ทอ.ขว.๐๔๕

..................................... (ชนความลบ)

บนทกประวตยอ

๑. ชอและนามสกล........................................................................................... ชอเดมและนามสกลเดม.............................................................................. ชอเลน, ชออน ๆ (ถาม)...............................................................................

๒. เกดวนท......................เดอน........................พ.ศ...................อาย..............ป ๓. เกดทบานเลขท................หมท.............ต าบล.............................................

ถนน...........................................ตรอก/ซอย............................................... อ าเภอ................................................จงหวด..............................................

๔. ทอยปจจบนบานเลขท..................หมท..............ต าบล............................... อ าเภอ................................................จงหวด……………………………………….

๕. ทอยปจจบนเปน บานสวนตว / บานเชา.................................................... ชอเจาของบาน........................................................................................... อาชพเจาของบาน...................................................................................... สถานทท างานเจาของบาน.........................................................................

๖. บตรประจ าตวประชาชนหมายเลข..................................................ออก ณ อ าเภอ...................................... จงหวด.........................................บตรหมดอายวนท................เดอน...............................พ.ศ.......................

๗. ระยะเวลา ๑๕ ป ทผานมา พ.ศ.ใด ททานเคยอาศย ณ ต าบล, อ าเภอ, จงหวดอะไรตามรายการขางลาง ระยะเวลา บานเลขท, ถนน, ต าบล, อ าเภอ จงหวด ประเทศ

จาก พ.ศ. ถง พ.ศ.

๘. ประวตการศกษา (เคยเรยนหนงสอส าเรจชนใด หรอหลกสตรใดบาง แจงตามล าดบกอนหลง) ระยะเวลา ชอและทตงของโรงเรยน ผลการศกษา

จาก พ.ศ. ถง พ.ศ. ระดบ ส าเรจ ไมส าเรจ

............................. (ชนความลบ)

ตดรปถาย

เชอชาต ............................ สญชาต ............................. ศาสนา ............................. น าหนก...........................กก. สง...................................ซม. ผวเนอ....................................... รปใบหนา.................................. ผมส........................................... ตาส........................................... ต าหนแผลเปนทเหนเดนชด .................................................... บคลกลกษณะทเหนเดนชด .....................................................

............................. (ชนความลบ)

๙. ประวตอาชพ (ในอดตจนถงปจจบน ประกอบอาชพอะไรบาง แจงตามล าดบกอนหลง) ระยะเวลา ชอและทตงของสถานทท างาน ชอนายจาง เหตทออก

จาก พ.ศ. ถง พ.ศ.

๑๐. ชอบคคลทรจกใกลชด (ไมใชญาตพนอง) เชน นายจาง, เพอนบาน, เพอนสนท จ านวน ๕ คน

ชอ – นามสกล อาชพ บานเลขท, ถนน, ต าบล, อ าเภอ,จงหวด จ านวนปทรจก

๑๑. ประวตครอบครว บดา, มารดา, สาม, ภรรยา พนองรวมสายโลหตทงหมด ล าดบ ชอ – นามสกล อาย อาชพ ทอยอาศย

บดา มารดา ภรรยา, สาม พ, นอง พ, นอง พ, นอง พ, นอง พ, นอง

๑๒. หมายเหต ขาพเจาขอรบรองวาขอความทกลาวขางตนนเปนความจรงทกประการ และไดลงลายมอชอของขาพเจาไว

เปนส าคญ วน, เดอน, ป ทแจง............................................... (ลงชอ)..................................................................... เจาของประวต ................................................................................ เจาหนาทบนทก ................/...................../................. .......................... (ชนความลบ)

