รายงานฉบบสมบรณ

โครงการ การพฒนาแนวทางอภบาลระบบหลกประกนสขภาพ

โดย

สถาบนวจยเพอการพฒนาประเทศไทย

เสนอตอ

ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

กมภาพนธ 2556

คณะผวจย

1. ดร. เดอนเดน นคมบรรกษ หวหนาโครงการ

2. คณวรวลย ไพบลยจตตอาร นกวจยอาวโสและผประสานงานโครงการ

3. คณธารทพย ศรสวรรณเกศ นกวจย

4. คณพรชย ฬลหาเวสส นกวจย

บทสรปผบรหาร

1.ระบบประกนสขภาพไทยในภาพรวม

ระบบประกนสขภาพของประเทศไทย ประกอบดวย 3 ระบบหลกทส าคญ คอ ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ระบบประกนสงคม และระบบประกนสขภาพแหงชาต ระบบประกนสขภาพทง 3 ระบบใหความคมครองกลมประชาชนในสดสวนทตางกน ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ใหความคมครองแกขาราชการและครอบครว ประมาณ 5 ลานคน ระบบประกนสงคม ใหความคมครองแกลกจางหรอผประกนตน จ านวน 10 ลานคน ในขณะทระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตใหความคมครองแกประชาชนทนอกเหนอจากสทธความคมครองของสวสดการขาราชการและระบบประกนสงคม มจ านวนมากถง 48 ลานคน

นอกจากระบบประกนสขภาพท ง 3 ระบบแลว ย งมระบบประกนสขภาพทเปนรฐสวสดการส าหรบขาราชการกรงเทพมหานคร สวสดการพนกงานสวนทองถน ระบบประกนสขภาพส าหรบแรงงานตางดาว ซงเปนระบบทจดตงขนตามนโยบายของคณะรฐมนตรในการจดระบบแรงงานตางดาวในประเทศ สวสดการส าหรบพนกงานบรษทเอกชน และสวสดการพนกงานรฐวสาหกจ ซงเปนสวสดการของหนวยงานโดยขนอยกบขอตกลงภายในหนวยงานเอง

โครงสรางระบบประกนสขภาพในตางประเทศพบวา ระบบประกนสขภาพทประกอบดวยกองทนทหลากหลายดงเชนประเทศไทยนนมใชสงทแปลก ประเทศทมระบบประกนสขภาพทองกบระบบประกนสงคมโดยสวนมากจะมกองทนสขภาพหลายกองทนทจ าแนกตามลกษณะของอาชพ แตการศกษาพบวา การบรหารจดการกองทนเหลานนในตางประเทศจะอยภายใตกระทรวงเดยว คอ กระทรวงสาธารณสข ซงตางจากประเทศไทย ทกองทนสขภาพแตละกองทนอยภายใตความรบผดชอบของหนวยงานทตางกน กลาวคอ ระบบประกนสงคม อยภายใตส านกงานประกนสงคม สงกดกระทรวงแรงงาน ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ อยภายใตการบรหารจดการของกรมบญชกลาง สงกดกระทรวงการคลง และระบบระบบประกนสขภาพแหงชาต อยภายใตส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต สงกดกระทรวงสาธารณสข

การจดตงและการบรหารจดการกองทนสขภาพทงสามกองทนแบบแยกสวนท าใหเกดความลกลนในระบบประกนสขภาพไทยดงน ประการแรก ทงสามกองทนมรปแบบการบรการจดการดานการคลงทตางกน ระบบประกนสงคมเปนระบบเดยวทมการบรหารจดการในลกษณะกองทนทใชเงนสมทบจากสามฝาย คอ นายจาง ลกจาง และภาครฐ ในขณะทอกสองระบบแหลงเงนมาจากภาษเทานน ประการทสอง วธการจดสรรคาใชจายในการรกษาพยาบาลแตกตางกน ระบบประกนสงคม และระบบประกนระบบประกนสขภาพแหงชาต จดสรรงบประมาณแก

ii

สถานพยาบาลแบบเหมาจายรายหว (per capitation) ในขณะทระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ จดสรรคาใชจายใหสถานพยาบาลตามคาใชจายจรง (fee for service) ท าใหสทธในการรกษาพยาบาลของประชาชนตางกน

การทกองทนประกนสขภาพทง 3 กองทนมการออกแบบทแตกตางกน ท าใหเกดความไมเทาเทยมระหวางผประกนตนในแตละกองทนดงน

1) ภาระในการจายคาเบยประกนตางกน ระบบประกนสงคมเปนระบบประกนสขภาพระบบเดยวทผประกนตนมภาระคาใชจายในการจายรวมกบนายจางและรฐ ในขณะทขาราชการและผใชสทธระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตไมมภาระคาใชจาย เนองจากเปนสวสดการของภาครฐ ซงรฐเปนผออกคาใชจายให

2) สทธประโยชนในการรกษาพยาบาลตางกน เชน สมาชกกองทนประกนสงคมและกองทนระบบประกนสขภาพแหงชาต สามารถเขาใชบรการจากหนวยบรการทไดเลอกหรอลงทะเบยนไวลวงหนาเทานนเนองจากเปนระบบเหมาจายรายหว ในขณะสมาชกกองทนสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการสามารถเลอกใชสถานพยาบาลของรฐไดทกแหงเนองจากเปนระบบจายตามจรง

นอกจากนแลว สทธในการรกษาโรคกตางกน เชน กองทนหลกประกนสขภาพของขาราชการและหลกประกนสขภาพแหงชาตใหสทธในการฟอกเลอดส าหรบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายโดยไมจ ากดจ านวนครงตอสปดาห แตระบบประกนสงคมจ ากดการเขารบบรการไดไมเกน 4,500 บาทตอสปดาห เปนตน

(3) คณภาพในการรกษาพยาบาลตางกน เนองจากแตละกองทนมอตราการเบกจายในการรกษาพยาบาลทแตกตางกน โดยเฉพาะระหวางระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการทมการเบกจายตามจรง กบ ระบบประกนสงคมและประกนสขภาพแหงชาตทเปนการเหมาจายรายหว และแมแตในกรณของผปวยในทมการจายตามกลมโรค (DRG) อตราการเบกจายกยงคงตางกน ท าใหสถานพยาบาลมการปฏบตตอผปวยของแตละกองทนทแตกตางกน

นอกจากความไมเทาเทยมกนในมตของการรกษาพยาบาลแลว การบรหารจดการกองทนแบบแยกสวนยงท าใหเกดตนทนซ าซอนในการก ากบควบคม เชน การค านวณตนทนในการรกษาพยาบาลตามกลมโรค (DRG) การตรวจสอบทางดานการเงน (Financial audit) และการตรวจสอบคณภาพในการรกษาพยาบาล (clinical audit) เปนตน

กลาวโดยสรป ระบบประกนสขภาพไทยทประกอบดวยกองทนประกนสขภาพทหลากหลายในปจจบนมการบรหารจดการทยงไมมประสทธภาพเทาทควรเนองจากมการบรหาร

iii

จดการทซ าซอนกน และยงเปนระบบทมความเหลอมล าของสทธในการรกษาพยาบาลและภาระคาเบยประกนระหวางกลมผประกนตนในแตละกองทนอกดวย

2. ระบบการคลง

การศกษากรณศกษาตางประเทศ พบวา ระบบการคลงของระบบประกนสขภาพจะขนอยกบโครงสรางของระบบประกนสขภาพ ประเทศทมระบบประกนสขภาพแบบ single-payer จะใชเงนงบประมาณในการอดหนนบรการรกษาพยาบาลของรฐเปนหลก (ประมาณรอยละ 70 – 75 ของคาใชจายทงหมด) ในขณะทประเทศทมระบบประกนสขภาพทองกบระบบประกนสงคม ซงมกมลกษณะทเปน multi-payer จะใชเงนจากกองทนประกนสงคมทมาจากเงนสมทบของนายจาง ลกจาง และภาครฐในบางกรณเปนหลก โดยผปวยรวมรบภาระคาใชจายประมาณรอยละ 30 โดยเฉลย ซงอาจอยในรปแบบของเงนทตองจายสมทบในการรกษาพยาบาล หรอเงนทจายเปนคาเบยประกนใหแกบรษทประกนเอกชนเพอลดความเสยงจากภาระคาใชจายในการรวมจาย

การศกษาระบบการคลงของระบบประกนสขภาพของประเทศไทย พบวา เปนระบบทพงพางบประมาณจากภาครฐเปนหลกดงเชนในประเทศทมระบบประกนสขภาพแบบ single-payer หากแตมคาใชจายในการรกษาพยาบาลสวนหนงทมาจากกองทนประกนสงคมดวย เนองจากระบบประกนสขภาพของประเทศไทยเปนระบบผสมระหวางกองทนประกนสขภาพถวนหนาทมลกษณะเปนระบบ single-payer และ กองทนประกนสงคมทเปนระบบ multi-payer

3. บทบาทของภาคเอกชน

บทบาทของภาคเอกชนในระบบประกนสขภาพของภาครฐสามารถแยกไดเปนสองสวน สวนแรกคอบทบาทในฐานะผใหบรการรกษาพยาบาล (service provider) และบทบาทในการเปนผ รบประกนสขภาพ (insurer)

กรณศกษาตางประเทศ พบวา สถานพยาบาลเอกชนมบทบาทส าคญในการเปนผใหบรการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพของภาครฐ ส าหรบการรกษาพยาบาลในระดบทตยภมและตตยภมนน โรงพยาบาลเอกชนทไมแสวงหาก าไร (not-for-profit) มบทบาทส าคญในการใหบรการรกษาพยาบาลควบคไปกบโรงพยาบาลของภาครฐ โดยเฉพาะในประเทศญปนทกฎหมายก าหนดใหโรงพยาบาลทกแหงตองเปนองคกรทไมแสวงหาก าไร เนองจากบรการรกษาพยาบาลของรฐมใชบรการเชงพาณชยหากแตเปนบรการทมมตของบรการสงคมดวย

ส าหรบการรกษาในระดบปฐมภมนน บทบาทของสถานพยาบาลเอกชนในทองถน เชน คลนก จะโดดเดนมากเปนพเศษเนองจากมความใกลชดกบประชาชนในพนทจงสามารถตอบสนองความตองการของชมชนไดดกวาสถานพยาบาลขนาดใหญของรฐ

iv

ส าหรบบทบาทของภาคเอกชนในฐานะผรบประกนสขภาพนน เนองจากประเทศทพฒนาแลวสวนมาก มระบบประกนสขภาพของภาครฐทใหสทธในการรกษาพยาบาลทครอบคลมแกประชาชนในประเทศทกรายท าใหประกนสขภาพเอกชนจะมพนทตลาดนอย โดยจ ากดเพยงประกนในสวนทเปนการใหสทธประโยชน “เพมเตม” (add-on) จากชดสทธประโยชนทผประกนตนไดรบภายใตประกนสขภาพของภาครฐ หรอในสวนทเปนการลดความเสยงของภาระคาใชจายของผประกนตนอนสบเนองมาจากภาระในการรวมจายคารกษาพยาบาลตามขอก าหนดของระบบประกนสขภาพของภาครฐ

ในประเทศทระบบประกนสขภาพของรฐใหสทธประโยชนและคณภาพในการรกษาพยาบาลทคอนขางด และมอตราการรวมจาย (co-payment) ต า เชน ในสหราชอาณาจกรผประกนตนอาจไมจ าเปนตองไปท าประกนเอกชน ยกเวน ในกรณทตองการบรการทรวดเรว และ สะดวกสบายมากขน โดยสรปแลว บทบาทของประกนสขภาพเอกชนในแตละประเทศจะแตกตางกนไปขนอยกบนโยบายของภาครฐวาสงเสรมใหประชาชนท าประกนกบภาคเอกชนหรอไม แตโดยทวไปแลวประกนสขภาพเอกชนมไดแขงกบประกนของภาครฐเทาใดนก หากแตเปนการใหบรการ “เสรม” ประกนสขภาพของภาครฐมากกวา นอกจากนแลว บรษทประกนเอกชนไมเนนการแขงขนในดานราคากบภาครฐแตแขงในดานคณภาพของบรการ ความรวดเรว ความสะดวก ตลอดจนการใหสทธในการใชวธการรกษาททนสมยกวาซงอาจมคาใชจายสงกวาการรกษาแบบมาตรฐาน

การศกษาบทบาทของภาคเอกชนในประเทศไทย พบวา ภาคเอกชนยงมบทบาทคอนขางนอยในการใหบรการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพของภาครฐ ทงน โรงพยาบาลเอกชนในประเทศไทยสวนมากเปนองคกรทแสวงหาก าไรตางจากในตางประเทศ เนองมาจากองคกรทางดานศาสนาในศาสนาพทธมไดเขามาของเกยวกบบรการรกษาพยาบาลซงตางจากองคกรศาสนาครสตท าใหประเทศไทยมสถานพยาบาลทเปนองคกรไมแสวงหาก าไรนอยกวาในประเทศตะวนตก

ในปจจบนโรงพยาบาลเอกชนเขามามสวนรวมในการใหบรการรกษาพยาบาลในกรณของกองทนประกนสขภาพแหงชาตประมาณ 200 กวาแหง และ กองทนประกนสงคมประมาณ 90 แหง ในขณะทสถานพยาบาลขนาดเลกในชมชนมสวนรวมเฉพาะในกรณของกองทนระบบประกนสขภาพแหงชาตเทานน

4. การอภบาลระบบประกนสขภาพของภาครฐ

ทกประเทศทวโลกลวนประสบปญหาความทาทายในการจดหาบรการรกษาพยาบาลใหแกประชาชนททวถง เทาเทยมและคมคามากขนดวยขอจ ากดทางงบประมาณทนบวนยงรนแรงมากขน

v

เนองจากคาใชจายในการรกษาพยาบาลมแนวโนมทเพมสงขนอยางตอเนอง หลายประเทศไดมความพยายามทจะปรบปรงระบบในการประเมน ตดตาม และตรวจสอบผลการด าเนนงานของหนวยงานทมอ านาจหนาทในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพเพอทจะใหมความรบผดชอบตออ านาจหนาท (accountability) มากขน คอ ความรบผดชอบทกลาวถงเปนการรบผดชอบตอเรองอะไร (for what) และตอใคร (to whom) ? ใครเปนผรบผดชอบตอผลงานดานบรการสาธารณสขและตอใครหรอหนวยงานไหนขนอยกบโครงสรางในการอภบาลระบบสาธารณสขของแตละประเทศ ความรบผดชอบตออ านาจหนาทนนมลกษณะทเปนหวงโซจากหนวยงานในหลายล าดบชน

จากกรณศกษาในหลายประเทศ พบวา หวงโซความรบผดชอบในระดบสงสด คอ กระทรวงสาธารณสข ซงจะเปนหนวยงานหลกของฝายบรหารทมอ านาจหนาทในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพโดยรวมของประเทศ ซงกระทรวงสาธารณสขจะตองรบผดชอบตอรฐสภาหรอฝายนตบญญต ในองกฤษ มหนวยงานสองหนวยงานทท าหนาทในการประเมน ตดตามและตรวจสอบดานการเงนและคณภาพของบรการ อนไดแก Monitor ซงประเมนความคมคาของการใชจายเงนงบประมาณของระบบประกนสขภาพและ Care Quality Commission ซงประเมนคณภาพของบรการรกษาพยาบาล ทงสองหนวยงานนจะตองรายงานตอทงกระทรวงสาธารณสข และตอรฐสภาในฐานะของหนวยงานทตรวจสอบฝายบรหารในเวลาเดยวกน

ผท มความรบผดชอบตออ านาจหนาทตองรบผดชอบในเรองใดน น โดยทวไปแลว ความรบผดชอบในดานการใหบรการสาธารณะมสองมต คอ ความรบผดชอบดานการเงน (financial accountability) และความรบผดชอบตอผลงาน (performance accountability) ซงในกรณของบรการสขภาพอาจหมายถง คณภาพของการรกษาพยาบาล การเขาถงบรการ ความรวดเรวของบรการ ฯลฯ ตามเปาหมายทก าหนดไวลวงหนากอนทจะมการประเมน ส าหรบความรบผดชอบดานการเงน หมายถง การตดตามและรายงานการจดสรรงบประมาณ การเบกจาย และการใชเงนโดยการใชเครองมอหลก ไดแก การบญช (accounting) การจดท างบประมาณ (budgeting) และการตรวจสอบ (audit)

อยางไรกด ประเทศทศกษาทกประเทศ ยกเวนสหราชอาณาจกรมการจดเกบภาษสขภาพ (earmarked health tax) ทแยกออกมาจากการจดเกบภาษรายไดบคคลธรรมดาทวไป หรอจากคาธรรมเนยมประกนสงคม เพอทจะใหการบรหารจดการทางการคลงของกองทนสขภาพมความชดเจน โปรงใส สามารถค านวณคาใชจายและขนาดวงเงนงบประมาณทรฐจะตองจดสรรใหในแตละป ในขณะเดยวกนการจดเกบภาษสขภาพท าใหประชาชนตองใสใจกบตนทนในการรกษาพยาบาลเพราะสดทายแลว หากไมมการควบคมคาใชจายผทตองรบภาระคาใชจายเพมเตมคอผมรายไดทตองเสยคาเบยประกนทค านวณเปนสดสวนของเงนเดอนหรอรายไดทเพมสงมากขน

คณภาพของการรกษาพยาบาลเปนอกประเดนทมความส าคญอยางยงในการประเมนความคมคาของระบบประกนสขภาพ โดยเฉพาะเมอตองเผชญกบภาวะทงบประมาณมจ ากด ท าให

vi

หนวยงานทรบผดชอบตองพยายามทจะไดมาซงบรการรกษาพยาบาลทมคณภาพสงสดภายในงบคาใชจายทมจ ากด กรณศกษาทง 4 ประเทศมการก าหนดมาตรฐานคณภาพของการรกษาพยาบาลหากแตความเขมงวดในการบงคบใหสถานพยาบาลจะตองรกษามาตรฐานดงกลาวแตกตางกน ในประเทศฝรงเศสสถานพยาบาลทไดรบรองคณภาพในการบรการรกษาพยาบาลตามมาตรฐานทก าหนดขนมาเทานนทจะสามารถรบเงนอดหนนจากรฐได ในขณะทออสเตรเลยมไดมขอก าหนดทเขมงวดหากแตมการใหเงนอดหนนเพมเตมส าหรบสถานพยาบาลทสามารถใหบรการไดตามมาตรฐานทก าหนด เยอรมนเปนประเทศเดยวทใชกลไกตลาดในการผลกดนใหสถานพยาบาลปรบปรงคณภาพของบรการโดยการบงคบใหตองเปดเผยผลการประเมนคณภาพของการรกษาพยาบาลตามดชนคณภาพทภาครฐก าหนด ญปนเปนประเทศเดยวทไมมระบบแรงจงใจหรอขอบงคบใหสถานพยาบาลปรบปรงหรอรกษามาตรฐานคณภาพของบรการแตอยางใด

5. ขอเสนอแนะ

การศกษาวจยเกยวกบโครงสรางและการอภบาลของระบบประกนสขภาพในตางประเทศเปรยบเทยบกบประเทศไทย พบวา ระบบประกนสขภาพในประเทศไทยยงไมมประสทธภาพเทาทควรเนองจากมการบรหารจดการของกองทนแตละกองทนแบบแยกสวน ท าใหมตนทนในการบรหารทซ าซอน นอกจากนแลว การขาดการบรหารจดการกองทนประกนสขภาพทมอยหลากหลายอยางบรณาการท าใหเกดปญหาความเหลอมล าของสทธในการรกษาพยาบาลและภาระคาใชจายในการไดมาซงสทธดงกลาวท าใหมการเรยกรองใหมการปรบปรงระบบเพอใหเกดความเทาเทยมกนของประชาชนทกคนไมวาจะอยภายใตกองทนใด

คณะผวจ ยมขอเสนอแนะในการปฏรประบบประกนสขภาพของไทยเพอทจะเพมประสทธภาพในการบรหารจดการและลดความเหลอมล าของสทธในการรกษาพยาบาลดงน

ประการแรก ประเทศไทยจ าเปนตองเลอกระบบประกนสขภาพของประเทศทพงปรารถนา วาตองการใหเปนระบบทองกบระบบประกนสงคม เชนเดยวกบประเทศฝรงเศส ประเทศเยอรมน และประเทศญปน หรอเปนระบบทไมองกบระบบประกนสงคม เชนเดยวกบประเทศองกฤษและประเทศออสเตรเลย คณะผวจยเหนวา ระบบประกนสงคมอาจไมเหมาะสมนกส าหรบประเทศไทย เพราะในปจจบนระบบประกนสงคมครอบคลมจ านวนแรงงานเพยง 10 ลานคน นอกจากนแลว ระบบประกนสงคมใหสทธในการรกษาพยาบาลแกผประกนตนเฉพาะชวงเวลาทยงไมเกษยณอายการท างานเทานน ท าใหภาครฐตองมระบบระบบประกนสขภาพแหงชาตเขามารองรบประชาชนจ านวนมากทไมไดเปนผประกนตนในระบบประกนสงคมและผเกษยณอายการท างาน

ประการทสอง ในประเดนของการบรหารจดการระบบประกนสขภาพนน คณะผวจยมความเหนวา ควรมการโอนยายภารกจในการก าหนดนโยบาย และในการก ากบดแลระบบประกน

vii

สขภาพทงสามระบบใหอยภายใตหนวยงานเดยวกน ซงควรเปนกระทรวงสาธารณสข เนองจากเปนผก าหนดนโยบายดานการสาธารณสขของประเทศ เพอทจะใหการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของภาครฐเปนไปอยางบรณาการ สอดคลองกบนโยบายสาธารณสขของประเทศ และเพอทจะใหความรบผดชอบตอระบบประกนสขภาพของประเทศมความชดเจน อยางไรกด เนองจากกระทรวงสาธารณสขมสถานภาพทเปนผใหบรการรกษาพยาบาล (service provider) จากการทมโรงพยาบาล และสถานอนามยทอยในสงกดจ านวนมาก หนวยงานทเขามาบรหารจดการและก ากบดแลระบบประกนสขภาพของประเทศจงควรเปนองคกรทมความเปนอสระจากกระทรวงสาธารณสข แมจะสงกดกระทรวงสาธารณสขกตาม

ประการทสาม ในประเดนของการควบรวมกองทนนน หากรฐเหนวาระบบประกนสขภาพของประเทศควรเดนไปในทศทางทไมองกบระบบประกนสงคมแลว กควรมการโอนยายงานดานสขภาพของส านกงานประกนสงคมมาอยทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอลดความซ าซอนในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพภายใตระบบเหมาจายรายหว และเพอทจะลดความเหลอมล าของสทธประโยชนในการรกษาพยาบาล

คณะผวจยเหนวา การควบรวมสองกองทนดงกลาวในมตของสทธประโยชนไมนาจะเปนปญหาเนองจากสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลระหวางสองกองทนนแตกตางกนเพยงเลกนอย อยางไรกด ส านกงานประกนสงคมอาจเสนอสทธพเศษแกสมาชก ทเพมไปจากสทธพนฐานในการรกษาพยาบาลในลกษณะทคลายคลงกบตางประเทศทเรยกวา “add on” เพอทจะมใหสทธพเศษดงกลาวน าไปสความไมเทาเทยมกน และน าไปสการแยงชงทรพยากรในการรกษาพยาบาลของภาครฐทมจ ากด สทธพเศษดงกลาวจะตองไมเกยวกบการรกษาพยาบาลกรณของการเจบปวยปกต หรอเจบปวยฉกเฉน สทธพเศษดงกลาวอาจหมายถง การไดรบเงนทดแทนการขาดรายไดในกรณท ลาปวย การใชบรการตรวจสอบสายตาและตดแวน การใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต หรอ การใชสถานพยาบาลเอกชน ซงสทธพเศษเหลานสามารถค านวณเปนคาเบยประกนท สปส. สามารถเรยกเกบจากสมาชกได

ส าหรบระบบสวสดการของภาครฐนน คณะผวจยมความเหนวา ในระยะสนยงไมมความจ าเปนทจะตองยบรวมระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการกบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต เพราะระบบสวสดการขาราชการเปนระบบจายตามจรงตางจากอกสองกองทนซงเปนการเหมาจายรายหวท าใหการควบรวมมความซบซอนและมความออนไหวสง เนองจากขาราชการมองวาสทธในการเลอกสถานทในการรกษาพยาบาลไดทว เปนสทธทเหนอกวาอกสองระบบนน เปนสวนหนงของสวสดการในการท างานซงไมควรถกรดรอน

คณะผวจยเหนวา รฐควรมแผนการทจะลดชองวางของสทธประโยชนระหวางระบบสวสดการขาราชการและระบบประกนสขภาพอกสองระบบโดยการด าเนนการเพอ ยบเลกระบบ

viii

สวสดการขาราชการแบบคอยเปนคอยไปโดยการก าหนดใหขาราชการทบรรจใหมใชบรการระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต (หรอระบบประกนสงคมแลวแตวาระบบใดจะเปนระบบหลกของประเทศ) โดยใหคาชดเชยเปนเงนเพมรายปทค านวณจากสวนตางของคาใชจายของระบบจายตามจรงกบเหมาจายรายหวตามขอมลเชงประจกษ

ประการทส ในประเดนของวธการเบกจายการรกษาพยาบาลนน คณะผวจยมความเหนวา ประเทศไทยควรทจะคงรกษาระบบเหมาจายรายหวเพอทจะสามารถควบคมคาใชจายในการรกษาพยาบาลในอนาคต หากแตตองปรบปรงใหการเบกจายมความยดหยนมากขน เชน การน าระบบการจายตามกลมวนจฉยโรครวมมาเสรมระบบการเหมาจายรายหวส าหรบการรกษาโรคเรอรง หรอโรคทมคาใชจายในการรกษาพยาบาลสงทมการด าเนนการในปจจบน และการท า case-mix เพอใหอตราการเบกจายสอดคลองกบคาใชจายในการรกษาพยาบาลของสถานพยาบาลแตละแหงมากขน เปนตน

ประการทหา ในสวนของระบบการคลงน น หากมการยกเลกการเกบคาธรรมเนยมประกนสงคมในสวนของสขภาพแลว รฐอาจพจารณาจดเกบ “ภาษสขภาพ” เพอทจะใหมแหลงเงนส าหรบอดหนนบรการหลกประกนสขภาพแหงชาตทแนนอน คณะผวจยเปนวา ควรมการก าหนดฐานภาษในการจดเกบภาษสขภาพดงกลาวทกวางขน เนองจากประเทศไทยมแรงงานในระบบนอย และมจ านวนผจายภาษรายไดบคคลธรรมดาไมกราย การเกบภาษหก ณ ทจายจากเงนเดอน หรอ จากภาษรายไดบคคลธรรมดาจงไมเหมาะสม ซงอาจพจารณาแนวทางทประเทศฝรงเศสใช คอ การเกบจากภาษทหลากหลาย รวมถง ภาษหก ณ ทจาย ภาษรายไดนตบคคล (เนองจากธรกจจ านวนมากใชบรการของแรงงานนอกระบบ เชน ธรกจกอสราง เปนตน) ภาษทรพยสน ภาษสรรพสามต ฯลฯ เพอทจะกระจายภาระคาใชจายในการสนบสนนระบบประกนสขภาพแหงชาตในวงกวาง

ในปจจบน ระบบประกนสขภาพของไทยทงสามกองทน มกรอบความรบผดชอบทางการคลงทจ ากด โดยเฉพาะในสวนของระบบสวสดการรกษาพยาบาลทใชงบประมาณกลางเปนหลก ท าใหไมมผทรบผดชอบตอการเพมขนของคาใชจาย เนองจากกรมบญชกลางมไดมอ านาจหนาทในการก าหนดนโยบายและก ากบระบบดงกลาว หากแตเปนเพยงผทท าหนาทในการเบกจายคารกษาพยาบาลตามกฎหมายเทานน ท าใหการใชจายของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการขาดความรบผดชอบทางดานการคลง เปนผลท าใหคาใชจายเพมขนในอตราทสงกวาระบบอนๆ เพอใหระบบประกนสขภาพของไทยโดยรวมมความรบผดชอบดานการคลงมากขน คณะผวจยมขอเสนอดงตอไปน

(1) ควรมหนวยงานเดยวทรบผดชอบตอการบรหารจดการดานการคลงของระบบประกนสขภาพแหงชาตเพอทจะมผรบผดชอบดานการคลงทชดเจน

ix

(2) การตรวจสอบการใชงบประมาณเพยงอยางเดยว อาจไมเพยงพอในการทจะควบคมคาใชจายในการรกษาพยาบาล หากผใชบรการไมตระหนกถงคาใชจายทรฐตองแบกรบ ทงน ทกประเทศทไดมการศกษามระบบประกนสขภาพแบบจายตามจรง ผปวยมภาระในการรวมจายคายาและคารกษาพยาบาลไมมากกนอย เพอทจะใหผทไดรบสทธมความตระหนกถงตนทนในการรกษาพยาบาล ดงนน ควรมการน าระบบ “ภาษสขภาพ” มาใชแทนการใชงบประมาณกลาง เพอทจะใหมแหลงเงนทสามารถจดสรรใหแกบรการสขภาพของประชาชนทแนนอน นอกจากนแลว การมภาษสขภาพยงชวยท าใหผเสยภาษไดรบทราบถงตนทนในการใหบรการรกษาพยาบาลทรฐตองแบกรบ

(3) จดตงหนวยงานทเขามาประเมนผลการด าเนนงานของระบบประกนสขภาพทง 3 ระบบทงในดานการเงนและคณภาพของบรการ

(4) มระบบแรงจงใจทโยงผลการด าเนนงานของหนวยงานทถกประเมนเขากบงบประมาณทจะไดรบอนมตในแตละป เพอสามารถกระตนใหผ ทเ กยวของมความพยายามทจะเพมประสทธภาพ หรอลดตนทนในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพแหงชาต และเพมคณภาพของการรกษาพยาบาล

เนองจากระบบประกนสขภาพของไทยใชงบประมาณของภาครฐและเงนกองทนของระบบประกนสงคมรวมแลวเปนวงเงนเกอบ 200,000 ลานบาทในแตละป การบรหารจดการจงตองมความโปรงใส ปราศจากผลประโยชนทบซอน โครงสรางของคณะกรรมการทเขามาดแลระบบประกนสขภาพของประเทศจงมความส าคญอยางยง ในประเทศองกฤษมระบบประกนสขภาพทบรหารจดการโดยกระทรวงสาธารณสข การคดเลอกกรรมการของระบบบรการสขภาพแหงชาต (NHS Board) ไดใหความส าคญแก 3 ปจจย คอ ความเทาเทยมกน (equality) การมสวนรวม (inclusion) และความหลากหลาย (diversity) ซงหมายความวา องคประกอบของคณะกรรมการจะตองใหเกดความเทาเทยมกนของกลมผใชบรการรกษาพยาบาลทหลากหลาย โดยมตวแทนของผ ทเกยวของจากหลายภาคสวน (stakeholders) เชน ตวแทนกลมผใหบรการ ตวแทนกลมผปวย ตวแทนกลมผดอยโอกาส เปนตน ความหลากหลายของเพศ วย วชาชพ และความเชยวชาญทส าคญในการก ากบดแลระบบประกนสขภาพ เชน ความเชยวชาญดานกฎหมาย ดานการเงน ดานการบรหารธรกจ เปนตน แตทส าคญคอ กรรมการทกรายจะตองมประวตในการมสวนรวมในกจกรรมสาธารณกศลทเกยวกบบรการสาธารณสข หรอสาธารณปโภคพนฐาน

ส าหรบประเทศทระบบประกนสขภาพเปนสวนหนงของระบบประกนสงคม โครงสรางของกรรมการมกจะมรปแบบไตรภาค ทงน องคกรแรงงานระหวางประเทศ (International Labour Organization) สงเสรมใหม “สงคมเสวนา (social dialogue)” ในการก าหนดนโยบายทางเศรษฐกจ และสงคม การมตวแทนแบบไตรภาคในการปฏบตหนาทกรรมการบรหาร หรอสภาทปรกษาของ

x

ระบบประกนสงคมกเปนตวอยางของการมสงคมเสวนาดงกลาว ทงนในป พ.ศ. 2553 องคกรแรงงานระหวางประเทศ โดยศนยฝกอบรมระหวางประเทศ (International Training Centre) ไดจดท าคมอเกยวกบการปฏบตหนาทของกรรมการของระบบประกนสงคมใหกบกลมประเทศแอฟรกา ซงมรายละเอยดเกยวกบระบบอภบาลทดขององคกรทท าหนาทในการบรหารระบบประกนสงคม รวมถงการจดประชมคณะกรรมการ การรกษาความลบของขอมลขาวสาร และการทบซอนของผลประโยชน

ดงนน คณะกรรมการทเขามาดแลระบบประกนสขภาพของประเทศ ควรมการเปดเผยผลประโยชนทางการเงน เปดเผยการถอหน ต าแหนงทปรกษา ต าแหนงกรรมการ ทงของตน ภรรยา และลกทยงไมบรรลนตภาวะ ในกจการอน ๆ กอนทจะเขามารบต าแหนง โดยมการปรบปรงขอมลดงกลาวทก 3 เดอน และควรมขอก าหนดมใหคณะกรรมการรบของก านลจากบคคลธรรมดาหรอบรษททมหรออาจจะมผลประโยชนเกยวของทางการเงนกบองคกร หรอมฉะนนควรมขอก าหนดใหกรรมการทรบของก านลหรอสงมคาดงกลาวตองแจงรายละเอยดในรายการของผลประโยชนทางการเงนของกรรมการนนๆ ทเปดเผยตอสาธารณชน

นอกจากน ในมตของผใหบรการ คณภาพของการใหบรการกเปนเรองส าคญ และคณภาพของการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาตจะขนอยกบทงหนวยงานทท าหนาทก ากบดแล และหนวยงานทเปนผใหบรการ ระบบอภบาลของสถานพยาบาลทดจะตองสงเสรมใหองคกรสามารถบรรลภารกจทส าคญ 4 ประการดงตอไปน

(1) ใหบรการทไดมาตรฐาน และสอดคลองกบความตองการของผใชบรการ

(2) บรหารจดการระบบการเงนการคลงไดอยางมประสทธภาพและย งยน

(3) มเปาหมายระยะสน และมแนวนโยบายในการพฒนาองคกร และการบรหารจดการในระยะยาวทชดเจน

(4) มความสามารถในการสอสารกบฝายบรหารและสาธารณชนถงความตองการและความจ าเปนดานทรพยากรขององคกร

ประการสดทาย ในประเดนของบทบาทของภาคเอกชนนน คณะผวจยมความเหนวา ควรมการสงเสรมใหโรงพยาบาลและสถานพยาบาลเอกชนทเปนองคกรไมแสวงหาก าไรเขามามบทบาทในการใหบรการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพของรฐมากขน ทงน การสงเสรมใหสถานพยาบาลทไมแสวงหาก าไรเขามามบทบาทมากขนในการใหบรการรกษาพยาบาล จะตองมการออกแบบแนวทางในการก ากบดแลคณภาพของการรกษาพยาบาลระบบการอภบาลของ

xi

สถานพยาบาลเหลาน1 อาทเชน การประกนกระแสรายไดทแนนอนของสถานพยาบาล ตลอดจนการสงเสรมใหสถานพยาบาลเหลานมทนทเพยงพอในการบ ารงรกษาและพฒนาศกยภาพในการรกษาพยาบาลอยางตอเนองซงเปนประเดนทตองมการวจยในรายละเอยดตอไป

ในสวนของบทบาทของสถานพยาบาลขนาดเลกในระดบทองถนนน คณะผวจยเหนวาทงสามกองทนควรรวมกนในการท าสญญาวาจางกบศนยอนามย ศนยแพทย หรอศนยสขภาพของชมชน เพอเปนการประหยดงบประมาณของรฐในการจดตงศนยบรการสขภาพ หนวยสขภาพปฐมภมเหลานจะท าหนาทเปน “นายดาน” (gate keeper) ในการบรหารจดการดานสขภาพใหแกประชาชนในทองถน เพอทจะลดความแออดของโรงพยาบาลจงหวด หรอโรงพยาบาลต าบล ซงจะชวยใหโรงพยาบาลสามารถยกระดบคณภาพของบรการรกษาพยาบาลในระดบทตยภมและตตยภมได แตทงน จะตองมการพฒนาระบบสงตว (referral system) เพอมใหโรงพยาบาลปฏเสธการรบผปวยทสงตอจากคลนกเอกชน รวมทงมระบบการควบคมคณภาพของคลนกเอกชนเหลานดวย

ส าหรบการบรหารจดการดานการคลงนน รฐสามารถจดท าสญญากบสถานประกอบการเอกชน ในกรณทมการกระจายอ านาจในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพไปยงทองถนแลว องคกรปกครองสวนทองถนจะเปนผจดท าสญญา ในกรณทยงไมมการกระจายอ านาจ หนวยงานสวนกลางทเปนผบรหารจดการระบบประกนสขภาพแหงชาต เชน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจะเปนผด าเนนการวาจางเปนรายป

1 การศกษาสวนมากระบวา สถานพยาบาลทไมแสวงหาก าไรทมผลงานทดจะตองมคณะกรรมการทเปนตวแทนของทองถนซงเปนผ ทใชบรการรกษาพยาบาล

Executive Summary

1. Overview of Thailand’s health insurance system.

The health insurance system in Thailand is currently separated into three main programs, namely the Civil Servants System (CSS), the Social Security System (SSS) and the National Health Security Program (NHSP). Each of them has been developed and implemented for different groups of beneficiaries. The CSS was created to finance the provision of health care services for civil servants and their families whose number totaled roughly 5 million. The SSS, on the other hand, aims to provide health and social welfare for private employees. Its membership was roughly 10.5 million in 2012. Lastly, the NHSP was designed to be the health care scheme for those not eligible under the first two programs. Its membership stands at roughly over 48 million.

A part from the three main health care schemes mentioned above, there also exist other schemes such as those established for employees of the Bangkok Metropolitan Administration and 7,000 other local administrations, state-owned enterprises and foreign workers. Moreover, many private companies and public enterprises establish their own health schemes for their employees.

A review of health care regimes overseas reveals that multiple health care schemes (such as in countries where health care benefits are provided through the social security system) is not necessarily problematic if all are overseen by a single authority responsible for the national public health policy. However, the three health care programs in Thailand are governed by three different public agencies: the Comptroller General’s Department (Ministry of Finance), the National Health Security Office (Ministry of Public Health) and the Social Security Office (Ministry of Labor), which manage the CSS, the NHSP and the SSS respectively.

The administrative separation of health insurance system into three schemes lead to fragmentation of patients and health service costs database and duplication of administrative costs. For example, each scheme has its own case mix center and own financial audit. More importantly, independently managed schemes lead to discrepancies in health care benefits as elaborated below.

xiv

1) Different financial burden: SSS members are obliged to pay monthly health insurance contributions while beneficiaries of the CSS and the NHSP acquire the benefits free of charge.

2) Unequal health benefits: members of the “fee-for-service” CSS system are allowed to obtain health care services provided in any public hospitals nationwide, while SSS and the NHSP members can obtain the services only in hospitals or health centers where they have previously registered as a beneficiary under the “per capitation payment system”.

3) Discriminatory treatment: patients with “fee-for-service” health care scheme normally obtain better treatment than those with “per capitation” counterparts. For example, in the process of hemodialysis (blood treatment) for chronic kidney disease, the CSS and the NHSP allow the patients to receive the treatment as much as they need. This is not the case for the SSS patients who can receive the treatment with the charges limited at 4,500 baht per week. Also, different schemes often use different DRGs. Different rate of reimbursement leads to different service quality.

To summarize, Thailand’s current health insurance system with multiple schemes under different authorities, appears to be inefficient and inequitable due to the administrative duplication and overlapping as well as the health benefits disproportionately provided among the population.

2. Means of financing

The review of health care regimes overseas shows that the means of financing the health system is determined by the structure of the system itself. “Single-payer system”, such as that in the UK and Australia, is mainly financed out of annual public budget (approximately 70-75 percent of total expenditures of health care). On the other hand, if health care system is attached to the Social Security system, often made up of various health funds belonging to various occupational groups and thus, known as the “multi-payers system”, three quarters of the financing often comes from tripartite contributions namely, the employers, employees and the State. The remaining 30 per cent of health care cost is usually covered by patients owned “out-of-the-pocket” expense or by private insurance bought by individuals to limit health care cost burden.

xv

Thailand’s health care system is both single- and multi-payers financing depending on the health schemes. The CSS and the NHSP are only financed by the State whereas the SSS is co-financed by employees, employers and the State.

3. Role of Private Stakeholders.

The private actor plays two important roles in the public health care system: service provider and insurer.

In many countries, private hospitals serve as the main health care provider at different levels of health care. At the primary level, there exist a large numbers of private clinics that provide health care services to the local population. An advantage of private clinics is that they are in physical proximity to the community and thus, can respond swiftly and effectively to its specific health care needs. At the secondary and tertiary level, private not-for- profit hospitals play equally important role as public hospitals in many countries, especially in Japan where all private hospitals are, by law, “not-for-profit”. This is because it is believed that the delivery of health care services is based not only commercial, but also social objectives.

The private sector role as health insurer is more limited in most countries. In developed countries where the universal health care scheme covers almost all health care requirements, there is little market for private health insurers. Insured persons may buy a “supplemental” health insurance from private insurers which provide minor additional benefits such as dental services or the use of original drugs. The exception is Australia, where the government has a clear policy to promote private health insurance by providing financial incentives for high income earners to opt out of the public health care scheme.

Most private hospitals in Thailand are for-profit hospitals. This may be the case because; unlike in Japan and European countries where religious organizations (related to Christianity) often run nonprofits hospitals, Buddhist temples never did get involved with health care matter. There are more than 200 private hospitals taking part in the NHSP funds and approximately 90 in the SSS funds. Small hospitals are active only in the NHSP.

xvi

4. Governance of public health insurance system.

Increase in health care costs for the population tends to be a challenge worldwide as it causes a budget constraint for the State to provide equal and cost-effective health services. Many countries try to improve the assessment and monitoring mechanism for the designated agencies in charge of public health care governance. The objective is to enhance their accountability.

The review of the health care system governance abroad shows that the Ministry of Public Health is normally at the top of the public health care governance hierarchy. It is accountable to the Parliament and or the Legislative Body. In the United Kingdom, there are two designated agencies in charge of financial audit and quality audit which are the Monitor and the Care Quality Commission respectively. Both agencies have to report regularly to the Ministry of Health and the Parliament.

In general, the accountability of the designated agencies is divided in two dimensions: financial accountability and performance accountability. In public health care services, the financial accountability means the monitoring and reporting of budget allocation through accounting, budgeting and auditing. The performance accountability, on the other hand, consists of indicators related to the accessibility, quality and speed of health service delivery.

All countries reviewed implement earmarked health tax to ensure the availability of health care funding and transparency of its management. Health tax also helps raise public awareness about the size of the country’s fiscal burden in providing universal health care.

With increasing binding budgetary constraints, many countries have introduced strict service quality standards in order to ensure that tighter price controls do not lead to lower service quality. In France hospitals that do not meet the set standard are not eligible for state subsidies. Germany requires every hospital to disclose the result of its main health care quality assessment index so that patients may choose where to go for service. Japan does not make the service quality assessment mandatory for hospitals and does not make the results of the assessment public. Australia, on the contrary, does not impose quality standard on the hospitals but provide additional subsidies for those that achieve the quality standard.

xvii

5. Policy recommendations

The result of this study shows that Thailand’s health insurance systems is cost-inefficient and provide unequal benefits to different groups of the population due to the fragmentation in the management of different health care schemes.

Therefore, the research team’s recommendations to improve efficiency in administrative costs and reduce inequality of benefits in Thailand’s health care system are elaborated below.

Firstly, Thailand needs to decide, among the three different health care schemes, which would become the designated national scheme. The Social Security model as it is France, Germany and Japan, may not be suitable for the Thai context. This is because the SSS in Thailand currently covers only 10 million employees out of 40 million work forces as the informal sector in Thailand remains significant. More importantly, health care benefits under the SSS only cover the employee himself or herself and not family members and coverage ends with retirement. This means that an alternative health care scheme is required to take responsibilities for retired private employee as well as children and unemployed persons. The CSS system, which is a fee-for-service, is far too costly for the country and ill likely impose unsustainable fiscal burden. The NHSP is the most likely candidate as it already covers 48 of 65 million populations and the management of the scheme thus far is most efficient of all three schemes.

Secondly, regarding the administration and management, to avoid duplication of health care management, there should only one designated health authority ensuring health care policy and supervision of the three schemes. That designated authority should be the Ministry of Public Health which has already responsibilities for the policy on national public health. Nonetheless, the Ministry plays not only the role of a policymaker/regulator, but also a service provider with many public hospitals under its supervision. The designated public agency in charge of national health insurance system should be therefore independent from the Ministry in spite of being under its supervision.

Thirdly, all health care benefits need to be harmonized based on those defined under the NHSP. The integration of the SSS and the NHSP, in the research team’s opinion, is not necessarily problematic because the health care benefits offered by both schemes are comparable. SSS beneficiaries no longer need to make contributions to the health insurance as they are entitled to the “universal health care benefits” free of charge as o all Thai citizens. However, the SSS

xviii

may provide peripheral additional benefits as “add ons” such as compensation for loss income during maternity leave or sick leave, access to eye examination or access to dental care. These “add-on” should not impose excessive demand on limited public health care resources premium for the insured persons. For example, add ons may not prescribe access to higher quality treatment.

On the matter of the CSS, the research team finds that it is not, in the short term, urgent to integrate the CSS funds with the NHSP funds. Since both funds use different reimbursement systems (fee-for-services payment for the CSS and per capitation payment for the NHSP), their integration can cause the complexity for the management and administration. More importantly, the proposed integration will likely raise strong resistance from civil servants who perceive their generous health care scheme as part of their employment benefits.

The State may gradually phase out the CSS by subscribing newly hired civil servants to the NHSP (or to the SSS depending on which one will be the referential scheme for the national health insurance system) and offering financial payment to compensate for the lost health care benefits.

Fourthly, regarding the reimbursement method, the State should keep the per capitation payment system in order to be able to control health care costs. But this reimbursement system should be more flexible. To do so, the State can, for example, make additional payments for chronic diseases or other costly diseases on the DRG basis. The “case-mix” based will allow the reimbursement to become more aligned with actual costs.

Fifthly, concerning the financial resources, the State may impose “earmarked health tax” in order to guarantee financial resource for health care and to raise public awareness of and state accountability for its costs. However, as the personal income tax base in Thailand is very small due to the large informal sector mentioned earlier. For this, the State can consider the example of France where tax revenue comes from various sources such as corporate income tax (as many businesses employ informal workers such as construction sector), property tax, and excise tax.

While earmarked health tax can promote greater transparency in health care funding, better accountability in the management of the health care system will also be required. To promote fiscal prudence, the following measures are proposed:

xix

- Single administrative body for budget management: there should be a single public agency in charge of the budget matter of the entire national health insurance system.

- Independent budget and quality auditor: the State should set up an independent public agency to conduct budgetary and service quality assessment of all health schemes.

- Incentive mechanism for the schemes managers: the performance evaluation of the designated agencies should be assessed based on the size of the budget allocated each year. This is to create incentive for those agencies to enhance efficiency and lessen costs in terms of administration as well as to provide better health care services.

The governance of the health insurance commission is another point worth an emphasis. In the UK, the composition of members of the National Health System Board meets three criteria: equality, inclusion and diversity. This implies that the NHS Board should be composed by representatives from different social partners such as health care providers, patients, and disabled or disadvantaged persons. It should also be proportionately combined with male and female members of various age groups, different professions and fields of expertise such as law finance/audit and business administration. More importantly, the Board members should have previously taken part of voluntary activities regarding health services and public services.

In other countries where the health insurance system is part of the Social Security System, the composition of the governing board is usually tripartite. The three-party management of the Social Security advisory commission takes an example from the Social Dialogue upheld by the International Labour Organization (ILO). In 2010, the ILO developed a handbook for the social security board members in Africa regarding the good governance and decision making of social security system.

To create transparency of the system governance and mitigate the conflict of interest of the governing board, all the board members should, therefore, be required to declare their financial interests such as share holdings, directorships and consultancy contracts as well as those of their family members including their spouse and children under the legal age. This information should be updated every three months. In addition, the board members should be obliged not to accept any gift or gratuity from other individuals or business that can probably draw interests from the social security organization. In the contrary, if the members accept these financial personal benefits, they are obliged to inform these details openly to the public.

xx

On the matter of services provision, the quality of health care services which is crucial is usually under the control of both the supervising agency and the health service provider. The good governance of national health insurance system should encourage the health care providers to attain four missions elaborated below.

(1) Provide standardized health care which is consistent with the need of patients (2) Ensure efficiently and sustainably the financial and budgetary management. (3) Determine clear short-term objectives as well as long-term organizational development

and administrative policy. (4) Be capable to communicate with the administration and the public about the

organizational needs in terms of resources.

Finally, in terms of the private sector’s role, the research team finds that it is advantageous for the State to allow more room for not-for-profit hospitals in the public health care. Nonetheless, the State should determine clear quality regulation and governance for these hospitals2. The State should find measures to ensure these hospitals’ financial sustainability so that they can deliver health care permanently without constraint. This subject is worth a more detailed study in the future.

For small local hospitals, the three health schemes should employ local or community clinics to save costs of establishing new public health centers. These primary health care providers can help reduce congestion at public hospitals at the district or provincial level. The establishment of a good “referral system” is, however, necessary so that secondary and tertiary care health providers cannot refuse patients referred by local clinics.

In terms of budgetary administration, the State can contract private health providers directly. In case the administrative competence of health care is decentralized to the local authorities, it is the responsibilities of the latter to do so.

2 Many studies reveal that most of successful not-for-profit hospitals are composed by governing board members who represent the local populations benefiting their health care.

บทคดยอ

ปจจบนประเทศไทยมระบบหลกประกนสขภาพหลก 3 ระบบใหญดวยกน ไดแก ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ระบบประกนสงคม และระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ซงแตละระบบมววฒนาการและแนวคดในการด าเนนงานทแตกตางกน ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ เปนสวสดการทรฐจดใหแกขาราชการ รวมถงพอแมและบตรทยงไมบรรลนตภาวะ ในขณะทระบบประกนสงคมเปนความมนคงดานสงคมของลกจาง และระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต เปนสวสดการทรฐจดใหแกประชาชนทวไปทนอกเหนอจากผมสทธในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการและระบบประกนสงคม

การทประเทศไทยมระบบประกนสขภาพหลากหลายท าใหเกดปญหาหลายประการ เชน สทธประโยชนทตางกน ความซ าซอนของสทธในการรกษาพยาบาล เปนตน อกทงการมระบบประกนสขภาพหลายระบบท าใหตนทนในการบรหารจดการสง เ นองจากแตละระบบมกระบวนการในการท างานแตกตางกน จงมคาใชจายทซ าซอนโดยไมจ าเปน และยงท าใหการบรหารจดการดานการคลงไมมประสทธภาพ

การศกษาในครงนจงเปนการศกษาระบบการอภบาลการคลงสาธารณสขของประเทศไทย มวตถประสงคเพอสรางความเปนธรรมใหแกผมสทธในระบบประกนสขภาพตางๆ และสามารถสรางความย งยนทางการเงนของระบบประกนสขภาพของประเทศได

ผลการศกษา พบวา การมกองทนสขภาพหลายกองทนไมไดเปนประเดนปญหา หากกองทนเหลาน นอยภายใตการก ากบของหนวยงานเดยวกน คอ กระทรวงทรบผดชอบดานสาธารณสขดงเชนในประเทศทศกษาหลายประเทศทมระบบประกนสขภาพทองกบระบบประกนสงคมซงมกองทนประกนสงคมมากกวา 1 กองทนตามลกษณะของอาชพ การทประเทศไทยมระบบประกนสขภาพ 3 ระบบซงอยภายใตหนวยงานในสงกดกระทรวงทตางกน 3 กระทรวง ไดแก กระทรวงการคลง กระทรวงสาธารณสข และกระทรวงแรงงาน ท าใหเกดปญหาความซ าซอนในการบรหารจดการ ความลกลนของสทธประโยชน และภาระเบยประกน รวมถงความแตกตางของรปแบบการบรการจดการดานการคลง ซงระบบประกนสงคมเปนระบบเดยวทมการบรหารจดการในลกษณะกองทน ในขณะทอก 2 ระบบใชเงนจากงบประมาณของประเทศโดยตรง

ในเชงความเทาเทยมกน (equity) ของบรการรกษาพยาบาลนน จากการทกองทนสขภาพในประเทศไทยทง 3 กองทนมรปแบบทตางกนและภายใตการดแลของกระทรวงทตางกน ท าใหเกดความ “เหลอมล า” ของสทธประโยชนและคณภาพในการรกษาพยาบาลระหวางกองทนในหลายมต เชน

xxii

1) ภาระคาเบยประกนทตางกน ระบบประกนสงคมเปนระบบเดยวทผประกนตนมภาระคาใชจาย โดยรวมจายกบนายจางและรฐ ในขณะทขาราชการและระบบประกนสขภาพแหงชาตไมมภาระคาใชจาย

2) สทธประโยชนในการรกษาพยาบาลทไดในแตละกลมกยงคงแตกตางกน เชน การเขาถงการรกษา ในระบบสวสดการขาราชการสามารถใชสถานพยาบาลของรฐไดทกแหงเนองจากเปนระบบการจายตามจรง ในขณะทอก 2 ระบบนน ตองขนทะเบยนกบสถานพยาบาลทก าหนดไวลวงหนา เพราะเปนระบบการเหมาจายรายหว เปนตน

3) คณภาพในการรกษาพยาบาลแตกตางกน เนองจากแตละกองทนมอตราการเบกจายในการรกษาพยาบาลทแตกตางกน โดยเฉพาะระหวางระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการทม การเบกจายตามจรง กบระบบประกนสงคมและประกนสขภาพแหงชาตทเปนการเหมาจายรายหว และแมแตในกรณของผ ปวยในทมการจายตามโรค อตราการเบกจายกยงคงตางกน ท าใหสถานพยาบาลมการปฏบตตอผปวยของแตละกองทนทแตกตางกน

ในเชงประสทธภาพ (efficiency) การมระบบประกนสขภาพหลายระบบทมการบรหารจดการแบบแยกสวนท าใหเกดตนทนทสงส าหรบผใหบรการ (provider) และผจาย (payer) ในมตของ ผใหบรการ การมระบบประกนทง 3 ระบบท าใหการเบกจายคารกษาพยาบาลเปนปญหา เนองจาก แตละกองทนมวธการ และ เอกสารทตองใชทแตกตางกน เชน การเกบขอมลในการรกษาพยาบาลนน ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตใชโปรแกรม NHSO ส านกงานประกนสงคมใชโปรแกรม SSdata และกรมบญชกลางใชโปรแกรม CSMBS ท าใหฐานขอมลไมสอดคลองกน เปนตน ในมตของผจายหรอผทมหนาทในการก ากบดแลซงหมายถงภาครฐนน การมระบบประกนสขภาพทมการบรหารจดการแบบแยกสวนท าใหเกดตนทนซ าซอนในการก ากบควบคม เชน การตรวจสอบทางดานการเงน (Financial audit) และคณภาพในการรกษาพยาบาล (Clinical audit) เปนตน

ประเทศไทยมความจ าเปนทจะตองปฏรประบบประกนสขภาพ ทงในมตของโครงสราง และระบบอภบาลทมอยในปจจบน เพอทจะ

(1) เพมประสทธภาพ และลดตนทนในการบรหารจดการ และ

(2) ลดความเหลอมล าของสทธทจะไดรบการรกษาพยาบาลทมคณภาพของผประกนตน ในแตละกองทน

เพอทจะบรรลเปาประสงคทงสองดงกลาว ประเทศไทยจ าเปนตองเลอกวาระบบประกนสขภาพของประเทศทพงปรารถนาจะเปนระบบทองกบระบบประกนสงคม หรอไมองกบระบบประกนสงคมโดยการใชงบประมาณของประเทศ

xxiii

คณะผวจยเหนวา ระบบประกนสขภาพหลกของไทยในอนาคตควรมระบบเดยวซงใชงบประมาณของประเทศ เนองจาก ระบบประกนสงคมในปจจบนมสมาชกเพยง 10.3 ลานคน จากทงหมด 40 ลานคนท าใหไมครอบคลมประชากรสวนใหญ ซงเปนผลมาจากการทประเทศไทยยงคงมเศรษฐกจและแรงงานนอกระบบจ านวนมาก ในขณะทระบบสวสดการขาราชการมคาใชจายทสงเกนควร หากเปนเชนนนแลวควรมการโอนยายภารกจในการก าหนดนโยบาย และการก ากบดแลระบบประกนสขภาพทง 3 ระบบใหอยภายใตหนวยงานเดยวกน ซงควรเปนกระทรวงสาธารณสข เพอทจะใหการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของภาครฐเปนไปอยางบรณาการ และเพอทจะใหความรบผดชอบตอระบบประกนสขภาพของประเทศมความชดเจน อยางไรกด กระทรวงสาธารณสขมสถานภาพเปนผใหบรการ เนองจากมโรงพยาบาลและสถานพยาบาลในสงกดจ านวนมาก หนวยงานทรบภารกจในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของประเทศจงควรทจะเปนอสระจากกระทรวงฯ เพอปองกนปญหาการทบซอนของบทบาทหนาทของผก าหนดนโยบายและก ากบดแลผใหบรการรกษาพยาบาล

หากรฐเหนวาระบบประกนสขภาพของประเทศควรเดนไปในทศทางของกองทนประกนสขภาพถวนหนาทใชเงนจากงบประมาณแลวกควรทจะมแนวทางในการควบรวมทงกองทนสขภาพทงสามระบบเขาดวยกน โดยอาจยดระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตเปนแกน ดงน

1) ก าหนดใหสทธในการไดรบการรกษาพยาบาลภายใตกองทนสขภาพแหงชาตเปนสทธพนฐานทประชาชนทกคนพงไดรบโดยไมเสยคาใชจาย หากแตระบบสวสดการขาราชการและประกนสงคมอาจเสนอสทธพเศษเพมเตม (add-on) ใหแกขาราชการและผประกนตน (การค านวณเบยประกนจะตององกบตนทนในการใหสทธเพมเตมเทานน เชน กองทนประกนสงคมอาจใหสทธพเศษในการไดรบคาชดเชยรายไดในชวงทลาปวย หรอลาคลอด และระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการอาจใหสทธพเศษแกสมาชกในการเลอกรกษาทสถานพยาบาลของรฐไดทกแหงดงทเปนอยในปจจบน เปนตน

2) โอนยายภารกจดานการรกษาพยาบาลจากส านกงานประกนสงคมมาย งส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

3) ก าหนดใหขาราชการหรอพนกงานของรฐทมการบรรจใหมไดรบสทธในการรกษาพยาบาลตามระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต โดยใหคาชดเชยเปนเงนเพมรายปทค านวณจากสวนตางของคาใชจายของระบบจายตามจรงกบเหมาจายรายหวตามขอมลเชงประจกษ

4) ในชวงเปลยนผาน กระทรวงสาธารณสขสามารถลดความเหลอมล าระหวางระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการกบระบบประกนสขภาพของภาครฐอกสองระบบโดยการ (1) ปรบอตราการเบกจายคารกษาพยาบาลตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG) ใหเทากน และ(2) ปรบปรงอตราการเบกจายยาของกรมบญชกลางเพอใหสถานพยาบาลไมมแรงจงใจทจะจายยาราคาแพงใหแกผใชสทธระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการโดยไมจ าเปน

Abstract

The health insurance system in Thailand is currently separated into three main programs, namely the Civil Servants System (CSS), the Social Security System (SSS) and the National Health Security Program (NHSP). Each of these programs has been developed and implemented for different groups of beneficiaries. The CSS was created to finance the provision of health care services for civil servants and their family including their parents and children under the legal age. The SSS, on the other hand, aims to provide the social welfare for private employees. The NHSP is the health care coverage scheme for the rest of population who do not benefit from the first two schemes.

