1

การจ าแนกตอมพาราไทรอยด (parathyroid gland) ดวยวธ imprint ในระหวางการผาตด

Identification of parathyroid gland by intraoperative imprint

โดย แพทยหญงอรภา กาญจโนมย แพทยประจ าบานชนป 3 ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล กรงเทพมหานคร

ผลงานวจยนถอเปนสวนหนงของการศกษาและฝกอบรม ตามหลกสตรเพอวฒบตรแสดงความรความช านาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม

สาขาโสต ศอ นาสกวทยาของแพทยสภา ประจ าปการศกษา 2552

2

กตตกรรมประกาศ ผวจยขอขอบคณ

1. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวชต ชวเรองโรจน

หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล ทอนญาตใหท าการวจยและน าเสนอ

2. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยธงชย พงศมฆพฒน อาจารยประจ าภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด ทปรกษาโครงการและควบคมการวจย

3. อาจารยแพทยหญงรงสมา อรณโรจน อาจารยประจ าภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด ทปรกษาโครงการและรวมงานวจย

4. ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงอจฉราพร พงษทพยพนธ อาจารยประจ าภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด ทปรกษาโครงการและรวมงานวจย

5. อาจารยอมาพร อดมทรพยากล ทปรกษาการวเคราะหทางสถต

3

สารบญ

หนา

บทคดยอ............................................................….4 Abstract………………………………………………5-6 บทน า………………………………………………….7-8 วตถประสงค………………………………………......8 วธการวจย…………………………………………….8-9 ผลการวจย……………………………………………10-15 อภปรายผล……………………………………………16-18 สรปผลการวจย………………………………………..18 เอกสารอางอง…………………………………………19-20

4

การจ าแนกตอมพาราไทรอยด (parathyroid gland) ดวยวธ imprint ในระหวางการผาตด

Identification of parathyroid gland by intraoperative imprint

อรภา กาญจโนมย, พบ.* ธงชย พงศมฆพฒน, พบ.*,วชต ชวเรองโรจน,พบ.* ,รงสมา อรณโรจน.**, อจฉราพร พงษทพยพนธ.** บทคดยอ ในการผาตดตอมไทรอยด อาจท าใหผปวยถกตดตอมพาราไทรอยดออกไปดวย ซงจะท าใหเกดภาวะแคลเซยมในเลอดต าตองรบประทานแคลเซยมไปตลอดชวตซงเปนภาวะทสงผลกระทบตออคณภาพชวตของผปวย งานวจยนจงจดท าขนเพอศกษาการจ าแนกตอมพาราไทรอยด (parathyroid gland) ดวยวธ imprint ในระหวางการผาตด ลกษณะการศกษา : การศกษาแบบ cross sectional study ในผปวยทไดรบการวนจฉยวามกอนผดปกตทตอมไทรอยดและจ าเปนตองผาตดตอมไทรอยดเพยงขางเดยว (thyroid lobectomy) ณ หองผาตดจกษ โสต ศอ นาสก ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ตงแตเดอน กมภาพนธ พ.ศ. 2552 ถงเดอนมกราคม พ.ศ. 2553 วธการศกษา : มผปวยเขารวมการศกษาทงหมด 17 คน ทกคนไดรบการวนจฉยวามกอนผดปกตทตอมไทรอยดและจ าเปนตองผาตดตอมไทรอยดเพยงขางเดยว (thyroid lobectomy) โดยผปวยทกคนมผลการใชเขมขนาดเลกดดเนอเยอ (fine needle aspiration-FNA) เปนกอนเนองอกทไมใชเนอราย จากนนผปวยจะไดรบการผาตดตามขนตอนปกตของการผาตดตอมไทรอยด มการจ าแนกตอมพาราไทรอยดแลวน ามา imprint เพอน าไปยอมส H&E, Methylene blue และ Wright และอานผลทางพยาธวทยาเทยบกบการท า FNA ซงยอมดวยส Papaniculou ตอไป สวนกอนตอมพาราไทรอยดนนจะถกฝงคนใหกบผปวยทงหมด ผลการศกษา : จากการศกษาพบวา จากผปวยทงหมด 17 คน เมอจ าแนกตอมพาราไทรอยดในระหวางการผาตดดวยวธการ imprint พบวาความไวของการ imprint เทากบรอยละ 50 และความจ าเพาะของการ imprint เทากบ รอยละ 86.67 เมอเทยบกบการใชเขมขนาดเลกดดเนอเยอ สรป : การจ าแนกตอมพาราไทรอยดในระหวางการผาตดดวยวธการ imprint เปนวธการทประหยดทงเวลาและคาใชจาย ไมสญเสยเนอเยอทสามารถฝงกลบคนใหกบผปวยได รวมทงใหความจ าเพาะทสง แตยงมขอจ ากดทยงจ าเปนตองศกษาเพมเตมอกตอไป

*ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล **ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

5

Identification of parathyroid gland by intraoperative imprint

Urapa Kanchanomai, MD*, Thongchai Bhongmakapat, MD*, ,Wichit Chewaruangroj, MD*, Rungsima Aroonroch, MD**, Atcharaporn Pongtippan, MD**. Abstract Background : For thyroidectomy, parathyroid gland is frequently removed together with thyroid specimen.Hypocalcemia become the sequale. If it is permanent, the calcium supplement all their remaining life will need. This condition effect the patient’s quality of life. There are many methods to identify the parathyroid gland (to prevent hypocalcemia), either preoperative or intraoperative. This study is designed to evaluate intraoperative imprint as simple identification technique for parathyroid gland. Study design : Cross sectional study Setting : Operating room at Department of Otolaryngology, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital between February 2009 and January 2010 Materials & Methods : 17 patients with thyroid nodule undergo unilateral thyroid lobectomy. All cases are benign according to the FNA results. We identified at least one gland, cut the gland for imprint, then FNA were done. All parathyroid tissues were autotransplanted to the patients. The imprint slides were done special stain with H&E, Methylene blue and Wright while FNA were use Papaniculou stain as standard technique. Results : Sensitivity of intraoperative imprint technique for parathyroid gland was 50% and specificity was 86.67% compare with FNA method. Conclusion : The identification of the parathyroid gland by intraoperative imprint is the method that can save the time and cost, with high specificity as well as no tissue loss for parathyroid gland autotransplantation. However further study should be designed or developed another technique for higher accuracy identification.

*From the Department of otolaryngology,Faculty of Medicine,Ramathibodi Hospital,Mahidol University,Bangkok,Thailand.

6

**From the Department of Pathology,Faculty of Medicine,Ramathibodi Hospital,Mahidol University,Bangkok,Thailand.

7

การจ าแนกตอมพาราไทรอยด (parathyroid gland) ดวยวธ imprint ในระหวางการผาตด

Identification of parathyroid gland by intraoperative imprint บทน ำ ตอมพาราไทรอยดเปนตอมไรทอทมความส าคญตอมหนง มหนาทสรางฮอรโมนทชวยควบคมระดบแคลเซยมในเลอด ลกษณะเปนรปวงร คลายเมดถวหรออาจเปนรปหยดน าตา ขอบเขตชดเจน ขนาดประมาณ 5 x 3 x 1 มลลเมตร น าหนกประมาณ 40–60 มลลกรม ในแตละคน มจ านวนตอมพาราไทรอยดไมเทากน สวนมาก (รอยละ 80) พบวาม 4 ตอม (แตอาจมไดตงแต 3-12 ตอม)1 ต าแหนงของตอมพาราไทรอยดคบน อยหลงตอเสนประสาททเลยงเสนเสยง ( recurrent laryngeal nerve) และอยบรเวณรอยตอของกระดกออนไครคอยดและกระดกออนไทรอยด (cricothyroid junction) สวนตอมพาราไทรอยดคลาง อยหนาตอเสนประสาททเลยงเสนเสยง (recurrent laryngeal nerve) และอยต ากวาขวลางของตอมไทรอยดประมาณ 1-2 เซนตเมตร2