ประวตแพทยประจ ำบำน/แพทยประจ ำบำนตอยอด ปกำรศกษำ ๒๕๖๐

ชอ-สกล ......................................................................................................ชอเลน.......... ........................................................ ชอภาษาองกฤษ(ตวบรรจง) ......................................................................................... .......... ................................................. เกดวนเดอนป...................................................................................อาย......................... ............................. ........................... เลขทบตรประชาชน................................. ...................................เลขทบตรขาราชการ.......................................... ................. ทอยทะเบยนบาน....................................................................... ................................... .......................................................... ทอยปจจบน......................................................................................... ............................. ....................................................... โทร.บาน................................................................... ...................โทรมอถอ............................................................................ .. E-mail……………………………………………………………………………………………………………………….................................................. ชอบดา..........................................................................................โทร.............................. ........................................ .............. ชอมารดา....................................................... .................... ..........โทร................................................................................... ... ชอคสมรส....................................................... .................... ..........โทร................................................................................... ... ส าเรจการศกษาแพทยศาสตรบณฑตจาก......................................................................ป...................เกรดเฉลย.................. จบแพทยประจ าบานสาขา...................................................................จาก............ ............................ปทจบ............................ เขาฝกอบรมแพทยประจ าบานสาขา................................................................................................ ........................................ เขาฝกอบรมแพทยประจ าบานตอยอดสาขา..................................................................................................................... ......... ไดรบทนจาก..................................................................................สงกด.................... .............................ใบ ว. ............................ เลขทบญชธนาคาร ๑. ชอธนาคาร ทหารไทย จ ากด (มหาชน) ๒. สาขา รพ.ภมพลอดลยเดช ๓. ประเภทบญช ออมทรพย ๔ เลขทบญช - - - บคคลทสามารถตดตอไดกรณฉกเฉน ๑.ชอ-สกล .............................................................. เกยวของเปน ................................ โทร...... ....................................... ๒.ชอ-สกล .............................................................. เกยวของเปน ................................ โทร.................................. ...........

แบบรายงานขอบตรยานพาหนะหมายเลข ๓ (ขาราชการหนวยนอก ทอ.และบคคลภายนอก)

เขยนท................................................................................ วนท.....................เดอน...................................พ.ศ........................

เรอง ขอบตรยานพาหนะ เรยน ผบ.ดม.(ผาน หก.กรปภ.สน.ผบ.ดม.)

ขาพเจา..................................................................................อาย................ป อาชพ......................................................................... อยบานเลขท..........................หมท............ต าบล/แขวง.............................. อ าเภอ/เขต........................................จงหวด..................................... สถานทตดตอ.................................................................................................หมายเลขโทรศพท ........................................................................ ใบอนญาตขบรถยนตจกรยาน เลขท...........................................................ออกโดย............................. .........บตรหมดอาย................................... มความประสงคขอมบตรยานพาหนะผานเขา-ออก ตามเสนทางทก าหนดไวโดยมยานพาหนะดงน

รถยนตนงสวนบคคล รถจกรยานยนต ยหอ...............................ส.......................หมายเลขทะเบยน.............................................. จงเรยนมาเพอพจารณาดาเนนการตอไป

............................................................................ผขอ เรยน หก.กรปภ สน.ผบ.ดม. เรยน ผบ.ดม.

เพอพจารณาดาเนนการตอไป เพอพจารณาอนมต อนมต น.ท. น.อ. พล.อ.ต. หน.ผทพน.กรปภ.สน.ผบ.ดม. หก.กรปภ.สน.ผบ.ดม. ผบ.ดม.

สญญำค ำประกน เขยนท.............................................

วนท.............เดอน.......................พ.ศ............... ยศ,ชอ-สกล...........................................................อาย..................ปต าแหนง...............................................สงกด................................... สถานทตดตอ.......................................โทร....................................... ยศ,ชอ-สกล...........................................................อาย..................ป ต าแหนง...............................................สงกด................................... สถานทตดตอ.......................................โทร....................................... ขาพเจาทงสองขอรบรองวาตามท....................................................... ขอน ารถหมายเลขทะเบยน...................................ผานเขา-ออกเขต ทอ.ประจ าป..............และหากมความเสยหายเกดขนกบ ทอ.อนเนองมาจากการผาเขา-ออกของยานพาหนะดงกลาวไมวากรณใดๆขาพเจาทงสองยนยอมชดใชคาเสยหายทงหมดหรอบางสวนทยงคางช าระใหกบทางราชการแทนภายในก าหนด ๓๐ วน นบแตไดรบแจงใหทราบ หากผดสญญา ขาพเจาทงสองยนยอมใหหนวยตนสงกดหกเงนเดอนของขาพเจาทงสองชดใชใหแกทางราชการเปนรายเดอนจนกวาจะครบจานวนทตองชดใช ขาพเจาทงสองไดแนบสาเนาบตรประจาตวขาราชการมาแลว ลงชอ....................................................ผค าประกน ลงชอ....................................................ผค าประกน ลงชอ.....................................................พยาน ลงชอ.....................................................พยาน