The multiple programs proved rather problematic as they lead to inequality of health benefits and inefficiency due to duplicate administration and management.

This study aims thus to analyze the governance of Thailand’s national health system with the objectives to establish equity in terms of benefits from the health care schemes among Thai population as well as to create the budgetary sustainability for the health insurance system.

Review of health care regimes overseas reveals that multiple health care schemes (such as in countries where health care benefits are provided through the social security system) is not necessarily problematic if all are overseen by a single authority responsible for national public health policy. However, the three health care programs of Thailand are governed by three different public agencies: Ministry of Finance, Ministry of Public Health and Ministry of Labor, which manage the CSS, the NHSP and the SSS respectively. Overlapping and duplication of administration and management lead to inefficiency and more importantly, inequality of health benefits as elaborated below.

4) Different charges of health insurance: the insured persons of the SSS are obliged to pay their health

insurance charges regularly in order to benefit the insurance co-payment from their employers and the

State. Whereas the beneficiaries of the CSS and the NHSP are not to but still benefit the rights on

health care services.

5) Unequal health benefits: members of the “fee-for-service” CSS system are allowed to obtain health

care services provided in any public hospitals nationwide, while SSS and the NHSP members can

xxvi

obtain the services only in hospitals or health centers where they have previously registered as a

beneficiary under the “per capitation payment system”.

6) Discriminatory treatment: patients with “fee-for-service” health care scheme normally obtain better

treatment than those with “per capitation” counterparts. Also, different schemes often use different

DRGs . Different rate of reimbursement leads to different service quality.

In terms of efficiency, the administrative separation of health insurance system into three schemes leads to high costs for both the health services providers (hospitals) and the payers (public agencies).

1) For the providers, the costs are generated from the complication of reimbursement systems because

each scheme necessitates different beneficiaries’ data collection and documentation. The NHSP uses

the database software called “NHSO” while the SSS and the CSS require the “SSdata” and the

“CSMBS” respectively.

2) For the payers, the costs are caused in the process of overseeing the systems separately. This means

that the State has to duplicate the process such as financial audit and clinical audit for each scheme.

Consequently, the current health insurance system in Thailand needs to be reformed regarding its structure and governance in order to

1) improve the efficiency and reduce the costs of administration and management and

2) reduce inequality in terms of health benefits and quality of services for beneficiaries covered by each

program.

To attain to the objectives mentioned above, Thailand has to choose whether its health insurance system is operated in the same model as the Social Security or not.

The research team finds that Thailand’s health insurance system in the future should be based on a single scheme and that this scheme should be fully funded by the national budget. This is because the SSS covers only 10.3 million of over 40 million work force. This is because Thailand has a very large informal economy. The CCS, on the other hand, does not make a feasible national scheme due to the uncontrollable surge in costs.

It is recommended that national health care scheme be managed by a single authority, which should be the Ministry of Public Health so that the system is coherent and is easily accountable. However, since the Ministry, with many hospitals and health centers under its

xxvii

supervision, is also a service provider, the designated public agency in charge of the system management should therefore be independent from the Ministry to avoid the problem of conflict of role between policymaker/regulator and service provider.

In case the State finds that it is more advantageous to run Thailand’s health insurance system under the same model as the NHSP with the financing from public funds, the practice standards for the agencies integration should be the following;

1) Provide every citizen with standard health benefits currently offered by the NHSP free of charges.

The CSS and SSS may nevertheless offer additional peripheral benefits as “add ons”. For example,

the SSS may offer supplementary income for forgone earnings during sick leave. However the

calculation of the premium should be only based on the cost of the add-on benefits only and not the

standard health care.

2) Transfer the responsibilities of the Social Security Office (SSO) regarding the health insurance to the

National Health Security Office (NHSO).

3) Provide newly hired civil servants or public employees with the standard health benefits according to

the NHSP rather than the CSS and offer financial payment to compensate for the lost health care

benefits.

4) During the transition period, inequality of health benefits between the CSS and the two other schemes

can be avoided by

(1) Implement the same “DRG” for all schemes

(2) Revise the current drug reimbursement regulation which provides incentives for hospitals to

prescribe expensive drugs to CSS patients in order to eliminate the perception about the

discrepancy in drugs benefits between the CSS and the other two health care schemes.

สารบญ

หนา บทสรปผบรหาร ......................................................................................................................................................... i Executive Summary ............................................................................................................................................. xiii บทคดยอ ....................................................................................................................................................... xxi Abstract ...................................................................................................................................................... xxv สารบญ ..................................................................................................................................................... xxix สารบญตาราง ..................................................................................................................................................... xxxi สารบญรป ...................................................................................................................................................xxxiii บทท 1 บทน า ................................................................................................................................................... 1-1

1.1 หลกการและเหตผล ............................................................................................................................. 1-1 1.2 วตถประสงค ........................................................................................................................................ 1-5 1.3 ขอบเขตและวธการศกษา ..................................................................................................................... 1-7 1.4 รปแบบงานวจย .................................................................................................................................. 1-11 1.5 กลมเปาหมายในการวจย .................................................................................................................... 1-11

บทท 2 กรณศกษาจากตางประเทศ .................................................................................................................. 2-1 2.1 โครงสรางของระบบประกนสขภาพในภาพรวม ................................................................................ 2-3 2.2 โครงสรางองคกรของระบบประกนสขภาพ ........................................................................................ 2-9 2.3 รปแบบการจดการดานการคลงของระบบประกนสขภาพ ................................................................ 2-20 2.4 บทบาทของภาคเอกชนในระบบประกนสขภาพของรฐบาล ............................................................. 2-36 2.5 การควบรวมกองทนสขภาพและหนวยงานทบรหารงานดานประกนสขภาพ .................................. 2-39 2.6 ขอด และจดออนของรปแบบการจดการแบบตางๆ........................................................................... 2-44 2.7 สรป .................................................................................................................................................... 2-46

บทท 3 กลไกการอภบาลภายในระบบบรการสขภาพของไทย......................................................................... 3-1 3.1 ระบบประกนสขภาพของไทย ............................................................................................................. 3-2 3.2 โครงสรางองคกรทก ากบดแลระบบประกนสขภาพของไทย 3 ระบบ .............................................. 3-15 3.3 ปญหาของการมหลายระบบประกนสขภาพในไทย .......................................................................... 3-37

บทท 4 สรปและขอเสนอแนะ .......................................................................................................................... 4-1 4.1 ขอสรป ................................................................................................................................................. 4-1 4.2 ขอเสนอแนะ ........................................................................................................................................ 4-4 4.3 ขอเสนอเกยวกบบทบาทของภาคเอกชน ........................................................................................... 4-17

บรรณานกรม ...................................................................................................................................................... บ-1

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 2.1 การจดล าดบคณภาพของระบบประกนสขภาพ ............................................................................. 2-1 ตารางท 2.2 การบรหารจดการระบบสขภาพในประเทศตางๆ .......................................................................... 2-7 ตารางท 2.3 สดสวนคาใชจายดานสขภาพประเภทตางๆ ของประเทศพฒนาแลวป 2553 .............................. 2-24 ตารางท 2.4 แหลงทมาของเงนอดหนนคาใชจายดานการรกษาพยาบาลจากภาครฐ ....................................... 2-26 ตารางท 2.5 อตราคาธรรมเนยมสวสดการสงคมของประเทศพฒนาแลว ....................................................... 2-28 ตารางท 2.6 เปรยบเทยบการจดการระบบประกนสขภาพภาครฐและเอกชนในประเทศพฒนาแลว ............. 2-34 ตารางท 2.7 สดสวนจ านวนโรงพยาบาลจ าแนกตามลกษณะของความเปนเจาของ ....................................... 2-37 ตารางท 2.8 รอยละของประชากรทท าประกนสขภาพกบเอกชนและ สดสวนคาใชจายในการรกษาพยาบาลทบรษทประกนเอกชนรบภาระ ...................................... 2-38 ตารางท 3.1 ลกษณะส าคญของระบบประกนสขภาพทง 6 ระบบ ..................................................................... 3-6 ตารางท 3.2 สดสวนของแหลงเงนในระบบประกนสขภาพ ........................................................................... 3-11 ตารางท 3.3 อตราการจายเงนสมทบเขากองทนประกนสงคม ........................................................................ 3-11 ตารางท 3.4 โรงพยาบาลในประเทศไทย......................................................................................................... 3-12 ตารางท 3.5 หนวยบรการในระบบประกนสขภาพของไทยทง 5 ระบบ ......................................................... 3-13 ตารางท 3.6 หนวยบรการและเครอขายบรการสขภาพในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554 ...................................................................................................................... 3-15 ตารางท 3.7 สรปโครงสรางและอ านาจหนาทขององคกรทดแลระบบสวสดการในประเทศไทย ................. 3-17 ตารางท 3.8 งบประมาณของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ป พ.ศ. 2546 - 2554 ............................. 3-22 ตารางท 3.9 โครงสรางกรรมการในการบรหารงานแตละกองทน .................................................................. 3-25 ตารางท 3.10 รายชอคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต คณะกรรมการควบคมคณภาพ และมาตรฐานบรการสาธารณสขทเปนตวแทนของภาคเอกชน และสถานภาพตวแทน............. 3-27 ตารางท 3.11 รายชอคณะกรรมการการแพทยทมหนสวนหรอเปนกรรมการหรอ ท างานในโรงพยาบาลเอกชน ....................................................................................................... 3-28 ตารางท 3.12 ผลการพจารณาการจายเงนชดเชยกรณผรบบรการไดรบความเสยหาย จากระบบประกนสขภาพแหงชาต ป พ.ศ. 2547 – 2554 .............................................................. 3-36 ตารางท 3.13 ตวอยางสทธประโยชนดานสขภาพทตางกนระหวางระบบประกนสงคม ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต และระบบสวสดการขาราชการ ........................................... 3-38

สารบญรป

หนา

รปท 1.1 คาใชจายของระบบประกนสขภาพ 3 ระบบ ตงแตป พ.ศ. 2549 - 2554 ............................................... 1-3 รปท 1.2 ชองวางในการอภบาลการคลง ระบบสาธารณสขของประเทศไทย .................................................... 1-5 รปท 2.1 คาใชจายดานสขภาพคดเปนรอยละของรายไดผลตภณฑมวลรวมในประเทศ ................................... 2-8 รปท 2.2 โครงสรางระบบประกนสขภาพขององกฤษ ..................................................................................... 2-10 รปท 2.3 โครงสรางการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของฝรงเศส ........................................................ 2-13 รปท 2.4 หวงโซของความรบผดชอบตออ านาจหนาทในระบบประกนสขภาพขององกฤษ ........................... 2-15 รปท 2.5 หวงโซของความรบผดชอบตออ านาจหนาทในระบบประกนสขภาพของสหรฐอเมรกา ................ 2-16 รปท 2.6 สดสวนคาใชจายดานสขภาพระหวางประเทศทไมมสวสดการสงคมในป 2553 .............................. 2-23 รปท 2.7 สดสวนคาใชจายดานสขภาพของประเทศทมสวสดการสงคมในป 2553 ......................................... 2-24 รปท 3.1 ววฒนาการของระบบสขภาพในประเทศไทย ..................................................................................... 3-2 รปท 3.2 สดสวนคาใชจายดานสขภาพตอคาใชจายของครวเรอนทงประเทศ ................................................... 3-9 รปท 3.3 สดสวนแหลงการคลงของรายจายสขภาพในประเทศ ปงบประมาณ พ.ศ. 2553 ................................. 3-9 รปท 3.4 รายจายสขภาพจ าแนกตามแหลงการคลง พ.ศ. 2537 - 2553 ............................................................. 3-10 รปท 3.5 โครงสรางองคกรของกรมบญชกลาง ................................................................................................ 3-16 รปท 3.6 โครงสรางองคของส านกงานประกนสงคม ....................................................................................... 3-19 รปท 3.7 เงนสมทบและประโยชนทดแทน ป พ.ศ. 2554 .................................................................................. 3-20 รปท 3.8 ประโยชนทดแทน ป พ.ศ. 2554 ........................................................................................................ 3-21 รปท 3.9 โครงสรางองคกรของ สปสช. ............................................................................................................ 3-23 รปท 3.10 โครงสรางการบรหารระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต................................................................. 3-24 รปท 3.11 ขนตอนการเสนอและพจารณาหวขอปญหาสขภาพและเทคโนโลยดานสขภาพ.............................. 3-29 รปท 3.12 กระบวนการตรวจสอบคณภาพสถานพยาบาลในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ........... 3-32 รปท 3.13 คาใชจายตามกลมวนจโรครวมของระบบประกนสขภาพ 3 ระบบ ป พ.ศ. 2553 ............................... 3-33 รปท 3.14 กระบวนการตรวจสอบการเบกจายเงนของหนวยบรการในระบบประกนสขภาพแหงชาต ............. 3-34 รปท 3.15 การถายโอนขอมลผประกนตนเลอกสถานพยาบาลของระบบประกนสงคม ................................... 3-42 รปท 3.16 การสงขอมลการใชบรการทางการแพทยของผประกนตน ............................................................... 3-43 รปท 3.17 การไหลเวยนขอมลของระบบประกนสขภาพแหงชาต ..................................................................... 3-44 รปท 3.18 การไหลเวยนขอมลของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ................................................... 3-45

บทท 1

บทน า

1.1 หลกการและเหตผล

ระบบสขภาพ หมายถง ระบบความสมพนธทเกยวของกบสขภาพ ทงเหตและปจจยทมผลกระทบกบสขภาพ ท งปจจยดานบคคล ปจจยดานสภาพแวดลอม และปจจยดานระบบ การบรการสขภาพ ระบบสขภาพตองเปนระบบการบรการจดการสขภาพใหแกประชาชนทตองมใชการสงเคราะห แตเปนสทธขนพนฐานทรฐมหนาทจดใหมการบรการสขภาพทจ าเปนอยางครบถวน ทวถง เปนธรรม ไดมาตรฐาน และมคณภาพ การก าหนดคณลกษณะทพงประสงคของระบบสขภาพจะชวยท าใหการปฏรปของระบบสขภาพของไทยมเปาหมาย ทศทางการปรบเปลยนทชดเจน เปนรปธรรม และกระตนใหทกฝายทเกยวของสามารถน าเอาแนวคดการปฏรปไปประยกตใชไดอยางเหมาะสม พ.ร.บ.สขภาพแหงชาต พ.ศ. 2550 จงเปนจดเปลยนส าคญของระบบสขภาพ ในการขบเคลอนระบบสขภาพของประเทศไปสเปาหมาย โดยขยายระบบสขภาพออกไปจากการแพทยและสาธารณสข และเปดพนทใหกบการมสวนรวมจากทกฝายในสงคม (All for Health) เพอสขภาพของคนทงมวล (Health for All)

ในอดตทผานมาประเทศไทยใหการรกษาพยาบาลและบรการทางการแพทยในฐานะ สวนหนงของสวสดการสงคมแกผคนกลมตางๆ ไดแก ระบบประกนสงคม ทเนนการใหสวสดการแกผใชแรงงานหรอลกจางของภาคเอกชน ระบบสวสดการดานการรกษาพยาบาลของขาราชการและครอบครว โครงการสวสดการดานการรกษาพยาบาลส าหรบประชาชนผมรายไดนอย และโครงการบตรสขภาพ ซงผ สนใจจะตอง ซอบตรสขภาพในราคา 500 บาทตอป ส าหรบ การรกษาพยาบาลตนเองและครอบครว การบรการสขภาพภายใตระบบประกนสงคม และสวสดการของขาราชการ ด าเนนงานไปไดดวยด แตโครงการใหบรการดานสขภาพส าหรบผอยนอกระบบทงสองยงคงประสบปญหา เชน การเลอกปฏบตและใหบรการอยางไมเทาเทยม เปนตน โดยเฉพาะอยางยงกบผ ใชบรการบตรสขภาพ และสมาชกโครงการสวสดการประชาชน ดานการรกษาพยาบาล ปญหาดงกลาวชใหเหนวาระบบการประกนสขภาพของประเทศไทย จ า เปนตองไดรบการปฏรปภายใตแนวคดการสรางระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ซงครอบคลมประชาชนทกคนอยางทวถง เปนธรรม และเทาเทยม

ปจจบนประเทศไทยมระบบหลกประกนสขภาพหลก 3 ระบบใหญดวยกน ไดแก ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ระบบประกนสงคม และระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

1-2

ซงแตละระบบมววฒนาการและแนวคดในการด าเนนงานทแตกตางกน ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ เปนสวสดการทรฐจดใหแกขาราชการ รวมถงพอแมและบตรทยงไมบรรลนตภาวะไมเกน 3 คน โดยใชจายเงนจากงบประมาณของรฐบาล เปนระบบทจายตามคาใชจายจรงทมการเรยกเกบ (Fee for Service) รวมกบการเบกจายตามเกณฑกลมวนจฉยโรครวม (Diagnosis related group : DRG) ในกรณของผปวยใน ซงตางจากระบบประกนสงคมและระบบประกนสขภาพแหงชาต ทมน าระบบการเหมาจายรายหว (Capitation) มาใชในกรณของผปวยนอก และเบกจายตามเกณฑ DRG ในกรณของผปวยใน

การเบกจายตามการเรยกเกบของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการเปนระบบปลายเปดทไมมการก าหนดเพดานวงเงนสงสดทผปวยหรอสถานพยาบาลสามารถเบกจายจากรฐได จงเปนระบบทมความเสยงทจะประสบปญหาในการควบคมคาใชจาย หนวยงานทดแลบรหารจดการ คอ กรมบญชกลาง รบผดชอบดแลระบบภายใตพระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบ การรกษาพยาบาล พ.ศ. 25233 ในปงบประมาณ พ.ศ. 2554 ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการมรายจายเกยวกบคารกษาพยาบาลสงถง 61,844.17 ลานบาท แตครอบคลมผมสทธและผอาศยสทธเพยง 5 ลานคนเทานน

ในขณะทระบบประกนสงคมเปนความมนคงดานสงคมของลกจาง ซงครอบคลมท ง การชดเชยกรณการเจบปวย พการ เสยชวต และเกษยณ โดยนายจาง ลกจางและรฐบาลตองสมทบเบยประกนฝายละเทาๆกน มการจายคาบรการใหกบโรงพยาบาลคสญญาหลากหลายรปแบบ ตงแตเหมาจายรายหวส าหรบบรการผปวยนอกและผปวยในทวไป การจายเพมใหตามอตราการใชบรการ ภาระโรคเรอรง บรการทมคาใชจายสงทก าหนด รวมถงการจายชดเชยใหกบผประกนตนกรณ คลอดบตร บรการทนตกรรม บรการอบตเหตฉกเฉน หนวยงานทรบผดชอบดแล คอ ส านกงานประกนสงคม (สปส.) ภายใต พ.ร.บ.ประกนสงคม พ.ศ. 2533

ในป พ.ศ. 2554 กองทนประกนสงคมมคาบรการสขภาพของผประกนตน 24,476.28 ลานบาท มจ านวนผประกนตนทงหมด 9.91 ลานคน และระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต เปนสวสดการทรฐจดใหแกประชาชนทวไป ทนอกเหนอจากผมสทธในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการและระบบประกนสงคม หนวยงานทก ากบดแลระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต คอ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ภายใต พ.ร.บ.หลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ในปงบประมาณ พ.ศ. 2554 สปสช.ไดรบการอนมตงบประมาณส าหรบระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตเปนวงเงนประมาณ 101,057.9 ลานบาท ครอบคลมประชากรทเหลอ

3 ปจจบนมการยกเลก พรฎ.ฉบบนและปรบปรงใหมเปนพระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. 2553

1-3

จากความคมครองของระบบขาราชการ ประกนสงคม พนกงานขาราชการสวนทองถน และพนกงานรฐวสาหกจ โดยครอบคลมผไดรบสทธจ านวน 63.2 ลานคน คดเปนสดสวนรอยละ 99 ของประชากรทงหมด แตมจ านวนผลงทะเบยนใชสทธเพยง 48 ลานคน

คาใชจายดานสขภาพของประเทศมแนวโนมเพมขนอยางตอเนอง (รปท 1.1) เนองจากหลายสาเหตส าคญ คอ ปจจยทเกดจากการเปลยนแปลงวธการใหบรการดานสขภาพ โครงสรางของประชากรทมสดสวนผสงอายเพมขน ท าใหอตราการเจบปวยเพมขน ความชกของโรค (prevalence) เพมมากขน อตราการบาดเจบจากอบตเหตเพมขน สงผลใหภาระดานการคลงระบบสขภาพเพมขน และประการสดทาย เนองจากหนวยงานในการก ากบดแลระบบสขภาพหลกของประเทศ มการบรหารจดการงบประมาณดานบรการสขภาพของระบบภายใตกฎหมายทแตกตางกน มทศทางเปาหมายของแผนการด าเนนงานทแตกตางกน มการก าหนดวธการจายเงนและอตรา การจายคาบรการทแตกตางกน ท าใหยากตอการดแลบรหารจดการใหเปนไปในท านองเดยวกน

รปท 1.1 คาใชจายของระบบประกนสขภาพ 3 ระบบ ตงแตป พ.ศ. 2549 - 2554

ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

นอกจากระบบประกนสขภาพหลกทกลาวขางตนแลว ยงมระบบประกนสขภาพอน ๆ ทจดต ง ขนส าหรบแรงงานตางดาว ส าหรบพนกงานสวนทองถน และส าหรบขาราชการกรงเทพมหานคร ซงรายละเอยดของระบบประกนสขภาพของแตละระบบจะไดกลาวถงในบทท 3 ตอไป

37,005.45

46,781.05 45,904.48

61,304.47 62,195.57 61,844.27

18,907.86 20,299.36 21,905.60 25,749.04 26,656.02 24,476.28

54,429.00

67,366.00

76,599.00 80,598.00

89,385.00

101,057.91

-

20,000.00

40,000.00

60,000.00

80,000.00

100,000.00

120,000.00

2549 2550 2551 2552 2553 2554

ขาราชการ ประกนสงคม ประกนสขภาพถวนหนา

หนวย : ลานบาท

1-4

ประเทศไทยมระบบประกนสขภาพหลากหลายท าใหเกดปญหาหลายประการ ประการแรก เนองจากผปวยแตละรายอยภายใตระบบการประกนสขภาพทตางกน ซงแตละระบบกมสทธประโยชนทตางกน ท าใหไมไดรบการรกษาพยาบาลทเทาเทยมกน ประการทสอง ความซ าซอนของสทธในการรกษาพยาบาลท าใหเกดความพยายามทจะโยนภาระคาใชจายกนระหวางแตละระบบ เชน ในกรณของการประกนผประสบภยจากรถยนต มกมขนตอนและหลกเกณฑการเบกจายทคอนขางยงยากท าใหผปวยมกใชสทธจากระบบประกนสขภาพอน เปนตน นอกจากนแลว ความแตกตางของสทธประโยชนทไดรบในแตละระบบ ท าใหสถานพยาบาลมความพยายามทจะโยกยายคาใชจายจากระบบทมลกษณะของการจายรายหวไปสระบบทเปนการเบกจายตามจรง ประการทสาม การมระบบประกนสขภาพหลายระบบท าใหตนทนในการบรหารจดการสง เนองจากแตละระบบ มระบบและกระบวนการในการบนทกและประมวลขอมล การตรวจสอบคณภาพของการรกษาพยาบาล การรบเรองรองเรยน การค านวณตนทนในการรกษาพยาบาลเอง จงมคาใชจายทซ าซอนโดยไมจ าเปน ซงความหลากหลายของกระบวนการและขนตอนเหลาน นอกจากจะสรางภาระตนทนใหแกรฐในฐานะทเปนผซอบรการรกษาพยาบาลแลว ยงสรางภาระตนทนใหแกสถานพยาบาลทตองปฏบตตามกระบวนการ ขนตอน และกฎ กตกาของแตละระบบทแตกตางกนดวย ทงน แม พ.ร.บ.หลกประกนสขภาพแหงชาต มาตรา 9,10 และ 11 ก าหนดใหโอน “การบรหาร” การจดบรการสาธารณสขส าหรบผมสทธตาม พ.ร.บ.ประกนสงคม และขาราชการมาท สปสช. แตในทางปฏบตกยงมไดมการด าเนนการเพอใหเปนไปตามบทบญญตดงกลาว

ประการสดทาย การมระบบประกนสขภาพของภาครฐทหลากหลาย ท าใหการบรหารจดการดานการคลงไมมประสทธภาพ จากการศกษาเบองตนโดยส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย (สวปก.) พบวา ขณะนประเทศไทยยงขาดกลไกส าคญในการอภบาล การคลงระบบสาธารณสขในระดบมหภาค (รปท1.2) ทจะสามารถบรณาการทศทางนโยบาย การคลงระบบสาธารณสขของประเทศทครอบคลมทกกระทรวงและหนวยงานรฐอนๆ รวมทงเอกชน และมความเสยงในระยะยาวเกยวกบการก ากบดแลผลกระทบมหภาคจากนโยบายสขภาพดานตางๆ ไดอยางเปนระบบและตอเนอง ซงสงผลใหกลไกการคลงของประเทศในภาพรวมขาดประสทธภาพ ทงทมระบบการคลงรวมหมโดยการจดระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาแลว นอกจากน ยงขาดขอมลเพอใชในการวเคราะหคาดการณแนวโนมเศรษฐกจมหภาคของระบบสาธารณสขทถกตองครบถวน ท าใหการประเมนและคาดการณเศรษฐกจมหภาคในระดบประเทศคลาดเคลอนไปดวย โดยเฉพาะขอมลคาใชจายสขภาพทมาจากภาคเอกชนและครวเรอน

ดงนน การศกษาในครงนจงเปนการศกษาระบบการอภบาลการคลงสาธารณสขของประเทศไทย เพอสรางความเปนธรรมใหแกผมสทธในระบบประกนสขภาพตางๆ และสามารถสรางความย งยนทางการเงนของระบบประกนสขภาพของประเทศได

1-5

รปท 1.2 ชองวางในการอภบาลการคลง ระบบสาธารณสขของประเทศไทย

ทมา : สวปก. (พ.ศ. 2553)

1.2 วตถประสงค

1.2.1. เพอศกษาลกษณะปญหาของแนวทางการอภบาลระบบหลกประกนสขภาพของไทยในปจจบน

การศกษาลกษณะปญหาของระบบหลกประกนสขภาพของไทย ประกอบไปดวย ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ระบบประกนสงคม ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประกนสขภาพแรงงานตางดาว และระบบสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาลของพนกงานสวนทองถน ซงมความซ าซอนในการบรหารจดการท าใหการใชทรพยากรในการบรหารจดการระบบเปนไปอยางไมมประสทธภาพเทาทควร

1.2.2. เพอศกษาแนวทางในการอภบาลระบบสขภาพภาครฐในประเทศและตางประเทศ

การศกษาระบบสขภาพในตางประเทศ เพอน ามาปรบใชกบการบรหารจดการระบบสขภาพในภาพรวมในประเทศไทย ซงจะรวมถงการศกษาแนวนโยบาย หนาทของรฐ โครงสรางองคกร รปแบบการจดการดานการคลง ความมสวนรวมของภาคเอกชน ( เชน โรงพยาบาลและ

1-6

บรษทประกนภยเอกชน4 เปนตน) และขอด จดออนของรปแบบการจดการแบบตางๆในมตของ ความมประสทธภาพ และความเทาเทยมกน

1.2.3. เพอศกษากลไกการอภบาลภายในระบบบรการสขภาพของไทยทง 3 ระบบ

การศกษาในสวนน ประกอบไปดวย การศกษารปแบบการบรหารจดการ โครงสรางองคกร ผบรหาร และกรรมการ ในประเดนปญหาดานผลประโยชนทบซอนของโครงสรางองคกร ผบรหารและกรรมการ ความรบผดชอบตอการท างานของผบรหาร และความมสวนรวมในการตดสนใจของผมสวนไดสวนเสย นอกจากนแลว จะศกษาถงปญหาของการมหลายระบบประกนสขภาพของไทยใน 3 มต ไดแก ความซ าซอนในการใชทรพยากร (เชน การใชขอมล การตรวจสอบความถกตองในการเบกจายและมาตรฐานการรกษาพยาบาล เปนตน) ความเหลอมล าของสทธของผประกนตนหรอผทรงสทธในแตละระบบ และความสนเปลองของตนทนในการบรหารจดการของผใหบรการ

1.2.4. เพอเสนอแนะแนวทางของระบบอภบาลทเหมาะสมทสามารถสรางความเปนธรรม และความมประสทธภาพใหแกผทรงสทธ/ผประกนตนในระบบประกนสขภาพตางๆได

ในสวนของขอเสนอแนะ สวนแรก จะท าการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบรปแบบ ธรรมาภบาลทเหมาะสม ซงครอบคลมมตดานความมประสทธภาพ ความสามารถในการปกครองตนเอง ความพรอมรบผด และความมสวนรวม ในสวนทสอง จะท าการเสนอการอภบาลระบบ ทงในกรณทเปนระบบแบบกองทนเดยว (Single-payer System) และในกรณทกองทนมหลายกองทนท าหนาทจดบรการสขภาพหรอการจายเงนชดเชยใหแกผประกนตน (Multiple Payers System) ซงขอเสนอจะครอบคลมประเดนทเกยวของ เชน รปแบบองคกร แนวทางการควบรวม แนวทางการปรบสทธประโยชน และแนวทางการบรหารจดการฐานขอมลและวธประเมนประสทธภาพ เปนตน รวมถงเสนอแนะแผนระยะยาวในการควบรวมระบบประกนสขภาพ แบบหลายกองทนเปนกองทนเดยว

สวนทสาม จะท าการเสนอถงการมสวนรวมของภาคเอกชน เชน การมสวนรวมของโรงพยาบาลเอกชน ในฐานะผใหบรการ การมสวนรวมของบรษทประกนภย ในฐานะผรบประกน การมสวนรวมของบรษทการจดการบรหารอนๆ เปนตน นอกจากนจะเสนอแนะถงบทบาทรฐในฐานะผก ากบดแล (Regulator) การมสวนรวมของภาคเอกชน และสวนสดทาย จะเปนขอเสนอแนะเกยวกบการปรบปรงกฎหมาย

4 ในฐานะผใหบรการดานการแพทย, ผรบประกน และผบรหารจดการดานอนๆ

1-7

1.3 ขอบเขตและวธการศกษา

1.3.1 ศกษารปแบบการจดกลไกกลาง ของระบบประกนสขภาพในตางประเทศ และกฎหมายทเกยวของ

การศกษาในสวนนจะทบทวนรปแบบและวธการในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพในตางประเทศ โดยเฉพาะอยางยงในประเทศทพฒนาแลวและไดรบคะแนนการประเมนดานระบบสขภาพ (Healthcare System Assessment) ในระดบสงจากองคการอนามยโลก (World Health Organization: WHO) และมรปแบบการปกครอง ตลอดจนภมรฐศาสตรทสามารถน ามาเปรยบเทยบ และ/หรอปรบใชเปนกรณศกษาใหกบไทยได5

ส าหรบวธการน าเสนอ คณะผวจยจะแบงหวขอการศกษาโดยใชประเดนเปนหลก (Issue Based) และใชบทเรยนจากประเทศทพฒนาแลวมาเปนตวอยางในการศกษา ประเดนทจะท าการศกษามหกประเดนหลกไดแก หนง รปแบบการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของรฐบาล ยกตวอยางเชน ระบบประกนสขภาพเหลานนเปนแบบกองทนเดยวหรอหลายกองทน รฐบาลมบทบาทในการบรหารจดการอยางไรบาง เปนตน สอง โครงสรางองคกร ผบรหาร และกรรมการ ยกตวอยางเชน กองทนเหลานนอยภายใตการดแลของกระทรวงเพยงกระทรวงเดยว หรอแตละกองทนอยภายใตการดแลของกระทรวงทตางกน เชนเดยวกบในกรณของประเทศไทย ผบรหารและกรรมการเปนใคร และมาจากภาคสวนไหนบาง และหนวยงานตรวจสอบดานความถกตองในการเบกจาย และควบคมมาตรฐานการรกษาพยาบาลอยในองคกรเดยวกนหรอแยกตวออกมา เปนตน

สาม รปแบบการจดการดานการคลง เชน ระบบประกนสขภาพเหลานนรฐใหการอดหนนผานระบบการคลงแบบใดบาง (เชน จากภาษเงนได ภาษมลคาเพม หรอสวนรวมจายระหวางนายจางและลกจาง เปนตน) นอกจากนการศกษาจะครอบคลมถงขอยกเวนในการจายคาประกนสมทบและผลประโยชนพเศษเพมเตมส าหรบกลมบคคลตางๆ เชน ผพการ ผมรายไดนอย ผวางงาน เปนตน ส การควบรวมกองทนสขภาพเปนกองทนเดยว โดยจะศกษาวาประเทศไดท าการควบรวมระบบประกนสขภาพหลายกองทนเปนกองทนเดยว มกระบวนการในการควบรวมอยางไร และใชระยะเวลาในการควบรวมนานเทาใด เปนตน

หา บทบาทของภาคเอกชนในระบบประกนสขภาพของภาครฐทงในมตของผใหบรการรกษาพยาบาล ผรบประกนสขภาพ และผบรหารจดการดานอนๆ เชน ดานขอมลผปวย ดาน

5 ยกตวอยางเชน มรปแบบการปกครองแบบประชาธปไตย และมลกษณะเปนรฐเดยว เปนตน

1-8

การตรวจสอบคลนก ดานการตรวจสอบการเบกจาย และดานการตรวจสอบคณภาพบรการ เปนตน อยางไรกด การมสวนรวมจากภาคเอกชนโดยปราศจากการก ากบดแลของรฐอาจน าไปสความไมมประสทธภาพ และความไมเทาเทยมได ดงนนการศกษาจะกลาวถงบทบาทของรฐในตางประเทศในฐานะผก ากบดแลการมสวนรวมของภาคเอกชนในสวนนดวย และ หก ขอดและจดออนของรปแบบการจดการระบบประกนสขภาพแบบตางๆ ซงจะครอบคลมมตดานความมประสทธภาพ (Efficiency) และความเทาเทยมกน (Equality) วธการศกษาในบทนจะเนน การทบทวนวรรณกรรม การทบทวนเอกสาร รายงานการวจยทเ กยวของ และอาจรวมถง การสมภาษณผทมความร ความเขาใจเกยวกบระบบสขภาพในประเทศตางๆ

ตวอยางของระบบสขภาพในประเทศทคาดวาจะน ามาเปนกรณศกษาไดแก หนง ระบบประกนสขภาพถวนหนาของประเทศองกฤษ ทม NHS (National Health Service) เปนผทจดบรการสขภาพ (Single-payer) อยในความรบผดชอบของ Department of Health ไดรบการอดหนนเงน จากรฐผานทางภาษเงนได (General Tax Revenue) และสอง ระบบประกนสขภาพตามกฎหมาย (Statutory health insurance system) ของประเทศเยอรมน และ ฝรงเศส ทผรบประกนตองเลอกและจายเงนสมทบเขากองทนสขภาพ (Social Health Insurance: SHI) ในอตราทรฐบาลก าหนด โดยอตราการจายสมทบและอตราชดเชยจะถกก าหนดโดย Ministry of Health6 และระบบไดรบ การอดหนนจากรฐบาลผานภาษเงนได และการสมทบจายของทงลกจางและนายจางผานภาษทหกจากเงนเดอน/คาจาง (payroll tax) เปนตน นอกจากนแลว คณะผวจยอาจน าบทเรยนจากประเทศพฒนาแลวอนๆ ซงประเทศทเลอกมาขางตนอาจไมครอบคลมมาเปนกรณในการศกษาเพมเตม เชน กรณการรวมระบบประกนสขภาพจากหลายกองทนเปนกองทนเดยวในประเทศเกาหลใตและ/หรอญปน เปนตน

1.3.2 วเคราะห กลไกการอภบาลภายในระบบบรการสขภาพของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ระบบประกนสงคม และระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต รวมถงระบบสวสดการรกษาพยาบาลของพนกงานสวนทองถน

การศกษาในหวขอน จะเนนเรองอภบาลขององคกรแตละแหงทท าหนาทดแลระบบสวสดการ หรอกองทนสขภาพแตละกองทนในปจจบน โดยประเดนทจะน ามาวเคราะหในสวนนจะมประเดนคลายกนกบการศกษาในสวน 3.1 โดยจะเรมดวย หนง ภาพรวมของระบบประกนสขภาพของไทย และรปแบบของกองทนสขภาพแตละกองทน สอง โครงสรางองคกร ผบรหาร และกรรมการ ซงจะมการศกษาในเรองของปญหาดานผลประโยชนทบซอนของโครงสรางองคกร

6 รปแบบคลายกบการจดบรการสขภาพแบบหลายกองทน แตกมการก าหนดอตราเดยวกนตามทรฐก าหนด

1-9

ผ บรหาร กรรมการ ความรบผดชอบของผ บรหารตอการท างาน และความมสวนรวมใน การตดสนใจของผมสวนไดสวนเสย

สาม การศกษาปญหาการมหลายระบบประกนสขภาพของไทย ซงจากการศกษาเบองตน และการศกษาทผานมาพบวา การมประกนสขภาพหลายระบบท าใหเกดปญหาหลก 3 ปญหาดวยกน ซงทางคณะผวจยจะท าการศกษาเชงลกในปญหาดงกลาวซงไดแก หนง ปญหาดานความซ าซอนหรอไมมประสทธภาพในการใชทรพยากร เชน ความสนเปลองจากการท แตละระบบประกนสขภาพจดท าฐานขอมลผปวยแยกกน การวาจางหรอจดตงหนวยงานทมหนาทตรวจสอบความถกตองในการเบกจาย และควบคมมาตรฐานการรกษาพยาบาลแยกกน เปนตน สอง ปญหาดานความเหลอมล าของสทธของผประกนตน/ผทรงสทธในแตละระบบ เชน การทแตละระบบประกนสขภาพจดตงงบประมาณในการรกษาพยาบาลใหแกผประกนตนรายหวแตกตางกน น าไปสมาตรฐานการรกษาพยาบาลทไมเปนมาตรฐานเดยวกน เปนตน และสาม ปญหาดานความสนเปลองของตนทนในการบรหารจดการของผใหบรการ ยกตวอยางเชน ในกรณทผใหบรการ (โรงพยาบาล) ตองจดท าขอมลผปวย การท าเรองขอเบก หรอการแยกการรกษาผปวยตามประเภทของกองทน อาจท าใหเกดตนทนสวนเพมซงเปนภาระใหแกโรงพยาบาล เปนตน

1.3.3 จดท าขอเสนอแนะทางนโยบายทไดจากการสงเคราะหผลการวจยในขอ 1.4.1 และ ขอ 1.4.2

การศกษาในครงนจะน ากรณตวอยางจากหนวยงานภายในประเทศไทยและจากประเทศทประสบความส าเรจในดานกลไกอภบาลระบบบรการสขภาพ มาวเคราะหรปแบบและวธการ เพอน าผลการศกษาทไดมาปรบใชกบระบบบรการสขภาพของประเทศ โดยค านงถงสภาพแวดลอมดานองคกรและรปแบบกลไกกลางทเหมาะสม ซงจะครอบคลม 4 มตส าคญดวยกน ไดแก มตดาน ความมประสทธภาพ ความสามารถในการปกครองตนเอง ความพรอมรบผด และความมสวนรวม ผลการศกษาขางตนท งหมดจะถกวเคราะหและสงเคราะหเปนขอเสนอแนะซงจะครอบคลมประเดนหลกดงตอไปน

1.3.3.1 ขอเสนอแนะในการอภบาลระบบในกรณทระบบเปนรปแบบกองทนเดยว และแบบหลายกองทน ทท าหนาทจดบรการสขภาพและแนวทางท าใหผปวยไดรบการบรการอยางมคณภาพและมประสทธผล

ซงจะประกอบไปดวย

รปแบบองคกร – เสนอรปแบบขององคกรทจดบรการสขภาพของแตละกองทน รวมถงรปแบบและขนตอนในการประสานงานกบหนวยงานอนทเกยวของ

1-10

แนวทางในการควบรวม (ในกรณระบบแบบกองทนเดยว) – เสนอแนวทางในการรวมกองทนสขภาพตางๆใหเปนกองทนเดยว เพอใหเกดความประหยดจากขนาด (Economy of Scale)

แนวทางในการประสานงานระหวางกองทน (ในกรณระบบแบบหลายกองทน) – เสนอแนวทางในการประสานงานระหวางกองทนเพอลดความซ าซอนในการใชทรพยากร

แนวทางในการปรบสทธประโยชน – เสนอแนวทางในการปรบสทธประโยชนขนพนฐานในการไดรบการรกษาในคณภาพพนฐานเดยวกน หากแตยงคงไวซงสทธพเศษบางอยางหากผประกนตนมสวนรวมจายเพม (เชน ในกรณของกองทนประกนสงคม เปนตน) หรอไดรบสวสดการเพมเตมจากหนวยงานทท างาน (เชน ในกรณของสวสดการขาราชการ เปนตน) การบรหารจดการฐานขอมลและวธการประเมนประสทธภาพ – เสนอแนวทางและวธการเกบรวบรวมขอมลในการรกษาพยาบาลของสถานพยาบาล และวธใน การประเมนประสทธภาพในการรกษาพยาบาล

ระบบธรรมาภบาลขององคกร – เสนอโครงสรางกรรมการและกระบวนการคดเลอกกรรมการและผบรหารทเหมาะสม ระบบการตรวจสอบภายใน มาตรการในการเปดเผยขอมลเพอใหการปฏบตหนาทมความโปรงใส กรอบภาระหนาทและความรบผดชอบของผ ทเกยวของตอผลงานขององคกร เปนตน และเนองจากขอเสนอแนะในการใชระบบบรหารจดการแบบกองทนเดยว ซงจะตองท า

การควบรวมหลายกองทน ไมสามารถท าไดในทนท ดงนนในสวนของขอเสนอ คณะผวจยจะจดท าขอเสนอเพมเตมซงเปนแผนระยะยาวในการควบรวมกองทนสขภาพหลายกองทนเปนกองทนเดยว ซงจากการศกษาเบองตน คณะผวจยพบวา แมในปจจบนระบบสขภาพหลก 3 ระบบของไทยจะมวตถประสงค รปแบบขององคกรและกลมของผรบบรการทตางกน อยางไรกดระบบทง 3 มปจจยทเหมอนกนอยไมนอย เชน ต าแหนงของคณะกรรมการซงมกมาจากรฐมนตร/ขาราชการในต าแหนงและกระทรวงเดยวกน ต าแหนงของผเชยวชาญ/ทปรกษาซงหนวยงานทง 3 มกใชบคลากรทมความรเฉพาะทางในดานเดยวกน ระบบอภบาลทควรจะปรบปรงในทศทางเดยวกน (เชน เพมระบบการตรวจสอบ การรายงานผล และความรบผดรบชอบ เปนตน) กลมผรบบรการทพบวามการทบซอนกนในหลายกรณ และระบบฐานขอมลผปวยทสามารถใชรวมกนได เปนตน จากปจจยทกลาวมาทงหมดน ท าใหการใชกลไกอภบาลระบบรวมกนมความเปนไปไดสง และจะชวยลดการซ าซอนในการท างาน การสนเปลองทรพยากรในการจดการระบบ และเพมความเทาเทยมกนใน การใหบรการแกผปวย

1-11

1.3.3.2 ขอเสนอถงบทบาทของภาคเอกชน ในการเขามามสวนรวมในระบบประกนสขภาพ ทงในในมตของผใหบรการรกษาพยาบาล ผรบประกนสขภาพ ผใหบรการดานการจดการอนๆ เชน การตรวจสอบการเบกจายและการจดท าขอมลกลาง เปนตน และบทบาทของรฐในฐานะผก ากบดแล

ทงนในการจดท าขอเสนอแนะนนจะค านงถงความพรอมในมตของโครงสรางอ านาจหนาทและขดความสามารถขององคกรก ากบดแลในการปฏบตหนาทในการก ากบดแลภาคเอกชนของหนวยงานภาครฐดวย

1.3.3.3 ขอเสนอแนะเกยวกบการปรบปรงกฎหมายใหสอดคลองกบขอเสนอในขางตน

1.4 รปแบบงานวจย

งานวจยนเปนงานวจยเชงเอกสาร โดยคณะผวจยจะท าการศกษาจากขอมลทตยภม ทบทวนวรรณกรรม ทบทวนเอกสาร รายงานการวจยทเกยวของ และอาจรวมถงการสมภาษณผทมความร ความเขาใจเกยวกบระบบสขภาพในประเทศตางๆและผทเกยวของกบระบบประกนสขภาพของไทย

1.5 กลมเปาหมายในการวจย

กลมเปาหมายในการวจย คอ เจาหนาททเกยวของในระบบประกนสขภาพของไทย เชน เจาหนาทส านกงานประกนสงคม เจาหนาทกลมงานสวสดการขาราชการ กรมบญชกลาง กระทรวงการคลง เจาหนาทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เปนตน และผมความรเกยวกบระบบสขภาพในตางประเทศ

บทท 2

กรณศกษาจากตางประเทศ

การศกษาในสวนนจะทบทวนรปแบบและวธการในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพในตางประเทศ โดยเฉพาะในประเทศทไดรบการจดล าดบคณภาพของระบบประกนสขภาพ (Healthcare System Assessment) ในต าแหนงตนๆ จากองคการอนามยโลก (World Health Organization : WHO) ในป พ.ศ. 2543 คณะผวจยไดเลอกตวอยางประเทศทมจ านวนประชากร รปแบบของการปกครอง ตลอดจนโครงสรางเศรษฐกจทไมแตกตางไปจากประเทศไทยมากนกเพอทจะสามารถน ามาเปรยบเทยบ และ/หรอปรบใชเปนกรณศกษาใหกบไทยได

ประเทศทไดรบการคดเลอกเปนกรณศกษา ไดแก ประเทศองกฤษ ฝรงเศส เยอรมนออสเตรเลย และญปน ดงทไดแสดงไวในตารางท 2.1 โดยมเหตผลดงน

ประเทศองกฤษซงไดรบการจดล าดบเปนท 18 ตามทปรากฏในตารางท 2.1 ดานลาง เปนประเทศทรฐเปนทงผซอบรการสาธารณสข (payer) และผทใหบรการสาธารณสข (provider) เนองจากสถานพยาบาลสวนใหญเปนของรฐ ในลกษณะเดยวกบประเทศไทยทรฐ ไดแก กระทรวงการคลง (ระบบสวสดการขาราชการ) กระทรวงสาธารณสข (หลกประกนสขภาพแหงชาต) และ (ประกนสงคม) เปนผซอบรการประกนสขภาพจากโรงพยาบาลของรฐ ประเทศองกฤษมการปฏรประบบประกนสขภาพเพอทจะควบคมคาใชจาย โดยมการจดท าการประเมนคณภาพและความพงพอใจของบรการทเปดเผยตอสาธารณชน รวมทงมการจดท าขอตกลงในการใหบรการทมคณภาพกบส านกงบประมาณ (Treasury) เพอแลกกบเงนงบประมาณทไดรบการจดสรรในแตละป จงเปนกรณศกษาทนาจะเปนประโยชน

ตารางท 2.1 การจดล าดบคณภาพของระบบประกนสขภาพ7

ล าดบท ประเทศ 1 ฝรงเศส 10 ญปน 18 องกฤษ 25 เยอรมน 32 ออสเตรเลย 47 ไทย

ทมา : WHO (World Health Report), 2000 ดาวนโหลดไดจากhttp://en.wikipedia.org/wiki/World_Health_Organization_ranking_of_healthcare_systems

7 WHO ไดจดท าการประเมนและจดล าดบระบบสขภาพ (healthcare system) ใน 191ประเทศไวในป 2000

2-2

ส าหรบประเทศญปน รฐเปนผซอบรการจากสถานพยาบาลเอกชน จงมการพฒนาระบบในการก ากบควบคมคณภาพและคาใชจายของสถานพยาบาลเอกชนในลกษณะเดยวกบสหรฐอเมรกา หากแตมประสทธภาพมากกวา ดงจะเหนไดวา ญปนไดรบการจดล าดบเปนอนดบท 10 นอกจากน ญปนมระบบประกนสขภาพทหลากหลายคลายกบกรณของประเทศไทย หากสดทายแลวสามารถจดท ามาตรฐานของประเทศใหทกกองทนจายในอตราเดยวกนได ซงสอดคลองกบแนวนโยบายสาธารณสขไทยในปจจบน ทมความพยายามทจะลดความเหลอมล าของสทธประโยชน ใน การรกษาพยาบาล ตลอดจนภาระคาใชจายระหวางระบบประกนสขภาพแตละระบบ

ประเทศฝรงเศสเปนประเทศทควรท าการศกษาในรายละเอยด เนองจากเปนประเทศทไดรบการจดล าดบเปนอนดบแรกตามทปรากฏในตารางท 2.1 ดานบน ในขณะทประเทศเยอรมนมรปแบบของกองทนรกษาพยาบาลทหลากหลายอนควรศกษา และออสเตรเลยมการออกแบบแรงจงใจใหผทมรายไดสงมการใชบรการประกนสขภาพของเอกชน เพอทจะประหยดคาใชจายของภาครฐ และมวธการในการควบคมคาใชจายในการรกษาพยาบาลทเขมงวด และประสบความส าเรจ

อนง ในการศกษาประสบการณและประเมนบทเรยนจากตางประเทศนน คณะผวจยมไดจ ากดเฉพาะหาประเทศทไดกลาวมาแลว คณะผวจยอาจน าบทเรยนจากประเทศพฒนาแลวอนๆ มาประกอบในการศกษาวเคราะหในรายประเดน เชน ในการศกษาแนวทางในการรวมระบบประกนสขภาพจากหลายกองทนเปนกองทนเดยวนน จะใชกรณศกษาจากประเทศเกาหลใตมาประกอบ หรอในการศกษาวเคราะหแนวทางในการสงเสรมบทบาทของภาคเอกชนในการใหบรการรกษาพยาบาลกจะศกษาโครงการประกนสขภาพส าหรบพนกงานของรฐกลางแหงสหรฐอเมรกาทเรยกวา Federal Employees Health Benefits (FEHB) ซงเปนโครงการทมประสทธภาพมากกวาโครงการประกนสขภาพอนๆ ในสหรฐอเมรกา เปนตน

