Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CHULA JOURNAL OF
MEDICINEINTERNALVOL. 31 NO.1 JAN-MAR 2018
จฬาอายรศาสตร
ISSN 0857-5630
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561
การศกษาลกษณะทางคลนก การรกษา และผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการ anti-interferon-γ autoantibodies ปารสทธศล บญจง/กมลวรรณ จตวรกล
อาการเจบหนาอกทแตกตางกนของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ระหวางผปวยอายตางๆ และระหวางเพศ (presentation of chest pain in acute myocardial infarction patient: differences by age and gender) ประกาศต วรฬหกล/ไอศวรรย เพชรลอเหลยน
Clinicopathological conference พทธมน ปญญาแกว/ศศธร ศรสาลโภชน/ชนพ โชตชวง/ไอยวฒ ไทยพสทธกล
Jorunal club จตร สทธอมร
EKG quiz อนรธ ฮนตระกล/วรวฒ รงประดบวงศ
Spot diagnosis รองพงศ โพลงละ
CME credit ชษณา สวนกระตาย
จฬาอายรศาสตรเจาของ
ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลย
หวหนาภาควชาอายรศาสตร
ศ.นพ.ธระพงษตณฑวเชยร
กองบรรณาธการทปรกษา
ศ.นพ.กมมนตพนธมจนดา
ศ.นพ.จตรสทธอมร
รศ.นพ.วทยาศรดามา
บรรณาธการ
ศ.ดร.นพ.ชษณาสวนกระตาย
ผชวยบรรณาธการ
รศ.นพ.วนลากลวชต
ผศ.นพ.กมลแกวกตณรงค
ผศ.พญ.กมลวรรณจตวรกล
ผศ.นพ.ก�าพลสวรรณวมลกล
อ.นพ.รองพงศโพลงละ
กองบรรณาธการ
ศ.นพ.เกอเกยรตประดษฐพรศลป
ศ.ดร.นพ.ประวตรอศวานนท
รศ.นพ.นภชาญเออประเสรฐ
รศ.นพ.พสทธกตเวทน
รศ.ดร.นพ.วโรจนศรอฬารพงศ
ศ.ดร.นพ.สมบตตรประเสรฐสข
ผศ.นพ.อดมศกดบญวรเศรษฐ
อ.นพ.ชยภทรชณหรศม
อ.นพ.ปฏณฐบรณทรพยขจร
อ.นพ.ไพโรจนฉตรานกลชย
อ.นพ.ยงเกษมวรเศรษฐการกจ
อ.นพ.วรวฒรงประดบวงศ
ฝายศลป
พรวภาเวทประเสรฐวงศ
ส�านกงาน
ตกภมสรมงคลานสรณชน2ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ถนนพระราม4เขตปทมวนกรงเทพฯ10330
โทรศพท022564246
แฟกซ022527858
E-mail:[email protected]
ก�าหนดออกปละ4ฉบบ
“จฬาอายรศาสตร”เปนวารสารทางวชาการของภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณวทยาลย
สามารถDownloadวารสารจฬาอายรศาสตรไดท
http://www.cumedicine.org/home/category/journal
จดท�าทบรษทปรนทแอนดมอรจ�ากดโทรศพท025387269
จดประสงค
1. เพอเผยแพรความรทางอายรศาสตรแกแพทยผสนใจโดยใชบทความสวนใหญเปนภาษาไทยโดยเสนอความ
ร จากกจกรรมทางวชาการของภาควชา ทน�ามาเสนอโดยแพทยประจ�าบาน และอาจารยในภาควชา
อายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
2. เพอใหแพทยประจ�าบานทฝกอบรมอยไดทบทวนความรจากการอานบทความในวารสารนอกทงไดมโอกาส
ฝกเขยนบทความทางวชาการ
3. เพอใหศษยเกาแพทยประจ�าบานอายรศาสตรไดทบทวนความรเปรยบเสมอนวาไดรวมประชมวชาการฟนฟ
ความรตอไปเปนการสงเสรมการศกษาตอเนอง
4. เพอเปนสอกลางระหวางภาควชาอายรศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยกบศษยเกาแพทยประจ�าบาน
อายรศาสตรอายรแพทยและแพทยทวไป
สมาชก
1. อาจารยแพทยประจ�าบานและศษยเกาแพทยประจ�าบานภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณ
มหาวทยาลย
2. แพทยทกทานทสนใจเขยนใบสมครมา
3. บคลากรทางการแพทยอนๆรวมทงนสตแพทยทคดวาบทความในวารสารนจะมประโยชน
ตวอยางการเขยนเอกสารอางอง
บทความ
SuankratayC,SuanD,AuztE,SomtD,XanF,TonA,etal.Studyofdiabetesmellitustreatmentinpatients
withglipizide.ClinInfectDis2005;10:206-8.