ค ำยนยอม ๑.ขาพเจาจะปฏบตตาม พ.ร.บ.จราจรทางบก,ระเบยกองทพอากาศ วาดวยการจราจรทางบกและระเบยบกองทพอากาศวาดวยการผานเขา-ออกทกประการ ๒.ขาพเจาจะปฏบตตามค าแนะน าของเจาหนาท สห.ทอ.ทเกยวของ หรอค าแนะน าของเจาหนาทรกษาความปลอดภย และเจาหนาทออกบตรโดยเครงครด ๓.หากขาพเจาท าใหทรพยสน ของทางราชการ กองทพอากาศเกดความเสยหาย ขาพเจายนยอมชดใชคาเสยหายใหกบกองทพอากาศทนท ๔.ขาพเจาจะใชบตรกบยานพาหนะทมหมายเลขทะเบยนยานพาหนะทระบไวในบตรและใชยานพาหนะผานชองทาง ทอ.๑,๒.๖,๗,๑๐ และ ทอ.๑๑ เทานน ๕.หากขาพเจาไมปฏบตตามค ายนยอมขอหนงขอใด ขาพเจายนยอม ใหยดบตรยานพาหนะคนและด าเนนการตามกฎหมายทนท และ ขาพเจา จะไมเรยกรองสทธใดๆ ทงสน ..............................................................ผใหความยนยอม หลกฐานประกอบการขอบตร ( ) ส าเนาบตรประจ าตว ( ) ส าเนาหนงสอสญญาเชาซอรถ ( ) ส าเนาใบอนญาตขบรถ ( ) ส าเนาทะเบยนบาน,ทะเบยนสมรส ( ) ส าเนาทะเบยนรถยนต ( ) ส าเนาบตรประจ าตวผค าประกน ๒ คน

ลงชอ.........................................................................ผตรวจ ต าแหนง.............................................................

(ผนวก ข)

ประวตสขภาพบคลากรทางการแพทย ชอ-สกล……………………………………………………………………………………………………………….

วนเดอนปเกด……...../………/……… อาย ……………….ป เพศ □หญง □ ชาย 1. โรคประจ ำตว (physical / psychological) และ กำรรกษำพยำบำล

………………………………………………………………………………………………………..................…………... 2. ประวตกำรเจบปวยทรนแรง/นอนโรงพยำบำล …………………………………………….………………………………… 3. ผลกำรตรวจทำงเคม(วดป.ทตรวจ …./…../…..)ผลกำรตรวจไมเกน 6 เดอน พรอมแนบผลกำรตรวจและเซนรบรองส ำเนำถกตอง

ก. CBC …………………………………………………………………………………………...…………………... ข. UA ………………………………………………………………………………………………………………..... ค. BUN/Cr ……………………………………………………………………………………………………………. ง. LFT …………………………………………………………………………………………………………………

4. ผลกำรตรวจเอกซเรยปอด(วดป.ทตรวจ …./…/..)ผลกำรตรวจไมเกน 6 เดอน พรอมแนบผลกำรตรวจและเซนรบรองส ำเนำถกตอง 5. ประวตวคซนและ/หรอกำรตรวจภมคมกน

วคซน ครงท วดป.ทฉด/ ชนดของวคซน

การตรวจภมคมกน

วดป.ทตรวจ ผลการตรวจ

Hepatitis B 1 HBsAg □ Positive

□ Negative

2 Anti-HBs □ Positive

□ Negative

3 Positive: titer > 10 mIU/mL

Measles, Mumps, Rubella (MMR)

1 Measles IgG □ Positive

□ Negative

2 Mumps IgG □ Positive

□ Negative

Rubella IgG □ Positive

□ Negative

Varicella 1 การเปนสกใส

2 Varicella IgG □ Positive

□ Negative

Tdap (Tetanus, diphtheria, acellular pertussis)

1

Influenza 1

2

3

4

5

วคซนอนๆโปรดระบ

ขอรบรองวาประวตและผลการตรวจสขภาพของขาพเจาเปนความจรง ลงชอ………………………………………………………..…………………………วดป………/………/…………..

