลยกมารแพทยแหง
ประเทศไทยประกอบดวย
1.ชงนำาหนกวดสวนสงวดความดนโลหต
2. ซกประวตกลมเสยง ไดแกประวตครอบครว
เปนโรคไขมนในเลอดผดปกตหรอโรคหวใจและหลอ
เลอดกอนอาย55ปในผชายและกอนอาย65ปในผหญง
หรอเบาหวานหรอเดกทเกดจากมารดาทมภาวะเบาหวาน
ขณะตงครรภ
166 สมยศรกษาศล วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
3.ตรวจรางกายหาภาวะแทรกซอนไดแกความดน
เลอดสงโรคของกระดกและขอภาวะobstructive sleep
apnea(OSA)อาการของภาวะตอตานอนซลนเปนตน
4. กลมเสยงหรอมภาวะแทรกซอนเจาะเลอดสง
ตรวจโดยงดนำาและอาหาร10-12ชวโมง
5.เจาะเลอดสงตรวจหาระดบlipidprofile,fasting
bloodglucose,alanineaminotransferase(ALT)
6.เดกโรคอวนอาย7ปขนไปทไมมภาวะแทรกซอน
ไมเปนกลมเสยงหรอไมถงเกณฑอวนรนแรงกมารแพทย
ใหคำาปรกษาควบคมอาหารและเพมกจกรรมทางกายเพอ
ลดนำาหนกและตดตามการเจรญเตบโตดานนำาหนกและ
สวนสงทก2เดอน
7.เดกโรคอวนอาย7ปขนไปทมภาวะแทรกซอน
เปนกลมเสยงอวนรนแรงหรอมผลเจาะเลอดผดปกต
กมารแพทยใหคำาปรกษาควบคมอาหารและเพมกจกรรม
ทางกายโดยมเปาหมายนำาหนกตวลดลงรอยละ5-10ของ
นำาหนกเดมตดตามการเจรญเตบโตดานนำาหนกและ
สวนสงเปนระยะทก1เดอน
8.การดแลรกษาภาวะแทรกซอนสงปรกษาแพทย
ผเชยวชาญในสาขาทเกยวของกบภาวะแทรกซอนทพบ
ขนตอนการศกษา1. เกบขอมลพนฐานจากการซกประวต เชนอาย
เพศ รวมทงเกบขอมลเกยวกบพฤตกรรมการบรโภค
ทศนคตของผปกครองตอภาวะอวนโดยใชแบบสอบถาม
ผปกครอง และใหเดกนกเรยนทำาแบบบนทกการกน
อาหาร(foodrecord)เปนระยะเวลา4วน(วนธรรมดา
2 วน วนหยด 2 วน) เพอนำามาคำานวณพลงงานทาง
โภชนาการ
2.ชงนำาหนกวดสวนสงวดความดนโลหตตรวจ
รางกายหาภาวะแทรกซอน เจาะเลอดสงตรวจหาระดบ
lipidprofile,fastingbloodglucosealanineaminotransferase
(ALT)และCBCโดยงดนำาและอาหาร10-12ชวโมง
3. ใหความรแกผปกครองทเขารวมโครงการและ
ครผดแลเดกเกยวกบปญหาโรคอวนในเดกและแจงผล
การตรวจใหผปกครองเดกแตละรายทราบ
4.จดกจกรรม1ครง/เดอนรวม6ครง(วนองคาร
บาย)โดยแบงกลม3กลมใชเวลา30นาท/กจกรรมรวม
ใชเวลา1.30ชวโมง
กจกรรมท1ตดตามการเปลยนแปลงของนำาหนก
และสวนสง
กจกรรมท 2 ใหความรเกยวกบการรบประทาน
อาหารทเหมาะสม
กจกรรมท3กจกรรมการออกกำาลงกาย
5.ชงนำาหนกวดสวนสงวดความดนโลหตตรวจ
รางกายหาภาวะแทรกซอนเจาะเลอดสงตรวจระดบlipid
profile,fastingbloodglucosealanineaminotransferase
(ALT) และ CBC เฉพาะรายทผลเจาะเลอดครงแรก
ผดปกตหลงทำากจกรรมครบตามโปรแกรม
6.พบผปกครองรบทราบผลการรกษา
การวเคราะหขอมลและสถตทใชวเคราะหขอมลโดยใชสถตพรรณนาดวยการ
แจกแจงความถร อยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบน
มาตรฐาน เปรยบเทยบคาเฉลยของนำาหนกตวกอนและ
หลงการทดลองโดยการทดสอบคาท(t-test)ดงน
1. เปรยบเทยบคาเฉลยของนำาหนกตวกอนและ
หลงการทดลองของนกเรยนกลมทดลองและนกเรยน
กลมควบคมโดยใชคาท(Pairedsamplest-test)ทระดบ
นยสำาคญทางสถต.05
2. เปรยบเทยบคาเฉลยของนำาหนกตวหลงการ
ทดลองของนกเรยนกล มทดลองและนกเรยนกล ม
ควบคมโดยใชคาท(Independentsamplet-test)ทระดบ
นยสำาคญทางสถต.05
ผลของการประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษา 167โรคอวนในเดกตอภาวะอวนของเดกนกเรยนชนประถมศกษา
จากการตรวจรางกายและเจาะเลอดสงตรวจหา
ระดบ lipid profile, fasting blood glucose alanine
aminotransferase (ALT),CBC นกเรยนกลมทดลอง
พบวามภาวะอวนรนแรงรอยละ20มความดนโลหตสง
กวาปกตรอยละ50ระดบไขมนในเลอดผดปกตรอยละ
50 โดยม ระดบคลอเรสเตอรอลไตรกลเซอไรดไขมน
แอลดแอล (LDL) สงรอยละ36.7, 20.00และ 23.33
ตามลำาดบระดบนำาตาลในเลอดสงกวาปกตรอยละ10ม
คา alanine aminotransferase สงกวา 2 เทาของคาปกต
รอยละ13.33มภาวะโลหตจางรอยละ10
แผนภาพท 1 ความเสยงตอการเกดโรคเรอรงของนกเรยนกลม
ทดลองจำานวน30คน
ตารางท 1 จำานวนและรอยละของนกเรยนชนประถมศกษาตำาบลพานทองอำาเภอพานทองจงหวดชลบรจำาแนกตามลกษณะสวนบคคล
(n=30)
ลกษณะสวนบคคล โรงเรยนอนบาลวดโคกทาเจรญ โรงเรยนวดพานทอง
จำานวน รอยละ จำานวน รอยละ
เพศ
ชาย 16 53.33 17 56.7
หญง 14 46.66 13 43.3
อาย(ป)
7 6 20.00 2 6.66
8 4 13.34 2 6.66
9 6 20.00 7 23.33
10 7 23.33 7 23.33
11 7 23.33 7 23.33
12 4 13.34
13 1 3.33
อายเฉลย(ป) 9.17 10.13
อาชพบดา
รบราชการ 4 13.34 5 16.67
พนกงานบรษท 11 36.67 11 36.67
คาขาย 8 26.66 7 23.33
รบจางรายวน 7 23.33 7 23.33
การศกษาบดา
ประถมศกษา 7 23.33 5 16.70
มธยมศกษา 13 43.33 12 40.00
อนปรญญา/ปวส.
5 16.67 7 23.33
ปรญญาตร 4 13.33 3 10.00
ไมไดเรยน 1 3.33 3 10.00
ลกษณะสวนบคคล โรงเรยนอนบาลวดโคกทาเจรญ โรงเรยนวดพานทอง
จำานวน รอยละ จำานวน รอยละ
อาชพมารดา
รบราชการ 3 10.00 4 13.34
พนกงานบรษท
11 36.66 10 33.34
คาขาย 8 26.66 8 26.66
รบจางรายวน 6 20.00 6 20.00
ไมไดทำางาน 2 6.66 2 6.66
การศกษามารดา
ประถมศกษา 7 23.33 6 20.00
มธยมศกษา 14 46.67 12 40.00
อนปรญญา/ปวส
5 16.67 6 20.00
ปรญญาตร 4 13.33 4 13.34
สงกวาปรญญาตร
1 3.33
ไมไดเรยน 1 3.33
รายไดครอบครวบาท/เดอน
<10000บาท 7 23.33 9 30.00
10001-20000 13 43.34 12 40.00
20001-30000 5 16.67 4 13.34
30001-40000 3 10.00 3 10.00
40001-50000 1 3.33 1 3.33
>50000บาท 1 3.33 1 3.33
ผลการศกษา
168 สมยศรกษาศล วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
ตารางท 2 ผลการเปรยบเทยบคาเฉลยรอยละของนำาหนกอางอง
ตามเกณฑสวนสงกอนและหลงการทดลองของ
นกเรยนกลมทดลองและของนกเรยนกลมควบคม
กลมตวอยาง กอนการทดลอง หลงการทดลอง
n x SD x SD t p
กลมทดลอง 30 176.54 21.66 166.04 19.09 5.316 0.00*
กลมควบคม 30 156.33 15.73 158.21 16.69 -1.316 0.09
กลมตวอยาง n x SD t p
กลมทดลอง 30 166.04 19.090.40 0.048*
กลมควบคม 30 158.21 16.69
*P<.05
จากตารางท2พบวาคาเฉลยรอยละของนำาหนก
อางองตามเกณฑสวนสงหลงการทดลองของนกเรยน
กลมทดลองลดลงกวากอนการทดลองอยางมนยสำาคญ
ทางสถตทระดบ .05 โดยกอนการทดลองมคาเฉลย
รอยละของนำาหนกอางองตามเกณฑสวนสงเทากบ
176.54หลงการทดลองมคาเฉลยรอยละของนำาหนก
อางองตามเกณฑสวนสงเทากบ166.04
สวนคาเฉลยรอยละของนำาหนกอางองตามเกณฑ
สวนสงหลงการทดลองของนกเรยนกลมควบคมสงขน
ไมแตกตางกวากอนการทดลองอยางมนยสำาคญทางสถต
โดยกอนการทดลองมคาเฉลยรอยละของนำาหนกอางอง
ตามเกณฑสวนสงเทากบ 156.33และหลงการทดลอง
มคาเฉลยรอยละของนำาหนกอางองตามเกณฑสวนสง
เทากบ158.2
ตารางท3 ผลการเปรยบเทยบคาเฉลยรอยละของนำาหนกอางอง
ตามเกณฑสวนสงหลงการทดลองระหวางนกเรยน
กลมทดลองกบนกเรยนกลมควบคม
*P<.05
จากตารางท 3คาเฉลยรอยละของนำาหนกอางอง
ตามเกณฑสวนสงหลงการทดลองระหวางนกเรยนกลม
ทดลองและนกเรยนกลมควบคมแตกตางกนอยางม
นยสำาคญทางสถตทระดบ.05โดยนกเรยนกลมทดลองม
คาเฉลยรอยละของนำาหนกอางองตามเกณฑสวนสงหลง
การทดลองเทากบ166.04และนกเรยนกลมควบคมมคา
เฉลยรอยละของนำาหนกอางองตามเกณฑสวนสงหลง
การทดลองเทากบ158.21
การอภปรายผลการศกษาจากการศกษาและวเคราะหขอมล สามารถนำา
มาใชอภปรายผลการศกษาตามวตถประสงคแตละขอ
ดงตอไปน
1.ภาวะอวนของเดกนกเรยนอาย 7–14ปตำาบล
พานทองอำาเภอพานทองจงหวดชลบร
จากการศกษาภาวะอวนในเดกนกเรยนกล มน
พบวาผดแลเรองอาหารของเดกทบานเปนมารดารอยละ
34รองลงมาปยาตายายรอยละ30ความกงวลกบภาวะ
อวนของเดกปานกลางรอยละ44กงวลมากรอยละ30
ทศนคตของผปกครองตอภาวะอวนบนทกโดย
ผปกครองคดวาเดกอวนคอเดกทนารกรอยละ60 เดก
อวนคอเดกทมสขภาพดแขงแรงรอยละ32 เดกทอวน
ตงแตเลกโตขนจะผอมเองรอยละ50
พฤตกรรมการรบประทานอาหารของเดกนกเรยน
กนอาหารทมพลงงานสงรอยละ 92กน-ดมอาหารวาง
หวาน -มน - เคม จดรอยละ 86ปฏเสธผกกนผลไม
นอยรอยละ74ดมนมนอยรอยละ50ดทวและเลนเกมส
รอยละ96เกน2ชมตอวนรอยละ66ออกกำาลงกาย5วนตอ
สปดาหรอยละ16ออกกำาลงกายอยางนอยวนละ30นาท
รอยละ 20 และจากแบบบนทกการกนอาหาร (food
record)เปนระยะเวลา4วน(วนธรรมดา2วนวนหยด
2วน) เพอนำามาคำานวณพลงงานทางโภชนาการพบวาม
คาเฉลยของพลงงานทไดรบตอวน 2,343 แคลอรตอ
วน ซงเกนคาเปาหมายในเดกกลมน (เปาหมายปรมาณ
พลงงานใน1วนของเดกอาย6-13ปไมควรเกน1,600
แคลอร)
จากการตรวจรางกายและเจาะเลอดสงตรวจหา
ระดบ lipid profile, fasting blood glucose, alanine
aminotransferase (ALT) ,CBCพบวา นกเรยนกลม
ทดลองจำานวน 30 คน มความดนโลหตสงกวาปกต
รอยละ 50 ซงสงกวาการศกษาของชตมา ศรกลชยา
นนท (2554) เรองปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจและ
หลอดเลอดในอนาคตของเดกระดบประถมศกษาโดย
ศกษาในเดกประถมศกษาโรงเรยนอนบาลพบลเวศม
กรงเทพมหานครพบวาเดกทมภาวะโภชนาการเกนม
ผลของการประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษา 169โรคอวนในเดกตอภาวะอวนของเดกนกเรยนชนประถมศกษา
ความดนโลหตสงกวาเดกปรกต รอยละ30ของเดกทม
ภาวะโภชนาการเกนมความดนโลหตสงกวาผใหญปรกต
และความดนโลหตสงขนตามนำาหนก13 ระดบไขมนใน
เลอดผดปกต รอยละ 50 โดยม ระดบคลอรสเตอรอล
ไขมนแอลดแอล(LDL)สงกวาการศกษาของสวรรณ
นำาเกยรตวงษา(2545)เรองความสมพนธระหวางระดบ
ไขมนในเลอด ระดบอนซลนในเลอดกบลกษณะของ
ความอวนในเดก14และชตมาศรกลชยานนท(2554)สวน
คาไตรกลเซอไรดสงกวาของชตมา ศรกลชยานนท แต
ตำากวาการศกษาของสวรรณนำาเกยรตวงษาระดบนำาตาล
ในเลอดสงกวาปกตรอยละ 10 พบตำากวาการศกษา
ของชตมาศรกลชยานนทภาวะโลหตจางพบรอยละ10
สอดคลองกบการศกษาของPompilio TorresOrnelas,
JuanJoséEvangelistaSalazar,HomeroMartínez-Salgado
(2011)ศกษาความชกของภาวะซดทพบในเดกอวนอาย
2-18ปจำานวน29,893คน
ในประเทศเมกซโกโดยศกษาภาวะซดเปรยบเทยบ
กบBMIผลการศกษาพบภาวะซดในกลมอวนรอยละ
9.615 แต ตำากวาการศกษาของ SiyaramD al. (2018)
ศกษาวจยเรองภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกใน
เดกนำาหนกเกนหรอเดกอวนจำานวน71คนพบภาวะซด
รอยละ28ภาวะขาดธาตเหลกในเลอดรอยละ6216
2. ความแตกตางคาเฉลยของภาวะอวนของเดก
นกเรยนอาย 7-14ปหลงการประยกตใชแนวทางเวช
ปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนในเดกระหวางกลม
ทดลองและกลมควบคม
จากการศกษาครงนพบวาคาเฉลยรอยละของ
นำาหนกอางองตามเกณฑสวนสงหลงการทดลองของ
นกเรยนกลมทดลองลดลงกวากอนการทดลองอยางม
นยสำาคญทางสถตทระดบ .05สวนคาเฉลยรอยละของ
นำาหนกอางองตามเกณฑสวนสงหลงการทดลองของ
นกเรยนกล มควบคมสงขนไมแตกตางกวากอนการ
ทดลองอยางมนยสำาคญทางสถต และคาเฉลยรอยละ
ของนำาหนกอางองตามเกณฑสวนสงหลงการทดลอง
ระหวางนกเรยนกลมทดลองและนกเรยนกลมควบคม
แตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ.05
ผลการวจยครงนสอดคลองกบการศกษาของ
ณฐวฒ ฉมมา (2556) ศกษาเรองผลของโปรแกรม
สงเสรมสขภาพตามทฤษฎแรงจงใจเพอปองกนโรคท
มตอการลดนำาหนกและเปอรเซนตไขมนของนกเรยน
ประถมศกษาทมภาวะนำาหนกเกนพบวาคาเฉลยของ
นำาหนกตวและเปอรเซนตไขมนของนกเรยนกลมทดลอง
ตำากวากลมควบคมอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ.0517
และสอดคลองกบการศกษาของพลสมบต เยาวพงษ
(2554)ศกษาเรองผลการฝกโปรแกรมการออกกำาลงกาย
แบบแอโรบกทมตอภาวะนำาหนกเกนของนกเรยนหญง
ชนประถมศกษาปท6พบวากลมทดลองมคาเฉลยนำาหนก
ของรางกายลดลงอยางมนยสำาคญทางสถตกลมควบคม
มคาเฉลยของนำาหนกรางกายเพมขน และนำาหนกของ
ทงสองกลมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญ18 แต
ไมสอดคลองกบการศกษาของยวดถนถาวร(2550)ศกษา
เรองผลการใหคำาปรกษาตามหลกโภชนบญญต9ประการ
และการออกกำาลงกายตอการลดนำาหนกของนกเรยน
ทเปนโรคอวนซงผลการศกษาพบวากอนและหลงการ
รบคำาปรกษากลมตวอยาง4คนมนำาหนกลดลงอยในชวง
0.5-0.6กโลกรมขณะทอก4คนมนำาหนกเพมขนอยใน
ชวง0.5-1.5กโลกรม19ไมสอดคลองกบการศกษาเสกสรร
ละเอยด(2553)ศกษาผลของโปรแกรมสขภาพเพอการลด
นำาหนกและเปอรเซนตไขมนของนกเรยนชนมธยมศกษา
ตอนตนทมภาวะนำาหนกเกนพบวานำาหนกตวหลงการ
ทดลองของนกเรยนกลมทดลองและกลมควบคมไมแตก
ตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต20 และไมสอดคลองกบ
การศกษาของอานนทคงสนทรกจกล(2557)ศกษาเรอง
ผลของการใชโปรแกรมการบรโภคอาหารและการออก
กำาลงกายตามทฤษการกระทำาดวยเหตผลเพอปองกน
ภาวะอวนของนกเรยนประถมศกษาทมภาวะนำาหนกเกน
พบวา คาเฉลยของนำาหนกตวของนกเรยนกลมทดลอง
กอนและหลงการทดลองไมแตกตางกนอยางมนยสำาคญ
ทางสถต และคาเฉลยของนำาหนกตวหลงการทดลอง
ระหวางนกเรยนกลมทดลองและกลมควบคมไมแตกตาง
กนอยางมนยสำาคญทางสถต21
170 สมยศรกษาศล วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
ผลการศกษาพบวากลมทดลองมคาเฉลยรอยละ
ของนำาหนกอางองตามเกณฑสวนสงหลงการทดลอง
ลดลง 10.5 และความแตกตางของคาเฉลยรอยละของ
นำาหนกอางองตามเกณฑสวนสงหลงการทดลองระหวาง
นกเรยนกลมทดลองและนกเรยนกลมควบคมเทากบ7.83
ซงมากกวาการศกษาของMeadE1 et al.(2017) ศกษา
แบบวเคราะหแบบอภมาณเปรยบเทยบ เรองอาหารการ
ออกกำาลงกายและการปรบพฤตกรรมสำาหรบการรกษา
ภาวะนำาหนกเกนหรอเดกอวนอาย6-11ปโดยการตดตาม
ผลระยะเวลา 6 เดอนผลการศกษาพบวากลมทดลอง
และกลมควบคมมคาเฉลยความแตกตางของดชนมวล
กาย(BMI)0.53/kg/m2คาเฉลยความแตกตางของBMI
zscore0.06unitและคาเฉลยความแตกตางของนำาหนก
1.45kg.22
ขอเสนอแนะ โปรแกรมการประยกตใชแนวทางเวชปฏบต
การปองกนและรกษาโรคอวนในเดกโดยใชโรงเรยน
เปนฐานในการดำาเนนกจกรรมในการศกษาครงน เหน
ผลชดเจนในเรองของการลดนำาหนกเดกในกลมทดลอง
เมอเทยบกบกลมควบคมภายในระยะเวลา6เดอนผวจย
จงขอเสนอแนะการนำาผลการวจยนไปใชในหนวยงาน
สาธารณสขอนดงน
1.การประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกน
และรกษาโรคอวนในเดกในการศกษาครงนเปนการ
ดำาเนนการเชงรกโดยใชโรงเรยนเปนฐานในการดำาเนน
กจกรรมมการสำารวจขอมลพฤตกรรมการรบประทาน
อาหาร การออกกำาลงกาย การดำาเนนชวตประจำาวน
ทศนคตของผปกครองตอภาวะโรคอวนมการใชเครอง
มอไดแกแบบบนทกการรบประทานอาหารมการตรวจ
รางกายและตรวจเลอดเพอหาปจจยเสยงตอการเกดโรค
หวใจและหลอดเลอดในอนาคตและนำาขอมลทไดมาให
ความรแกผปกครองครผดแลเดกและเดกนกเรยนการ
ทำากจกรรมเหลานเปนสวนสำาคญททำาใหลดนำาหนกเดก
ประสบความสำาเรจ
2. จากการศกษาครงนพบปจจยเสยงตอการเกด
โรคหวใจและหลอดเลอดในอนาคต โดยในกลมทดลอง
พบประวตการเจบปวยของบคคลในครอบครวดวยโรค
ไขมนในเลอดผดปกตหรอโรคหวใจและหลอดเลอด
กอนอาย55ปในผชายและกอนอาย65ปในผหญงหรอ
เบาหวานรอยละ60แตผลของการตรวจรางกายและเจาะ
เลอดพบโรคความดนโลหตสงรอยละ50ไขมนในเลอด
ผดปกตรอยละ50 เบาหวานรอยละ10จงเปนขอเสนอ
แนะวาควรคดกรองเดกโรคอวนทกคน ถงแมวาอายยง
ไมถงเกณฑคดกรองและไมมประวตเจบปวยของบคคล
ในครอบครว
3. การประยกตใชแนวทางเวชปฏบตโดยจด
กจกรรมเปนรายกลม เชนกจกรรมการตดตามนำาหนก
มการใหรางวลแกเดกทนำาหนกตวลด ใหเดกเลาวธการ
ททำาใหสามารถลดนำาหนกได การออกกำาลงกายโดย
เตนตามสอวดทศนทำาใหเดกไมเบองาย
4. การไดรบความรวมมอจากผปกครอง ทำาให
การคงอยของประชากรอยครบและไดรบความสำาเรจ
ดานการวจย ผวจยขอเสนอแนะในการวจยครง
ตอไปดงน
1. การศกษาภาวะอวนหลงไดรบการประยกตใช
แนวทางเวชปฏบตในระยะยาว
2.การศกษาเปรยบเทยบประสทธผลระหวางการ
ใชโรงพยาบาลเปนฐานกบการใชโรงเรยนเปนฐานในการ
ทำากจกรรม
3.การศกษาเปรยบเทยบการประยกตใชแนวทาง
เวชปฏบตระหวางรายกลมและรายบคคล
กตตกรรมประกาศผวจยขอขอบคณนายแพทยปยะวทยหมดมลทน
ผอำานวยการโรงพยาบาลพานทอง ทอนญาตและใหการ
สนบสนนงานวจย เจาหนาทแผนกบรการปฐมภมและ
องครวมเจาหนาทเทคนคการแพทยผอำานวยการโรงเรยน
ครอนามยโรงเรยนผปกครองและเดกนกเรยนทกคน
ทใหความรวมมอ ในการใหขอมล รวมกจกรรมอนเปน
ประโยชนและไมอาจประเมนคาได
ผลของการประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษา 171โรคอวนในเดกตอภาวะอวนของเดกนกเรยนชนประถมศกษา
เอกสารอางอง1. ลดดาเหมาะสวรรณ,ศรกลอศรานรกษ,นชราเรอง
ดารกานนท, สธรรมนนทมงคลชย, ภทราสงา,กลยานตเรองจรส,และคณะ.เดกไทยวนนเปนอยอยางไร.หาดใหญ: ลมบราเดอรสการพมพจากด.2547.