ในปจจบน มผปวยจ านวนมากทตองเขารบการผาตดตอมไทรอยด ตอมพาราไทรอยดเปนตอมไรทอซงอยใกลกบตอมไทรอยดมาก แยกจากเนอเยออนๆ เชน ตอมน าเหลอง หรอกอนไขมน ทมลกษณะคลายกนไดยาก ท าใหมผปวยจ านวนหนงถกตดตอมพาราไทรอยดไปดวย ท าใหหลงผาตด ผปวยมระดบแคลเซยมในเลอดต า3,4,5,6 สวนหนง (รอยละ 10.45 ) เปนเพยงชวคราว แตอกสวนหนง (รอยละ 17.41 ) เปนแบบถาวร7 จงตองรบประทานแคลเซยมไปตลอดชวต ซงหากแพทยผท าการผาตดทราบและแนใจวา เนอเยอทตดออกมาเปนตอมพาราไทรอยดจรง กจะมวธการฝงตอมนนกลบคนเขาไปได8 เพอใหตอมพาราไทรอยดนนสามารถกลบมาท างาน สรางฮอรโมนทชวยในการควบคมระดบแคลเซยมในเลอดไดอกครง โดยพบวาความส าเรจในการฝงตอมพาราไทรอยด (parathyroid autotransplatation) นนสงถง 99%9 และไมมผปวยรายใดเลยทมภาวะแคลเซยมในเลอดต าชนดถาวร10,11

โดยเฉพาะอยางยงในผปวยโรคมะเรงของตอมไทรอยด การจ าแนกดวยวธทแมนย าจะมความส าคญอยางมากและท าใหแพทยทท าการผาตดมความมนใจทจะฝงตอมดงกลาว ตลอดจนเพมความปลอดภยของผปวยในอนาคต ในอดตมผตระหนกในปญหาดงกลาว จงไดมการคดการจ าแนกตอมพาราไทรอยดดวยวธตางๆดงน

8

1. การใชคลนเสยงความถสง (Doppler ultrasound) 2. การใชสารแรบางชนด ไดแก Sestamibi ซงมคณสมบตในการจบกบสารรงส Technetium

และสารดงกลาวจะถกดดซมโดยเซลลของตอมไทรอยดและตอมพาราไทรอยดเทานน แตสารดงกลาวจะไมถกดดซมโดยตอมน าเหลอง

3. การเจาะเลอดวดระดบฮอรโมน กอนและหลงจากตดเนอเยอทคาดวาจะเปนตอมพาราไทรอยด (intraoperative aspiration for parathyroid hormone)

ซงวธดงกลาว ใชกบกรณทมตอมพาราไทรอยดทผดปกต สรางฮอรโมนมากกวาปกต มขนตอนทยงยาก ซบซอน ตองเสยเวลานานและมคาใชจายทสง งานวจยนจงจดท าขนเพอศกษาการจ าแนกตอมพาราไทรอยดดวยวธทคณะผวจยหวงวานาจะท าไดงาย รวดเรว เสยคาใชจายนอย รายงานผลไดใกลเคยงกบการวนจฉยกอนโดยวธดจากชนเนอแชแขง (frozen section) ไมเสยเนอเยอของตอมพาราไทรอยดทจะใชฝงกลบ รวมทงอาจรายงานผลของเซลลมะเรงทอาจตดรวมมาดวยได

ส าหรบการวนจฉยกอนบรเวณล าคอ มกจะใชเขมขนาดเลกดดเนอเยอ ( fine needle aspiration – FNA) สงอานผลทางพยาธวทยาในระดบเซลล ซงมความแมนย าประมาณ 96% 12

ซงในอดตมการใชเขมขนาดเลกดดเนอเยอของตอมพาราไทรอยด ภายใตคลนเสยงความถสง (ultrasound guide fine needle aspiration for parathyroid gland) ซงมความแมนย าประมาณ 78% 13 วตถประสงคของงานวจย

เพอศกษาการจ าแนกตอมพาราไทรอยดดวยวธการยอมดวยส H&E (Hematoxylin & Eosin), Methylene blue และWright จากการท า imprint บนแผนกระจกปราศจากเชอ