แบบใบสมครลกจำง รพ.ภมพลอดลยเดช พอ.

ส ำหรบผเขำฝกอบรมแพทยประจ ำบำนทไมมตนสงกด

เขยนท.................................................... วนท..........เดอน.........................พ.ศ................

ขาพเจาชอ............................................สกล........................................เชอชาต.........................สญชาต........................ เกดวนท............................เดอน................................พ.ศ...................อาย...................ป บงคบ..................................................... อยบานเลขท....................หม.................ต าบล...........................อ าเภอ........................ ................จงหวด..................................... บดาชอ.................................สกล..............................อาย..........ป.มารดาชอ...............................สกล.......................อายท.......ปทอยของบดามารดา บานเลขท............................หม..............ต าบล....................อ าเภอ.....................จงหวด............ .......... ขอท าใบสมครยนตอ เจาหนาทก าลงพล รพ.ภมพลอดลยเดช กรมแพทยทหารอากาศ ประวตการศกษา ส าเรจการศกษาแพทยศาสตรบณฑตจาก..........................................เมอวนท................เดอน.........................พ.ศ............... ประวตการท างาน ขาพเจาเคยท างานท..............................................................ออกจากงานวนท...............เดอน......................พ.ศ................... สาเหตการออกจากงาน................................................................... ......................................................................................... ประวตการตองโทษ/ไดรบโทษทางคด

ขาพเจาไมเคยมประวตการตองโทษ/ไดรบโทษทางคด ขาพเจาเคยมประวตการตองโทษ/ไดรบโทษทางคด ในคด...........................................................................................ฐาน.........................................................................................ไดรบโทษ.................................................................................... เมอวนท.......................................เดอน..............................................พ.ศ ................................................................................... บดนขาพเจาขอสมครเปนลกจางในรพ.ภมพลอดลยเดช กรมแพทยทหารอากาศ

ลงชอ................................................................................ผสมคร (กรณาเขยนตวบรรจง)

สญญำจำงลกจำง

เขยนท...................................................... วนท...............เดอน.............................พทธศกราช......................

ขาพเจา.............................................................................อาย.............ป สญชาต ......................เชอชาต... .................. อยบานเลขท.....................หมท..................แขวง/ต าบล.....................................................อ าเภอ/เขต....................................... จงหวด.................................... ซงตอไปนในสญญานจะเรยกวาผรบจางฝายหนงกบ .................................................................ผแทน พอ. ซงตอไปนในสญญานจะเรยกวาผจางฝายหนง ทงสองฝายไดตกลงท าสญญากน มขอความดงตอไปน ขอ ๑ ผรบจาง ยอมรบท าการงานทผจางสง ก าหนด หรอมอบหมายทกอยาง ทงยอมประพฤต และปฏบตตามกฎ ขอบงคบ ระเบยบ ค าสง และแบบธรรมเนยมของฝายผจางทกประการ ขอ ๒ ผรบจาง ยอมรบคาจางตามอตราททางราชการก าหนด ขอ ๓ ถาผรบจางท าใหผจางเสยหายดวยเหตใด ๆ อนเนองจากความรบผดชอบของผรบจาง ผรบจางยอมช าระราคาและคาเสยหายแกผจางจนครบ ขอ ๔ ผรบจางจะลาออกจากราชการ ตองรายงานใหผจางทราบลวงหนาไมนอยกวา ๓๐ วน ทงตองสงของหลวงทรบไปคน หรอช าระคาสงของทเสยหายจนครบกอน ขอ ๕ ผจางมสทธจะเลกสญญาไดในเมอทางราชการหมดความจ าเปนจะตองจางโดยบอกลวงหนาใหผรบจางทราบไมนอยกวา ๓๐ วน คสญญาทงสองฝายเขาใจความในสญญานดตลอดแลว จงไดลงลายมอชอไวเปนส าคญตอหนาพยาน

(ลงลายมอชอ)..................................................... ผจาง

(........ ..............................................)

