ระบบเฝาระวงเชอดอยาระดบชาต และระดบโลก

วนทนา ปวณกตตพร Ph.D.

สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย

การอบรมเชงปฏบตการการพฒนาศกยภาพหองปฏบตการในการรองรบโรคอบตใหมและเชออนตรายในประเทศไทย วนท 22-24 มถนายน 2559 ณ โรงแรม แคนทาร จงหวดพระนครศรอยธยา

National Surveillance System for Antimicrobial Resistance , Thailand

(NARST)

WHO Collaborating Center for Antimicrobial Resistance Surveillance and Training

NIH, Department of Medical Sciences, MoPH, Thailand

-To monitor the magnitude and trend of antimicrobial resistance among bacteria isolated from human;

-To disseminate the information on regular basis;

-To standardize lab technique and strengthen/support quality assessment in clinical microbiology laboratory.

Surveillance Network

Objectives

www.searo.who.int/LinkFiles/WHD-11_nlbs.pdf

1. Select organisms that are included in surveillance (MRSA, VRE, VRSA, ESBL, CRE)

2. Select organisms that should not be monitored (Streptoccus viridans gr., Bacillus)

3.Finalize antimicrobial agents to be used

for each isolate 4. Use standardize protocol for AST (CLSI, EUCAST) 5. Establish quality system to assure the quality of data (IQC, EQA) 6. Establish information system (WHONET data fields)

Laboratory-based surveillance

NARST

1998

Organism All organism (from routine isolation)

Specimen All specimen

Patient All age

Hospital network 23 hospitals

Time Frame Continuously

Purpose Resistance situation

Surveillance Network

National Antimicrobial Resistant Surveillance, Thailand (NARST)

Training

AST:KB/MIC M02-A12

M45-A2

M07-A10

Antimicrobial susceptibility testing

M100-S26

- Standardize and strengthen capacity of lab network

: Laboratory guideline

: National External Quality Assurance Schemes

Standard strains

National Antimicrobial Resistant Surveillance, Thailand (NARST)

EQAs

On-site visit

Consensus on Minimal Data Set

Type of Data Data

Patient ID HN no. Specimen no. Lab no Location Ward Location type IN, OPD, ICU, COM etc. Specimen type Site of infection

name of all isolates genus species Quantitative susceptibilty data Diameter (mm) or

MIC (ug/mL) Sex F, M

Age Month, Year

Software for input and analyze data

Dissemination of Data

Rate of vancomycin resistant enterococci

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

E.faecalis E.faecium

% R

3M 2016 NARST data

Rate of Imipenem Resistant Acinetobacter spp. 0

.3

0.6

9.6

14

.4

0.3

0.7

9.6

16

.7

0.3

0.7

10

.4

22

0.4

0.8

10

.7

29

.4

0.5

0.8

11

.6

35

0.5

1.1

10

.1

36

.4

0.3

0.8

11

.5

38

.5

0.3

0.6

10

.8

50

.4

0.2

0.4

11

.1

54

.9

0.2

0.5

12

.2

56

.4

0.2

0.4

16

.1

58

0.6

1.8

20

.7

63

.6

1.3

2.8

22

60

.4

1.8

2.7

21

.7

66

.3

2.3

3.3

20

.2

64

.8

7.5

3.5

22

.8

71

.7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

K. pneumoniae E. cloacae P. aeruginosa Acinetobacter spp.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2016% R

all species 3M 2016 NARST data

: http://narst.dmsc.moph.go.th quarterly report of antibiogram

National Antimicrobial Resistant Surveillance, Thailand (NARST)

6%

44% 50%

E. coli (n=50)

12%

48%

3% 1%

36%

K. pneumoniae (n=222)

15%

46% 8%

31%

C. freundii (n=13)

IMP Unk

OXA

NDM

Percent of carbapenem resistant genes by organism

NDM

IMP Unk

OXA Unk

AmpC

NDM

IMP

E. sakazakii

E. agglomerans

E.aerogenes

C. braakii

C. diversus

K. ozaenae

M. morganii

P. mirabilis

Unknown factor (n=9) 4%

16% 3%

77%

E. clocae (n=151)

OXA

IMP

NDM

Unk

100%

E. hermannii (n=1)

NDM

100%

C. sedlakii (n=1)

NDM

VIM, KPC =0

n

National Antimicrobial Resistant Surveillance, Thailand (NARST)