วธการวจย ศกษาโดย cross sectional study ตงแตกมภาพนธ 2552 ถง มกราคม 2553

เกณฑการคดเลอกเขา (Inclusion criteria) 1. ผปวยทไดรบการวนจฉยวามกอนผดปกตทตอมไทรอยดและจ าเปนตองผาตดตอมไทรอยดเพยงขางเดยว ( thyroid lobectomy) ทหนวยตรวจโรคห คอ จมก ภาควชาโสต ศอ นาสก วทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด 2. ผปวยยนดเขารวมโครงการวจยโดยการลงนามในหนงสอยนยอมใหท าการรกษาในโครงการวจย (Inform consent form) หลงไดรบค าอธบายรายละเอยดของงานวจยแลว

9

เกณฑการคดเลอกออก (Exclusion criteria)

1. ผปวยปฏเสธเขารวมในโครงการวจย หรอขอถอนตวจากโครงการวจย ขนตอนการท าการศกษา ผปวยทไดรบการวนจฉยวามกอนทตอมไทรอยดและมขอบงชในการผาตดตอมไทรอยด จะไดรบการผาตดตอมไทรอยดดวยวธปกต จากนนจงหาต าแหนงของตอมพาราไทรอยด แลวตดตอมดงกลาวออกมา แบงออกเปน 2 สวน ใชบรเวณหนาตดของเนอเยอ imprint บนแผนกระจกปราศจากเชอ เพอไปยอมส H&E (Hematoxylin & Eosin), Methylene blue และ Wright ตอไป จากนนใชเขมขนาดเลกดดเนอเยอ (fine needle aspiration – FNA) เพอสงอานผลทางพยาธวทยาสวนตอมพาราไทรอยดทตดออกมานน จะถกฝานเปนชนบางๆ หนาประมาณ 1 มลลเมตร หรอนอยกวา จากนนจงฝงกลบคนสรางกายผปวยทงหมด การวดผลการศกษา เปรยบเทยบผลการยอมเนอเยอทคาดวาจะเปนตอมพาราไทรอยดดวยส H&E (Hematoxylin & Eosin), Methylene blue และ Wright กบการใชเขมขนาดเลกดดเนอเยอ (fine needle aspiration – FNA)

10

ผลงานวจย จากกลมประชากรศกษาทงหมด 17 คน ทงหมดเปนเพศหญง อายตงแต 31-78 ป คาเฉลย 47.76 ป ดงแผนภมท 1

Age

(year

s)

80

70

60

50

40

30

แผนภมท 1 แสดงอายของผปวย พบวามกอนทตอมไทรอยดขางขวา 9 คน (รอยละ 53) ขางซาย 8 คน (รอยละ 47) ดงแผนภมท 2

11

9, 53%8, 47% Right

Left

แผนภมท 2 แสดงขางของกอนทตอมไทรอยด ขนาดของกอนทตอมไทรอยดมตงแต 1.5-8 เซนตเมตร คาเฉลย 3.62 เซนตเมตร ดงแผนภมท 3

size

(cm.)

8.0

6.0

4.0

2.0

แผนภมท 3 แสดงขนาดของกอนทตอมไทรอยด

12

โดยทผปวยทกคนมผลทางพยาธวทยาจากการใชเขมขนาดเลกเจาะดดเนอเยอ ( fine needle aspiration – FNA) เปน nodular goiter ไดแก

- nodular goiter 11 คน (รอยละ 64.7) - nodular goiter, hemorrhagic cystic 3 คน (รอยละ 17.65) - nodular goiter, adenomatous 1 คน (รอยละ 5.88) - nodular goiter, cystic 1 คน (รอยละ 5.88) - intrathyroidal lymphoid hyperplasia, suggestive of nodular goiter 1 คน (รอยละ

5.88) จากการ imprint ในผปวยจ านวน 17 คน พบวา เปน

- ตอมพาราไทรอยด จ านวน 3 คน คดเปนรอยละ 17.65 - ตอมน าเหลอง จ านวน 9 คน คดเปนรอยละ 52.94

- ไมสามารถอานผลได เนองจากจ านวนเซลลไมเพยงพอ (inadequate) จ านวน 5 คน คดเปนรอยละ 29.41

และจากการ FNA พบวาเปน - ตอมพาราไทรอยด จ านวน 2 คน คดเปนรอยละ 11.76 - ตอมน าเหลอง จ านวน 9 คน คดเปนรอยละ 52.94 - ไมสามารถอานผลได เนองจากจ านวนเซลลไมเพยงพอ (inadequate) จ านวน 6 คน คด