การน าเสนอกรณศกษาตางประเทศจะจ าแนกตามประเดนเปนหลก (Issue Based) โดยประเดนทจะท าการศกษาไดแก

1) โครงสรางของระบบประกนสขภาพในภาพรวม เพอทจะใหภาพรวมเกยวกบโครงสรางและการบรการจดการระบบประกนสขภาพภาครฐกอนทจะศกษาและวเคราะหเจาะลกในแตละองคประกอบ

2) โครงสรางองคกร และการบรหารจดการองคกรของหนวยงานทเกยวของเพอทจะศกษาววฒนาการของการจดรปแบบองคกรในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของภาครฐทมประสทธภาพ

3) รปแบบการจดการดานการคลง เพอทจะศกษาแนวทางการบรหารจดการดานการคลงเพอควบคมคาใชจายและสรางความย งยนทางการเงนของระบบประกนสขภาพ

2-3

4) วธการประสานงานระหวางกองทนสขภาพทหลากหลายเพอลดความซ าซอนใน การบรหารจดการ รวมถงการควบรวมของทนเปนกองทนเดยวเพอเปนแนวทางในการจดระบบประกนสขภาพของประเทศไทย

5) บทบาทของภาคเอกชนในระบบประกนสขภาพของภาครฐทงในมตของผใหบรการรกษาพยาบาล (provider) และ ผรบประกนสขภาพ (insurer)

6) ขอดและขอดอยของรปแบบการจดการระบบประกนสขภาพแบบตางๆ ซงจะครอบคลมมตดานความมประสทธภาพ (Efficiency) และความเทาเทยมกน (Equality)

2.1 โครงสรางของระบบประกนสขภาพในภาพรวม

ประเทศทพฒนาแลวมกมระบบประกนสขภาพถวนหนา (Universal Healthcare)เพอทจะใหประชาชนทกคนสามารถเขาถงบรการรกษาพยาบาล ซงถอวาเปนบรการพนฐานทรฐ พงจดให ระบบดงกลาวมกเตบโตมาจากระบบประกนสขภาพในรายสาขาธรกจอนเปนผลมาจากการตอรองระหวางสหภาพแรงงานกบนายจางในสาขาธรกจนนๆ ซงมกเปนธรกจหรออาชพทมความเสยงทางดานสขภาพหรอความปลอดภยสง เชน ธรกจเหมองแร ถลงเหลก หรออาชพทหาร ต ารวจ เปนตน ตอมาหลายประเทศไดเพมจ านวนสาขาธรกจหรออาชพทมการจดท าประกนสขภาพใหกบพนกงานเพอใหครอบคลมประชากรในวงกวางมากขน และสดทายจะเปนการพฒนาไปสระบบประกนสขภาพแหงชาต ซงประชาชนทกคนไมวาจะประกอบอาชพใด หรอผทไมมงานท ากสามารถไดรบบรการการรกษาพยาบาลอยางถวนหนา

แมพฒนาการของระบบประกนสขภาพของภาครฐในประเทศทพฒนาแลวสวนมากจะคลายคลงกน แตบางประเทศ เชน องกฤษ สามารถควบรวมระบบประกนสขภาพทหลากหลายเขามาอยภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาตระบบเดยว ในขณะทบางประเทศ เชน ฝรงเศส ไมสามารถควบรวมได ท าใหมระบบประกนสขภาพมากกวาหนงระบบ โดยมระบบประกนสขภาพส าหรบผทเปนลกจางในภาคธรกจ ผทยากจน กลมธรกจ และกลมอาชพ โดยทวไปแลวระบบประกนสขภาพในประเทศใดประเทศหนงมกมมากกวาหนงระบบ เนองจากกลมอาชพบางกลมไดรบสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลทดกวาระบบประกนสขภาพแหงชาตทเกดขนภายหลงในลกษณะทคลายคลงกบระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการไทยกบระบบประกนสขภาพแหงชาตในกรณของประเทศไทย

ดงทกลาวมาแลววา ประเทศองกฤษมระบบประกนสขภาพของรฐระบบเดยว คอ ระบบประกนสขภาพแหงชาตทใชกบประชาชนทกคน เนองจากมองวาบรการรกษาพยาบาลเปนบรการทประชาชนทกคนมสทธทจะไดรบอยางเทาเทยมกนโดยไมขนอยกบความสามารถในการจายหรอ

2-4

กลมอาชพ อยางไรกด ผทไดรบการคมครองสามารถเอาประกนเอกชนในลกษณะของประกนเสรม (supplementary insurance) เพอทจะลดภาระคาใชจายในสวนของคาใชจายสมทบ หรอเพอทจะไดรบสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลทมากไปกวาทไดรบภายใตระบบประกนของภาครฐ

ประเทศออสเตรเลย และเยอรมนมระบบประกนสขภาพแหงชาตระบบเดยวเชนกนกบประเทศองกฤษ หากแตมรปแบบในการบรหารจดการทแตกตางกน คอ ทงสองประเทศยดหลกการทวาคาใชจายในการรกษาพยาบาลนนควรทจะขนอยกบความสามารถในการจายของผประกนตนแตละราย ซงตางกบในกรณของประเทศองกฤษทการจดสรรงบประมาณทใชจายใน การรกษาพยาบาลมาจากงบประมาณของประเทศ ดวยเหตผลดงกลาว ทงสองประเทศจงมการเกบคาเบยประกนสขภาพเปนสดสวนของรายไดพรอมท งมนโยบายสงเสรมใหผ ทมรายไดสง ท าประกนเอกชนอกดวย เพอเปนการลดอปสงคของการรกษาพยาบาลในสถานพยาบาลของภาครฐ

ส าหรบฝรงเศสกบญปนนนมระบบประกนสขภาพมากกวาหนงระบบ ในกรณของประเทศฝรงเศส จะมกองทนสขภาพ 4 กองทน จ าแนกตามลกษณะอาชพไดแก (1) พนกงานในภาคธรกจอตสาหกรรม การพาณชย และครอบครว (2) เกษตรกรและครอบครว (3) ผประกอบอาชพอสระ และ(4) พนกงานในสาขาอตสาหกรรมเฉพาะ เชน ลกจางทประกอบอาชพในเหมองแร พนกงานการรถไฟและรถไฟใตดน ศลปน ฯลฯ ผทเปนสมาชกในแตละกองทนตางมภาระคาใชจาย เบยประกนและชดสทธประโยชนทไดรบทแตกตางกน จงมการบรหารจดการกองทนแบบแยกสวน

ดงทไดกลาวมาแลววา ฝรงเศสไดมความพยายามทจะควบรวมกองทนสขภาพของแตละกลมอาชพเขาเปนกองทนประกนสขภาพแหงชาตกองทนเดยว เพอใหการบรหารจดการเปนเอกภาพ หากแตไมประสบความส าเรจ อยางไรกด เพอลดความแตกตางระหวางระบบประกนสขภาพของแตละกลมอาชพ ไดมการปรบปรงอตราคาเบกจายในการรกษาพยาบาลของทกกองทนใหเทาเทยม

ในลกษณะเดยวกนกบฝรงเศส ญปนมกองทนประกนสขภาพหลายกองทนทจ าแนกตามกลมอาชพ ไดแก (1) กลมลกจางและพนกงานภายใตระบบ (Employee’s Health and Pension Insurance) (2) กลมวชาชพ ซงมทงหมด 8 กลม เชน กะลาสเรอ ขาราชการทองถน ขาราชการสวนกลาง สมาชกสหภาพแรงงาน คร เปนตน และ (3) กลมบคคลทกคนทไมมประกนสขภาพตามขอ 1 ) และ 2) เ ชน ผ ทประกอบอา ชพ อสระ ผ ท ไม มอา ชพ ผ ท เก ษยณอาย เ ปนตน สทธประโยชนในการรกษาพยาบาลของแตละกลมจะไมแตกตางกนเทาใดนก แตอตราการรวมจายส าหรบกลมอาชพอสระหรอผเกษยณอายจะคอนขางสง เพราะไมมเงนสมทบจากนายจาง แตส าหรบผทมอายเกน 70 ป รฐจะเขามารบภาระคาใชจายใหเกอบทงหมด โดยถายโอนมาจากคาเบยประกนจากสวนของลกจางและผทท างานอสระ

2-5

ในภาพรวม โครงสรางของระบบประกนสขภาพในประเทศทศกษาทกประเทศลวนเปนโครงสราง ท รฐ เขามา มบทบาทในการเ ปนผ บ รหารจดการระบบประกนสขภาพและ การรกษาพยาบาลใหแกประชาชนเกอบท งหมด ประกนสขภาพเอกชนมบทบาทรองใน การใหบรการประกนสขภาพ ทตอยอดจากบรการประกนสขภาพของภาครฐเทานน จงมไดแขงขนกบรฐบาลโดยตรง ดวยเหตผลดงกลาว ตลาดบรการประกนสขภาพจงมไดเปนตลาดทมการแขงขน

ประเทศเยอรมน เปนประเทศเดยวในการศกษาทมการสรางระบบการแขงขนขนมาภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาต โดยเปดใหมกองทนสขภาพ (sickness funds) ทด าเนนการโดยองคกรไมแสวงหาก าไรทมอยจ านวนประมาณ 180 กวาแหงทวประเทศ สามารถแขงขนกนใน การเสนอบรการประกนสขภาพใหแกประชาชนภายใตกฎ กตกา และเงอนไขทรฐก าหนด กลาวคอ กองทนสขภาพเหลานจะตองก าหนดคาเบยประกนตามรายไดของผประกนตนเทานน และไมสามารถปฏเสธการเขาเปนสมาชกได นอกจากนแลว กองทนเหลานไมสามารถเสนอชด สทธประโยชนทแตกตางไปอยางมนยส าคญจากสทธประโยชนพนฐานของบรการสขภาพแหงชาต เหตผลดงกลาว การแขงขนระหวางกองทนจงจ ากดเฉพาะในเรองของเบยประกน อตราการรวมจาย และสทธประโยชนเพมเตมเลกๆ นอยๆ เชน สทธในการเบกจายคายาแผนโบราณ เปนตน กองทนเหลานไมสามารถใหสทธทเกยวโยงกบบรการเสรมของประกนของเอกชนได เชน การลดอตรารวมจายของบรการตดแวนทอยในชดสทธประโยชนของประกนเอกชน เปนตน

ส าหรบรปแบบการจดการดานการคลงนน องกฤษเปนประเทศแรกทมระบบการคลงทจดสรรจากงบประมาณ อนไดจากการจดเกบภาษทกประเภท (Tax based system) โดยไมม การจดเกบภาษเฉพาะ (Earmarked Tax) ส าหรบการใชจายดานสขภาพ ประเทศอนๆ ทใชระบบดงกลาว คอ ประเทศไทย มาเลเซย สวเดน และบราซล ประเทศอนมกมการจดเกบภาษจากเงนเดอน (Payroll Tax) เชน ญปน (รอยละ 3-10 ของรายไดขนอยกบประกนสขภาพทนายจางจดให ) หรอจากรายได (Income Tax) เชน ฝรงเศส (ในอตรารอยละ 0.68 ของรายได) และออสเตรเลย (ในอตรารอยละ 1.5 – 2.5 ขนอยกบระดบรายได) ส าหรบประเทศเยอรมนนน คาเบยประกนเดมทจะขนอยกบอตราทกองทนสขภาพแตละแหงก าหนดขน แตตงแตป พ.ศ. 2552 รฐเปนผก าหนดอตรากลางทรอยละ 8.2 ของเงนเดอนของลกจาง (นายจางจายสมทบ รอยละ 7.3) แตเพอคงรกษาการแขงขนในดานราคา กองทนแตละแหงสามารถก าหนดคาธรรมเนยมสวนเพม (surcharges) ไดเพอทจะใหรายไดสอดคลองกบคาใชจาย

นอกจากคาเบยประกนทค านวณเปนสดสวนของรายไดแลว ผประกนตนในทกประเทศมสวนรวมจายดวยทงสน ในประเทศญปนและฝรงเศส การเบกจายคารกษาพยาบาลนนผประกนตนตองรวมจาย มไดออกใหหมด รฐจะรบภาระโดยเฉลยแลวประมาณรอยละ 70 ของคาใชจายในขณะทรอยละ 30 นน ผใชสทธจะตองออกเอง (ในกรณของญปน ผสงอายรอยละ 10 และเดกรอยละ

2-6

20) ในออสเตรเลย การรวมจายจะเนนไปทราคายา โดยเฉลยแลวผทประกนตนกบรฐจะมสวนรวมจายรอยละ 17 ของคาใชจาย เยอรมนมอตราการรวมจายคอนขางนอย คอ 10 ยโร ซงเปนอตราตายตวส าหรบการไปหาแพทยในแตละไตรมาส บางประเทศ ไดแก องกฤษ และฝรงเศส ไมม การจ ากดเพดานวงเงนทผประกนตนตองจายเอง (Out of Own Pocket : OOP) ท าใหผประกนตนตองท าประกนเสรมกบบรษทเอกชนเพอจ ากดคาใชจายดงกลาว ในขณะทเยอรมน ญปน และออสเตรเลยมการจ ากดวงเงนดงกลาว โดยผนแปรตามระดบของรายไดของผประกนตน และ ลกษณะของโรค ตวอยางเชน เยอรมนจ ากดวงเงนทรวมจายในแตละปสงสดไมเกนรอยละ 2 ของรายได

อนง ในประเทศทมอตราการรวมจายสง (ญปน และฝรงเศส) ผประกนตนมกท าประกนเพมเตมกบเอกชนเพอทจะลดหรอจ ากดวงเงนทตองรวมจาย หรอเพอทจะไดรบบรการรกษาพยาบาลทไมครอบคลมในประกนของภาครฐ เชน ทนตกรรม การตดแวน หรอ บรการรถพยาบาล เปนตน ส าหรบผปวยเรอรงและผมรายไดนอยรฐจะเขามารบภาระคาใชจายมากขน หรอบางกรณคอรบทงหมด

ประกนสขภาพเอกชนมบทบาททแตกตางกนในแตละประเทศ ส าหรบองกฤษและฝรงเศส ประกนเอกชนมบทบาทนอยมาก เนองจากประชาชนทกรายไดรบการคมครองโดยระบบประกนสขภาพแหงชาต ประกนเอกชนจงมบทบาทเฉพาะในการใหสทธประโยชน “เพมเตม” จากชด สทธประโยชนทไดรบจากประกนสขภาพแหงชาต ในขณะทเยอรมน ออสเตรเลย และญปน ประกนเอกชนมบทบาทมากกวาเนองจากรฐบาลมนโยบายใหผทมรายไดสงออกจากระบบประกนสขภาพของภาครฐและท าประกนสขภาพกบบรษทเอกชน โดยการก าหนดคาเบยประกนสขภาพของรฐตามระดบรายไดของผประกนตน ท าใหผมรายไดสงมคาใชจายสงหากตองการคงอยในระบบประกนสขภาพของภาครฐ ซงตางจากในกรณของประกนภาคเอกชนซงค านวณเบยประกนจากอายและสขภาพของผประกนตนมใชรายได ดงนน ผมรายไดนอยมกเลอกทจะประกนตนกบรฐเพราะคาเบยประกนต า ในขณะทผมรายไดสงทมสขภาพด หรอผทมอายนอยมกเลอกทจะซอประกนสขภาพจากเอกชนเนองจากคาเบยประกนจะต ากวาเบยประกนของรฐ

ในกรณของออสเตรเลยนนจะเกบคาเบยประกนส าหรบประกนสขภาพของภาครฐเปนสดสวนรอยละของรายไดตอป (รอยละ 1.5) ส าหรบผทมรายไดสงเกนเกณฑทก าหนด จะตองเสยคาเบยประกนเพมอกรอยละ 1 ตามทไดกลาวมาแลวกอนหนาน เพอเปนแรงกดดนใหผมรายไดเพยงพอทจะดแลสขภาพตนเองเลอกท าประกนสขภาพกบภาคเอกชน อนจะเปนการชวยลดภาระคาใชจายของรฐ นอกจากนแลว รฐบาลออสเตรเลยยงใหการอดหนนคาเบยประกนในอตรารอยละ 30 - 45 แกผทเลอกประกนตนกบภาคเอกชน ทงนสดสวนทแนชดจะขนอยกบระดบรายไดของบคคลนนๆ ในขณะทเยอรมนก าหนดใหมการใหน าคาเบยประกนมาหกภาษได

2-7

โดยสรปแลว ระบบประกนสขภาพในประเทศทพฒนาแลว (ตารางท 2.2) สวนมากจะเปนบรการสขภาพถวนหนา หากแตผใชสทธมภาระคาใชจายทแตกตางกน และชดสทธประโยชนในการคมครองทแตกตางกน ประเทศทประกนสขภาพของภาครฐใหสทธในการรกษาพยาบาลทคอนขางด ไดแก องกฤษ ฝรงเศส ญปน และเยอรมน ประกนสขภาพเอกชนจะมบทบาททจ ากดในการใหบรการประกนสขภาพ “เสรม” จากบรการประกนสขภาพของภาครฐ ในขณะทออสเตรเลยซงมนโยบายในการผลกดนใหผมรายไดสงเลอกทจะท าประกนสขภาพกบภาคเอกชนโดยการเกบคาเบยประกนส าหรบประกนสขภาพของรฐคอนขางสง บทบาทของบรษทประกนเอกชนกจะเพมมากขน

ตารางท 2.2 การบรหารจดการระบบสขภาพในประเทศตางๆ

โครงสรางระบบประกนสขภาพแหงชาต

การจดการดานการคลง

ประกนเอกชน

กองทนเดยว หลายกองทน General Tax

Specific tax/social security

เฉพาะเสรมประกนของรฐ

(supplementary)

ประกนสขภาพ

องกฤษ ฝรงเศส เยอรมน ญปน

ออสเตรเลย หมายเหต : การจดการดานการคลง รายละเอยดเพมเตมในหวขอ 2.3 ประกนเอกชน รายละเอยดเพมเตมในหวขอ 2.4

ทมา : รวบรวมจาก Thomson et al, 2011 และแหลงตางๆ

ในดานของคาใชจายนนจะเหนไดจากรปท 2.1 ดานลางวา ออสเตรเลย และญปนเปน สองประเทศทควบคมคาใชจายไดในการรกษาพยาบาลคอนขางด (หากไมนบประเทศไทย ซงเปนระบบการจายเหมารายหวเปนหลก) เนองจากทงสองประเทศ รฐใชอ านาจตอรองในฐานะของผซอบรการสขภาพรายเดยวในการบบลดตนทนคายา และคารกษาพยาบาลอยางตอเนอง รวมทงมกระบวนการและวธการในการควบคมคาใชจายทซบซอน ในกรณของออสเตรเลยนน รฐจะก าหนดวงเงนงบประมาณรายปทสามารถจดสรรใหแกระบบบรการสขภาพแหงชาต เพอปองกนมใหคาใชจายเพมขนอยางไมสามารถควบคมไดดงเชนในหลายประเทศ ท าใหอตราการเบกจาย การรกษาพยาบาลทใหแกผ ใหบรการถกปรบลดลงไดหากงบประมาณของประเทศมนอย โดยสถานพยาบาลทประสบผลขาดทนจากการรดเขมขดจะตองแสดงหลกฐานเพอขอเงนชดเชย ในลกษณะเดยวกนกบรฐบาลญปนตอรองคารกษาพยาบาลกบสถานพยาบาลเอกชน และแพทยทก

2-8

2 ป ท าใหอตราเงนเดอนของแพทยคอนขางต าเมอเทยบกบประเทศอนๆ สงผลใหญปนขาดแคลนแพทยเฉพาะทาง

รปท 2.1 คาใชจายดานสขภาพคดเปนรอยละของรายไดผลตภณฑมวลรวมในประเทศ

ทมา: OECD Health Data 2011

แตทนาสงเกต คอ ระบบประกนสขภาพของรฐทศกษามาทงหมด สวนใหญเปนระบบ การจายตามคาใชจายจรง (fee for service) โดยทงสน หากแตเปนระบบทมการจายในลกษณะทคลายการจายตาม DRG ซงตางจากประเทศไทยทมเพยงระบบสวสดการขาราชการเทานนทเปนระบบดงกลาว ในขณะทประกนสขภาพอกสองระบบ คอ ประกนสงคม และประกนสขภาพแหงชาตเปนระบบเหมาจายรายหว (capitation) บวกกบการเบกจายเพมเตมส าหรบโรคทมคาใชจายสงตาม DRG ดวยเหตผลดงกลาว คาใชจายในการรกษาพยาบาลของภาครฐจงคอนขางต าเมอเทยบกบประเทศเหลาน คอ เพยงรอยละ 2.74 ของ GDP ในป พ.ศ. 2551 ในขณะทคาใชจายใน การรกษาพยาบาลของภาคเอกชนมสดสวนสงถงรอยละ 3.74 ซงมากกวาคาใชจายของภาครฐ สะทอนถงคณภาพของบรการสขภาพของภาครฐทดอยกวาบรการสขภาพของภาคเอกชน ท าใหผทมรายไดสงเลอกทจะจายเงนเองหรอท าประกนกบเอกชนเพอใหไดรบบรการการรกษาพยาบาลทดกวา แมจะไดรบสทธในการรกษาพยาบาลฟรจากรฐบาล อยางไรกตาม ระบบประกนสขภาพทง 2 ระบบ คอ ประกนสงคมและประกนสขภาพแหงชาต ไดน าระบบการเบกจายตาม DRG มาใชส าหรบผปวยใน ท าใหความแตกตางในการเบกจายของทง 2 ระบบมไมมากนก สงผลใหคาใชจายในการรกษาพยาบาลของรฐไมสงเทาทควร

9

8.8

8

6.9

6

2.74

2.8

2.8

1.8

1.6

2.7

3.74

0 2 4 6 8 10 12 14

ฝรงเศส

เยอรมน

สหราชอาณาจกร

ญป น

ออสเตรเลย

ไทย

รฐ

เอกชน

2-9

2.2 โครงสรางองคกรของระบบประกนสขภาพ

การศกษาในสวนนจะเปนการวเคราะหการปฏรปโครงสรางองคกรเพอทจะเพมประสทธภาพและลดตนทนในการบรหารจดการ และ เพ อ ท จะควบคมค า ใช จ ายใน การรกษาพยาบาลซงเปนปญหาหลกของประเทศทมระบบประกนสขภาพถวนหนาทกประเทศจะตองเผชญ การศกษาในสวนนจะใหความส าคญแกการออกแบบระบบการรบผดชอบตออ านาจหนาท (Accountability) ของหนวยงานทเกยวของในแตละภาคสวนดวย เนองจากระบบดงกลาวเปนปจจยส าคญทจะสรางแรงจงใจใหหนวยงานตางๆ ทสรางขนมาปฏบตหนาทอยางมประสทธภาพตามเจตนารมณของกฎหมาย

2.2.1 โครงสรางองคกรในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพ

การศกษาโครงสรางองคกรในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของภาครฐในกรณศกษาทง 5 ประเทศ พบวา แมบางประเทศจะมกองทนประกนสขภาพมากกวาหนงกองทนส าหรบกลมบคคลทตางกนตามอาชพ เชน ญปน ฝรงเศส เปนตน หรอเพอทจะใหมการแขงขนกนเชนในกรณของประเทศเยอรมน แตการบรหารจดการกองทนเหลานนจะอยภายใตกระทรวงทดแลดานสาธารณสขของประเทศเพยงองคกรเดยว เชน Department of Health ของประเทศองกฤษ Ministry of Health และ Federal Ministry of Health ของประเทศฝรงเศสและเยอรมนตามล าดบ ท าใหการบรหารจดการกองทนตางๆ มหลกเกณฑทคลายคลงกนอนเปนการชวยลดความเหลอมล าระหวางกองทนแตละกองทน

อยางไรกด ในกรณของญปน และออสเตรเลย จะมการกระจายอ านาจในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพแหงชาตไปสระดบทองถน ซงจะรบผดชอบดานสาธารณสขในพนทของตวเอง หากแตจะตองด าเนนการตามหลกเกณฑทก าหนดขนโดยสวนกลางเปนหลกโดยเฉพาะในสวนของสทธประโยชน อตราการรวมจาย และการเกบคาเบยประกนทจะตองเกบตามรายไดเทานน เพอทจะใหบรการรกษาพยาบาลเปนบรการทประชาชนทกคนพงไดรบมความเทาเทยมกนไมวาจะมสขภาพหรอถนทอยอาศยทใดกตาม ซงหนวยงานในระดบทองถนเปนเพยงผรบผดชอบดาน การคลง การเบกจาย ตลอดจนการจดหาบรการรกษาพยาบาลใหสอดคลองกบความตองการของคนในทองถนเทานน (โดยการท าสญญากบผใหบรการ เชน แพทย โรงพยาบาล รถพยาบาล และ คลนก เปนตน) ตวอยางเชนในกรณของญปน รฐบาลทองถนในระดบเทศบาล (municipality) เปนผรบผดชอบในการใหประกนสขภาพแกประชาชนทไมมงานท า รวมถงผสงอายทไมไดรบ การคมครองจากระบบประกนสขภาพภายใตระบบประกนสงคมทนายจางตองจดใหแกลกจางตามกฎหมาย

2-10

คาใชจายในการรกษาพยาบาลทเพมมากขนอยางรวดเรวในเกอบทกประเทศจากโครงสรางประชากรทมสดสวนผสงอายมากขน และอปกรณเครองมอทางการแพทยทกาวหนาขนมราคาสงขน ท าใหมความพยายามทจะลดขนตอนในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของภาครฐใหรดกมมากขน เพอทจะลดตนทนในการบรหารจดการ เชนในกรณขององกฤษทเดมทน นโครงสรางการบรหารจะคอนขางซบซอน โดยมการจดตง Strategic Health Authorities ขนมา 10 แหง เพอรบผดชอบในการบรหารจดการดานการคลงของระบบประกนสขภาพในพนททแบงเปน 10 เขต และในแตละเขตกจะม Primary Care Trusts (PCTs) ซงมกจะเปนทรจกกนในนามของ NHS ทองถน ซงเปนองคกรภายในระบบประกนสขภาพแหงชาตทรบผดชอบในการประเมนความตองการดานการรกษาพยาบาลในพนทและตอรองกบผใหบรการรกษาพยาบาลในพนท ไดแกหนวยงานทใหบรการรกษาพยาบาลทวไป (General Practice) หนวยงานของกระทรวงสาธารณสขทเปนผใหบรการรกษาพยาบาล เชน โรงพยาบาล รถพยาบาล ฯลฯ NHS trusts และหนวยงานทใหบรการรกษาพยาบาลในระดบทองถน (community services) เพอทจะจดหาบรการรกษาพยาบาล (commissioning agent) ใหแกประชากรในพนททรบผดชอบตามทปรากฎในรปท 2.2 ดานลาง

รปท 2.2 โครงสรางระบบประกนสขภาพขององกฤษ

ทมา: The Change Foundation, 2009

ลาสดนน ไดมการพจารณารางกฎหมายทจะยบเลก Strategic Health Authorities และ Primary Healthcare Trusts ซงเปนหนวยงานของรฐทท าหนาทในการบรหารจดการดานการคลง และก ากบดแลบรการรกษาพยาบาล โดยมการจดตง Clinical Commissioning Groups (CCGs) ในระดบทองถนทวประเทศขนมาแทน CCGs ดงกลาว ประกอบดวยแพทยและพยาบาลทปฏบตหนาทในสถานพยาบาลทใหบรการรกษาพยาบาลในระดบปฐมภมของรฐซงตางจากหนวยงานเดม

2-11

ทประกอบดวยขาราชการเปนหลก ภายใตระบบใหมน CCGs ในฐานะทเปนผปฏบตหนาทใน การดแลการเขาถงบรการสขภาพดานหนา (gate keeper) จะเปนผประเมนความตองการรกษาพยาบาลในระดบทองถนและจดซอบรการรกษาพยาบาลเอง การเปลยนแปลงครงส าคญนเกดขนจากความเหนทวา โครงสรางการบรหารจดการระบบประกนสขภาพทผานมามหนวยงานราชการทเกยวของทหลากหลายในหลายล าดบช นท าใหการรกษาพยาบาลไมมประสทธภาพเทาทควร ไมสอดคลองกบความตองการของประชาชนในพนท จงท าใหโครงสรางใหมแบนราบมากขน และ มสวนรวมของผปฏบตหนาทมากกวาเดม

ฝรงเศสและเยอรมนกมความพยายามทจะใหการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของรฐรดกมขนเชนกน โดยในเยอรมนนนไดมการรวมศนยการเจรจาตอรองการจดหาบรการสขภาพ จากเดมนนกองทนสขภาพแตละแหงตางด าเนนการอยางเปนเอกเทศ แตในป พ.ศ. 2551 ไดม การจดตงคณะกรรมการรวมสหพนธรฐ (Federal Joint Committee) ซงประกอบดวยผแทนจากทง ผจายเงน (payer) และผใหบรการรกษาพยาบาล (provider) อนไดแก สมาคมกองทนประกนสขภาพสมาคมแพทยและทนตแพทยในระบบประกนสขภาพของภาครฐ สมาคมสมาพนธโรงพยาบาลแหงเยอรมน รวมทงผเชยวชาญทเปนกรรมการอสระทไมมสวนไดเสย คณะกรรมการดงกลาวก าหนดรายละเอยดเกยวกบสทธประโยชนและแนวทางการก ากบดแลมาตรฐานคณภาพของบรการส าหรบระบบประกนสขภาพของรฐโดยรวม

ในลกษณะเดยวกน ฝรงเศสกไดมการปฏรประบบการบรหารจดการกองทนประกนสขภาพซงจ าแนกตามอาชพทมจ านวนมากใหรวมศนยมากขน ในอดตกองทนแตละกองทนจะมการบรหารจดการทคอนขางเปนเอกเทศ โดยคณะกรรมการกองทนซงประกอบดวยผแทนจากฝายนายจางและฝายลกจางอยางละครงหนง โดยมรฐบาลเปนผก าหนดอตราการเพมของคาใชจายในการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพของภาครฐในแตละป

ในป พ.ศ. 2547 ไดมปฏรปโครงสรางระบบประกนสขภาพของภาครฐครงใหญ โดยมว ต ถประสงคสามประการ ประกา รแรก คอ การลดความ เห ลอมล าของคณภาพของ การรกษาพยาบาลระหวางกองทนซงเปนประเดนทมการวพากษวจารณอยางมากทางสอ ณ เวลานน เพอแกปญหาดงกลาว ไดมการตรากฎหมายวาดวยสาธารณสข (Public Health Act 2004) ซงจดตงหนวยงานทเขามาก ากบดแลระบบประกนสขภาพของภาครฐในภาพรวมทเรยกวา National Health Authority หรอมตวยอวา HAS (Haute Autorité de Santé) เพอทจะก าหนดมาตรฐานกลางของคณภาพของบรการรกษาพยาบาลส าหรบทกกองทน หนวยงานดงกลาวมภารกจในการประเมนคณภาพของยาและอปกรณทางการแพทย การรบรอง (accreditation) มาตรฐานของหนวยงานทใหบรการรกษาพยาบาล การใหใบรบรองแพทย ฯลฯ โดยปฏบตหนาทเปนทปรกษาใหกบทง กระทรวงสาธารณสขซงเปนผก าหนดอตราคารกษาพยาบาลตามผลการประเมนคณภาพของ HAS

2-12

และสหภาพกองทนประกนสขภาพซงเปนผบรหารจดการกองทนสขภาพตางๆ ทงของรฐและเอกชนตามทปรากฏในรปท 2.3

ประการทสอง รฐตองการจะสรางอ านาจตอรองใหผ ซอบรการสาธารณสข ซงประกอบดวยกองทนสขภาพของหนวยงานกงรฐ และบรษทประกนสขภาพเอกชนในการเจรจากบผใหบรการสาธารณสขและผผลตยา กฎหมายดงกลาวจงก าหนดใหมการจดตงสหภาพกองทนประกนสขภาพของภาครฐ (National Union of Insurance Funds) ซงประกอบไปดวยกองทนสขภาพรายอาชพทอยภายใตระบบประกนสขภาพของรฐ และสหภาพผรบประกนเสรม (National Union of Complementary Health Insurers) ซงประกอบไปดวยบรษทประกนสขภาพเอกชนทใหบรการประกนสขภาพเสรมจากประกนสขภาพของภาครฐ การจดตงหนวยงานดงกลาวเพอสรางอ านาจตอรองของผซอบรการสขภาพทเปนทงรฐบาลและเอกชน อนเปนการชวยประหยดตนทนคาใชจายและเพอใหคณภาพและมาตรฐานในการรกษาพยาบาลภายใตกองทนตางๆ เทาเทยมกน นอกจากนแลว อ านาจในการควบคมงบประมาณในการใชจายในการรกษาพยาบาลไดถกโอนถายจากสภาของสหภาพทงสองสหภาพ ซงมกจะประกอบดวยผแทนจากสหภาพแรงงานเปนหลก มาอยทผอ านวยการกองทนซงรฐบาลเปนผแตงต ง จงอาจกลาวไดวา รฐบาลเขามายดอ านาจใน การบรหารจดการกองทนประกนสขภาพตางๆ เพอทจะควบคมคาใชจาย แตในขณะเดยวกน กฎหมายกไดใหการคมครองสมาชกของสภาของสหภาพฯ ซงประกอบดวยตวแทนจากนายจางและลกจางโดยก าหนดใหสมาชกฯ มวาระ 5 ป ซงในชวงเวลาทด ารงต าแหนงนน รฐบาลไมสามารถปลดออกจากต าแหนงได

2-13

รปท 2.3 โครงสรางการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของฝรงเศส

ทมา: Chevreul, 2010

2.2.2 ความรบผดชอบตออ านาจหนาท (Accountability) ในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพ

ทกประเทศทวโลกลวนประสบปญหาทาทายในการจดหาบรการรกษาพยาบาลใหแกประชาชนททวถง เทาเทยมและคมคามากขนดวยขอจ ากดทางงบประมาณทนบวนยงรนแรงมากขนเนองจากคาใชจายในการรกษาพยาบาลมแนวโนมทเพมสงขนอยางตอเนอง หลายประเทศไดมความพยายามทจะปรบปรงระบบในการประเมน ตดตาม และตรวจสอบผลการด าเนนงานของหนวยงานทมอ านาจหนาทในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพเพอทจะใหมความรบผดชอบตออ านาจหนาท (accountability) มากขน

2-14

ค าวา “ความรบผดชอบตออ านาจหนาท” หมายถง (1) การใหขอมลและการอธบาย/ชแจงการกระท าหรอการตดสนใจทมความชดเจน ตรวจสอบได (answerability) และ(2) การมบทลงโทษในกรณทการกระท าหรอการตดสนใจไมเหมาะสม ท าใหเกดความเสยหาย (sanction) บทลงโทษดงกลาวอาจเปนบทลงโทษทก าหนดโดยรฐในรปแบบของ กฎหมาย ขอบงคบ หรอบทลงโทษทเกดจากแรงกดดนของตลาดในกรณทมการแขงขนในตลาด แตเนองจากบรการประกนสขภาพของภาครฐนนโดยทวไปแลวไมมคแขง เนองจากรฐเปนผใหบรการประกนรายเดยวในประเทศ บทลงโทษสวนมากจงเกดจากกฎ ระเบยบของภาครฐมากกวากลไกของตลาด ยกเวนในบางประเทศ เชนกรณประเทศเยอรมนทเปดใหมกองทนสขภาพเกอบ 200 แหงทสามารถแขงขนกนในการใหบรการประกนสขภาพของภาครฐแกประชาชนได

ค าถามตอไปคอ ความรบผดชอบทกลาวถงนน เปนการรบผดชอบตอเรองอะไร (for what) และตอใคร (to whom) ?

ใครเปนผรบผดชอบตอผลงานดานบรการสาธารณสขและตอใครหรอหนวยงานไหนนนยอมขนอยกบโครงสรางในการอภบาลระบบสาธารณสขของแตละประเทศ ความรบผดชอบตออ านาจหนาทนนมลกษณะทเปนหวงโซจากหนวยงานในหลายล าดบชน จากกรณศกษาในหลายประเทศ พบวา หวงโซความรบผดชอบในระดบสงสด คอ กระทรวงสาธารณสข ซงเปนหนวยงานหลกของฝายบรหารทมอ านาจหนาทในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพโดยรวมของประเทศ กระทรวงสาธารณสขจะตองรบผดชอบตอรฐสภาหรอฝายนตบญญต ในองกฤษมหนวยงานสองหนวยงานทท าหนาทในการประเมน ตดตามและตรวจสอบดานการเงนและคณภาพของบรการ อนไดแก Monitor ซงประเมนความคมคาของการใชจายเงนงบประมาณของระบบประกนสขภาพและ Care Quality Commission ซงประเมนคณภาพของบรการรกษาพยาบาล ท งสองหนวยงานนจะตองรายงานตอท งกระทรวงสาธารณสข และตอรฐสภาในฐานะของหนวยงานทตรวจสอบฝายบรหารในเวลาเดยวกน

ตวอยางเชนในกรณของ Monitor นน ผบรหารสงสดจะตองรายงานผลการประเมนประจ าปตอคณะกรรมาธการสขภาพ (Health Committee) ของสภาผแทนราษฎรในการประชมทมชอวา Annual Accountability Hearing with Monitor ปละครง และจะมการจดท ารายงานและ การซกถามเกยวกบประสทธภาพในการใชจายงบประมาณดานสขภาพ ในขณะท Care Quality Commission นนมไดรายงานตรงตอคณะกรรมาธการ หากแตมความรบผดชอบโดยออมตอรฐสภาผาน NHS Commission Board ซงเปนหนวยงานอสระสงกดกระทรวงสาธารณสข ทมอ านาจหนาทในการตดตาม ตรวจสอบคณภาพของการรกษาพยาบาลในรายกรณและในรายวน และ NHS Commission Board ตองรายงานผลงานโดยตรงตอรฐสภา

2-15

ในระดบลางลงมาอกนน Clinical Commissioning Group (CCGs) ซงเปนหนวยงานในระดบปฏบตทมความรบผดชอบในการบรหารจดการบรการสขภาพในระดบทองถนโดยการจดท าและบรหารสญญาในการใหบรการรกษาพยาบาลกบสถานพยาบาลทองถนกมความรบผดชอบตอ NHS Commission Board เชนกน

โดยสรปแลว จะเหนไดวาหวงโซของความรบผดชอบตออ านาจหนาทในระบบประกนสขภาพในองกฤษนนมความซบซอนตามทปรากฏในรปท 2.4 ดานลาง

รปท 2.4 หวงโซของความรบผดชอบตออ านาจหนาทในระบบประกนสขภาพขององกฤษ

ทมา : จากการรวบของคณะวจย

สหรฐอเมรกา มหวงโซของการรบผดชอบตออ านาจหนาททคลายคลงกบองกฤษ (รปท 2.4 และ 2.5) กลาวคอ CMS (Center for Medicare & Medicaid Services) เปนหนวยงานสงกดกระทรวงสาธารณสขทรบผดชอบในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพส าหรบผทมรายไดนอย (Medicare) และผสงอาย (Medicaid) ตองจดท ารายงานผลการด าเนนงานประจ าป และ แผนการด าเนนงานในปงบประมาณถดไปเสนอแกสภาคองเกรส เพอเปนหลกฐานในการพจารณาการยนของบประมาณตอสภาคองเกรส ซงเปนผมอ านาจในการก าหนดวงเงนงบประมาณ และ กรอบอ านาจหนาทตามกฎหมายของหนวยงาน โดยม Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) เปนองคกรอสระตงตาม Balanced Budget Act of 1997 เพอใหความเหนตอสภา ครองเกรสในเรองงบประมาณ กลไกการเบกจาย ผลการปฏบตงาน ผลกระทบ ของการด าเนนการของ Medicare และ MedPAC เองกมอ านาจเรยกขอมลจาก Medicare ไดโดยใชงบประมาณด าเนนการจาก CMS

กระทรวงสาธารณสข

Care Quality Commission

Monitor

NHS Commission Board

CCGs

2-16

รปท 2.5 หวงโซของความรบผดชอบตออ านาจหนาทในระบบประกนสขภาพของสหรฐอเมรกา

ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

อนง ระบบความรบผดชอบตออ านาจหนาททมฝายนตบญญต เชนกรณของรฐสภาหรอสภาคองเกรสอยในระดบบนสดนนมกถกออกแบบมาตามโครงสรางทางการเมองในประเทศ องกฤษ และสหรฐอเมรกา เปนประเทศทฝายนตบญญตมขดความสามารถสงในการตรวจสอบ การใชงบประมาณและผลงานของฝายบรหาร เชนในกรณของสหรฐอเมรกาจะม Congressional Budget Office (CBO) ทท าหนาทในการตรวจสอบการเบกจายงบประมาณของหนวยงานของฝายบรหาร และ Government Accountability Office (GAO) ทท าหนาทในการตรวจสอบประเมนผลงาน ในประเทศองกฤษ ส านกงานตรวจเงนแผนดน (National Audit Office) ซงเปนหนวยงานอสระจากฝายบรหาร มหนาทในการตรวจสอบประสทธภาพและประสทธผลของหนวยงานทใชงบประมาณรฐตามค ารองขอของสภาผแทนราษฎรหรอวฒสภา ตวอยางเชน ในป พ.ศ. 2544 หนวยงานดงกลาวไดจดท ารายงานการประเมนผลการด าเนนงานของ Care Quality Commission ตามค ารองขอของรฐสภา เปนตน

ส าหรบประเทศในยโรปนน รฐสภามบทบาทนอยในหวงโซของความรบผดชอบตออ านาจหนาทในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของประเทศ โดยกระทรวงสาธารณสขเปนผรบผดชอบในการบรหารดานการคลงและคณภาพของบรการทคอนขางเบดเสรจ อยางไรกด รฐสภายงมบทบาทบางในบางประเทศ เชนในกรณของฝรงเศส หนวยงานหลกทท าหนาทใน การก าหนดมาตรฐานคณภาพของสถานพยาบาล แพทย และการบรการรกษาพยาบาลทเรยกวา HAS นนมลกษณะทเปนองคกรอสระทสงกดกระทรวงสาธารณสขทตองรายงานตอทง ครม. และรฐสภา

กระทรวงสาธารณสข CMS

สภาคองเกรส

2-17

ส าหรบค าถามตอไปวา ผทมความรบผดชอบตออ านาจหนาทนน ตองรบผดชอบใน เรองใดนน โดยทวไปแลว ความรบผดชอบในดานการใหบรการสาธารณะนนมสองมต คอ

ก. ความรบผดชอบดานการเงน (financial accountability) และ

ข. ความรบผดชอบตอผลงาน (performance accountability) ซงในกรณของบรการสขภาพอาจหมายถง คณภาพของการรกษาพยาบาล การเขาถงบรการ ความรวดเรวของบรการ ฯลฯ ตามเปาหมายทก าหนดไวลวงหนากอนทจะมการประเมน

การศกษาในสวนตอไปจะกลาวถงรายละเอยดของความรบผดชอบทงสองมตดงกลาว

ก) ความรบผดชอบดานการเงน

ความรบผดชอบดานการเงนหมายถงการตดตามและรายงานการจดสรรงบประมาณ การเบกจาย และการใชเงนโดยการใชเครองมอหลกไดแก การบญช (accounting) การจดท างบประมาณ (budgeting) และการตรวจสอบ (audit) การสรางความรบผดชอบดานการเงน เรมจากการสรางมาตรฐานทางบญชในการรายงานการใชจายในหนวยงานทเกยวของทงหมด ในสวนของการจดท างบประมาณนน กระทรวงสาธารณสขเปนผรบผดชอบทจะตองใชจายใหอยในวงเงนทไดรบการจดสรรส าหรบบรการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพของภาครฐตามทก าหนดไวในกฎหมายวาดวยงบประมาณประจ าป อนง การบรการงบประมาณทมคณภาพนนตองพงพาฐานขอมลทดดวย เชน การก าหนดราคายาตองมฐานขอมลราคายาทมการจดซอในสถานพยาบาลทกแหง รวมท งมกลไกในการตรวจสอบการยกยอกหรอฉอโกงในการจดซอจดจาง หรอใน การเบกจาย เปนตน

การศกษากรณศกษาตางประเทศ พบวา แตละประเทศจะมวธการในการสรางความรบผดชอบดานการเงนการคลงของระบบประกนสขภาพของประเทศทแตกตางกน อยางไรกด จากการศกษากรณตวอยางหาประเทศนน พบวา ทกประเทศมการก าหนดวงเงนงบประมาณรวม ทสามารถจดสรรใหแกกองทนประกนสขภาพของภาครฐในแตละป ทเรยกวา Global Health Budget ซงคณะรฐมนตรหรอฝายบรหารเปนผก าหนดขน เพอทจะเปนกรอบในการบรหารการคลงของระบบประกนสขภาพของประเทศ ตวอยางเชนในออสเตรเลยน นอตราการเบกจายคารกษาพยาบาลในแตละปจะขนอยกบวงเงนทไดรบการจดสรรในแตละป ดงน นจะเหนไดวา ประเทศเหลานใชวงเงนงบประมาณในระดบมหภาคเปนตวคมคาใชจาย หนวยงานทรบผดชอบ ซงกระทรวงสาธารณสขนนจะตองบรหารจดการใหคาใชจายอยในวงเงนทก าหนดขน

นอกจากนแลว บางประเทศเชนฝรงเศสก าหนดใหรฐมนตรทรบผดชอบตองจดท าแผนงานในการควบคมคาใชจายในการรกษาพยาบาลใหอยภายในวงเงนงบประมาณทไดรบการจดสรรทก 2 ป ในกรณทวงเงนงบประมาณรวมทก าหนดขนมานนไมเพยงพอกบคาใชจายทเกดขน ในสวนของ

2-18

ออสเตรเลยนนเปดโอกาสใหมการเพมวงเงนไดหากจ าเปน หากแตก าหนดใหสถานพยาบาลทขาดทนตองยนเอกสารหลกฐานชแจงตนทนในรายละเอยดเพอทจะไดรบเงนอดหนนเพม

ญปนเปนประเทศทตองเผชญปญหาคาใชจายในการรกษาพยาบาลทเพมมากขนอยางรวดเรวอนสบเนองจากการเขาสวยชราของประชากร วธการในการควบคมตนทนของญปนเรมจากการท ครม. ก าหนดเปาหมายอตราการเพมของคาใชจายในการรกษาพยาบาลตามขอมลสถตใน แตละป และกระทรวงสขภาพ แรงงานและสวสดการสงคม ใชกลไกการควบคมคาใชจายดวย การก ากบอตราเบยประกน และอตราคาบรการ โดยมการก าหนดอตราคาบรการใหมทก 2 ป เพอให คารกษาพยาบาลอยในเกณฑทสามารถรบได เนองจากสถานพยาบาลไมสามารถก าหนดอตราคาบรการทสงไปกวาอตราทรฐบาลกลางเปนผก าหนด การควบคมราคาจงเปนเครองมอทมประสทธภาพสงในการควบคมคาใชจายในการรกษาพยาบาลของญปน นอกจากนแลว ญปนยงมขอมลสถตเกยวกบคาใชจายในการรกษาพยาบาลในรายละเอยดของบรการแตละประเภททละเอยด และครบถวนสมบรณซงชวยใหสามารถควบคมตนทนไดอยางมประสทธภาพอกดวย

อยางไรกด แมการใชฐานขอมลคาใชจายทมประสทธภาพ ประกอบกบอ านาจตอรองในฐานะทเปนรฐจะชวยประหยดคาใชจายได แตคณภาพในการรกษาพยาบาลเรมตกต าลง เนองจากแพทยสวนมากเลอกทจะใหบรการในการรกษาทวไปในคลนกมากกวาทจะปฏบตหนาทเปนแพทยผเชยวชาญในโรงพยาบาลเนองจากคาบรการแพทยทรฐก าหนดคอนขางต า ท าใหแพทยทตองการรายไดสงตองบรการคนไขจ านวนมากเนองจากมรายไดเพมจากการสงตรวจสอบทางการแพทย (tests) และการสงยา ซงเหมาะกบการรกษาขนปฐมภม ท าใหการรอคอยการพบแพทยเชยวชาญเฉพาะดานหรอการผาตดในโรงพยาบาลของญปนมควทยาวมาก

ประเทศเยอรมนเปนประเทศเดยวทใชกลไกทางตลาดเปนหลกในการควบคมตนทนใน การใหบรการรกษาพยาบาล กองทนสขภาพใดทบรหารจดการอยางไมมประสทธภาพ สงผลใหตนทนสง กจะตองเกบคาธรรมเนยมเพมเตมจากเบยประกนตามทรฐก าหนด แมรฐจะเปดชองใหกองทนสขภาพสามารถด าเนนการดงกลาวไดเพอทจะรกษาความอยรอดทางการเงนของตนเอง หากแตในทางปฏบตมกองทนจ านวนนอยมาก ทเลอกจะเกบคาธรรมเนยมดงกลาวเนองจากไมตองการเสยลกคาใหกบกองทนสขภาพอนๆ

ทนาสงเกตคอ ประเทศทศกษาทกประเทศมการจดเกบภาษสขภาพ (Earmarked Health Tax) ทแยกออกมาจากการจดเกบภาษรายไดบคคลธรรมดาทวไป หรอจากคาธรรมเนยมประกนสงคม เพอทจะใหการบรหารจดการทางการคลงของกองทนสขภาพมความชดเจนโปรงใส สามารถค านวณคาใชจายและขนาดวงเงนงบประมาณทรฐจะตองจดสรรใหในแตละป ในขณะเดยวกน การจดเกบภาษสขภาพท าใหประชาชนตองใสใจกบตนทนในการรกษาพยาบาลเพราะสดทายแลว หากไมมการควบคมคาใชจาย ผทตองรบภาระคาใชจายเพมเตมกคอ ผทมรายได

2-19

นนเอง ทตองเสยคาเบยประกนทค านวณเปนสดสวนของเงนเดอนหรอรายไดทเพมสงมากขน การจดเกบภาษเฉพาะ (Earmarked Tax) แมจะไมมประสทธภาพตามหลกทฤษฎทางเศรษฐศาสตร เนองจากเปนการจ ากดความยดหยนในการจดสรรงบประมาณ แตในทางปฏบตเปนวธการทท าใหการคลงของระบบประกนสขภาพมความชดเจน โปรงใสมากกวาในกรณทมการจดสรรงบประมาณจากงบประมาณรวมของประเทศ

ข) ความรบผดชอบตอคณภาพของการรกษาพยาบาล

คณภาพของการรกษาพยาบาลเปนประเดนทมความส าคญอยางยงในการประเมนความคมคาของระบบประกนสขภาพ โดยเฉพาะเมอตองเผชญกบภาวะทงบประมาณมจ ากด ท าใหหนวยงานทรบผดชอบตองพยายามทจะไดมาซงบรการการรกษาพยาบาลทมคณภาพสงสดภายในงบคาใชจายทมจ ากด นอกจากนแลว ในทางการเมองคณภาพของการรกษาพยาบาลมนยส าคญ อยางยง ดวยเหตผลดงกลาว แตละประเทศไดเ รมใหความส าคญแกการสรางสถาบนทม ขดความสามารถสงในเชงเทคนคในการประเมนคณภาพของการรกษาพยาบาล ตวอยางเชน ฝรงเศสไดจดตง HAS ขนมาในป พ.ศ. 2547 หนวยงานดงกลาวมกรอบอ านาจหนาทในการก ากบควบคมคณภาพของการรกษาพยาบาลทกวางขวาง รวมถงการประเมนประสทธภาพของยา อปกรณทางการแพทย การรบรองคณภาพของสถานพยาบาล (accreditation) มาตรฐานความปลอดภยของผปวย และการออกประกาศนยบตรแพทย อนงในฝรงเศส สถานพยาบาลทไดรบการรบรองเทานนทจะสามารถรบเงนอดหนนจากรฐได

ในปเดยวกนนน เยอรมนไดจดตง Institute for Quality and Efficiency (IQWiG) ซงมกรอบภารกจทคลายคลงกบ HAS อยางไรกด ในเยอรมนและญปน การรบรองมาตรฐานของสถานพยาบาลอยบนพนฐานของความสมครใจเทาน น แตในกรณของเยอรมนโรงพยาบาลทใหบรการผปวยในทกแหงจะตองจดท ารายงานคณภาพของการรกษาพยาบาลซงประกอบดวยดชนชวดประมาณ 150 ตว ทงนสถานพยาบาลจะตองเปดเผยผลการประเมนส าหรบดชนคณภาพพนฐาน 27 ตว เพอใหผใชบรการสามารถเปรยบเทยบคณภาพของบรการได ในทางตรงกนขามกบกรณของญปน สถานพยาบาลทสมครใจเขาระบบการประเมนจะไมเปดเผยผลรายงานการประเมนคณภาพของโรงพยาบาล ทจดท าขนโดย Japan Council for Quality Health Care (JCQHC) ท าใหผปวยไมสามารถเปรยบเทยบคณภาพของบรการของสถานพยาบาลตางๆ ได อยางไรกตาม ในป พ.ศ. 2547 รฐบาลไดออกกฎระเบยบใหโรงพยาบาลของรฐตองเปดเผยกรณของการรกษาพยาบาลทผดพลาดตอสาธารณะ แตในทางปฏบตมไดมการรายงานอยางครบถวน

ในประเทศออสเตรเลยมไดมการบงคบใหสถานพยาบาลทกแหงตองไดรบการรบรองคณภาพมาตรฐานของบรการทก าหนดขนโดย The Royal Australian College of General

2-20

Practitioners หากแตก าหนดแรงจงใจในดานการเงนใหแกสถานพยาบาลทไดการรบรองคณภาพจะไดรบเงนอดหนนจากรฐบาลเพมในอตราประมาณรอยละ 4 - 7 ของรายได

โดยส รปแลว กรณ ศกษาท ง 4 ประ เทศ มการก าหนดมาตรฐาน คณภาพของ การรกษาพยาบาลแตความเขมงวดในการบงคบใหสถานพยาบาลจะตองรกษามาตรฐานดงกลาวแตกตางกน ในประเทศฝรงเศสสถานพยาบาลทไดรบรองคณภาพในการบรการรกษาพยาบาลตามมาตรฐานทก าหนดขนมาเทานนทสามารถรบเงนอดหนนจากรฐได ในขณะทออสเตรเลยมไดมการก าหนดมาตรฐานขนต าของบรการแตมการสรางแรงจงใจในการปรบปรงมาตรฐานของบรการ โดยการใหเงนอดหนนเพมเตมส าหรบสถานพยาบาลทสามารถใหบรการไดตามมาตรฐานทก าหนด เยอรมนเปนประเทศเดยวทใชกลไกตลาดในการผลกดนใหสถานรกษาพยาบาลปรบปรงคณภาพของบรการโดยการบงคบใหตองเปดเผยผลการประเมนคณภาพของการรกษาพยาบาลตามดชนคณภาพทภาครฐก าหนด ญ ปนเปนประเทศเดยวทไม มระบบแรงจงใจหรอขอบงคบใหสถานพยาบาลปรบปรงหรอรกษามาตรฐานคณภาพของบรการแตอยางใด