2. ลดดา เหมาะสวรรณ . ใน: วชย เอกพลากร(บรรณาธการ).รายงานสำารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกายครงท 4 พ.ศ.2551-2:สขภาพเดก.สำานกงานสำารวจสขภาพประชาชนไทยสถาบนวจยระบบสาธารณสข.นนทบร:บรษทเดอะกราฟโกซสเตมสจำากด.2554;105-26.
3. สาธารณสขกระทรวงกรมควบคมโรค.สำานกระบาดวทยา.ภาวะอวนในนกเรยนปพ.ศ.2548-2552.เขาถงไดจากhttp://WWW.boe.moph.go.th/Annual%202552/AESR52_Part1/B_Part1_52/5452_Obesity-Situation.doc[14ธนวาคม2560]
4. สำานกนโยบายและยทธศาสตร.ตวชวดกระทรวง.กระทรวงสาธารณสข. เขาถงไดจากhttp://health-data.moph.go.th/kpi/[14ธนวาคม2560]
5. BarlowSE,DietzWH.Obesityevaluationandtreatment:ExpertCommitteerecommenda-tions.TheMaternalandChildHealthBureau,Health Resources and Services Administra-tion and the Department of Health and Human Services.Pediatrics1998;102:E29.
6. VanhalaM,VanhalaP,KumpusaloE,Halonen P,TakalaJ.Relationbetweenobesity fromchildhood to adulthood and the metabolic syndrome: population based study.BMJ1998;317:319-21.
7. Jirapinyo P,DensupsoontornN,Kongtra-goolpitak S,Wong-ArnR,ThamonsiriN.Increasing risks of becoming obese after6 years in primary school: comparing the relative risks among some schools in Bangkok,SaraburiandSakolnakorn.JMedAssocThai2005;88:829-32.
8. JirapinyoP,DensupsoontornN,Chinrungru-engD,WongarnR,ThamonsiriN.Relativerisksofbecomingoverweightandobeseinchildrenafter6yearsinsecondaryschool.J
MedAssocThai2005;88:651-4.9. Mo-suwanL,TongkumchumP,Puetpaiboon
A.Determinantsofoverweighttrackingfromchildhood to adolescence: a 5 y follow-up study of HatYai schoolchildren. Int JObesRelatMetabDisord2000;24:1642-7.
10.WhitakerRC,Wright JA,PepeMS,SeidelKD,DietzWH.Predictingobesityinyoungadulthood from childhood and parental obesity.NEnglJMed1997;337:869-73.
11. ชมรมโภชนาการเดกแหงประเทศไทยราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย. แนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษาโรคอวนในเดก.2547.
12.กรมอนามย. เกณฑอางอง นำาหนกสวนสง และเครองชวดภาวะโภชนาการของประชาชนไทยอาย 1วน-19ป.
13.ชตมา ศรกลชยานนท.โรคอวนในเดกวยเรยน.กรงเทพฯ: ภาควชาโภชนวทยา คณะสาธารณสขศาสตรมหาวทยาลยมหดล.2554.
14. สวรรณ นำาเกยรตวงษา. ความสมพนธระหวางระดบไขมนในเลอด ระดบอนซลนในเลอด กบลกษณะของความอวนในเดก.วทยานพนธปรญญามหาบณฑต, สาขาวชากมารเวชศาสตร ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย.2545.
15.PompilioTorresOrnelas, Juan JoséEvan-gelista Salazar,HomeroMartínez-Salgado.Coexistence of obesity and anemia in childrenbetween2 and18yearsof age inMexico.BoletínMédicodelHospitalInfantildeMéxico.2011;68:431-437.
16.SiyaramD,BhatiaP,DayalD,BhallaAK,HypoferremicStateinOverweightandObeseChildren.MaratheR.IndianPediatr. 2018; 55:72-73.
17.ณฐวฒ ฉมมา. ผลของโปรแกรมสงเสรมสขภาพตามทฤษฎแรงจงใจเพอปองกนโรคทมตอการลดนำาหนกและเปอรเซนตไขมนของนกเรยนประถมศกษาทมภาวะนำาหนกเกน.วทยานพนธปรญญามหาบณฑตสาขาวชาสขศกษา และพลศกษาภาควชาหลกสตรและการสอนคณะครศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย.2556.
172 สมยศรกษาศล วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
18.พลสมบต เยาวพงษ. ผลการฝกโปรแกรมการออกกำาลงกายแบบแอโรบกทมตอภาวะนำาหนกเกนของนกเรยนหญงชนประถมศกษาปท6โรงเรยนปราโมชวทยารามอนทรา กรงเทพมหานคร.วทยานพนธปรญญามหาบณฑต,ภาควชาพลศกษาคณะศกษาศาสตรมหาวทยาลยเกษตรศาสตร.2554.
19.ยวด ถนถาวร.ผลการใหคำ าปรกษาตามหลก โภชนบญญต 9 ประการและการออกกำาลงกายตอการลดนำ าหนกของนกเรยนท เปนโรคอวน.วทยานพนธปรญญามหาบณฑต,สาขาโภชนศาสตรศกษาบณฑตวทยาลยมหาวทยาลยเชยงใหม.2550.
20.เสกสรรละเอยด.ศกษาผลของโปรแกรมสขภาพเพอการลดนำาหนกและเปอรเซนตไขมนของนกเรยนชนมธยมศกษาตอนตนทมภาวะนำ าหนกเกน.วทยานพนธปรญญามหาบณฑต,สาขาวชาสขศกษา
และพลศกษาภาควชาหลกสตรและการสอนคณะครศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย.2553.
21.อานนท คงสนทรกจกล. ผลของการใชโปรแกรม การบรโภคอาหารและการออกกำาลงกายตามทฤษฎการกระทำาดวยเหตผลเพอปองกนภาวะอวนของนกเรยนประถมศกษาทมภาวะนำาหนกเกน.วทยานพนธปรญญามหาบณฑต,สาขาวชาสขศกษาและพลศกษา ภาควชาหลกสตรและการสอน คณะครศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย.2557.
22.MeadE,BrownT,ReesK,etal.Diet,physicalactivity and behavioural interventions for the treatment of overreight or obese children from theageof6to11years.CochraneDatabaseSystRev.2017;6:CD012651.
ผลของการประยกตใชแนวทางเวชปฏบตการปองกนและรกษา 173โรคอวนในเดกตอภาวะอวนของเดกนกเรยนชนประถมศกษา
ApplicationofModifiedClinicalPratice Guideline for Managemant of Obese Thai Children in Primary School Children,
School-Based Program : Two Groups : Pretest-Postest Design
Somyot RaksasinDepartmentofPediatrics,PhanthongHospital
Background : Obesityisamajorpediatrichealthproblem.TherapidincreaseinobesityamongchildrenhaswidespreadhappenedallovertheworldincludingThailand.PreviousprogramstoreduceobesityinThailandwhichfocusedonprimaryandsecondaryschoolrevealeddifferentresults.InthisresearchweareinterestedinstudyingtheeffectivenessofmodifiedclinicalpracticeguidelineformanagementofobeseThaichildren,school-basedprogram focused on children in primary school on obesity. Objective : ThepurposeofthisstudyweretostudytheeffectsofusingmodifiedCPGformanagement of obese Thai children to reduce obesity in primary school children. Method : Thesamplewas60,7–14yearsoldobeseelementary school students fromAnubanwatkhoktajaroenschoolandWatphanthongschool.Dividedinto2groupswith30studentsfromAnubanwatkhoktajaroenschoolinexperimentalgroupand30studentsfromWatphanthongschoolinthecontrolgroup.TheresearchinstrumentswerecomposedofsixmonthprogrambasedonCPGformanagementofobeseThaichildren.Theprogramconsistsofparent,teacherandchildreneducationaboutproperdietandphysicalactivitybehaviorsfor age,monthly group activity,weight andheightmonitoring for children.Datawerecollectedbyusingquestionnaireandfoodrecord form,weighingandheightscale.Thestatisticalmethodsusedtoanalyzethedatawerepercentage,mean,standarddeviationandt-testbyusingstatisticallydifferencesat.05levels.Results : ThefindingshowedthatafterthemodifiedCPGwasintroduced.At6months,themeanofpercentweightforheightoftheexperimentalgroupstudentsafterreceivedthemodifiedCPGweresignificantreductionthanbeforeat.05levels.ThemeanofpercentweightforheightofthecontrolgroupstudentsafterreceivedthemodifiedCPGwerenotsignificanthigherthanbeforeat.05levels.ThemeanofpercentweightforheightoftheexperimentalgroupstudentsafterreceivedthemodifiedCPGweresignificantlydifferencethancontrolgroupstudentsat.05levels.Conclusion : Thisprogram,modifiedCPGformanagementofobeseThaichildren,school-basedsuccessfullyshowedtheeffectivenessofprogramonobesityreduction.Implementationofthisprogramshouldbemadeincoordinatewithotherpublichealthsectors.Keywords : Obesity,modifiedCPGformanagementofobeseThaichildren,school-basedprogram
174 ชยศรศรเจรญวจตรและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
ชยศร ศรเจรญวจตร* , สมถวล อมพรอารกล*, วศลย มลศาสตร*
*กลมงานกมารเวชกรรมสถาบนบ�าราศนราดรกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข
นพนธตนฉบบ
ปจจยทางคลนกทสมพนธกบการนอนโรงพยาบาลในผปวยเดกไทยอายไมเกน5ป
ทตดเชออารเอสว
บทคดยอบทนำา : เชออารเอสว (Respiratory syncytial virus;RSV) เปนสาเหตสำาคญของการตดเชอในทางเดน
หายใจโดยเฉพาะเดกอายไมเกน5ปและมผปวยเดกจำานวนมากตองรบไวรกษาตวในโรงพยาบาล
วตถประสงค :ศกษาปจจยทางคลนกทสมพนธกบการนอนโรงพยาบาลในผปวยเดกไทยอายไมเกน5ป
ทตดเชออารเอสว
วธการศกษา :การศกษาเชงวเคราะหแบบศกษายอนหลงโดยเกบรวบรวมขอมลทางคลนกจากเวชระเบยน
ผปวยเดกไทยอายไมเกน5ปทตดเชออารเอสวในทางเดนหายใจซงมผลการตรวจทางหองปฏบตการยนยน
ดวยวธreal-timemultiplexpolymerasechainreactionassayหรอimmunochromatography(laboratory-
confirmedRSV;LC-RSV)ณ.สถาบนบำาราศนราดรยอนหลง3ประหวาง1มกราคมพ.ศ.2556ถง31
ธนวาคมพ.ศ. 2558แบงออกเปนกลมผปวยในและกลมผปวยนอกใชการวเคราะหถดถอยแบบลอจสต
คหาปจจยทมผลตอการรบไวรกษาในโรงพยาบาล
ผลการศกษา :ผปวยเดกตดเชออารเอสวทงหมด217คนแบงออกเปนผปวยใน127ราย(รอยละ58.5)
และผปวยนอก90ราย(รอยละ41.5)เพศชาย130ราย(รอยละ59.9)อายเฉลย25เดอน(พสยระหวาง
ควอรไทล=12.0-40.0)เมอวเคราะหการถดถอยพหแบบลอจสตคพบวาปจจยทสมพนธกบการนอนโรง
พยาบาลประกอบดวยประวตอาเจยน(adjustedoddsratio[AOR]=3.7,95%confidenceinterval[95%
CI]=1.5-9.4)ประวตการเขารบการตรวจรกษาแบบผปวยนอกเนองจากตดเชอในทางเดนหายใจชวง14
วนกอนการวนจฉยLC-RSV(AOR=4.0,95%CI=1.6-9.8)ตรวจรางกายพบอณหภมกายสงสดตงแต39
องศาเซลเซยสขนไป(AOR=4.5,95%CI=1.8-11.1)หายใจเรว(AOR=26.0,95%CI=6.4-105.6)และ
เสยงปอดผดปกต(AOR=6.9,95%CI=2.8-17.3)
สรป :การตดเชออารเอสวในทางเดนหายใจเปนปญหาสำาคญในเดกเลกปจจยทางคลนกทสมพนธกบการ
นอนโรงพยาบาลทสำาคญทสดคอการตรวจรางกายทบงชถงการตดเชอในทางเดนหายใจสวนลางตามมา
ดวยภาวะไขสงประวตการเขารบการรกษาแบบผปวยนอกมากอนและประวตอาเจยน
คำาสำาคญ : อารเอสว,RSV,ตดเชอในทางเดนหายใจ,ปจจยทสมพนธกบการนอนโรงพยาบาล,การรบไว
รกษาตวในโรงพยาบาล
ปจจยทางคลนกทสมพนธกบการนอนโรงพยาบาล 175ในผปวยเดกไทยอายไมเกน5ปทตดเชออารเอสว
บทนำาเชออารเอสว (Respiratorysyncytialvirus;RSV)
เปนสาเหตสำาคญของการตดเชอในทางเดนหายใจโดย
เฉพาะในเดกอายไมเกน 5 ป ทวโลกแตละปมผ ปวย
ตดเชออารเอสวรายใหมสงถง 33.8 ลานคนผปวยกวา
3.4ลานคนตองรบไวรกษาตวในโรงพยาบาลและผปวย
เดกอายนอยกวา 5ปทเสยชวตจากการตดเชออารเอสว
ประมาณ66,000-199,000คนสวนใหญอยในประเทศ
กำาลงพฒนา1สถาปนา เนาวรตนและคณะทำาการศกษา
ผปวยทนอนโรงพยาบาลจากการตดเชออารเอสวใน
ทางเดนหายใจสวนลางทจงหวดสระแกวและนครพนม
ในป พ.ศ.2551-2554 พบอบตการณของการตดเชอ
อารเอสวในเดกไทยอายนอยกวา5ปทนอนโรงพยาบาล
จากการตดเชอทางเดนหายใจสวนลางสงถง 981 คน
ตอแสนประชากรตอป2
เชออารเอสวพบมากชวงเดอนมถนายนถงตลาคม
ในแตละป3 ระยะฟกตวเฉลย 2-8 วน ตดตอโดยการ
สมผสสารคดหลงจากจมกและคอหอยของผปวยตดเชอ
อารเอสวหรอสงแวดลอมทปนเปอนเขาสเยอบตาหรอ
โพรงจมกเมอตดเชอจะมอาการของการตดเชอในระบบ
ทางเดนหายใจสวนบนอนไดแก ไข ไอนำามก เปนตน
แตผปวยกวารอยละ20-30มการตดเชอลกลามไประบบ
ทางเดนหายใจสวนลาง เชนปอดอกเสบหลอดลมฝอย
อกเสบโดยเฉพาะในเดกอายนอยกวา2ปพบถงรอยละ
77.3 และกวารอยละ 90 ไดรบการวนจฉยวาเปนปอด
อกเสบ นอกจากนยงพบวามอาการนำามกไหล และ
อจจาระรวงสงกวาผปวยเดกตดเชอไขหวดใหญอยางม
นยสำาคญทางสถต4ทารกทตดเชออารเอสวอาจมอาการ
และอาการแสดงทผดแปลกไปไดเชนหยดหายใจ
แตละปมผปวยเดกตดเชออารเอสวทตองรบไว
รกษาในโรงพยาบาลเปนจำานวนมากการศกษาทผานมา
พบวาปจจยทอาจสมพนธกบการรบไวในโรงพยาบาล
เชนอายโดยเฉพาะนอยกวา6เดอน5เดกทเลยงในสถาน
เลยงเดกและทารกทคลอดในชวงครงแรกทมการระบาด
ของเชออารเอสว6, 7รวมถงกลมผปวยทมความเสยงสง
ในการเกดภาวะแทรกซอนและเสยชวตจากเชออารเอ
สว ไดแกทารกทคลอดกอนกำาหนด โดยเฉพาะกอน35
สปดาห5, 8, 9ผปวยทมโรคเรอรง เชน โรคปอดเรอรง5, 8
(chronic lung disease) โรคหวใจพการแตกำาเนดหรอ
โรคหด5, 10, 11รวมถงกลมอาการดาวน12ตดเชอทางเดน
หายใจสวนลาง4เปนตนชนดของไวรสเองกอาจมผลตอ
ความรนแรงหลายการศกษาพบวาเชออารเอสวsubtype
AมอาการรนแรงกวาsubtypeB13,14แตประเทศไทยยงไม
สามารถสงตรวจไดในหองปฏบตการทวไป
สถาบนบำาราศนราดรไดใหบรการผปวยเดกทตด
เชอในระบบทางเดนหายใจพบเดกตดเชออารเอสวตงแต
ปพ.ศ.2556-2558เปนจำานวนมากและเพมขนทกปโดย
เฉพาะเดกเลกและสวนใหญรนแรงจนตองรบรกษาใน
โรงพยาบาลจงเปนทมาของการศกษาน
วตถประสงคศกษาปจจยทางคลนกทสมพนธกบการนอนโรง
พยาบาลในผปวยเดกไทยอายไมเกน5ปทตดเชออารเอสว
ในทางเดนหายใจ
วธการศกษาการศกษาเชงวเคราะหแบบศกษายอนหลง โดย
เกบขอมลคลนกไดแกประวตผลการตรวจรางกายผล
การตรวจทางหองปฏบตการและภาพรงสปอด เปนตน
จากเวชระเบยนผปวยเดกทตดเชออารเอสวในทางเดน
หายใจซงมผลการตรวจทางหองปฏบตการยนยนดวย
วธreal-timemultiplexpolymerasechainreactionassay
หรอ immunochromatography (laboratory-confirmed
RSV;LC-RSV)ณ.สถาบนบำาราศนราดรกรมควบคมโรค
กระทรวงสาธารณสขระหวาง1มกราคมพ.ศ.2556ถง
31ธนวาคมพ.ศ.2558ถามผลการตรวจมากกวา1ครง
จะทำาการบนทกขอมลเฉพาะผลการตรวจในวนทรบไว
ในโรงพยาบาลหรอครงแรกททำาการศกษาทงนจะคดผ
ปวยออกจากการศกษาหากเวชระเบยนไมสมบรณหรอ
ไมสามารถเกบขอมลตวแปรทตองการศกษาได
176 ชยศรศรเจรญวจตรและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
คำาจำากดความ1)ปอดอกเสบ(Pneumonia)ใชเกณฑขององคการ
อนามยโรคกลาวคอมอาการไอหายใจลำาบากรวมกบ
ตรวจรางกายพบหายใจเรวเกนเกณฑตามอาย15โดย
เดกอายแรกเกด-2เดอนอตราการหายใจเกน60ครง/นาท
เดกอาย2-11เดอนอตราการหายใจเกน50ครง/นาท
เดกอาย12-60เดอนอตราการหายใจเกน40ครง/นาท
หรอเอกซเรยปอดเขาไดกบปอดอกเสบกลาวคอ
มpulmonaryinfiltrationซงอานผลโดยรงสแพทย
2) อจจาระรวง (diarrhea) คอ การถายอจจาระ
มากกวา 10 มลลลตร/กโลกรมตอวนในทารกหรอ
มากกวา200มลลลตรตอวนในเดกและรวมถงการถาย
อจจาระในลกษณะทเปลยนไปจากเดมเชนถายมมกเลอด
ถายอจจาระมไขมนหรอถายอจจาระทมความเปนกรด16
ขนาดตวอยางการคำานวณขนาดตวอยางอางองจากการศกษา
ของKyeyagalireR.และคณะพบวาสดสวนการนอนโรง
พยาบาลในเดกทตดเชออารเอสวเทากบรอยละ3017โดย
กำาหนดชวงความเชอมนรอยละ 95 (95% confidence
interval;95%CI)และความคลาดเคลอนระหวางสดสวน
ของประชากรกบกลมตวอยางทยอมรบไดในการศกษา
เทากบรอยละ10ดงนนในการศกษานตองมขนาดตวอยาง
อยางนอย81คนตอกลม
การวเคราะหขอมลสถตเชงพรรณนาแสดงผลดวยจำานวนและอตรา
รอยละ คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานหรอคา
มธยฐานและพสยระหวางควอรไทล(interquartile
range;IQR)สำาหรบสถตเชงอนมานวเคราะหความแตก
ตางระหวางกลมของขอมลแบบตอเนองดวย t-testและ
ขอมลเชงกลมดวยFisher’s exact testหรอChi-square