เปนรอยละ 35.29 โดยทในผปวยทผลการ imprint เปนตอมพาราไทรอยด จ านวน 3 คนนน ผลการ FNA แตกตางกน คอ เปนตอมพาราไทรอยด 1 คน ตอมน าเหลอง 1 คน และไมสามารถอานผลได เนองจากจ านวนเซลลไมเพยงพอ (inadequate) 1 คน ดงตารางท 1

13

เพศ อาย (ป)

ขางของกอนท

ตอมไทรอยด

ขนาดกอนท

ตอมไทรอยด (เซนตเมตร) ผล imprint ผล FNA

1 หญง 46 ขวา 5 LN LN

2 หญง 68 ขวา 4.5 inadequate LN

3 หญง 52 ขวา 4 LN LN

4 หญง 78 ซาย 5 inadequate inadequate

5 หญง 68 ขวา 4.5 inadequate inadequate

6 หญง 49 ขวา 1.5 inadequate LN

7 หญง 45 ซาย 8 LN LN

8 หญง 39 ขวา 3 parathyroid inadequate

9 หญง 50 ซาย 3 LN LN

10 หญง 46 ขวา 3 LN inadequate

11 หญง 37 ซาย 3 parathyroid LN

12 หญง 31 ซาย 1.5 LN LN

13 หญง 44 ซาย 5 LN LN

14 หญง 55 ซาย 2.5 LN parathyroid

15 หญง 36 ขวา 2 LN inadequate

16 หญง 36 ซาย 3 parathyroid parathyroid

17 หญง 32 ขวา 3 inadequate inadequate

ตารางท 1 แสดงขอมลทวไปของผปวย ผล imprint และผล FNA ซงผลดงกลาวสรางความประหลาดใจแกคณะผวจยเปนอยางยง และยงท าใหเหนความส าคญในการศกษาเพมเตมมากยงขน

14

ภาพท 1 แสดงการ imprint ของตอมพาราไทรอยด ซงจะพบลกษณะเซลลอยกนเปนกลมกอน นวเคลยสกลม อยตรงกลางและไซโตพลาสซมตดสฟาอมมวง

ภาพท 2 แสดงการ imprint ซงใหผลเปนตอมน าเหลอง ซงจะพบเซลลหลายชนด ไดแก lymphoid cell, histiocyte และ lymphogranular bodies

15

และจากการวเคราะหและค านวณทางสถตพบวา - ความไว (sensitivity) ของการ imprint เทากบรอยละ 50 (95%CI=26.23-73.77%) - ความจ าเพาะ (specificity) ของการ imprint เทากบรอยละ 86.67 (95%CI=70.51-

102.83%) - Positive predictive value เทากบรอยละ 33.33 (95%CI=10.92-55.74%) - Negative predictive value เทากบรอยละ 92.86 (95%CI=80.61-105.1%)

ดงตารางท 2 [95% Conf. Inter.]

--------------------------------------------------------------------

Sensitivity 50.00% 26.23% 73.77%

Specificity 86.67% 70.51% 102.83%

Positive predictive value 33.33% 10.92% 55.74%

Negative predictive value 92.86% 80.61% 105.10%

--------------------------------------------------------------------

Prevalence 11.76% -3.55% 27.08

ตารางท 2 แสดงคาความไว (sensitivity) ความจ าเพาะ(specificity) positive predictive value และ negative predictive value ของการ imprint เทยบกบการ FNA

16

อภปรายผล ในการผาตดกอนทตอมไทรอยดนน พบวาอาจมตอมพาราไทรอยดหลดตดออกมาดวยได ซง

อาจพบไดทงจากการผาตดตอมไทรอยดเพยงขางเดยว (thyroid lobectomy) และการผาตดตอมไทรอยดออกทงหมด (total thyroidectomy) ในกรณทเปนการผาตดตอมไทรอยดออกทงหมด อาจท าใหผปวยมปญหาภาวะแคลเซยมในเลอดต าได3,4,5,6 ในอดตจงไดมการคดการจ าแนกตอมพาราไทรอยดทงกอนการผาตดและระหวางการผาตด ไดแก