2.3 รปแบบการจดการดานการคลงของระบบประกนสขภาพ

รปแบบการคลงของระบบประกนสขภาพของภาครฐสามารถแบงไดเปน 2 ประเภทหลก คอ 1) การจดการดานการคลงผานระบบภาษ (tax-based financing) 2) การจดการดานการคลงผานระบบประกนสงคม (social security financing) บางประเทศเลอกใชรปแบบใดรปแบบหนง ในขณะทบางประเทศใชทงสองรปแบบควบคกนไป

การศกษารปแบบการคลงของระบบประกนสขภาพในสวนนจะศกษากรณของประเทศตางๆ 5 ประเทศ ไดแก องกฤษ ออสเตรเลย ฝรงเศส เยอรมน และญปน

1) การจดการดานการคลงผานระบบภาษ (tax-based financing)

การจดการดานการคลงผานระบบ หมายถง การก าหนดใหรายจายดานการรกษาพยาบาลของภาครฐมาจากงบประมาณรายปของประเทศ ซงมาจากการจดเกบภาษของภาครฐ เชน รายไดภาษสรรพากร ภาษสรรพสามต ภาษศลกากร ภาษทรพยสน เปนตน การจดการดานการคลงผานระบบภาษมทงจดเดนและจดดอยทส าคญดงน

จดเดนของระบบดงกลาวทรฐเปนผรบภาระคาใชจายในการรกษาพยาบาล คอ การลดปญหาความเหลอมล าของภาระคาใชจายในการรกษาพยาบาลและการเขาถงบรการรกษาพยาบาลเนองจากประชาชนทกคนไมวาจะเปนผทมหรอไมมรายได รายไดสงหรอต า ประกอบอาชพใด สขภาพดหรอไม ตางกมสทธทจะไดรบการรกษาพยาบาลภายใตเงอนไขเดยวกน

2-21

จดดอยของระบบดงกลาว คอ การทรฐเปนผออกคาใชจายในการรกษาพยาบาลอาจท าใหการบรหารจดการระบบประกนสขภาพไมมประสทธภาพเพราะไมมแรงกดดนในการลดตนทนคาใชจาย

2) การจดการดานการคลงผานระบบประกนสงคม (social security financing)

การจดการดานการคลงผานระบบประกนสงคมหรอผานระบบหลกประกนทขนกบ การจางงาน คอการใหประชาชนทมรายไดและนายจางเปนผรบภาระคาใชจายในการรกษาพยาบาลของลกจางโดยรฐบาลมกใหการอดหนนคาใชจายในกรณทมการขยายสทธในการรกษาพยาบาลใหครอบคลมถงครอบครวของลกจางดวย

คาเบยประกนทนายจางและลกจางตองช าระมรปแบบทมความแตกตางกนในแตละประเทศ เชน อาจเปนการก าหนดแบบอตราตายตว (fixed rate) แบบผนแปรตามรายได (income based) แบงตามชวงอาย (age range) หรอใชหลายรปแบบผสานกน เปนตน ส าหรบผทมความสามารถในการช าระคาเบยประกนสขภาพไดนอย ไดแก ผมรายไดนอย ผวางงาน และผสงอาย ภาครฐจะเปนผรบผดชอบใหเงนอดหนนผานกองทนเฉพาะกจแทน จดเดนและจดดอยทส าคญของการจดการดานการคลงผานระบบประกนสงคมสามารถจ าแนกไดดงตอไปน

จดเดนประการแรก คอ คาเบยประกนสขภาพจะถกเกบไวใชส าหรบการรกษาพยาบาลของสมาชกของกองทนเทานน ท าใหมความมนคงของแหลงเงนทนส าหรบการรกษาพยาบาล และสามารถประเมนงบประมาณทตองใชในแตละปได โดยอาจมการก าหนดหนวยงานรบผดชอบทเปนหนวยงานอสระเพอท าหนาทบรหารงานใหมความโปรงใสและมประสทธภาพมากขน จดเดนประการทสอง คอ การค านวนคาเบยประกนทไมไดมการอางองกบสขภาพของผเอาประกน ท าให ผเอาประกนทมปญหาดานสขภาพไมตองกงวลวาจะมภาระคาเบยประกนทสงเกดความสามารถในการจาย นอกจากนในประเทศทพฒนาแลว ความคมครองทไดรบมกจะครอบคลมทงคสมรสและบตรของผเอาประกนดวยโดยรฐเปนผรวมจาย ระบบดงกลาวจงมสวนทคลายคลงกบระบบการคลงผานระบบภาษทกลาวมาแลว หากแตจะตางกนตรงทผทช าระคาเบยประกนและครอบครวเทานนทจะไดรบสทธคมครอง

จดดอยของระบบดงกลาวมสองประการ ประการแรก บางประเทศมระบบประกนสงคมส าหรบคนหลายกลมหลายอาชพ ท าใหเกดความเหลอมล าท งในมตของภาระคาใชจายทผประกนตนตองแบกรบ ชดสทธประโยชนในการรกษาพยาบาล ตลอดจนคณภาพของบรการ นอกจากนแลว การมหลายกองทนท าใหการกระจายความเสยงมจ ากด ดงจะเหนไดจากกรณของเยอรมนทมกองทนสขภาพหลายกองทนทประสบปญหาลมละลายเพราะสมาชกมรายไดนอยท าใหเกบคาเ บยประกนไดนอย สงผลใหมการควบรวมกองทนสขภาพหลายรายเพอทจะใหม

2-22

การประหยดจากขนาดในการบรหารจดการ ประการทสอง เนองจากระบบประกนสงคมเปนระบบทสรางขนมาเพอลกจาง จงมบคคลจ านวนมากทอยนอกระบบ เชน เกษตรกร ผประกอบธรกจสวนตว และบคคลวางงานและครอบครว รฐจงตองจดตงกองทนสขภาพอนๆ ขนมาเปนการเฉพาะเพอดแลกลมบคคลดงกลาว สงผลใหมกองทนสขภาพทหลากหลายอนเปนอปสรรคในการบรหารจดการ

เมอจ าแนกกลมประเทศทคณะผวจยท าการศกษา พบวา องกฤษและออสเตรเลยเปนประเทศทมการจดการดานการคลงของระบบประกนสขภาพผานระบบภาษเพยงอยางเดยว ซงประชาชนทกคนจะไดรบสทธในการรกษาพยาบาลขนพนฐานเหมอนกน ขณะทฝรงเศส เยอรมนและญปน เปนประเทศทมการจดการดานการคลงของระบบประกนสขภาพระบบประกนสงคม โดยสทธในการรกษาพยาบาลจะคมครองเฉพาะผทช าระคาเบยสวสดการสงคม ส าหรบกลมบคคลบางประเภท เชน ผสงอาย ผมรายไดนอยและบคคลผวางงานจะไดรบสทธใน การรกษาพยาบาลเชนกน แตเปนการอดหนนเงนผานระบบภาษ ซงภาครฐจะเปนผรบผดชอบคาใชจายในการรกษาพยาบาลหรอใหเงนอดหนนมากกวาบคคลทวไป

2.3.1 ภาพรวมคาใชจายดานสขภาพประเภทตางๆ

ป จ จบนประ เทศ ต า งๆ ไดพฒนา รปแบบการจดก ารด านก ารคลงของระบบ การรกษาพยาบาลเพอใหสอดคลองกบประชากรแตละกลมและงบประมาณทไดรบ โดยม การประยกตใชการจดการดานการคลงผานระบบภาษ และ/หรอ การจดการดานการคลงผานระบบประกนสงคมตามลกษณะของกลมประชากรในแตละประเทศตามทไดกลาวมาแลว ทงน World Health Organization ไดจ าแนกคาใชจายดานสขภาพเปน 5 ประเภท ประกอบดวย

(ก) คาใชจายจากภาครฐ (general government expenditure)

(ข) คาใชจายจากระบบประกนสงคม (social security expenditure)

(ค) คาใชจายสมทบจากผปวย (out-of-pocket expenditure)

(ง) คาใชจายจากบรษทประกนเอกชน (private prepaid plans) จากการทผประกนตน ซอประกนเอกชนเพอทจะไดรบสทธในการรกษาพยาบาลทมากไปกวาชดสทธประโยชนของประกนสขภาพของรฐ และ

(จ) คาใชจายจากบรษทนายจาง (private expenditure) เชนในกรณทบรษทมสวสดการรกษาพยาบาลใหแกลกจางทมากไปกวาสทธทไดรบภายใตระบบประกนสขภาพของรฐ

2-23

เมอวเคราะหเปรยบเทยบโครงสรางคาใชจายดานสขภาพระหวางกลมประเทศทไมมสวสดการสงคมกบกลมประเทศทมสวสดการสงคมตามรปท 2.6 พบวาประเทศทไมใชระบบประกนสงคมในการใหบรการรกษาพยาบาลแกประชาชน ภาครฐเปนผรบภาระคาใชจายใน การรกษาพยาบาลมากกวารอยละ 76 ของคาใชจายดานสขภาพทงหมด มาจากเงนภาษทวไปทไดจากการจดสรรภาครฐ ขณะทสดสวนของคาใชจายตามจรงของผปวยจะมเพยงรอยละ 15 คาใชจายของแผนสขภาพลวงหนาคดเปนรอยละ 5 และคาใชจายของหนวยงานเอกชนคดเปนรอยละ 4 เทานน

รปท 2.6 สดสวนคาใชจายดานสขภาพระหวางประเทศทไมมสวสดการสงคมในป 2553

ทมา: WHO 2553

ในทางตรงกนขาม ประเทศทมระบบประกนสงคม ไดแก ฝรงเศส เยอรมนและญปน คาใชจายดานสขภาพสวนใหญกวารอยละ 70 ของคาใชจายดานสขภาพทงหมด มาจากการเกบ คาเบยสวสดการสงคมทสมาชกทกคนตองช าระ โดยภาครฐจะเปนผก าหนดอตราและหลกเกณฑในการเรยกเกบเงนคาเบยสวสดการสงคมเอง ตามทปรากฏในรปท 2.7 ดวยเหตน การจดการดาน การคลงผานระบบประกนสงคมจงท าใหภาครฐไมมภาระคาใชจายดานสขภาพมากนก เพราะจะใหเงนสนบสนนดานสขภาพเพมเตมผานระบบภาษกบกลมบคคลบางประเภทประมาณรอยละ 9 เทานน ขณะทคาใชจายของผปวย บรษทประกนเอกชน และบรษทนายจางจายเพมเตมมสดสวน ไมแตกตางกนมากนกเมอเทยบกบประเทศทไมมระบบประกนสงคม ยกเวนในกรณของคาใชจายของบรษทนายจาง ซงภายใตระบบประกนสงคมจะมสดสวนนอยมาก คอ เพยงรอยละ 1 เนองจากนายจางตองสมทบจายคาเบยประกนการรกษาพยาบาลใหแกลกจางอยแลวภายใตระบบประกนสงคมจงมกไมมสวสดการเพมเตมใหแกพนกงาน

รฐ 76%

บรษทประกนเอกชน

5 %

ผปวย 15%

บรษทนายจาง 4%

2-24

รปท 2.7 สดสวนคาใชจายดานสขภาพของประเทศทมสวสดการสงคมในป 2553

ทมา: World Health Organization 2553

ความแตกตางของโครงสรางของคาใชจายในการรกษาพยาบาลจ าแนกตามแหลงทมาระหวางระบบประกนสขภาพทใชเงนจากงบประมาณของประเทศกบทใชเงนจากระบบประกนสงคมทน าเสนอมานนเปนเพยงภาพรวมของหลายประเทศ ในความเปนจรงแลวโครงสรางของคาใชจายระหวางประเทศทมระบบการคลงเหมอนกนกยงมความแตกตางกนอยอยางมนยส าคญ ตวอยางเชน ประเทศออสเตรเลยและองกฤษ เปนสองประเทศทใชเงนงบประมาณในการอดหนนบรการสขภาพ หากแตตารางท 2.3 ดานลาง แสดงวา ในกรณของออสเตรเลยนนสดสวนของคาใชจายทมาจากผปวยสงกวาในกรณขององกฤษประมาณเทาตว (รอยละ 20.51 เทยบกบรอยละ 9.98)

ตารางท 2.3 สดสวนคาใชจายดานสขภาพประเภทตางๆ ของประเทศพฒนาแลวป 2553

หนวย: รอยละ

สดสวนคาใชจาย

หนวยงานของรฐ หนวยงานเอกชน งบประมาณ สวสดการสงคม ผปวย บรษทประกนภย อนๆ

ประเทศทไมมสวสดการสงคม องกฤษ 83.90 0.00 9.98 1.05 5.07 ออสเตรเลย 68.00 0.00 20.51 8.06 3.42 เฉลย 75.95 0.00 15.25 4.55 4.25 ประเทศทมสวสดการสงคม ฝรงเศส 7.39 70.41 7.35 13.34 1.51 เยอรมน 8.94 68.16 12.96 9.23 0.71 ญปน 10.15 72.35 14.37 2.22 0.91 เฉลย 8.83 70.31 11.56 8.26 1.04

ทมา: World Health Organization 2553

รฐ 9%

สวสดการสงคม 70%

บรษทประกนเอกชน

8 %

ผปวย 12%

บรษทนายจาง 1%

2-25

การศกษาระบบประกนสขภาพของทงสองประเทศในรายละเอยด พบวา การบรการทางการแพทยพนฐานทงทางดานอายรกรรมและศลยกรรมในประเทศองกฤษ สวนใหญไมตองเสยคาใชจายเมอไปใชบรการ มเพยงการรกษาพยาบาลไมกประเภททผปวยตองเสยคารกษาพยาบาลเพมเตม เชน การเบกคายารกษาโรค เปนตน ขณะทประเทศออสเตรเลยการรกษาพยาบาลสวนใหญจะใชวธการช าระคน (reimbursement) ดวยอตราสวนรอยละ 75 ถง 100 ขนอยกบโรค อกทงคาธรรมเนยมการรกษาพยาบาลของแพทยจะไมถกควบคมแตอยางใด โดยแพทยสามารถเรยกเกบคาธรรมเนยมไดตามความประสบการณและความเชยวชาญ ท าใหผปวยในประเทศออสเตรเลยมคาใชจายสมทบมากกวาผปวยในประเทศองกฤษ

นอกจากนแลว การทรฐบาลมนโยบายกดดนใหผมรายไดสงเลอกใชบรการประกนสขภาพเอกชนท าใหประเทศออสเตรเลยมสดสวนคาใชจายในการรกษาพยาบาลทมาจากบรษทประกนเอกชนสง (รอยละ 8.06) สงกวาองกฤษ (รอยละ 1.05) ถง 8 เทา

ส าหรบประเทศตางๆ ทมระบบประกนสงคม คาใชจายดานสขภาพทมาจากเงนอดหนนภาครฐและสวสดการสงคมมสดสวนไมแตกตางกนมากนก จะมเพยงประเทศฝรงเศสเทานน ทมสดสวนคาใชจายสมทบของผปวยทคอนขางต า ในขณะคาใชจายจากบรษทประกนเอกชนมสดสวนสงกวาประเทศอนๆ ซงสะทอนใหเหนวา ชาวฝรงเศสนยมซอประกนเสรมจากเอกชนเพอปดความเสยงของคาใชจายสมทบทตองแบกรบ ทงน เนองจากรฐสงเสรมใหประชาชนซอประกนเอกชนเพมเตมเพอใหไดสทธประโยชนมากไปกวาทภาครฐก าหนดใหตามกฎหมาย โดยไมถกตดสทธจากระบบประกนสขภาพภาครฐ ขณะทประเทศเยอรมนและออสเตรเลยประชาชนทมรายไดสงกวาระดบทรฐก าหนดสามารถเลอกใชบรการระหวางประกนสขภาพของรฐหรอประกนสขภาพเอกชนอยางใดอยางหนง ถาบคคลเลอกใชบรการประกนสขภาพเอกชน สทธประโยชนในประกนสขภาพของรฐจะถกระงบทนท ท าใหบรษทประกนเอกชนสามารถเสนอสทธประโยชนเสรมจากชดสทธประโยชนภายใตระบบประกนสขภาพของรฐเพยงเลกนอยเทานน

นอกจากน การจดเกบเงนสวสดการสงคมของฝายลกจางในประเทศฝรงเศสยงมอตราทนอยกวาประเทศเยอรมนและญปนอยางเหนไดชด โดยอตราการจดเกบคารกษาพยาบาลของลกจางในฝรงเศสถกก าหนดเพยงรอยละ 0.75 ของเงนเดอน (เนองจากรฐบาลใชรายไดจากภาษสรรพสามตจากสรา และบหร รวมทงภาษทรพยสนเขามาสมทบ) ขณะทลกจางในประเทศเยอรมนตองช าระทอตรารอยละ 4.75 – 8.25 ของเงนเดอน สวนลกจางในประเทศญปนตองช าระทอตราประมาณ 7.6 – 9.5 ของเงนเดอน ดวยเหตน ชาวฝรงเศสสวนใหญรอยละ 92 พรอมทจะจายเพอใหไดรบความคมครองเพมเตมจากบรษทประกนเอกชน ขณะทประชาชนในญปนและเยอรมนมประกนสขภาพเอกชนเพยงรอยละ 60 และ 15 ตามล าดบ

2-26

ในล าดบตอไป คณะผวจยจะน าเสนอการเปรยบเทยบคาใชจายดานการรกษาพยาบาลประเภทตางๆ เพอทจะเขาใจแหลงทมาของเงนอดหนน หลกเกณฑ กฎระเบยบ และขอยกเวนตางๆ ของแตละประเทศทไดท าการศกษา

2.3.2 คาใชจายดานการรกษาพยาบาลจากภาครฐ

การเขาใจรปแบบของการจดการคาใชจายดานการรกษาพยาบาลของภาครฐมความส าคญอยางมาก เพราะมความเกยวของโดยตรงกบงบประมาณทภาครฐทจะตองจดสรรใหสอดคลองกบงบประมาณคาใชจายประจ าป โดยเฉพาะอยางยงประเทศทมการจดการดานการคลงของระบบประกนสขภาพผานระบบภาษ เชน องกฤษและออสเตรเลย เนองจากคารกษาพยาบาลขนพนฐานทงหมดจะเปนภาระผกพนทรฐบาลตองรบผดชอบ ดงนน ประเทศเหลานจงตองมการจดเตรยมแหลงทมาของเงนทแนนอน รวมถงจดท าหลกเกณฑและกฎระเบยบเพอควบคมคาใชจาย

ประเทศองกฤษจดไดวามเงนอดหนนดานการรกษาพยาบาลจากภาครฐสงทสดกวารอยละ 84 ของคาใชจายดานการรกษาพยาบาลทงหมด จากตารางท 2.4 แสดงใหเหนวาแหลงทมาของเงนอดหนนดานสขภาพของประเทศองกฤษกวารอยละ 75 มาจากระบบภาษทวไปทไดรบการจดสรรจากภาครฐ รอยละ 25 มาจากภาษเฉพาะ (earmarked tax) ทเรยกวาภาษสมทบประกนสขภาพแหงชาต (National Insurance Contributions: NICs) ซงค านวนคาธรรมเนยมแบบขนบนไดตามรายได ออสเตรเลยใชเงนอดหนนทงหมดจากระบบภาษทวไป ซงนบรวมภาษรายไดส าหรบ Medicare (Income Tax Levy) และภาษจากสนคาและบรการ (Goods and Services Tax: GST) ทงน เงนอดหนนจากภาษดงกลาวจะแบงเปนเงนทไดจากรฐบาลกลาง (the Australia government) ในสดสวนรอยละ 60 และรฐบาลมลรฐในสดสวนรอยละ 40

ตารางท 2.4 แหลงทมาของเงนอดหนนคาใชจายดานการรกษาพยาบาลจากภาครฐ

หนวย: รอยละของเงนอดหนนทงหมด

ประเทศ แหลงทมาของเงนอดหนนจากภาครฐ

ภาษทวไป ภาษเฉพาะ องกฤษ 75 25 (ภาษสมทบประกนสขภาพแหงชาตเกบจากเงนเดอน) ออสเตรเลย 100 - ฝรงเศส 33 67 (ภาษสรา บหร ภาษสวสดการสงคมเกบจากเงนเดอน) เยอรมน 100 - ญปน 100 -

ทมา: รวบรวมโดยคณะผวจย

2-27

ส าหรบประเทศทมระบบประกนสขภาพผานระบบประกนสงคมเองมงบประมาณจากภาครฐอดหนนคาใชจายดานการรกษาพยาบาลดวยเชนกน แตมสดสวนนอยกวาประเทศทใชระบบประกนสขภาพผานระบบภาษเพยงอยางเดยว เพราะคาใชจายสวนใหญจะมาจากคาเบยประกนสขภาพ ซงเงนอดหนนคาใชจายดานการรกษาพยาบาลจากภาครฐจะมแหลงทมาจากหลายสวนตามขอก าหนดของแตละประเทศ ในประเทศฝรงเศสจะมการน าเงนจากการเกบภาษเฉพาะอยาง เชน เครองดมแอลกอฮอล บหร เปนตน มาสมทบกบภาษสวสดการสงคม (employer and employee payroll taxes) และคาธรรมเนยมทางสงคม (social charges) เพอน ามาเปนคาใชจาย การรกษาพยาบาล สวนเยอรมนจะจดสรรเงนจากภาษทวไปเพอไปอดหนนคาใชจายในระบบ Statutory Health Insurance (SHI) โดยจะขอเงนอดหนนจากภาครฐเพมเมอสดสวนเงนในกองทน SHI มไมเพยงพอตอคาใชจาย ซงภาครฐของทงสองประเทศจะเปนผรบผดชอบคาธรรมเนยม การรกษาพยาบาลของผมรายไดนอยและเดก ส าหรบแหลงทมาของเงนอดหนนจากภาครฐในประเทศญปนท งหมดมาจากภาษทวไป ซงเปนเงนอดหนนของรฐบาลสวนกลางและรฐบาล สวนทองถนในสดสวน 70 ตอ 30

2.3.3 คาใชจายดานสขภาพจากเงนประกนสงคม

สดสวนของคาใชจายดานสขภาพจากเงนสวสดการสงคมถอวาเปนงบประมาณทส าคญส าหรบประเทศทมการใหบรการรกษาพยาบาลโดยชองทางของระบบประกนสงคม เพราะงบประมาณดงกลาวครอบคลมคาใชจายกวารอยละ 70 ของคาใชจายดานสขภาพทงหมด ดงนน การก าหนดหลกเกณฑและอตราคาเบยสวสดการสงคมทชดเจนของผเอาประกนแตละประเภทจงเปนตวแปรส าคญทท าใหเกดเสถยรภาพทางดานการคลง ตามตารางท 2.5 ประเทศสวนใหญทมระบบประกนสงคมจะก าหนดอตราคาธรรมเนยมสวสดการสงคมเปนหนวยรอยละของเงนเดอนส าหรบพนกงานทท างานบรษทเอกชน โดยนายจางและลกจางจะเปนผรบผดชอบในอตราสวนทแตกตางกนขนอยกบประเทศทท าการศกษา กลาวคอ นายจางในประเทศฝรงเศสตองจายคาธรรมเนยมสวสดการสงคมในอตราทสงทสด คอ อตรารอยละ 13.1 ของเงนเดอนลกจาง ขณะทนายจางในประเทศเยอรมนและญปนจายคาธรรมเนยมเฉลยเพยงรอยละ 7.3 และ 4.3 ของเงนเดอนตามล าดบ (บรษทขนาดใหญในประเทศญปนทมกองทนประกนสขภาพเปนของตวเองจายคาธรรมเนยมรอยละ 3.84 ของเงนเดอน ขณะทบรษทขนาดเลกและขนาดกลางจายคาธรรมเนยมรอยละ 4.75 ของเงนเดอน)

2-28

ตารางท 2.5 อตราคาธรรมเนยมสวสดการสงคมของประเทศพฒนาแลว

ประเทศ

หนวยรอยละตอรายได อตราคาธรรมเนยมคงทตอป

นายจาง ลกจาง ขาราชการ คาธรรมเนยมทางสงคม

ผประกอบธรกจสวนตว

ผวางงานและผมรายไดนอย

ผสงอาย

ฝรงเศส 13.1 0.75 - 7.5* 6.5** - - เยอรมน

7.3 8.2 -

- 8.5-

16.5*** - -

ญปน 4.3 4.3 7.83 - 86,597 เยน 63,000 เยน หมายเหต * คาธรรมเนยมทางสงคมประกอบดวยภาษรายได เงนบ านาญ เงนลงทนจากคาเชาและก าไรจากการลงทน

** คาธรรมเนยมคดจากก าไรสทธทไดรบ

*** คาธรรมเนยมแตกตางกนในแตละกองทน แตตองไมต ากวาหรอเกนกวาทกฎหมายก าหนด

ทมา: รวบรวมโดยคณะผวจย

ในทางกลบกน ลกจางในฝรงเศสกลบถกก าหนดใหจายคาธรรมเนยมสวสดการสงคม นอยทสดในอตราเพยงรอยละ 0.75 ของเงนเดอน เมอเทยบกบประเทศเยอรมนและญปนทลกจางตองจายคาธรรมเนยมในอตรา 8.2 และ 4.3 ตามล าดบ เหตทท าใหฝรงเศสสามารถก าหนดอตราคาธรรมเนยมของลกจางในอตราทต ามาก มาจากการขยายขอบเขตการเรยกเกบเงนเขาระบบประกนสงคม กอนป พ.ศ. 2541 ฝายลกจางในฝรงเศสตองจายคาธรรมเนยมรอยละ 6.8 ของเงนเดอน เนองจากงบประมาณทจดเกบเขาระบบประกนสงคมในขณะนนค านวนจากรายไดจากการจางงานเทานน ตอมาจงไดมการขยายขอบเขตการเรยกเกบเงนเขาระบบประกนสงคมมากขน โดยเรยกเปนคาธรรมเนยมทางสงคม (social charges) ซงน ารายไดจากการลงทน (investment income) รายไดจากคาเชา (rental income) ก าไรจากการขายหรอโอนหลกทรพย (capital gain) และรายไดจากการพนน (winning from gambling) มาค านวนอตราการจดเกบเงนเขาระบบประกนสงคม ในอตรารอยละ7.5 ของก าไรทไดรบ จงท าใหสามารถลดคาธรรมเนยมสวสดการสงคมของฝายลกจางเหลอเพยงรอยละ 0.75 ของเงนเดอนเทานน

สวนขาราชการในฝรงเศสและเยอรมนไมไดมการระบอตราคาธรรมเนยมสวสดการสงคมไว เนองจากถอวาเปนสทธประโยชนพเศษส าหรบกลมบคคลดงกลาว แตกตางจากขาราชการในญปนทมการก าหนดอตราคาธรรมเนยมสวสดการสงคมรอยละ 7.83 ของเงนเดอนทไดรบ อยางไรกด ในกรณของฝรงเศสและญปน ขาราชการสามารถซอประกนสขภาพเอกชนเพมเตมเพอใหไดรบสทธประโยชนมากกวาทไดรบจากระบบประกนสงคมได สวนขาราชการในเยอรมนจะไดรบสทธในการเลอกวาจะสมครเปนสมาชกกองทนสขภาพของรฐหรอเลอกซอประกนสขภาพเอกชนอยางใดอยางหนงเทานน ขณะทคาธรรมเนยมสวสดการสงคมของผประกอบธรกจสวนตว

2-29

ในฝรงเศสและเยอรมนจะก าหนดเปนสดสวนรอยละของก าไรสทธทไดรบ แตคาธรรมเนยมของฝรงเศสจะมเพยงอตราเดยว คอ รอยละ 6.5 ของก าไรสทธทไดรบ ขณะทคาธรรมเนยมของประเทศเยอรมนจะมอตราสวนเพมแบบขนบนไดตามรายไดทเพมขน โดยมสดสวนระหวาง 8.5 – 16.5 ของก าไรสทธทไดรบ สวนของญปนจะก าหนดเปนอตราตายตวทผประกอบธรกจสวนตวตองช าระ รายป คอ 86,597 เยน ส าหรบบคคลธรรมดา และ 146,000 เยน ส าหรบหนงครอบครว

อยางไรกด คาธรรมเนยมสวสดการสงคมสามารถขอรบการยกเวนไดขนอยกบสถานะของ ผเอาประกน เชนในประเทศฝรงเศสและเยอรมน บคคลวางงาน ผมรายไดนอย และผสงอาย จะไดรบการยกเวนคาธรรมเนยมสวสดการสงคม โดยหนวยงานภาครฐสวนกลางและสวนทองถนจะเปนผรบผดชอบคาธรรมเนยมดงกลาว สวนประเทศญปนจะไมมการยกเวนคาธรรมเนยมสวสดการสงคมใหกบบคคลใด แตจะใชวธการก าหนดคาธรรมเนยมในระดบต าส าหรบบคคลบางประเภท เชน ผสงอายทมอายมากกวา 75 ป จะช าระคาธรรมเนยม 63,000 เยนตอป สวนผทเกษยณอายและ ผวางงานจะช าระคาธรรมเนยมประมาณ 86,000 เยนตอป โดยท างานประสานกบหนวยงานทองถนของผเอาประกนทมมากกวา 1,800 แหงทวประเทศ ถงแมจะมการเกบคาธรรมเนยมคงทส าหรบผ เกษยณอายและผวางงานในญปน แตการเกบคาธรรมเนยมคงทส าหรบผประกอบธรกจสวนตวดวย ท าใหภาครฐตองใชเงนมากกวา 3,700 ลานเยนตอปส าหรบเปนเงนอดหนนคาใชจายดาน การรกษาพยาบาล เทยบกบกลมบคคลทช าระคาธรรมเนยมเปนสดสวนรอยละตอรายได ไดแกพนกงานในบรษทขนาดเลกและพนกงานในบรษทขนาดใหญ ซงรฐใหเงนอดหนนเพยง 1,100 ลานเยนตอป และ 1,800 ลานเยนตอป ตามล าดบ

2.3.4 คาใชจายสมทบของผปวย

คาใชจายสมทบของผปวย หรอ Out Of Pocket Expenditure (OOP) คอ คาใชจายทผปวยตองช าระเพมเตมในกรณทประกนสขภาพทมอยมวงเงนคมครองไมเพยงพอตอการรกษาพยาบาล ซงในแตละประเทศทท าการศกษามขอก าหนดและหลกเกณฑส าหรบคาใชจายตามจรง (Out of Pocket) และคาใชจายรวม (cost sharing) แตกตางกนตามแตลกษณะโครงสรางระบบประกนสขภาพของแตละประเทศ รวมท งยงมความแตกตางกนระหวางบคคลแตละกลมดวย เชน กรณของผทมรายไดนอย หรอผทไมมรายได ไดแก เดก และผสงอาย อาจไมตองจายเงนสมทบ ทงนคณะผวจยศกษารปแบบของคาใชจายสมทบของผปวยทมอยอยางแพรหลาย ไดแก

คาธรรมเนยมยารกษาโรค

คาธรรมเนยมการพบแพทย

คาธรรมเนยมการรกษาพยาบาล

โดยมรายละเอยดดงตอไปน

2-30

2.3.4.1 คาธรรมเนยมยารกษาโรค

โดยทวไป ระบบประกนสขภาพของภาครฐจะใหสทธในการเบกจายคายา หากแตผปวย มสวนรวมจายดวยเพอปองกนมใหมพฤตกรรมในการเบกจายยาทมราคาสงหรอเบกจายยาปรมาณทมากเกนความจ าเปน

การรวมจายคายาม 2 ลกษณะ คอ การช าระคาธรรมเนยมเปนอตราคงท หรอเปนสดสวนรอยละของคายา ประเทศทมการก าหนดคาธรรมเนยมในอตราคงทส าหรบการเบกยารกษาโรค ไดแก องกฤษ และออสเตรเลย ส าหรบเยอรมนและญปนนน มอตราการรวมจายทเปนรอยละของคายา หากแตมการจ ากดวงเงนเพดานทผปวยตองจาย ฝรงเศสเปนประเทศเดยวทมทงคาธรรมเนยมใบสงยา และการรวมจายทค านวณเปนรอยละของคายา

ในฝรงเศสมการก าหนดคาธรรมเนยมการเบกยารกษาโรคต าทสดเพยง $ 0.7 USD ส าหรบการเบกยาตอครง เทยบกบองกฤษและออสเตรเลยทคดคาธรรมเนยมส าหรบการเบกยาตอครงเทากบ $ 11.9 USD และ $ 35 USD ตามล าดบ อยางไรกตาม ผปวยสามารถเบกจายคายาไดเพยง รอยละ 35 หรอรอยละ 65 ของคายาเทาน นขนอยกบยาตวน นๆ ท าใหผ ปวยมภาระคายาสง ดวยเหตผลดงกลาว ประชาชนสวนมากจงเลอกทจะท าประกนสขภาพเอกชนทครอบคลมคาใชจายยาเพอทจะจ ากดความเสยงดงกลาว

ส าหรบออสเตรเลยนน แมจะมการเกบคาธรรมเนยมการเบกยาตอครงทสง แตมเพดานคาใชจายทผปวยตองแบกรบ รวมทงยงมขอยกเวนดวย เชนกรณทผปวยมคาใชจายส าหรบยา รกษาโรคเกน $ 1,422 USD ตอป คาธรรมเนยมเบกยาตอครงจะเหลอเพยง $ 6 USD และผปวยทมบตร concession cards (ไดแก เดก นกเรยน และผสงอาย) จะไดรบสทธพเศษ โดยเสยคาธรรมเนยมในอตรา $ 6 USD ส าหรบการเบกยาตอครง

ส าหรบเยอรมนการก าหนดคาธรรมเนยมการเบกยารกษาโรคแตละครงเปนอตรารอยละ 10 ของคาใชจายยา หากแตมวงเงนคาใชจายขนต าและขนสงท $ 7 USD ถง $ 14 USD และ ใหการยกเวนคาธรรมเนยมการเบกยาหากผปวยมคาใชจายของยารกษาโรคเกน $ 336 USD ตอป นอกจากนแลว ในกรณทบรษทผผลตยาจ าหนายยารกษาโรคทมราคาสงกวาราคากลางของยากวา 6,000 รายการทรฐก าหนด ผปวยตองจายสวนตางของราคาขายกบราคากลางดวย

ในญปน ผปวยตองช าระคาธรรมเนยมการเบกยารกษาโรคเปนสดสวนสงถงรอยละ 30 ของคาใชจายยาทงหมดแทน แตกมการก าหนดเพดานคาใชจายสงสดตอปของบคคลแตละประเภท จงท าใหผปวยสามารถควบคมคาใชจายดานการรกษาพยาบาลไดระดบหนง

2-31

2.3.4.2 คาธรรมเนยมพบแพทย

แพทยในประเทศพฒนาแลวจะมรายไดจากหลายสวนทงจากเงนเดอน คาธรรมเนยม การรกษาพยาบาลตอหว และสวนแบงคาธรรมเนยมการรกษาพยาบาล ท าใหนโยบายวาดวยการเกบคาธรรมเนยมในการพบแพทยในแตละประเทศหลากหลาย บางประเทศไมเรยกเกบคาธรรมเนยมพบแพทย ในขณะทบางประเทศเกบเปนอตราตายตว หรอเปนสดสวนรอยละของคารกษาพยาบาลโดยรวม

ในกรณขององกฤษไมมการเรยกเกบคาธรรมเนยมการพบแพทย สวนการใชบรการทาง ทนตกรรมสามารถเรยกเกบคาธรรมเนยมการรกษาได แตกจะก าหนดคาธรรมเนยมเพดานไว ซงจะไมสามารถเรยกเกบคาธรรมเนยมไดเกน $ 327 USD ส าหรบการรกษาตอครง ในสวนของประเทศเยอรมน คาธรรมเนยมจะถกก าหนดเปนอตราคงท ในอตรา $ 14 USD เมอพบแพทยและทนตแพทยครงแรกในแตละไตรมาส การควบคมคาใชจายคาธรรมเนยมพบแพทยของประเทศเยอรมนจะใชวธสนบสนนใหผเอาประกนแตละรายเขารวมโครงการ “family physician care model” โดยผ ลงทะเบยนแตละรายตองระบแพทยประจ าครอบครวและรกษาพยาบาลกบแพทยคนดงกลาวเทานน ทงนผลงทะเบยนจะไดรบสทธประโยชนเพมเตมในการรกษาพยาบาลใหกบสมาชกในครอบครว เชน การไดรบบรการทดขนและการยกเวนคาใชจายรวม โครงการดงกลาวท าให sickness funds สามารถลดคาใชจายทตองอดหนนใหกบแพทยได เนองจากการก าหนดเงนอดหนนทใหแพทยในเยอรมนขนตรงกบจ านวนผปวยทท าการรกษา โดยแพทยจะไดรบเงนอดหนนประมาณ 100 ยโรตอปตอผปวยหนงราย ดงนน การเพมสทธประโยชนใหกบผปวยและสมาชกในครอบครวทเขารบ การรกษาพยาบาลกบแพทยประจ าครอบครวเปนประจ า สามารถลดคาใชจายภาครฐทเปนเงนอดหนนประจ าปใหกบแพทยแตละรายได

ในกรณของญปนและฝรงเศส การพบแพทยและทนตแพทยจะค านวนคาธรรมเนยมเปนสดสวนรอยละของคาใชจายทงหมด ซงญปนจะก าหนดคาธรรมเนยมเปนสดสวนในอตราเดยว คอรอยละ 30 ของคาใชจายตามจรง แตคาธรรมเนยมจะลดลงเหลอรอยละ 20 ถาผปวยเปนเดกอายต ากวา 6 ป หรอ ผสงอายเกน 70 ป ซงคาธรรมเนยมดงกลาวจะลดลงไปเหลอเพยงรอยละ 10 ถาผปวยเปนผสงอายเกน 75 ป สวนของฝรงเศสจะก าหนดคาธรรมเนยมแตกตางกนในกรณของผปวยในและผปวยนอก ผปวยในจะเสยคาธรรมเนยมการพบแพทยและบรการทางทนตกรรมรอยละ 30 ขณะทผปวยนอกจะเสยคาธรรมเนยมในอตราคงทคอ $ 1.4 USD ส าหรบพบแพทย หากตองการ ขอพบแพทยเฉพาะทางจะตองเสยคาธรรมเนยมเพมขนเปนรอยละ 50 ของคาใชจายตามจรง ในกรณสดทายเปนการเรยกเกบคาธรรมเนยมการพบแพทยแบบไมมการควบคมจากภาครฐ ซงเปนรปแบบของออสเตรเลย ทงนแพทยสามารถก าหนดคาธรรมเนยมไดเองขนอยกบความเชยวชาญและประสบการณของแตละบคคล

2-32

2.3.4.3 คาธรรมเนยมการรกษาพยาบาล

รปแบบการก าหนดคาธรรมเนยมการรกษาพยาบาลในประเทศพฒนาแลวมความคลายคลงกบรปแบบการก าหนดคาธรรมเนยมการพบแพทย เนองจากโครงสรางระบบประกนสขภาพของแตละประเทศมความแตกตางกน จงท าใหภาครฐและประชาชนมสวนรบผดชอบคาใชจาย การรกษาพยาบาลแตกตางกนดวย ซงสามารถแบงไดท งหมดสามรปแบบ คอ ไมเรยกเกบคาธรรมเนยม เกบคาธรรมเนยมเปนอตราตายตว และ/หรอเกบคาธรรมเนยมเปนสดสวนรอยละของคารกษาพยาบาล

ในองกฤษ นอกจากจะไมเรยกเกบคาธรรมเนยมการพบแพทยแลว การปฐมพยาบาลเบองตน การบรการพเศษ และการบรการอนๆ สวนใหญ ณ จดบรการกไมมการเรยกเกบคาธรรมเนยมดวยเชนกน ดวยเหตนจงท าใหประชาชนในองกฤษมคาใชจายในการรกษาพยาบาลทตองออกเองนอยกวาในประเทศอนๆ ตามทไดกลาวมาแลว

การใชบ รการในสถานพยาบาลในออสเตร เ ล ยก ม การก าหนดค าธรรม เ นยม การรกษาพยาบาลทผปวยในตองรวมจายเปนสดสวนรอยละ 25 ของคาใชจายทงหมด ขณะทผปวยนอกจะเสยคาธรรมเนยมในสดสวนรอยละ 0 ถง 15 ขนอยกบลกษณะของการรกษาพยาบาล

ส าหรบประเทศทมระบบประกนสงคม ไดแก ฝรงเศส เยอรมน และญปน มขอก าหนดเกยวกบการจายสมทบของผปวยแตกตางกน เยอรมนมการเกบคาธรรมเนยมทงแบบทเปนอตราตายตว และทเปนอตรารอยละของคาใชจาย เชน คาธรรมเนยมการเขาพกในโรงพยาบาล คาฟนฟรางกายของผปวยจะอยท $ 14 USD ตอวน ส าหรบการรกษาพยาบาลเกยวกบ ตา ห กระดก มคาธรรมเนยมรอยละ 10 ของคาใชจายทงหมดเทานน ซงเปนสดสวนทต าเมอเทยบกบฝรงเศส และ ญปน เปนตน

ผปวยญปนตองรวมจายในอตรารอยละ 30 ของคาใชจายในการรกษาพยาบาลทเกดขนจรง สวนฝรงเศสไดก าหนดคาธรรมเนยมการรกษาพยาบาลเปนสดสวนตงแตรอยละ 20 ถงรอยละ 50 ของคาใชจายทเกดขนจรงตามประเภทการรกษาพยาบาล ยกตวอยางเชน ผ ปวยในจะเสยคาธรรมเนยมรอยละ 20 ของคาใชจายทงหมด และจายเพมอก $ 25 USD ส าหรบคารกษาพยาบาลตอวน ผปวยนอกจะเสยคาธรรมเนยมรอยละ 30 ของคาใชจายทงหมด และจายเพมอก $ 1.4 USD หากตองการพบแพทย และหากตองการรกษาพยาบาลเกยวกบตา ห และกระดก ผปวยตองเสยคาธรรมเนยมรอยละ 35 ของคาใชจายทงหมด ส าหรบคาบรการตางๆ ทตองอาศยการวเคราะหในหองแลบของโรงพยาบาล ผปวยตองเสยคาธรรมเนยมรอยละ 40 ของคาใชจายทงหมด สดทายหากผปวยตองการพบแพทยเฉพาะทางจะตองเสยคาธรรมเนยมรอยละ 50 ของคาใชจายทงหมด ทงนจะ

2-33

มการเกบคาธรรมเนยมคงททระดบ $ 25 USD ส าหรบการรกษาในโรงพยาบาลทมคาใชจายเกน $ 167 USD ตอการรกษาพยาบาล

ถงแมวาฝรงเศสจะมการจดเกบคาธรรมเนยมการรกษาพยาบาลทหลากหลาย แตในทางปฏบตผปวยสมทบจายเพยงรอยละ 7.35 ของคาใชจายดานสขภาพทงหมด เมอเทยบกบคาเฉลยของประเทศทไมมสวสดการสงคมทระดบรอยละ 15.25 และประเทศทมสวสดการสงคมทรอยละ 11.56 ทงนเนองจากชาวฝรงเศสนยมซอประกนสขภาพเอกชนเพมเตมเพอลดคาใชจายรวมดงทไดกลาวมาแลว

2.3.4.4 ผทไดรบการยกเวนหรอสวนลดคาใชจายตามจรง

โดยทวไปทกประเทศจะมการก าหนดผทไดรบการยกเวนหรอสวนลดคาใชจายตามจรงขนอยกบลกษณะทางกายภาพ ไดแก เดก คนพการ ผ หญงต งครรภ และผ สงอาย ซงบคคล กลมดงกลาวในองกฤษ ฝรงเศส และเยอรมนจะไดรบการยกเวนคาธรรมเนยมการรกษาพยาบาล โดยเฉพาะองกฤษและฝรงเศสจะมการก าหนดใหผปวยเรอรงสามารถไดรบสทธการยกเวนคาธรรมเนยมการรกษาพยาบาลดวย ขณะทออสเตรเลยและญปนจะใชวธการก าหนดสวนลดคาธรรมเนยมการรกษาพยาบาลแทน โดยเฉพาะออสเตรเลย เดก นกเรยน และผสงอาย จะตองม การยนเอกสารตางๆ เปนประจ าทกป ในการขอท า Concession cards เพอใชเปนสวนลดคาธรรมเนยมการรกษาพยาบาล ในอกกรณหนงจะพจารณาจากฐานะทางการเงน โดยสวนใหญในประเทศตางๆ ผทไดรบสทธยกเวนหรอสวนลดคาธรรมเนยมจะตองมการแสดงหลกฐานวาเปนผทมรายไดนอย (low income person) ซงมการพจารณาแยกเปนรายไดสวนบคคลและรายไดของครอบครว ยกเวนญปนทไมไดมการก าหนดการยกเวนคาธรรมเนยมใหกบผทมรายไดนอย เนองจากญปนมระบบ Social assistance ส าหรบผมรายไดนอย โดยรฐบาลแตละทองถนจะเปน ผจายเงนแทน และก าหนดเพดานคาใชจายดานการรกษาพยาบาลสงสดแทน ส าหรบผสงอายทมอายมากกวา 70 ป จะมการก าหนดเพดานสงสดทต ากวาบคคลทวไป นอกจากนผสงอายในญปน ยงไดรบสวนลดคาใชจายรวม โดยจะช าระคาใชจายคารกษาพยาบาลเพยงรอยละ 10 ถง 20 ขนอยกบชวงอายของผปวย

2.3.5 คาใชจายจากประกนสขภาพเอกชน

ภายใตระบบประกนสขภาพถวนหนาของ รฐ ทผ ป วยตอง รวม จ ายในการ รบ การรกษาพยาบาลหรอในการเบกจายยารกษาโรค และมขอจ ากดเกยวกบสทธประโยชนใน การรกษาพยาบาล ผทไดรบสทธสามารถเลอกทจะซอประกนเอกชนเพมเตมเพอทจะปดความเสยงของคาใชจายรวม หรอเพอทจะไดรบสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลทมากขน

2-34

เมอเปรยบเทยบประเทศทมรปแบบการจดการคลงเหมอนกน เชน องกฤษและฝรงเศส มความนยมในการซอประกนสขภาพเอกชนทตางกนอยางเหนไดชด ทงน ประชาชนในประเทศองกฤษมเพยงรอยละ 12 เทานนทซอประกนสขภาพเอกชนเพมเตม ท าใหคาใชจายดานสขภาพทมาจากบรษทประกนเอกชนทงหมดเปนสดสวนเพยงรอยละ 1.05 ของคาใชจายทงหมด เหตผลหลกทท าใหประชาชนในองกฤษไม ซอประกนสขภาพเอกชนเพมเตม นาจะมาจากการก าหนด ความคมครองดานการรกษาพยาบาลทครอบคลมการรกษาพยาบาลสวนใหญ โดยประชาชนไมจ าเปนตองเสยคาธรรมเนยมเพมเตม

ในทางตรงกนขาม รอยละ 92 ของชาวฝรงเศสจะซอประกนสขภาพเอกชนเพมเตม จงท าใหบรษทประกนเอกชนเปนผจายคารกษาพยาบาลถงรอยละ 13.34 ของคารกษาพยาบาลทงหมด ทงน การก าหนดใหการรกษาพยาบาลเกอบทกประเภทในฝรงเศสมคาใชจายรวมทผปวยจะตองช าระตงแตรอยละ 20 ถง 50 นาจะเปนเหตผลหลกทท าใหประชาชนสวนใหญซอประกนเอกชนเพมเตมเพอลดคาใชจายรวมดงกลาว (ตามตารางท 2.6)

ตารางท 2.6 เปรยบเทยบการจดการระบบประกนสขภาพภาครฐและเอกชนในประเทศพฒนาแลว

ความเหมอน/ความแตกตาง ประเทศ จ านวนผมประกนสขภาพเอกชน

(รอยละ)

รอยละของคาใชจายรวมทบรษทประกนเอกชนออกแทน

ผปวย (รอยละ)

ประชาชนทกคนไดรบประกนสขภาพถวนหนาจากภาครฐและสามารถซอประกนเอกชนเพมเตมได

องกฤษ 12 1.05 ฝรงเศส 92 13.34

ประชาชนทกคนเลอกระหวางประกนสขภาพของรฐหรอประกนสขภาพเอกชน

เยอรมน 15 9.23 ออสเตรเลย 44 8.06

ญปน 60 2.22 ทมา: รวบรวมโดยคณะผวจย

ส าหรบเยอรมนนน ประกนสขภาพเอกชนไมไดรบความนยมเทาใดนกแมวาคาเบยประกนจะไมแพงมากนก ทงนอาจเนองมาจากการทเบยประกนของประกนสขภาพเอกชนจะค านวณตาม อาย และสขภาพของผเอาประกนท าใหมตนทนสงส าหรบผทอายมาก หรอ สขภาพไมแขงแรง นอกจากนแลว เนองจากประกนสขภาพเอกชนไมไดรบเงนอดหนนจากภาครฐจงใหสทธประโยชนเพมเตมไดอยางจ ากด เชน การใหสทธพกหองเดยว การลดสดสวนหรอวงเงนคาใชจายรวม และการไดรบการคมครองส าหรบบรการทนตกรรม เปนตน ดวยเหตผลดงกลาว เพยงรอยละ

2-35

15 ของชาวเยอรมนเทานนทซอประกนสขภาพเอกชนเพมเตม นอกจากนแลว กฎ กตกาวาดวย การรวมจาย เชน คาธรรมเนยมยาและคาพบแพทยทมการก าหนดวงเงนเพดานทผปวยตองรบภาระท าใหจ ากดความเสยงทางการเงนของผปวยไดมากจงลดความจ าเปนทจะตองท าประกนภยกบเอกชนเพมเตม

ส าหรบประเทศออสเตรเลย การตงเกณฑตางๆ เพอกดดนใหประชาชนหนไปใชบรการประกนสขภาพเอกชนมผลอยางมากทท าใหประชาชนเปลยนพฤตกรรม โดยก าหนดใหบคคลและครอบครวทมรายไดเกนกวาทรฐบาลก าหนด (AUS $ 80,000 and AUS$ 160,000 per annum) และไมไดซอประกนเอกชนจะตองช าระภาษรายไดเพมเตมอกรอยละ 1 (จากเดมถกหกภาษรายได รอยละ 1.5 ส าหรบเปนเงนอดหนนการรกษาพยาบาล) การก าหนดระดบการเสยภาษแบบขนบนไดดงกลาวกเพอเพมแรงจงใจใหกบผทมรายไดสงใหไปใชบรการประกนสขภาพเอกชนมากขนและสามารถควบคมงบประมาณการรกษาพยาบาลของภาครฐทมอยอยางจ ากดไดโดยผซอประกนเอกชนจะไดรบสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลเพมขน เชน ลดคาใชจายรวม ไดสทธใน การรกษาเรวขน ไดรบสทธใชบรการในโรงพยาบาลเอกชน เปนตน นอกจากนหนวยงานทบรหารระบบประกนสขภาพเอกชนไดมสวนชวยใหประชาชนตดสนใจซอประกนสขภาพเอกชนเรวขน โดยมการก าหนดใหมการเกบคาธรรมเนยมในระดบต าส าหรบผทมอายต ากวา 31 ป สวนผทเขารวมระบบประกนสขภาพเอกชนลาชาจะตองช าระคาธรรมเนยมเพมขนรอยละ 2 ตอป ซงมาตรการดงกลาวสงผลใหมประชาชนราวรอยละ 44 เปลยนมาใชบรการประกนสขภาพเอกชน

รปแบบของญปนเปนลกษณะเฉพาะทไมเหมอนกบประเทศอนๆ เนองจากมระบบประกนสขภาพหาประเภท ประกอบดวย 1) National Health Insurance 2) Mutual aid association 3) Advanced Elderly Medical Service System 4) Public-corporation-run Health Insurance 5) Society-managed, employment-based Health Insurance โดยสวนใหญจะมบรษทเอกชนเปนผรบผดชอบกองทนประกนสขภาพ ซงมการก าหนดหลกเกณฑของผเอาประกนแตละกองทน อยางชดเจนตามตารางท 2.8 ขอแตกตางทเหนไดชดระหวางรปแบบของเยอรมนและญปน คอ ผเอาประกนในเยอรมนแตละประเภทสามารถเลอกทจะเขารวมกองทนไหนกไดโดยไมมขอจ ากด เนองจากแตละกองทนจะใหความคมครองและรปแบบการเบกจายคลายกน ตางกนตรงอตราคาใชจายรวม คาธรรมเนยมรายป และสทธประโยชนทไดรบ เปนตน

ในทางตรงกนขาม ผเอาประกนในญปนไมมสทธเลอกกองทนทจะเขารวม เพราะแตละกองทนสขภาพจะมขอตกลงกบบรษททเขารวมโครงการแตละรายโดยตรง ท าใหผประกนตนตองซอประกนเอกชนเสรมเพอทจะไดรบสทธประโยชนตามทตองการ ดงจะเหนไดวารอยละ 60 ของประชากรซอประกนภยเอกชน

2-36

2.4 บทบาทของภาคเอกชนในระบบประกนสขภาพของรฐบาล

บทบาทของภาคเอกชนในระบบประกนสขภาพของภาครฐในแตละประเทศจะแตกตางกนขนอยกบนโยบายของภาครฐ การศกษานจะวเคราะหบทบาทของภาคเอกชนในสามมตไดแก

1. ผใหบรการ (service provider)

2. มตของผรบประกนสขภาพ (insurer) และ

3. ผ ใหบรการทเกยวกบการบรหาร จดการระบบประกนสขภาพของรฐ เชน การใหบรการตรวจสอบมาตรฐานทางการแพทย หรอ ความถกตองในการเบกจาย เปนตน (clinical/financial audit)

2.4.1 ผใหบรการดานการแพทย (service provider)

บทบาทของภาคเอกชนในฐานะผใหบรการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพของภาครฐในแตละประเทศคอนขางหลากหลาย โดยทวไปแลวภาคเอกชนจะมบทบาทคอนขางมากในการรกษาพยาบาลในขนปฐมภม (primary care) ในรปแบบของคลนกทด าเนนการโดยแพทย อายรกรรม (General Practitioner) ในขณะทการรกษาในระดบทตยภมและตตยภมนนด าเนนการโดยโรงพยาบาลซงสวนมากรฐเปนเจาของตามทปรากฎในตารางท 2.7 ดานลาง ยกเวนในกรณของญปนทโรงพยาบาลสวนมากเปนองคกรเอกชนทไมแสวงหาก าไร (กฎหมายญปนก าหนดใหแพทยเทานนทสามารถจดตงสถานรกษาพยาบาลได และจะตองด าเนนการในรปแบบขององคกรทไมแสวงหาก าไรเทานน)

โดยสวนมากแลวสถานพยาบาลเอกชนจะใหบรการรกษาพยาบบาลเฉพาะดานหรอบรการรกษาพยาบาลทไมซบซอน เพอเปนทางเลอกใหแกผประกนตนเลอกซอประกนจากเอกชนเพมเตมหรอเพอทจะไดรบบรการในการรกษาพยาบาลทดและรวดเรวกวาระบบประกนสขภาพของรฐ ยกเวนในกรณของฝรงเศสทคณภาพของโรงพยาบาลเอกชนไมไดแตกตางจากของโรงพยาบาลของรฐแตอยางใด เนองจากมาตรฐานของบรการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพของรฐคอนขางสงอยแลว

2-37

ตารางท 2.7 สดสวนจ านวนโรงพยาบาลจ าแนกตามลกษณะของความเปนเจาของ

หนวย : รอยละ

ประเทศ รฐ เอกชน รวม แสวงหาก าไร ไมแสวงหาก าไร

เยอรมน 54 46 8 38 สหราชอาณาจกร 93.5 6.5 6.5 N/A ฝรงเศส 65 35 21 14 ญปน 20 80 ไมอนญาต 80 ออสเตรเลย 56 44 25 19 ทมา: รวบรวมจากบทความในเวบไซตตางๆ และ Australian Hospital Statistics 2009-2011

2.4.2. ผรบประกนสขภาพ (insurer)

บทบาทของภาคเอกชนในฐานะผรบประกนสขภาพในแตละประเทศขนอยกบคณภาพและชดสทธประโยชนทผประกนตนไดรบภายใตระบบประกนสขภาพของภาครฐ ในประเทศทรฐมองวาการรกษาพยาบาลเปนสทธขนพนฐานทประชาชนทกคนพงไดรบอยางเทาเทยมกนโดยไมขนอยกบระดบของรายได เชนกรณของประเทศฝรงเศส ญปน และองกฤษนน จะมระบบประกนสขภาพของภาครฐทครอบคลมประชาชนทกราย ในกรณดงกลาว ประกนสขภาพเอกชนจะมพนท ตลาดนอย โดยจ ากดเพยงประกนในสวนทเปนการใหสทธประโยชน “เพมเตม” (add on) จากชดสทธประโยชนทผประกนตนไดรบภายใตประกนสขภาพของภาครฐ หรอในสวนทเปนการลดความเสยงของภาระคาใชจายของผ ประกนตนอนสบเนองมาจากภาระในการรวมจายคารกษาพยาบาลตามขอก าหนดของระบบประกนสขภาพของภาครฐ

ในประ เทศ ท ระบบประกน สขภาพของ รฐให สท ธประโยชนและ คณภาพใน การรกษาพยาบาลทคอนขางด และมอตราการรวมจาย (copayment) ต า เชนในสหราชอาณาจกรผประกนตนอาจไมจ าเปนตองไปท าประกนกบเอกชน ยกเวนในกรณทตองการบรการทรวดเรว และสะดวกสบายมากขน ดงจะเหนไดจากตารางท 2.8 วาเพยงหนงในหาของประชากรในสหราชอาณาจกรท าประกนสขภาพกบภาคเอกชน ในทางตรงกนขามรอยละ 87 ของประชากรในฝรงเศสท าประกนกบเอกชน ถงแมบรการรกษาพยาบาลของประเทศฝรงเศสจะไดรบการจดอนดบเปนอนดบแรกของโลกในป พ.ศ. 2543 ตามทไดกลาวมาแลว ทงนเนองจากระบบประกนสขภาพแหงชาตของฝรงเศสมอตราการรวมจายทผประกนตนตองรบภาระคอนขางสง คอ ประมาณรอยละ 30 ท าใหตองมการท าประกนกบเอกชนเพอทจะจ ากดความเสยงจากการมภาระในการรวมจายทสงเกนความคาดหมายทอาจน าไปสการลมละลาย ในกรณทมการเจบปวยรนแรงและเรอรง

ญปนเปนอกประเทศหนงทมอตราการรวมจายทเทยบเคยงกบฝรงเศสซงเปนอตราทคอนขางสง หากแตมการก าหนดวงเงนเพดานสงสดทผประกนตนพงจายในแตละรอบเดอนท าใหความเสยงทางการเงนของผประกนตนมจ ากด นอกจากนแลว คารกษาพยาบาลในประเทศญปน

2-38

โดยทวไปแลวต ามาก เนองจากภาครฐเปนผ ก าหนดเงนเดอนแพทยและอตราการเบกจาย คารกษาพยาบาล ท าใหภาระในการรวมจายทตกแกผประกนตนไมสงมากนก

ตารางท 2.8 รอยละของประชากรทท าประกนสขภาพกบเอกชนและสดสวนคาใชจายใน การรกษาพยาบาลทบรษทประกนเอกชนรบภาระ

ประเทศ

ลกษณะของประกนสขภาพเอกชน

ประกนสขภาพทงหมด ประกนเฉพาะสวนท “เพม” จากการคมครอง

ของรฐ

สดสวนคาใชจายทผประกนตนตองแบกรบทจายโดยประกน

สขภาพเอกชน เยอรมน 15 18.2 50 สหราชอาณาจกร 0 10 19 ฝรงเศส 0 87 50 ญปน 0 33 17 ออสเตรเลย 50 43 N/A ทมา: Yamada (2009), Private Health Insurance and Hospitalization Under Japanese National Health Insurance, The Open Economics Journal Vol 2, pp. 61-70 Suzuki, Reiko (2005), Private Health Care Insurance Shouldering Risk at the Individual Level, JCER Researcher Report. No. 58 และ Australian Hospital Statistics 2009-2011

ประเทศเยอรมน และออสเตรเลยยดแนวคดวา ผทมรายไดสงไมควรไดรบสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลของภาครฐ จงมการเกบคาเบยประกนเปนสดสวนของรายไดแตในกรณของเยอรมนนนจะมการก าหนดคาเบยประกนสงสดทผประกนตนมรายไดสงพงจาย ในทางตรงกนขาม ออสเตรเลยกลบก าหนดคาเบยประกนในลกษณะทเปนสดสวนกาวหนาอกดวย ท าใหการเปนสมาชกระบบประกนสขภาพของภาครฐส าหรบผมรายไดสงมคาใชจายสงมาก ดงนนผทมรายไดสงและไมมโรคประจ าตวมกเลอกทจะท าประกนกบเอกชน ดวยเหตผลดงกลาว ประมาณครงหนงของประชากรของออสเตรเลยจงมประกนสขภาพของบรษทเอกชน ในขณะทเพยงรอยละ 15 ของประชากรในเยอรมนท าประกนกบเอกชน

นอกจากคาเบยประกนทสงแลว รฐบาลออสเตรเลยยงใหการอดหนนคาเบยประกนเอกชนถงรอยละ 30 และใหเงนชวยเหลอคาใชจายในการรกษาพยาบาลผ ปวยในทท าประกนกบภาคเอกชนอกดวย เพอทจะลดอปสงคในการใชบรการรกษาพยาบาลของรฐ และเพอเปน การสงเสรมธรกจประกนสขภาพของเอกชน ในขณะทเยอรมนมไดใหการอดหนนดงกลาวแตใหผประกนตนสามารถน าคาเบยประกนมาหกภาษรายไดบคคลธรรมดาได นอกจากน เยอรมนยงมขอก าหนดใหผทเลอกทจะออกจากระบบประกนสขภาพของภาครฐไมสามารถกลบเขามาในระบบไดอกอยางถาวร ท าใหผทตองการออกจากระบบจะตองมนใจวาตนมเงนเพยงพอทจะจายคาเบย

2-39

ประกนเอกชนทสงกวาในชวงเกษยณทรายไดลดลง ดวยเหตผลดงกลาวจงมคนเยอรมนจ านวนมากทอยากออกจากระบบหากแตเกรงปญหาภาระคาใชจายในระยะยาว

โดยสรปแลว บทบาทของประกนสขภาพเอกชนในแตละประเทศจะแตกตางกนไปขนอยกบนโยบายของภาครฐวาจะสงเสรมใหประชาชนท าประกนกบภาคเอกชนหรอไม แตโดยทวไปแลวประกนสขภาพเอกชนมไดแขงกบประกนของภาครฐเทาใดนก หากแตเปนการใหบรการประกนสขภาพท “เสรม” ประกนสขภาพของภาครฐมากกวา นอกจากนแลว บรษทประกนเอกชนไมเนนการแขงขนในดานราคากบภาครฐ หากแตแขงในดานของคณภาพของบรการ ความรวดเรว สะดวก ตลอดจนการใหสทธในการใชวธการรกษาททนสมยกวาทอาจมคาใชจายสงกวาการรกษาแบบมาตรฐาน เปนตน

2.5 การควบรวมกองทนสขภาพและหนวยงานทบรหารงานดานประกนสขภาพ

พฒนาการของระบบประกนสขภาพแหงชาตในหลายประเทศนนมกเรมจากการประกนสขภาพของกลมอาชพทเกดจากการตอรองระหวางนายจางกบลกจาง โดยทงสองฝายรวมก าหนดชดสทธประโยชนและอตราการแบงภาระคาเบยประกนตามสดสวนทตกลงกนจงไมคอยเกยวกบภาครฐเทาใดนก อยางไรกตาม ความกาวหนาทางเศรษฐกจทสงผลใหรฐมความมงคงมากขนจะน าไปสขอเ รยกรองใหมระบบประกนสขภาพใหแกประชาชนทกคนเพอทจะลดความ เหลอมล าระหวางกลมผทมอาชพเปนลกจางบรษทและกลมผทไมมอาชพ หรอประกอบอาชพอสระ รวมทงผเกษยณอายดวย

เนองจากการสรางระบบประกนสขภาพถวนหนามกเกดหลงจากระบบประกนสขภาพทภาคธรกจใหลกจางจงมความแตกตางกนทงในสวนของสทธประโยชนและ ภาระคาเบยประกน ท าใหการควบรวมกองทนสขภาพของกลมอาชพตางๆ ทเกดขนกอนหนานนเขามาอยในระบบกลางเปนไปไดอยางล าบาก อยางไรกด บางประเทศเชนสหราชอาณาจกรและเกาหลใตกไดรบความส าเรจในการควบรวมกองทนสขภาพทหลากหลายเขามาภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาตในขณะทประเทศอนๆ ไดแก ฝรงเศส และญปนไมไดรบความส าเรจจงยงคงมกองทนสขภาพของกลมอาชพทหลากหลายกวา 10 กองทนจวบจนปจจบน อยางไรกด บางประเทศ เชน ฝรงเศส แมมไดมการยบรวมกองทนสขภาพแตกไดด าเนนการเพอลดความเหลอมล าของสทธประโยชนระหวางแตละกองทน หรอเยอรมนไดมการโอนยายงานดานสขภาพจากกระทรวงแรงงานมายงกระทรวงสาธารณสข เปนตน

ในสวนนจะแบงเรองประเดนการควบรวมเปน 3 ประเดน ประเดนทหนง คอ การควบรวมหนวยงานทเกยวของในดานสขภาพทแตเดมมหลายหนวยงานเปนหนวยงานเดยว หรอลดจ านวนหนวยงานลง ประเดนทสอง คอ การควบรวมกองทนจากหลายกองทนเปนกองทนเดยว หรอจาก

2-40

ระบบ multi-payer system เปนระบบ single-payer system และ ประเดนทสาม คอ การลดความเหลอมล าระหวางกองทนภายใตระบบ multi-payer system โดยมรายละเอยดดงตอไปน

2.5.1 การควบรวมหนวยงาน

ในประเทศพฒนาแลวทมประวตการพฒนาดานสาธารณสขมาอยางยาวนานมกมการปรบโครงสรางองคกรบรหารจดการระบบประกนสขภาพเพอรองรบกบววฒนาการสระบบประกนสขภาพถวนหนา กลาวคอ ในอดตอาจมหนวยงานทสงกดภายใตกระทรวงทแตกตางกนดแลสขภาพของกลมคนทแตกตางกนออกไปคลายคลงกบกรณของประเทศไทย แตกมการปรบปรงประสทธภาพในการท างานโดยการยบรวมอ านาจหนาทในการบรหารจดการกองทนสขภาพตางๆ ทงหมดเขากบหนวยงานหลกทดแลดานสขภาพหนวยงานเดยว

ในกรณของประเทศเยอรมน เดมทการบรหารจดการประกนสงคมอยทกระทรวงแรงงานและนโยบายสงคม (Ministry of Labour and Social Policy) ในลกษณะเดยวกบประเทศไทย แตในป พ.ศ. 2545 ไดมการโอนยายสวนงานทปฏบตภารกจดานนไปทกระทรวงสาธารณสข และตอมาไดเปลยนชอเปน กระทรวงสาธารณสขและประกนสงคม (ministry of health and social security)

2.5.2 การควบรวมกองทน

องกฤษกบเกาหลใตเปนสองประเทศทไดรบความส าเรจในการควบรวมกองทนสขภาพทเดมทมอยหลากหลายตามกลมอาชพ เนองจากระบบประกนสขภาพของทงสองประเทศเรมจากประกนสขภาพในภาคธรกจซงนายจางและลกจางตกลงรวมกนในการจดใหมประกนสขภาพดงกลาวโดยแบงภาระคาเบยประกนระหวางกน โดยรฐไมเขามามสวนรวมจายแตอยางใด การควบรวมกองทนในองกฤษในป พ.ศ 2491 ประสบปญหานอยกวาเกาหลใตมาก เนองจากการสรางระบบประกนสขภาพถวนหนาในองกฤษนน รฐเขามาเปนผรบภาระคาใชจายในการรกษาพยาบาลใหแกประชาชนทกคนเอง ท าใหไมไดรบแรงตานจากท งนายจางหรอลกจาง นอกจากนแลว สทธประโยชนในการรกษาพยาบาลภายใตระบบเดมนนจ ากดเฉพาะตวลกจางไมครอบคลมสมาชกครอบครวใดๆ ไมวาจะเปน คสมรส หรอลก นอกจากนแลวผทประกอบอาชพอสระกยงไมไดรบสทธในการรกษาพยาบาล ท าใหการเขามาในระบบประกนสขภาพถวนหนานนเปนการไดรบ การคมครองทเพมขนอกดวย

แรงตานจากการควบรวมกองทนสขภาพในองกฤษจะมาจากกลมแพทยทเหนอ านาจตอรองของตนลดลงอยางชดเจนภายใตระบบ single-payer รวมทงกองทนสขภาพทเปนเอกชนทเรยกวา “friendly societies” และกองทนสขภาพทบรหารจดการโดยสหภาพแรงงานทตองสลายตว สดทายแลวรฐบาลกไดท าการตกลงกบกลมแพทยวา แมแพทยจะไดรบคาตอบแทนในลกษณะทเปนเงนเดอนจากภาครฐแทนคาตอบแทนรายหวภายใตระบบเดม แตกยงสามารถเปดรกษาคนไข

2-41

พเศษเพอเปนรายไดเสรมนอกเวลาไดอกดวย ซงท าใหระบบใหมไดรบการยอมรบจากแพทยทมความเชยวชาญเฉพาะทางท าใหแรงตานลดลง

การเปลยนแปลงจากระบบ multi-payer system เปนระบบ single-payer system ใน เกาหลใตนนตองประสบอปสรรคนานาประการ ประการแรก รฐบาลบางยคบางสมยไมตองการเขาไปมบทบาทในการสรางระบบประกนสขภาพเนองจากระบบเดมนนเอกชน (นายจางและลกจาง) เปนผรบผดชอบคาใชจายเองหมดท าใหไมเปนภาระทางการคลงของภาครฐ ประการทสอง ขาราชการทตองการจะรกษาอ านาจในการแตงตงผบรหารในกองทนสขภาพเอกชนทรฐก ากบทมอยกวา 250 ราย และโอกาสทจะไปด ารงต าแหนงบรหารในกองทนเหลานนหลงจากเกษยณอายราชการ ประการทสาม ผทเปนสมาชกระบบประกนสขภาพของภาคธรกจ ขาราชการ และคร ไดรบสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลทคอนขางด จงไมไดสนบสนนการมระบบประกนสขภาพ ถวนหนาตางจากกรณขององกฤษ ประการทส กลมแพทย และผใหบรการรกษาพยาบาลตอตาน การมระบบ single-payer เชนเดยวกบในองกฤษ

แมการปฏรประบบประกนสขภาพในเกาหลใตมแรงตานคอนขางมาก แตสดทายแลวกประสบความส าเรจจากแรงกดดนของหลายภาคสวน โดยเฉพาะจากกลมประชากรในชนบทซงมกเปนเกษตรกรและชาวประมงซงประกอบอาชพอสระซงมภาระคาใชจายคาเบยประกนสงกวากลมลกจางบรษท ขาราชการ และคร และยงไดรบสทธประโยชนทดอยกวาดวย กลาวคอ ประกนสขภาพของคนกลมนไมครอบคลมสมาชกครอบครวเพราะไมมเงนสมทบจากนายจาง

เนองจากระบบ multi-payer system ทประกอบดวยกองทนทบรหารจดการโดยบรษทขนาดใหญ องคกรปกครองสวนทองถน เทศบาล ตลอดจนกลมทประกอบอาชพอสระกวา 200 กองทน ท าใหตนทนในการบรหารจดการของระบบประกนสขภาพกอนทจะมการควบรวมกองทนในป พ.ศ. 2543 คอนขางสงเพราะกองทนเหลานมขนาดเลกเกนควรและไมสามารถกระจาย ความเสยงได นอกจากนแลว กองทนเหลานยงขาดอ านาจตอรองกบสมาคมผใหบรการ (provider’s association) เชน สมาคมแพทย และพยาบาล เปนตน ท าใหตนทนในการรกษาพยาบาลสงเกนควร กองทนในพนททมรายไดต าและมขนาดเลก เชน กองทนในระดบต าบลในพนทชนบทนนมกประสบผลขาดทนอยางตอเนอง และเสยงตอการลมละลาย

การเปลยนแปลงระบบการปกครองในเกาหลใตจาก ระบบเผดจการไปสระบบประชาธปไตยท าใหความเสยงของเกษตรกรและประชากรในชนบทมมากขน นอกจากน การทองคกรเอกชนมบทบาทโดดเดนมากยงขนในการเมองเกาหลใต ท าใหการผลกดนการควบรวมกองทนไปสความส าเรจในทสดหลงจาก 20 ป ทงนภาคธรกจและลกจางเองกใหการสนบสนน การควบรวมดงกลาว เพราะเลงเหนถงปญหาในการควบคมคาใชจายภายใตระบบ multi-payer system ทมอย ณ เวลานน จงเหนวาการพฒนาไปสระบบ single-payer จะชวยลดตนทนใน

2-42

การบรหารจดการ กระจายความเสยง และทส าคญคอสรางอ านาจตอรองใหแกผจายในการเจรจาตอรองราคาคารกษาพยาบาลกบตวแทนกลมผใหบรการรกษาพยาบาลตางๆ อกดวย

การปฎรประบบประกนสขภาพของเกาหลใตครงนนอาจกลาวไดวาเปนชยชนะของทงภาครฐและประชาชน เนองจากประชาชนทกคนไดรบสทธในการรกษาพยาบาลทไมนอยไปกวาระบบเดม ในขณะทรฐบาลเองทสามารถประหยดคาใชจายจากการเพมประสทธภาพในการบรหารจดการและลดคาใชจายจากการใชอ านาจตอรองในฐานะทเปนผซอบรการสขภาพรายเดยว มเพยงกลมผทใหบรการรกษาพยาบาล เชน แพทย และ พยาบาลทสญเสยอ านาจตอรองและมการประทวงหยดงาน สดทายแลว รฐบาลกตองยอมทจะขนเงนดอนใหแกแพทยในอตรารอยละ 44 เพอชดเชยการสญเสยรายไดของแพทยจากอ านาจตอรองทลดลง จากกฎกตกาใหมทหามแพทยจายยา นอกจากนแลว รฐบาลยงตองถอนแผนทจะน าระบบ DRG มาใชกบคนไขใน (หลงจากทน ามาใชกบคนไขนอกแลว) อกดวย

2.5.3 การลดความเหลอมล าระหวางกองทน

ระบบประกนสขภาพในหลายประเทศทวโลกเปนระบบ multi-payer ประเทศทเปนระบบ single-payer มเพยงไมกประเทศ ไดแก สหราชอาณาจกร แคนาดา สวเดน ออสเตรเลย เกาหลใต และไตหวน แตการมกองทนสขภาพทหลากหลายนน มจ าเปนตองหมายถงการมสทธประโยชน หรอคณภาพในการรกษาพยาบาลทตางกน เนองจากรฐสามารถวางกฎ กตกาในการก ากบดแลกองทนเหลานมใหมความเหลอมล ากนได แมจะมการบรหารจดการทางดานการเงนทเปนเอกเทศจากกน นอกจากนแลวรฐโดยกระทรวงสาธารณสขยงเปนหนวยงานทก ากบดแลกองทนสขภาพ ทกแหงจงสามารถก าหนด กฎ กตกาใหมการอดหนนไขวกนระหวางกองทนทมก าไร และกองทนทขาดทนเพอทจะใหทกกองทนมความมนคงทางการเงนอกดวย

ตวอยางเชน ประเทศฝรงเศส มกองทนสขภาพทสามารถแบงไดเปน 3 กองทน คอ กองทนส าหรบพนกงานบรษท เกษตรกร และผทมอาชพอสระ แมกองทนเหลานจะมการบรหารทางการเงนทแยกจากกน แตทกกองทนกอยภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาต (National Health Insurance : NHI) ซงมขอก าหนดเกยวกบชดสทธประโยชนทเหมอนกน ความแตกตางของกองทนเหลานจะอยทภาระคาใชจายของผประกนตน ในกรณของกลมเกษตรกรและผมอาชพอสระนน รฐจะเขามารบภาระคาใชจายคาเบยประกนมากขน เนองจากไมมเงนสมทบจากนายจาง นอกจากน รฐยงก ากบดแลมใหโรงพยาบาลเอกชนทใหบรการแกผปวยทซอประกนเสรมจากเอกชนหรอจายเอง และโรงพยาบาลของรฐในการใหบรการรกษาพยาบาลแกผปวยภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาตมคณภาพของการรกษาพยาบาลทแตกตางกน เพอทจะมใหระบบประกนสขภาพแหงชาตกลายเปนระบบทมมาตรฐานคณภาพต า

2-43

ในลกษณะเดยวกน ญปนเปนประเทศทมกองทนสขภาพทหลากหลายมาก โดยมกองทนสขภาพส าหรบลกจางบรษททบรหารโดยนายจางซงเปนบรษทขนาดใหญหลายกองทน ทงน กระทรวงสาธารณสขเปนผก าหนดชดสทธประโยชนส าหรบทกกองทนท าใหไมมความแตกตางกนเทาใดนก เพยงแตอตราการรวมจายของกลมอาชพอสระ และกลมผสงอายจะสงกวาในกรณของกลมลกจางบรษท เนองจากไมมเงนสมทบจากนายจาง และรฐบาลญปนไมไดเขามารบภาระคาใชจายแทนนายจางดงเชนในกรณของประเทศฝรงเศส ท าใหภาระคาใชจายทผประกนตนตองแบกรบตางกน

เยอรมนเปนอกประเทศหนงทมกองทนสขภาพทไมแสวงหาก าไรทเรยกวา sickness funds เกอบ 200 กองทนทแขงขนกนในการใหบรการประกนสขภาพแกประชาชน แตดงทไดกลาวไวแลวกอนหนานวา ในการเสนอบรการประกนสขภาพใหแกประชาชนภายใตกฎ กตกา และเงอนไขทรฐก าหนด กลาวคอ กองทนสขภาพเหลานจะตองก าหนดคาเบยประกนตามรายไดของผประกนตนเทานน และไมสามารถปฏเสธการเขาเปนสมาชกได นอกจากนแลว กองทนเหลานไมสามารถเสนอชดสทธประโยชนทแตกตางไปอยางมนยส าคญจากสทธประโยชนพนฐานของบรการสขภาพแหงชาต ดวยเหตผลดงกลาว การแขงขนระหวางกองทนจงจ ากดเฉพาะในเรองของเบยประกน และสทธประโยชนเพมเตมเลกๆ นอยๆ เชน สทธในการเบกจายคายาแผนโบราณ เปนตน

นอกจากการมชดสทธประโยชนทไมตางกนแลว การบรหารจดการดานคาใชจายของกองทนตางๆ กมลกษณะของการรวมศนย เชน ในกรณของประเทศเยอรมนนน สหพนธสมาคมกองทนสขภาพ (Federal Association of Sickness Funds) จะตอรองกบกองทนโรงพยาบาลเยอรมน (German Hospital Fund) ในการก าหนดอตราคาบรการรกษาพยาบาลรวมกบสมาคมผประกนสขภาพเอกชน (Association of Private Health Insurance) ท าใหกระบวนการในการจดการบรการสขภาพไมแตกตางไปจากระบบ single-payer เทาใดนก ในลกษณะเดยวกนรฐบาลฝรงเศสเปนผ ก าหนดคา DRG ส าหรบการเบกจายคารกษาพยาบาลส าหรบโรงพยาบาล และตงแต ป พ.ศ. 2546 Economic Committee for Health Products หรอ CEPS เปนผก าหนดราคายาทสามารถเบกไดทกตว โดยการเจรจาตอรองกบบรษทผผลตยา จากเดมททโรงพยาบาลแตละแหงเปนผจดซอจดจางและตอรองราคายาเอง ส าหรบญปนนนรฐบาลมบทบาทส าคญในการก าหนดคาใชจาย โดยรฐเปนผ ก าหนดอตราคาตอบแทนของแพทย และอตราการเบกจายของการรกษาพยาบาลทกประเภท

โดยสรปแลว ประเทศทมกองทนสขภาพทหลากหลายลวนมการบรหารจดการกองทนในลกษณะรวมศนยภายใตการก ากบดแลของกระทรวงสาธารณสขท าใหไมมความแตกตางกนในดานของสทธประโยชนในการรกษาพยาบาล หรออตราการเบกจายคารกษาพยาบาลและคายา เนองจากการตอรองอตราคาบรการรกษาพยาบาลด าเนนการโดยรฐบาลกลางโดยทงสน เพอทจะใชอ านาจตอรองในฐานะผซอบรการรายเดยวในการควบคมตนทนคาใชจาย

2-44

2.6 ขอด และจดออนของรปแบบการจดการแบบตางๆ

2.6.1 มตดานประสทธภาพ

จากกรณศกษาจากตางประเทศพบวา การมระบบ single-payer ท าใหรฐสามารถใชอ านาจตอรองในฐานะทเปนผซอบรการรายเดยวในการควบคมคาใชจายในการรกษาพยาบาลได ในกรณของเกาหลใตพบวา การควบรวมกองทนในป พ.ศ 2543 ท าใหคาใชจายในการบรหารจดการลดลงจากรอยละ 7.3 ของคาใชจายรวมในการรกษาพยาบาล เหลอเพยงรอยละ 4.3 ในป พ.ศ. 2543 ดวยเหตผลดงกลาว ประเทศทมกองทนสขภาพหลายกองทนจงมนโยบายทจะรวมศนยการบรหารจดการกองทนสขภาพตางๆ โดยการผลกดนใหกองทนสขภาพรวมตวกนเปนสมาคมเพอสรางอ านาจในการตอรองกบสมาคมผใหบรการ เชน สมาคมแพทยในเยอรมน หรอใหหนวยงานกลางของรฐเปนหนวยตอรองคารกษาพยาบาล และคาเวชภณฑ เชนในฝรงเศสหรอญปน

แมระบบ single-payer จะมจดเดนในการสรางอ านาจตอรองใหแกรฐ แตกมความเสยงทจะเปนระบบทไมมความคลองตวหากระบบราชการไมมประสทธภาพ ดงเชนในกรณขององกฤษทมหนวยงานทรบผดชอบการบรหารจดการระบบประกนสขภาพแหงชาตหลายหนวยงานและหลายล าดบชนท าใหมคาใชจายในการบรหารจดการสงเกนควร ท าใหสดทายแลว ตองกระจายอ านาจในการบรหารจดการใหแกแพทยทองถน นอกจากนแลว หากรฐใชอ านาจตอรองในการกดอตราคารกษาพยาบาลมากเกนไป ผลกคอ จะเกดความขาดแคลนบรการรกษาพยาบาล เชนในกรณของสวเดนทการควบคมคาใชจายท าใหบรการรกษาพยาบาลไมเพยงพอตอความตองการของประชากร และคณภาพของบรการไมไดมาตรฐานเนองจากสถานพยาบาลไมตองแขงขนในการทสรางความพงพอใจใหกบผใชบรการ ผปวยตองรอควนานเพอทจะไดรบการรกษาพยาบาล

อนง ประเทศทใชระบบ multiple payer แตรฐยงคงใชอ านาจในการตอรองฐานะผทซอบรการรายเดยว เชน ญปนกอาจประสบปญหาในลกษณะเดยวกน การทแพทยญปนสวนมากเลอกทจะท าหนาทเปนแพทยเวชปฏบตทวไปแทนทจะเปนแพทยผช านาญเฉพาะทาง เนองจากอตราคาตอบแทนในการรกษาพยาบาลซงค านวณตามจ านวนผ ปวย ท รกษาท าใหการบรการรกษาพยาบาลในระดบปฐมภมสามารถสรางรายไดมากกวา ในขณะเดยวกน ญปนกเรมขาดแคลนโรงพยาบาลท าใหผปวยฉกเฉนบางครงไมไดรบการรกษา และผปวยทรอการผาตดตองรอควนานนบเดอนหรอป

ระบบ single-payer ทคอนขางลงตว คอ ระบบทอ านาจตอรองของทงผซอบรการ และ ผใหบรการเทาเทยมกน เชน ในประเทศเกาหลใตทมการรวมตวกนของแพทยทสามารถตอรองกบรฐได ท าใหผลการเจรจาตอรองเปนทยอมรบของทงสองฝายแทนทจะเปนการก าหนดของภาครฐ

2-45

ฝายเดยว หรอในองกฤษทใหกลมแพทยเวชปฏบตทวไปและพยาบาลมสวนรวมในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของรฐมากขน

2.6.2 มตดานความเทาเทยมกน

ประเทศทพฒนาแลวมกมองวาสทธในการไดรบการรกษาพยาบาลเปนสทธพนฐานทประชาชนทกคนพงไดรบอยางเทาเทยมกน โดยทวไปแลว ภายใตระบบประกนสขภาพทมลกษณะเปน single-payer ประชาชนจะไดรบสทธในการรกษาพยาบาลทเหมอนกนเนองจากมระบบเดยว ตางจากระบบ multiple payer ทมระบบประกนสขภาพหลายระบบตามกลมอาชพ อยางไรกด การมระบบ single-payer ทมบรการรกษาพยาบาลทมคณภาพต าและเขาถงไดยาก อาจสงผลใหผทมรายไดสงกวาเลอกทจะท าประกนสขภาพเสรมกบบรษทประกนสขภาพเอกชน เพอทจะไดบรการทด สะดวก และรวดเรวมากกวา ซงอาจมองวาเปนความไมเทาเทยมกนกได เชนในกรณของทงองกฤษ และออสเตรเลยทผทมประกนเอกชนจะไดรบการรกษาพยาบาลทดกวา

ฝรงเศสซงเปนประเทศทยดในหลกการของความเทาเทยมกน (egalité) ปฏเสธทจะใหเกดความแตกตางของคณภาพในการรกษาพยาบาลระหวางผทมรายไดสงกบผทมรายไดนอยจงมการก ากบดแลมาตรฐานของคณภาพของการรกษาพยาบาลของโรงพยาบาลรฐและเอกชนอยางเขมงวดเพอมใหเกดความแตกตางระหวางลกคาทมและไมมประกนสขภาพเอกชน ชาวฝรงเศสจะซอประกนสขภาพเอกชนเพยงเพอทจะปดความเสยงของคาใชจายจากการรวมจาย เพอทจะไดการคมครองเพมเตมเลกๆ นอยๆ เทาน น มใชเพอทจะไดรบความสะดวกสบาย หรอบรการรกษาพยาบาลทดกวาแตอยางใด

ในขณะเดยวกน การมระบบประกนสขภาพแบบ multiple payer กมไดหมายความวาจะมความเหลอมล าระหวางสทธในการรบการรกษาพยาบาลหรอคณภาพในการรกษาพยาบาลเสมอไป อนทจรงแลว จากกรณศกษาทงในเยอรมน ญปนและฝรงเศส รฐเปนผก าหนดชดสทธประโยชนภายใตระบบประกนสขภาพทกระบบ รวมถงเบยประกนทเกบจากเงนเดอนอกดวย เพอใหเกดความเสมอภาคระหวางสมาชกระบบประกนสขภาพตางๆ อยางไรกด ผประกนตนในแตละระบบอาจมภาระคาใชจายทตางกน เชนในญปน ผทประกอบอาชพอสระจะตองจายคาเบยประกนสงกวาผทเปนลกจางบรษท เนองจากไมมเงนสมทบจากนายจาง และเนองจากกองทนสขภาพของผประกอบอาชพอสระจะไดรบการดแลโดยองคกรปกครองสวนทองถนมใชรฐบาลกลางท าใหมตนทนสงเพราะมขนาดกองทนเลกเกนไป

กลาวโดยสรป ความเทาเทยมกนของสทธในการไดรบการรกษาพยาบาลและภาระคาใชจายไมขนอยกบวาระบบประกนสขภาพจะมลกษณะทเปน single หรอ multiple payer แมระบบ single-payer จะเออตอการสรางความเทาเทยมกนมากกวา ทงน ความเทาเทยมกนขนอยกบ

2-46

นโยบายของภาครฐเองวาจะเขามาก ากบอตราคาธรรมเนยมเบยประกน ชดสทธประโยชน คณภาพในการรกษาพยาบาล ฯลฯ ของแตละระบบใหเหมอนกนหรอไม

2.7 สรป

การศกษาโครงสรางการบรหารจดการระบบประกนสขภาพในตางประเทศพบวาในทกกรณ กระทรวงสาธารณสขจะเปนหนวยงานทรบผดชอบตอระบบประกนสขภาพของรฐเพยงหนวยงานเดยว ท าใหการปฏรปหรอปรบปรงเปลยนแปลงระบบประกนสขภาพสามารถด าเนนการไดอยางบรณาการ ไมวาจะเปนการควบรวมหรอการประสานงานกนระหวางกองทนสขภาพ การปรบปรงประสทธภาพ หรอพฒนาคณภาพของการรกษาพยาบาล

การมกระทรวงเดยว และรฐมนตรคนเดยวทรบผดชอบตอระบบประกนสขภาพของประเทศท าใหการรบผดชอบตออ านาจหนาท (accountability) มความชดเจน ทงน รฐมนตรกระทรวงสาธารณสขจะตองรบผดชอบตอผลการด าเนนงานทงในมตดานการบรหารจดการงบประมาณ และคณภาพของบรการรกษาพยาบาลตอรฐสภา การประเมนผลการด าเนนงานทงในดานความคมคาและคณภาพของบรการนนจะด าเนนการโดยองคกรกงอสระภายใตกระทรวงสาธารณสข และ หนวยงานตรวจสอบของฝายนตบญญต ไมวาจะเปนส านกงานตรวจสอบเงนแผนดน หรอส านกงานงานตรวจสอบอนๆ ทขนอยกบรฐสภา เชน congressional budget office ในสหรฐอเมรกา หรอ คณะกรรมาธการดานสขภาพ เปนตน

ส าหรบการบรหารจดการดานการคลงนน เนองจากระบบประกนสขภาพในประเทศทพฒนาแลวมลกษณะทเปนระบบงบประมาณปลายเปด การรวมจายจงเปนองคประกอบส าคญทชวยประหยดคาใชจายของภาครฐ และสรางแรงจงใจมใหผประกนตนใชสทธเกนควรโดยไมค านงถงภาระคาใชจายทตกแกรฐ แมการรวมจายท าใหผรบสทธมความเสยงดานการเงน แตรฐจะสามารถจ ากดความเสยงดงกลาวไดโดยการก าหนดวงเงนเพดานทผปวยตองจายในการรบการรกษาพยาบาลในรายป หรอการลดอตราการรวมจายส าหรบผทมรายไดนอย หรอผปวยดวยโรคเรอรง

บทท 3

กลไกการอภบาลภายในระบบบรการสขภาพของไทย

การศกษาในบทนจะท าการศกษาเกยวกบกลไกการอภบาลภายในระบบบรการสขภาพของประเทศไทย โดยแบงการศกษาออกเปน 3 สวนคอ สวนแรก จะกลาวถงภาพรวมของโครงสรางระบบประกนสขภาพในประเทศไทย รปแบบการจดการดานการคลงในภาพรวม และหนวยบรการในระบบประกนสขภาพ ซงประกอบดวยระบบ 5 ระบบ8 คอ

(1) ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

(2) ระบบประกนสงคม

(3) ระบบประกนสขภาพแหงชาต

(4) ระบบสวสดการรกษาพยาบาลของพนกงานสวนทองถน ซงรวมถงระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการกรงเทพมหานคร และ

(5) ระบบประกนสขภาพแรงงานตางดาว

สวนทสอง จะกลาวถงโครงสรางองคกร ผบรหาร กรรมการ ทก ากบดแล และระบบประกนสขภาพ 3 ระบบ คอ ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ระบบประกนสงคม และระบบประกนสขภาพแหงชาต โดยจะท าการศกษาถงปญหาดานผลประโยชนทบซอนของโครงสรางองคกร ผบรหาร และกรรมการ ความรบผดชอบตอการท างานของผบรหาร และความมสวนรวมในการตดสนใจของผมสวนไดสวนเสย และ

สวนทสาม จะท าการศกษาเกยวกบปญหาของการมระบบประกนสขภาพหลายระบบในประเทศไทย เพอใชเปนแนวทางในการเสนอแนะการอภบาลระบบบรการสขภาพของไทยในการศกษาสวนถดไป

8 การศกษานไมครอบคลมถงระบบประกนสขภาพของรฐวสาหกจเนองจากมการบรหารจดการโดยรฐวสาหกจ และ ระบบประกนผประสบภยจากรถตามขอก าหนดของกรอบการวจย

3-2

3.1 ระบบประกนสขภาพของไทย

3.1.1 ภาพรวมของโครงสรางระบบประกนสขภาพ

ประเทศไทยมระบบหลกประกนสขภาพหลก 3 ระบบใหญดวยกน ไดแก (1) ระบบประกนสงคม (2) ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ และ (3) ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต นอกจากระบบประกนสขภาพหลกทง 3 ระบบ ยงมระบบประกนสขภาพกลมอน ๆ อาทเชน ระบบประกนสขภาพแรงงานตางดาว ระบบสวสดการรกษาพยาบาลของพนกงานสวนทองถน ระบบสวสดการขาราชการกรงเทพมหานคร เปนตน ซงระบบประกนสขภาพแตละระบบจะมววฒนาการ (รปท 3.1) และรปแบบการด าเนนงานทตางกน

รปท 3.1 ววฒนาการของระบบสขภาพในประเทศไทย

ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

กองทนเงนทดแทนนบเปนกาวแรกของระบบประกนสขภาพของไทย ทใหหลกประกนแกลกจางกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยดวยโรคอนเนองมาจากการท างาน ท ง น กองทน เงนทดแทน เกดขนในประเทศไทยครงแรก เมอป พ.ศ. 2515 ภายใตการบรหารของส านกงานกองทนเงนทดแทน กรมแรงงาน ตามประกาศคณะปฏวตฉบบท 103 ลงวนท 16 มนาคม พ.ศ. 2515 โดยในปแรกของการใหความคมครอง ครอบคลมเฉพาะสถานประกอบการทมลกจาง 20 คนขนไปทอยในเขตกรงเทพมหานคร ซงนบเปนการเรมระบบประกนสงคมทยงไมเตมรปแบบ

ในขณะทสวนงานราชการตางๆ ไดมการต งงบประมาณส าหรบดแลขาราชการในหนวยงาน จนกระทงมการกอต งระบบประกนสขภาพส าหรบขาราชการ ซงเปนสวสดการรกษาพยาบาลระบบแรกทรฐบาลไดจดใหมขนในป พ.ศ. 2523 โดยใชเงนงบประมาณจายเปนเงนสวสดการใหแกขาราชการ ลกจางประจ า และผรบเบยหวดบ านาญ รวมถงลกจางชาวตางชาตซง

2515 2523 2530 2533 2537 2541 2545 2547

กองทนเงนทดแทน ประกาศคณะปฎวตฉบบท 103

ขาราชการพลเรอน

ขาราชการ กทม.

พ.ร.บ.ประกนสงคม

พ.ร.บ. กองทน

เงนทดแทน

พนกงานสวนทองถน

ประกนสขภาพถวนหนา

แรงงานตางดาว

3-3

ไดรบคาจางจากเงนงบประมาณของกระทรวง ทบวง กรม รวมถงพอแม และบตรทยงไมบรรลนตภาวะไมเกน 3 คน

ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการด าเนนงานภายใตพระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. 2523 ซงตอมามการปรบปรงแกไขฉบบเดมใหเปนพระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. 2553 โดยกลมงานสวสดการขาราชการสงกดกรมบญชกลาง กระทรวงการคลงท าหนาทในการก ากบดแลระบบการเบกจายเงนคารกษาพยาบาล ก าหนดหลกเกณฑและสทธประโยชนตาง ๆ ซงครอบคลมจ านวนขาราชการและบคคลในครอบครวประมาณ 5 ลานคน (ขอมล ณ ธนวาคม พ.ศ. 2554)

ขณะเดยวกนขาราชการสงกดกรงเทพมหานคร ซงเปนขาราชการในหนวยงานขององคกรปกครองสวนทองถนรปแบบพเศษ ทแยกการปกครองออกจากสวนกลาง จงไดตราขอบญญตกรงเทพมหานคร เรอง การชวยเหลอในการรกษาพยาบาล พ.ศ. 2530 เพอเปนการจดสวสดการใหแกขาราชการทสงกดกรงเทพมหานคร โดยครอบคลมขาราชการ ลกจางประจ า และขาราชการบ านาญของกรงเทพมหานคร รวมถงผวาราชการกรงเทพมหานคร รองผวาราชการ เลขานการ ผชวยเลขานการ ประธานทปรกษาและทปรกษาของผวาราชการกรงเทพมหานคร สมาชกสภากรงเทพมหานคร เลขานการประธานสภา และเลขานการรองประธานสภา สมาชกสภาเขต และใหรวมถงบคคลในครอบครวดวย โดยกรงเทพมหานครมการตงงบคาใชจายจากเงนรายไดประจ าป เพอเปนเงนชวยเหลอคารกษาพยาบาลส าหรบขาราชการสงกดกรงเทพมหานคร และสทธใน การเบกคารกษาพยาบาลของขาราชการกรงเทพมหานครสามารถเบกคาใชจายไดเชนเดยวกบระบบสวสดการขาราชการ แตครอบคลมจ านวนขาราชการสงกดกรงเทพมหานครและบคคลในครอบครวเพยง 230,953 คน (ขอมล ณ ธนวาคม พ.ศ. 2554)

ตอมาในป พ.ศ. 2533 มการขยายความคมครองไปสลกจางทท างานในสถานประกอบการ เพอเปนหลกประกนใหแกลกจางหรอผประกนตนทประสบอนตราย เจบปวยทพพลภาพ หรอตาย อนมใชเนองจากการท างาน รวมทงการคลอดบตร สงเคราะหบตร ชราภาพและวางงาน ใหความคมครองตาม พ.ร.บ.ประกนสงคม พ.ศ. 2533 มการจดต งส านกงานประกนสงคม อยภายใตกระทรวงแรงงาน มการโอนยายส านกงานกองทนเงนทดแทนมารวมไวดวยกน และไดมการตราพ.ร.บ.เงนทดแทน พ.ศ. 2537 มาใชบงคบแทนประกาศคณะปฏวตฉบบท 103 กฎหมายฉบบดงกลาวใหสทธประโยชนทงฝายนายจางและลกจาง คอ การลดอตราเงนสมทบใหแกนายจาง และการเพมคาทดแทนกรณทพพลภาพและคาทดแทนกรณตายใหแกลกจาง

ระบบประกนสงคมเปนระบบประกนสขภาพทใหความคมครองแคเฉพาะตวลกจางหรอผ ประกนตนเทาน น ไมไดครอบคลมถงบคคลในครอบครวเชนเดยวกบระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ หากแตการประกนประเภทนจะแตกตางจากประกนในระบบอน คอ

3-4

นอกจากจะคมครองคาใชจายในการรกษาพยาบาลและคาบรการอนทจ าเปนแลว ยงรวมถง การไดรบเงนทดแทนการขาดรายได ซงจายชดเชยใหแกลกจางทตองขาดรายไดในชวงเวลาทตองหยดงานเพอรกษาพยาบาล โดยกองทนประกนสงคมครอบคลมลกจางประมาณ 10.5 ลานคน และกองทนเงนทดแทนครอบคลมลกจาง 8.2 ลานคน (ขอมล ณ ธนวาคม พ.ศ. 2554)

ในป พ.ศ. 2539 เรมมการกระจายอ านาจการปกครองไปสระดบทองถน จงเรมมการกอตงองคกรหรอหนวยงานเพอดแลบรหารในระดบทองถนมากขน ระบบสวสดการเ กยวกบ การรกษาพยาบาลของพนกงานสวนทองถนจงเกดขนในป พ.ศ. 2541 เพอเปนการจดสวสดการใหแกพนกงานสวนทองถน ลกจางประจ า ผรบบ านาญ นายกและรองนายก อบจ. นายกเทศมนตร เทศมนตร นายกเมองพทยา ประธานกรรมการสขาภบาล ประธานกรรมการบรหาร อบต. กรรมการบรหาร อบต. รวมถงบดามารดา คสมรสและบตรทยงไมบรรลนตภาวะไมเกน 3 คน ยกเวนรองนายก อปท.ทมาจากการแตงตง

สวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาลของพนกงานสวนทองถนเปนระบบสวสดการทคลายกบสวสดการขาราชการ เปนระบบทจายตามคาใชจายจรงทมการเรยกเกบ โดยใชจายเงนจากงบประมาณประจ าปทไดมการตงเบก มการบรหารจดการเกยวกบการเบกเงนคารกษาพยาบาล ภายใตระเบยบของกระทรวงมหาดไทยวาดวยเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาลของพนกงานสวนทองถน พ.ศ. 2541 ซงแตกตางจากสวสดการขาราชการทบรหารจดการโดยกรมบญชกลาง กระทรวงการคลง

ป พ.ศ. 2545 ไดเกดระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตขน เพอเปนหลกประกนและใหความคมครองดานสขภาพใหแกประชาชนคนไทยทกคนทไมมสทธในสวสดการขาราชการหรอประกนสงคม ด าเนนการภายใต พ.ร.บ.หลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 อยภายใตการดแลของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต สงกดกระทรวงสาธารณสข ครอบคลมจ านวนประชากรมากถง 48 ลานคน (ขอมล ณ เดอนกนยายน พ.ศ. 2554)

ในขณะเดยวกน การจดระบบแรงงานตางดาวไดเรมด าเนนการอยางจรงจงต งแตป พ.ศ. 2547 เพอใหการจางแรงงานตางดาวทมอยในประเทศเขาสระบบทถกตอง โดยเรมด าเนนการใหสถานะคนตางดาว 3 สญชาต คอ พมา ลาวและกมพชา ใหมการจดท าทะเบยนราษฎรคนตางดาว จงมมตจากคณะรฐมนตรใหจดมการด าเนนการเกยวกบระบบประกนสขภาพแรงงานตางดาว เพอเปนการควบคมและปองกนโรคจากแรงงานตางดาวทย ายถนเขามาท างานในประเทศไทย ก าหนดใหมการตรวจสขภาพและประกนสขภาพโดยมอบหมายใหกระทรวงสาธารณสขด าเนนการเกยวกบแรงงานตางดาว 4 ดาน คอ การตรวจสขภาพประจ าป การบรการดานการรกษาพยาบาล การบรการสงเสรมหรอปองกนโรค และการเฝาระวงโรค

3-5

กระทรวงสาธารณสขไดมอบหมายใหส านกงานสาธารณสขแตละจงหวดและกรม การแพทยเปนหนวยด าเนนการในรปแบบศนยเบดเสรจ (One Stop Service) เพอด าเนนการตรวจสขภาพและประกนสขภาพใหกบแรงงานตางดาว การคมครองแรงงานตางดาวเปนการคมครองในระยะสนแบบ “ปตอป” กลาวคอ ตองมการประกนสขภาพแบบปตอป ซงครอบคลมจ านวนแรงงานตางดาวมากถง 1.34 ลานคน (ขอมล ณ เดอนธนวาคม พ.ศ. 2554)

โดยสรปแลว ระบบประกนสขภาพในประเทศไทยมววฒนาการทตางกน มการบรหารจดการจากหนวยงานและกระทรวงทแตกตางกน รปแบบการด าเนนงานกมความแตกตางกนหลายประเดนเชนกน ไมวาจะเปนแหลงเงนทใช สทธประโยชน ผใหบรการ (ตารางท 3.1) หรอแมแตระบบการจายเงนใหแกสถานพยาบาลของแตละกองทนกมการบรหารจดการทแตกตางกน กลาวคอ ในกรณของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ สวสดการของพนกงานทองถน และสวสดการขาราชการกรงเทพมหานคร เปนการจายคารกษาพยาบาลตามปรมาณการใชบรการจรง ในขณะทระบบประกนสงคม ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต และประกนสขภาพแรงงาน ตางดาว เปนการจายคารกษาพยาบาลแบบเหมาจายรายหว และมการจายเพมใหแกหนวยบรการในกรณคาใชจายสง หรอการจายคารกษาพยาบาลตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG) โดยกองทนประกนสงคม เหมาจายเบดเสรจในอตรา 2,050 บาท ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต จายคารกษาพยาบาลใหแกสถานพยาบาลในอตรา 2,546.48 บาท และกองทนประกนสขภาพแรงงานตางดาว จายในอตรา 964 บาท

หากพจารณาถงสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลทไดรบกแตกตางกนคอนขางชดเจน อาทเชน ผประกนตนของระบบประกนสขภาพแรงงานตางดาวไมไดรบความคมครองในกรณการรกษาผปวยโรคจต โรคไตวายระยะสดทาย ผปวยทตดเชอเอดส เปนตน ในขณะทระบบประกนอนๆ ใหความคมครองในทกกลมโรค ทงน คณะผวจยจะไดกลาวถงปญหาความเหลอมล าของระบบประกนสขภาพหลกทง 3 ระบบ คอ ระบบสวสดการขาราชการ ระบบประกนสงคม และระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตในหวขอถดไป

นอกจากระบบประกนสขภาพทง 6 ระบบทไดกลาวไปแลวขางตนนน ประเทศไทยยงมระบบประกนสขภาพของรฐวสาหกจ องคการมหาชนและหนวยงานก ากบดแลเชนธนาคารแหงประเทศไทย ซงไมอยภายใตระบบประกนสงคมตามขอก าหนดของกฎหมาย องคกรเหลานจะมการบรหารจดการระบบสวสดการรกษาพยาบาลส าหรบพนกงานเอง ท าใหสทธประโยชนความคมครองแตละแหงจงแตกตางกนไปขนอยกบความตกลงรวมกนภายในหนวยงานนน ๆ

ตารางท 3.1 ลกษณะส าคญของระบบประกนสขภาพทง 6 ระบบ

สวสดการขาราชการ ประกนสงคม

ประกนสขภาพ แหงชาต

ประกนสขภาพ แรงงานตางดาว

สวสดการรกษาพยาบาลพนกงานสวนทองถน

สวสดการขาราชการกรงเทพมหานคร

ลกษณะ สวสดการ ประกนภาคบงคบ ทรฐสนบสนน

สวสดการ ประกนภาคบงคบ ส าหรบแรงงานตางดาว

สวสดการ สวสดการ

กลมเปาหมาย ขาราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ และบคคลในครอบครว

ลกจางภาคเอกชน ประชาชนทวไป แรงงาน ตางดาวทประสงคจะท างานในระบบ

พนกงานสวนทองถน ลกจางประจ า ผรบบ านาญ นายกและรองนายก อบจ. นายกเทศมนตร เทศมนตร นายกเมองพทยา ประธานกรรมการสขาภบาล ประธานกรรมการบรหาร อบต. กรรมการบรหาร อบต. และบคคลในครอบครว

ขาราชการ ลกจางประจ า ผรบบ านาญ ผวาราชการ รองผวาราชการ เลขานการ ผชวยเลขานการ ประธานทปรกษาและทปรกษาของผวาราชการ สมาชกสภา เลขานการประธานสภา และเลขานการรองประธาน สมาชกสภาเขต สงกดกรงเทพมหานคร และบคคลในครอบครว

จ านวนผมสทธ 5 ลานคน กองทนประกนสงคม 10.5 ลานคน กองทนเงนทดแทน 8.2 ลานคน

48 ลานคน 1.34 ลานคน ไมมขอมล 0.22 ลานคน

3-6

สวสดการขาราชการ ประกนสงคม (กองทนประกนสงคม)

ประกนสขภาพแหงชาต ประกนสขภาพ แรงงานตางดาว

สวสดการ รกษาพยาบาล

พนกงานสวนทองถน

สวสดการขาราชการกรงเทพมหานคร

สทธประโยชน บรการผปวยนอก รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ/เอกชน บรการผปวยใน รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ/เอกชน ผปวยฉกเฉน รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ/เอกชน คลอดบตร ครอบคลม ครอบคลม รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ/เอกชน รพ.รฐ/เอกชน ตรวจสขภาพ ครอบคลม ไม ไม ครอบคลม ครอบคลม ครอบคลม โรคเรอรง 9 กลมโรค**

คมครอง คมครอง คมครอง คมครอง ยกเวนไตวายเรอรงระยะสดทาย

คมครอง คมครอง

โรคจต คมครอง คมครอง คมครอง ไมคมครอง คมครอง คมครอง โรคเอดส คมครอง คมครอง คมครอง ไมคมครอง ยกเวน กรณ

เพอปองกนการแพรกระจายเชอจากแมสลก

คมครอง คมครอง

คาบรการหองและอาหาร

ตามทกระทรวงการคลงก าหนด

รวมในเหมาจาย รวมในเหมาจาย รวมในเหมาจาย ตามทกระทรวงการคลงก าหนด

ตามทกระทรวงการคลงก าหนด

3-7

สวสดการขาราชการ ประกนสงคม (กองทนประกนสงคม)

ประกนสขภาพถวนหนา ประกนสขภาพ แรงงานตางดาว

สวสดการ รกษาพยาบาล

พนกงานสวนทองถน

สวสดการขาราชการกรงเทพมหานคร

การคลง แหลงเงน งบประมาณแผนดน ลกจาง/นายจาง/รฐ งบประมาณแผนดน แรงงานผประกนตน งบประมาณแผนดน งบประมาณแผนดน วธจายคาบรการ ตามปรมาณบรการ เหมาจาย เหมาจาย เหมาจาย ตามปรมาณบรการ ตามปรมาณบรการ คารกษาพยาบาลตอจ านวนผมสทธ (บาทตอคน)

ประมาณ 14,123.01* เหมาจายรวมทงหมด 2,050 เหมาจาย 2,546.48 เหมาจาย 964 บาท ไมมขอมล ประมาณ 16,850 บาท*

หนวยงานก ากบดแล กรมบญชกลาง

ส านกงานประกนสงคม

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ส านกงานสาธารณสขจงหวด

กระทรวงมหาดไทย กองบ าเหนจบ านาญ ส านกการคลง กรงเทพมหานคร

กระทรวงตนสงกด กระทรวงการคลง กระทรวงแรงงาน กระทรวงสาธารณสข กระทรวงแรงงาน หมายเหต :

1. บคคลในครอบครว หมายถง บดา มารดา คสมรส และบตรโดยชอบดวยกฎหมายไมเกน 3 คน

2. จ านวนผมสทธในกองทนประกนสงคม คอ ผประกนตนตามมาตรา 33 และผประกนตนตามมาตรา 39

3. * มาจากการค านวณของคณะผวจย โดยใชขอมลป พ.ศ. 2554

4. ** โรคเรอรง 9 กลมโรค ไดแก โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคตบอกเสบ/ตบแขง โรคหวใจลมเหลว โรคหลอดเลอดสมองตบ โรคมะเรง โรคภมคมกนเสอม โรคถงลมโปรงพอง และโรคไตวายเรอรง

ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

3-8

3-9

3.1.2 รปแบบการจดการดานการคลง

ขอมลจากส านกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต แสดงใหเหนวา คาใชจายดานสขภาพมสดสวนเพยงรอยละ 6 - 7 ของคาใชจายของครวเรอนทงประเทศ (รปท 3.2) ซงคาใชจายดานสขภาพสวนใหญมแหลงเงนมาจากงบประมาณของภาครฐ คดเปนสดสวนมากถงรอยละ 67 ในขณะทแหลงเงนมาจากระบบประกนสงคม เพยงสดสวนรอยละ 8.0 (รปท 3.3)

รปท 3.2 สดสวนคาใชจายดานสขภาพตอคาใชจายของครวเรอนทงประเทศ

หมายเหต : คาใชจายของครวเรอนทงหมด (GDP) ป พ.ศ. 2545 – 2554 ณ ราคาคงท ป พ.ศ. 2531

ทมา : ส านกบญชประชาชาต พ.ศ. 2545-2554 ส านกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต

รปท 3.3 สดสวนแหลงการคลงของรายจายสขภาพในประเทศ ปงบประมาณ พ.ศ. 2553

หมายเหต : แหลงการคลงอน ๆ ไดแก การประกนสขภาพโดยสมครใจ พ.ร.บ.คมครองผประสบภยจากรถ องคกรเอกชนไมแสวงก าไรฯ สวสดการโดยนายจาง และความชวยเหลอจากตางประเทศ

ทมา : บญชรายจายสขภาพแหงชาตของประเทศไทย พ.ศ. 2552 - 2553

5.8 5.9 6. 6.2 6.4 6.5 6.6 7. 6.9 7.1

0.