testรวมถงใชการวเคราะหถดถอยแบบลอจสตค(logistic
regression)หาปจจยทมผลตอการรบไวรกษาโรงพยาบาล
แสดงความสมพนธของปจจยดวยoddsratio(OR)และ
95%CIดวยโปรแกรมStataversion14.1
ผลการศกษาผปวยเดกตดเชออารเอสวทงหมด 217คนแบง
ออกเปนผปวยใน127ราย(รอยละ58.5)และผปวยนอก
90 ราย (รอยละ 41.5) (แผนภมท 1) โดยเปนเพศชาย
130ราย(รอยละ59.9)อายเฉลย25เดอนอายตำาสด0.9
เดอนและสงสด60เดอนพบผปวยทมโรคประจำาตว38
ราย (รอยละ17.5)สวนใหญเปนโรคหด (รอยละ47.9)
ทงนมผปวยทมประวตคลอดกอนกำาหนดเพยง 1 ราย
(รอยละ0.5)ผปวย132ราย(รอยละ60.8)เคยประวตมเขา
รบการรกษาแบบผปวยนอกดวยอาการตดเชอในทางเดน
หายใจในชวง14วนกอนการวนจฉยผปวย38ราย(รอย
ละ17.5)มประวตสมผสคนปวยทมอาการทางระบบทาง
เดนหายใจสำาหรบประวตการตดเชออารเอสวกอนการ
เจบปวยครงนพบเพยง2ราย(รอยละ0.9)(ตารางท1)
อาการทพบมากทสดในผปวยเดกตดเชออารเอสว
คอไอ(รอยละ99.1)รองลงมาคอไข(รอยละ98.2)และ
นำามก (รอยละ 92.6) ตามลำาดบทงนมประวตหายใจ
ลำาบากไดถงรอยละ40.6รวมถงอาจพบอาการทางระบบ
ทางเดนอาหารไดแกอาเจยน(รอยละ39.6)และอจจาระ
รวง(รอยละ24.0)รวมดวยตรวจรางกายพบอณหภมกาย
สงสดเฉลย38.6องศาเซลเซยสอตราการหายใจเรวเกน
เกณฑขององคการอนามยโรคตามอายพบไดรอยละ39.6
คาเฉลยperipheraloxygensaturation(SpO2)เทากบรอย
ละ 96 รวมทงตรวจรางกายพบเสยงปอดผดปกตไดถง
รอยละ56.2 โดยพบ rhonchiมากทสด (รอยละ56.6)
ตามมาดวย crepitation (รอยละ 25.4) และwheezing
(รอยละ18.0)ผลตรวจทางหองปฏบตการพบวาคาเฉลย
hemoglobin 11.8 g/dL. จำานวนเมดเลอดขาว (white
bloodcellcount)10.7x103cell/mm3จำานวนเกลดเลอด
(platelet)297x103cell/mm3ภาพรงสปอดผดปกตจำานวน
73รายจากผปวยทสงตรวจ77รายคดเปนรอยละ94.8
พบ interstitial infiltration เปนสวนใหญ (รอยละ37.7)
ผปวยนอกสงตรวจทางรงสเพยงรายเดยวและพบความ
ผดปกตแบบperibronchialthickening(ตารางท2)ผปวย
สวนใหญไดรบการวนจฉยเปนหลอดลมอกเสบ(bronchitis)
รอยละ 38.7 รองลงมาคอปอดอกเสบ (pneumonia)
ปจจยทางคลนกทสมพนธกบการนอนโรงพยาบาล 177ในผปวยเดกไทยอายไมเกน5ปทตดเชออารเอสว
รอยละ29.0คออกเสบ(pharyngitis)รอยละ14.3และ
หลอดลมฝอยอกเสบ(bronchiolitis)รอยละ13.8(ตาราง
ท2และ3)
เมอเปรยบเทยบระหวางกลมพบวากลมผปวยใน
มประวตโรคประจำาตวประวตโรคหดหรอหายใจมเสยง
วดมากอนประวตเคยรบเขารบการรกษาแบบผปวยนอก
ในชวง 14วนกอนการวนจฉยLC-RSVประวตหายใจ
ลำาบากประวตอาเจยนคาเฉลยอณหภมกายสงสดสดสวน
ผปวยทตรวจพบคาSpO2ตำากวารอยละ95สดสวนผปวยทม
อณหภมกายสงสดตงแต39องศาเซลเซยสขนไปสดสวน
ผปวยทมอตราหายใจเรวเกนเกณฑและสดสวนผปวยท
ตรวจพบเสยงปอดผดปกตสงกวากลมผปวยนอก รวม
ถงยงมอายเฉลยและคาเฉลยSpO2ตำาสดทนอยกวากลม
ผปวยนอก(ตารางท1และ2)
ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวากล มผ
ปวยในมจำานวนเมดเลอดขาวเฉลยสงกวากลมผ ปวย
นอก (p=0.04)สามารถพบจำานวนเมดเลอดขาวสงกวา
15.0 x 103cell/mm3 ไดรอยละ15.0สวนคาเฉลยฮโมโก
ลบนและจำานวนเกลดเลอด รวมถงสดสวนneutrophil
และlymphocyteไมพบความแตกตางระหวางกลมภาพ
รงสปอดพบinterstitial infiltrationเปนสวนใหญ(รอย
ละ 37.7) และไดรบการวนจฉยปอดอกเสบ (p<0.001)
และหลอดลมฝอยอกเสบ(p=0.001)มากกวาผปวยนอก
(ตารางท2และ3)
เมอวเคราะหการถดถอยพหแบบลอจสตคพบวา
ปจจยทสมพนธการรบไวในโรงพยาบาลประกอบดวย
ประวตอาเจยน (adjustedOR;AOR=3.7, 95%CI=
1.5-9.4)ประวตการเขารบการตรวจรกษาแบบผปวยนอก
เนองจากตดเชอในทางเดนหายใจชวง 14 วนกอนการ
วนจฉยLC-RSV(AOR=4.0,95%CI=1.6-9.8)ตรวจ
รางกายพบอณหภมกายสงสดตงแต39องศาเซลเซยสขน
ไป(AOR=4.5,95%CI=1.8-11.1)หายใจเรว(AOR=
26.0,95%CI=6.4-105.6)และเสยงปอดผดปกต(AOR
= 6.9, 95%CI = 2.8-17.3) เมอปรบปจจยกวนอนๆ
ทงนไมพบวาอายทนอยกวา6เดอนประวตโรคหดหรอ
หายใจมเสยงวดมากอนประวตหายใจลำาบากรวมถงคา
SpO2ตำาสดนอยกวารอยละ95 สมพนธกบการรบไวใน
โรงพยาบาล(ตารางท4)
แผนภมท 1 สรปการดำาเนนการวจยและการไดมาซงประชากร
ตารางท 1 ขอมลพนฐานผปวยเดกไทยอายไมเกน5ปทตดเชอ
อารเอสวจำาแนกตามกลม
ปจจยผปวยทงหมด
(n = 217)
ผปวยใน
(n = 127)
ผปวยนอก
(n = 90)p1
1. เพศชาย 130 (59.9%) 80 (63.0%) 50 (55.6%) 0.27
2. อาย (เดอน), median (IQR)
- <6เดอน
-≥6เดอน
25.0 (12.0-40.0)
11 (5.1%)
206 (94.9%)
22.0 (11.0-36.0)
9 (7.1%)
118 (92.9%)
31.0 (13.0-43.0)
2 (2.2%)
88 (97.8%)
0.01
0.13
3. นำาหนก (กโลกรม), median
(IQR)
12 (9.4-14.6) 11.6 (9.0-14.5) 12.9 (9.8-15.1) 0.08
4. โรคประจำาตว
- โรคหดหรอหายใจเสยงวด
มากอน
- โรคประสาทและกลามเนอ
- โรคโลหตจาง
- โรคหวใจ
- กลมอาการดาวน
- โรคภมคมกนบกพรอง
- อนๆ2
38(17.5%)
23 (10.6%)
4 (1.8%)
4 (1.8%)
1 (0.5%)
1 (0.5%)
0
5 (2.3%)
30(23.6%)
20 (15.8%)
2 (1.6%)
3 (2.4%)
1 (0.8%)
1 (0.8%)
0
3(2.4%)
8(8.9%)
3 (3.3%)
2 (2.2%)
1 (1.1%)
0
0
0
2(2.2%)
0.005
0.003
1.00
0.64
1.00
1.00
-
1.00
5. ประวตคลอดกอนกำาหนด 1 (0.5%) 1 (0.8%) 0 1.00
6.ประวตเคยเขารบการรกษา
แบบผปวยนอกดวยอาการ
ARI ในชวง 14 วนกอนการ
วนจฉยLC-RSV
132 (60.8%) 93 (73.2%) 39 (43.3%) <0.001
7. ประวตสมผสคนปวยทม
อาการทางระบบทางเดนหายใจ
38 (17.5%) 16 (12.6%) 22 (24.4%) 0.02
8. ประวตการตดเชออารเอ
สวมากอน
2 (0.9%) 1 (0.8%) 1 (1.1%) 1.00
1เปรยบเทยบระหวางผปวยนอกและผปวยใน2ประกอบดวยG6PDdeficiencyจำานวน4รายและโรคภมแพจมกจำานวน1ราย
178 ชยศรศรเจรญวจตรและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
คำายอ:IQR:interquartilerange,ARI:acuterespiratoryinfection,LC-RSV:laboratory-
confirmedrespiratorysyncytialvirusinfection.
ตารางท 2 ขอมลทางคลนกของผปวยเดกไทยอายไมเกน5ปทตด
เชออารเอสวจำาแนกตามกลม
ปจจยผปวยทงหมด
(n = 217)
ผปวยใน
(n = 127)
ผปวยนอก
(n = 90)p1
1. ประวต
1.1 ไข
1.2 ไอ
1.3 นำามก
1.4 เจบคอ
1.5 ตาแดง
1.6 หายใจลำาบาก
1.7 อจจาระรวง
1.8 อาเจยน
1.9 หยดหายใจ
213 (98.2%)
215 (99.1%)
201 (92.6%)
29 (13.4%)
9 (4.2%)
88 (40.6%)
52 (24.0%)
86 (39.6%)
1 (0.5%)
123 (96.9%)
127 (100.0%)
118 (92.9%)
13 (10.6%)
6 (4.7%)
67 (54.5%)
35 (27.6%)
59 (46.5%)
1 (0.8%)
90 (100.0%)
88 (97.8%)
83 (92.2%)
16 (17.0%)
3 (3.3%)
21 (22.3%)
17 (18.8%)
27 (30.0%)
0
0.14
0.17
0.85
0.11
0.49
<0.001
0.14
0.02
1.00
2. ตรวจรางกาย
2.1 อณหภมกายสงสด(oC),
mean (SD)
- ≥ 39 oC
- < 39 oC
2.2 Peripheral oxygen saturation
ตำาสด (%), mean (SD)
- <95%
- ≥95%
2.3 ตรวจพบหายใจเรว2
2.4 เสยงปอดผดปกต
- Rhonchi
- Wheezing
- Crepitation
38.6 (1.0)
87 (40.1%)
130 (59.9%)
96.0 (2.2)
25 (11.5%)
192 (88.5%)
80 (36.9%)
122 (56.2%)
69 (31.8%)
22 (10.1%)
31 (14.3%)
39.0 (0.9)
67 (52.8%)
60 (47.2%)
95.4 (2.3)
22 (17.3%)
105 (82.7%)
77 (60.6%)
100 (78.7%)
50 (39.4%)
21 (16.5%)
29 (22.8%)
38.2 (1.0)
20 (22.2%)
70 (77.8%)
97.0 (1.4)
3 (3.3%)
87 (96.7%)
3 (3.3%)
22 (24.4%)
19 (21.1%)
1 (1.1%)
2 (2.2%)
<0.001
<0.001
<0.001
0.001
<0.001
<0.001
0.004
<0.001
<0.001
1เปรยบเทยบระหวางผปวยนอกและผปวยใน2อางองจากเกณฑขององคการอนามยโรคตามอาย(15)
ตารางท 3ผลการตรวจทางหองปฏบตการภาพรงสปอดและ
การวนจฉยของผปวยเดกไทยอายไมเกน5ปทตดเชอ
อารเอสวจำาแนกตามกลม
ปจจยผปวยทงหมด
(n = 217)
ผปวยใน
(n = 127)
ผปวยนอก
(n = 90)p1
1. ตรวจทางหองปฏบตการ
1.1 Hemoglobin (g/dL),
mean (SD)
1.2 White blood cell count
(x103 cell/mm3), mean (SD)
- Neutrophil (%)
- Lymphocyte (%)
1.3 Platelet (x103 cell/mm3),
mean (SD)
164 (75.6%)
11.8 (1.3)
10.7 (5.1)
50.0 (18.7)
40.2 (18.3)
297 (92)
123 (96.9%)
11.7 (1.3)
11.2 (5.4)
50.4 (19.0)
40.1 (18.4)
301 (96)
41 (45.6%)
12.1 (1.1)
9.2 (23.0)
48.6 (17.7)
40.8 (18.0)
283 (76)
0.08
0.04
0.61
0.85
0.29
2. ภาพรงสปอดผดปกต
2.1 Interstitial infiltration
2.2 Peribronchial thickening
2.3 Patchy infiltration
2.4 Hyperaeration
73/77 (94.8%)
29 (37.7%)
23 (29.9%)
20 (26.0%)
1 (1.4%)
72/76 (94.7%)
29 (38.2%)
22 (29.0%)
20 (26.3%)
1 (1.3%)
1/1 (100.0%)
0
1 (100%)
0
0
1.00
1.00
0.30
1.00
1.00
3. การวนจฉย
3.1 Pharyngitis
3.2 Influenza-like illness
3.3 Croup
3.4 Bronchitis
3.5 Bronchiolitis
3.6 Pneumonia
31 (14.3%)
8 (3.7%)
1 (0.5%)
84 (38.7%)
30 (13.8%)
63 (29.0%)
2 (1.6%)
0
1 (0.8%)
39 (30.7%)
26 (20.5%)
59 (46.5%)
29 (32.2)
8 (8.9%)
0
45 (50.0%)
4 (4.4%)
4 (4.4%)
<0.001
0.001
1.00
0.004
0.001
<0.001
1เปรยบเทยบระหวางผปวยนอกและผปวยใน
ตารางท 4 ปจจยทมผลตอการรบไวรกษาตวในโรงพยาบาลใน
ผปวยเดกไทยทตดเชออารเอสว
ปจจยUnivariate analysis Multivariate analysis
CrudeOR 95%CI Adjusted OR 95%CI
1. อาย< 6 เดอน 3.4 0.7-15.9 7.3 0.8-64.9
2. ประวตโรคหดหรอหายใจเสยงวดมากอน
5.4 1.6-18.8 1.6 0.3-10.2
3. ประวตเคยเขารบการรกษาแบบผปวยนอกดวยอาการ ARI ในชวง 14 วนกอนการวนจฉย LC-RSV
3.6 2.0-6.3 4.0 1.6-9.8
4. ประวตหายใจลำาบาก 4.9 2.6-9.2 1.3 0.5-3.4
5. ประวตอาเจยน 2.0 1.1-3.6 3.7 1.5-9.4
6. อณหภมกายสงสด≥39 oC 3.9 2.1-7.2 4.5 1.8-11.1
7. SpO2<95% 6.1 1.8-21.0 1.1 0.2-5.6
8. ตรวจรางกายพบหายใจเรว 44.7 13.4-149.0 26.0 6.4-105.6
9. ตรวจรางกายพบเสยงปอดผดปกต 11.4 6.0-21.7 6.9 2.8-17.3
คำายอ:ARI: acute respiratory infection, LC-RSV: laboratory-confirmed respiratory
syncytialvirusinfection,SpO2:peripheraloxygensaturation.
อภปรายผลอารเอสว เปนสาเหตของการตดเชอในทางเดน
หายใจทสำาคญทวโลก โดยเฉพาะเดกเลก ผปวยมากกวา
ครงตองรบไวในโรงพยาบาลสวนหนงอาจรนแรงจนตอง
รบไวในหออภบาลผปวยวกฤตหรอเสยชวต18,19สงผลเกด
ความสญเสยตอครอบครวของผปวย รวมถงเศรษฐกจ
และสงคม
การศกษานเมอวเคราะหการถดถอยพหแบบลอ
จสตคพบวาปจจยทางคลนกทสมพนธกบการนอนโรง
พยาบาลในผปวยเดกไทยอายไมเกน5ปทตดเชออารเอสว
ประกอบดวยประวตอาเจยนประวตการเขารบการรกษา
แบบผปวยนอกในชวง 14 วนกอนวนจฉย LC-RSV
ตรวจรางกายพบอณหภมกายสงสดสงตงแต 39 องศา
เซลเซยสขนไปหายใจเรวและเสยงปอดผดปกตเมอปรบ
ปจจยกวนอนๆทงนการศกษานไมไดนำาปจจยการตรวจ
ทางหองปฏบตการหรอการตรวจรงสวทยามาพยากรณ
การรบไวในโรงพยาบาลดวยเพอใหแพทยทดแลผปวย
นอกสามารถตดสนใจไดงายสะดวกและไมตองอาศยผล
การตรวจเพมเตม
ปจจยทมผลตอการนอนโรงพยาบาลมากทสดคอ
การตรวจรางกายพบหายใจเรวและเสยงปอดผดปกต
โดยพบวาเพมความเสยง 26 เทาและ6.9 เทาตามลำาดบ
ปจจยทางคลนกทสมพนธกบการนอนโรงพยาบาล 179ในผปวยเดกไทยอายไมเกน5ปทตดเชออารเอสว
ซงเปนอาการแสดงบงชการตดเชอทางเดนหายใจสวน
ลางสอดคลองกบทผปวยในสวนใหญไดรบการวนจฉย
ตดเชอในทางเดนหายใจสวนลางกลาวคอปอดอกเสบ
(รอยละ46.5)และหลอดลมฝอยอกเสบ (รอยละ20.5)
การศกษาของRachelMelanieReevesและคณะกพบวา
ผปวยเดกตดเชออารเอสวทตองรบไวในโรงพยาบาลกวา
รอยละ80ตดเชอทางเดนหายใจสวนลาง20
ผปวยเดกตดเชออารเอสวทมไขสงพบวาสมพนธ
กบอาการทรนแรงภาพรงสปอดทผดปกตและมกตอง
นอนโรงพยาบาล21การศกษานกเชนกนพบวาอณหภม
กายสงสดตงแต 39องศาเซลเซยสขนไปเพมความเสยง
4.5เทาในการนอนโรงพยาบาล
การตดเชออารเอสว มความรนแรงสงกวาตดเชอ
ไขหวดใหญและไวรสระบบทางเดนหายใจอน รวมถง
มกตองรบไวในโรงพยาบาล22,23การศกษานพบวากลมผ
ปวยในเกอบสามในสเคยตองมาพบแพทยดวยอาการตด
เชอในทางเดนหายใจมากอนในชวง 14วนกอนวนจฉย
LC-RSVและเมอปรบปจจยกวนพบวาการมาพบแพทยซำา
สมพนธกบการนอนโรงพยาบาลสงถง 4 เทาซงอาจสง
ผลใหการปองกนการตดเชอทแผนกผปวยนอกมปญหา
ตามมาได24
ประวตอาเจยนกเชนกนพบถงเกอบครงหนงของ
ผปวยในทงหมดและสงกวาในกลมผปวยนอก ใกลเคยง
กบการศกษาของAliA.และคณะซงคณะผวจยดงกลาว
ยงพบอกวาผปวยเดกตดเชออารเอสวทอาเจยนเพมความ
เสยง1.5เทา(95%CI=1.1-2.1)ในการนอนโรงพยาบาล25
การศกษานกพบวาเพมความเสยงในการนอนโรงพยาบาล
ถง3.7 เทาดงนนประวตอาเจยนจงเปนปจจยเสยงหนง
ทสำาคญในการรบไวรกษาตวในโรงพยาบาลเนองจากผ
ปวยมกมภาวะขาดนำาและจำาเปนตองไดรบสารนำาทาง
หลอดเลอด26
การศกษากอนหนาพบวาปจจยทสมพนธกบการ
รบไวในโรงพยาบาลของผปวยเดกอายนอยกวา5ปทตด
เชออารเอสวคอประวตคลอดกอนกำาหนดและอายนอย
โดยเฉพาะนอยกวา 6 เดอน27,28 แตการศกษานไมพบวา
ปจจยดานอายดงกลาวสมพนธกบการนอนโรงพยาบาล
สำาหรบประวตคลอดกอนกำาหนดอาจไมสามารถสรปได
เนองจากประชากรตวอยางมไมมากพอ
กลมผปวยในพบมโรคประจำาตวในสดสวนทสง
กวากลมผปวยนอกอยางมนยสำาคญทางสถต โดยเฉพาะ
โรคหดหรอเคยหายใจเสยงวดมากอนพบถงรอยละ15.7
สงกวากลมผปวยนอกและหลายการศกษาพบวาโรคหด
เปนปจจยเสยงหนงของการตดเชออารเอสวรนแรงเชน
กน29แตการศกษานไมพบความสมพนธดงกลาว
สวนคา SpO2ตำาสดทนอยกวารอยละ95พบวา
เพมความเสยงในการนอนโรงพยาบาลสงถง6.1เทาเชน
กน แตเมอวเคราะหการถดถอยพหแบบลอจสตคกลบ
ไมพบวาสมพนธกบการนอนโรงพยาบาลสอดคลองกบ
การศกษากอนหนาทพบวาคา SpO2เพยงอยางเดยวไม
สามารถบงชถงความรนแรงไดโดยตรงเดกสขภาพดทตด
เชออารเอสวอาจตรวจพบความอมตวออกซเจนปลายนว
ตำาชวคราวไดและแนะนำาใหออกซเจนเฉพาะเมอคาSpO2
ตำากวารอยละ90เทานน30,31
ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวากลมผปวย
ในมจำานวนเมดเลอดขาวเฉลยสงกวากลมผปวยนอกโดย
สามารถพบจำานวนเมดเลอดขาวสงกวา 15.0 x 103cell/
mm3 ไดถงรอยละ15.0แมจะเปนการตดเชอไวรสคลาย
กบการศกษาของKevinPurcellและคณะทพบวาผปวย
เดกตดเชออารเอสวสามารถพบจำานวนเมดเลอดขาวสง
ไดถงรอยละ23.832ผปวยทสงตรวจภาพรงสปอดเกอบ
ทงหมดพบความผดปกต แมการศกษากอนหนาพบวา
สวนใหญปกต33 เนองจากมประชากรตวอยางเพยงหนง
ในสามทไดสงตรวจรงส ผปวยทไดรบการตรวจเกอบ
ทงหมดอยในกลมผปวยในซงมกตดเชออารเอสวรนแรง
และสดสวนผปวยตดเชอในทางเดนหายใจสวนลางสง
ความผดปกตทพบสวนใหญเปน interstitial infiltration
(รอยละ37.7)คลายกบงานวจยทผานมา33,34
การศกษานมขอจำากดในเรองความครบถวน
สมบรณของขอมลเนองจากเปนการศกษายอนหลงรวม
ถงขอจำากดเรองปรมาณผปวยและความรนแรงของโรค
เนองจากทำาการศกษาในสถาบนบำาราศนราดรซงเปนโรง
พยาบาลทวไปอาจไมสามารถปรบใชกบบรบทของโรง
180 ชยศรศรเจรญวจตรและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
พยาบาลระดบตตยภมหรอสงกวาไดทงนการศกษานไม
ไดนำาผลการตรวจทางหองปฏบตการหรอผลการตรวจ
รงสวทยามาพจารณาหาความสมพนธกบการนอนโรง
พยาบาลเพอใหแพทยสามารถใชเพยงประวตและการ
ตรวจรางกายเปนเครองมอประกอบการตดสนใจในการ
รบผปวยเดกตดเชออารเอสวไวรกษาตวในโรงพยาบาล
สรปการตดเชออารเอสวในทางเดนหายใจเปนปญหา
ทสำาคญในเดกเลก ผปวยมากกวาครงมอาการรนแรง
จนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล โดยปจจยทางคลนก
ทสมพนธกบการนอนโรงพยาบาลทสำาคญทสดคอการ
ตรวจรางกายทบงชถงการตดเชอในทางเดนหายใจสวน
ลางตามมาดวยภาวะไขสงประวตการเขารบการรกษา
แบบผปวยนอกมากอนและประวตอาเจยน
เอกสารอางอง1. CDC.RSV,TrendsandSurveillance.2015.