(ลงลายมอชอ).......................................................ผรบจาง

(........................................................)

(ลงลายมอชอ)........................................................พยาน

(.......................................................)

(ลงลายมอชอ)........................................................พยาน

(.......................................................)

หมำยเลข ๑

สญญำค ำประกน

เขยนท......................................................... วนท..............เดอน........................พทธศกราช....................

ขาพเจา...............................................................................อาย..............ป สญชาต...............เชอชาต................... อยบานเลขท.................หมท..........แขวง/ต าบล...........................อ าเภอ/เขต......................................จงหวด........................ ซงตอไปในสญญานจะเรยกวาผค าประกนฝายหนงกบ ........................................................................ผแทน พอ. ซงตอไปในสญญานจะเรยกวาผจางอกฝายหนง ทงสองฝายไดตกลงท าสญญากน มขอความดงตอไปน ขอ ๑ ผค าประกนเขาใจความในสญญาจางลกจาง ระหวาง .....................................................................ผแทน พอ. ผจาง กบ...................................................................................ผรบจาง โดยตลอดแลว ขอ ๒ ผค าประกนสญญาวา ระหวางทผรบจางเปนลกจางอยน ถาไดกระท าใหฝายผจางเสยหายดวยประการ ใด ๆ แลว เมอผรบจางไมชดใชคาเสยหายหรอชดใชไมครบ ผค าประกนยอมช าระราคาและคาเสยหายใหจนเตมจ านวน แตไมเกนจ านวนเงนรายไดทกชนดทผรบจางไดรบตามปกต ๑ เดอน คสญญาทงสองฝาย เขาใจความในสญญานตลอดแลว จงไดลงลายมอชอไวเปนส าคญตอหนาพยาน

(ลงลายมอชอ)..................................................... ผค าประกน

(........ ..............................................)

(ลงลายมอชอ).......................................................ผจาง

(........................................................)

(ลงลายมอชอ)........................................................พยาน

(.......................................................)

(ลงลายมอชอ)........................................................พยาน

(.......................................................)

ขาพเจา................................................................. ..........................................................ภรยาหรอสามของผค าประกนขอใหความยนยอมตามหนงสอค าประกนฉบบน

(ลงลายมอชอ)..................................................... ผใหความยนยอม

(........ ..............................................)

(ลงลายมอชอ)........................................................พยาน

(.......................................................)

(ลงลายมอชอ)........................................................พยาน

(.......................................................)

หมายเหต ผค าประกนตองเปน นายทหารสญญาบตร ชนยศ ร.ต.ขนไป หรอเปนขาราชการพลเรอระดบ ๓ ขนไป

หมำยเลข ๒

หนงสอแสดงเจตนำระบตวผรบเงนชวยเหลอพเศษกรณลกจำงชวครำวถงแกควำมตำย

เขยนท รพ.ภมพลอดลยเดช พอ.

วนท...............เดอน...........................พทธศกราช.................

ขาพเจา.................................................................................. ................เปนลกจางชวคราวรายวน/รายเดอนต าแหนง..................................................................สงกดกอง/ส านกงาน...................................................................รพ.ภมพลอดลยเดช พอ. กระทรวงกลาโหม จงหวด กทม. ไดรบคาจางวนละ / เดอนละ ..........................................บาทขอแสดงเจตนาระบตวผรบเงนชวยพเศษ โดยหนงสอฉบบนวา ในกรณทขาพเจาถงแกความตายในระหวางปฏบตงานและทางราชการจะตองจายเงนชวยเหลอพเศษใหตามพระราชกฤษฎกาการจายเงนเดอน เงนป บ าเหนจ บ านาญ และเงนอน ในลกษณะเดยวกน ขาพเจาประสงคใหจายเงนชวยพเศษแก.......................................................ซงมภมล าเนาอยบานเลขท... ..........ถนน...............................ต าบล/แขวง................... ................อ าเภอ/เขต....................................จงหวด.......................................รหสไปรษณย....................................