2.

4.

6.

8.

2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554

รอยล

ะ

สดสวนคาใชจายดานสขภาพตอคาใชจายของครวเรอนทงหมด (GDP)

งบประมาณภาครฐ 67%

ประกนสงคม 8%

เอกชน 14%

อนๆ 11%

3-10

เมอพจารณาแนวโนมของรายจายสขภาพรวมจ าแนกตามแหลงการคลงในชวงระหวางป พ.ศ. 2537 - 2553 พบวา ครวเรอนสวนบคคลซงรบภาระจายคารกษาพยาบาลเองมสดสวนรายจายสงถงรอยละ 44.5 ของรายจายสขภาพรวมในป พ.ศ. 2537 สงกวาแหลงการคลงอนๆ แตสดสวนรายจายลดลงเปนรอยละ 33.1 ในปพ.ศ. 2544 เนองจากมระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาเกดขนในปดงกลาว และสดสวนรายจายของครวเรอนสวนบคคลลดลงเปนรอยละ 13.9 ในป พ.ศ. 2553 (รปท 3.4)

รปท 3.4 รายจายสขภาพจ าแนกตามแหลงการคลง พ.ศ. 2537 - 2553

หมายเหต : แหลงการคลงอน ๆ ไดแก การประกนสขภาพโดยสมครใจ พ.ร.บ.คมครองผประสบภยจากรถ องคกรเอกชนไมแสวงก าไรฯ สวสดการโดยนายจาง และความชวยเหลอจากตางประเทศ

ทมา : บญชรายจายสขภาพแหงชาตของประเทศไทย พ.ศ. 2552 - 2553

คาใชจายในระบบประกนสขภาพสวนใหญเปนเงนทมาจากเงนงบประมาณของภาครฐ หรอเปนเงนทมาจากการเกบภาษจากประชาชน ยกเวนเพยงระบบประกนสงคม ทมการรวมจายของผประกนตน นายจาง และภาครฐ และระบบประกนสขภาพแรงงานตางดาวทมการเกบเงนสมทบจากผประกนตนเพยงอยางเดยว (ตารางท 3.2)

ระบบประกนสงคม แยกการบรหารจดการออกเปน 2 กองทน คอ กองทนเงนทดแทน และกองทนประกนสงคม กรณกองทนเงนทดแทน เงนสมทบหลกจะเรยกเกบจากนายจางในอตรา รอยละ 0.2 – 1 ของคาจางตามความเสยงภยของประเภทกจการ และเงนสมทบตามคาประสบการณ

3-11

ซงลดหรอเพมจากอตราหลก โดยพจารณาจากอตราสวนการสญเสยหรอการเบกเงนทดแทนจากกองทนเงนทดแทน ทงน คาจางสงสดทน ามาค านวณเงนสมทบตองไมเกนเดอนละ 20,000 บาท หรอปละไมเกน 240,000 บาท แตในกรณของกองทนประกนสงคม ผประกนตนตองจายเงนสมทบเขากองทนรวมกบนายจาง และภาครฐในอตราทกฎกระทรวงก าหนด (ตารางท 3.3) แตในป พ.ศ. 2555 ภาครฐมนโยบายชวยเหลอนายจางและผประกนตน ลดอตราเงนสมทบ เปนระยะเวลา 1 ป ลดเงนสมทบกรณสงเคราะหบตรและชราภาพ จากอตราเดมทรอยละ 3 เหลอเพยงรอยละ 2 และลดเงนสมทบกรณประสบอนตราย เจบปวย จากรอยละ 1.5 เหลอเพยงรอยละ 0.5

ประกนสขภาพแรงงานตางดาว เปนการเรยกเกบเงนจากตวผประกนตนทงหมด โดยไมมการจายสมทบรวมกบนายจาง ซงแรงงานตางดาวตองจายเงนจ านวน 1,900 บาทตอป แบงเปน คาตรวจสขภาพ 600 บาท และคาประกนสขภาพ 1,300 บาท

ตารางท 3.2 สดสวนของแหลงเงนในระบบประกนสขภาพ

สดสวนคาใชจาย งบประมาณ จากภาครฐ

สมทบจาก ลกจาง/

ผประกนตน นายจาง รฐ

สวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ 100 0 0 0 หลกประกนสขภาพแหงชาต 100 0 0 0 ระบบประกนสงคม*

กองทนประกนสงคม กองทนเงนทดแทน

0 0

33.33

0

33.33 100

33.33

0 สวสดการรกษาพยาบาลพนกงานทองถนและขาราชการกรงเทพมหานคร

100 0 0 0

ประกนสขภาพแรงงานตางดาว 0 100 0 0 หมายเหต : พจารณาเพยงคารกษาพยาบาลจากการเจบปวย ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

ตารางท 3.3 อตราการจายเงนสมทบเขากองทนประกนสงคม

ประเภทของประโยชนทดแทน อตราเงนสมทบ (รอยละของคาจาง) นายจาง ลกจาง รฐบาล รวม

เจบปวยทไมเนองจากการท างาน คลอดบตร ทพพลภาพและตาย1 1.5 1.5 1.5 4.5

สงเคราะหบตร ชราภาพ2 3 3 1 7 วางงาน3 0.5 0.5 0.25 1.25 รวม 5 5 2.75 12.75

หมายเหต : 1 กฎกระทรวง ก าหนดอตราเงนสมทบกองทนประกนสงคม พ.ศ. 2555 2 กฎกระทรวง ก าหนดอตราเงนสมทบกองทนประกนสงคม เพอการจายประโยชนทดแทนในกรณวางงาน

พ.ศ. 2546 3 ประกาศคณะกรรมการการแพทยตาม พ.ร.บ.ประกนสงคม พ.ศ. 2533 เรอง หลกเกณฑและอตราส าหรบประโยชน ทดแทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการท างาน ประกาศ ณ วนท 28 ธนวาคม พ.ศ. 2553

ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

3-12

3.1.3 ผใหบรการในระบบประกนสขภาพ

ผใหบรการเปนอกตวแปรหนงในระบบประกนสขภาพทมความส าคญยง ผใหบรการหรอสถานพยาบาล เปนสถานทส าหรบการบรการดานสขภาพ ไมวาจะเปนการสงเสรม ปองกน รกษา และฟนฟภาวะความเจบปวยจากโรคตาง ๆ ท งทางรางกายและจตใจ ในประเทศไทยมสถานพยาบาลท งของภาครฐและภาคเอกชน รวมท งคลนกทเปดใหบรการโดยทวไปแลวสถานพยาบาลในประเทศไทยสวนใหญเปนโรงพยาบาลของภาครฐทสงกดกระทรวงสาธารณสข โดยโรงพยาบาลในสวนภมภาคจะขนตรงกบส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข เปนโรงพยาบาลประจ าจงหวดหรออ าเภอตาง ๆ ซงมหลากหลายระดบตามขดความสามารถและมจ านวนเตยงแตกตางกนไป (ตารางท 3.4) ในขณะทโรงพยาบาลในสวนกลาง (กรงเทพมหานคร) จะขนตรงกบกรมการแพทย เชน โรงพยาบาลราชวถ โรงพยาบาลเลดสน โรงพยาบาลสงฆ เปนตน

นอกเหนอจากโรงพยาบาลของรฐทสงกดกระทรวงสาธารณสขแลว ยงมโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลส งกดห นวยงาน อน ๆ อก เ ชน สภากาชาดไทย กระทรวงกลาโหม กระทรวงศกษาธการ องคกรปกครองสวนทองถน รวมท งกรงเทพมหานคร (ตารางท 3.4) โดยโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลของภาครฐท งหมดจะใหบรการประชาชนตามสทธใน การรกษาพยาบาลในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ระบบสวสดการสงคม และระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

ตารางท 3.4 โรงพยาบาลในประเทศไทย

สถานพยาบาล จ านวน (แหง)

ลกษณะ สงกด ขดความสามารถ จ านวนเตยง

1.โรงพยาบาลสวนภมภาค 1.1 โรงพยาบาลศนย (รพ.ประจ าจงหวด/ประจ าภมภาค) 26 กระทรวงสาธารณสข ระดบตตยภม มากกวา 500 เตยง

1.3 โรงพยาบาลทวไป (รพ.ประจ าจงหวด/ประจ าอ าเภอขนาดใหญ

69 กระทรวงสาธารณสข ระดบทตยภม 120 – 500 เตยง

1.4 โรงพยาบาลสมเดจพระยพราช (รพ.ชมชนประจ าอ าเภอ1) 21 กระทรวงสาธารณสข ระดบปฐมภม

/ระดบทตยภม 30 – 200 เตยง

1.5 โรงพยาบาลชมชน\ (รพ.ประจ าอ าเภอทวไป)

723 กระทรวงสาธารณสข ระดบปฐมภม /ระดบทตยภม

10 – 120 เตยง

2 โรงพยาบาลมหาวทยาลย – วทยาลยแพทย (ผลตบคลากรทางดานการแพทย) 12 กระทรวงศกษาธการ ระดบตตยภมชนสง

3 โรงพยาบาลศนยแพทยศาสตรศกษาชนคลนก (โครงการรวมผลตแพทยเพอชาวชนบท)

41 ทบวงมหาวทยาลย

4 โรงพยาบาลสวนกลาง 8 กรมการแพทย กระทรวงสาธารณศข 5 ส านกการแพทย กรงเทพมหานคร 9 กรงเทพมหานคร 6 โรงพยาบาลเฉพาะทาง 7 โรงพยาบาลสงกดหนวยงานอน ๆ

หมายเหต : 1ยกเวนโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชสระแกวทเปนโรงพยาบาลทวไปประจ าจงหวด ทมา : http : //th.wikipedia.org/wiki/โรงพยาบาลในประเทศไทย

3-13

ส าหรบการใชบรการรกษาพยาบาลของระบบสวสดการขาราชการ ขาราชการ กทม. และพนกงานสวนทองถน สามารถเขารบบรการจากสถานพยาบาลไดสามทางเลอก คอ 1) เลอกใชหนวยบรการของรฐไดทกแหง แลวน าใบเสรจไปเบกคารกษาพยาบาลคนได 2) เลอกใชหนวยบรการในระบบเบกจายตรงคารกษาพยาบาลขาราชการ และ 3) กรณอบตเหตฉกเฉน สามารถเขารบบรการในหนวยบรการของภาคเอกชนได โดยไมตองมการส ารองจาย เนองจากเปนนโยบายของรฐบาลในป พ.ศ. 2555 “ฉกเฉนไมถามสทธ” ในขณะทการใชบรการของระบบประกนสขภาพแรงงานตางดาว สามารถเลอกใชบรการจากหนวยบรการของรฐทไดมเลอกลงทะเบยนไวเพยง แหงเดยว ส าหรบระบบประกนสงคมการใชบรการสถานพยาบาลมลกษณะทคลายคลงกน กลาวคอ สามารถเขารบบรการจากหนวยบรการทไดท าการเลอกไดเพยงแหงเดยว และสามารถเลอกหนวยบรการของรฐหรอภาคเอกชนได แตหนวยบรการภาคเอกชนทเลอกตองเขารวมในโครงการประกนสงคมและระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตกเชนเดยวกน ผใชบรการสามารถลงทะเบยนเลอกหนวยบรการทงของภาครฐหรอเอกชนทเขารวมโครงการหลกประกนสขภาพแหงชาตได แตในกรณอบตเหตฉกเฉน ผมสทธทง 2 ระบบ กลาวคอ ระบบประกนสงคม ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต สามารถเขารบบรการจากสถานพยาบาลแหงใดกไดทงหนวยบรการของรฐและเอกชน (รายละเอยดตามตารางท 3.5)

ตารางท 3.5 หนวยบรการในระบบประกนสขภาพของไทยทง 5 ระบบ

ระบบประกนสขภาพ หนวยบรการรฐ(แหง) สถานพยาบาลเครอขาย (แหง)

หนวยบรการเอกชนทเขารวมโครงการ

(แหง)

หนวยบรการเอกชนทไมไดเขารวมโครงการ

การเขาใชบรการ เงอนไข

สวสดการขาราชการ ทกแหงทวประเทศ/โรงพยาบาลทเขารวม

โครงการระบบจายตรงขาราชการ -

1.กรณอบตเหตฉกเฉน 2.กรณอน เบกจายไดเฉพาะกลมโรคทก าหนดตามอตราทกระทรวงการคลงก าหนด

ประกนสงคม หลก 152 แหง รฐและเอกชน2,141 หลก 90 แหง กรณอบตเหตฉกเฉนเทานน หลกประกนสขภาพแหงชาต

12,939 475 กรณอบตเหตฉกเฉนเทานน

แรงงานตางดาว ทกแหงทวประเทศ - X X

พนกงานทองถน ทกแหงทวประเทศ -

1.กรณอบตเหตฉกเฉน 2.กรณอน เบกจายไดเฉพาะกลมโรคทก าหนดตามอตราทกระทรวงการคลงก าหนด

ขาราชการ กทม. ในสงกด กทม. -

1.กรณอบตเหตฉกเฉน 2.กรณอน เบกจายไดเฉพาะกลมโรคทก าหนดตามอตราทกระทรวงการคลงก าหนด

หมายเหต : 1. สถานพยาบาลเครอขายในระบบสวสดการขาราชการ หลกประกนสขภาพแหงชาต แรงงานตางดาว พนกงานทองถน และขาราชการ กทม. หมายถง สถานอนามย โรงพยาบาลอ าเภอ โรงพยาบาลจงหวด โรงพยาบาลศนย โรงเรยนแพทย และโรงพยาบาลเฉพาะทางตาง ๆ

2. สถานพยาบาลเครอขายในระบบประกนสงคม เชน โรงพยาบาลสงกดกรงเทพมหานคร โรงพยาบาลจงหวด โรงพยาบาลในเครองเอกชนทเขารวมโครงการ เปนตน

ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

3-14

จากตารางท 3.5 จะเหนไดวา หนวยบรการภาคเอกชนมสวนรวมในการใหบรการ ทางการแพทยในระบบประกนสขภาพของไทยเปนสดสวนทนอยมาก โรงพยาบาลเอกชนในประเทศสวนใหญเปนโรงพยาบาลเอกชนทเนนการประกอบการเพอแสวงหาผลก าไร จาก การส ารวจของโรงพยาบาลและสถานพยาบาลเอกชน พ.ศ. 2550 ของส านกงานสถต พบวา โรงพยาบาลเอกชนทมรปแบบการจดตงแบบมลนธหรอองคกรทไมแสวงหาผลก าไร มสดสวนเพยงรอยละ 6.8 ซงการเขารวมโครงการระบบประกนสขภาพจะใหผลตอบแทนในอตราทนอยเกนควร จากขอมลการส ารวจของส านกงานสถต ในป พ.ศ. 2550 ยงพบวา มโรงพยาบาลเอกชนเขารวมโครงการประกนสงคมจ านวน 241 แหง หรอคดเปนสดสวนรอย 73.3 ของจ านวนโรงพยาบาลเอกชนทงหมดในประเทศ และเขารวมโครงการหลกประกนสขภาพแหงชาตเพยง 68 แหง คดเปนสดสวนรอยละ 20.7 แตในป พ.ศ. 2554 มเอกชนเขารวมโครงการหลกประกนสขภาพแหงชาตเพมขนมจ านวนมากถง 475 แหง

ในป พ.ศ. 2554 ระบบประกนสงคมมสถานพยาบาลหลกทใหบรการทงหมด 243 แหง แบงเปน สถานพยาบาลภาครฐ 152 แหง เอกชน 90 แหง และสถานพยาบาลเครอขายอกจ านวน 2,141 แหง และในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต มหนวยบรการและเครอขายบรการสขภาพทงหมด 13,414 แหง แบงเปน หนวยบรการในสงกดกระทรวงสาธารณสข จ านวน 12,425 แหง นอกสงกดกระทรวงสาธารณสข 329 แหง หนวยบรการเอกชน 475 แหง และหนวยบรการขององคกรปกครองสวนทองถนจ านวน 185 แหง รายละเอยดตามตารางท 3.6

3-15

ตารางท 3.6 หนวยบรการและเครอขายบรการสขภาพในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ พ.ศ. 2554

ประเภทสงกด ประเภทหนวยบรการ (แหง)

รวม ปฐมภม9 ประจ า10 รบสงตอ11

1. ในสงกดกระทรวงสาธารณสข 10,741 850 834 12,425 2. นอกสงกดกระทรวงสาธารณสข 171 83 75 329 3. เอกชน 220 211 44 475 4. องคกรปกครองสวนทองถน 169 14 2 185

รวม 11,301 1,158 955 13,414 ทมา : ศนยบรการงานทะเบยน ส านกบรหารกองทน สปสช. , กนยายน พ.ศ. 2554

3.2 โครงสรางองคกรทก ากบดแลระบบประกนสขภาพของไทย 3 ระบบ

ในการศกษาสวนนจะท าการศกษาถงโครงสรางองคกร ผบรหาร และกรรมการขององคการทก ากบดแลระบบประกนสขภาพ 3 ระบบ คอ ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ระบบประกนสงคม และระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต รวมถงศกษาปญหาดานผลประโยชนทบซอนของโครงสรางองคกร ผบรหาร กรรมการ ความรบผดชอบตอการท างานของผบรหาร ความมสวนรวมในการตดสนใจของผมสวนไดสวนเสย โดยมรายละเอยดดงตอไปน

9 หนวยบรการปฐมภม หมายถง สถานบรการระดบแรกทอยใกลชดชมชนมศกยภาพในการให บรการดานเวชกรรมหรอทนตกรรมขนพนฐานตรงตามเกณฑปฐมภม ไดแก สถานอนามย ศนยบรการสขภาพชมชน โดยรบคาใชจายดานการบรการสาธารณสขจากหนวยบรการประจ า 10 หนวยบรการประจ า หมายถง สถานบรการทไดรบคาใชจายในการบรการสาธารณสขใหแกผมสทธบตรทอง ในลกษณะเหมาจายรายหวจากกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต โดยตองสามารถจดบรการสาธารณสขระดบปฐมภมทจ าเปนตอสขภาพและการด ารง ชวตไดอยางเปนองครวมทงการสรางเสรมสขภาพ การปองกนโรค การตรวจวนจฉยโรค การรกษาพยาบาลและการฟนฟสมรรถภาพ และตองใหบรการดานเวชกรรมดวยตนเอง และมเครอขายหนวยบรการเพอการสงตอในกรณทเกนขดความสามารถของตนเอง ลกษณะของสถานบรการทเปนหนวยบรการประจ า ไดแก โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลของรฐนอกสงกดกระทรวงสาธารณสข โรงพยาบาลเอกชน คลนกชมชนอบอน หรอหนวยบรการอนๆ ทผานการตรวจประเมนเพอขนทะเบยนเปนหนวยบรการประจ า 11 หนวยบรการรบสงตอ เปนสถานพยาบาลทมเตยงรบผปวยไวคางคน มขดความสามารถในการจดการบรการตงแตระดบทตยภม ตตยภม หรอโรคเฉพาะทาง เชน บรการศลยกรรม บรการฉกเฉน ฯลฯ สามารถใหบรการสาธารณสขแกผใชสทธบตรประกนสขภาพถวนหนาทสงตอ มาจากหนวยบรการประจ า หรอหนวยบรการปฐมภม หนวยบรการในระดบนไดแก โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลเฉพาะทาง หรอโรงพยาบาลเอกชน เปนตน

3-16

3.2.1 โครงสรางองคกร

3.2.1.1 กรมบญชกลาง กระทรวงการคลง

กรมบญชกลาง สงกดกระทรวงการคลง ตงขนเมอวนท 18 กนยายน พ.ศ. 2458 ตามพ.ร.บ.พระธรรมนญหนาทราชการในกระทรวงพระคลงมหาสมบต ร.ศ. 109 (พ.ศ. 2433) โดยมพนธกจส าคญในการตรวจบญชของหนวยราชการทรบหรอเบกจาย หรอรกษาเงนแผนดน และเงนอนๆทรฐบาลตองรบผดชอบ ก าหนดมาตรฐานหลกเกณฑแนวปฏบตดานกฎหมายการคลงการบญช การจดซอจดจาง และการบรหารพสดภาครฐการตรวจสอบภายในคาตอบแทนและสวสดการ เงนนอกงบประมาณลกจางและความรบผดทางละเมดของเจาหนาทของรฐใหสอดคลองกบการรกษาวนยและความย งยนทางการคลง เปนตน

รปท 3.5 โครงสรางองคกรของกรมบญชกลาง

ทมา : http://www.nhso.go.th/

โครงสรางตามกฎกระทรวงแบงสวนราชการกรมบญชกลาง กระทรวงการคลง พ.ศ. 2551

และกฎกระทรวงแบงสวนราชการกรมบญชกลาง กระทรวงการคลง (ฉบบท 2) พ.ศ. 2552

กลมพฒนาระบบบรหาร

กลมตรวจสอบภายใน กลมนโยบายการจดซอ โดยรฐ

กลมพฒนาเงน

นอกงบประมาณ

กลมพฒนาระบบลกจาง

ส านกงานเลขานการกรม

กองการเจาหนาท กองแผนงาน

สถาบนพฒนาบคลากรดานการคลงและบญชภาครฐ

ศนยเทคโนโลยสารสนเทศ

ส านกกฎหมาย ส านกการเงน

การคลง

ส านกก ากบและพฒนา

การตรวจสบอ

ส านกก ากบและพฒนาระบบการบรหาร

การเงน ฯ

ส านกความรบผด

ทางแพง

ส านกบรหารการรบจายเงนภาครฐ

ส านกมาตรฐาน

การจดซอจดจางภาครฐ

ส านกมาตรฐานคาตอบแทน และ

สวสดการ

ส านกงานมาตรฐาน

ดานการบญชภาครฐ

ส านกงานคลง

เขต 1 - 9

ส านกงานคลงจงหวด 76 แหง

3-17

โครงสรางองคกรของกรมบญชกลางในปจจบนมลกษณะดงทไดแสดงไวในรปท 3.5 ส าหรบหนวยงานในกรมบญชกลางทรบหนาทดแลกลไกการบรหารระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ คอ กลมงานสวสดการขาราชการ ส านกมาตรฐานคาตอบแทนและสวสดการ12 โดยกลมงานสวสดการมรบผดชอบมในหนาทตางๆ เชน การศกษา วเคราะห วางแผนและก าหนดนโยบายเกยวกบการบรหารระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการ การด าเนนการเกยวกบสทธประโยชนการรกษาพยาบาล และการพฒนาระบบการเบกจายเงนคารกษาพยาบาล เปนตน แหลงเงนทใชในการจดสวสดการใหแกขาราชการมาจากงบประมาณกลางของแผนดนทรฐจดสรรให โดยในป พ.ศ. 2554 กลมงานสวสดการขาราชการท าการบรหารจดการคาใชจายในการรกษาพยาบาลจ านวนประมาณ 62,000 ลานบาท ครอบคลมผมสทธ (ขาราชการและครอบครว) จ านวนประมาณ 5 ลานคน ในขณะทกลมสวสดการขาราชการมเจาหนาทเพยง 58 คน

จากโครงสรางและหนาทขององคกรทดแลระบบสวสดการขาราชการในประเทศ เหนไดชดวา สดสวนระหวางจ านวนบคลากรกบงบประมาณทองคกรตองท าการบรหารจดการ กลมงานสวสดการขาราชการ กรมบญชกลาง เปนองคกรทมสดสวนของบคลากรเทยบกบงบประมาณทตองบรหารนอยกวา สปส. และ สปสช. อยางมาก (ตารางท 3.7) เหตผลทกลมงานสวสดการขาราชการมขนาดเลกกวาองคกรอนนน เพราะวาในทางปฏบตแลวกลมงานสวสดการขาราชการมหนาทเพยงตงงบประมาณ จายเงนคารกษาพยาบาลใหแกสถานพยาบาลและควบคมการเบกจายตางกบ สปส. และ สปสช. ทตองท าการบรหารจดการกองทนและควบคมคณภาพในการรกษาของสถานพยาบาลผเขารวมโครงการ อยางไรกตาม รปแบบองคกร จ านวนบคคลากร และงบประมาณของกลมงานสวสดการขาราชการทไดรบใน การพฒนาการบรหารจดการทนอยเกนไปนน อาจเปนสาเหตใหการบรหารจดการ การตรวจสอบ การเบกจายของสวสดการคารกษาพยาบาลไมมประสทธภาพเทาทควร

ตารางท 3.7 สรปโครงสรางและอ านาจหนาทขององคกรทดแลระบบสวสดการในประเทศไทย

สปสช. สปส. กรมบญชกลาง

อตราก าลง ประมาณ 800 ต าแหนง

ประมาณ 6,000 ต าแหนง

58 ต าแหนง

งบประมาณทตองบรหารจดการ ประมาณ 101,057.91 ลานบาท

กองทนประกนสงคม 945,102.86 ลานบาท กองทนเงนทดแทน 34,104 ลานบาท

62,000 ลานบาท

จ านวนผไดรบสทธ 48 ลานคน

กองทนประกนสงคม 10.5 ลานคน กองทนเงนทดแทน 8.2 ลานคน

ประมาณ 5 ลานคน

หมายเหต : ขอมล ปงบประมาณ พ.ศ. 2554

ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

12 ภายใตพระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. 2553 การบรหารจดการเปนหนาทของกระทรวงการคลง ซงกระทรวงการคลงไดมอบหมายใหกรมบญชกลาง โดยมกลมงานสวสดการเปนผทท าหนาทหลก

3-18

3.2.1.2 ส านกงานประกนสงคม

ส านกงานประกนสงคม (สปส.) เปนหนวยงานราชการ ถกจดต งขนภายใต พ.ร.บ.ประกนสงคม พ.ศ. 2533 และ พ.ร.บ.เงนทดแทน พ.ศ. 2537 โดยโอนงานจากงานประกนสงคม กรมประชาสงเคราะห กระทรวงมหาดไทย และงานกองทนเงนทดแทน กรมแรงงาน กระทรวงแรงงานและสวส ด ก า รส งคม มาอย ในคว าม รบผ ดชอบ โดย เ รมแรก สปส . ส งกดกระทรวงมหาดไทย ตอมาในป พ.ศ. 2535 ไดถกโอนมาอยในสงกดกระทรวงแรงงานและสวสดการสงคม และในป พ.ศ. 2545 ไดมพ.ร.บ.ปรบปรงกระทรวง ทบวง กรม แบงสวนราชการเปนกระทรวงแรงงาน ส าหรบคณะกรรมการของ สปส. มาจากหลายภาคสวน ไดแก ฝายรฐบาล (มปลดกระทรวงแรงงานเปนประธานกรรมการ) ฝายนายจาง ฝายลกจาง และทปรกษาคณะกรรมการ นอกจากน ยงมการตงคณะกรรมการตางหากขนเพอดแลกองทนประกนสงคมและกองทนเงนทดแทน ไดแก คณะกรรมการการแพทยและคณะกรรมการอทธรณส าหรบกองทนประกนสงคม และคณะกรรมการส าหรบกองทนเงนทดแทน

ในเรองหนาทและความรบผดชอบ สปส. มพนธกจหลก 2 อยางคอ หนง การใหบรการทางดานประกนสงคมแกลกจางหรอผประกนตน เพอใหประเทศไทยมการประกนสงคมอยางเตมรปแบบ โดยลกจางจะไดรบความคมครองทงในกรณประสบอบตเหต หรอเจบปวยทพพลภาพ การเสยชวต ทงจากการท างานและไมเนองจากการท างาน

โครงสรางองคกรของส านกงานประกนสงคมแบงออกเปน 2 สวน คอ สวนราชการบรหารสวนกลาง และสวนราชการบรหารสวนภมภาค โดยสวนราชการบรหารสวนกลางมหนวยงานทงหมด 21 หนวยงาน เปนหนวยงานทต งตามกฎกระทรวง13 จ านวน 11 หนวยงาน และเปนหนวยงานภายในอกจ านวน 10 หนวยงาน (รปท 3.6)

13 กฎกระทรวง แบงสวนราชการส านกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน พ.ศ. 2545

รปท 3.6 โครงสรางองคของส านกงานประกนสงคม

ทมา : รายงานประจ าป พ.ศ. 2552 ส านกงานประกนสงคม

ส านกงานประกนสงคม

กลมตรวจสอบภายใน กลมพฒนาระบบบรการ

ส านกงานเงนสมทบ ส านกงานจดระบบบรการทางการแพทย

ส านกตรวจสอบ ส านกบรการการเงน การบญชและการลงทน

ส านกบรหาร เทคโนโลยสารสนเทศ

ส านก สทธประโยชน

ส านกงาน เลขานการ

กองการเจาหนาท

กองคลง กองนโยบายและแผนงาน

กองนตการ ศนยฟนฟ สมรรถภาพคนงาน

ส านกงานประกนสงคม กทม. พนท 1 - 12

ส านกสงเสรมความมนคงแรงงานนอกระบบ

ศนยสารสนเทศ

กองฝกอบรม

กอง วจยและพฒนา

ส านกงาน กองทนเงนทดแทน

ส านก บรหารการลงทน

ส านกงานประกนสงคมจงหวด

3-19

3-20

ในป พ.ศ. 2554 ส านกงานประกนสงคมมอตราก าลงประมาณ 6,000 ต าแหนง ตองบรหารจดการเงนกองทนประกนสงคมทงหมด 945,102.86 ลานบาท ครอบคลมจ านวนผประกนตนประมาณ 10.5 ลานคน และบรหารจดการเงนกองทนทดแทนอกจ านวน 34,104 ลานบาท ครอบคลมนายจางและลกจางประมาณ 8.2 ลานคน

กองทนประกนสงคม แบงการบรหารจดการการเงนออกเปน 3 กองทน คอ กองทน 4 กรณ(เจบปวย คลอดบตร ทพพลภาพ และตาย) กองทน 2 กรณ (สงเคราะหบตรและชราภาพ) และกองทนกรณวางงาน เงนกองทนทงหมด 945,102.86 ลานบาท ในจ านวนนเปนเงนกองทนกรณสงเคราะหบตรและชราภาพ จ านวน 750,520.29 ลานบาท เปนเงนกองทนทดแลกรณเจบปวย คลอดบตร ทพพลภาพ ตาย จ านวน 127,105.96 ลานบาท เปนเงนกองทนเพอจายประโยชนทดแทนกรณวางงาน จ านวน 67,476.61 ลานบาท

ป พ.ศ. 2554 ส านกงานประกนสงคมจดเกบเงนสมทบทงในสวนนายจาง ลกจาง และรฐบาลเขากองทนเปนเงนทงสน 124,229.90 ลานบาท เปนเงนกองทนทดแล 4 กรณ จ านวน 44,059.03 ลานบาท (รปท 3.7) โดยจายประโยชนทดแทนกรณเจบปวยมากทสด เปนจ านวนเงน 24,517.17 ลานบาท คาคลอดบตร จ านวน 6,159.45 ลานบาท (รปท 3.8) อยางไรกด ในทางปฏบตส านกงานประกนสงคมไมไดมการแบงแยกเงนสมทบของกองทน 4 กรณ ออกเปน กองทนส าหรบการเจบปวย กองทนส าหรบคลอดบตร กองทนทพพลภาพ และกองทนกรณตาย หากแตมการแบงสวนเงนสมทบส าหรบคาใชจายส าหรบเปนคารกษาพยาบาลรอยละ 88 ของเงนสมทบ 4 กรณ ซงหากน าเงนสมทบ 4 กรณ ในป พ.ศ. 2554 มาค านวณคาใชจายส าหรบรกษาพยาบาลจะเปนเงนจ านวน 38,771.95 ลานบาท แตประโยชนทดแทนทมการใชจายจรงเปนเงนจ านวน 32,194.95 ลานบาท

รปท 3.7 เงนสมทบและประโยชนทดแทน ป พ.ศ. 2554

ทมา : รายงานประจ าป พ.ศ. 2554 ส านกงานประกนสงคม

44,059.03

68,496.58

11,674.29

124,229.90

32,194.95

10,636.25 3,462.30

46,293.50

-

20,000.00

40,000.00

60,000.00

80,000.00

100,000.00

120,000.00

140,000.00

4 กรณ 2 กรณ วางงาน รวม เงนสมทบ (ลานบาท) จ านวนเงนประโยชนทดแทน (ลานบาท)

3-21

รปท 3.8 ประโยชนทดแทน ป พ.ศ. 2554

ทมา : รายงานประจ าป พ.ศ. 2554 ส านกงานประกนสงคม

3.2.1.3 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) เปนองคกรอสระภายใตก ากบของรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข จดตงขนตามพ.ร.บ.หลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 และใหมการแตงตงคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานบรการสาธารณสข

โครงสรางของ สปสช. แบงเปน ส านกสวนกลางและส านกงานเขต ซงอยในความดแลและรบผดชอบของรองเลขาธการทงหมด 4 คน ดงทไดแสดงไวในรปท 3.9 ในสวนของส านกงานเขตมจ านวนทงสน 13 เขต มหนาทในการดแลและบรหารจดการส านกงานสาขาจงหวด ตามโครงสรางการบรหารงาน (รปท 3.10) ในป พ.ศ. 2554 สปสช. มเจาหนาทงหมดประมาณ 800 คน14 และไดรบการจดสรรงบในการบรหารประมาณ 961.31 ลานบาท ซงคดเปนรอยละ 0.74 ของงบประมาณทตองดแลทงหมด (ตารางท 3.8)

ในแตละป สปสช. จะตองขออนมตงบประมาณเพอเปนคาใชจายของระบบประกนสขภาพแหงชาตจากคณะรฐมนตรโดยไมตองผานรฐสภา งบประมาณดงกลาวเปนงบประมาณทรวมเงนเดอนของบคลากรทางการแพทยแลว หากแตเงนในสวนของเงนเดอนแพทยจะตอง “จายตรง”

14 สปสช.

24,517.14

6,159.45

341.11 1,177.25

6,554.72 4,081.53 3,462.30

-

5,000.00

10,000.00

15,000.00

20,000.00

25,000.00

30,000.00

จ านวนเงนประโยชนทดแทน (ลานบาท)

3-22

จากกรมบญชกลางเขาบญชของแพทยโดยไมผาน สปสช. หรอกระทรวงสาธารณสข ตาม พ.ร.บ.เงนเดอนและเงนประจ าต าแหนง พ.ศ. 2538 ดงนน วงเงน “เหมาจายรายหว” ท สปสช. ไดรบจดใหมาบรหารจดการจะนอยกวาทไดรบการจดสรรจากงบประมาณ เนองจากมการหกสวนของเงนเดอนแพทยออกไป โดยคดเปนสดสวนรอยละ 60 ของเงนเดอนของแพทย ในขณะทอก รอยละ 40 กระทรวงสาธารณสขเปนผรบภาระ ซงอาจมองวาเปน “เงนอดหนน” ทกระทรวงสาธารณสขใหแกระบบประกนสขภาพแหงชาต หรอเปนการตอบแทนภารกจอนๆ ทแพทยท าประโยชนใหแกกระทรวงฯ นอกเหนอจากการใหการรกษาพยาบาลแกผปวยภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาต เชน การรณรงค และสงเสรมสขภาพ เปนตน จากเหตผลดงกลาวท าใหกระทรวงสาธารณสขไมสามารถก ากบควบคมการปฏบตงานของแพทย และบคลากรสาธารณสขได โดยเฉพาะแพทยในโรงเรยนแพทยซงสงกดกระทรวงศกษาธการ

ตารางท 3.8 งบประมาณของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ป พ.ศ. 2546 – 2544

งบทไดรบ (ลานบาท)

2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554

งบกองทน (รวมเงนเดอน) - งบกองทน สปสช. - เงนเดอนบคลากร สธ.

67,582.60 40,889.95 26,692.65

82,023.00 54,428.63 27,594.37

91,369.05 67,366.39 24,002.66

101,984.10 76,598.80 25,385.30

108,065.09 80,597.69 27,467.40

117,969.00 89,384.77 28,584.23

129,280.89 101,057.91 28,222.98

งบบรหาร 625.00 647.00 810.96 807.65 936.75 858.46 961.31 รอยละ 0.93 0.79 0.89 0.79 0.87 0.73 0.74

ทมา : ส านกนโยบายและแผน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต , กนยายน พ.ศ. 2554

3-23

รปท 3.9 โครงสรางองคกรของ สปสช.

ทมา: ส านกกฎหมาย ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (ขอมล ณ วนท 12 พฤศจกายน พ.ศ. 2553)

คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต

คณะอนกรรมการฯ ภายใตคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต

คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานบรการสาธารณสข

คณะอนกรรมการตรวจสอบ

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

เลขาธการ (นพ.วนย สวสดวร)

รองเลขาธการ (นพ.ประทป ธนกจเจรญ)

รองเลขาธการ (นพ.วระวฒน พนธครฑ)

รองเลขาธการ (นพ.พรพล สทธวเศษศกด)

รองเลขาธการ (ภญ.เนตรนภส สชนวนช)

- ส านกนโยบายและแผน

- ส านกกฎหมาย

- กองทนพฒนาระบบบรการ

ปฐมภมและกองทนพฒนา

ระบบการแพทยแผนไทย

- กองทนสงเสรมสขภาพและ

ปองกนโรค

- กองทนโรคไตวาย

- กองทนบรหารจดการโรค

เรอรง

- สปสช.เขต 7 ขอนแกน

- สปสช.เขต 8 อดรธาน

- สปสช.เขต 9 นครราชสมา

- สปสช.เขต 10 อบลราชธาน

- ส านกตรวจสอบ

- ส านกบรหารทวไป

- ส านกบรหารทรพยากร

บคคลและการเปลยนแปลง

- ส านกบรหารการชดเชย

คาบรการ - ส านกตรวจสอบการชดเชย

และคณภาพบรการ - ส านกประชาสมพนธและ

บรการประชาชน - ส านกบรหารการจดการ

กองทน - สปสช.เขต 3 นครสวรรค - สปสช.เขต 4 สระบร - สปสช.เขต 11 สราษฎรธาน - สปสช.เขต 12 สงขลา

- ส านกพฒนาคณภาพบรการ - ส านกบรหารสารสนเทศการ

ประกน - กองทนพฒนาระบบบรการ

ตตยภมเฉพาะดาน - กองทนเพอบรการผตดเชอ

เอช ไอ ว ผปวยเอดส และ

ผปวยวณโรค - สปสช.เขต 1 เชยงใหม - สปสช.เขต 2 พษณโลก - สปสช.เขต 5 ราชบร - สปสช.เขต 6 ระยอง - สปสช.เขต 13

กรงเทพมหานคร

- ส านกบรหากองทน - ส านกบรหารการเงน - กองทนยา เวชภณฑ และ

วคซน

- ส านกสนบสนนการมสวนรวม

ของภาค - กองทนฟนฟสมรรถภาพ

ทางการแทพย

3-24

รปท 3.10 โครงสรางการบรหารระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

ทมา : คมอหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ พ.ศ. 2555

3.2.2 โครงสรางกรรมการและอนกรรมการทบรหารกองทน

เนองจากการบรหารจดการแตละกองทนมการบรหารงานตามกฎหมายทแตกตางกน จงมการจดตงหนวยงานในการดแลแตละกองทน (ตารางท 3.9) เพอใหการด าเนนงานเปนไปตามนโยบายดานสขภาพของภาครฐบาล กลมงานสวสดการขาราชการ สงกดกรมบญชกลาง กระทรวงการคลง เปนหนวยงานทดแลบรหารงานระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ภายใตพระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. 2553

ในป พ.ศ. 2554 มมตของคณะรฐมนตร ใหมการแตงต งคณะกรรมการบรหารระบบสวสดการขาราชการ ประกอบดวย ตวแทนจากภาครฐและผทรงคณวฒในสาขาตาง ๆ มอ านาจหนาทในการจดท าขอเสนอเกยวกบนโยบายดานการเงนการคลงและการบรหารจดการระบบ เพอเปนกรอบใหกระทรวงการคลงถอปฎบต นอกจากน คณะกรรมการฯ ยงมหนาทในการจดท าขอเสนอเกยวกบสทธประโยชน เพอใหกรมบญชกลางพจารณาก าหนดหลกเกณฑการเบกจายคาใชจายในการรกษาพยาบาล

3-25

ในขณะทส านกงานประกนสขภาพแหงชาตเปนหนวยงานในการดแลบรหารจดการระบบประกนสขภาพแหงชาต ด าเนนงานตาม พ.ร.บ.หลกประกนสขภาพแหงชาต มการจดต งคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ประกอบดวย รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขเปนประธานกรรมการ ปลดกระทรวงกลาโหม ปลดกระทรวงการคลง ปลดกระทรวงพาณชย ปลดกระทรวงมหาดไทย ปลดกระทรวงแรงงาน ปลดกระทรวงสาธารณสข ปลดกระทรวงศกษาธการ และตวแทนจากหนวยงาน และมการจดตงคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานบรการสาธารณสข เพอก ากบดแลการใหบรการสาธารณสขของหนวยบรการใหมคณภาพและมาตรฐาน

อนง ระบบประกนสงคมแบงการบรหารจดการออกเปน 2 กองทน คอ กองทนประกนสงคม และกองทนเงนทดแทน ด าเนนงานภายใตกฎหมายคนละฉบบ และมคณะกรรมการในการดแลกองทนแตละกองทน การศกษาในสวนนจะขอกลาวถงเพยงกองทนประกนสงคม ซงด าเนนงานภายใต พ.ร.บ.ประกนสงคม พ.ศ. 2533 และมการจดตงคณะกรรมการประกนสงคม ประกอบดวย ปลดกระทรวงแรงงานเปนประธานกรรมการ ผแทนกระทรวงการคลง ผแทนกระทรวงสาธารณสข ผแทนส านกงบประมาณ ผแทนฝายนายจางและผแทนฝายลกจาง และใหมคณะกรรมการการแพทยคณะหนง ซงประกอบดวยประธานกรรมการและกรรมการอน โดยมจ านวนรวมกนไมเกน 16 คน

ตารางท 3.9 โครงสรางกรรมการในการบรหารงานแตละกองทน

สวสดการขาราชการ ระบบประกนสขภาพ ประกนสงคม หนวยงานทดแล กลมงานสวสดการขาราชการ

กรมบญชกลาง กระทรวงการคลง ส านกงานประกนสขภาพแหงชาต ส านกงานประกนสงคม

คณะกรรมการ คณะกรรมการบรหารระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

คณะกรรมหลกประกนสขภาพแหงชาต คณะกรรมการประกนสงคม

ประธานกรรมการ ปลดกระทรวงการคลง รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข ปลดกระทรวงแรงงาน คณะกรรมการ 1. รองปลดกระทรวงการคลง

2. ศ.ดร.อมมาร สยามวาลา 3. อธบดกรมบญชกลาง 4. เลขาธการคณะกรรมการ

ขาราชการพลเรอน 5. ผอ านวยการส านกงบประมาณ 6. เลขาธการส านกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาต 7. เลขาธการส านกงาน

ประกนสงคม 8. ปลดกระทรวงสาธารณสข

1. ปลดกระทรวงกลาโหม 2. ปลดกระทรวงการคลง 3. ปลดกระทรวงพาณชย 4. ปลดกระทรวงมหาดไทย 5. ปลดกระทรวงแรงงาน 6. ปลดกระทรวงสาธารณสข 7. ปลดกระทรวงศกษาธการ

ผอ านวยการ ส านกงบประมาณ 8. ผแทนเทศบาล 9. ผแทนองคการบรหารสวนจงหวด 10. องคการบรหารสวนต าบล

ผแทนกระทรวงการคลง 1. ผอ านวยการส านกงานเศรษฐกจการคลง

2. รองผอ านวยการส านกงานเศรษฐกจการคลง

3. ผอ านวยการส านกนโยบายการออมและการลงทน ส านกงานเศรษฐกจการคลง

ผแทนกระทรวงสาธารณสข 1. ปลดกระทรวงสาธารณสข 2. รองปลดกระทรวงสาธารณสข

3-26

สวสดการขาราชการ ระบบประกนสขภาพ ประกนสงคม 9. ปลดกระทรวงกลาโหม 10. เลขาธการสมาคมโรงพยาบาล

เอกชน 11. นายกแพทยสภา 12. พ.ญ.วนด โภคะกล 13. ผศ.ดร.ภญ.นตยา เกยรตย 14. น.พ.ณรงคศกด องคะสวพ 15. ผอ านวยการส านกงานพฒนา

ระบบการเงนการคลง ดานสขภาพแหงชาต

16. ผแทนกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย

17. ทปรกษาดานพฒนาระบบการเงนการคลง กรมบญชกลาง

18. ผอ านวยการส านกมาตรฐานคาตอบแทน และสวสดการ กรมบญชกลาง

19. ผเชยวชาญเฉพาะดานพฒนาระบบสวสดการ รกษาพยาบาล กรมบญชกลาง

20. นตกรช านาญการพเศษ กรมบญชกลาง

11. องคกรปกครองสวนทองถน 12. ผแทนองคกรเอกชน

(ซงมวตถประสงคทมใชเปนการแสวงหาผลก าไร)

13. ผทรงคณวฒเชยวชาญทางดานประกนสขภาพ

14. ผทรงคณวฒเชยวชาญทางดานการแพทยและสาธารณสข

15. ผทรงคณวฒเชยวชาญทางดาน การแพทยแผนไทย

16. ผทรงคณวฒเชยวชาญทางดาน การแพทยทางเลอก

17. ผทรงคณวฒเชยวชาญทางดานการเงนการคลง

18. ผทรงคณวฒเชยวชาญทางดานกฎหมาย

19. ผทรงคณวฒเชยวชาญทางดานสงคมศาสตร

3. ส านกวชาการสาธารณสข ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

ผแทนส านกงบประมาณ 1. รองผอ านวยการส านกงบประมาณ

2. ผอ านวยการส านกจดท างบประมาณ ดานสงคม 2

3. ผอ านวยการสวนงบประมาณ กระทรวงแรงงาน

ผแทนฝายนายจาง(5 คน) ผแทนฝายลกจาง (5 คน)

ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

3.2.3 ปญหาผลประโยชนทบซอนของกรรมการและอนกรรมการในการบรหารกองทน

ในการแตงตงคณะกรรมการและอนกรรมการในการบรหารกองทนประกนสขภาพตามพ.ร.บ.หลกประกนสขภาพแหงชาต การสรรหาคณะกรรมการและอนกรรมการจะมาจากหนวยงานราชการ และตวแทนจากภาคเอกชน ซงไดมการก าหนดคณสมบตของตวแทนทมาจากภาคเอกชน คอ บคคลดงกลาวตองไมมว ตถประสงคเพอเปนการแสวงหาผลก าไร แตจากการคดสรรคณะกรรมการในการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพ ยงมผแทนบางต าแหนงทมสวนเกยวของในการบรหารจดการ หรอเปนหนสวนของหนวยบรการของภาคเอกชน (ตารางท 3.10)

ในขณะท คณะกรรมการและอนกรรมการของกองทนประกนสงคม มาจากการแตงตงจาก 3 ภาคสวน ไดแก ผแทนฝายรฐบาล ผแทนฝายนายจาง และผแทนฝายลกจาง ซงเปนผมสวนไดสวนเสยในการวางกรอบการด าเนนงานของกองทนประกนสงคม และคณะกรรมการการแพทยของกองทนประกนสงคม มอ านาจในการเสนอความเหนตอคณะกรรมการเกยวกบการด าเนนงานในการบรหารทางการแพทยแกผประกนตน คณสมบตของกรรมการการแพทยท สปส. ก าหนดไว คอ

3-27

1. ตองเปนผทรงคณวฒในวชาชพเวชกรรมสาขาใดสาขาหนง

2. ตองไมเปนผบรหารหรอทปรกษาของสถานพยาบาลเอกชนทท าสญญากบส านกงานประกนสงคมและไมเปนผมสวนไดเสยกบการจดระบบบรการทางการแพทยใหแกผประกนตนของส านกงานประกนสงคม

จากรายชอคณะกรรมการการแพทย กองทนประกนสงคม ตงแตป พ.ศ. 2544 – 2553 พบวา มคณะกรรมการการแพทยทมหนสวน หรอเปนกรรมการ หรอท างานในโรงพยาบาลเอกชนจ านวน 14 คน และมคณะกรรมการการแพทย 9 คนทมมหนสวน หรอเปนกรรมการ หรอท างานในโรงพยาบาลเอกชนทอยภายใตโครงการประกนสงคม (ตารางท 3.11)

ทงน การแตงตงคณะกรรมการและอนกรรมการตาม พ.ร.บ.หลกประกนสขภาพแหงชาต และ พ.ร.บ.ประกนสงคม จะตองมการแตงตงกรรมการจากผแทนในทกภาคสวน ไมวาจะเปนตวแทนจากสถานบรการภาคเอกชน หรอผเชยวชาญในสาขาตาง ๆ เพอใหเกดความมสวนรวมจากทกภาคสวน หากแตกรรมการหรอคณะกรรมการผนนควรมเปดเผยขอมลเกยวกบการมหนสวน การด ารงต าแหนงหรอผลประโยชนทมสวนเกยวของกบภาคเอกชนตาง ๆ เพอใหเกดความโปรงใสในการด ารงต าแหนง และบคคลภายนอกสามารถตรวจสอบได และเพอเปนการปองกนการเกดปญหาผลประโยชนทบซอน ในการประชมหรอลงมตใด ๆ กตามทมสวนเกยวของกบผลประโยชนหรอมสวนไดเสยกบกรรมการบคคลดงกลาว ควรมหลกเกณฑทชดเจนในการเขารวมประชม เชน ไมใหคณะกรรมการทานนนเขารวม หรอเขารวมประชมไดแตไมมสทธในการลงมต เปนตน

ตารางท 3.10 รายชอคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานบรการสาธารณสขทเปนตวแทนของภาคเอกชน และสถานภาพตวแทน

เปนผแทนใหแก ชอกรรมการ สถานภาพตวแทน

คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ผแทนสมาคมโรงพยาบาลเอกชน นายเออชาต กาญจนพทกษ เจาของโรงพยาบาลรามค าแหง และ

หนสวนโรงพยาบาลวภาวด คณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานบรการสาธารณสข

ผแทนสมาคมโรงพยาบาลเอกชน นายเฉลม หาญพาณชย ประธานกรรมการ บรษท บางกอก เชน ฮอสปทอล จ ากด (มหาชน)

ผแทนแพทยสภา นายพนจ หรญโชต กรรมการแพทยสภา/หนสวนโรงพยาบาลสนามจนทร

ผทรงคณวฒดานประกนสขภาพ ศ.เกยรตคณ พญ.สมศร เผาสวสด ประธานกรรมการบรหารโรงพยาบาลสมตเวช ศรราชา

ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

3-28

ตารางท 3.11 รายชอคณะกรรมการการแพทยทมหนสวนหรอเปนกรรมการหรอท างานในโรงพยาบาลเอกชน

รายชอคณะกรรมการ โรงพยาบาลเอกชน (ภายใตโครงการประกนสงคม)

โรงพยาบาลเอกชน (ไมอยภายใตโครงการ)

ปทไดรบ แตงตง

นายเฉลม หาญพาณชย บมจ.บางกอก เชน ฮอสปทอล (รพ.เกษมราษฎร)

2547, 2549

นายช านาญ ภเอยม รพ.เกษมราษฎร (บางแค) 2547 พนเอก(พเศษ) ประจกษ บญจตตพมล รพ.นวมนทร 9 2549 พนต ารวจเอกวฑรย นตวรางกร รพ.นวมนทร 9 2553 นายสนทร อนตรเสน รพ.เอกปทม 2553 นายนคม ศรไชย รพ.บางปะกอง 3 2544 นายพงษศกด วฒนา รพ.ศรวชย 3 2553 นายสารเนตร ไวคกล รพ.ศรวชย 3 2548, 2551 นายเออชาต กาญจนพทกษ รพ.วภา ราม รพ.รามค าแหง

รพ.สขมวท รพ.ชยภม ราม รพ.เสรรกษ รพ.ลานนา

2549, 2551

นายไพรช เจาะฑะเกษตรน รพ.พระรามเกา 2548, 2551 พลต ารวจโท พาสกร รกษกล รพ.ชยปราการ 2546, 2548, 2553 นายเพรา นวาตวงศ รพ.พรอมมตร 2546 นายสน ลวศรรตน รพ.กรงเทพ – ราชสมา 2546, 2548 พลต ารวจตรชมศกด พฤกษาพงษ รพ.พญาไท

(กรรมการตรวจสอบ) 2553

ทมา : เอกสารประกอบการประชมคณะอนกรรมการปองกนการทจรตดานเศรษฐกจ ล าดบท 12/2554 แนบทายการประชมครงท 23 – 8 /2554 วนท 30 กนยายน พ.ศ. 2554 เรองท 5.3

3.2.4 ความมสวนรวมในการตดสนใจของผมสวนไดสวนเสย

การพฒนาระบบประกนสขภาพเพอใหเกดประสทธภาพและประสทธผล จ าเปนตองมหลก เกณฑในการพฒนาทชดเจน และผ ม สวนเ กยวของทกภาคสวนตองมสวนรวมใน การด าเนนการพฒนา เพอใหระบบประกนสขภาพครอบคลมผมสวนไดสวนเสยทกกลม ส าหรบระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตทเกดขนในชวงระยะเวลา 10 ป ถอเปนระบบทดแลคนไทยกลมใหญทสด แตหากพจารณาชดสทธประโยชนในปจจบน พบวา ยงไมครอบคลมบรการดานสขภาพทจ าเปนบางอยาง ในขณะทบรการทมอยแลว ผมสทธยงไมสามารถเขาถงบรการไดอยางทวถง สงผลใหเกดการรองเรยนตอส านกงาน สปสช. เนองจากการพจารณาเพมสทธประโยชนยขาดการม

3-29

สวนรวมจากผมสวนไดเสยกลมตาง ๆ จากปญหาดงกลาว ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดเปดใหมการรบฟงความคดเหนจากผมสวนไดสวนเสยในระบบประกนสขภาพ ทงหมด 7 กลม ประกอบดวย ผแทนผก าหนดนโยบาย ผแทนผเชยวชาญดานการแพทย ผแทนนกวชาการ ผแทนภาคประชาสงคม ผแทนกลมผปวย ผแทนภาคอตสาหกรรม และประชาชนทวไป โดยเปดโอกาสใหผมสวนไดสวนเสยมสวนรวมในการท างาน เสนอหวขอปญหาสขภาพหรอเทคโนโลยดานสขภาพตอคณะอนกรรมการพฒนาสทธประโยชน (รปท 3.11) เพอน าไปพฒนาชดสทธประโยชนในระบบประกนสขภาพแหงชาตใหเปนไปอยางโปรงใส เปนธรรม และสามารถครอบคลมผใชบรการไดอยางทวถง

รปท 3.11 ขนตอนการเสนอและพจารณาหวขอปญหาสขภาพและเทคโนโลยดานสขภาพ

ทมา : โครงการศกษาเพอพฒนาชดสทธประโยชนกบการมสวนรวมจากภาพสวนในสงคม สปสช.