[cited 2016 February 13].Available fromhttps://www.cdc.gov/rsv/research/us-surveil-lance.html.
2. NaoratS,ChittaganpitchM,ThamthitiwatS, et al. Hospitalizations forAcute LowerRespiratoryTract InfectionDue toRespi-ratorySyncytialVirus inThailand, 2008–2011.The Journal of InfectiousDiseases.2013;208:S238-S45.
3. SuntarattiwongP,SojisirikulK,SitaposaP,et al. Clinical and epidemiological charac-teristics of respiratory syncytial virus and influenzavirusassociatedhospitalizationinurban Thai infants. Journal of the Medical AssociationofThailand.2011;94:S164-71.
4. PongdaraALS,RUchida,OishiK.Clinicaland Risk Factors of Respiratory Syncytial Virus(RSV)inChildrenwithAcuteLowerRespiratoryTractInfection(ALRI)inThai-land. D48 PEDIATRIC RESPIRATORYINFECTIONS.p.A6001.[cited2018August29].Availablefromhttps://doi.org/10.1164/
ajrccm-conference.2009.179.1_MeetingAb-stracts.A6001.
5. BoyceTG,MellenBG,MitchelJrEF,WrightPF,GriffinMR.Ratesofhospitalizationforrespiratory syncytial virus infection among children in Medicaid. The Journal of pediat-rics.2000;137:865-70.
6. SimoesEA.Environmentalanddemographicrisk factors for respiratory syncytial virus lowerrespiratorytractdisease.TheJournalofpediatrics.2003;143:118-26.
7. HoubenML,BontL,WilbrinkB,etal.Clini-cal prediction rule for RSV bronchiolitis in healthy newborns: prognostic birth cohortstudy.Pediatrics.2010:peds.2010-0581.
8. WangEE,LawBJ,BoucherFD,etal.Pediatric Investigators Collaborative Network onInfections in Canada (PICNIC) study of admission and management variation in pa-tientshospitalizedwithrespiratorysyncytialviral lower respiratory tract infection.TheJournalofpediatrics.1996;129:390-5.
9. GijtenbeekRG,KerstjensJM,ReijneveldSA,DuivermanEJ,BosAF,VrijlandtEJ.RSVinfection among children born moderately preterminacommunity-basedcohort.Euro-peanjournalofpediatrics.2015;174:435-42.
10.KristensenK, Stensballe LG,Bjerre J, etal. Risk factors for respiratory syncytial virus hospitalisation in childrenwith heartdisease. Archives of disease in childhood. 2009;94:785-9.
11.NavasL,WangE,RobinsonJ.Improvedout-come of respiratory syncytial virus infection inahigh-riskhospitalizedpopulationofCa-nadian children. PediatricInvestigatorsCol-laborativeNetworkonInfectionsinCanada.TheJournalofpediatrics.1992;121:348-54.
12.StaglianoDR,NylundCM,EideMB,Eb-erlyMD.ChildrenwithDown syndromearehigh-riskforsevererespiratorysyncytialvirus disease. The Journal of pediatrics. 2015;166:703-9.e2.
ปจจยทางคลนกทสมพนธกบการนอนโรงพยาบาล 181ในผปวยเดกไทยอายไมเกน5ปทตดเชออารเอสว
13.HallCB,WalshEE,SchnabelKC,etal.Oc-currence of groupsA andBof respiratorysyncytial virus over 15 years: associatedepidemiologic and clinical characteristics in hospitalized and ambulatory children. Journal ofInfectiousDiseases.1990;162:1283-90.
14.PapadopoulosNG,GourgiotisD,JavadyanA, et al.Does respiratory syncytial virussubtypeinfluencestheseverityofacutebron-chiolitis in hospitalized infants? Respiratory medicine.2004;98:879-82.
15.OrganizationWH.Themanagementofacuterespiratory infections in children: practicalguidelinesforoutpatientcare.1995.
16.WyllieR,HyamsJS,KayM.Diarrhea. In:PediatricGastrointestinalandLiverDisease:Elsevier;2015.104-14
17.KyeyagalireR,TempiaS,CohenAL,etal.Hospitalizations associatedwith influenzaand respiratory syncytial virus among patients attending a networkof private hospitals inSouthAfrica, 2007–2012.BMC infectiousdiseases.2014;14:694.
18.NairH,NokesDJ,GessnerBD,etal.Globalburdenofacutelowerrespiratoryinfections due to respiratory syncytial virus in young children: a systematic review and me-ta-analysis. Lancet (London, England).2010;375:1545-55.
19.HallCB,WeinbergGA,IwaneMK,etal.Theburden of respiratory syncytial virus infection inyoungchildren.TheNewEnglandjournalofmedicine.2009;360:588-98.
20.ReevesRM,HardelidP,GilbertR,WarburtonF,Ellis J,PebodyRG.Estimating thebur-den of respiratory syncytial virus (RSV) on respiratory hospital admissions in children lessthanfiveyearsofageinEngland,2007-2012.Influenzaandotherrespiratoryviruses.2017;11:122-9.
21.El-RadhiAS,BarryW,PatelS.Associationof fever and severe clinical course in bron-chiolitis. Archives of Disease in Childhood. 1999;81:231-4.
22.CarolineBreeseH.TheBurgeoningBurdenof Respiratory Syncytial Virus Among Chil-dren. InfectiousDisorders -DrugTargets.2012;12:92-7.
23.Ortiz-HernandezAA,NishimuraKK,NoyolaDE,Moreno-EspinosaS,GaminoA,Galindo-FragaA,etal.Differentialriskofhospitaliza-tion among single virus infections causing influenzalikeillnesses.Influenzaandotherrespiratoryviruses.2018.
24.FrenchCE,McKenzieBC,CoopeC,et al.Risk of nosocomial respiratory syncytial virus infection and effectiveness of control measures toprevent transmissionevents: asystematicreview.Influenzaandotherrespi-ratoryviruses.2016;10:268-90.
25.AliA,YousafzaiMT,WarisR, et al.RSVassociated hospitalizations in children in Karachi,Pakistan:Implicationsforvaccineprevention strategies. Journal of Medical Virology.2017;89:1151-7.
26.PiedimonteG,PerezMK.RespiratorySyn-cytialVirus Infection and Bronchiolitis.PediatricsinReview.2014;35:519-30.
27.AmericanAcademyofPediatrics..In:Kim-berlinDWBM,JacksonMA,LongSS,eds.RedBook:2018ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.AmericanAcademyofPediatrics;2018.682-92.
28.Hall CB,WeinbergGA,BlumkinAK, etal. Respiratory syncytial virus-associatedhospitalizationsamongchildrenlessthan24monthsofage.Pediatrics.2013;132:e341-8.
29.JarttiT,GernJE.Roleofviralinfectionsinthe development and exacerbation of asthma in children. Journal of Allergy and Clinical Immunology.2017;140:895-906.
30.AtwellJE,GeogheganS,KarronRA,PolackFP.Clinical Predictors of Critical LowerRespiratoryTract IllnessDue toRespira-torySyncytialVirusinInfantsandChildren:DatatoInformCaseDefinitionsforEfficacyTrials.The Journal of InfectiousDiseases.2016;214:1712-6.
31.RalstonSL,LieberthalAS,MeissnerHC,etal.Clinicalpracticeguideline:thediagnosis,management,andpreventionofbronchiolitis.Pediatrics.2014;134:e1474-502.
32.PurcellK,FergieJ.Lackofusefulnessofanabnormalwhitebloodcellcountforpredict-ing a concurrent serious bacterial infection in infantsandyoungchildrenhospitalizedwith
182 ชยศรศรเจรญวจตรและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
Clinical Factors Associated with Respiratory Syncytial Virus-Hospitalization
amongYoung Thai ChildrenChaisiri Srijareonvijit*, SomtavilUmpornareekul*, and Visal Moolasart*
*DepartmentofPediatrics,BamrasnaraduraInfectiousDiseasesInstitute,Nonthaburi,Thailand.
respiratorysyncytialviruslowerrespiratorytractinfection.ThePediatricinfectiousdis-easejournal.2007;26:311-5.
33.KernS,UhlM,BernerR,SchwoererT,LangerM. Respiratory syncytial virus infection of thelowerrespiratorytract:radiologicalfind-ings in 108 children.European radiology.2001;11:2581-4.
34.HasanR,Rhodes J,Thamthitiwat S, et al.Incidence and Etiology ofAcute LowerRespiratoryTractInfectionsinHospitalizedChildrenYoungerThan 5Years inRuralThailand.ThePediatric infectious diseasejournal.2014;33:e45-e52.
Background : Respiratory syncytial virus (RSV) is the leading cause of acute respiratory infection(ARI)thatrequiredhospitalizationamongchildrenunderfiveyearsofageglobally.Objectives : TodeterminetheclinicalfactorsassociatedwithRSV-hospitalization(RSV-H)amongpediatricpatientsaged0-5yearsatBamrasnaradurainfectiousdiseasesinstitute.Methods : Analyticalretrospectivestudywasconductedbyreviewofmedicalrecordsamong youngThaichildrenwhowerediagnosedARIduetolaboratory-confirmedRSVinfection(LC-RSV)byreal-timemultiplexpolymerasechainreactionassayorimmunochromatographyduringJanuary2013toDecember2015.FactorsassociatedwithRSV-Hweredeterminedby using logistic regression analysis.Results : Therewere217pediatricpatientswithARIduetoLC-RSVidentified,ofthese,127patients(58.5%)requiredhospitalization.Aboutsixtypercentweremale.Themedianagewas25(interquartilerange=12.0-40.0)months.IndependentfactorsassociatedwithRSV- Hwerehistoryofvomiting(adjustedoddsratio[AOR]=3.7,95%confidenceinterval[95%CI]=1.5-9.4),historyofoutpatientrevisitingbecauseofARIwithin14dayspriordiagnosedLC-RSV(AOR=4.0,95%CI=1.6-9.8),maximalbodytemperature39oCorover(AOR=4.5,95%CI=1.8-11.1),tachypnea(AOR=26.0,95%CI=6.4-105.6),andabnormalbreathsounds(AOR=6.9,95%CI=2.8-17.3).Conclusion :RSV-Hwasvery commonamongyoungchildren.The strongest clinicalfactorassociatedwithRSV-Hwasthesignsoflowerrespiratorytractinfection,followedbyhigh-gradefever,historyofrevisiting,andemesis.Keywords :RSV-hospitalization,clinicalfactors,RSV,acuterespiratoryinfection,lowerrespiratory tract infection.
การเปลยนแปลงทางระบาดวทยาของผปวยเดงก 183ในโรงพยาบาลด�าเนนสะดวกจงหวดราชบร
การเปลยนแปลงทางระบาดวทยาของผปวยเดงกในโรงพยาบาลด�าเนนสะดวกจงหวดราชบร
กนตภณ ตรงกมลชย*, สภโชค ตรงกมลชย**
*ฝายกมารเวชกรรมโรงพยาบาลด�าเนนสะดวกจงหวดราชบร**โครงการวจยไขเลอดออกบานโปง-โพธารามจงหวดราชบร
นพนธตนฉบบ
บทคดยอวตถประสงค : เพอศกษาขอมลทางระบาดวทยาของผปวยเดงกในโรงพยาบาลดำาเนนสะดวกจงหวด
ราชบรระหวางปพ.ศ.2556ถงปพ.ศ.2560
วสดและวธการ : ไดวเคราะหขอมลทางระบาดวทยาของผปวยเดงกทรบไวรกษาในโรงพยาบาล
ดำาเนนสะดวกจงหวดราชบรระหวางปพ.ศ.2556ถงปพ.ศ.2560
ผลการศกษา : ในระหวางปพ.ศ.2556ถงปพ.ศ.2560พบผปวยเดงกในโรงพยาบาลดำาเนนสะดวกจงหวด
ราชบรทงสน724รายโดยมจำานวนตำาสดคอ34รายในปพ.ศ.2560และสงสด312รายในปพ.ศ.2558พบ
ผปวยไดตลอดทงปและมจำานวนผปวยสงขนในฤดฝนมแนวโนมของการเพมขนของผปวยในกลมวยรน
และผใหญอยางเหนไดชดเจนไมมผปวยเสยชวต
สรป : การศกษานแสดงใหเหนวาผปวยเดงกยงคงพบไดบอยในโรงพยาบาลดำาเนนสะดวกจงหวดราชบร
การทไมมผปวยเสยชวตในระยะเวลาทศกษานนสวนหนงเกดจากการวนจฉยและการดแลรกษาผปวย
เดงกทมประสทธภาพอยางไรกตามแนวโนมของผปวยเดงกทสงขนในวยรนและผใหญเปนปญหาทควร
ตระหนกและหาทางดำาเนนการแกไขอยางเหมาะสมตอไป
บทนำาโรคตดเชอไวรสเดงกเปนปญหาทางสาธารณสข
ทสำาคญของประเทศไทยและประเทศในทวปเอเซยและ
อเมรกาใตการตดเชอไวรสเดงกในรปแบบของDengue
HemorrhagicFever(DHF)เรมตนในภมภาคเอเซยตะวน
ออกเฉยงใตโดยมการระบาดครงแรกทประเทศฟลปปนส
เมอพ.ศ. 2497ทงๆทมรายงานการตดเชอไวรสเดงก
ในรปแบบไขเดงก (Dengue Fever,DF)มานานหลาย
ศตวรรษจากภมภาคตางๆของโลกการระบาดของโรค
ไขเลอดออกในประเทศไทยครงแรกเกดขนทกรงเทพฯใน
ปพ.ศ.2501จากนนโรคไดแพรกระจายไปยงจงหวดตางๆ
ทวประเทศสำาหรบสถานการณของโรคไขเลอดออก
ระดบโลก ในปจจบนพบวามการระบาดของไวรสเดงก
ไปทกทวปทวโลกเนองจากปจจยหลายประการอาทการ
เปลยนแปลงจากสงคมชนบทมาเปนชมชนชาวเมองซง
ไมไดวางแผนไวลวงหนาการเพมของจำานวนประชากร
อยางรวดเรวเกดชมชนเมองใหญซงมสภาพเปนชมชน
แออดขาดสขอนามยทด มแหลงเพาะพนธยงเพมขน
การเปลยนแปลงของสงแวดลอมทำาใหยงมจำานวนเพม
ขนไดอยางมากและขาดการควบคมยงทมประสทธภาพ
นอกจากนนการเดนทางทรวดเรวและสะดวกสบายใน
ปจจบนทำาใหสามารถนำายงลายและเชอไวรสเดงกไปกบ
ยงตลอดจนบคคลทอยในระยะฟกตวของโรคหรอระยะ
ทมอาการปวยไปยงทตางๆไดโดยงาย1
184 กนตภณตรงกมลชยและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
เนองจากสถานการณการแพรระบาดโรคตดเชอ
ไวรสเดงกยงคงทวความรนแรงขนอยางตอเนองผวจย
จงไดทำาการศกษาเกยวกบการเปลยนแปลงทางระบาด
วทยาของผ ปวยโรคตดเชอไวรสเดงกในโรงพยาบาล
ดำาเนนสะดวกจงหวดราชบร ในระยะเวลา 5ปทผาน
มาโดยหวงวาขอมลทไดจะเปนประโยชนในการควบคม
ปองกนโรค ตลอดจนการดแลรกษาผปวยโรคตดเชอ
ไวรสเดงกอยางเหมาะสมตอไป
วสดและวธการผวจยไดศกษาเชงพรรณนาแบบยอนหลงโดยการ
วเคราะหขอมลของผปวยเดงกซงเปนผปวยทถกรบตว
ไวรกษาในโรงพยาบาลดำาเนนสะดวก จงหวดราชบร
ระหวางวนท19มกราคม2556ถงวนท13ธนวาคม2560
ผ ปวยเดงกดงกลาวไดรบการวนจฉยตามนยามของ
องคการอนามยโลกค.ศ. 19972 โดยไดวเคราะหขอมล
ดงกลาวในหวขอตอไปน
1. จำานวนผปวยในแตละป
2. อายและเพศของผปวยในแตละป
3. ความรนแรงของโรคเดงกในแตละป
4. ผลการรกษา
ผลการศกษาในระหวางปพ.ศ. 2556ถงปพ.ศ. 2560จำานวน
ผปวยเดงกทพบในโรงพยาบาลดำาเนนสะดวก จงหวด
ราชบร จากตำาสดไปถงสงสด อยระหวาง 34 คนในป
พ.ศ.2560และ312คนในปพ.ศ.2558พบผปวยเดงก
ไดตลอดทงปและมจำานวนผปวยสงขนในฤดฝน(รปท1)
รปท 2 แสดงถงอายของผ ปวยเดงกทรบไวรกษาใน
โรงพยาบาลดำาเนนสะดวกจงหวดราชบร ตลอดระยะ
เวลา5ปทผานมาซงเปนเพศหญง387คนเพศชาย337คน
ซงแมผปวยเดงกยงคงพบไดในวยเดกแตแนวโนมในอบต
การณของผปวยเดงกทสงขนในวยรนและผใหญเปนสงท
เหนไดชดเจนสำาหรบความรนแรงของโรคพบDF318
รายDHF403รายและDSS3รายดงแสดงในรปท3
ไมมผเสยชวต
รปท 1 การกระจายตวของผ ป วย เดงก ในโรงพยาบาล
ดำาเนนสะดวกระหวางปพ.ศ. 2556-2560จำาแนกตาม
ฤดกาลและอายของผปวย
รปท 2 อายของผปวยเดงกในโรงพยาบาลดำาเนนสะดวกระหวาง
ปพ.ศ.2556-2560
รปท 3 ความรนแรงของผปวยเดงกในโรงพยาบาลดำาเนนสะดวก
ระหวางป2556-2560
การเปลยนแปลงทางระบาดวทยาของผปวยเดงก 185ในโรงพยาบาลด�าเนนสะดวกจงหวดราชบร
บทวจารณการระบาดของโรคตดเชอไวรสเดงกในประเทศไทย
เรมขนทกรงเทพฯ ในปพ.ศ. 2501 โดยในระยะแรกๆ
ลกษณะของการระบาดมกเปนปเวนปหรอปเวนสองป
แตในระยะตอมาพบวาการระบาดไมมแบบแผนท
แนนอนและผปวยโรคตดเชอไวรสเดงกไดตลอดทงป
โดยพบผปวยจำานวนมากในฤดฝน3 การศกษานพบวา
ในระยะเวลา 5ปทผานมาพบผปวยเดงกในโรงพยาบาล
ดำาเนนสะดวกจงหวดราชบรไดตลอดทงปและมจำานวน
ผปวยสงขนในฤดฝนซงเปนฤดทยง Aedes aegypti
พาหะนำาโรคตดเชอไวรสเดงกมจำานวนเพมขนเปน
อยางมากแมวาการปองกนโรคตดเชอไวรสเดงกสามารถ
ทำาไดโดยการควบคมยงลายแตในทางปฏบตยงคงมปญหา
อยหลายประการการปราบยงลายและลกนำายงลายเปน
เรองทตองมการรณรงคอยางตอเนองและตองอาศยความ
รวมมอความเขาใจและความสนใจจากบคคลหลายฝาย
และยงคงเปนมาตรการหลกในการควบคมโรคตดเชอ
ไวรสเดงก4นอกเหนอไปจากการนำาวคซนเดงกทมความ
ปลอดภยและมประสทธภาพมาใชในการปองกนโรค5
อยางไรกตาม แมวาผปวยโรคเดงกยงคงพบไดมากใน
โรงพยาบาลดำาเนนสะดวกจงหวดราชบร แตไมมผปวย
เสยชวตในการศกษาน ซงแสดงถงการดแลรกษาผปวย
โรคตดเชอไวรสเดงกทมประสทธภาพในแงอายของผปวย
เดงกในการศกษานพบวาแมเดกยงคงเปนกลมอายทม
โรคเดงกไดบอยแตขอมลจากการศกษานกแสดงใหเหน
อยางชดเจนวามจำานวนผปวยเดงกทสงขนในกลมวยรน
และผใหญซงกเปนไปในทำานองเดยวกนกบการศกษา
อนๆจากทงในประเทศและตางประเทศในทวปเอเซย6
การทพบผปวยโรคตดเชอไวรสเดงกในกลมทมอายสงขน
เปนสงทควรตระหนกอยางยงวาลกษณะทางคลนกของ
โรคตดเชอไวรสเดงกในแตละอายมรายละเอยดทแตก
ตางกนออกไปได อาทเชน อาการทางสมองในผปวย
โรคตดเชอไวรสเดงกพบไดบอยในเดกเลกและเปนสง
ทควรตระหนกเพอนำาไปสการดแลรกษาผปวยโรคตด
เชอไวรสเดงกทเปนเดกเลกไดอยางเหมาะสม เชนการ
เจาะตรวจนำาไขสนหลงจะตองทำาเมอมขอบงชและตอง
ทำาดวยความระมดระวงอยางยง เนองจากผปวยโรคตด
เชอไวรสเดงกมภาวะเลอดออกทตองใหความระมดระวง
เปนพเศษในการทำาหตถการใดๆ8
จากการศกษาโรคตดเชอไวรสเดงกในผใหญพบวา
ผปวยสวนใหญมกมาพบแพทยดวยปญหาเรองไขซงใน
กรณแพทยไมไดวเคราะหแยกโรคตดเชอไวรสเดงกโดย
เฉพาะอยางยงในระยะแรกๆของโรคอาจทำาใหผปวยไม
ไดรบการรกษาทเหมาะสมซงอาจนำาไปสการเกดภาวะ
แทรกซอนตามมาได ดงนนการดแลรกษาผปวยเดงก
โดยทวไปมกใหการรกษาตามอาการเชนการลดไขการ
ใหสารนำาทางเสนเลอดในกรณทรบประทานไมไดฯลฯ
ผปวยบางรายแพทยสามารถใหการดแลและตดตามการ
รกษาแบบผปวยนอกในกรณทผปวยมอาการรนแรงไม
สามารถรบประทานอาหารไดหรอมภาวะแทรกซอนก
จำาเปนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล แพทยผดแลควร
เฝาดแลผปวยผใหญทมอาการดงตอไปนอยางใกลชด
เชนมเลอดออกผดปกตโดยเฉพาะในชวงทผปวยมไขมา
แลว 5-7วนซงมกเปนชวงทผปวยมเกรดเลอดตำาทสด
โดยควรแนะนำาผปวยหลกเลยงเรองการกระทบกระแทก
งดการฉดยาเขากลามเนอขณะเดยวกนการทำาการผาตด
ไมควรทำาโดยไมมขอบงชทชดเจน การใหเลอดมกให
ในกรณทผ ปวยเสยเลอดมากซงพบไดไมบอย การให
เกรดเลอดไมควรใหโดยไมจำาเปนภาวะความดนโลหตตำา
ในผปวยDHFทเปนผใหญพบไดบางการปรบอตราการให
สารนำาขนกบการตดตามอาการทางคลนกขณะเดยวกน
ตองระมดระวงภาวะนำาเกนโดยเฉพาะในผสงอายหรอ
ผปวยทมโรคหวใจ/หลอดเลอดผปวยทมภาวะหวใจวาย
ควรตรวจ liver enzyme ในผปวยผใหญทตดเชอไวรส
เดงกโดยเฉพาะผปวยทสงสยวามตบอกเสบหรอมประวต
รบประทานยาลดไขจำานวนมากในกรณทคาALT/ASTสง
ควรงดใชยาเพอลดไขควรใชการเชดตวรวมกบการใหสาร
นำาทดแทนจะปลอดภยกวาและแพทยควรระมดระวงใน
การใหยาตางๆแกผปวยโรคตดเชอไวรสเดงกในปจจบน
ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทยไดจดทำา
แนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวยผใหญโรคตด
เชอไวรสเดงกไวแลว9,10
186 กนตภณตรงกมลชยและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
เนองจากภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใตและ
หมเกาะทางแปซฟคตะวนตก เปนบรเวณทมการตดเชอ
ไวรสเดงกสงถง75%ของการตดเชอไวรสเดงกทงโลกจง
มความจำาเปนทจะตองรวมมอกนแกไขปญหาอยางจรงจง
จงมการรวมกลมของนกวชาการในบรเวณดงกลาวรวม
ประชมเพอทจะหาวธการทจะนำาไปสความเปนเอกภาพ
ของขอมลไดขอสรปวาควรมความสอดคลองกนในการ
เฝาระวงและการรายงานโรคตดเชอไวรสเดงกในภมภาค
และทงภมภาคในหวขอดงตอไปน11
1. นยามและคำาจำากดความตลอดจนการจำาแนก
ความรนแรงของโรคตดเชอไวรสเดงก
2. การเกบและวเคราะหขอมล
3. การตรวจทางหองปฏบตการ
4. การวจย
5. การเตรยมพรอมเมอมวคซนเดงกทมความ
ปลอดภยและประสทธภาพออกมาใช
สรปโรคตดเชอไวรสเดงกยงเปนปญหาทางสาธารณสข
ทสำาคญของประเทศไทยและหลายประเทศทวโลก ใน
หลายทศวรรษทผานมามองคความรใหมเกยวกบโรค
ตดเชอไวรสเดงกในแงระบาดวทยา พยาธกำาเนดของ
โรคลกษณะทางคลนกการวนจฉยทางหองปฏบตการ
การดแลรกษาผปวย และการควบคมปองกนโรคเกด
ขนอยางมากมายสำาหรบประเทศไทยแมวาอตราปวย
ของโรคตดเชอไวรสเดงกจะยงคงอยในระดบสงแตกลบ
พบวาอตราปวยตายของโรคลดลงอยางมากซงแสดงถง
การดแลรกษาผปวยทดขนเมอเปรยบเทยบกบในอดต
แมวาเดกยงคงเปนกลมอายทมโรคตดเชอไวรสเดงกได
บอย แตในปจจบนพบวาผปวยโรคตดเชอไวรสเดงก
มอายเฉลยสงขนกวาในอดตโดยพบไดบอยขนในเดก
โตและวยรนรวมทงมรายงานของผปวยผใหญเพมขน
ในหลายๆประเทศแนวทางในการรกษาผปวยผใหญม
ความแตกตางไปจากผปวยเดกบางดงทอายรแพทยไดม
การจดทำาแนวทางปฏบตในการรกษาผปวยผใหญโรค
ไขเลอดออกไวแลว
กตตกรรมประกาศผวจยขอขอบคณนายแพทยสพจนจระราชวโรผ
อำานวยการโรงพยาบาลดำาเนนสะดวกจงหวดราชบรและ
ศาสตราจารยแพทยหญงอษาทสยากรคณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลยทกรณาสนบสนนและใหคำา
แนะนำาในการทำาการศกษาน
เอกสารอางอง1. ธระพงษตณฑวเชยร,อษาทสยากร,จลทสยากร.