1. การใชคลนเสยงความถสง (Doppler ultrasound) 2. การใชสารแรบางชนด ไดแก Sestamibi ซงมคณสมบตในการจบกบสารรงส Technetium

และสารดงกลาวจะถกดดซมโดยเซลลของตอมไทรอยดและตอมพาราไทรอยดเทานน แตสารดงกลาวจะไมถกดดซมโดยตอมน าเหลอง

3. การเจาะเลอดวดระดบฮอรโมน กอนและหลงจากตดเนอเยอทคาดวาจะเปนตอมพาราไทรอยด (intraoperative aspiration for parathyroid hormone)

ซงวธดงกลาว ใชกบกรณทมตอมพาราไทรอยดทผดปกต สรางฮอรโมนมากกวาปกตและมขนาดใหญกวาปกต (parathyroid adenoma, parathyroid hyperplasia) อกทงยงมขนตอนทยงยาก ซบซอน ตองเสยเวลานาน มคาใชจายทสงและยงไมพบการศกษาใดทยนยนวา สามารถใชวธดงกลาวในการจ าแนกตอมพาราไทรอยดทมขนาดและการท างานทเปนปกตไดจรง คณะผวจยจงคดหาวธการในการจ าแนกตอมพาราไทรอยดในระหวางการผาตด โดยในการศกษาครงน คณะผวจยตงเกณฑการเลอกเขา (inclusion criteria) เฉพาะผปวยทจ าเปนตองไดรบการผาตดตอมไทรอยดเพยงขางเดยว (thyroid lobectomy) เทานน เพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนหลงการผาตด อนไดแก ภาวะแคลเซยมในเลอดต า ซงขนตอนการผาตดเปนไปตามแบบแผนการผาตดตอมไทรอยดทวไป จากนนจงจ าแนกหาตอมพาราไทรอยดตามต าแหนงทางกายวภาค แลวตดกอนดงกลาว แบงออกเปน 2 สวน ใชบรเวณหนาตดของเนอเยอ imprint บนแผนกระจกปราศจากเชอ เพอไปยอมส H&E (Hematoxylin & Eosin), Methylene blue และ Wright ตอไป จากนนท า FNA เพอสงอานผลทางพยาธวทยาสวนตอมพาราไทรอยดทตดออกมานน จะถกฝานเปนชนบางๆ หนาประมาณ 1 มลลเมตรหรอนอยกวา จากนนจงฝงกลบคนสรางกายผปวยทงหมด จากผลการศกษา พบวา - กลมผปวยจ านวน 17 คน ลวนเปนเพศหญงทงสน นาจะอธบายไดจากการทโรคของตอมไทรอยดพบไดในผปวยเพศหญงมากกวาเพศชายมาก - อายอยในชวงระหวาง 31-78 ป ซงมอย 5 คน ทมอายมากกวา 50 ป จงมความเสยงเรองมะเรงของตอมไทรอยด แตทกคนมผลจากการ FNA ยนยนวาเปนกอนเนองอกของตอมไทรอยด (benign

17

lesion) ทไมใชเนอราย จงไมตองเปนกงวลหากกอนทฝงกลบคนใหผปวยเปนกอนตอมน าเหลอง ไมใชตอมพาราไทรอยด - ขางของกอนทตอมไทรอยดในกลมผปวยทศกษา มทงขางซายและขางขวาในสดสวนทใกลเคยงกน - ขนาดของกอนทตอมไทรอยดในกลมผปวยทศกษา แตกตางกนตงแต 1.5-8 เซนตเมตร ซงในกอนทตอมไทรอยดขนาดใหญๆนน อาจท าใหกายวภาคมความผดเพยนไป (anatomy distortion) และหาต าแหนงของตอมพาราไทรอยดไดยากขน - ความไว (sensitivity) ซงหมายถง ถาหากผลการ imprint เปนตอมพาราไทรอยดแลว ผลการ FNA จะพบวาเปนตอมพาราไทรอยด มคาเทากบรอยละ 50 - ความจ าเพาะ (specificity) ซงหมายถง ถาหากผลการ imprint ไมใชตอมพาราไทรอยดแลว ผลการ FNA จะพบวาไมใชตอมพาราไทรอยด มคาเทากบรอยละ 86.67 - positive predictive value ซงหมายถง ถาหากผล imprint เปนตอมพาราไทรอยดแลว จะมโอกาสเปนตอมพาราไทรอยด รอยละ 33.33 - negative predictive value ซงหมายถง ถาหากผล imprint ไมใชตอมพาราไทรอยดแลว จะมโอกาสทไมเปนตอมพาราไทรอยด รอยละ 92.86 จากผลดงกลาว สามารถอธบายเพมเตมไดดงน