(ลงลายมอชอ)...............................................ผแสดงเจตนา

(..............................................)

(ลงลายมอชอ)...............................................พยาน

(..............................................)

(ลงลายมอชอ)...............................................พยาน

(..............................................)

(หมำยเลข ๔)

แบบขนทะเบยนผประกนตน ขอมลนายจาง ส าหรบเจาหนาท

ชอสถำนประกอบกำร……รพ.ภมพลอดลยเดช พอ..……………. เลขทบญช ล ำดบทสำขำ วนทผประกนตนเขำท ำงำน………………….…... ประเภทกำรจำง รำยวน รำยเดอน อน ๆ (ระบ)…

เลขทบตรประกนสงคม

ขอมลผประกนตน

1. ชอ นำย นำงสำว นำง………………….…...ชอสกล………………………. 2. เพศ ชำย หญง 3. สญชำต…………………………………………………………….…………………………….. 4. เกดวนท………….…..เดอน……………………………..………...พ.ศ…….……..…….....….. 5. เลขประจ ำตวประชำชน

6. สถำนภำพครอบครว 1. โสด 2. สมรส 3. หมำย 4. หยำ 5. แยกกนอย ไมมบตร มบตรอำยไมเกน 6 ป จ ำนวน…….คน ล ำดบท 1 เกดป พ.ศ. ล ำดบท 2 เกดป พ.ศ.

7. ส ำหรบคนตำงดำว ใหกรอกขอควำม ดงน

ใบส ำคญประจ ำตวคนตำงดำว เลขท……………………………………. หนงสอเดนทำง (PASSPORT) เลขท…………………………………… ใบอนญำตท ำงำนคนตำงดำว(WORK PERMIT) เลขท………………………… อน ๆ (ระบ)………………………………………………………

เอกสารทแนบ ส ำเนำบตรประจ ำตวประชำชน ส ำเนำทะเบยนบำน ส ำเนำใบส ำคญประจ ำตวคนตำงดำว ส ำเนำหนงสอเดนทำง ส ำเนำใบอนญำตท ำงำนคนตำงดำว อน ๆ………………

ขำพเจำขอรบรองวำขอควำมดงกลำวขำงตน ถกตองตำมควำมเปนจรงทกประกำร

ลงชอ…………………………………..นำยจำง (……………………..………….)

วนท……………………………..………… ขอมลกำรเลอกสถำนพยำบำล

8. ขอเลอกสถำนพยำบำลประกนสงคม………………....(ผประกนตนเปนผ เลอกสถำนพยำบำล) หำกไมสำมำรถจดสถำนพยำบำลทเลอกใหได ขอเลอกสถำนพยำบำลส ำรองคอ

ล ำดบท 1 ชอ……………………………………………………....หรอ ล ำดบท 2 ชอ………………………………………………………..

ลงชอ……………………………….……..ผประกนตน (……………………….……………….)

วนท…………………………………………………

………………………………………… ( ผ รบแบบ )

วนท…………………

ค าแนะน า 1. ผลงชอรบรองขอมลผประกนตนเปนผ มอ ำนำจกระท ำกำรผกพนบรษทหรอผ ไดรบมอบอ ำนำจ 2. กำรแจงขนทะเบยนผประกนตนตอส ำนกงำนประกนสงคมใหแจง ภำยใน 30 วน นบแตวนทรบลกจำงเขำท ำงำน มฉะนนจะม ควำมผดตองระวำงโทษจ ำคกไมเกน 6 เดอน หรอปรบไมเกน 20,000 บำท หรอทงจ ำทงปรบ 3. เมอขอเทจจรงทแจงไวเปลยนแปลง ใหแจงเปนหนงสอตอส ำนกงำนประกนสงคมภำยในวนท 15 ของเดอนถดจำกเดอนทม กำรเปลยนแปลง ถำแจงขอเทจจรงไมถกตองจะมผลตอสทธประโยชนทจะไดรบตำมกฎหมำย 4. กำรยนแบบโดยแจงรำยชอบคคลอนซงไมใชลกจำงขนทะเบยนเปนผประกนตนตองระวำงโทษจ ำคกไมเกน 6 เดอน หรอปรบ