โรคตดเชอไวรสเดงก:วกฤตโลก.ใน:ณฐชยศรสวสด, ธระพงษตณฑวเชยร,อษาทสยากร,บรรณาธการ.เดงก. กรงเทพฯ: บรษท เทกซ แอนด เจอรนล พบลเคชนจำากด;2561.น.3-14.
2. WorldHealthOrganization(WHO).Denguehaemorrhagicfever:diagnosis,treatmentandcontrol.2nded.Geneva:WHO,1997.
3. จรพฒน ศรชยสนธพ. สถานการณและแนวโนมของโรคตดเชอไวรสเดงกในประเทศไทย.ใน:ณฐชย ศรสวสด, ธระพงษ ตณฑวเชยร, อษาทสยากร,บรรณาธการ.เดงก.กรงเทพฯ:บรษทเทกซแอนดเจอรนลพบลเคชนจำากด;2561.น.15-27.
4. วรรณภาสวรรณเกด,จตรงคพทธพรทพย,สมชายจงวฒเวศย.ยงลายพาหะนำาโรคและการควบคม.ใน:ณฐชยศรสวสด,ธระพงษตณฑวเชยร,อษาทสยากร, บรรณาธการ.เดงก.กรงเทพฯ:บรษทเทกซแอนดเจอรนลพบลเคชนจำากด;2561.น.271-303.
5. โอฬารพรหมาลขต,อษา ทสยากร, จล ทสยากร. วคซนเดงก. ใน:ณฐชยศรสวสด, ธระพงษตณฑวเชยร,อษาทสยากร,บรรณาธการ.เดงก.กรงเทพฯ:บรษทเทกซแอนดเจอรนลพบลเคชนจำากด;2561.น.305-319.
6. ThisyakornU,ThisyakornC. Childhooddenguediseases:atwentyyearsprospectivestudy. SoutheastAsian JTropMedPublicHealth2017;48(Suppl.1):S106-11.
7. BhatiaR,DashAP, SunyotoT.Changing epidemiologyofdengueinSouth-EastAsia.WHO South-EastAsia J Public Health2013;2:23-7.
การเปลยนแปลงทางระบาดวทยาของผปวยเดงก 187ในโรงพยาบาลด�าเนนสะดวกจงหวดราชบร
8. Thisyakorn U, Thisyakorn C. Dengue:pitfalls in diagnosis and management. SoutheastAsianJTropMedPublicHealth2017;48:S112-6.
9. TantawichienT.Dengue fever and denguehemorrhagic fever in adults. Southeast Asian JTropMedPublicHealth 2015;46: S79-98.
10.Royal College Physician of Thailand. Practicalguidelineformanagementofdengueinadults:2014.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth2017;48:S169-81.
11.VelayudhanR,YoonI-K,GublerDJ,etal.1stAsian dengue summit (ADS):Areweready for the new vaccine era? SoutheastAsian JTropMedPublicHealth 2017;48: S212-25.
Epidemiology of dengue patients in DamnoenSaduak Hospital, Ratchaburi Province, ThailandKantaponTrongkamolchai*, SupachokeTrongkamolchai**
*DamnoenSaduakHospital,RatchaburiProvince,Thailand
**DengueProjectBanpong-Photharam,RatchaburiProvince,Thailand
AbstractObjective : To study the epidemiological pattern of dengue patients in DamnoenSaduak Hospital,RatchaburiProvince,Thailand.Material and method : AnalysisofdenguepatientsadmittedtoDamnoenSaduakHospital,RatchaburiProvince,ThailandfromJanuary2013toDecember2017.Thediagnosisofdenguepatients adhered to theWorldHealthOrganizationdengue case definition andclassification1997.Results : Duringthepast5years,therewere724denguepatientsadmittedtoDamnoenSaduakHospital,RatchaburiProvince,Thailandwith318DF,403DHFand3DSS.Therewasnomortality.Therewasatrendtowardshigherageindenguepatients.Conclusion : Dengue infection is one of the significant problems inDamnoenSaduakHospital,RatchaburiProvince,Thailand.Thetrendofincreasingageindenguepatientshasbeen evident.
188 อานนทภชาดกและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
อานนท ภชาดก*, อำานวยพร อภรกษากร*, สอร ชยนนทสมตย*
*กลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลขอนแกน
นพนธตนฉบบ
การรอดชวตและปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกดน�าหนกตวนอยมากระหวางทารกกอนก�าหนดทเกดในและนอกโรงพยาบาลระดบตตยภม
บทคดยอความเปนมา :ทารกเกดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากทเกดในโรงพยาบาลระดบตตยภมมแนวโนม
ทจะรอดชวตมากกวาและมภาวะแทรกซอนนอยกวาเมอเทยบกบกลมทเกดนอกโรงพยาบาลทม
ความพรอมในการดแลทารกกลมนโดยเฉพาะแตจากการศกษาทผานมาพบวายงมขอสรปทแตกตางกน
วตถประสงค :เพอศกษาอตราการรอดชวตปจจยทสมพนธและสาเหตของการเสยชวตในทารกแรกเกด
นำาหนกตวนอยมากโดยเปรยบเทยบระหวางกลมทารกทเกดในและนอกโรงพยาบาลระดบตตยภม
วธการศกษา : เปนการศกษาจากเหตไปหาผลแบบยอนหลงโดยรวบรวมขอมลจากเวชระเบยนทารก
แรกเกดทมนำาหนกนอยกวา 1,500 กรมทรบการรกษาในโรงพยาบาลขอนแกนในเดอนมกราคมถง
ธนวาคม2558และตดตามถงอาย6เดอนหรอจนกวาจะเสยชวต
ผลการศกษา :ทารกแรกเกดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากจำานวน104รายมอตราการรอดชวตทงหมด
รอยละ81.7แบงเปนอตรารอดชวตของทารกแรกเกดนำาหนก1,000-1,499กรมรอยละ87.3และทารก
แรกเกดนำาหนกนอยกวา 1,000กรมรอยละ64 โดยทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยกวา 1500กรมทเกด
ในโรงพยาบาลขอนแกนมอตรารอดชวตรอยละ 82.7 เทยบกบทารกเกดทโรงพยาบาลอนมอตรารอด
ชวตรอยละ78.3การวเคราะหแบบmultivariateanalysisพบวาการใสทอชวยหายใจตงแตในหองคลอด
(HR19.92;1.89-209.70)และการใชเครองชวยหายใจชนดความถสง(HR113.72;21.09-613.25)เปน
ปจจยสมพนธกบการเสยชวตอยางมนยสำาคญทางสถต (p<0.05)สาเหตการเสยชวตมากทสดคอการ
ตดเชอ(รอยละ78.9)รองลงมาคอภาวะปอดไมสมบรณ(รอยละ10.5)
สรป : อตราการรอดชวตของทารกแรกเกดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากทเกดในโรงพยาบาลระดบ
ตตยภมสงกวาอตรารอดชวตของทารกทเกดนอกโรงพยาบาลระดบตตยภมเลกนอยการใสทอชวยหายใจ
ตงแตในหองคลอดและการใชเครองชวยหายใจชนดความถสงเปนปจจยทสมพนธกบการเสยชวตอยาง
มนยสำาคญทางสถต
คำาสำาคญ :ทารกแรกเกดกอนกำาหนดทารกนำาหนกนอยมากอตราการรอดชวตคลอดในโรงพยาบาล
การรอดชวตและปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกดน�าหนกตวนอยมาก 189ระหวางทารกกอนก�าหนดทเกดในและนอกโรงพยาบาลระดบตตยภม
ความเปนมาในชวงป ค.ศ. 2006-2009พบวาทารกทเกดกอน
กำาหนดและมนำาหนกนอยกวา1,500กรมในเกาหลญปน
และสหรฐอเมรกามอตราการรอดชวตสงขนคอรอยละ
85.7, 92 และ 92.6 ตามลำาดบ และทารกทมนำาหนก
นอยกวา1,000กรมมอตราการรอดชวตในเกาหลญปน
และสหรฐอเมรกาคอรอยละ71.3, 85.5และ85ตาม
ลำาดบ1 สวนประเทศไทยรายงานอตราการรอดชวต
ของทารกเกดกอนกำาหนดนำาหนกนอยกวา 1,500กรม
และ 1,000กรมแตกตางกนในแตละโรงพยาบาล เชน
โรงพยาบาลจฬาลงกรณอตรารอดชวตรอยละ82.2และ
602 โรงพยาบาลธรรมศาสตรอตรารอดชวตรอยละ81
และ523โรงพยาบาลสรนทรอตรารอดชวตรอยละ66.2
และ36.44ตามลำาดบ
ในประเทศไทยจากการศกษาพบวาปจจยเสยงทม
ผลตอการเสยชวตของทารกแรกเกดนำาหนกนอยกวา
1,500กรมอยางมนยสำาคญทางสถตไดแกทารกแรกเกด
นำาหนกนอยกวา 1,000 กรม อายครรภนอยกวา 28
สปดาหAPGARscoreนอยกวา5ท1และ5นาทการ
ตองใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจการทม
อณหภมกายแรกรบนอยกวา 35 องศาเซลเซยสภาวะ
พการแตกำาเนด เชน Chromosome abnormality,
Hypoplastic left heart syndrome,Hydranencephaly
เปนตนและการทมารดาไมไดรบsteroidsกอนคลอด3-7
สวนในประเทศญปนพบวาปจจยเสยงทมผลตอการเสย
ชวตของทารกแรกเกดนำาหนกนอยกวา1,500กรมอยาง
มนยสำาคญทางสถต ไดแก การคลอดทางชองคลอดใน
ทารกนำาหนกแรกเกดนอยกวา 1,000กรมนำาหนกแรก
เกดนอยกวา 700กรม อายครรภนอยกวา 26สปดาห
APGARscoreท5นาทนอยกวา5เปนตน8
ทารกเกดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากมแนว
โนมทจะมชวตรอดและเจรญเตบโตไดดกวา เมอเกดใน
โรงพยาบาลทมความพรอมในการดแลทารกกลมน
โดยเฉพาะโดยมหอผปวยทารกแรกเกดวกฤต9จงแนะนำา
ใหมารดาทเปนกลมเสยงทจะคลอดทารกกอนกำาหนด
ทกรายตองคลอดในโรงพยาบาลทมความพรอมในการ
ดแลทารกกลมนโดยเฉพาะจากการศกษาในตางประเทศ
พบวายงมขอสรปทแตกตางกนของอตรารอดชวตกบ
การคลอดในโรงพยาบาลทมความพรอมในการดแลทารก
แรกเกดนำาหนกตวนอยมาก10-12 แตจากการศกษาท
ผานมาของประเทศไทยไมพบความแตกตางอยางมนย
สำาคญทางสถตของอตราการรอดชวตกบการคลอดใน
โรงพยาบาลทมความพรอมในการดแลทารกแรกเกด
นำาหนกตวนอยมาก4-5
ดงนนผวจยจงสนใจศกษาอตราการรอดชวตและ
ปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกดนำา
หนกนอยกวา1,500กรมโดยเฉพาะผลของการเกดในโรง
พยาบาลระดบตตยภมกบอตราการรอดชวต ของทารก
แรกเกดนำาหนกตวนอยมาก โดยตดตามไปอยางนอย
6เดอนหลงคลอดเพอเปนขอมลพนฐานในการปรบปรง
และตดตามคณภาพของการดแลรกษาทารกแรกเกด
นำาหนกตวนอยมากใหมประสทธภาพเพอทจะไดพฒนา
ศกยภาพในการดแลรกษาทารกแรกเกดนำาหนกนอยให
ดขน
วตถประสงค
1. เพอศกษาอตราการรอดชวตของทารกแรกเกด
นำาหนกนอยกวา1,500กรมโดยเปรยบเทยบผลของทารก
ทเกดในและนอกโรงพยาบาลระดบตตยภม
2. เพอศกษาปจจยสมพนธกบการเสยชวตและ
สาเหตการเสยชวตของทารกแรกเกดนำาหนกนอยกวา
1,500กรมตงแตแรกเกดถงอาย6เดอน
วธการศกษา
การศกษาครงนเปนการศกษาจากเหตไปหาผล
แบบยอนหลง (Retrospective cohort study) ในกลม
ทารกแรกเกดกอนกำาหนดทมนำาหนกนอยกวา 1,500
กรมทรบการรกษาในโรงพยาบาลขอนแกนโดยรวบรวม
ขอมลจากเวชระเบยนผปวยทรบการรกษาในโรงพยาบาล
ขอนแกนทงหมดตงแต1มกราคมถง31ธนวาคม2558
และตดตามดจนทารกรายมอายไดอยางนอย 6 เดอน
หรอจนกวาจะเสยชวต
190 อานนทภชาดกและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
เกณฑการคดเลอกประชากรทศกษา (Selection
criteria)
เกณฑในการคดเลอกผปวยเขามาในการศกษา
(Inclusioncriteria)จะตองมครบตามเกณฑทกขอดงน
1. ทารกแรกเกดกอนกำาหนดทมนำาหนกนอยกวา
1,500กรม
2. รบการรกษาแบบผปวยในของโรงพยาบาล
ขอนแกน
เกณฑในการคดผปวยออกจากการศกษา(Exclusion
criteria)
1. ทารกทมความพการแตกำาเนดรนแรง เชน
Trisomy13,Trisomy18,Anencephaly
2.ผปวยทขอปฏเสธการรกษาตงแตแรกคลอด
ขอมลท เกบรวบรวมและนำามาใชในงานวจย
ประกอบดวย
เกบขอมลพนฐานของผปวยโดยใชแบบเกบขอมล
เชน เพศอายครรภจากการประเมนโดยBallard score
นำาหนกแรกเกด APGAR score ความดนโลหตและ
อณหภมกายแรกรบทหอผปวย สถานทคลอดในหรอ
นอกโรงพยาบาลขอนแกน เปนตน เกบขอมลพนฐาน
ของมารดาและการคลอดจากใบสรปการคลอดเชนอาย
มารดาโรคประจำาตวจำานวนครงทตงครรภจำานวนครง
ทฝากครรภประวตเคยคลอดทารกกอนกำาหนดภาวะ
แทรกซอนระหวางตงครรภ การไดรบสเตยรอยดครบ
กอนคลอด การไดรบยาปฏชวนะกอนคลอด วธการ
คลอดของมารดา เปนตนและเกบขอมลการรกษาและ
การวนจฉยโรคของผปวยเชนโรคทวนจฉยการชวยฟน
คนชพแรกคลอดการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวย
หายใจตงแตแรกคลอด ยาปฏชวนะทใชและระยะเวลา
จำานวนวนทรกษาตวในโรงพยาบาลชนดของเครองชวย
หายใจทใช จำานวนวนทใชเครองชวยหายใจสาเหตของ
การเสยชวตภาวะแทรกซอนทพบเปนตน
การวเคราะหขอมล
ในการนำาเสนอขอมลเชงพรรณนาใชความถและ
รอยละสำาหรบขอมลแจงนบสวนขอมลตอเนองใชคาเฉลย
และสวนเบยงเบนมาตรฐานสำาหรบขอมลทมการแจกแจง
ปกต(normaldistribution)และใชคามธยฐาน(median)
คาพสยควอไทล(interquartilerange)สำาหรบขอมลทไมม
การแจกแจงแบบปกตการศกษาปจจยทสมพนธกบการ
เสยชวตในทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยมากโดยใชสถต
Chi-squareหรอFisher’sexacttestหากปจจยมลกษณะ
เปนขอมลแจงนบและถาปจจยมลกษณะเปนสวนขอมล
ตอเนองใชสถตIndependentt-testหรอMann-Whitney
Utestสวนการศกษาปจจยทมความสมพนธกบระยะเวลา
ของการรอดชวตในทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยมาก
ใชสถตLogranktestและนำาเสนอดวยKaplan-Meier
curveในUnivariateanalysisหากปจจยใดมคาความเชอ
มน(p-value)นอยกวา0.2จะนำาไปวเคราะหดวยสถตCox
regressionและนำาเสนอดวยคา hazard ratioและ95%
ConfidenceInterval(95%CI)สำาหรบการทดสอบทงหมด
ใชความเชอมนนอยกวา0.05(p-value<0.05)จะถอวาม
นยสำาคญทางสถตโดยใชโปรแกรมSPSSversion18.0
ขอพจารณาดานจรยธรรม(Ethicalconsideration)
ผานการเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการ
วจยในมนษยโรงพยาบาลขอนแกนใบรบรองจรยธรรม
การวจยในมนษยเลขทKE59113
ผลการศกษา
ทารกแรกเกดกอนกำาหนดทมนำาหนกตวนอย
กวา 1,500กรมเขาเกณฑการคดเลอกทงหมด104คน
กลมทารกแรกเกดกอนกำาหนดทมนำาหนก1,000-1,499
กรมจำานวน79คน(รอยละ76)และกลมทารกเกดกอน
กำาหนดทมนำาหนกตวนอยกวา1,000กรมจำานวน25คน
(รอยละ24)พบวามทารกทเกดในโรงพยาบาลขอนแกน
ทงหมด81คน(รอยละ77.9)แบงเปนสงตวมารดามา
คลอดจากทอน43คนและไมไดสงตวมารดามาจากทอน
38คนสวนทารกทเกดจากทอนทถกสงตวมามจำานวน
23 คน (รอยละ22.1) กลมทารกทเกดในโรงพยาบาล
ขอนแกน เปนเพศชายและหญงเทาๆ กน อายครรภ
28-32สปดาหดงตารางท1และ2
การรอดชวตและปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกดน�าหนกตวนอยมาก 191ระหวางทารกกอนก�าหนดทเกดในและนอกโรงพยาบาลระดบตตยภม
ตารางท 1: ลกษณะทารกแรกเกดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมาก
Neonatal characteristicsTotal
N = 104
Inside Born
N = 81
Outside Born
N = 23
Male sex — no. (%) 41 (48.2) 40 (49.4) 11 (47.8)
Multiple births — no. (%) 17 (16.3) 15 (18.5) 2 (8.7)
Gestational age — weeks (mean±SD) 030.34±2.33 30.23±2.37 30.70±2.20
Birth weight — grams (mean±SD) 1,163.80±201.16 1,163.09±204.43 1,166.30±193.59
< 1,000 grams — no. (%) 25 (24.0) 19 (23.5) 6 (26.1)
Intrapartum transfer — no. (%) 43 (41.3) 43 (41.3) -
Postpartum transfer— no. (%) 23 (22.1) - 23 (22.1)
Normal delivery — no. (%) 43 (41.3) 29 (35.8) 14 (60.9)
APGAR at 1st min, median (IQR) 5 (3-8) 5 (3-8) 7 (4-9)
APGAR at 5th min, median (IQR) 8 (6-10) 8 (5-10) 9 (7-10)
APGAR at 10th min, median (IQR) 9 (8-10) 9 (7-10) 9 (8-10)
Admission temperature — oC
(mean±SD)35.81±0.67 35.74±0.57 36.03±0.93
< 36.5oC — no. (%) 87 (83.7) 73 (90.1) 14 (60.9)
> 37.5oC — no. (%) 1 (1.0) 0 1 (4.3)
Admission BP — mmHg (mean±SD) 51.19±14.51 50.06±15.01 55.17±12.06
Hypotension — no. (%) 38 (36.5) 32 (39.5) 6 (26.1)
Length of stay — days, median (IQR) 47.5 (31.5-68.5) 48 (32-68) 47 (31-69)
Last to follow-up time — days, median
(IQR)402.5 (315.5-523.5) 440 (328-545) 358 (259-453)
Ventilator — days, median (IQR) 15.5 (4.5-32.5) 15 (5-32) 18 (3-33)
ตารางท 2: ลกษณะมารดาของทารกแรกเกดกอนกำาหนดนำาหนก
ตวนอยมาก
Maternal CharacteristicTotal
N = 104
Inside Born
N = 81
Outside Born
N = 23
Age < 20 years — no. (%) 33 (31.7) 21 (25.9) 12 (52.2)
Age 20-35 years — no. (%) 62 (59.6) 53 (65.4) 9 (39.1)
Maternal gravidarum
G1 — no. (%) 57 (54.8) 43 (53.1) 14 (60.9)
≥ G3 — no. (%) 22 (21.2) 18 (22.2) 4 (17.4)
Number of Antenatal care visit — no.