ทมา: คณะกรรมการประสานและบรณาการงานดานการดอยาตานจลชพ 2558

มการประมาณการณวาทวโลกจะมคนเสยชวตจากการดอยาตานจลชพปละประมาณ 700,000 ราย โดยหากไมแกไขปญหาดงกลาว คาดวาในป ค.ศ. 2050 การเสยชวตจะสงถง 10 ลานคน ทวปเอเชยจะมคนเสยชวตมากทสด คอ 4.7 ลานคน คดเปนผลกระทบทางเศรษฐกจสงถงประมาณ 3,500 ลานลานบาท (100 trillion USD)4 ประเทศไทยมการตดเชอดอยาประมาณปละ 88,000 ครง เสยชวตจากเชอดอยาประมาณปละ 38,000 ราย (รอยละ 40 ของผตดเชอดอยา) คดเปนการสญเสยทางเศรษฐกจไมตากวา 40,000 ลานบาท5 หรอประมาณรอยละ 0.6 ของผลตภณฑมวลรวมในประเทศ

การใชยาปฏชวนะทเพมสงขนสงผลใหอตราการดอยาเพมสงขนเชนกน ในป ค.ศ. 2000-2010 การใชยาปฏชวนะในมนษยเพมขนรอยละ 36 โดยทนากงวล คอ อตราการใชยาปฏชวนะกลม Carbapenems และ Polymixins เพมขนรอยละ 45 และ 13 ตามลาดบ เนองจากยาทง 2 กลมนเปนยาปฏชวนะดานสดทายสาหรบรกษาการตดเชอดอยาทรนแรง6 สาหรบประเทศไทย ยาตานจลชพมมลคาการผลตและนาเขาสงสดเมอเทยบกบยากลมอนและสงตดตอกนตงแตป 2543 มลคาการผลตและนาเขายาตานจลชพคดเปนรอยละ 20 ของมลคาการผลตและนาเขายาทงหมด ในจานวนน รอยละ 50 ของยาตานจลชพของทผลตและนาเขาคอ ยาปฏชวนะ ป พ.ศ. 2552 มลคาการผลตและนาเขายาทงหมดรวมประมาณ 1.08 แสนลานบาท คดเปนยาปฏชวนะ 1.1 หมนลานบาท ซงสงกวามลคาการผลตและนาเขายาทรกษาโรคเรอรง เชน ยาโรคหวใจและหลอดเลอด ยาระบบประสาทสวนกลาง และยารกษามะเรง ซงคดเปน 9.2, 9.0 และ 7.9 พนลานบาท ตามลาดบ7

(ราง) แผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพของประเทศไทย พ.ศ.๒๕๖๐-๒๕๖๔

ทมา: คณะกรรมการประสานและบรณาการงานดานการดอยาตานจลชพ 2559

WHO : http://www.who.int/drugresistance/surveillance/en/

GLASS

Global Action Plan : ระบบเฝาระวง GLASS TECHNICAL MEETING ON THE EARLY IMPLEMENTATION PHASE 22-23 OCTOBER 2015, COPENHAGEN, DENMARK GLASS : OBJECTIVES

TECHNICAL MEETING ON THE EARLY IMPLEMENTATION PHASE 22-23 OCTOBER 2015, COPENHAGEN, DENMARK - กาหนดให GLASS รเรมจาก NATIONAL AMR SURVEILLANCE SYSTEM - ม การจดทา GLASS Manual for Early Implementation อธบายรายละเอยดการเขารวม GLASS และการเกบขอมล - การเขารวม GLASS ตองม 3 องคประกอบคอ 1. National Coordinating Center (NCC), 2. National Reference Lab (NRL), 3. Surveillance sites

Global Action Plan : ระบบเฝาระวง GLASS

WHO : Call for country enrollment : start from March, 21 : Submission of data : June,1 –September, 30, 2016

: http://www.who.int/drugresistance/surveillance/en/.

1. Voluntary of surveillance sites to align hosp. database (epidemiology and microbiology) with GLASS

2. Commitment from hospital Administrative Board 3. Coordination of IC partners (Clinician, Nurse, Lab, IT) 4. Strengthening of Laboratory testing and QC (IQC and

EQA) 5. Data management and transfer to NARST

Activities

Established National systemic AMR surveillance aligning with a global standardized system

Global Action Plan : ระบบเฝาระวง GLASS

6. Case-finding based on routine clinical samples on priority

ขอมลตองเกบ 12 เดอน

: จ านวนผปวยทมาตรวจ แยกเปน OPD และ IPD

: จ านวนผปวยทสงตรวจ microbiology lab

1. ทงทใหผลเพาะเชอบวกและลบในตวอยางทก าหนด

2. ทงทใหผลไวและไมไวในเชอตอยาทตองการในตวอยางทก าหนด

ขอมลผปวย

1. อาย

2. เพศ

3. HI ตวอยางเกบจากผปวยทรกษาตวในรพ.มา > 2 วนปฏทน หรอ

ผปวยทรกษาตวในรพ. <2 วนปฏทน แตสงตอจากรพ.ทนอนรกษา ≥2 วน

ปฏทน

CI ตวอยางเกบจากผปวยทรกษาตวในรพ.มา ≤2 วนปฏทน หรอ

ผปวยทไมนอนรกษาตวในรพ.