ผแทนกลมผมสวนไดสวนเสย

7 กลม เสนอหวขอปญหา

คณะผด าเนนโครงการฯ จดเตรยมและรวบรวมขอมลเสนอคณะท างานคดเลอกหวขอ

จดล าดบความส าคญ คด เ ลอกหวขอ เสนอตอคณะอนกรรมการพฒนาสทธประโยชนฯ และระบบบรการ

หวขอ ท ได รบการคด เ ล อกและ เ หนชอบโดยคณะอนกรรมการพฒนาสทธประโยชนฯ ถกน าปประเมนดวยกระบวนการวจยมาตรฐานโดยคณะผด าเนนโครงการฯ

ผลการประเมนถกน าเสนอตอคณะอนกรรมการพฒนาชดสทธประโยชนฯ และระบบบรการ

ผลการประ เ มนถกน า เสนอตอคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต พจารณาเขาสชดสทธประโยชนฯ

3-30

ในระบบประกนสงคม สมาพน ธแรงงานแหงประเทศไทยได เ รมผลกดน ราง พ.ร.บ.ประกนสงคมฉบบประชาชน เพอลดความเหลอมล า และสรางความเปนธรรมใหกบผประกนตนภายใตกองทนประกนสงคม โดยคณะกรรมการสมานฉนทแรงงานไทยเรยกรองใหรฐบาลเรงพจารณาและผลกดน ราง พ.ร.บ.ประกนสงคม ซงสาระส าคญของรางกฎหมายฉบบประชาชน คอตองการใหผประกนตน เขาไปมสวนรวมในการสรรหา คณะกรรมการกองทนประกนสงคม เพอใหเกดการก าหนดนโยบายทเปนธรรม และบรหารเงนในกองทนอยางมประสทธภาพ

3.2.5 ความรบผดชอบตออ านาจหนาท (Accountability) ในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพ

การบรหารจดการองคกรทดตองยดหลกธรรมาภบาล เพอใหการบรหาร การจดการและการควบคมดแลกจการตางๆใหเปนไปในครรลองธรรม เกดประสทธภาพและประสทธผล และอกประเดนทส าคญคอ ตองมความรบผดชอบตออ านาจหนาท รวมทงการแสดงถงความส านกใน การรบผดชอบตอปญหาสาธารณะ ในระบบประกนสขภาพกเชนเดยวกน ระบบทดสวนหนงตองเกดจากการบรหารจดการทด ตองมสวนรบผดชอบตอสาธารณชน ตองมการระบความรบผดชอบในเรองใดและรบผดชอบตอใคร ซงการศกษาในสวนนจะกลาวความรบผดชอบตอการบรหารจดการดานการเงน และความรบผดชอบตอคณภาพในการใหบรการในการรกษาพยาบาล

3.2.5.1 ความรบชอบดานการเงน

ความรบผดชอบดานการเงน คอ การตดตาม ตรวจสอบการเบกจาย ใหมประสทธภาพและสามารถควบคมคาใชจายใหอยในวงเงนงบประมาณทไดรบ การตรวจสอบการเบกจายนบวาเปนปจจยส าคญในระบบประกนสขภาพ ไมวาระบบนนจะมรปแบบการเบกจายแบบเหมาจาย การเบกจายตามกลม DRG หรอการเบกจายตามจรงกตาม

โดยทวไปแลว การเบกจายทไมถกตองมกพบในระบบการจายตามจรง เนองจากระบบการจายเงนทไมมการควบคมทด จะท าใหสถานพยาบาลทใหบรการไมมความจ าเปนทจะตองควบคมคาใชจายในการใหบรการ ส าหรบวธการตรวจสอบการเบกจายของสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ กรมบญชกลางท าการวาจางทมแพทยเปนผท าการตรวจการเบกจายของสถานพยาบาล เนองจากผตรวจสอบจะตองตรวจสอบประเดนส าคญ 3 ประการ คอ การลงเวชระเบยน คณภาพในการรกษา และคณภาพในการเบกจาย วามความถกตองและมความซ าซอนหรอไม ซงการตรวจสอบเหลานจ าเปนทจะตองใชแพทยผมความรจงจะสามารถตรวจสอบได อยางไรกด ในปจจบนแพทย ผมความเชยวชาญในดานการตรวจสอบบญชการเบกจายในไทยยงมอยอยางจ ากด การเพมแพทย ผตรวจสอบการเบกจายไมสามารถท าไดงายนก

3-31

ส าหรบวธการตรวจสอบ แพทยผตรวจสอบจะสมเลอกตรวจแบบเจาะจงเฉพาะรายการเบกจายทนาสงสยวาจะมการท าการเบกจายไมเหมาะสมหรอผดพลาด เชน การเบกคายาในจ านวนเกน 50,000 บาทตอผปวยหนงราย ในเวลาหนงไตรมาส เปนตน เมอผตรวจสอบพบความผดพลาดในการเบกจาย กรมบญชกลางจะท าการออกหนงสอเรยกคนเงนทสถานพยาบาลเบกคาใชจายเกนไป โดยกรมบญชกลางเปดโอกาสใหสถานพยาบาลท าการอทธรณการตดสนของกรมบญชกลางได ส าหรบโรงพยาบาลทไมท าการคนเงนใหตามทกรมบญชกลางรองขอ กรมบญชกลางกจะท าการชะลอการเบกจายคารกษาพยาบาลทโรงพยาบาลรองขอในคราวตอไป (ตามรปท 3.12) มาตรการนเองท าใหในปงบประมาณทผานมาโรงพยาบาลสวนมากมกตดสนใจทจะสงเงนทเบกจายผดพลาดไปใหแกกรมบญชกลางทนท เนองจากผลเสยจากการถกชะลอ การเบกจายจากกรมบญชกลางในงวดตอไปนนมมากกวาการทสถานพยาบาลจะตองคนเงน คารกษาพยาบาลใหแกกรมบญชกลาง อยางไรกด กรมบญชกลางเปนเพยงผตรวจสอบบญช การเบกจาย และรบผดชอบการจายเงนใหสถานพยาบาลเทานน กรมบญชกลางจงไมมอ านาจแทรกแซงการด าเนนการของสถานพยาบาลหรอแพทยผท าการเบกจายคารกษาพยาบาลผดพลาด

3-32

รปท 3.12 กระบวนการตรวจสอบคณภาพสถานพยาบาลในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

ส าหรบระบบประกนสขภาพแหงชาต และระบบประกนสงคม การจดสรรงบประมาณสวนใหญใหแกสถานพยาบาลเปนการจดสรรแบบรายหว ดงนนปญหาเรองการเบกจายทผดพลาดหรอรวไหลจากคาใชจายแบบรายหวจงไมใชปญหาหลก หากแตปญหาการเบกจายกรณคาใชจายสง หรอการเบกจายตาม DRG อาจเปนชองทางใหหนวยบรการท าการเบกคาใชจายเกนจรง หรออาจท าใหเกดปญหาการท า Re – Admission เพอขอคาใชจายเพมได ถามการก าหนดอตราคาใชจายตาม DRG ต าเกนไป (รปท 3.13)

ตรวจสอบสถานพยาบาล - การลงเวชระเบยน - คณภาพการรกษา - คณภาพในการเบกจาย

กรมบญชกลาง

วาจางทมแพทย ทมความเชยวชาญในการตรวจสอบ

พบความผดพลาด

คนเงน ยนอทธรณ เรยกเงนคน

ชะลอการจายเงนงวดถดไป

3-33

รปท 3.13 คาใชจายตามกลมวนจโรครวมของระบบประกนสขภาพ 3 ระบบ ป พ.ศ. 2553

หมายเหต : กลมโรค 01640 คอ Headache, no CC, 01642 คอ Headache, w mild to mod CC, 01643 คอ Headache, w severe CC, 01644 คอ Headache, w severe CC, 01680 คอ Other disorders of nervous system, no CC, 01682 คอ Other disorders of nervous system, w mild to mod CC, 01683 คอ Other disorders of nervous system, w severe CC, 01684 คอ Other disorders of nervous system, w catas CC

ทมา : ส านกวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

อยางไรกด สปสช. มหลกเกณฑในการหกคาใชจายกรณหนวยบรการเรยกเกบคาใชจายเพอบรการสาธารณสขเกนจรง15 เพอใหการบรการจดการกองทนเปนไปอยางมประสทธภาพ โดยจะมการตรวจสอบในกรณพบความผดปกต เชน คาใชจายตาม DRG สงเกนไป แตมผมาใชบรการนอยราย หรอ คาใชจายตาม DRG นอยเกนไป เปนตน กรณทมการตรวจสอบแลวพบวา

15 ขอบงคบคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตวาดวยการบรหารจดการกองทนและการหกคาใชจายกรณหนวยบรการเรยกเกบคาใชจายเพอบรการสาธารณสขเกนจรง พ.ศ. 2552

-

10,000.00

20,000.00

30,000.00

40,000.00

50,000.00

60,000.00

70,000.00

-

5,000,000.00

10,000,000.00

15,000,000.00

20,000,000.00

25,000,000.00

30,000,000.00

35,000,000.00

40,000,000.00

01640 01642 01643 01644 01680 01682 01683 01684

คาใชจายรวม ขาราชการ คาใชจายรวม ประกนสงคม คาใชจายรวม 30 บาท คาใชจายตอหว ขาราชการ คาใชจายตอหว ประกนสงคม คาใชจายตอหว 30 บาท

คาใชจายรวม (บาท) คาใชจายตอหว (บาท)

3-34

หนวยบรการใดทเรยกเกบคาใชจายไมครบถวน สปสช.จะใหหนวยบรการนนเรยกเกบคาใชจายไปยง สปสช.ตามสทธทหนวยบรการทพงไดรบ

ส าหรบกรณทมการตรวจสอบแลว พบวาหนวยบรการใดเรยกเกบคาใชจายเกนจรง โดยเกดจากความไมเขาใจหรอความไมร หรอความสะเพราของหนวยบรการ ให สปสช. เรยกเกบเงนสวนทเกนไปคนไดทนท แตหากมการตรวจพบและสรปไดวา หนวยบรการใดจงใจเรยกเกบคาใชจายเกนจรงโดยไมมหลกฐานในเวชระเบยน สปสช.จะเรยกเกบเงนสวนเกนคน และเสนอตอคณะอนกรรมการเพอพจารณาหกคาใชจายเพมเตมจากสวนทเรยกคน (รปท 3.14)

ในป พ.ศ 2555 ส านกงานประกนสงคมไดปรบปรงรปแบบการจายเงนใหกบสถานพยาบาล โดยยงคงมการเหมาจายเงนใหกบสถานพยาบาล และเพมการเขาถงบรการโรคทมความซบซอนหรอคาใชจายสงโดยใช DRG ซงเปนชวงเรมตนในการด าเนน ตองมการพฒนาระบบการเบกจายโดยใชกลมวนจฉยโรครวมตอไป แตการตรวจสอบการเบกจายคารกษาพยาบาลของส านกงานประกนสงคม ยงไมปรากฎผลการด าเนนงานทชดเจนมากนก

รปท 3.14 กระบวนการตรวจสอบการเบกจายเงนของหนวยบรการในระบบประกนสขภาพแหงชาต

ทมา : ขอบงคบคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

แตงตงคณะท างานตรวจสอบในระดบจงหวด หรอระดบเขตพนท หรอระดบส านกงาน

ตรวจสอบสถานพยาบาล - ตรวจสอบเวชระเบยน - ตรวจสอบการเบกจายเงน

พบความผดพลาด

คาใชจายไมครบถวน

เรยกเกบคาใชจายสวนทขาด

คาใชจายเกนจรง

เรยกเงนคน

3-35

3.2.5.2 ความรบผดชอบดานคณภาพการใหบรการ

คณภาพการใหบรการเปนปจจยส าคญในการใหบรการของสถานพยาบาล ในประเทศไทยเองไดมการก าหนดมาตรฐานโรงพยาบาล (Hospital Accreditation: HA) เพอเปนแนวทางใน การพฒนาคณภาพการใหบรการ การพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล คอ กลไกกระตนและสงเสรมใหโรงพยาบาลมการพฒนาคณภาพทงองคกรอยางมระบบ โดยมกจกรรมหลก 3 ขนตอน คอ การพฒนาคณภาพ การประเมนคณภาพ และการรบรองคณภาพ

การรบรองคณภาพจะกระท าโดยองคกรภายนอกทเปนกลาง เพ อเปนหลกประกนวาผล การรบรองนนจะเปนทนาเชอถอ สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาลเปนหนวยงานทจดต งขนโดยขอบงคบตาม พ.ร.บ.สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2535 มท าหนาสงเสรม การพฒนาคณภาพของโรงพยาบาล โดยอาศยการประเมนตนเองรวมกบการประเมนจากภายนอก

ระบบประกนสงคมมการก าหนดมาตรฐานสถานพยาบาลทใหบรการแกผประกนตน โดยใหมการตรวจรบรองมาตรฐานสถานพยาบาลกอนเขาสระบบประกนสงคม รวมทงใหม การตรวจสอบคณภาพของสถานพยาบาลเปนระยะๆ ส านกงานประกนสงคมไดจดคณะทปรกษาทางการแพทยและพยาบาล หรอผเชยวชาญการแพทยในสาขาตาง ๆ เพอท าหนาทตรวจสอบและประ เ มนคณภาพสถานพยาบาลท ง ในกองทนประกนส งคมและกอง ทนเ งนทดแทน ซงสถานพยาบาลทเขารวมโครงการทกแหงจะตองไดรบการตรวจประเมนอยางนอยปละ 1 ครง

ส าหรบการตรวจประเมนสถานพยาบาลในกองทนประกนสงคม จะเนนไปทการตรวจ เวชระเบยนและการตรวจสอบคณภาพการรกษาโดยมตวชวด เชน อตราการเกดผลแทรกซอนจากการตรวจรกษา อตราความผดพลาดจากการใชยา เปนตน เพอประเมนมาตรฐานการรกษาโรคใหแกผประกนตน นอกจากน ส านกงานประกนสงคมยงสรางแรงจงใจใหสถานพยาบาลพฒนาคณภาพการใหบรการ ดวยการจายเงนเพม 77 บาทตอราย หากสถานพยาบาลผานการประเมนการรบรองคณภาพ

อยางไรกด สปสช.ไดก าหนดหลกเกณฑใหสถานบรการทจะเขารวมใหบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตจะตองไดรบการตรวจประเมน เพอขนทะเบยนเปนหนวยบรการตามศกยภาพและประเภทบรการทง 4 ประเภท คอ หนวยบรการประจ า หนวยบรการปฐมภม หนวยบรการรวมใชบรการ และหนวยบรการทรบการสงตอ นอกจากน สปสช. ยงไดมมาตรการใน การควบคมคณภาพและมาตรฐานบรการสาธารณสขโดยการสนบสนนงบประมาณใหแกหนวยบรการเพมเตมส าหรบผลการใหบรการทมคณภาพตามดชนชวดดานคณภาพทไดก าหนดไว เพอสรางแรงจงใจใหหนวยบรการจดบรการทมคณภาพและมาตรฐานตามทก าหนดอยางตอเนอง

3-36

สปสช. มความพยายามในการคมครองสทธแกประชาชน โดยการบรการรบเรองรองเรยนและรองทกขผานชองทางตางๆ เชน โทรศพทสายดวน จดหมายอเลกทรอนกส หรอมาตดตอดวยตวเอง นอกจากน ยงมการพจารณาการจายเงนชวยเหลอเพอชดเชยในกรณทผรบบรการไดรบความเสยหายจากการรกษาพยาบาลของสถานพยาบาล อยางไรกด จากรายงานผลการด าเนนงานสรางหลกประกนสขภาพแหงชาตปงบประมาณ พ.ศ. 2554 ของ สปสช. ยงไมพบมาตรการเชงรก16 ในการเขาไปตรวจสอบคณภาพในการใหบรการแกประชาชน17

ส าหรบปญหาดานคณภาพการรกษาพยาบาลของสถานพยาบาล ยงคงเปนปญหาหลกอย แมจ านวนผทรองทกขจะลดลง แตจ านวนการฟองรองเรยกคาเสยหายจากสถานพยาบาลกลบเพมขนอยางเหนไดชด จากขอมลในการใหการบรการรบเรองรองทกขแกผมสทธในประกนสขภาพแหงชาตในป พ.ศ. 2554 พบวา มจ านวน 5,742 เรอง ลดลงจากป พ.ศ. 2553 รอยละ 6.9 โดยสวนใหญเปนการเรองรองทกขเกยวกบการไดรบสทธไมตรงตามจรง แตเมอพจารณาจ านวน ค ารองเพอขอคาชดเชยกรณผรบบรการไดรบความเสยหายจากสถานพยาบาลในป พ.ศ. 2554 พบวา มจ านวนเพมขนจากป พ.ศ. 2547 ถง 9.8 เทา และมจ านวนค ารองทเขาเกณฑเพมขนถง 10.7 เทา และมการจายเงนชดเชยใหแกผรบบรการทไดรบความเสยหายสงถง 92.2 ลานบาท (ตารางท 3.12)

ตารางท 3.12 ผลการพจารณาการจายเงนชดเชยกรณผรบบรการไดรบความเสยหายจากระบบประกนสขภาพแหงชาต ป พ.ศ. 2547 – 2554

ป จ านวน ค ารอง

ไมเขาเกณฑ

เขาหลกเกณฑ

ประเภทความเสยหาย

อทธรณ การจายเงนชดเชย

เสยชวต/ ทพลภาพถาวร

สญเสยอวยวะ/พการ

บาดเจบ/เจบปวยตอเนอง

2547 99 26 73 49 11 13 12 4,865,000 2548 221 43 178 113 29 36 32 12,815,000 2549 443 72 371 215 71 85 60 36,653,500 2550 511 78 433 239 74 120 58 52,177,535 2551 658 108 550 303 73 174 74 64,858,148 2552 810 150 660 344 97 219 67 73,223,000 2553 876 172 704 361 139 204 71 81,920,000 2554 965 182 783 401 141 241 114 92,206,330 รวม 2,742 477 2,265 1,263 355 647 303 244,592,183 ทมา : ส านกกฎหมาย ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

16 มาตรการเชงรกในทนหมายถง การจดทมผตรวจสอบเขาไปตรวจสอบสถานพยาบาลในการลงเวชระเบยน และการควบคมภาพการรกษาพยาบาล เปนตน 17 สปสช., พ.ศ. 2554

3-37

3.3 ปญหาของการมหลายระบบประกนสขภาพในไทย

ในสวนนจะท าการศกษาถงปญหาของการมหลายระบบประกนสขภาพในประเทศไทย โดยแบงการศกษาออกเปนสองสวน สวนแรกจะท าการศกษาถงปญหาความเหลอมล าของระบบประกนสขภาพท ง 3 ระบบ ไมวาจะเปนสทธประโยชนในการรกษาพยาบาล การเบกจาย คารกษาพยาบาล ยาเวชภณฑ รวมถงมาตรฐานการใหบรการในการรกษาพยาบาลของแตละระบบประกนสขภาพ และในสวนทสอง จะท าการศกษาถงปญหาความสนเปลองของตนทนใน การบรหารจดการของผใหบรการในแตละกองทน ซงมรายละเอยดดงตอไปน

3.3.1 ความเหลอมล าของสทธของผประกนตน/ผทรงสทธของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ระบบประกนสงคม และระบบประกนสขภาพแหงชาต

แมประเทศไทยจะมหลกประกนสขภาพแหงชาตใหแกประชาชนแลวกตาม แตการทมระบบประกนสขภาพหลายระบบมแนวทางการด าเนนงานและการออกแบบทตางกน โดยเฉพาะวธการ อตราการจายคาบรการ เงอนไขการใชบรการ และสทธประโยชนทสมาชกแตละกลมไดรบยงมความแตกตางกน (ตารางท 3.13) ทงการใชบรการเจบปวยทวไป และเจบปวยฉกเฉน อบตเหต เปนตน รวมทงการชดเชยการบรการตอสถานบรการกมความแตกตางกน จงหลกเลยงไมไดทจะกอเกดใหเกดความเหลอมล าในการใชและใหบรการ

สทธประโยชนการรกษาพยาบาลของระบบสวสดการขาราชการ ไมวาจะเปนคาบรการทางการแพทย คาบรการพยาบาล คาตรวจวนจฉยโรค คาวเคราะหโรค สามารถเบกคาใชจายไดตามจรง รวมถงคาหองและคาอาหารกสามารถเบกจายไดตลอดระยะเวลาทเขารกษาตว แตไดไมเกน 600 บาท ในขณะทคารกษาพยาบาล คาหอง คาอาหาร ของระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตและระบบประกนสงคมรวมอยในคาเหมาจาย

เมอเปรยบเทยบขอบเขตและเงอนไขความคมครองระหวางระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ระบบประกนสงคม18 และระบบสวสดการขาราชการ สวสดการขาราชการจะใหความคมครองแกขาราชการเจาของสทธ บคคลในครอบครวรวมถงบตรไดไมเกน 3 คน แตสทธใน การคมครองจะสนสดลง เมอพนสภาพจากการเปนขาราชการโดยการรบบ าเหนจ และบตรทไดรบสทธในสวสดการขาราชการจะหมดสทธดงกลาวเมอมอายเกน 20 ป

ส าหรบผมสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตไมจ าเปนตองจายเบยประกนจะไดรบการคมครองทนทเมอลงทะเบยน ในขณะทภายใตระบบประกนสงคม ผประกนตนตอง

18 สทธประโยชนทแตกตาง บตรทอง-ประกนสงคม ทมา : หนงสอพมพกรงเทพธรกจ วนท 6 มนาคม พ.ศ. 2554

3-38

จายเงนสมทบ กรณทเจบปวยผประกนตนตองสงเงนสมทบเขากองทนตดตอกนไมนอยกวา 3 เดอน จงจะไดรบความคมครอง กรณการคลอดบตรผประกนตนตองสงเงนสมทบเขากองทนไมนอยกวา 7 เดอน จงจะไดรบการคมครองในกรณของการคลอดบตร และหากขาดการจายเงนสมทบเกน 3 เดอน สทธประโยชนทไดรบทกกรณนนเปนอนสนสดลงทนท หรอการคมครองจะสนลงกตอ เมอพนจากการเปนลกจางหรอตาย ดงนนจะเหนไดวา สทธในการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสงคมไมมความตอเนองหากลกจางไมสงเงนสมทบในขณะทสทธในการรกษาพยาบาลภายใตกองทนประกนสขภาพถวนหนานนนอกจากจะไมมคาใชจายแลว ยงใหการคมครองตงแตเกดจนเสยชวตอกดวย นอกจากนแลว ผประกนตนของระบบประกนสงคมยงเหนวา การทตนตองจายเบยประกนสมทบเปนการจายทซ าซอน เนองจากผประกนตนจายภาษเงนได และรฐน าเงนภาษดงกลาวมาจายสมทบเขากองทนประกนสงคมอกทางหนงดวย

ส าหรบผทสนสดการคมครองจากระบบสวสดการขาราชการและระบบประกนสงคมดงกลาว จะถกผลกภาระเขาสระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตทนท ซงตางจากระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตทสทธในการคมครองจะสนสดลงกตอเมอผมสทธบคคลนน ไดรบการคมครองจากสทธอนจากรฐ

ตารางท 3.13 ตวอยางสทธประโยชนดานสขภาพทตางกนระหวางระบบประกนสงคม ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต และระบบสวสดการขาราชการ

สทธประโยชน ระบบสวสดการขาราชการ

ประกนสงคม ประกนสขภาพแหงชาต

1. เงอนไขการคมครอง คมครองขาราชการ และครอบครว รวมบตร 3 คนทอายไมเกน 20 ป

คมครองเมอจายเงนสมทบไมนอยกวา 3 เดอน

คมครองเมอลงทะเบยน

2. ระยะสนสดการคมครอง - เจาของสทธพนสภาพขาราชการโดยการรบบ าเหนจ

- บตรทไดรบสทธ อายเกน 20 ป

- สนสดการเปนลกจาง

แตไดรบการคมครองตอไปอก 6 เดอน1

- ตาย

เมอไดรบสทธอนจากภาครฐ

3. หนวยบรการ - การรกษาทวไป

หนวยบรการทกแหง(รฐ/เอกชน)

หนวยบรการทเลอก (รฐ/เอกชน)

หนวยบรการทลงทะเบยน(รฐ/เอกชน)

- อบตเหตฉกเฉน1 หนวยบรการทกแหง(รฐ/เอกชน)

หนวยบรการทกแหง(รฐ/เอกชน)

หนวยบรการทกแหง(รฐ/เอกชน)

4. การจายคาบรการทางการแพทย จายตามจรง เหมาจาย 2,050.00 บาท (ผปวยใน+ผปวยนอก 1,440.00 บาทตอคน)

เหมาจาย 2546.48 บาท (ผปวยใน 954.72 บาท ผปวยนอก 795.39 บาท)

3-39

สทธประโยชน ระบบสวสดการขาราชการ

ประกนสงคม ประกนสขภาพแหงชาต

5. ยาและเวชภณฑ ยาในบญชยาหลกแหงชาต/ยานอกบญชยาหลกแหงชาตตามขอบงชทางการแพทย

ไมต ากวายาในบญชหลกแหงชาต2

ยาในบญชยาหลกแหงชาต

6. สทธการคลอดบตร เบกจายตามจรง - คาตรวจครรภ - คาคลอดบตร - คาดแลหลงการคลอด

- เหมาจายคาคลอดบตร 13,000 บาท/ครง ไมเกน 2 ครง

- เงนสงเคราะหการหยดงาน ครงละ 50% ของคาจางเปนเวลา 90 วน

เบกจากกองทนผปวยในดวยระบบ DRG รวมกนไมเกน 2 ครง

7. ทนตกรรม เขารบบรการในหนวยบรการของรฐ เบกจายตามจรง

เขารบบรการในสถานพยาบาลหรอคลนกทนตกรรม 1. บรการถอนฟน อดฟน ขดหนปน และฟนเทยม - เบกได 300 บาท/ครง ไมเกน 600 บาทตอป

- ท าฟนเทยม 1 – 5 ซ เบกได 1.200 บาท

- ท าฟนเทยม มากกวา 5 ซ เบกได 1,400 บาท

2. ท ารากฟนเทยมเบกไดซละ 16,000 บาท ไมเกนรายละ 2 ซ

เขารบบรการในหนวยบรการทลงทะเบยน ครอบคลมอยในเหมาจายรายหว

8. การดแลรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย (การฟอกเลอด)3

- ไมเกน 2,000 บาท/ครง ไมจ ากดจ านวนครงตอสปดาห - คาวางสายเบกตามรหสอปกรณของกรมบญชกลางและคาผาตดจากระบบ DRG

- ไมเกน 1,500 บาท/ครง และไมเกน 4,500 บาท/สปดาห - ผปวยไตวายกอนเขาประกนสงคม ไดรบไมเกน 1,000 บาท/ครง และไมเกน 3,000 บาท/สปดาห - คาวางสายไมเกน 20,000 บาท/ราย/2 ป

- ไดรบ 1,500/1,700 บาท/ครง ตามสภาพผปวย และไมจ ากดจ านวนครงตอสปดาห - คาวางสาย เบกตามประเภทและอตรา/ป ตามคมอ

3-40

สทธประโยชน ระบบสวสดการขาราชการ

ประกนสงคม ประกนสขภาพแหงชาต

9. การชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการและผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการและใหบรการ

ไมม ไมม มเงนชวยเหลอ

หมายเหต : 1 มาตรา 38 พ.ร.บ.ประกนสงคม พ.ศ. 2533 2 แตในทางปฏบตไมมการจายยานอกบญชยาหลกแหงชาต เพราะเปนระบบเหมาจายรายหว

3 แนวทางปฏบตเพอด าเนนการตามนโยบายบรณาการ 3 กองทน

ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

หากพจารณาสทธประโยชนในการรกษาพยาบาล กรณสทธการคลอดบตร ผประกนตนในระบบประกนสงคม สามารถเบกจายใชจายแบบเหมาจายได 13,000 บาทตอครง และไดไมเกน 2 ครง นอกจากคาคลอดบตรแลว ผประกนตนยงจะไดรบเงนสงเคราะหการหยดงานเพอการคลอดบตรรอยละ 50 ของคาจางเปนเวลา 90 วน สวนสทธการคลอดบตรของระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต เปนการเบกจายจากกองทนผปวยในดวยระบบ DRG และใชสทธไดไมเกน 2 ครงเชนกน แตสทธในการคลอดบตรของระบบสวสดการขาราชการสามารถเบกจายคาใชจายไดตามจรง ไมวาจะเปนตรวจครรภ คาคลอดบตร รวมถงการดแลหลงคลอดบตร สทธในการรกษาสขภาพของชองปากกมความแตกตางกน ผประกนตนในระบบประกนสงคมสามารถใชสทธในการรกษาไดในสถานพยาบาลทขนทะเบยนหรอคลนกทนตกรรม แตการบรการการรกษาของระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตตองเขาไปรบบรการในหนวยบรการทขนทะเบยนเทานน

แมในปจจบนจะมการแขงขนในเรองการใหสทธประโยชนทเทาเทยมระหวาง 3 กองทนมการจดท านโยบายลดความเหลอมล าระหวางกองทนสขภาพ โดยมการด าเนนการบรณาการ 3 กองทน และกองทนประกนสงคมเองกมความพยายามทจะเพมสทธประโยชนตาง ๆ ใหแกผประกนตน หากแตสทธประโยชนทไดรบกยงมความแตกตางกน เชน การดแลรกษาผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย19 (ตารางท 3.11 ดานบน) ในระบบประกนสงคมผปวยไตวายสามารถเขารบบรการฟอกเลอดไดแตตองอยในวงเงน 4,500 บาทตอสปดาห ในขณะทระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการและระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต สามารถใชสทธไดไมจ ากดจ านวนครงตอสปดาห เปนตน

19 แนวทางการปฏบตเพอด าเนนการตามนโยบายบรณาการ 3 กองทน

3-41

สรปโดยภาพรวมแลว ถาไมพจารณาสทธประโยชนของสวสดการขาราชการ จะเหนวาระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตมสทธประโยชนทดกวาระบบประกนสงคม ทงขอบเขตและเงอนไขการคมครองทสะดวกตอผรบบรการมากกวา มสทธประโยชนทมากกวา และมการบรหารจดการเฉพาะเพอใหผปวยไดเขาถงการบรการทมคณภาพไดดกวา อยางไรกตาม การเรยกรองของผประกนตนภายใตกองทนประกนสงคมท าให สปส. ตองเพมสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลใหทดเทยมกบสทธประโยชนภายใตกองทนประกนสขภาพแหงชาต แรงกดดนของการ “แขงขน” ระหวางกองทนท าใหความแตกตางของสทธประโยชนระหวางสองกองทนดงกลาวนอยลง

3.3.3 ความสนเปลองของตนทนในการบรหารจดการของผใหบรการ

เนองจากประเทศไทยมระบบประกนสขภาพทหลากหลาย และบรหารจดการกองทนประกนสขภาพในแบบทแตกตางกน ดงนน การจดเกบขอมลเกยวกบผใชสทธในแตละกองทนยอมมความแตกตางกนในแตละองคกรทดแลบรหารจดการกองทนประกนสขภาพ ซงขนตอนใน การด าเนนการจดเกบขอมลกมความแตกตางกน ดงน

1. การไหลเวยนขอมลระบบประกนสงคม20

ส านกงานประกนสงคมและสถานพยาบาลทใหบรการในการรกษาพยาบาลแกผประกนตนจะเชอมโยงระบบคอมพวเตอรเพอถายโอนรายชอผประกนตนเปนสมาชกของสถานพยาบาล โดยจะด าเนนการเดอนละ 2 ครง โดยผประกนตนมสทธในการเลอกสถานพยาบาลส าหรบการใชบรการ และสถานพยาบาลจะตองจดท าขอมลการใชบรการทางการแพทยของผประกนตนเปน รายเดอนดวยโปรแกรมบนทกขอมลผปวยประกนสงคม (SSData) สงใหส านกงานประกนสงคมเพอน าเขาขอมลในระบบฐานขอมลของส านกงานประกนสงคม โดยขอมลดงกลาวจะน ามาใชค านวณอตราการใชบรการทางการแพทย และภาวะเสยงของผประกนตนเพอการค านวณคาใชจายเงนคาบรการทางแพทยเพมใหสถานพยาบาลนอกเหนอจากระบบเหมาจาย ตามขนตอน ดงรปท 3.15 และ 3.16 ดานลาง

20 รายงานการปรบโครงสรางฐานขอมลผมารบบรการรกษาพยาบาล (http://www.scribd.com/doc/14181301/โครงสรางฐานขอมลระบบประกนสขภาพ)

3-42

รปท 3.15 การถายโอนขอมลผประกนตนเลอกสถานพยาบาลของระบบประกนสงคม

ทมา : รายงานการปรบโครงสรางฐานขอมลผมารบบรการรกษาพยาบาล

ส านกงานประกนสงคมถาย

โอนขอมลจาก Mainframe ลงบน Internet ทกวนท 16 และวนท 1

ส านกงานประกนสงคม

ประมวลผลขอมลผ ประกนตน เลอก รพ. ทกวนท 15 และสนเดอน

โรงพยาบาล เขาสระบบ Internet เพอถายโอนขอมลในวนท 1 และวนท 16

น าเขาขอมลผประกนตนเลอก รพ. ลงฐานขอมลโปรแกรมสอบถามรายชอ (HosSystem)

โรงพยาบาล ทไมตองใชรหสทางไกลเขาสระบบเครอขายโดยโทรศพทอตโนมต 30 คสาย

โรงพยาบาล ทใชรหสทางไกลเขาสระบบเครอขายโดยใชโทรศพทของ สปส. จงหวด

3-43

รปท 3.16 การสงขอมลการใชบรการทางการแพทยของผประกนตน

ทมา : รายงานการปรบโครงสรางฐานขอมลผมารบบรการรกษาพยาบาล

2. การไหลเวยนขอมลของระบบประกนสขภาพแหงชาต21

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ก าหนดแผนการบรหารคาใชจายการรกษาผปวยในระบบโดยใชคาน าหนกสมพทธ (Relative Weight : RW) ของ DRG เปนเกณฑในการค านวณคาใชจายใหแกสถานพยาบาล โดย สปสช.ใชโปรแกรมส าเรจรปด าเนนการรบ – สงขอมลกบโรงพยาบาลตรวจสอบคณภาพขอมล และจดกลมวนจฉยโรครวมของผปวย

โดยทางโรงพยาบาลจะจดสงขอมลผมสทธในหลกประกนสขภาพใหแก สปสช. ใน 2 รปแบบ คอ

21 รายงานการปรบโครงสรางฐานขอมลผมารบบรการรกษาพยาบาล (http://www.scribd.com/doc/14181301/โครงสรางฐานขอมลระบบประกนสขภาพ)

รพ. Sub Contractor

สงเอกสารการเงน

รพ. Main Contractor

บนทกขอมลผานโปรแกรม SSData

รพ. Main Contractor สงขอมลให สปส.ภายในวน ท 25 ผ านระบบ Internet

ส านก ง านประกนส งคม รบและตรวจสอบขอมล

ส านกงานประกนสงคม น าเขาขอมลบนระบบ LAN เพอประมวลผล

3-44

1. โรงพยาบาลทมศกยภาพในการจดการฐานขอมล สามารถถายโอนขอมลจากฐานขอมล ผมารบบรการบางสวนของโรงพยาบาล และบนทกขอมลทงหมดผานโปรแกรม NHSO โดย Web service

2. โรงพยาบาลทไมสามารถถายโอนขอมลจากฐานขอมลของโรงพยาบาล จะบนทกขอมลผมารบบรการทงหมดผานโปรแกรม NHSO โดย Web service

เมอ สปสช. ไดรบขอมลจากโรงพยาบาล จะท าการตรวจสอบขอมล หากการตรวจสอบมขอผดพลาด จะสงขอมลกลบใหโรงพยาบาลแตละแหงใหท าการปรบแก และสงคนขอมลดงกลาวกลบมายง สปสช. เพอน ามาจดกลมการวนจฉยโรครวมและด าเนนการตอไป ดงรปท 3.17

รปท 3.17 การไหลเวยนขอมลของระบบประกนสขภาพแหงชาต

ทมา : จากการรวบรวมของคณะผวจย

โรงพยาบาล

สปสช.

ตรวจสอบขอมล

จดกลมวนจฉยโรครวม (DRG)

ผด

ถก

3-45

3. การไหลเวยนขอมลของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ22

กรมบญชกลางเปนหนวยงานหลกในการเบกจายเงนสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ โดยรวมมอกบส านกงานกลางสารสนเทศบรการสขภาพ (สกส.) ในการพฒนาระบบการบนทกขอมล ตรวจสอบ และประมวลผลทางอเลกทรอนกส รปแบบขอมลและการจดสงขอมลมลกษณะทคลายกบขอมลของระบบประกนสขภาพแหงชาต เนองจาก สปสช. เคยรวมมอกบ สกส.ใน การพฒนาระบบการบนทกขอมล กอนทจะมการด าเนนการเอง โดยมขนตอนดงรปท 3.18

รปท 3.18 การไหลเวยนขอมลของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

ทมา : รายงานการปรบโครงสรางฐานขอมลผมารบบรการรกษาพยาบาล

22 รายงานการปรบโครงสรางฐานขอมลผมารบบรการรกษาพยาบาล (http://www.scribd.com/doc/14181301/โครงสรางฐานขอมลระบบประกนสขภาพ)

โรงพยาบาล

บนทกขอมล/แกไขขอมล

กรณไมถกตองผานโปรแกรม CSMBS

ส านกงานกลางสารสนเทศ

บรการสขภาพ

ตรวจสอบขอมล

ประมวลผลขอมล

กรมบญชกลาง

ถก

ผด

3-46

จากกระบวนการจดเกบขอมลทแตกตางกนของระบบประกนสขภาพทง 3 กองทนสงผลใหสถานพยาบาลแตละแหงทใหบรการในการรกษาพยาบาลประสบปญหาในการจดเกบขอมล และบรการจดการฐานขอมล ท งยงเปนภาระของสถานบรการสขภาพ เนองจากการพฒนาโปรแกรมส าเรจรปทแตละกองทนใชในการจดเกบขอมลมโครงสรางขอมลแตกตางกน ดงนน ควรมการบรณาการฐานขอมลประกนสขภาพของไทย ใหเปนไปตามมาตรฐานเดยวกนเพอใหเกดความมประสทธภาพในการบรหารจดการดานขอมลของทงสถานพยาบาลทใหบรการทางการแพทย หรอแมแตหนวยงานทดแลบรหารจดการทง 3 กองทน

บทท 4

สรปและขอเสนอแนะ

4.1 ขอสรป

การศกษาเกยวกบโครงสรางและระบบการอภบาลของระบบประกนสขภาพของภาครฐในตางประเทศในบทท 2 และของประเทศไทยในบทท 3 ซงมการวเคราะหท งภาพรวม และรายละเอยดของระบบประกนสขภาพหลก 3 ระบบ อนไดแก ระบบประกนสขภาพแหงชาต ประกนสงคม และสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ คณะผวจยมขอสรปทส าคญดงน

ประการแรก ในเชงโครงสราง การมระบบหรอกองทนสขภาพหลายกองทนมไดเปนประเดนปญหา ดงจะเหนไดจากผลการศกษาในบทท 2 วา หลายประเทศมกองทนสขภาพมากกวา 1 กองทน ประเดนปญหา คอ กองทนเหลานนอยภายใตการก ากบของหนวยงานเดยวหรอไม การศกษาตวอยางในตางประเทศ พบวา การบรหารจดการระบบประกนสขภาพของประเทศจะอยภายใตความรบผดชอบของกระทรวงสาธารณสขกระทรวงเดยวทกกรณ ท าใหการบรหารจดการมเอกภาพ ตางจากประเทศไทยทมระบบประกนสขภาพสามระบบซงอยภายใตหนวยงานในสงกดกระทรวงทตางกน 3 กระทรวง อนไดแก กระทรวงการคลง กระทรวงสาธารณสข และกระทรวงแรงงาน ท าใหเกดปญหาความซ าซอนในการบรหารจดการ และความลกลนของสทธประโยชนและภาระเบยประกน

ประการทสอง รปแบบของการบรหารจดการดานการคลงของระบบประกนสขภาพของประเทศไทยทง 3 ระบบแตกตางกน ระบบประกนสงคมเปนระบบเดยวทมการบรหารจดการในลกษณะของกองทน ในขณะทอก 2 ระบบใชเงนจากงบประมาณของประเทศโดยตรง ซงตางจากกรณศกษาในตางประเทศทระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตองกบระบบประกนสงคม ไดแก เยอรมน ฝรงเศส และญปน ในประเทศเหลาน กองทนประกนสขภาพทกกองทนจะด าเนนการภายใตระบบประกนสงคมซงลกจางและนายจางรวมจาย โดยเฉลยแลวรอยละ 70 ของคาใชจายในการรกษาพยาบาลโดยรวมจะมาจากระบบประกนสงคม เพยงสวนนอย คอ รอยละ 10 มาจากงบประมาณของภาครฐทใหการอดหนนกลมผทมรายไดนอย หรอผทไมมรายได เชน ผเกษยณอายการท างาน เปนตน โดยการจดสรรงบประมาณของภาครฐนนจะด าเนนการผานระบบกองทนประกนสงคมมไดเปนการด าเนนการแบบแยกสวนดงเชนในประเทศไทย

นอกจากนแลว วธการจดสรรคาใชจายในการรกษาพยาบาลกตางกน ระบบประกนสงคม และระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตจดสรรงบประมาณแกสถานพยาบาลแบบเหมาจายรายหว

4-2

(capitation) ในขณะทระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการใหสถานพยาบาลของภาครฐเบกจายตามจรง (fee for service) ในตางประเทศทมการศกษา กองทนประกนสขภาพทกกองทนจะใชระบบเบกจายตามจรงโดยทงสน การมระบบประกนสขภาพทมรปแบบการเบกจายทตางกนท าใหคณภาพในการรกษาพยาบาล และการบรหารจดการทแตกตางกน

ประการทสาม ในเชงความเทาเทยมกน (equity) ของบรการรกษาพยาบาลนน สบเนองจากการทกองทนสขภาพในประเทศไทยทง 3 กองทนมรปแบบทตางกนและภายใตการดแลของกระทรวงทตางกน ท าใหเ กดความ “เหลอมล า” ของสทธประโยชนและคณภาพใน การรกษาพยาบาลระหวางกองทนในหลายมต เชน

(1) ภาระคาเบยประกนทตางกน ระบบประกนสงคมเปนระบบเดยวทผประกนตนมภาระคาใชจาย โดยรวมจายกบนายจางและรฐ ในขณะทขาราชการไมมภาระคาใชจายในการเปนสมาชกระบบสวสดการรกษาพยาบาล ท าใหสทธในการไดรบการรกษาพยาบาลมลกษณะทเปนสวสดการมากกวาสทธจากการท าประกนสขภาพตามชอทเรยก ในขณะทผทเปนลกจางภาคเอกชนตองจายเงนสมทบเดอนละ 75 บาท ในขณะทผทมใชลกจางเอกชนและขาราชการจะอยภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาตทงหมด และรฐเปนผออกคาใชจายแตผเดยว

ความแตกตางของภาระคาเบยประกนท าใหกลมลกจางบรษทเอกชนมความรสกวาตนไมไดรบความเปนธรรม เนองจากเปนคนกลมนอยทตองรบภาระคาใชจายส าหรบการไดรบสทธในการรกษาพยาบาล ในตางประเทศแมจะมการเกบเบยประกนจากผทเปนลกจางภาคเอกชนภายใตระบบประกนสงคมเชนกน หากแตแรงงานสวนมากอยภายใตระบบประกนสงคมและสทธใน การรกษาพยาบาลของระบบประกนสงคมยงครอบคลมคนในครอบครว ตางจากประเทศไทยทมสมาชกประกนสงคมเพยง 10 ลานคน จากจ านวนแรงงานทงหมดประมาณ 38 ลานคน และจากประชากรท งหมด 65 ลานคน เนองจากแรงงานจ านวนมากเปนแรงงานนอกระบบและประกนสงคมไมไดใหสทธในการรกษาพยาบาลแกครอบครว นอกจากน ระบบประกนสงคมของไทยยงมลกษณะทแตกตางจากประเทศอน คอ ไมใหความคมครองหลงอาย 55 ป ท าใหตองมระบบหลกประกนสขภาพรองรบ

กรณศกษาตางประเทศ การจดเกบเบยประกนสขภาพของภาครฐจะใชหลกเกณฑเดยวส าหรบทกกองทน คอ เกบตามรายได (income tax) หรอเงนเดอนหก ณ ทจาย (payroll tax) ผทมรายไดนอยกเสยนอย ผทไมมรายไดกไมตองเสยคาเบยประกน โดยรฐจะเขามาใหการอดหนนแทน กลมผทประกอบอาชพอสระอาจมภาระคาใชจายในการเอาประกนทแตกตางจากผทเปนลกจางบรษทเอกชนเนองจากไมมนายจางจายสมทบ แตในบางประเทศ รฐจะเขามาชวยอดหนนเพอมใหเกดความเหลอมล าระหวางการประกอบอาชพ

4-3

(2) สทธประโยชนในการรกษาพยาบาลทไดผประกนตนในแตละกลมกยงคงแตกตางกน เชน การเขาถงการรกษา ในระบบสวสดการขาราชการสามารถใชสถานพยาบาลของรฐไดทกแหงเนองจากเปนระบบการจายตามจรง ในขณะทอก 2 ระบบนนตองขนทะเบยบกบสถานพยาบาลทก าหนดไวลวงหนา เพราะเปนระบบการเหมาจายรายหว นอกจากน ในสวนของการรกษาพยาบาลนนกตางกน ตวอยางเชน ระบบประกนสขภาพของขาราชการและหลกประกนสขภาพแหงชาตใหสทธในการฟอกเลอดส าหรบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย ไดไมจ ากดจ านวนครงตอสปดาห แตระบบประกนสงคมจ ากดการเขารบบรการไดไมเกน 4,500 บาทตอสปดาห เปนตน

ความแตกตางของสทธประโยชนสบเนองมาจากทง 3 ระบบมหนวยงานทเปนผก าหนดสทธประโยชนทตางกน ไดแก คณะกรรมการบรหารระบบสวสดการขาราชการ ซงมปลดกระทรวงการคลงเปนประธานส าหรบระบบสวสดการขาราชการ คณะกรรมการการแพทยส าหรบระบบประกนสงคม และคณะอนกรรมการพฒนาชดสทธประโยชน ส าหรบระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ซงตองเสนอขอคดเหนตอคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอพจารณาอกขนหนง

(3) คณภาพในการรกษาพยาบาลแตกตางกน เนองจากแตละกองทนมอตราการเบกจายในการรกษาพยาบาลทแตกตางกน โดยเฉพาะระหวางระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการทม การเบกจายตามจรง กบ ระบบประกนสงคมและประกนสขภาพแหงชาตทเปนการเหมาจายรายหว และแมแตในกรณของผ ปวยในทมการจายตามโรค อตราการเบกจายกยงคงตางกน ท าใหสถานพยาบาลมการปฏบตตอผปวยของแตละกองทนทแตกตางกน

ประการทส ในเชงประสทธภาพ (efficiency) การมระบบประกนสขภาพหลายระบบทมการบรหารจดการแบบแยกสวนท าใหเกดตนทนทสงส าหรบผใหบรการ (provider) และผจาย(payer) ในมตของผใหบรการ การมระบบประกนทงสามระบบท าใหการเบกจายคารกษาพยาบาลเปนปญหา เนองจากแตละกองทนมวธการ และ เอกสารทตองใชทแตกตางกน เชน การเกบขอมลในการรกษาพยาบาล ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตใชโปรแกรม NHSO ส านกงานประกนสงคมใชโปรแกรม SSdata และกรมบญชกลางใชโปรแกรม CSMBS ท าใหฐานขอมลไมสอดคลองกน เปนตน

ในมตของผจายหรอผทมหนาทในการก ากบดแลซงหมายถงภาครฐนน การมระบบประกนสขภาพทมการบรหารจดการแบบแยกสวนท าใหเกดตนทนซ าซอนในการก ากบควบคม เชน การตรวจสอบทางดานการเงน (Financial audit) และคณภาพในการรกษาพยาบาล (Clinical audit) เปนตน

4-4

4.2 ขอเสนอแนะ

ในปจจบนประเทศไทยมระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา (Universal health care) หากแตเปนระบบทประกอบดวยกองทนหลายกองทน ทงของขาราชการ รฐวสาหกจ ลกจางเอกชน องคกรปกครองสวนทองถน ตลอดจนแรงงานตางดาว และหลกประกนสขภาพแหงชาต ทผานมา รฐบาลในแตละยคสมยลวนมนโยบาย ทจะลดความเหลอมล าของสทธประโยชนใน การรกษาพยาบาลระหวางของทนเหลาน ดวยวธการตางๆ ไมวาจะเปนการตงคณะกรรมการรวมสามกองทนทมนายกรฐมนตรเปนประธาน การจดท าขอเสนอทจะขยายระบบประกนสงคมใหครอบคลมแรงงานนอกระบบ และครอบครวของลกจาง หรอขอเสนอทจะยบรวมสวสดการใน การรกษาพยาบาลภายใตกองทนประกนสงคมเขากบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต คณะผวจยเหนวา ประเทศไทยควรมแนวนโยบายทชดเจนวา โครงสรางของระบบประกนสขภาพทพงปรารถนาในอนาคตนนเปนอยางไร เพอทจะสามารถจดท าแผนการด าเนนการ (road map) ไปสเปาหมายดงกลาวได

ประเทศไทยมความจ าเปนทจะตองปฏรประบบประกนสขภาพ ทงในมตของโครงสราง และระบบอภบาลทมอยในปจจบน เพอทจะ (1) เพมประสทธภาพ และลดตนทนในการบรหารจดการ และ (2) ลดความเหลอมล าของสทธทจะไดรบการรกษาพยาบาลทมคณภาพของผประกนตนในแตละกองทน เพอทจะบรรลเปาประสงคทงสองดงกลาว

ขอเสนอแนะในการปฏรประบบประกนสขภาพของประเทศไทยสามารถแบงเปนสามสวนไดแก

(1) ขอเสนอแนะเกยวกบโครงสรางระบบประกนสขภาพ ซงหมายถง โครงสรางองคกรทท าหนาทก ากบดแลระบบประกนสขภาพ วธการบรหารจดการดานการคลงทมประสทธภาพ ตลอดจนวธการลดความลกลนของสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลระหวางกองทนสามกองทน

(2) ขอเสนอแนะเกยวกบระบบอภบาลของระบบประกนสขภาพในภาพรวม และหนวยงานทท าหนาทในการก ากบและบรการจดการ

(3) ขอเสนอแนะเกยวกบบทบาทของภาคเอกชน

4.2.1 ขอเสนอแนะเกยวกบโครงสรางระบบประกนสขภาพ

ประการแรก ประเทศไทยจ าเปนตองเลอกวาระบบประกนสขภาพของประเทศทพงปรารถนาจะเปนระบบทองกบระบบประกนสงคม (ไดแก ฝรงเศส เยอรมน และญปน) ซงมกเปนระบบ multipayer หรอทไมองกบระบบประกนสงคมโดยการใชงบประมาณของประเทศ ซงเปน

4-5

ระบบ single-payer (เชน องกฤษ ออสเตรเลย เปนตน) คณะผวจยเหนวา ระบบประกนสขภาพหลกของไทยในอนาคตควรเปนระบบทใชงบประมาณของประเทศ เนองจากเหตผลหลายขอ

1) ภายใตโครงสรางแรงงานของประเทศทมผประกอบอาชพในภาคการเกษตรประมาณรอยละ 40 ของแรงงานท งหมด รวมท งผ ประกอบอาชพนอกระบบอกจ านวนมาก ระบบประกนสงคมอาจไมเหมาะสมนกเพราะไมครอบคลมแรงงานจ านวนมาก ดงนน ในปจจบน การมระบบประกนสขภาพทองกบระบบประกนสงคมทครอบคลมจ านวนแรงงานเพยง 10.3 ลานคน หรอเพยงประมาณ 1 ใน 4 ของแรงงานทงหมดแมจะมการขยายกรอบใหธรกจทมลกจางเพยงคนเดยวกตองเขาระบบประกนสงคม 2) ผทประกอบอาชพอสระทไมเคยเปนลกจางและสงเงนสมทบตดตอกน 12 เ ดอนหรอผ ประกนตนตามมาตรา 40 ก จะไม ได รบ สท ธประโยชน ใน การรกษาพยาบาลเหมอนกบผประกนตนมาตรา 33 และ 39 3) กองทนสขภาพภายใตระบบประกนสงคมขาดความมนคงทางการเงน เนองจากคาใชจายมแนวโนมสงขนจากการเพมสทธประโยชนใหทดเทยมกบกองทนสขภาพถวนหนา ในขณะทอตราการจายเงนสมทบและอตราเพดานของเงนเดอนทใชค านวณเงนสมทบถกจ ากด ปรบเปลยนไดยาก ในขณะเดยวกนรฐคางจายเงนสมทบตงแตเดอนพฤษภาคม พ.ศ. 2555 จวบจนป พ.ศ. 2555 ประมาณ 5 หมนลานบาท ท าใหกองทนอาจตดลบในระยะเวลาอนใกล 4) ระบบประกนสขภาพทองกบระบบประกนสงคมสรางภาระตนทนเงนสมทบใหแกผประกอบการท าใหขดความสามารถในการแขงขนของภาคธรกจทตองสงออกถดถอย และ 5) ระบบประกนสงคมใหสทธในการรกษาพยาบาลแกสมาชกเฉพาะชวงเวลาทยงไมเกษยณอายการท างานเทานน ท าใหรฐตองมกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตขนมารองรบประชาชนจ านวนมากทไมไดเปนสมาชกระบบประกนสงคม และผทเกษยณ การม 2 ระบบทคขนานกนไปท าใหเกดความเหลอมล าของสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลทไดรบจากรฐ และเกดตนทนในการบรหารจดการทซ าซอน