ในอดตทแพทยผผาตด มความมนใจในการจ าแนกตอมพาราไทรอยดจากต าแหนง ลกษณะ สและขนาดของกอน จากการศกษานพบวา การจ าแนกดวยวธดงกลาวใหผลไดไมดนก ดงจะเหนไดจากในผปวย 9 ใน 17 คนทมผลการ FNA เปนตอมน าเหลอง ซงหากแพทยผผาตดฝงกอนดงกลาวกลบคนเขาสรางกายของผปวย (parathyroid autotransplantation) อาจท าใหเกดอนตรายและเกดผลเสยกบผปวยได หากกอนนนเปนตอมน าเหลองทอาจมการลกลามของมะเรงตอมไทรอยดมาแลวกเปนได อยางไรกตาม คณะผวจยมแผนการน าเนอเยอทางพยาธวทยามาตรวจยอมพเศษเพมเตม เพอดวาการอานกอนทโสต ศอ นาสกแพทยมนใจวาเปนตอมพาราไทรอยดนน แตบางครงอานเปนตอมน าเหลอง เปนการหยบผดของแพทยผผาตด หรอเปนความคลาดเคลอนจากการอานของพยาธแพทยเอง โดยคณะผวจยก าลงด าเนนการเพอยอมพเศษดวย Parathyroid hormone antibody ตอไป หากตวเลขในการจ าแนกตอมพาราไทรอยดกลายเปนตอมน าเหลองสงดงกลาวจรง มความจ าเปนตองระมดระวงและหาวธการตรวจยนยนเพมเตม

ขนตอนการวจยบางขนตอน เชน การ imprint และการ FNA ในกอนทมขนาดเลกมากๆ เปนเทคนคทจ าเปนตองอาศยการฝกฝนและความช านาญ จงท าใหในชวงแรกเกดความผดพลาด ท าใหไมสามารถอานผลได ท าใหเกดการรายงานผลเปน inadequate ซงไดมการปรบปรงเทคนค ท าใหสามารถอานผลไดดขนในผปวยรายหลงๆ

18

ในการศกษาน ใชวธมาตรฐานในการเปรยบเทยบ (gold standard) เปนการ FNA ซงใหความแมนย าประมาณ รอยละ 9612 แตเปนการท าในตอมพาราไทรอยดทผดปกต สรางฮอรโมนมากกวาปกตและมขนาดใหญกวาปกต (parathyroid adenoma, parathyroid hyperplasia) จงอาจใหผลความแมนย าทแตกตางไปในกอนพาราไทรอยดปกตทมขนาดเพยง 3-5 มลลเมตรเทานน ซงในครงแรก คณะผวจยมความตงใจทจะใชวธมาตรฐานในการเปรยบเทยบ (gold standard) เปนการวนจฉยกอนจากชนเนอแชแขง (frozen section) แตวธดงกลาวไมผานตามความเหนของคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด จงตองปรบเปลยนเปนการ FNA แทน การออกแบบการวจยภายหนา อาจตองเปลยนวธการทใชเปน gold standard ใหมทมขอจ ากดนอยลงกวา FNA

ในทางพยาธวทยานน การแยกความแตกตางระหวางตอมพาราไทรอยดกบตอมน าเหลอง ยงคงมความยงยากล าบาก ไมวาจะเปนการ imprint การอานผลทางเซลลวทยา (cytology) หรอแมแตในการ autopsy กตาม เนองจากยงไมมการศกษากนอยางกวางขวาง โดยเฉพาะในตอมพาราไทรอยดทมขนาดปกต