ไมเกน 20,000 บำท หรอทงจ ำทงปรบ (ค ำอธบำยดดำนหลง)

สปส. 1-03

ค าอธบาย

ขอมลนายจาง 1. ชอสถำนประกอบกำร ใหกรอกชอสถำนประกอบกำร ทแจงขนทะเบยนประกนสงคม พรอมเลขทบญชและล ำดบทสำขำ 2. วนทผประกนตนเขำท ำงำน (ใหกรอก วน เดอน ป ทผประกนตนเขำท ำงำนซงจะมผลตอกำรขอรบประโยชนทดแทน) 3. กรอกประเภทกำรจำงโดยระบรำยวน รำยเดอน หรออนๆ ขอมลผประกนตน 1. ใหผประกนตนท ำเครองหมำย ในชอง หนำค ำน ำหนำนำม เชน กรณเปนเพศชำย ใหท ำเครองหมำย นำยแลวกรอก ชอ - ชอสกลใหชดเจนและครบถวน 2. เพศ ใหผประกนตนท ำเครองหมำย ในชอง เชน เปนเพศชำยใหท ำเครองหมำย ชำย 3. ใหผประกนตน กรอกสญชำตลงในชองสญชำต 4. วน เดอน ป เกด ใหผประกนตนกรอกวน เดอน ป เกด ใหถกตองตำมบตรประจ ำตวประชำชน 5. ใหกรอกเลขประจ ำตวประชำชนใหครบ 13 หลก ตำมบตรประจ ำตวประชำชน 6. สถำนภำพครอบครว

หมำย คอ ผ ทคสมรสไดตำยไปแลว และขณะนยงไมไดสมรสใหม หยำ คอ กำรจดทะเบยนหยำตอนำยทะเบยนเพอใหควำมเปนสำมภรรยำสนสดลง แยกกนอย คอ มไดอยรวมกนฉนสำมภรรยำและมไดจดทะเบยนหยำตอนำยทะเบยน

จงท ำใหควำมเปนสำมภรรยำตำมกฎหมำยยงคงมอย ตวอยาง นำงสมรก พอด สมรสแลวแตแยกกนอยและมบตรจ ำนวน 3 คน เกด ป พ.ศ. 2536 (อำย 7 ป)

เกด ป พ.ศ. 2541 (อำย 2 ป) และเกด ป พ.ศ. 2542 (อำย 1 ป)

6. สถำนภำพครอบครว 1. โสด 2. สมรส 3. หมำย 4. หยำ 5. แยกกนอย

ไมมบตร มบตรอำยไมเกน 6 ป จ ำนวน 2 คน ล ำดบท 1 เกดป พ.ศ. 2 5 4 1

ล ำดบท 2 เกดป พ.ศ. 2 5 4 2

6.1 ถำผประกนตนมบตรอำยเกน 6 ป ไมตองกรอกรำยละเอยดเกยวกบบตร

7. ส ำหรบชำวตำงชำต หรอคนตำงดำวใหท ำเครองหมำย ในชอง ทมเอกสำรหลกฐำนทผประกนตนมอย เชน ท ำเครองหมำย ใบอนญำตท ำงำนคนตำงดำว (WORK PERMIT) และกรอกขอควำมใหถกตองและครบถวน ขอมลการเลอกสถานพยาบาล กำรเลอกสถำนพยำบำลในขอ 8 ใหผประกนตนเลอกไดตำมเอกสำรรำยชอสถำนพยำบำลประกนสงคมปปจจบนเทำนน หมายเหต ในกำรแจงขนทะเบยนผประกนตน (สปส.1-03) ใหนำยจำงกรอกขอมลผประกนตน ลงในทะเบยนผประกนตน (สปส.6-07) ทกครงเพอใชเปนขอมลในกำรตรวจตรำและควบคมงำนเกยวกบประกนสงคม เพอใหเจำหนำทตรวจตรำได