None — no. (%) 11 (10.6) 5 (6.2) 6 (26.1)
< 4 times — no. (%) 16 (15.4) 12 (14.8) 4 (17.4)
History of previous preterm delivery
— no. (%)27 (26) 23 (28.4) 4 (17.4)
Incomplete antenatal dexametha-
sone— no. (%)50 (48.1) 41 (50.6) 9 (39.1)
Antenatal antibiotics — no. (%) 86 (82.7) 74 (91.4) 12 (52.2)
ภาวะทพบมากทสดของทารกแรกเกดคลอดกอน
กำาหนดนำหนกตวนอยมากในการศกษานคอcongenital
pneumonia78ใน104รายคดเปนรอยละ75ภาวะขาด
ออกซเจนของทารกแรกเกด(asphyxia)67ใน104ราย
คดเปนรอยละ64.4และRDS16ใน104คดเปนรอยละ
15.4อตราการรอดชวตของทารกแรกเกดกอนกำาหนด
นำาหนกตวนอยกวา1,500กรมเปนรอยละ81.7แบงเปน
อตรารอดชวตของทารกแรกเกดนำาหนก 1,000-1,499
กรม รอยละ 87.3 และทารกแรกเกดนำาหนกนอยกวา
1,000กรมรอยละ64โดยพบวาในจำานวนทารกแรกเกด
กอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากทเสยชวตทงหมด19
รายนนม6รายทเสยชวตเมออายมากกวา28วน(รอย
ละ31)อตราการรอดชวตของทารกแรกเกดคลอดกอน
กำาหนดนำาหนกตวนอยมากในการศกษานแบงตามสถาน
ทเกดเปนทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยมากทเกดในโรง
พยาบาลขอนแกนมอตรารอดชวต รอยละ 82.7 และ
ทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยมากทเกดนอกโรงพยาบาล
ขอนแกนมอตรารอดชวตคดเปนรอยละ78.3
ปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรก
เกดกอนกำาหนดทมนำาหนกตวนอยมาก อยางมนย
สำาคญทางสถต (p<0.05) ไดแก อายครรภนอยกวา 28
สปดาหอณหภมกายแรกรบตำากวา36.5 องศาเซลเซยส
ความดนโลหตตำาเมอแรกรบทหอผปวย การใสทอชวย
หายใจตงแตในหองคลอดการใชเครองชวยหายใจชนด
Conventional ventilator การใชเครองชวยหายใจชนด
HFOV เมอวเคราะหปจจยทมคา p-value < 0.2 จาก
Univariate analysis วเคราะหเพมเตมในMultivariate
Coxregressionพบวาการใสทอชวยหายใจตงแตในหอง
คลอดและการใชเครองชวยหายใจชนดHighfrequency
oscillatoryventilation(HFOV)ทมความแตกตางอยางม
นยสำาคญทางสถตดงแสดงในตารางท3
192 อานนทภชาดกและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
ตารางท 3: ปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกด
ก อนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากวเคราะหด วย
UnivariateandMultivariateCoxregression
Univariate analysis Multivariate analysis
Factor Hazard ratio p-value Hazard ratio p-value
(95%CI) (95%CI)
Multiple birth 1.96 (0.71-5.46)
0.194 1.09 (0.31-3.85)
0.895
Birth weight < 1,000 grams 3.38 (1.37-3.34)
0.008* 0.55 (0.16-1.86)
0.336
GA ≤ 28 weeks 4.29 (1.72-10.68)
0.002* 0.47 (0.14-1.63)
0.234
Hypotension on admission 2.58 (1.04-6.41)
0.041* 1.33 (0.44-4.02)
0.615
Endotracheal tube intubation
on delivery 9.98
(1.33-74.77)0.025* 19.92
(1.89-209.70)
0.013*
Using high frequency oscilla-
tory ventilation52.41
(14.74-186.36)<0.001* 113.72
(21.09-613.25)
<0.001*
* p-value < 0.05 Significant
โรคหรอภาวะทพบรวมมากทสดในทารกแรกเกด
คลอดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากคอปอดตดเชอ
(pneumonia) รอยละ69.2 รองลงมาคอ sepsis รอยละ
60.6Bronchopulmonarydysplasia(BPD)รอยละ54.8
และเยอหมสมองอกเสบ(meningitis)รอยละ47.1ตาม
ลำาดบสาเหตการเสยชวตมากทสดของทารกแรกเกดกอน
กำาหนดนำาหนกตวนอยมากคอภาวะตดเชอ(infection)
รอยละ78.9รองลงมาคอRespiratorydistresssyndrome
(RDS)รอยละ10.5ดงแสดงในตารางท4
ตารางท 4: สาเหตการเสยชวตมากทสดของทารกแรกเกดกอน
กำาหนดนำาหนกตวนอยมาก
Cause of death Total
N = 19
(%)
Inside Born
N = 14
(%)
Outside Born
N = 5
(%)
Respiratory distress syndrome 2 (10.5) 1 (7.1) 1 (20)
Infection 15 (78.9) 12 (85.7) 3 (60)
Intraventricular hemorrhage 1 (5.3) 1 (7.1) 0
Asphyxia 1 (5.3) 0 1 (20)
กลมทารกทเกดในโรงพยาบาลขอนแกนพบวา
ปจจยทมความสมพนธกบระยะเวลาของการเสยชวตใน
ทารกแรกเกดนำหนกตวนอยมากอยางมนยสำาคญทาง
สถตคอนำาหนกแรกคลอดนอยกวา1,000กรมHazard
ratio4.09(95%CI:1.43-11.69)และอายครรภนอยกวา
เทากบ28สปดาหHazardratio4.87(95%CI:1.63-14.56)
ในขณะทกลมทารกทเกดนอกโรงพยาบาลขอนแกน
พบวาปจจยทมความสมพนธกบระยะเวลาของการเสย
ชวตในทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยมากอยางมนยสำาคญ
ทางสถตคอMultiplebirthHazardratio8.52(95%CI:
1.40-51.95)เมอเปรยบเทยบอตราการรอดชวตของทารก
แรกเกดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากพบวาทารกใน
กลมทเกดในโรงพยาบาลขอนแกนมอตราการรอดชวต
สงกวาทารกกลมทเกดนอกโรงพยาบาลขอนแกนเลก
นอยคดเปนรอยละ82.7และ78.3ตามลำาดบโดยพบวา
ทารกในกลมทเกดนอกโรงพยาบาลขอนแกนมกจะเสย
ชวตในชวงแรก(ภายใน28วน)โดยมเพยง1รายทเสย
ชวตภายหลง28วนขณะททารกทเสยชวตในกลมทเกด
ในโรงพยาบาลขอนแกนสวนใหญเสยชวตภายหลง 28
วนคามธยฐานระยะเวลาทมาตดตามการรกษาเฉลย(last
tofollow-uptime)402.5วนเมอวเคราะหอตราการรอด
ชวตของทารกแรกเกดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมาก
พบวาทารกกลมทนำาหนกแรกคลอด1,000-1,499กรม
มอตรารอดชวตสงกวาทารกกลมทนำาหนกแรกเกดนอย
กวา1,000กรมคดเปนรอยละ87.3และ64ตามลำาดบ
โดยทารกกลมทมนำาหนกแรกเกดนอยกวา1,000กรมม
อตราการเสยชวตสงกวาและสวนใหญเสยชวตกอนกลม
ทนำาหนกแรกคลอด1,000-1,499กรมอตราการรอดชวต
ของทารกแรกเกดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากเปรยบ
เทยบระหวางกลมทเกดในกบกลมทเกดนอกโรงพยาบาล
ขอนแกนพบวาทารกแรกเกดทมนำาหนก 1,000-1,499
กรมกลมทเกดในโรงพยาบาลมอตราการรอดชวตสงกวา
กลมทเกดนอกโรงพยาบาลคดเปนรอยละ88.7และ82.4
ตามลำาดบสวนทารกแรกเกดทมนำาหนกนอยกวา1,000
กรมกลมทเกดนอกโรงพยาบาลมอตรารอดชวตสงกวา
กลมทเกดในโรงพยาบาลเลกนอย คดเปนรอยละ 66.7
และ63.2ตามลำาดบดงแสดงในแผนภมท1
การรอดชวตและปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกดน�าหนกตวนอยมาก 193ระหวางทารกกอนก�าหนดทเกดในและนอกโรงพยาบาลระดบตตยภม
แผนภมท 1: การรอดชวตของทารกแรกเกดกอนกำาหนดนำาหนก
ตวนอยมากเปรยบเทยบระหวางกลมทเกดในกบ
กลมทเกดนอกโรงพยาบาลขอนแกน
Fig 1.1: Survival analysis between overall neonates
weigh<1,500gborninsideandoutsidetertiarycare
hospital
Fig1.2:SurvivalanalysisbetweenVLBWandELBW
neonates
Fig1.3:SurvivalanalysisbetweenVLBWneonatesborn
insideandoutsidetertiarycarehospital
Fig1.4:SurvivalanalysisbetweenELBWinfantsborn
insideandoutsidetertiarycarehospital
บทวจารณ
จากการศกษาทารกแรกเกดกอนกำาหนดนำาหนก
ตวนอยมากจำานวน104 รายพบวาอตราการรอดชวต
ในกลมทารกนำาหนกนอยกวา1,500กรมคดเปนรอยละ
81.7 โดยแบงเปนอตราการรอดชวตในกลมทมนำาหนก
แรกคลอด1,000-1,499กรมคดเปนรอยละ87.3และ
ในกลมทมนำาหนกแรกคลอดนอยกวา 1,000 กรม คด
เปนรอยละ64อตราการรอดชวตของทารกแรกเกดกอน
กำาหนดนำาหนกตวนอยมากในการศกษานแบงตามสถาน
ทเกดเปน ทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยมากทเกดใน
โรงพยาบาลระดบตตยภมมอตรารอดชวต คดเปนรอย
ละ82.7สงกวาอตรารอดชวตของทารกแรกเกดนำาหนก
ตวนอยมากทเกดนอกโรงพยาบาลตตยภมเลกนอยคด
เปนรอยละ78.3ซงไมแตกตางกนอยางมนยสำาคญทาง
สถตสอดคลองกบการศกษาของธนสนเนยมทนตและ
แสงแขชำานาญวนกจ13ทพบวาอตราการรอดชวตเมอ
อาย 28 วนและอตราการรอดชวตจนกลบบานไมแตก
ตางกนเมอเปรยบเทยบระหวางทารกเกดในโรงพยาบาล
และทารกรบยายจากโรงพยาบาลอน โดยพบวาทารก
แรกเกดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากทเกดในโรง
พยาบาลพระมงกฎเกลามอตราการรอดชวตรอยละ80.56
สวนทารกทรบยายจากโรงพยาบาลอนมอตราการรอด
ชวตรอยละ83.67 เชนเดยวกบการศกษาของภญญดา
แกวปลง4ทพบวาไมแตกตางกน โดยพบวาทารกทเกด
ในโรงพยาบาลสรนทรมอตรารอดชวต คดเปนรอยละ
67.8สวนทารกทเกดจากทอนมอตรารอดชวตคดเปน
194 อานนทภชาดกและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
รอยละ 66.7 และการศกษาของVelaphi12 และคณะ
พบวากลมทารกทเกดในโรงพยาบาลระดบตตยภมมอตรา
รอดชวตสงกวากลมทเกดจากทอนเลกนอยโดยไมมความ
แตกตางอยางมนยสำาคญทางสถต(AdjustedOddsratio
1.02; 95%CI 0.73-1.43)ดงนนจากผลการศกษานพบ
วาอตราการรอดชวตของทารกแรกเกดกอนกำาหนดนำา
หนกตวนอยมากทเกดในโรงพยาบาลระดบตตยภมทม
ความพรอมในการดแลทารกกอนกำาหนด เทยบกบเกด
จากทอนไมแตกตางกนนาจะเปนผลมาจากการดแลทารก
แรกเกดเบองตนการชวยกชพทารกแรกเกดกระบวนการ
ดแลและสงตอทารกมายงโรงพยาบาลทมความพรอมใน
การดแลทารกกลมนมประสทธภาพด ทำาใหอตราการ
รอดชวตดไปดวย เนองจากการแพทยในปจจบนมความ
กาวหนามากขนแพทยและเจาหนาททกโรงพยาบาลจง
มความสามารถในการดแลทารกแรกเกดกอนกำาหนด
นำหนกตวนอยมากเบองตนไดเปนอยางด ซงเมออางอง
จากผลการศกษานสามารถนำาไปใชในการพฒนาศกยภาพ
ของโรงพยาบาลอนๆนอกเหนอจากโรงพยาบาลทม
ความพรอมในการดแลทารกแรกเกดนำาหนกนอยมาก
ใหมศกยภาพในการดแลเดกกลมนมากขนไดในอนาคต
โดยเนนใหสามารถดแลเบองตน จนสามารถสงตอให
โรงพยาบาลทมความพรอมมากกวาไดโดยทไมเพมภาวะ
แทรกซอนและอตราการเสยชวตใหแกทารกกลมนหรอ
แมกระทงอาจสามารถดแลทารกแรกเกดนำาหนกนอย
มากบางรายในโรงพยาบาลอนๆได หากมความพรอม
ในการดแลอาทเชนบคลากรอปกรณตางๆในการดแล
เปนตน
โรคหรอภาวะทพบบอยทสดของทารกแรก
เกดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากในการศกษานคอ
congenitalpneumoniaคดเปนรอยละ75RDSรอยละ
15.4สวนสาเหตการเสยชวตทพบมากทสดคอ เสยชวต
จากการตดเชอคดเปนรอยละ 78.9 รองลงมาคอRDS
รอยละ 10.5ซงสอดคลองกบการศกษาของเจยมรตน
ผลาสนธ7และดวงกมลเจรญเกษมวทย6แตแตกตางกบ
สาเหตการเสยชวตของทารกจากการศกษาในตางประเทศ
โดยVelaphi และคณะ12พบวาสาเหตการเสยชวตของ
ทารกแรกเกดนำาหนกนอยมากมกเกดจากการเกดกอน
กำาหนดเชนimmaturity,RDS,Necrotizingenterocolitis
(NEC), Intraventricular hemorrhage (IVH) เปนหลก
คดเปนรอยละ63สวนสาเหตการเสยชวตจากการตดเชอ
พบรองลงมาเพยงรอยละ 27ซงเปนไปในทางเดยวกบ
การศกษาของRitu11 ทพบวาสาเหตของการเสยชวตท
พบมากทสดคอpreterm,RDSสวนสาเหตการเสยชวต
จากการตดเชอพบเพยงรอยละ 21.6ปจจยทสมพนธ
กบการเสยชวตของทารกแรกเกดนำาหนกนอยมากอยาง
มนยสำาคญทางสถตในการศกษาน ไดแกการใสทอชวย
หายใจตงแตในหองคลอดซงสอดคลองกบการศกษา
อนๆอาทเชนการศกษาของภญญดาแกวปลง4นนท
วลย ตนตธนวฒน5 ดวงกมล เจรญเกษมวทย6 และส
ธดาศรทพยสโข3เปนตนแตมปจจยทตางจากการศกษา
อนๆคอการใชเครองชวยหายใจชนดHFOVซงยงไมม
รายงานในการศกษาทผานมาการททารกไดรบการชวย
หายใจดวยเครองชวยหายใจHFOVสมพนธกบพยาธ
สภาพของปอดทรนแรงมากจนไมสามารถใชเครองชวย
หายใจชนดconventionalventilatorเพอใหออกซเจนอย
ในเกณฑปกตได ดงนนทารกทไดรบการใชเครองชวย
หายใจชนดHFOVจงมโอกาสเสยชวตสงกวารายอนๆ
การศกษานเปนการตดตามดอตรารอดชวตของทารกแรก
เกดคลอดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากโดยตดตามไป
อยางนอย6เดอนหลงคลอดซงพบวาม6รายทเสยชวต
เมออายมากกวา28วนคดเปนรอยละ31ของทารกแรก
คลอดกอนกำาหนดนำหนกตวนอยมากทเสยชวตทงหมด
ในจำานวนนม4รายทนำาหนกแรกเกด1,000-1,499กรม
และ2รายทนำาหนกแรกเกดนอยกวา1,000กรมโดยม2
รายทเสยชวตหลงจำาหนายจากโรงพยาบาลแลว
เมอคดอตราการรอดชวตของทารกแรกเกดคลอด
กอนกำาหนดทมนำาหนกตวนอยมากท 28 วน เทยบกบ
อตราการรอดชวตของทารกแรกเกดในการศกษาอนๆ
พบวา อตราการรอดชวตในกลมทารกแรกเกดคลอด
กอนกำาหนดนำาหนกนอยกวา 1,500กรม คดเปนรอย
ละ 87.7 โดยแบงเปนอตราการรอดชวตในกลมทมนำา
หนกแรกคลอด1,000-1,499กรม คดเปนรอยละ92.4
และในกลมทมนำหนกแรกคลอดนอยกวา 1,000กรม
เทากบรอยละ 72 เมอเปรยบเทยบกบการศกษาภายใน
การรอดชวตและปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกดน�าหนกตวนอยมาก 195ระหวางทารกกอนก�าหนดทเกดในและนอกโรงพยาบาลระดบตตยภม
ประเทศพบวาอตราการรอดชวตของทารกเกดกอน
กำาหนดนำหนกตวนอยมากของโรงพยาบาลขอนแกน
สงกวาทอน ซงอาจเปนไดจากการทผลการศกษาของ
แตละโรงพยาบาลนน เปนผลการศกษาทชวงเวลาตาง
กนโดยโรงพยาบาลสรนทรเปนขอมลเมอปค.ศ.20104
โรงพยาบาลจฬาลงกรณเปนขอมลเมอป ค.ศ. 20112แต
จากการศกษาของโรงพยาบาลขอนแกนนเกบขอมลเมอ
ปค.ศ.2015เนองจากปจจบนววฒนาการทางการแพทย
สาขาปรกำาเนดและทารกแรกเกดในการดแลทารกแรก
เกดนำาหนกนอยมากกาวหนาขนมากอาท เชน ระบบ
การชวยกชพทารกแรกเกดทมประสทธภาพมากยงขน
ทำาใหทารกแรกเกดทมนำาหนกนอยมอตราการรอดชวต
สงขนในปจจบนเมอเทยบกบอดตแตหากเปรยบเทยบกบ
การศกษาในตางประเทศพบวาทารกทเกดกอนกำาหนด
และมนำาหนกนอยกวา1,500กรมในเกาหลญปนและ
สหรฐอเมรกา มอตราการรอดชวตทคอนขางสง คอ
รอยละ 85.7, 92 และ 92.6 ตามลำาดบ และทารกทม
นำาหนกนอยกวา1,000กรมมอตราการรอดชวตในเกาหล
ญปนและสหรฐอเมรกาคอรอยละ71.3,85.5และ85
ตามลำาดบ1อตราการรอดชวตของทารกเกดกอนกำาหนด
นำาหนกตวนอยมากของโรงพยาบาลขอนแกนยงตำากวา
การศกษาในตางประเทศแมวาการเกบขอมลของประเทศ
ดงกลาวจะเปนการเกบขอมลตงแตปค.ศ. 2006-2009
อยางไรกตามผลการศกษาบงบอกวาอตราการรอดชวต
ของทารกกลมนจะเพมขนตามอายครรภและนำหนกแรก
เกดทเพมขนสอดคลองกบการศกษาของธนสน เนยม
ทนตและแสงแขชำานาญวนกจ13โดยจะพบวาหากทารก
มนำาหนกแรกเกดมากกวา1,000กรมจะมอตราการรอด
ชวตทมากกวาทารกทมนำาหนกนอยกวา1000กรม
สรปผล
อตราการรอดชวตของทารกแรกเกดคลอดกอน
กำาหนดนำาหนกตวนอยมากทเกดในและนอกโรงพยาบาล
ระดบตตยภมเปนรอยละ82.7และ78.3ตามลำาดบโดย
ไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต ซงอาจ
เกยวเนองกบความรในการดแลเบองตนและกระบวนการ
สงตอทารกกลมนมความกาวหนามากขนการใสทอชวย
หายใจตงแตในหองคลอดและการใชเครองชวยหายใจ
ชนดความถสงเปนปจจยเสยงทมผลตอการเสยชวตอยาง
มนยสำาคญทางสถตซงขอมลเหลานสามารถนำาไปใช
ปรบปรงและพฒนาการดแลทารกคลอดกอนกำาหนดนำา
หนกตวนอยมากเหลานใหเหมาะสมและมประสทธภาพ
มากยงขน
กตตกรรมประกาศ
ผนพนธขอขอบพระคณผชวยศาสตราจารยจรรยา
จระประดษฐาภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร
มหาวทยาลยขอนแกนทกรณาใหคำาปรกษาในการศกษาน
เอกสารอางอง1. HahnWH.RecentTrendinNeonatalMortal-
ityinVLBWKoreaninfants:IncomparisonwithJapanandtheUSA.JKoreanMedSci2011;26:467-73.