ขอดของการ imprint ไดแก เสยคาใชจายนอย (ในผปวยแตละรายตองยอม 3 แผน รวม 230 บาท) รวดเรว ใชเวลาไมเกน 30 นาทกสามารถรายงานผลได และทส าคญคอ ไมสญเสยเนอเยอ สามารถฝงเนอเยอทงหมดกลบคนใหกบผปวยได อยางไรกตามขอเสยของการ imprint คอยงมบางสวนทอาน inadequate ซงพบคอนขางมากในชวงแรกของการวจย อาจเปนขอจ ากดท าใหอตราการอานถกตองไมสงพอ แตจากขอจ ากดขางตนทงหมด จงยงไมสามารถสรปไดวาการจ าแนกตอมพาราไทรอยดในระหวางการผาตดดวยวธการ imprint นนเปนวธการทเหมาะสมหรอไม ดงนนคณะผวจยจงมความเหนวา ควรมการศกษาตอยอดดวยวธการอนๆอก เชน การยอม immunohistochemistry เปนตน แตมความตดขดเรองเวลาและคาใชจาย จงไมสามารถศกษาใหแลวเสรจไดในการวจยครงน

สรปผลการวจย การจ าแนกตอมพาราไทรอยดในระหวางการผาตดดวยวธการ imprint เปนวธการทประหยดทงเวลาและคาใชจาย ไมสญเสยเนอเยอทสามารถฝงกลบคนใหกบผปวยได รวมทงใหความจ าเพาะทสง แตอยางไรกตาม เนองจากการศกษาน เปนงานวจยระยะเรมตน ยงมขอจ ากดทงในกลมผปวยทยงมจ านวนนอยและเทคนคการ imprint ทยงตองมการฝกฝนเพมเตม ซงในอนาคตหากมการศกษาและพฒนาเพมเตม อาจท าใหพบวธการจ าแนกตอมพาราไทรอยดในระหวางการผาตด อนจะเปนประโยชนทางการแพทยตอไป

19

เอกสารอางอง

1. Phillip KP, Cummings CW. Surgical management of parathyroid disorders. In:

Cummings C.W. et. al. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 4th ed. Elsevier Mosby. 2005; 4: 2724-78.

2. Stephen YL, Cummings CW. Management of thyroid neoplasms. In: Cummings CW. et. al. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 4th ed. Elsevier Mosby .2005; 4: 2687-723.

3. Mazzaferri EL, Young RL, Oertel JE, Kemmerer WT, Page CP. Papillary thyroid carcinoma: The impact of therapy in 576 patients. Medicine 1977; 56: 171-96.

4. Foster RS. Morbidity and mortality after thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet 1978; 146: 423-9.

5. Attie JN, Khafit RA. Preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy: Improved technic utilizing micro-surgery. Am J Surg 1975; 130: 399-404.

6. Friedman M, Pacella BL. Total versus subtotal thyroidectomy: Arguments, approaches, and recommendations. Otol Clin North Am 1990; 23: 413-27.

7. วชต ชวเรองโรจนและคณะ. มะเรงของตอมธยรอยด : ประสบการณ 11 ป ในโรงพยาบาลรามาธบด. วารสารห คอ จมก และใบหนา. 2543 ; 2: 20-8.

8. Stephen YL, Cummings CW. Management of thyroid neoplasms. In: Cummings CW. et. al. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 4th ed. Elsevier Mosby .2005; 4: 2709-10.

9. Olson JA. Parathyroid Autotransplantation During Thyroidectomy: Results of Long-Term Follow-Up. Annals of Surgery. 1996; 223: 472-80.

10. Chung YL. Parathyroid Autotransplantation During Thyroidectomy. Is Frozen Section Necessary?. Archives of Surgery. 1999: 134: 258-60.

11. Barczynski M. Applicability of Intraoperative Parathyroid Hormone Assay During Total Thyroidectomy as a Guide for the Surgeon to Selective Parathyroid Tissue Autotransplantation. World Journal of Surgery. 2008; 32: 822-8.

12. Johnson JT. Fine-Needle Aspiration of Neck Masses. www.emedicine.com/net/topic561.HTM.2008.

20

13. Robert U. Remedial Parathyroid Surgery: Changing Trends in 130 Conservative cases. Annals of Surgery. 2006; 124:137-45.