ประการทสอง ในประเดนของการบรหารจดการระบบประกนสขภาพนน คณะผวจยมความเหนวา ควรมการโอนยายภารกจในการก าหนดนโยบาย และในการก ากบดแลระบบประกนสขภาพทงสามระบบใหอยภายใตหนวยงานเดยวกน ซงควรเปนกระทรวงสาธารณสขเนองจากเปนผก าหนดนโยบายดานการสาธารณสขของประเทศ เพอทจะใหการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของภาครฐเปนไปอยางบรณาการ สอดคลองกบนโยบายสาธารณสขของประเทศ และเพอทจะใหความรบผดชอบตอระบบประกนสขภาพของประเทศมความชดเจน อยางไรกด เนองจากกระทรวงสาธารณสขมสถานภาพทเปนผใหบรการรกษาพยาบาล (service provider) จากการทมโรงพยาบาล และสถานอนามยทอยในสงกดจ านวนมาก หนวยงานทเขามาบรหารจดการและก ากบดแลระบบประกนสขภาพของประเทศ จงควรเปนองคกรทมความเปนอสระ จากกระทรวงสาธารณสข แมจะสงกดกระทรวงสาธารณสข

4-6

คณะผวจยมความเหนวา โครงสรางของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ในปจจบนนนเปนรปแบบของหนวยงานทมความเปนอสระดงกลาว แม สปสช. จะสงกดกระทรวงสาธารณสข และมรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขเปนประธานคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต แตคณะกรรมการ ไดแก ผทรงคณวฒ ตวแทนองคกรปกครองสวนทองถน องคกรเอกชนทเปนตวแทนกลม เดก สตร ผสงอาย แรงงาน และกลมผปวยโรคเอดส ฯลฯ จ านวนมาก ท าใหทศทางในการก ากบดแลระบบประกนสขภาพแหงชาตมไดถกครอบง าโดยการเมองหรอขาราชการประจ า และสามารถสะทอนความตองการของประชาชนจากหลายภาคสวน นอกจากน การทกฎหมายก าหนดให สปสช. สามารถของบประมาณเพอคาใชจายในการบรหารงานของส านกงานไดโดยตรงจากคณะรฐมนตร ท าใหองคกรมความเปนอสระทางดานการเงนจากกระทรวงสาธารณสข

ประการทสาม ในประเดนของการควบรวมกองทนนน หากรฐเหนวาระบบประกนสขภาพของประเทศควรเดนไปในทศทางทไมองกบระบบประกนสงคม กควรมการโอนยายงานดานสขภาพของส านกงานประกนสงคมมาอยทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอลดความซ าซอนในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพภายใตระบบเหมาจายรายหว เพอทจะลดความเหลอมล าของสทธประโยชนในการรกษาพยาบาล

คณะผวจยเหนวา การควบรวม 2 กองทนดงกลาวในมตของสทธประโยชนไมนาจะเปนปญหาเนองจากสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลระหวางสองกองทนนแตกตางกนเพยงเลกนอย อยางไรกด ส านกงานประกนสงคมอาจเสนอสทธพเศษแกสมาชกทเพมไปจากสทธพนฐานใน การรกษาพยาบาลในลกษณะทคลายคลงกบในตางประเทศทเรยกวา “add on” เพอทจะมใหสทธพ เศษดงกลาวไมน าไปสความไม เท า เ ทยมกน และไมน าไปสการแยง ชงทรพยากรใน การรกษาพยาบาลของภาครฐทมจ ากด สทธพเศษดงกลาว จะตองไมเกยวกบการรกษาพยาบาลกรณของการเจบปวยปกต หรอเจบปวยฉกเฉน สทธพเศษดงกลาว หมายถง การไดรบเงนทดแทน การขาดรายไดในกรณทลาปวย การใชบรการตรวจสอบสายตาและตดแวน การใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต หรอการใชสถานพยาบาลเอกชน สทธพเศษเหลานสามารถค านวณเปนคาเบยประกนท สปส. สามารถเรยกเกบจากสมาชก

อนง ในกรณทมการโอนยายภารกจดานสขภาพจากส านกงานประกนสงคมไปยงส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จะตองมการโอนยาย เงนกองทนในสวนของสขภาพจาก

4-7

ประกนสงคม ณ วนท 31 ธนวาคม พ.ศ. 2554 มเงนกองทนทดแลผประกนตนกรณเจบปวย ตาย ทพพลภาพ คลอดบตร เปนวงเงน 67,476.61 ลานบาท23

ส าหรบระบบสวสดการของภาครฐ คณะผวจยมความเหนวาในระยะส นยงไมมความจ าเปนทจะตองยบรวมระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการกบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต เพราะระบบสวสดการขาราชการเปนระบบจายตามจรงตางจากอกสองกองทน ซงเปน การเหมาจายรายหวท าใหการควบรวมมความซบซอนและมความออนไหวสง เนองจากขาราชการมองวาสทธในการเลอกสถานทในการรกษาพยาบาลไดทวประเทศ (เรยกส นๆ วา เปนสทธใน การท า “โรมมง” ดงเชนในกรณของบรการโทรศพทเคลอนท) เปนสทธทเหนอกวาอก 2 ระบบนนเปนสวนหนงของสวสดการในการท างานซงไมควรถกรดรอน

อยางไรกด คณะผวจยเหนวา รฐควรมแผนการทจะลดชองวางของสทธประโยชนระหวางระบบสวสดการขาราชการและระบบประกนสขภาพอก 2 ระบบโดยการด าเนนการเพอยบเลกระบบสวสดการขาราชการแบบคอยเปนคอยไป โดยมขนตอนดงตอไปน

(1) ก าหนดใหขาราชการทบรรจใหมใชบรการระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต (หรอระบบประกนสงคมแหงชาต แตวาระบบใดจะเปนระบบหลกของประเทศ) โดยใหคาชดเชยเปนเงนเพมรายปทค านวณจากสวนตางของคาใชจายของระบบจายตามจรงกบเหมาจายรายหว ตามขอมลเชงประจกษ เชน ในระบบปจจบน ระบบหลกประกนสขภาพมคาใชจายประมาณ 2,700 บาทตอหวในขณะสวสดการรกษาพยาบาลมคาใชจายสงถงประมาณ 12,000 บาทตอหว สวนตาง 9,300 บาท อาจตเปนมลคาของการไดรบสทธพเศษภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ เปนตนอนง คาใชจายตอหวของขาราชการอาจสงเกนควร เนองจากมปญหาทเกยวกบการจายยาทไมเหมาะสม หากมการปรบแกปญหาดงกลาว อาจน าสวนตาง (ทลดลง) มาค านวณเปนเงนเพมใหแกขาราชการทไดรบการบรรจใหม หรอขาราชการเดมทสมครใจทจะไปใชระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตโดยแลกสวนตางดงกลาวเปนเงนเพมพเศษ

(2) ในชวงเปลยนผาน กระทรวงสาธารณสขสามารถลดความเหลอมล าระหวางระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการกบอกระบบประกนสขภาพของภาครฐอกสองระบบ โดย การ (ก) ปรบอตราการเบกจายคารกษาพยาบาลตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG) ใหเทากน และ (ข) ปรบปรงอตราการเบกจายยาของกรมบญชกลางเพอใหสถานพยาบาลไมมแรงจงใจทจะจายยาราคาแพง เนองจากการเบกจายคายามกถกมองวาเปนสทธพเศษส าหรบขาราชการ แตในความเปนจรงแลว สทธประโยชนทเกยวกบยาภายใตระบบสวสดการขาราชการกบระบบหลกประกนสขภาพ

23 ทมา : รายงานประจ าป 2554 ส านกงานประกนสงคม

4-8

แหงชาตมไดแตกตางกน เพราะตางกมเงอนไขวาตองใชยาในบญชยาหลกแหงชาตเทานน ยกเวนกรณทมความจ าเปน แตวธการก าหนดอตราการเบกจายคายาของกรมบญชกลาง กอปรกบความหละหลวมในการตรวจสอบการจายยานอกบญชยาหลกแหงชาตท าใหสถานพยาบาลมแรงจงใจในการสงจายยาตนแบบทมราคาสงเพอท าก าไร

ประการทส ในประเดนของวธการเบกจายการรกษาพยาบาล คณะผวจยมความเหนวา ประเทศไทยควรทจะคงรกษาระบบเหมาจายรายหวเพอทจะสามารถควบคมคาใชจายใน การรกษาพยาบาลในอนาคต แตตองปรบปรงใหการเบกจายมความยดหยนมากขน เชน การน าระบบการจายตามกลมวนจฉยโรครวมมาเสรมระบบการเหมาจายรายหวส าหรบการรกษาโรคเรอรง หรอโรคทมคาใชจายในการรกษาพยาบาลสง เปนตน

ประการท หา ในสวนของระบบการคลง หากมการยกเลกการเกบคาธรรมเนยมประกนสงคมในสวนของสขภาพ รฐอาจพจารณาจดเกบ “ภาษสขภาพ” เพอทจะใหมแหลงเงนส าหรบอดหนนบรการหลกประกนสขภาพแหงชาตทแนนอน คณะผวจยเหนวา ควรมการก าหนดฐานภาษในการจดเกบภาษสขภาพดงกลาวทกวาง เนองจากประเทศไทยมแรงงานในระบบนอย และมจ านวนผจายภาษรายไดบคคลธรรมดาไมกราย การเกบภาษหก ณ ทจายจากเงนเดอน หรอ จากภาษรายไดบคคลธรรมดาจงไมเหมาะสม

ผลการส ารวจภาวะการจางงานของส านกงานสถตแหงชาต แสดงใหเหนวา ในป พ.ศ. 2554 มผมเงนเดอน หมายถงแรงงานในระบบเพยง 14.7 ลานคน ในขณะทมแรงงานนอกระบบถง 24.6 ลานคน หรอรอยละ 63 ของแรงงานทงหมดในป พ.ศ. 2554 จงไมเปนธรรมทจะใหคนเพยง 15 ลานคนแบกรบภาระคาใชจายในการรกษาพยาบาลของคนท งประเทศกวา 60 ลานคน ในขณะเดยวกน ผลการวจยของ ดร.ปณณ อนนอภบตร เศรษฐกร ส านกงานเศรษฐกจการคลงเรอง “การปฏรประบบภาษ เพอสงคมไทยเสมอหนา” แสดงวา ในป พ.ศ. 2554 มผจายภาษรายไดบคคลธรรมดาเพยง 2.7 ลานราย แสดงวา ฐานภาษรายไดบคคลธรรมดาของไทยแคบเกนไปทจะมาอดหนนระบบหลกประกนสขภาพของประเทศ

ประเทศไทยอาจพจารณาแนวทางทประเทศฝรงเศสใช คอ การเกบจากภาษทหลากหลาย รวมถงภาษหก ณ ทจาย ภาษรายไดนตบคคล (เนองจากธรกจจ านวนมากใชบรการของแรงงาน นอกระบบ เชน ธรกจกอสราง ภาษทรพยสน ภาษสรรพสามต เปนตน เพอทจะกระจายภาระคาใชจายในการสนบสนนระบบประกนสขภาพแหงชาตในวงกวาง

4.2.2 ขอเสนอระบบอภบาล

การมโครงสรางในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพทด มไดเปนหลกประกนวาจะสงผลใหมการบรหารจดการทมประสทธภาพในทางปฏบต หากระบบการอภบาลของหนวยงาน

4-9

หรอองคกรทเกยวของไมเออ โดยทวไปแลวระบบอภบาลขององคกรทด ผทมอ านาจหนาทใน การตดสนใจจะตองมความรบผดชอบตอผลงานขององคกร (accountability) หมายถง องคกรจะตองมระบบการประเมนผลงานทด รวมท งมการการเปดเผยขอมลดงกลาวตอสาธารณะเพอทจะใหบคคลภายนอกสามารถตรวจสอบการด าเนนงานไดอยางโปรงใส

ระบบการอภบาลทจะกลาวถงตอไปนสามารถแยกไดเปน 3 สวน คอ

1. ระบบการอภบาลของระบบประกนสขภาพแหงชาต

2. ระบบการอภบาลของหนวยงานก ากบดแลระบบประกนสขภาพ และ

3. ระบบอภบาลของสถานพยาบาลของรฐ

4.2.2.1 ระบบอภบาลของระบบประกนสขภาพแหงชาต

ในปจจบน ระบบประกนสขภาพไทยทง 3 กองทน มกรอบความรบผดชอบทางการคลงทจ ากด โดยเฉพาะในสวนของระบบสวสดการรกษาพยาบาลทใชงบประมาณกลางเปนหลก ท าให ไมมผ ท รบผดชอบตอการเพมขนของคาใชจาย เนองจากกรมบญชมไดมอ านาจหนาทใน การก าหนดนโยบายและก ากบระบบดงกลาว แตเปนเพยงผ ทท าหนาทในการเบกจายคารกษาพยาบาลตามกฎหมายเทานน ท าใหการใชจายของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการขาดความรบผดชอบทางดานการคลงเปนผลท าใหคาใชจายเพมขนในอตราทสงกวาระบบอนๆ ซงสวนหนงเกดจากการทระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการเปนระบบจายตามจรง ท าให การควบคมคาใชจายท าไดยากกวาในกรณของระบบเหมาจายรายหว นอกจากน งบประมาณทน ามาใชจายส าหรบระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการมาจาก “งบกลาง” มใชงบประมาณทจดสรรใหกระทรวงใดกระทรวงหนง ท าใหไมมกระทรวงหรอหนวยงานใดทตองรบผดชอบตอคาใชจายทสงขน

ส าหรบระบบประกนสงคม เนองจากคาใชจายในการรกษาพยาบาลสมาชกเบกจายโดยตรงจากกองทนประกนสงคม จงมการตรวจสอบการเบกจายโดยส านกงานตรวจเงนแผนดน (สตง.) ไมมการตรวจสอบโดยฝายบรหารหรอนตบญญตเนองจากไมตองของบประมาณจากรฐ

ในสวนของระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต กระทรวงสาธารณสขจะตองท าเรองของบประมาณจากรฐสภาทกป จงตองมการศกษา วเคราะห และประมาณการตนทนในการใหบรการรกษาพยาบาลในรายละเอยด โดยเฉพาะในกรณทตองการเพมอตราการเบกจายรายหวตองไดรบการอนมตจากคณะรฐมนตร ท าใหมกลไกในการผลกดนใหเกดความรบผดชอบดานการคลงในระดบหนง

เพอใหระบบประกนสขภาพของไทยโดยรวมมความรบผดชอบดานการคลงมากขน คณะผวจยมขอเสนอดงตอไปน

4-10

(1) ควรมหนวยงานเดยวทรบผดชอบตอการบรหารจดการดานการคลงของระบบประกนสขภาพแหงชาต เพอทจะมผรบผดชอบดานการคลงทชดเจน หนวยงานดงกลาวอาจเปน สปสช. หากประเทศไทยตองการทจะใหกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตเปนระบบประกนสขภาพแหงชาตในอนาคต หรอรฐอาจพจารณาทจะจดต งหนวยงานใหมทมอ านาจทางกฎหมายใน การก ากบดแลกองทนทงสามกองทน หมายความวา จะตองมการตรา พ.ร.บ.ในการจดตงหนวยงานดงกลาว

(2) การตรวจสอบการใชงบประมาณเพยงอยางเดยว อาจไมเพยงพอในการทจะควบคมคาใชจายในการรกษาพยาบาลหากผใชบรการไมตระหนกถงคาใชจายทรฐตองแบกรบ ทงนทกประเทศทมระบบประกนสขภาพแบบจายตามจรง ผ ปวยมภาระในการรวมจายคายา และ คา รกษาพยาบาลไมมากกนอย เพอ ทจะใหผ ทไดรบสทธมความตระหนกถงตนทนใน การรกษาพยาบาล (ในประเทศทมการศกษาทงหมด 5 ประเทศ ไมมการใชระบบเหมาจายรายหว) คณะผวจยจงเสนอวา ควรมระบบ “ภาษสขภาพ” มาใชแทนการใชงบประมาณกลาง เพอทจะใหมแหลงเงนทสามารถจดสรรใหแกบรการสขภาพของประชาชนทแนนอน เนองจากเปนบรการทตองใชงบประมาณของประเทศสง (ปละประมาณ 2 แสนลานบาท ในป พ.ศ. 2555) นอกจากน การมภาษสขภาพยงชวยท าใหผเสยภาษไดรบทราบถงตนทนในการใหบรการรกษาพยาบาลทรฐตองแบกรบ มฉะน น รฐอาจโอนออนผอนปรนตอขอ เ รยกรอง ทจะเพมสทธประโยชนใน การรกษาพยาบาล และขาดแนวรวม หากมความจ าเปนทจะตองจ ากดสทธประโยชนบางประการในการรกษาพยาบาลทเหนวาไมคมทน เชน การถอนยาบางตวออกจากบญชยาหลกแหงชาตทมคาใชจายสงและไมมผลในการรกษาโรคในเชงประจกษ เปนตน ในขณะเดยวกน การมภาษสขภาพเปนการสราง ‘เกราะ” ดานการคลงมใหเกดความเสยงจากการทรฐบาลจะตดงบประมาณทจดสรรใหแกระบบประกนสขภาพแหงชาต ในกรณทเกดปญหาทางดานการคลงในอนาคต การเกบภาษเฉพาะดงกลาวจะท าใหระบบประกนสขภาพของประเทศมแหลงเงนทชดเจน

(3) จดตงหนวยงานทเขามาประเมนผลการด าเนนงานของระบบประกนสขภาพทง 3 ระบบทงในดานการเงนและคณภาพของบรการ

ในปจจบนส านกงานตรวจเงนแผนดน ( สตง.) มหนาทในการตรวจสอบการใชจายเงนของหนวยงานของรฐทกแหง ซงรวมถงกรมบญชกลาง ส านกงานประกนสงคม และส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เนองจาก สตง. มภารกจทตองตรวจสอบหนวยงานภาครฐจ านวนมาก จงไมสามารถปฏบตหนาทไดอยางละเอยดถถวน และการตรวจสอบของ สตง. ยงคงเนนประเดนของการตรวจสอบความถกตองของกระบวนการและข นตอนในการเบกจาย (regulatory compliance audit) มากกวาการตรวจสอบประสทธภาพของการเบกจาย ซงใชหลกความคมคาในการใชจาย (value for money) เพอทจะใหหนวยงานทรบผดชอบในการก ากบดแลระบบประกน

4-11

สขภาพมความรบผดชอบตอผลงานของตน จะตองมรายงานผลการด าเนนงานทมขอมล รายละเอยดทสามารถน าไปใชในการใหคณใหโทษแกหนวยงานและผบรหารของหนวยงานได คณะผวจยมความเหนวา เพอทใหมการจดท าการประเมนผลการด าเนนงานของระบบประกนสขภาพทมความครบถวนสมบรณ ควรมการด าเนนการดงน

หนวยงานดงกลาวจะมภารกจในการศกษา วเคราะห และประเมนความเหมาะสมของตนทนในการใชจายงบประมาณเพอการรกษาพยาบาล ซงรวมถงตนทนในการรกษาพยาบาล และ ตนทนในการบรหารจดการ ในการประเมนประสทธภาพในการบรหารจดการ จะตองพจารณาจากผลการด าเนนงานทงในดานการเงนและดานคณภาพควบคกนไป เพราะความพยายามทจะลดตนทนคาใชจายในการรกษาพยาบาลใหเปนไปตามเปา อาจมผลท าใหมการลดทอนคณภาพของบรการได

ในตางประเทศ หนวยงานนมกสงกดกระทรวงสาธารณสข หรอเปนองคกรอสระทขนตรงกบรฐสภา คณะผวจยมความเหนวา รฐสภาของไทยยงไมมศกยภาพเพยงพอในการก ากบหนวยงานในลกษณะดงกลาว ตางจากสภาคองเกรสของสหรฐอเมรกาทม MedPAC ท าหนาทในการก ากบดแล Medicare ในเรองงบประมาณ กลไกการเบกจาย ผลการปฏบตงาน ผลกระทบของ การด าเนนการ และรายงานตรงตอสภา คณะผวจยจงเสนอใหหนวยงานทท าหนาทตรวจสอบสงกดกระทรวงสาธารณสขตองรายงานตรงไปทคณะกรรมาธการของรฐสภาทดแลประเดนสาธารณสข มภาระหนาทในการตรวจสอบรายงานผลการด าเนนงาน แตในกรณทระบบประกนสขภาพยงคงอยภายใตกระทรวงทหลากหลาย หนวยงานดงกลาวควรสงกดส านกนายกรฐมนตรเพอทจะสามารถก ากบควบคมหนวยงานทสงกดกระทรวงตางๆได

ในกรณทหนวยงานนสงกดกระทรวงสาธารณสข จะตองมสถานภาพเปนองคกรทอสระจากกระทรวง เนองจากกระทรวงสาธารณสขมโรงพยาบาลและสถานพยาบาลในสงกดท าใหมผลประโยชนททบซอนดงทไดกลาวไวกอนหนาน จงไมสมควรทจะมอ านาจในการก ากบ การตรวจสอบ ในลกษณะเดยวกบ Care Quality Commission ในประเทศองกฤษทเปนองคกรรฐบาลทมความเปนอสระหรอทเรยกวา Non-departmental Public Body ในกรณของประเทศไทยนนมทางเลอก 2 ทาง ทางเลอกแรก หนวยงานนอาจมสถานภาพทเปนองคการมหาชน โดยโครงสรางของกรรมการและผบรหารจะตองมความเปนอสระจากกระทรวงสาธารณสข หากแตจะตองรายงานตอทงกระทรวงสาธารณสขและรฐสภา อนง พ.ร.บ. องคการมหาชน พ.ศ. 2542 ก าหนดใหรฐมนตรเปนผแตงตงประธานและกรรมการ และเปดโอกาสใหองคการมหาชนสามารถก าหนดกระบวนการ ขนตอนในการสรรหากรรมการ รวมทงวาระและคณสมบตไดเอง ทางเลอกทสอง หนวยงานนอาจสงกดส านกงนคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ซงมสถานภาพทเปนองคกรมความเปนอสระจากกระทรวงสาธารณสข และจากการเมองในระดบหนง

4-12

คณะผวจยเหนวา กรรมการของหนวยงานดงกลาว อาจประกอบดวย ตวแทนจากองทนประกนสขภาพทง 3 แหง กรรมการผทรงคณวฒอก 4 ทาน ประกอบดวย บคคลผมความเชยวชาญดานระบบประกนสขภาพ ในดานการแพทย เศรษฐศาสตรสขภาพ กฎหมายดานสาธารณสข นกบญชหรอการเงน นกคณตศาสตรประกนภย อยางละ 1 ทาน และใหผอ านวยการส านกงานตรวจสอบฯ เปนกรรมการ และเลขานการ ส าหรบประธานกรรมการอาจใหกรรมการเลอกกนเอง

(4) มระบบแรงจงใจทโยงผลการด าเนนงานของหนวยงานทถกประเมนเขากบงบประมาณทจะไดรบอนมตในแตละป

การประเมนผลงานเปนปจจยทจ าเปนในการสรางระบบความรบผดชอบของผบรหาร แตผลการประเมนไมไดใหคณใหโทษแกผบรหารหรอองคกร การประเมนกจะไรคาในทางปฏบต จากเหตผลดงกลาว จงตองมการก าหนดระบบแรงจงใจเพอสามารถกระตนใหผทเกยวของมความพยายามทจะเพมประสทธภาพ หรอลดตนทนในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพแหงชาต และเพมคณภาพของการรกษาพยาบาล เชน การเชอมโยงผลการด าเนนงานในภาพรวมกบงบประมาณในการบรหารจดการทไดรบการจดสรร การจดสรรเงนโบนสทหนวยงานสามารถน ามาใชในการพฒนาทกษะของพนกงาน ในกรณทผลการด าเนนงานดกวาเปาหมายทก าหนดไว เปนตน

4.2.2.2 ระบบอภบาลของหนวยงานก ากบดแล

เนองจากระบบประกนสขภาพใชงบประมาณของภาครฐและเงนกองทนของระบบประกนสงคมรวมเปนวงเงนเกอบ 200,000 บาทในแตละป การบรหารจดการจงตองมความโปรงใส ปราศจากผลประโยชนทบซอน การอภบาลของหนวยงานก ากบดแลจงมความส าคญเปนอยางยง

โครงสรางของคณะกรรมการทเขามาดแลระบบประกนสขภาพของประเทศมความส าคญ ในองกฤษมระบบประกนสขภาพทบรหารจดการโดยกระทรวงสาธารณสข การคดเลอกกรรมการของระบบบรการสขภาพแหงชาต (NHS Board) ใหความส าคญแก 3 ปจจย คอ ความเทาเทยมกน (equality) การมสวนรวม (inclusion) และความหลากหลาย (diversity) ซงหมายความวา องคประกอบของคณะกรรมการจะตองใหเกดความเทาเทยมกนของกลมผใชบรการรกษาพยาบาลทหลากหลาย โดยมตวแทนของผทเกยวของจากหลายภาคสวน (stakeholders) เชน ตวแทนกลม ผใหบรการ ตวแทนกลมผปวย ตวแทนกลมผดอยโอกาส เปนตน มความหลากหลายของเพศ วย วชาชพ และความเชยวชาญทส าคญในการก ากบดแลระบบประกนสขภาพ เชน ความเชยวชาญดานกฎหมาย ดานการเงน ดานการบรหารธรกจ ฯลฯ แตทส าคญคอ กรรมการทกรายจะตองมประวตในการมสวนรวมในกจกรรมสาธารณกศลทเกยวกบบรการสาธารณสข หรอ สาธารณปโภคพนฐาน

4-13

ส าหรบประเทศทระบบประกนสขภาพเปนสวนหนงของระบบประกนสงคม โครงสรางของกรรมการมกจะมรปแบบไตรภาค ทงน องคกรแรงงานระหวางประเทศ (International Labour Organization) สงเสรมใหม “สงคมเสวนา (social dialogue)” ในการก าหนดนโยบายทางเศรษฐกจ และสงคม การมตวแทนแบบไตรภาคในการปฏบตหนาทกรรมการบรหาร หรอสภาทปรกษาของระบบประกนสงคมกเปนตวอยางของการมสงคมเสวนาดงกลาว ท งน รายงานขององคการ ความรวมมอและการพฒนาทางเศรษฐกจ (Organization for Economic Cooperation and Development หรอ OECD) มการน าเสนอรายงานวา ประเทศทมระบบประกนสงคมทประสบความส าเรจและมความย งยนโดยทวไปตองมระบบอภบาลทดมกรอบความรบผดชอบตออ านาจหนาทและการตดสนใจทชดเจน และเปดโอกาสใหสงคมในวงกวาง โดยเฉพาะนายจางและลกจางตองมสวนรวมในการออกแบบ ตดตาม และตรวจสอบ และเปนสวนหนงของระบบอภบาลขององคกร

ทงนในป พ.ศ. 2553 องคกรแรงงานระหวางประเทศ โดยศนยฝกอบรมระหวางประเทศ (International Training Centre) ไดจดท าคมอเกยวกบการปฏบตหนาทของกรรมการของระบบประกนสงคมใหกบกลมประเทศแอฟรกา ซงมรายละเอยดเกยวกบระบบอภบาลทดขององคกรทท าหนาทในการบรหารระบบประกนสงคม รวมถงการจดประชมคณะกรรมการ การรกษาความลบของขอมลขาวสารและการทบซอนของผลประโยชน คณะผวจยขอน าเสนอเฉพาะในสวนของ การทบซอนของผลประโยชน

การเปดเผยผลประโยชนทางการเงน

องคการแรงงานระหวางประเทศมความเหนวากรรมการประกนสงคมควรทจะตองเปดเผยผลประโยชนของตนตอกรรมการอนๆ เพอทจะใหคณะกรรมการสามารถพจารณาไดวา ในกรณทมการพจารณาประเดนทมกรรมการบางรายมผลประโยชนทบซอน ควรทจะใหกรรมการดงกลาวเขารวมประชมดวยหรอไม

คณะผวจยมความเหนวา กรรมการของส านกงานประกนสงคมควรทจะเปดเผยการถอหน การเปนทปรกษา การเปนกรรมการของตน ภรรยา และลกทยงไมบรรลนตภาวะ ในกจการใดๆ กอนทจะเขามารบต าแหนง โดยมการปรบปรงขอมลดงกลาวทกๆ 3 เดอน และในกรณทมผลประโยชนทางการเงนทเกยวกบนตบคคลทประกอบธรกจกบส านกงานฯ กจะตองแจงใหคณะกรรมการรบทราบและมการบนทกไวในบนทกรายงานการประชม นอกจากน ควรก าหนดใหกรรมการประกนสงคมเปนผด ารงต าแหนงระดบสงตามกฎหมาย ปปช. ทตองยนบญชแสดงรายการทรพยสนและหนสนตอ ปปช.

การรบทรพยสนหรอผลประโยชนจากผอน

4-14

องคการแรงงานระหวางประเทศ (ILO) มความเหนวา ควรมขอก าหนดมใหคณะกรรมการรบของก านลจากบคคลธรรมดาหรอบรษททมหรออาจจะมผลประโยชนเกยวของทางการเงนกบองคกร หรอมฉะนนควรมขอก าหนดใหกรรมการทรบของก านลหรอสงมคาดงกลาวตองแจงรายละเอยดในรายการของผลประโยชนทางการเงนของกรรมการนนๆ ทเปดเผยตอสาธารณชน

มาตรา 103 ของ พ.ร.บ. ประกอบรฐธรรมนญวาดวยการปองกนและปราบปรามการทจรต พ.ศ. 2542 หามมใหเจาหนาทของรฐทปฏบตหนาทอยและทพนจากการเปนเจาหนาทของรฐไมถง สองปรบทรพยสนหรอประโยชนอนใดจากบคคลอน เวนแตการรบทรพยสนหรอประโยชนอนใดโดยธรรมจรรยา ทงน ประกาศคณะกรรมการปองกนและปราบปรามการทจรตแหงชาตเรองหลกเกณฑการรบทรพยสนหรอประโยชนอนใดโดยธรรมจรรยาของเจาหนาทของรฐ พ.ศ. 2543 ไดก าหนดใหเจาหนาทของรฐไมสามารถรบทรพยสนทมมลคาเกน 3,000 บาท ในแตละโอกาสจากบคคลอนซงมใชญาต หากจ าเปนตองรบเพอรกษามตรภาพกตองแจงใหผบ งคบบญชาทราบ เพอทจะพจารณาวาทรพยสนดงกลาวควรทจะสงมอบใหหนวยงานของรฐทเจาหนาทดงกลาวสงกดหรอไม ในกรณของกรรมการใหแจงรายละเอยดเกยวกบการรบทรพยสนหรอผลประโยชนตอผมอ านาจแตงตงและถอดถอน

แมจะมประกาศดงกลาว แตในทางปฏบตไมมการตดตามตรวจสอบการรบทรพยสนหรอสงมคาของเจาหนาทของรฐแตอยางใด จงควรทจะมการก าหนดขอหามหรอแนวทางปฏบตตามท ILO เสนอไวในระเบยบขององคกร

4.2.2.3 ระบบอภบาลของผใหบรการสขภาพ (service provider)

คณภาพของการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาตจะขนอยกบท งหนวยงานทท าหนาทก ากบดแลและหนวยงานทเปนผใหบรการ ระบบอภบาลของสถานพยาบาล ทดจะตองสงเสรมใหองคกรสามารถบรรลภารกจทส าคญ 4 ประการ คอ

(1) ใหบรการทไดมาตรฐานและสอดคลองกบความตองการของผใชบรการ

(2) บรหารจดการระบบการเงนการคลงไดอยางมประสทธภาพและย งยน

(3) มเปาหมายระยะสนและมแนวนโยบายในการพฒนาองคกร และการบรหารจดการในระยะยาวทชดเจน

(4) มความสามารถในการสอสารกบฝายบรหารและสาธารณชนถงความตองการและความจ าเปนดานทรพยากรขององคกร

มรายละเอยดดงตอไปน

(1) ใหบรการทไดมาตรฐาน และสอดคลองกบความตองการของผใชบรการ

4-15

จากการส ารวจโรงพยาบาล 722 แหงในสหรฐอเมรกา พบวา โรงพยาบาลทมคณภาพในการใหบรการรกษาพยาบาลทดมกมกรรมการทมความร ความเขาใจและใหความส าคญแกประเดนคณภาพของบรการ และมการประเมนคณภาพของบรการของหนวยงานอยางสม าเสมอ เพอใชในการปรบปรงวธการในการบรหารจดการ คณะผวจยมความเหนวา การเปดใหผแทนจากทองถนเขามามสวนรวมในการก าหนดทศทางในการใหบรการรกษาพยาบาลจะท าใหโรงพยาบาลของรฐสามารถตอบสนองความตองการของผใชบรการในพนทมากขน แตเนองจากโรงพยาบาลของรฐ ไมมสถานภาพเปนนตบคคล หากแตเปนเพยงหนวยงานในสงกดของส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข จงไมมคณะกรรมการทใหทศทางในการบรหารจดการแกผอ านวยการ ซงเปนผบรหารสงสดของโรงพยาบาล คณะผวจยมความเหนวา ควรทจะมการแปลงสภาพโรงพยาบาลรฐเหลานใหเปนนตบคคลในรปแบบขององคการมหาชน เพอทจะสามารถใหผทมความร ความเชยวชาญดานการแพทย และตวแทนทองถนสามารถเขามารวมในการก าหนดแนวทางในการพฒนาและปรบปรงบรการรกษาพยาบาล

แมการแปลงสภาพโรงพยาบาลของรฐใหเปนนตบคคลทไมแสวงหาก าไร (non-profit organization) เชน องคการมหาชน ในกรณของโรงพยาบาลบานแพว จะท าใหโรงพยาบาลเหลานมอสระในการบรหารจดการอยางเปนเอกเทศมากขน เปนตน แตการแปลงสภาพสถานพยาบาลทมขนาดเลกเกนไปจะท าใหมตนทนในการบรหารจดการสงเพราะขาดการประหยดจากขนาด (economy of scale) กลาวคอ สถานพยาบาลขนาดเลกอาจขาดแพทย เครองมอ อปกรณ ในกรณดงกลาวอาจพจารณาแปลงสภาพสถานพยาบาลขนาดเลกในรปแบบของโฮลดงหรอ “กลมโรงพยาบาล” ทมการบรหารจดการและการใชทรพยากรรวมกน รวมถงบลากรทางการแพทยและเงนทนในการพฒนาคณภาพของบรการดวย ในรปแบบทคลายคลงกบ National Health Organization (NHO) ของประเทศญปนทเปนองคกรอสระทมภารกจในการสราง บ ารงรกษา และพฒนาโรงพยาบาล

ส าหรบสถานอนามยนน คณะผวจยเหนวา ควรโอนใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พรอมบคลากร และเงนงบประมาณ เนองจากสถานพยาบาลเหลานมขนาดเลกและมความใกลชดกบคนในพนท จงควรทจะมการบรหารจดการโดยคนในพนทมากกวาจากสวนกลางเพอทจะใหบรการสอดคลองกบความตองการของทองถน อนง ตงแตป พ.ศ. 2550 รฐบาลมแนวนโยบายในการโอนสถานอนามยและโรงพยาบาลสขภาพต าบล ซงมทงหมด 9,732 แหงใหกบ อบต. แตผานมา 5 ปแลว ยงคงมจ านวนสถานอนามยและโรงพยาบาลสขภาพต าบลทมการโอนแลวเพยง 28 แหง ความลาชาดงกลาว เนองมาจากทงความไมพรอมขององคกรปกครองสวนทองถน และการขาด การผลกดนนโยบายในการกระจายอ านาจของสวนกลาง

4-16

คณะผวจยมความเหนวา แมการโอนสถานอนามยไปยงทองถนเปนสงทด แตสวนกลางจะตองตระหนกวา การกระจายอ านาจมได หมายถง การสนสดของภารกจในการก ากบดแล การรกษาพยาบาลของสวนกลาง แตหมายถง สวนกลางจะตองเปลยนบทบาทใหมจากการเปน ผใหบรการมาเปนผก ากบดแลเปนหนวยงานทวางระบบในการประเมนคณภาพของบรการ รวมทงตดตามสถานภาพทางการคลงของสถานอนามยทไดโอนไปใหทองถน เพอทจะสามารถประเมนผลของการกระจายอ านาจและจดท าขอเสนอแนะเชงนโยบายในระดบประเทศเพอปรบปรงระบบ การบรหารจดการบรการสาธารณสขของประเทศในภาพรวม ดงเชนในกรณทหนวยงานในสหรฐอเมรกาทเรยกวา National Public Health Performance Standards Program (NPHPSP) ทจดท าแบบมาตรฐานในการประเมนผลการด าเนนงานของสถานรกษาพยาบาลของทองถนทเรยกวา Local Health Governance Performance – Model Standard

(2) บรหารจดการระบบการเงนการคลงไดอยางมประสทธภาพและยงยน

ในปจจบนโรงพยาบาลและสถานอนามยของรฐเปนผใหบรการทมบทบาทส าคญอยางยงภายใตระบบประกนสขภาพของภาครฐ เนองจากหนวยงานเหลานยงไมมสถานภาพทเปน นตบคคลตามทไดกลาวมาแลว ท าใหการบรหารจดการไมมความคลองตว เชน ในเรองของ การจดซอจดจาง การท านตกรรมสญญา เปนตน สถานพยาบาลเหลานไมมการจดท าบญชรายได รายจายและงบดล ท าใหส านกงานตรวจเงนแผนดนไมสามารถตรวจสอบงบการเงนได ดวยเหตผลดงกลาว จงควรทจะมการแปลงสภาพโรงพยาบาลทกแหงใหเปนนตบคคล ในรปแบบขององคการมหาชนเชนกรณโรงพยาบาลบานแพว เพอทจะใหการบรหารจดการดานการคลงมความโปรงใสและการบรหารองคกรมความคลองตวมากขน

(3) มเปาหมายระยะสนและมแนวนโนบายในการพฒนาองคกร และการบรหารจดการในระยะยาวทชดเจน

คณะผวจยมความเหนวา การก าหนดเปาหมายในการบรหารจดการและในการพฒนาองคกรของสถานพยาบาลในระยะสนจะเกดขนกตอเมอโรงพยาบาลของรฐม 1) คณะกรรมการทมความเชยวชาญทางการแพทย การสาธารณสข รวมทงตวแทนของผใชบรการ 2) การประเมนผลการด าเนนงานทมขอมลและรายละเอยดเกยวกบผลการด าเนนงาน การวเคราะหปญหาและอปสรรคในการด าเนนงานอยางเปนระบบ อกทงในการจดท าเปาหมายระยะยาวนน จะตององกบแนวนโยบายของภาครฐในการพฒนาระบบประกนสขภาพแหงชาต ดงนน กระทรวงสาธารณสขควรมแนวคดทจะจดท าแผนแมบทการพฒนาระบบประกนสขภาพแหงชาตในชวง 5 - 10 ปขางหนา เพอทจะใหสถานพยาบาลตระหนกถงบทบาทของตนเองในอนาคตและสามารถจดท ายทธศาสตรขององคกรเพอรองรบแผนแมบทฯ ดงกลาว

4-17

4) มความสามารถในการสอสารกบฝายบรหารและสาธารณชนถงความตองการและความจ าเปนดานทรพยากรขององคกร

ในปจจบนโรงพยาบาลและสถานอนามยของรฐ เปนหนวยงานทสงกดส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข จงไมมปญหาในการสอสารกบฝายการเมอง เนองจากมกระทรวงสาธารณสขเปนผดแลโดยตรง อยางไรกด ในกรณทมการแปลงสภาพโรงพยาบาลในตางจงหวดใหเปนองคการมหาชน หรอการโอนสถานอนามยใหหนวยงานทองถน การสอสารอาจจะล าบาก มากขน จงอาจจ าเปนทจะตองมหนวยงานในกระทรวงสาธารณสขทเขามาดแลโรงพยาบาล ทวประเทศโดยเฉพาะแทนส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข หนวยงานดงกลาวจะมขอมลสถตเกยวกบปรมาณและคณภาพของการรกษาพยาบาล คาใชจายในการรกษาพยาบาล ตลอดจน ความพรอมในดานอปกรณเครองมอแพทยของสถานพยาบาลแตละแหง เพอทจะสามารถประเมนวงเงนทตองจดสรรแกสถานพยาบาลเหลาน เพอทจะใหมบรการทเพยงพอและไดมาตรฐานตามทหนวยงานก ากบดแลก าหนดไวได

ส าหรบการสอสารกบสาธารณชนเกยวกบความจ าเปนในการมทรพยากรทพอเพยง ในการใหบรการรกษาพยาบาลทดแกประชาชน การมกรรมการทเปนตวแทนของผใชบรการและองคกรปกครองทองถน รวมทงการเปดเผยขอมลรายละเอยดเกยวกบโรงพยาบาลใหแกชมชนจะชวยในการสอสารกบสาธารณชน

4.3 ขอเสนอเกยวกบบทบาทของภาคเอกชน

4.3.1 ผใหบรการรกษาพยาบาล (service provider)

ในปจจบนสถานพยาบาลเอกชนไทยมบทบาทในการใหบรการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพของภาครฐคอนขางนอยเมอเทยบกบในประเทศอนๆ ทไดศกษา สถานพยาบาลเอกชนในระดบโรงพยาบาลมสวนรวมในการใหบรการรกษาพยาบาลเฉพาะในกรณของประกนสงคม ซงมประมาณ 90 รายในป พ.ศ. 2554 ตามขอมลทไดน าเสนอมา สถานพยาบาลเอกชนไมไดเขารวมในการใหบรการรกษาพยาบาลภายใตกองทนสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ และในกรณของกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต สถานพยาบาลเอกชนทเขารวมสวนมากเปนสถานพยาบาลขนาดเลก ดวยเหตผลดงกลาว ตลาดบรการรกษาพยาบาลของภาคเอกชน จงแยกสวนมาจากของภาครฐ ซงมกลมลกคาคอ ประชาชนทไมใชสทธในบรการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพของภาครฐหรอใชควบคไปกบสทธดงกลาว โดย การเลอกใชบรการจากสถานพยาบาลเอกชนเมอการใชสทธของประกนสขภาพของภาครฐไมสามารถตอบสนองความตองการได เชน กรณทตองรอควเพอรบการผาตดเปนเวลานาน กรณทตองการการดแลจากแพทยอยางใกลชดในชวงหลงการผาตด เปนตน

4-18

บทบาทของสถานพยาบาลของภาคเอกชนในประเทศไทยตามทกลาวมานน ตางจากในประเทศทพฒนาแลวทโรงพยาบาลเอกชน โดยเฉพาะทเปนองคกรไมแสวงหาก าไรมบทบาทส าคญในการใหบรการรกษาพยาบาลในระดบทตยภมและตตยภม และสถานพยาบาลเอกชนขนาดเลกในระดบทองถน เชนคลนกแพทยผช านาญทวไปในการใหขนปฐมภมแกคนในทองถน เปนตน โดยมสถานภาพเปน “แพทยประจ าครอบครว” เนองจากมความใกลชดกบคนในพนท

คณะผวจยมความเหนวา ควรมการสงเสรมใหโรงพยาบาลและสถานพยาบาลเอกชนทเปนองคกรไมแสวงหาก าไรเขามามบทบาทในการใหบรการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพของรฐมากขน การศกษาเปรยบเทยบบทบาทของสถานพยาบาลของรฐ สถานพยาบาลทไมแสวงหาก าไรและสถานพยาบาลทแสวงหาก าไร ในการใหบรการรกษาพยาบาลสวนมากเหนพองวา สถานพยาบาลเอกชนทไมแสวงหาก าไรเปนองคกรทเหมาะแกการใหบรการรกษาพยาบาลภายใตระบบประกนสขภาพของภาครฐมากกวาสถานพยาบาลทแสวงหาก าไร เนองจากภารกจใน การรกษาพยาบาลมใชเปนบรการเชงพาณชยโดยสมบรณ หากแตเปนบรการทมงเนนการใหบรการททวถงและเทาเทยมกน ท าใหผใหบรการมภาระทจะตองใหบรการทอาจไมท าก าไรควบคไปกบบรการทมก าไรโดยไมเลอกปฏบต ซงไมสอดคลองกบหลกในการประกอบธรกจขององคกรทแสวงหาก าไรทยอมเลอกทจะใหบรการเฉพาะทมก าไรเทานน24 นอกเสยจากรฐจะมกลไกใน การก ากบดแลและตรวจสอบกระบวนการในการบรหารจดการใหมความโปรงใสและผล การด าเนนงานทละเอยดและเขมงวดเพอทจะปองกนมใหสถานพยาบาลเอกชนทแสวงหาก าไรมพฤตกรรมท “เลอกใหบรการเฉพาะทมก าไร (cream skimming)” แตตนทนในการก ากบ ควบคมและตรวจสอบดงกลาวจะสงมาก25

การสงเสรมใหสถานพยาบาลทไมแสวงหาก าไรเขามาบทบาทมากขนในการใหบรการรกษาพยาบาลนนจะตองมการออกแบบแนวทางในการก ากบดแลคณภาพของการรกษาพยาบาลระบบการอภบาลของสถานพยาบาลเหลาน 26 การประกนกระแสรายไดทแนนอนของสถานพยาบาล ตลอดจนการสงเสรมใหสถานพยาบาลเหลานมทนทเพยงพอในการบ ารงรกษาและพฒนาศกยภาพในการรกษาพยาบาลอยางตอเนอง ซงเปนประเดนทตองมการวจยในรายละเอยดตอไป

24 Horwitz, Jill R. (2005), Making Profits and Providing Care: Comparing Non-Profit, for Profit, and Government Hospitals, Health Affairs, 24, No. 3 25 Deber, Raisa (2002), Deliver Health Care Services: Public, Not-for-Porfit, or Private?, Commission on the Future of Health Care in Canada. Discussion Paper No. 17. 26 การศกษาสวนมากระบวา สถานพยาบาลทไมแสวงหาก าไรทมผลงานทดจะตองมคณะกรรมการทเปนตวแทนของทองถนซงเปนผ ทใชบรการรกษาพยาบาล

4-19

ในสวนของบทบาทของสถานพยาบาลขนาดเลกในระดบทองถนนน คณะผวจยเหนวาทงสามกองทนควรรวมกนในการท าสญญาวาจางกบศนยอนามย ศนยแพทย หรอศนยสขภาพของชมชน เพอเปนการประหยดงบประมาณของรฐในการจดตงศนยบรการสขภาพ หนวยสขภาพปฐมภมเหลานจะท าหนาทเปน “นายดาน” (gate keeper) ในการบรหารจดการดานสขภาพใหแกประชาชนในทองถน เพอทจะลดความแออดของโรงพยาบาลจงหวด หรอโรงพยาบาลต าบล ซงจะชวยใหโรงพยาบาลสามารถยกระดบคณภาพของบรการรกษาพยาบาลในระดบทตยภมและ ตตยภมได ทงนจะตองมการพฒนาระบบสงตว (referral system) เพอมใหโรงพยาบาลปฏเสธ การรบผปวยทสงตอจากคลนกเอกชน รวมทงมระบบการควบคมคณภาพของคลนกเอกชนเหลาน

ส าหรบการบรหารจดการดานการคลง รฐสามารถจดท าสญญากบสถานประกอบการของภาคเอกชน ในกรณทมการกระจายอ านาจในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพไปยงทองถน องคกรปกครองสวนทองถนจะเปนผจดท าสญญา ในกรณทยงไมมการกระจายอ านาจ หนวยงานสวนกลางทเปนผบรหารจดการระบบประกนสขภาพแหงชาต เชน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจะเปนผด าเนนการวาจางเปนรายป เปนตน

บรรณานกรม

ภาษาไทย

สรจต สนทรธรรมและคณะ. “ระบบหลกประกนสขภาพไทย”. ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 2555.

ส านกงานหลกประกนสขภาแหงชาต. “โครงการศกษาเพอพฒนาชดสทธประโยชนกบการมสวนรวมจากภาคสวนในสงคม” . ส านกงานหลกประกนสขภาแหงชาต.มกราคม 2555.

นวลนอย ตรรตน และแบงค งามอรณโชต. “การเมองและดลอ านาจในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา” .สถาบนวจยระบบสาธารณสข.มนาคม. 2555.

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. “รายงานการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนา ประจ าป 2554” . ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. 2554.

ส านกก ากบและพฒนาการตรวจสอบภาครฐ กรมบญชกลาง กระทรวงการคลง. “แนวทาง การตรวจสอบการเบกจายเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาลขาราชการของสวนราชการ (เฉพาะทไมไดอยในระบบการจายตรงคารกษาพยาบาล)” . กรมบญชกลาง กระทรวงการคลง.ธนวาคม 2554.

ส านกงานประกนสงคม.รายงานประจ าป 2554. ส านกงานประกนสงคม 2554.

พระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ.2553.

ขอบญญตกรงเทพมหานคร เรองการชวยเหลอในการรกษาพยาบาล พ.ศ.2530.

พระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ.2533.

พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.2545.

ระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาลของพนกงาน สวนทองถน พ.ศ.2541. ราชกจจานเบกษา เลม 115 ตอนพเศษ 92 ง. 9 ตลาคม 2541.

ประกาศส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรองหลกเกณฑการด าเนนงานและการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2555.

ประกาศคณะกรรมการการแพทยตามพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ.2533 เรอง “หลกเกณฑ และอตราส าหรบประโยชนทดแทนในกรณประสบอนตรายอนมใชเนองจากการท างาน”. ราชกจจานเบกษา เลม 128 ตอนพเศษ 45 ง. 11 พฤษภาคม 2554.

บ-2

ส านกมาตรการปองกนการทจรต. เอกสารประกอบการประชมคณะอนกรรมการปองกนการทจรตดานเศรษฐกจ ล าดบท 12/2554 แนบทายวาระการประชมครงท 23 – 8/2554 วนท 30 กนยายน 2554 เรองท 5.1 . ส านกมาตรการปองกนการทจรต. กนยายน 2554.

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. คมอหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554 .ส านกงานหลกประกนสขภาพแหง.กนยายน 2554.

กลมประกนสขภาพ ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. รายงานวเคราะหสถานการณการเงน การคลงของกองทนระบบประกนสขภาพแรงงานตางดาวประจ าป 2553. กลมประกนสขภาพ ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข.กนยายน 2553.

คณะท างานจดท างานจดท าบญชรายจายสขภาพแหงชาต. บญชรายจายสขภาพแหงชาตของประเทศไทย พ.ศ.2552 – 2553. ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข.มถนายน 2555.

สมฤทธ ศรธ ารงสวสด และคณะ. โครงการศกษาแนวทางการพฒนาภารกจกระทรวงสาธารณสข สบทบาทผก าหนดนโยบายและก ากบทศทางระบบการคลงสขภาพของประเทศ. ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย.ธนวาคม 2552.

สวทย วบลผลประเสรฐ.การสาธารณสขไทย พ.ศ. 2551 – 2553.ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข. 2554.

นพ.วรฬ ลมสวาท. การอภบาลระบบสขภาพแหงชาตของประเทศไทยหลงการประกาศใช พ.ร.บ.สขภาพแหงชาต พ.ศ.2550. สถาบนวจยระบบสาธารณสข.2552

WHO (World Health Report), 2000 ดาวนโหลดไดจาก http://en.wikipedia.org/wiki/World_Health_Organization_ranking_of_healthcare_ systems

ภาษาองกฤษ

Yamada, Private Health Insurance and Hospitalization under Japanese National Health Insurance, The Open Economics Journal Vol 2, pp. 61-70, 2009.

Suzuki, Reiko, Private Health Care Insurance Shouldering Risk at the Individual Level, JCER Researcher Report. No. 58, 2005.

Australian Hospital Statistics 2009-2011. Ashish Jha and Arnold Epstein.Hospital Governance and The Quality Of Care.Health Affairs.

January 2010. Chang-Bae Chun. Single-payer Health Care Reform in South Korea Major actors behind the

reforms.Health Insurance Research Centre.National Health Corporate,South Korea.

บ-3

Stefan GreB and Juergen Wasem.Free choice of sickness funds in social health insurance – theoretical foundation and empirical findings in Germany.Institute of Health are Management, University of Greifsward, Germany

Christophe Courbage and Augustin de Coulon.Prevention and Private Health Insurance in the U.K.The General Papers on Risk and Insurance Vol. 29 No.4 .October 2004.

Youcef Ghellab, Nancy Varela and John Woodall.Social dialogue and social security governance: A topic ILO perspective.International Social Security Review, Vol.64 4/2011.

Luc Nguyen – Kim at all.The politics of drug reimbursement in England, France and Germany.Health economic letter.Institute for research and information in health economics.October 2005.

Derick W Brinkerhoff.Accountability and health system: toward conceptual clarity and policy relevance.Health Policy and Planning 19(6).Oxford University Press 2004.

C David Nayior.Seven Provocative Principles for Health Care Reform.The Journal of the American Medical, Vol 37, no.9.March, 7, 2012.

Sarah Freeman. The Nation Health Insurance System in France. Medicare (Australia) ดาวโหลดเอกสารไดท http://en.wikipwdia/wiki/ Medicare_ (Australia) National Health Insurance (Japan) ดาวโหลดเอกสารไดท http://en.wikipwdia/wiki/

National_Health_Insurance_(Japan) Healthl Care in France ดาวโหลดเอกสารไดท http://en.wikipwdia/wiki/Healthl_Care in France Healthl Care in Australia ดาวโหลดเอกสารไดท http://en.wikipwdia/wiki/Healthl_Care

in_Australia Healthl Care in England ดาวโหลดเอกสารไดท http://en.wikipwdia/wiki/Healthl_Care

in_England Healthl Care in United Kingdom ดาวโหลดเอกสารไดท http://en.wikipwdia/wiki/Healthl_Care

in_United Kingdom N lkegami.Japan, Health System of.Keio University School of Medicine.2008 William Savedoff.Tax – Based Financing for Health System: Options and Experiences.World

Health Organization 2004.