บทในหนงสอ
HughesIA.Congenitaladrenalhyperplasia.In:HallR,BasserM,eds.FundamentalsofClinicalEndocri-
nology.Edinburgh:ChurchillLivingstone,1989:197-204.
นโยบาย และการสงเรองตพมพในวารสารจฬาอายรศาสตร
จดหมายจากบรรณาธการ
สวสดสมาชกวารสารจฬาอายรศาสตร
วารสารฉบบนเปนฉบบท 1 ของป พ.ศ. 2561 ส�าหรบเนอหาประกอบดวย Topic review 2 เรอง
CPC,Jorunalclub,EKGquizและSpotdiagnosisหวงวาทานสมาชกและผอานวารสารฯทกทานคงไดรบประโยชน
บางพอสมควร
สดทายนผ ใดสนใจจะเสนอรายงานผปวยหรอเนอหาในคอลมนใดๆสามารถสงมาทกองบรรณาธการ
หรอ email: [email protected] ตลอดจนปญหาหรอขอวจารณใดๆทางกองบรรณาธการยนดเสมอในการ
รบไวพจารณาครบ
ศ.ดร.นพ.ชษณาสวนกระตาย
บรรณาธการ
สารบญ
จฬาอายรศาสตรปท31ฉบบท1มกราคม-มนาคม2561 หนา
การศกษาลกษณะทางคลนกการรกษาและผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรย 1
ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการanti-interferon-γ autoantibodies ปารสทธศลบญจง/กมลวรรณจตวรกล
อาการเจบหนาอกทแตกตางกนของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน 14
ระหวางผปวยอายตางๆและระหวางเพศ(presentationofchestpaininacute
myocardialinfarctionpatient:differencesbyageandgender)
ประกาศตวรฬหกล/ไอศวรรยเพชรลอเหลยน
Clinicopathologicalconference 26
พทธมนปญญาแกว/ศศธรศรสาลโภชน/ชนพโชตชวง/ไอยวฒไทยพสทธกล
Jorunalclub 33
จตรสทธอมร
EKGquiz 36
อนรธฮนตระกล/วรวฒรงประดบวงศ
Spotdiagnosis 43
รองพงศโพลงละ
CMEcredit 47
ชษณาสวนกระตาย
โครงการต�าราอายรศาสตร
ใบสงซอหนงสอ
1
Topic review
การศกษาลกษณะทางคลนก การรกษา และผลการรกษาของผปวย
ตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการ
anti-interferon-γ autoantibodies
ปารสทธศล บญจง*
กมลวรรณ จตวรกล**
* แพทยประจ�าบาน ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
** ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
บทคดยอทมาและความส�าคญ
กลมอาการ anti-interferon-γ autoantibodies เปนโรคอบตใหมทก�าลงถกวนจฉยมากขนโดยเฉพาะในเอเชยตะวนออกเฉยงใต
ซงมกมาดวยการเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค(nontuberculous
mycobacteria,NTM)และมลกษณะทางคลนกทเฉพาะไดแกการตดเชอ
NTMทมความรนแรงและแพรกระจายการตดเชอซ�าการตดเชอรวม
ซงเปนเชอกอโรคชนดภายในเซลล และอาการแสดงทางผวหนง
โดยการวจยนจะศกษาทงลกษณะทางคลนกการรกษาการด�าเนนโรค
และผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค
ทถกวนจฉยเปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodiesวธการศกษา
การศกษาเชงพรรณนาแบบยอนหลง (retrospective cohort
study) โดยเกบขอมลยอนหลงจากการทบทวนเวชระเบยนของผปวย
ตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทเปนกล มอาการ anti-
interferon-γ autoantibodies ทกรายทไดรบการวนจฉยตงแตเดอนมกราคมพ.ศ. 2545จนถงเดอนธนวาคมพ.ศ. 2558 โดยตดตามการ
ด�าเนนโรคจนถงเดอนธนวาคมพ.ศ.2559
ผลการศกษา
พบวาอายเฉลยของผปวยเทากบ 52±11.84ป เปนเพศชาย
19ราย(รอยละ59)เพศหญง13ราย(รอยละ41)โดยผปวยมโรคประจ�าตว
จฬาอายรศาสตร2
11ราย(รอยละ34)เปนโรคทางตอมไรทอมากทสด6ราย(รอยละ54)อาการน�าทพบมากทสดคอมไขเรอรง