2. ฐตภรณนอมนำาทรพย.ผลการรกษาทารกแรกเกดคลอดกอนกำาหนดทนำาหนกตวนอยมากของโรงพยาบาลจฬาลงกรณ [วทยานพนธ]. กรงเทพฯ:จฬาลงกรณมหาวทยาลย;2555.
3. SritipsukhoS,etal.SurvivalandOutcomeofVeryLowBirthWeightInfantsBorninaUniversityHospitalwithLevel IINICU. JMedAssocThai2007;90:1323-9.
4. ภญญดา แกวปลง. อตราการรอดชวตและปจจยเสยงตอการเสยชวตของทารกแรกเกดนำาหนกนอยมากในโรงพยาบาลสรนทร. วารสารการแพทยโรงพยาบาลศรสะเกษสรนทรบรรมย2554;26:3:379-92.
5. นนทวลย ตนตธนวฒน. ปจจยเสยงตอการเสยชวตทารกแรกเกดนำาหนกนอยกวา 2,000กรมในโรงพยาบาลแพร. วารสารกมารเวชศาสตร 2555;50:296-303.
6. ดวงกมล เจรญเกษมวทย. อตราการรอดชวตและปจจยเสยงตอการเสยชวตของทารกแรกเกดนำาหนกนอยมาก ในโรงพยาบาลนครนายก. Thai PharmHealthSciJ2008;3:87-96.
7. เจยมรตนผลาสนธ.ปจจยทสมพนธกบการรอดชวตและอตราการรอดชวตของทารกแรกเกดนำาหนกนอยกวา1,500กรมในโรงพยาบาลนพรตนราชธาน.
196 อานนทภชาดกและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
Arnon Phuchaduek, MD*, Amnuayporn Apiraksakorn, MD, MMEd*, Su-on Chainansamit, MD*
*DepartmentofPediatrics,KhonKaenHospital
วารสารกมารเวชศาสตร2555;50:304-13.8. OgawaM,etal.SurvivalRateofExtremely
LowBirthWeightInfantsandItsRiskFac-tors: Case-Control Study in Japan. ISRNObstetGynecol2013;25:1-6.
9. Guidelinesforperinatalcareseventhedition.AmericanAcademyofPediatrics [and] theAmericanCollegeofObstetriciansandGy-necologists.—7thed.2012;77-93.
10.ModiR,etal.StudyoftheMorbidityandtheMortalityPattern in theNeonatal IntensiveCareUnitataTertiaryCareteachingHospitalinGandhinagarDistrict,Gujarat,India.JResMedDenSci2015;3:208-12.
11.RituR,etal.Neonatalmorbidityandmortalityofsicknewbornsadmittedinateachinghos-pitalofUttarakhand.CHRISMEDJHealthRes2014;1:228-34.
12.VelaphiSC,etal.Survivalofvery-low-birth-weightinfantsaccordingtobirthweightandgestational age in a public hospital. S Afr Med J2005;95:504-9.
13. ธนสน เนยมทนต, แสงแขชำานาญวนกจ. ผลการรกษาทารกนำาหนกนอยมาก:ประสบการณ 10ปของโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา. เวชสารแพทยทหารบก2558;68:27-34.
Survival and Factors Associated with Mortality of Preterm Very Low Birth Weight Infants Born
Inside and Outside Tertiary Care Hospital
Background : Verylowbirthweight(VLBW)neonatesborninatertiarycarehospitalwithhighlevelneonatalcarehavebettersurvivalrateandfewercomplicationsthanthosebornoutsidethetertiarycarehospital.However,severalstudieshavingcontroversialresultsonsurvival rates according to location of birth. Objective : Tocomparesurvivalrate,factorsassociatedwithmortalityandcauseofdeathinpretermVLBWneonatesborninsideandoutsidetertiarycarehospital.Methods : AretrospectivecohortstudywasperformedinVLBWneonatesadmittedinKhonKaenHospitalfromJanuarytoDecember2015.Theseneonateswerefollowedupuntil6monthsoldordeath.Results : Atotalof104VLBWneonateswereanalyzed.OverallsurvivalrateofVLBWneonateswas81.7%.Thesurvivalratesofneonatesweighed1,000-1,499gramsandlessthan1,000gramswere87.3%and64%respectively.SurvivalrateofVLBWneonatesborninsideversusoutsideKhonKaenHospitalwere82.7%and78.3%.Endotrachealintubationondelivery(HR19.92;1.89-209.70)andrequiringhighfrequencyoscillatoryventilation(HR113.72;21.09-613.25)werethesignificantfactorsassociatedwithmortality(p<0.05)bymultivariate analysis. Infectionwas themajor cause of death (78.9%) followedbyrespiratorydistresssyndrome(10.5%)Conclusions :SurvivalrateofVLBWneonatesborninsideisslightlyhigherthanthosebornoutsidethetertiarycarehospital.Endotrachealintubationondeliveryandrequiringhighfrequencyoscillatoryventilationwerethesignificantfactorsassociatedwithinfantmortality.Key words : Preterminfants,verylowbirthweightinfants,survivalrate,borninsidehospital
ARandomizedControlledTrialofEfficacyofequaldoseOralversus 197RectalParacetamolinreducingfeverinpediatricpatients
นพนธตนฉบบ
ARandomizedControlledTrialofEfficacyof equal dose Oral versus Rectal Paracetamol
in reducing fever in pediatric patientsOrawan Chirachanchai
DepartmentofPediatricPhetchabunHospital
Background: Fever is a common symptom in children and is consider as the most prevalent cause for seeking medical treatment. Recognizing and treating fever effectively can reduce unwantedcomplicationssuchasfebrileconvulsion.Paracetamolisoneofthemostcommondrugsadministeredforchildren,administeredeitherrectallyororally.Administrationoforalmedicationinsomechildrenisdifficultandinefficient.Thisiswhererectaladministrationis useful and can solve this problem.Some evidence, however,has been revealed thatantipyreticserumconcentrationof15-20microgram/mlcouldnotbeachievedbyrectaldoseof10-15mg/kgbutsomestudieshavesuggestedthatsingledosesoforalorrectalparacetamol10-15mg/kghaveasimilareffectonthedeclineofachild’stemperature.Objective: Tocomparetheeffectivenessoforalversusrectalparacetamol,whenadministeredatthesamedosage,toreducedbodytemperature.Materials and Methods: Thisisarandomizedcontrolledtrialperformedin100patientsage6monthsto4yearswhoadmittedatpediatricwardPhetchabunhospitalbetweenthe1stofFebruarytothe30thofApril,2018withaxillarytemperature≥38.5°C.Thosewith;allergiestoparacetamol,ahistoryoffebrileconvulsion,hadreceivedanyantipyreticslessthan4hourspriortoscreening,anactivediarrhealdisease,hadasevereorlife-threateninginfectionwereexcludedfromthestudy.Patientswererandomlyassignedintotwoequal–sizedgroup.Group1received15mg/kgoralparacetamolandgroup2receivedthesamedoserectally.Re-assessmentsofbodytemperatureweredone,bythesamephysician,4times: before enrollment,at the 1 hour, 2 hour and 3 hours after the drug had beenadministered.Descriptivestatisticsintheformoffrequencies,meanandstandarddeviation.An inferential statisticwas performed using to detect any significant differences intemperaturewithinagroupandamonggroupswereassessedbyrepeatedmeasureANOVA.Results: Inbothgroups,therewasasignificanttemperaturereductionfromtheinitialenrolledtemperaturetothetemperatureat1hour,2hoursand3hoursafterparacetamoladministration.Furtheranalysisofvariancehowever,didnotrevealanysignificantdifferencebetweenthetwogroupsafterdrugadministrationinregardstomeantemperaturereduction.Conclusion: Oral and rectal administrationofparacetamolhave an equal defervescentefficacy in children.Therefore,the choice between oral or rectal form of paracetamoladministrationisdependentontheindividual’scircumstancesandthedoctor’sjudgement.Keyword:Paracetamoloral,rectalform
198 OrawanChirachanchai วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
IntroductionFever is a common symptom in children
and is consider as the most prevalent cause for seeking medical treatment.1-3It ischaracterizedby an elevation of temperature above the normal range due to an increase in the body temperature pass the regulatory set point.Fever cancausedistress,parentalanxiety4 and in some parents ‘fever phobia’.Last year,approximately1500 children presented to the OutpatientPhetchabunHospitalwhosecomplaintwasfever.Recognizing and treating fever effectively can reduceunwanted complications such as febrileconvulsion5. Rationales for treating childhood feverincludedressinglightly,tepidspongingandadministeringofanantipyreticdrug.Paracetamolis one of the most common drugs administered for children,administered either rectally ororally.Administration of oral medication in somechildrenisdifficultandinefficient,with1in7childrenvomitingupmedicationwithin20minute6.This iswhere rectal administration isusefulandcansolvethisproblem.Someevidence,however,hasbeenrevealedthatantipyreticserumconcentration of 15-20microgram/ml couldnotbeachievedbyrectaldoseof10-15mg/kgandarectaldoseof30-45mg/kgwasneeded.7-9
At the same time some studies have suggested that single doses of oral or rectal paracetamol haveasimilareffectonthedeclineofachild’stemperature.10-11Therefore, the objective thisstudywas tocompare theeffectivenessoforalversusrectalparacetamol,whenadministeredatthesamedosage,toreducedbodytemperature.
Material and methodsThisisarandomizedcontrolledtrialwith
parallelgroupdesign.ThestudywasconductedatPhetchabunHospital’spediatricward,betweenthe 1st of February to the 30th ofApril, 2018.Febrilechildrenages6months to4yearswithaxillarytemperature≥38.5cwereenrolled.Thosewith;allergiestoparacetamol,ahistoryoffebrileconvulsion,hadreceived any antipyretics less than4hourspriortoscreening,anactivediarrheal
disease,hadasevereorlife-threateninginfectionwere excluded from the study.Temperaturemeasurementwithanautomateddigitalaxillarythermometerwasdonepriortoenrollmentandany subjectswithtemperature<38.5cwereexcludedfromthestudy.Theinformedconsentwassignedbyparentspriortoenrollmentofallthesubjects.For oral administration,syrup containing 120mg/5ml of paracetamolwas used.The dosewas calculated inmilligrams then convertedtomilliliters.The required dose of 15mg/kg/dosewasgivenby a calibrated sterile syringe.For the rectal administration, 125milligramssuppositorieswerecut intohalvesandquarterstoachieve theclosestdoseequal to15mg/kg/dose.Patientswhodefecatedwithin15minutesorvomitedwithin20minuteswerere-administered.Re-assessmentsofbodytemperatureweredone,bythesamephysician,4times:beforeenrollment,atthe1hour,2hourand3hoursafterthedrughadbeenadministered.Theoutcomeofthisstudywasthatthemeantemperatureatthe1hour,2hourand3hourfollowingdrugadministrationreducedconsiderably.
Statistical analysisThe collected datawas coded, analyzed
and tabulatedusingSPSSversion16program. Descriptivestatisticsintheformoffrequencies, mean and standard deviation. An inferential statistic was performed using to detect anysignificant differences in temperaturewithina group and among groupswere assessed byrepeatedmeasureANOVA.Pvalue≤ 0.05wastakenasstatisticallysignificant.ThesamplesizesuggestedbyCentrallimitedtheorem(Bartz)is30 patientspergroup.Inthisstudy50patientswereenrolled into each group
ResultsDemographicdatashowedthattherewere
nosignificantdifferencesbetweentheminregardtosex,weightandage(table1)
ARandomizedControlledTrialofEfficacyofequaldoseOralversus 199RectalParacetamolinreducingfeverinpediatricpatients
Table 1 Characteristic of patients
Oralparacetamol
group(N=50)
Rectal paracetamol
group(N=50)
Sex Male 27 24
Female 23 26
Weight(kg) 11.8±2.45 11.9±2.5
Age(years) 23.2±10.6 23±10.8
In the oral paracetamol group,1 hourafter drug administration,themean temperaturedropped from 38.96±0.53˚C to 37.98±0.59˚C(p<0.05) and after 2 and 3 hours it reached37.72±0.56˚Cand38.15±0.71˚Crespectively.Thiswassignificantlydifferentfromtheinitialenrolledtemperature (p<0.05).In the rectal paracetamolgroup,1hourafterdrugadministration,themean temperature reduced from 39.02±0.50˚Cto38 .05±0 .59˚C( p<0 .05)and r eached37.83±0.54˚C,38.12±0.69˚Cafter2and3hoursrespectively (p<0.05).Thereforeboth treatmentare effective in reducing temperature.It shouldbe mentioned that the drop in temperature after 1hour, 2hours and3hourswere significantlydifferenceinbothgroup(p<0.05)(table2)
Table 2 Average temperatures before enrollment and then1,2,3hoursafterparacetamoladministration
Oralparacetamolgroup Rectal paracetamol group
Temperature mean S.D. mean S.D.
Beforeenrolled 38.96 0.53 39.02 0.50
1 hour 37.98 0.59 38.05 0.59
2hour 37.72 0.56 37.83 0.54
3hour 38.15 0.71 38.12 0.69
Mean temperature Beforeenrolled 1 hour 2hour
Beforeenrolled
1 hour 0.97*
2hour 1.21* 0.23*
3hour 0.85* 0.12* 0.36*
In both groups,there was a significanttemperature reduction from the initial enrolled temperaturetothetemperatureat1hour,2hoursand 3 hours after paracetamol administration.Further analysis of variance however, did not
revealanysignificantdifferencebetweenthetwogroups after drug administration in regards to meantemperaturereduction.(Table3)
Table 3 Analysis of varianceof temperature
Analysis of variance SS df MS F P
Temperaturebetweengroup
0.25 1 0.25 0.30 0.581
Temperature withingroup
80.07 98 0.81
Mean temperatureTemperature
83.78 3 27.9 135.4 0.000
betweengroup 0.21 3 0.07 0.34 0.795
Temperature withingroup 60.64 294 0.20
The average mean temperature in both groups had a statistically significant decreasedat 1hour, 2 hours and 3 hours after drugadministration. (Table 4)
Table 4. Comparison of temperature before enrolled andthen1hour,2hoursand3hoursafterparacetamoladministration
DiscussionIn this study, themean temperature at
1hour, 2 hours and3 hours after paracetamoladministration, in both groups, significantlydecreased from the initial temperature at the timeofenrollment.Therefore,bothtreatmentsareeffective in reducing temperature.The difference inmean temperature reduction between oraland rectal paracetamol administration (15mg/kg)wasnotstatisticallysignificant.Therefore,itcan be deduced that both preparation have similar effectiveness in reducing temperature at1hour,2hoursand3hoursafterparacetamoladministration.Other studies have reachedthe same result,HopkinsCS10 et al compared
200 OrawanChirachanchai วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
temperature reduction in febrile patients after cardiac surgery.Paracetamol 15mg/kg wasadministered either via gastric tube orrectally.Theresultingtemperaturereductionwere,aswiththisstudy,similarinbothgroups.ScoinlkDetal11 found similar antipyretic effectswith theadministrationof15mg/kgofparacetamolbothorally and rectally.Moreover,they noticed thatadoubledoseof30mg/kgrectallywasnotanymorebeneficialthan15mg/kgrectally.Vernon12S et al study revealed similar defervescent effect between oral and rectal paracetamol at 15-20mg/kg.NabulsiM13 et al reported the same effectinreducingfeverbetween15mg/kgoraladministration of paracetamol and 35mg/ kgrectal administration of paracetamol.Talebian A14etalfoundnodifferencebetween10-15mg/kg oral administration of paracetamol and rectal administration of paracetamol.
Some studies had conflicting results.KeinanenS et al15andLearyPMetal16 reported that oral paracetamol had more effective results than rectal paracetamol.Chulathida C et al17study showed that rectal paracetamol hadmore effectively reduced fever and kept body temperaturedownlongerthanoralparacetamol.A recommendation from American Academy ofPediatrics18 had discouraged the use of rectal paracetamolunlessspecificinstructionaregivenby medical personnel.Thus the rectal route may be used if the patients have contraindication to taking oralparacetamolorusedoralroutedifficulty.
ConclusionOralandrectaladministrationofparacetamol
haveanequaldefervescentefficacyinchildren.Therefore,thechoicebetweenoralorrectalformof paracetamol administration is dependent on the individual’scircumstancesand thedoctor’sjudgement.
Reference1. LorinML.Fever.In:FeignRD,Cherry JD,
DemmlerGL,KaplanSL, editors.Textbook ofpediatricsinfectiousdisease.Philadelphia: Saunders;2004:100-5
2. KeithRP.Fever, In:BehrmanRE,KliegmanRM,JensonHB,editors.NelsonTextbookofPediatrics.18thed.Philadelphia:WBSaunders;2007:1084-7
3. JensonHB,BaltimoeRS.Infectiousdisease.In: BehrmanRE,KliegmanRM, editors.NelsonEssentialofPediatrics.Philadelphia:ElsevierSaunders;2006:446-50
4. Kai J.What worries parents when their preschool childrenare acutely ill, andwhy;Aqualitativestudy.BMJ1996;313:983-6
5. WalsonPD,GallettaG,BradenNJ,Alexander L.Ibuprofen, acetaminophen, and placebotreatmentoffebrilechildren.Clin.PharmacolTher1989;46:9-17
6. Prado J,DazaR,ChumbersO, Loayza I, HuichoL.Antipyreticsefficacyandtolerability of oral ibuprofen, oraldipyrone and intramuscular dipyrone in children: a randomizedcontrolledtrial.SaoPauloMedJ2006;124;135-40.
7. Birmingham PK, TobinMJ, HenthornTK,FisherDM,BerkelhamerMC,SmithFA,etal.Twenty-four-hourpharmacokineticsofrectalacetaminopheninchildren:anolddrugwithnewrecommendations.Anesthesiology.1997;87:244-52
8. Van derMarel CD,VanLingenRA,PluimMA, ScoonesG,VanDijkM,VaandragerJM,etal.Analgesicefficacyofrectalversus oral acetaminophen inchildrenaftermajor craniofacial surgery.ClinPharmacolTher. 2001;70:82-90
9. HahnTW,HennebergSW,Holm-KnudsenRJ,EriksenK,RasmussenSN,RasmussenM.Pharmacokineticsof rectalparacetamolafterrepeateddosinginchildren.BrJAnaesth.2000;85:512-9
ARandomizedControlledTrialofEfficacyofequaldoseOralversus 201RectalParacetamolinreducingfeverinpediatricpatients
10.HopkinsCS,UnderhillS,BookerPD.Phar-macokinetics of paracetamol after cardiac surgery.ArchDisChild.1990;65:971-6
11.ScolnikD,KozerE,JacobsonS,DiamondS,YoungNL.Comparisonoforalversusnormal and high dose rectal acetaminophen in the treatmentoffebrilechildren.Pediatrics.2002;110:553-6
12.VernonS,BaconC,WeighmanD.Rectal-paracetamolinsmallchildrenwithfever.ArchDisChild.1979;54:469-70
13.NabulsiM,TanimH,SabraR,MahfoudZ,MalaebS,FakihH.Equalantipyreticeffec-tiveness of oral and rectal acetaminophen:arandomizedcontrolledtrial.BMCPediatr2005;5:35
14.TalebianA,SherkatolabbasiehHR,ArbabiM,MoosaviGH.Acomparisonoforalversusnormal and high dose acetaminophen for re-
ducingfeverinchildren.FeyzJKashanUnivMedSci.2005;8:1-5
15.KeinanenS,HietulaM,SimillaS,Kouva-lainenK.Antipyretictherapy,comparisonofrectalandoralparacetamol.EurJClinPhar-macol.1977;12:77-80
16.Leary PM,Walker KG,Van derMeulenW.Antipyretic effect of oral versus rectalparacetamol.SAfrMedJ.1997;87:1708
17.ChulatidaChomchai,WoraphanKriengsoon-thornkij,SuprapathSonjaipanich,GornmigaWinijkul,JedsadaSuwanwaree.ARandomized ControlledTrialofDefervescentEfficacyofOralversusRectalParacetamolinaPediatricAcuteCareSetting.SirirajMedJ.2016;68:37-41.
18.AmericanAcademyofPediatrics.Committeeon drugs. Acetaminophen toxicity in children.Pediatrics.2001;108:1020-4.