การเกบขอมล

Minimum data required on request for microbiology lab

: การคดขอมลซ าออก ในชวงเวลาการเฝาระวง 12 เดอน

Only one result should be reported for each patient per surveyed

specimen type and surveyed pathogen.

ผปวย 1 คน ตองใหผลไมซ ากน

1. ต.ย. เลอด นายชยโย E.coli ขวดท 1 E.coli ในขวด 2 เลอกขอมลแรกขอมลเดยว

2. ต.ย. เลอด นายชยโย E.coli ขวดท 1 K.pneumoniae ในขวด 2 เลอก 2 ขอมล

3. ต.ย. เลอด นายชยโย E.coli ต.ย. ปสสาวะ E.coli เลอก 2 ขอมล

4. ต.ย. เลอด นายชยโย NG ขวดท 1 NG ในขวด 2 เลอกขอมลแรกขอมลเดยว

De-duplication

Information flow

Requirement of surveillance site

1.Epidemiology capacity (ICN or Social medicines)

: analysis of basic demographic information of population covered

2. Laboratory capacity (MT/clinical microbiologist) : standard method a) pathogen identification b) susceptibility testing (CLSI, EUCAST) : lab alert a) unusual AMR b) unusual findings

3. Diagnostic stewardship (Clinician)

: coordinated guidance and intervention (being developed by WHO) - select relevant diagnosis - what specimen should be collected - how to collect specimen correctly (time , temp) - complete minimum data on request to microbiology lab

Minimum data required on request for microbiology lab

Data analysis at surveillance site :

Data analysis at NRL I

II

III

Country level

1. Submission of aggregated data reported by National coordinating center, NCC through the web-IT tool (provided by WHO) annually

2. Include unusual data (unusual AMR, unusual findings) confirmed by NRL

Data reporting

Global level

1. Progress of countries and AMR trend at national and regional level

2. Published and open on website with patient confidentiality

WHO support

: Web-based platform for data sharing , management and reporting : implementation tools and package software (WHONET) : Platform for International collaboration to WHO Collaborating Center, Institutes for Technical support

:Lab-based surveillance (microbiology) :National format :AMR trend :National AMR spread :Lab. standardization :Quality assessment

:Case - finding based surveillance (epidemiology+microbiology) :International format :AMR burden :Global AMR spread (emerging) :Implement prevention &control :Intervention assessment

NARST GLASS

NARST GLASS

Emerging MDRO

Colistin resistant Enterobacteriaceae

CRE 22 (1.6%)

NDM 14 (5.9%)

BKK 5 Hosp.

1. Chromosome mediated: mgrB inactivation (Acinetobacter: lipidA modification)

Colistin resistant Enterobacteriaceae

CRE 22 (1.6%)

NDM 14 (5.9%)

BKK 5 Hosp.

1. Chromosome mediated: mgrB inactivation (Acinetobacter: lipidA modification)

Olaitan AO, et al. Int J Antimicrob Agents. 2014 Dec;44(6):500-7. doi:10.1016/j.ijantimicag.2014.07.020.

Colistin resistant Enterobacteriaceae

BKK 5 Hosp.

2. Plasmid mediated: mcr-1

PHE

LANCET, Liu, et al. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00424-7

15 positive (12 Salmonella, 3 E. coli) in > 24,000 str. (2012-2015)

16 positive (13 E. coli, 3 K. pneumoniae) in 902 str.

Colistin resistant Enterobacteriaceae

CRE 22 (1.6%)

NDM 14 (5.9%)

BKK 5 Hosp.

2. Plasmid mediated: mcr-1

CRE 22 (1.6%)

NDM 14 (5.9%)

BKK 5 Hosp.

Skov R Monnet D., EuroSurveill, 2016;21(9) DOI:http//dx.dol.org/10.2807/1560.7917.ES.2016.21.9.30155

CRE 22 (1.6%)

NDM 14 (5.9%)

BKK 5 Hosp.

Skov R Monnet D., EuroSurveill, 2016;21(9) DOI:http//dx.dol.org/10.2807/1560.7917.ES.2016.21.9.30155

CRE 22 (1.6%)

NDM 14 (5.9%)

BKK 5 Hosp.

Skov R Monnet D., EuroSurveill, 2016;21(9) DOI:http//dx.dol.org/10.2807/1560.7917.ES.2016.21.9.30155

Colistin resistant Enterobacteriaceae

CRE 22 (1.6%)

NDM 14 (5.9%)

BKK 5 Hosp.

CRE 22 (1.6%)

NDM 14 (5.9%)

BKK 5 Hosp.

Skov R Monnet D., EuroSurveill, 2016;21(9) DOI:http//dx.dol.org/10.2807/1560.7917.ES.2016.21.9.30155

CRE 22 (1.6%)

BKK 5 Hosp.

Skov R Monnet D., EuroSurveill, 2016;21(9) DOI:http//dx.dol.org/10.2807/1560.7917.ES.2016.21.9.30155

ขอบคณคะ