202 OrawanChirachanchai วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
ประสทธภาพของยาพาราเซตามอลแบบกนและเหนบกน ในขนาดยาทเทากนตอการลดไขในผปวยเดก: วจยเชงทดลองแบบสมควบคมกลมตวอยาง
อรวรรณ จรชาญชย
แผนกกมารเวชกรรมโรงพยาบาลเพชรบรณ
บทนำา: ไขเปนอาการทพบบอยในเดกและทำาใหผปกครองตองพาเดกมาตรวจรกษาการลดไขทม
ประสทธภาพชวยลดภาวะแทรกซอนจากไขเชนชกจากไขสงพาราเซตามอลเปนยาลดไขทใชมากทสด
ในเดกสามารถใชในรปแบบยากนและยาเหนบกนในผปวยเดกบางคนมปญหาเรองการกนยายากการนำา
ยาลดไขแบบเหนบกนมาใชสามารถตอบโจทยเรองนไดมการศกษาเรองประสทธภาพของยาพาราเซตามอล
แบบกนและแบบเหนบกนหลายการศกษาบางการศกษาพบวาขนาดยาพาราเซตามอลแบบเหนบกน
15มก/กกยงไมเพยงพอตอการรกษาแตบางการศกษาพบวาขนาดยาพาราเซตามอล10-15มก/กกทง
แบบกนและเหนบกนมประสทธภาพในการลดไขไดดเทากน
วตถประสงค: เพอเปรยบเทยบประสทธภาพของยาพาราเซตามอลแบบกนและเหนบกนในขนาดยาท
เทากนตอการลดไขในผปวยเดก
วธการศกษา: เปนการวจยเชงทดลองแบบสมควบคมกลมตวอยางทำาในผปวยเดกอาย 6 เดอนถง 4ป
ทเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรม โรงพยาบาลเพชรบรณตงแตวนท 1กมภาพนธ 2561ถง
วนท30เมษายน2561จำานวน100คนทวดอณหภมทางรกแรไดตงแต38.5องศาเซลเซยสขนไปผปวยท
มประวตแพยาพาราเซตามอลชกจากไขสงไดยาพาราเซตามอลมาภายใน4ชวโมงกอนการศกษาอจจาระ
รวงอยางรนแรงหรอมการตดเชอรนแรงทเปนอนตรายถงชวตจะถกตดออกจากการศกษา แบงผปวย
ออกเปน2กลมกลมละ50คนโดยกลมท1ไดยาพาราเซตามอลแบบกนขนาด15มก/กกกลมท2ได
ยาพาราเซตามอลแบบเหนบกนขนาด15มก/กกการวดอณหภมทำา4ครงคอกอนเรมการศกษาและหลง
จากไดยา1ชวโมง2ชวโมงและ3ชวโมงรายงานวเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงพรรณนาไดแกจำานวนคา
เฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานสถตเชงอนมานเปรยบเทยบอณหภมในกลมเดยวกนและตางกลมใช
repeatedmeasureANOVA
ผลการศกษา: อณหภมหลงไดยาพาราเซตามอลทงแบบกนและเหนบกนวดท 1ชวโมง 2ชวโมงและ
3ชวโมงลดลงอยางมนยสำาคญทางสถตเทยบกบอณหภมกอนไดยาเมอเปรยบเทยบประสทธภาพของ
ยาพาราเซตามอลทงแบบกนและแบบเหนบกนไมแตกตางกน
สรป: ยาพาราเซตามอลแบบกนและเหนบกนในขนาดยาทเทากนมประสทธภาพในการลดไขไม
แตกตางกนดงนนการเลอกใชจงขนกบสถานการณและดลยพนจของแพทย
คำาสำาคญ: พาราเซตามอลชนดกนและเหนบกน
ประโยชนของการตรวจคลนไฟฟาสมองในเดกทมปญหาทางระบบประสาท 203
ทพาพร ทองมาก พบ.
กลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลหาดใหญจ.สงขลา
นพนธตนฉบบ
ประโยชนของการตรวจคลนไฟฟาสมองในเดก ทมปญหาทางระบบประสาท
บทคดยอคำานำา:การตรวจคลนไฟฟาสมองเปนเครองมอหนงสำาหรบการวนจฉยผปวยทมปญหาตางๆดานระบบ
ประสาทปจจบนพบวามขอบงชในการสงตรวจจำานวนมากทแพทยสงตรวจคลนไฟฟาสมอง เชน
โรคลมชกการชกครงแรกโดยไมมปจจยกระตนภาวะไขชกเปนตน
วตถประสงค: เพอศกษาความสมพนธระหวางปญหาทางระบบประสาทกบผลตรวจคลนไฟฟาสมอง|
ผดปกตในเดก
การศกษา: การศกษาภาคตดขวางเชงวเคราะหในผปวยตงแตแรกเกดจนถง18ปทไดรบการตรวจคลน
ไฟฟาสมองทโรงพยาบาลหาดใหญโดยเกบขอมลอายเพศขอบงชในการสงตรวจจำานวนชนดยากนชก
ทไดรบและผลการตรวจคลนไฟฟาสมองและวเคราะหทางสถตโดยChi-squaretest,Multiplelogistic
regression
ผลการศกษา: ผปวยจำานวน472รายทไดรบการตรวจคลนไฟฟาสมองมอายตงแต2เดอนจนถง16ป8
เดอนและเพศชายรอยละ56มผลการตรวจคลนไฟฟาสมองทผดปกต140รายผปวยทไดรบการวนจฉย
วาเปนโรคลมชกมผลการตรวจคลนไฟฟาสมองผดปกตรอยละ 36 และชวยในการวนจฉยกลมอาการ
โรคลมชกไดนอกจากนพบวาภาวะชกจากไขและการเคลอนไหวผดปกตพบโอกาสทพบคลนไฟฟาสมอง
ผดปกตนอยกวาขอบงชตางๆอยางมนยสำาคญ
สรป: การตรวจคลนไฟฟาสมองเปนเครองมอทชวยในการวนจฉยโรคลมชกและกลมอาการของโรค
ลมชกสวนภาวะชกจากไขและการเคลอนไหวผดปกตมโอกาสพบความผดปกตไดนอยดงนนการสงตรวจ
คลนไฟฟาสมองควรพจารณาขอบงชอยางเหมาะสมมากกวาสงตรวจเพอคดกรองทวไป
บทนำา
คลนไฟฟาสมอง(Electroencephalography,EEG)
เปนการตรวจทางหองปฏบตการเพอชวยประเมนการ
ทำางานของสมองและวนจฉยโรคซงบางครงไมสามารถ
วนจฉยไดดวยภาพถายทางรงส (neuroimaging) เชน
computer tomography (CT)หรอMagnetic resonance
imaging (MRI) ไดแก โรคลมชก (epilepsy) โดยเฉพาะ
ชวยแยกกลมอาการของโรคลมชก(epilepsysyndromes)
ทมผลตอการตดสนใจรกษาและพยากรณโรค ชวย
ประเมนการรบรสตหรอโคมา(coma)ทงจากสมดลเกลอ
แรผดปกต การมระดบยเรย ไนโตรเจนสง และตบวาย
ชวยประเมนผปวยทมปญหาทางพฤตกรรมทอาจเกดจาก
ภาวะทางจตเวชหรอโรคของสมองชวยในการปรบยาใน
ภาวะชกตอเนอง(statusepilepticus)ชวยประเมนผปวย
โรคลมชกภายหลงการรกษาและชวยในการวนจฉยภาวะ
สมองตาย1,2 Interictal epileptiformdischarges (IEDS)
204 ทพาพรทองมาก วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
เชน spikes, sharpwave, slow spikewave complexes
และpolyspikes ในคลนไฟฟาสมองชวยในการวนจฉย
แยกระหวางโรคลมชกและอาการชกทไมไดเกดจากความ
ผดปกตของการทำางานของคลนไฟฟาสมอง(paroxysmal
non-epileptic events)3นอกจากนการตรวจคลนไฟฟา
สมองมวธการกระตนเพอทจะตรวจพบความผดปกตใน
คลนไฟฟาสมองเชนการกระตนใหผปวยหายใจเรวและ
ลก(hyperventilation)ซงชวยในการแยกกลมอาการของ
โรคลมชกเชนabsenceseizures,การนอนหลบและการทำา
photic stimulationทชวยในการวนจฉยกลมอาการของ
โรคลมชกเชนJuvenilemyoclonicepilepsy4
จากการศกษาประโยชนของการตรวจคลนไฟฟา
สมองในผปวยเดกประเทศซาอดอาระเบยพบวารอยละ
98 ในผ ปวยเดกทมอาการคลายโรคลมชกแตไมได
เกดจากความผดปกตของการทำางานของเซลลประสาท
สมอง (neurons)และผปวยเดกทมภาวะไขชก มผลการ
ตรวจคลนไฟฟาสมองปกตสวนกลมอาการโรคลมชก
(epilepsy syndromes)พบไดรอยละ33ของการตรวจ
คลนไฟฟาสมอง1 โรงพยาบาลหาดใหญมผปวยเดกทได
รบการตรวจคลนไฟฟาสมองปละประมาณ250คนดวย
ปญหาทางระบบประสาทแตกตางกนการศกษาครงนม
วตถประสงคเพอศกษาความสมพนธของผลการตรวจพบ
ความผดปกตจากคลนไฟฟาสมองกบปญหาทางระบบ
ประสาทในเดก เพอนำาผลการศกษาไปใชเปนแนวทาง
พจารณาการสงตรวจใหเกดประโยชนและคมคาตอไป
วธการศกษา
เปนการศกษาภาคตดขวางเชงวเคราะหโดยการ
เกบขอมลยอนหลงจากเวชระเบยนและผลการตรวจคลน
ไฟฟาสมองจากผปวยในและผปวยนอก ในเดกอายแรก
เกดจนถงอาย 18ปทโรงพยาบาลหาดใหญตงแตวนท
1มกราคม2559ถง31ธนวาคม2560ตวแปรตนไดแก
อายเพศปญหาทางระบบประสาทไดแกอาการชกหรอ
คลายชกความเปลยนแปลงระดบความรสกตวอาการ
สบสนเปนตนจำานวนยากนชกทไดรบตวแปรตามหรอ
ผลลพธไดแกผลการตรวจคลนไฟฟาสมองผดปกตโดย
แบงเปนepileptiformdischargesและnon-epileptiform
dischargeห การตรวจคลนไฟฟาสมองใชวธ 10-20
systems of electrode placementตามAmericanEEG
societyและผอานผลเปนแพทยดานระบบประสาทวทยา
ในเดกโรงพยาบาลหาดใหญ2คนการวเคราะหทางสถต
ไดแกChi-squaretest,Multiplelogisticregressionโดยใช
นยสำาคญทางสถตทคาp-valueนอยกวาหรอเทากบ0.05
ผลการศกษา
พบการสงตรวจEEG485คนมขอมลไมครบ13คน
จงไดทำาการคดออกเหลอ 472 คน เปนเดกตงแตอาย
2เดอนจนถง16ป8เดอนเพศชาย264คน(รอยละ56)
พบผลการตรวจคลนไฟฟาสมองทปกต 332คนมอาย
เฉลย 70.74 เดอนและมเพศชาย 183คน ในขณะทผล
การตรวจคลนไฟฟาสมองทผดปกต140คนมอายเฉลย
81.85เดอนและมเพศชาย81รายโดยอายและเพศไมม
ความแตกตางทางสถตเทยบกบกลมทมผลปกต(p-value
0.094และ0.088ตามลำาดบ)
ปญหาทางระบบประสาททไดรบการตรวจคลน
ไฟฟาสมองไดแกการชกครงแรกโดยไมมปจจยกระตน
(firstepisodeunprovokedseizure),การชกโดยไมมสาเหต
กระตนมากกวา1ครงโดยยงไมไดรบการวนจฉยและการ
รกษาจากแพทย(recurrentunprovokedseizures),โรคลม
ชกทเปนอยเดม (knowndiagnosedepilepsy),ภาวะชก
จากไข(febrileseizures,FS),อาการเปนลม(syncope),
inflammatorybraindiseasesไดแกการตดเชอทางระบบ
ประสาทสวนกลาง (CNS infection), อบตเหตบาดเจบ
ของสมอง(traumaticbraininjury)และการเคลอนไหว
ผดปกตตางๆ (abnormalmovements) ไดแก dystonia,
chorea รวมถงพฤตกรรมบางอยาง ไดแก ภาวะรองไห
กลนหายใจ(breathholdingspell)(รปท1)
ประโยชนของการตรวจคลนไฟฟาสมองในเดกทมปญหาทางระบบประสาท 205
โรคลมชกการชกโดยไมมสาเหตกระตนมากกวา
1 ครงและการตดเชอระบบประสาทสวนกลางและ
อบตเหตบาดเจบของสมองมผลการตรวจคลนไฟฟา
สมองทผดปกตมากกวาขอบงชอนๆ รอยละ40,37และ
36ตามลำาดบโดยการศกษาครงนพบกลมอาการของโรค
ลมชกBenignchildhoodepilepsywithcentrotemporal
spikes(BECTS)มากทสด17คน,กลมอาการEpileptic
spasms2คนและกลมอาการChildhoodabsenceseizure
1คน
ผปวยไดรบยากนชก 200 คนซงสวนใหญเปน
ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคลมชก (รอยละ 36)
โดยผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคลมชกทไดรบ
ยากนชกมากกวา 1ชนดพบผลการตรวจผดปกตแบบ
epileptiformdischargeมากทสดรอยละ53 วเคราะห
เปรยบเทยบการรกษาดวยยากนชกกบการตรวจพบ
ความผดปกตของEEGพบวาการใชยากนชกสมพนธกบ
abnormalEEG โดยเฉพาะอยางยงกบการใชยาหลายตว
(polytherapy)อยางมนยสำาคญทางสถต(ตารางท1)
รปท 1 แสดงจำานวน(รอยละ)ของปญหาทางระบบประสาทใน
เดกทไดรบการตรวจคลนไฟฟาสมอง
ตารางท 1ความสมพนธของการใชยากนชกกบการตรวจพบ
ความผดปกตของEEG
Medication EEGfindings,cases(%)
Normal Epileptiformdischarges
Non-epileptiformdischarges
p-value
No 20.9(29.9) 60(46.9) 3(25.0) <0.001
Monotherapy 107(32.2) 48(37.5) 7(58.3)
Polytherapy 16(4.8) 20(15.6) 2(16.7)
การวเคราะหปญหาทางระบบประสาทและปจจย
อนรวมกบผลกการตรวจพบความผดปกตของคลนไฟฟา
สมองพบวากลมภาวะชกจากไข(febrileseizures)และ
การเคลอนไหวผดปกต ไดแก chorea, tics, dystoniaม
โอกาสพบความผดปกตนอยกวากลมทมอาการชกครง
แรกทไมมปจจยกระตนอยางมนยสำาคญและการใชยา
รกษาแบบ polytherapy กยงคงสมพนธกบ abnormal
EEGสง(ตารางท2)
ตารางท 2 ปจจยทสมพนธกบการตรวจพบความผดปกตของ
คลนไฟฟาสมอง
Outcome:AbnormalEEG(epileptiform
andnon-epileptiformdischarges
Oddsratio 95%Cl p-value
1.Male(femaleasreference) 1.025 0.669-1.569 0.909
2.Neurological problems (first episode
unprovokedseizureasreference)
-Recurrentunprovokedseizure
(Newcases)
1.573 0.843-2.935 0.154
-Knowndiagnosedepilepsy 1.123 0.504-2.502 0.775
-Febrileseizures 0.153 0.044-0.538 0.003*
-Syncope 0.289 0.062-1.345 0.114
-Inflammatorybrain 1.079 0.272-4.257 0.913
(CNSinfection/traumaticbraininjury)
-Abnormalmovements 0.089 0.011-0.702 0.022*
3.Medication(nomedicationasreference)
-Monotherapy 1.321 0.596-2.926 0.492
-Polytherapy 3.925 1.445-10.681 0.007*
วจารณ
ผลการศกษานแสดงผลการตรวจคลนไฟฟาสมอง
ในผปวยเดกทมปญหาทางระบบประสาทตางๆ เพอ
ตองการแยกโรคทางสมองหรอตองการยนยนการวนจฉย
โรคลมชกโดยเฉพาะผปวยโรคลมชกพบความผดปกตท
เปนepileptiformdischargeรอยละ36และชวยในการ
วนจฉยepilepsy syndromes ไดแกBECTS,childhood
absenceepilepsyและepilepticspasmsซงใกลเคยงกบ
การศกษาในผใหญ ทพบวาการตรวจคลนไฟฟาสมอง
สามารถวนจฉยโรคลมชกไดรอยละ28.65
ผปวยทมภาวะไขชกและไดรบการตรวจคลนไฟฟา
สมองพบความผดปกตเพยงรอยละ6สอดคลองกบการ
206 ทพาพรทองมาก วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2561
ศกษาในประเทศซาอดอาระเบย1การศกษาของKuturec
และคณะพบวาผปวยเดกทมภาวะไขชกทมผลคลนไฟฟา
สมองปกตและผดปกตมโอกาสการชกในอนาคตไมแตก
ตางกนดงนนการสงตรวจคลนไฟฟาสมองจงมประโยชน
นอยในภาวะชกจากไข รวมถงการทำานายเรองโอกาส
ชกซำาในเดกกลมน6
ในการศกษานพบวาผปวยทมภาวะชกครงแรก
โดยไมมสาเหตกระตนพบผลการตรวจคลนไฟฟาสมอง
ผดปกตรอยละ 30 ซงพบมากกวาการศกษาในอดตท
โรงพยาบาลหาดใหญเชนกนซงพบความผดปกตเพยง
รอยละ167Shinnarและคณะพบวาผปวยทชกครงแรก
และมผลคลนไฟฟาสมองผดปกต มโอกาสชกซำารอยละ
54 ในขณะทผลการตรวจคลนไฟฟาสมองปกต ม
โอกาสชกซำารอยละ 258 ดงนนผลคลนไฟฟาสมองท
ผดปกตไมใชเครองมอสำาหรบการทำานายโอกาสการชกซำา
ทสมบรณและแนนอนผปวยทมไมไดมอาการชก เชน
เคลอนไหวผดปกตภาวะหมดสตทงเดกและผใหญมผล
การตรวจคลนไฟฟาสมองทผดปกตรอยละ2และ12.51,5
ตามลำาดบซงไมแตกตางกบการศกษาครงนจงสรปไดวา
การตรวจคลนไฟฟาสมองควรไดรบการพจารณาตามขอ
บงชทเหมาะสมและใชเปนเครองมอประกอบการวนจฉย
เชนโรคลมชกการซกประวตและการตรวจรางกายยงเปน
สวนสำาคญในการวนจฉยและการดแลผปวย
สรป
การตรวจคลนไฟฟาสมองเปนเครองมอทม
ประโยชนในการชวยวนจฉยโรคลมชก โดยเฉพาะกลม
อาการของโรคลมชกในผปวยทมการชกครงแรกควรได
รบการพจารณาถงความเหมาะสมในการสงตรวจและการ
บอกโอกาสในการชกซำาของผปวยสวนผปวยทมภาวะชก
จากไข ภาวะหมดสตและการเคลอนไหวผดปกตยงพบ
ประโยชนในการสงตรวจคลนไฟฟาสมองนอย
กตตกรรมประกาศ
ขอขอบคณผศ. (พเศษ)นพ.ไพโรจนบญลกษณ
ศรสำาหรบคำาแนะนำาดานการทำาวจยการแปลผลขอมล
และการเขยนผลงานทางวชาการ
เอกสารอางอง1. Jan M. Assessment of utility of pediatric
electroencephalography.Seizure. 2002; 11:99-103.
2. อนนตนตย วสทธพนธ. Indication for electro-encephalography. ใน: กนกวรรณบญญพสฏฐบรรณาธการ.ตำาราการตรวจคลนสมอง.กรงเทพฯ:บรษทโฮลสตกพบบลชชง,2549:32-37
3. NoachtarS.andRemiJ.TheroleofEEGinepilepsy:Acriticalreview.Epilepsy&Be-havior.2009;15:22-33.
4. TatumWO,RubboliG,KaplanPW, et al.Clinical utility ofEEG in diagnosing andmonitoring epilepsy in adults. Clinical neurophysiology.2018.(articleinpress).
5. Airoldi L,BeghiE,BogliunG,CrespiV,FrattolaL.RationaluseofEEGinadultsinclinical practice. Journal of Clinical Neuro-physiology.1999;16:456-461.
6. KuturecM,EmotoSE, SofijanovN, et al.Febrileseizure:istheEEGausefulpredictorofrecurrence?ClinicalPediatrics.1997;36:31-36.
7. BoonluksiriP.Riskofseizurerecurrencefol-lowingafirstunprovokedseizureinchildren.JTropPediatr.2003;49:379-81.
8. ShinnarS,KangH,BergAT,GoldensohnES,HauserWA,MosheSL.EEGabnormalitiesinchildrenwithafirstunprovokedseizure.Epilepsia.1994;35;471-476.
ประโยชนของการตรวจคลนไฟฟาสมองในเดกทมปญหาทางระบบประสาท 207
Tipaporn Thongmak, MD. DepartmentofPediatric,HatyaiHospital,Songkhla.
The EEG utility in neurological problems of the pediatric patients
AbstractBackground: Electroencephalography(EEG)isatoolforthecliniciantousetoinvestigatechildrenwhohavevariousneurologicalproblems.Currently,itisfoundthattherearemanyclinicalindicationsthattheclinicianrequeststhepatienttodoEEGtestingsuchasepilepsy,firstepisodeunprovokedseizure,andfebrileseizure.Objective: ToexaminetherelationshipbetweentheclinicalindicationsofneurologicalproblemsinchildrenandtheabnormalEEG.Methodology: Thisisacross-sectionalanalysiswasperformedinchildrenfromnewbornto18yearsofagewhoreceivedEEGtestatHatyaiHospital,Thailand.Therangedatafromage,gender,clinicalindication,thenumberofantiepilepticmedicationandtheEEGresultwerecollected.Chi-squaretestandmultiplelogisticregressionwereappliedfordataanalysis.Results:Fourhundredandseventy-twopatientswerestudied.Theageofpatientsrangefrom2monthstosixteenandeightmonthsoldandthepercentageofmalewas39percent.Therewere140patientswhohadabnormalEEGresults. It is found that36percentofpatientswithepilepsyindicationhadtheabnormalEEGresultandthereforetheEEGhelpedtodiagnosistheepilepsysyndromes.Inaddition,theabnormalEEGresultwhichwasfoundinpatientswithfebrileseizureandabnormalmovementsarestatisticallysignificantlessthanthecaseofpatientwithotherindications.Conclusion: EEGisatoolfordiagnosisepilepsyandepilepsysyndromes.Patientswithfebrileseizureandabnormalmovementwouldhavelesschancetohavetheabnormalresult.Asaresult,EEGshouldbeconsideredintheindicationasappropriateratherthanbeusedfor the screening process.