รวมกบคล�าไดกอน14ราย(รอยละ44)ระบบอวยวะทพบการตดเชอNTMมากทสดคอตอมน�าเหลอง29ราย
(รอยละ91)พบอาการแสดงทางผวหนงทไมไดเกดจากการตดเชอจ�านวน21ราย(รอยละ66)โดยลกษณะทพบมาก
ทสดคอSweet’ssyndrome14ราย(รอยละ67)การตดเชอrapid-growingNTMมมากกวาslow-growingNTM
ซงการตดเชอNTMทพบมากทสดคอMycobacterium abscessus พบในผปวย16ราย(รอยละ50)การตดเชอ
อนรวมพบในผปวย24ราย(รอยละ75เชอทพบรวมมากทสดคอ Salmonella จ�านวน16ราย(รอยละ50)ม
ผปวย27ราย(รอยละ84)ทไดรบการตรวจหาแอนตบอดตอ interferon-γจากเลอดโดยใชวธenzyme-linkedimmunosorbent assay (ELISA) โดยผลเปนบวกทงหมดผปวยไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะหลายตวรวมกน
และใชเปนระยะเวลานาน มผปวยถงรอยละ50 (16 ราย)ทยงมการตดเชอNTMอยและตองใชยาปฏชวนะ
ทควบคมการตดเชอNTMอยางตอเนองพบการกลบเปนซ�าของการตดเชอNTMพบในผปวย12ราย(รอยละ38)
มผปวยเพยง 8 ราย (รอยละ 25) ทหายจากการตดเชอ ระหวางการตดตามจากการศกษานมผปวยทเสยชวต
ทงหมด4ราย
บทสรป
กลมอาการ anti-interferon-γ autoantibodies มลกษณะทางคลนกทเฉพาะพบมากขนโดยเฉพาะในประเทศไทยการรกษาดวยยาปฏชวนะเพยงอยางเดยวถงแมใชหลายตวรวมกนและใชเปนระยะเวลานานกอาจ
ไมเพยงพอตอการรกษาตอผปวยกลมอาการน อาการแสดงทางผวหนง โดยเฉพาะSweet’ssyndromeอาจใชบง
บอกวาจะมการตดเชอNTMซ�าระหวางการตดตามการรกษาได การท�าใหผปวยตดตามการรกษาตอเนองระยะ
ยาวและการใชยาทมผลตอภมคมกนอาจชวยท�าใหผลการรกษาดขน
บทน�าความส�าคญทมาของปญหา(backgroundandrationale)
และทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ (review of the
relatedliterature)
เชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค (non-
tuberculousmycobacteria,NTM)เปนเชอทสามารถพบ
ไดทวไปในสงแวดลอม1เปนททราบกนดวาสามารถเปน
เชอกอโรคได ถงแมวาจะเปนททราบกนวาไมรนแรงเทา
เชอวณโรค (less virulent) การตดเชอมยโคแบคทเรยท
ไมใชเชอวณโรคนนเกดขนไดในหลายระบบ เชน การ
ตดเชอทปอดตอมน�าเหลองผวหนงและกลามเนอ2แตใน
บางภาวะนนการตดเชอสามารถเปนการตดเชอแบบ
แพรกระจาย (disseminated) และมความรนแรงได โดย
เฉพาะภาวะภมคมกนบกพรอง(immunocompromised)3-6
ซงสวนใหญเปนผปวยตดเชอเอชไอว ผปวยมะเรง และ
ผปวยทใชยากดภมคมกนแตกมผปวยจ�านวนหนงทไมได
มภาวะทนาจะมภมคมกนบกพรองดงกลาว แตกลบม
การตดเชอลกษณะเดยวกน
ในชวงเวลาสบปทผานมามความสนใจเกยวกบ
การตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคมากขน
โดยเฉพาะในกลมผปวยทไมไดตดเชอเอชไอว โดยพบวา
ผทมความบกพรองทางภมคมกนของinterleukin(IL)-12/
interferon-γ(IFN-γ)เปนปจจยเสยงส�าคญทท�าใหการตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคมความรนแรงโดยเฉพาะ
ในผ ใหญ มการพดถงภาวะการสรางภมตานทานตอ
interferon-γหรอกลมอาการทเรยกวา anti-interferon-γ
การศกษาลกษณะทางคลนกการรกษาและผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรย
ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodies
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 3
วตถประสงคของการวจย(researchobjectives)วตถประสงคหลก
เพอศกษาลกษณะทางคลนกการรกษาและผล
การรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอ
วณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการ anti-interferon-γ autoantibodies
วตถประสงครองเพอศกษา
ผลการรกษาผ ป วยตดเชอมยโคแบคทเรย
ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกล มอาการ anti-
interferon-γ autoantibodies รายละเอยดของการรกษา สตรยาทใช รวมถง
ระยะเวลาในการใหการรกษาและตดตาม
การด�าเนนโรคของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรย
ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกล มอาการ anti-
interferon-γautoantibodies
รปแบบการวจย(researchdesign) การศกษาเชงพรรณนาแบบยอนหลง (retro-
spectivecohortstudy)
ประชากรเปาหมาย
ผปวยตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค
ทเปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodiesทกรายทไดรบการวนจฉยตงแตเดอนมกราคมพ.ศ.2545จนถง
เดอนธนวาคมพ.ศ.2558โดยตดตามการด�าเนนโรคจนถง
เดอนธนวาคมพ.ศ.2559
เกณฑในการคดเลอกผปวย(inclusioncriteria)
1.อายมากกวา18ป
2. มลกษณะทางคลนกทเขาไดกบกลมอาการ
anti-interferon-γautoantibodiesดงน1. พบการตดเชอNTMทตอมน�าเหลอง
2. มการตดเชอNTMแบบแพรกระจาย (พบ
การตดเชอมากกวา 1อวยวะหรอผลเพาะ
เชอขนในเลอด)
autoantibodiesหลายการศกษาพบความสมพนธของ
ภาวะนกบการตดเชอเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค
อยางชดเจน7-11 และไดอธบายลกษณะเฉพาะของกลม
อาการ anti-interferon-γ autoantibodies วามกตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทมความรนแรงและ
พบการตดเชอรวมซงเปนเชอกอโรคชนดภายในเซลล
(intracellular pathogen) เชนSalmonella,Histoplasma
capsulatum, Cryptococcus neoformans,Varicella–zoster
virusรวมถงมกมอาการแสดงทางผวหนงทไมไดเกดจาก
การตดเชอโดยตรง (reactive skin disease)12 ซงกลม
อาการนถกอธบายครงแรกในประเทศไทย11และเมอศกษา
ถงระบาดวทยากพบวาสวนใหญเปนผปวยชาวเอเชย
อยางมนยส�าคญทางสถต7
ผปวยกลมอาการนพบวามความยงยากในการ
รกษาการตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทงจาก
ระยะเวลาทตองใชยาเปนเวลานานและสตรยาทประกอบ
ดวยยาปฏชวนะหลายตวผปวยบางคนมการตดเชออยาง
ตอเนองหรอตดเชอซ�าทงทยงใหการรกษาอย ซงอาจ
อธบายไดจากความบกพรองทางภมคมกนในชวงหลงจง
มการน�ากลมยากดภมคมกนหรอปรบภมคมกนมาใชเสรม
กบการรกษากบยาปฏชวนะ13,14 แตการศกษาถงผลการ
รกษายงมจ�านวนนอยรวมถงคาใชจายทสงท�าใหยงไมได
มการน�ามาใชแพรหลายในทางปฏบต
โรงพยาบาลจฬาลงกรณเองกมการศกษาเกยว
กบผปวยทตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค15และ
ผปวยทมขอมลทางคลนกทเขาไดกบกลมอาการ anti-
interferon-γ autoantibodies10 แตยงไมมการเกบขอมลระยะยาวโดยเฉพาะทเกยวกบการรกษาผปวยกลมอาการ
น ดงนนการวจยนจะศกษาทงลกษณะทางคลนก การ
รกษาการด�าเนนโรคและผลการรกษาของผปวยตดเชอ
มยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลม
อาการanti-interferon-γautoantibodies
จฬาอายรศาสตร4
ตารางท1.แสดงขอมลทางระบาดวทยาโรคประจ�าตวการตดเชอรวมและผลการรกษาของผปวยตดเชอNTMทเขาได
กบกลมอาการanti-interferon-γautoantibodies (N=32)
Age,yrs(SD) 52(±11.84)
Sex(M:F) 19:13
Comorbiddisease
DMtypeII
Thyroiddiseaseψ
SecondaryAI
SLEoverlappingRAŦ
ITP§
Hypertension
Gout
Poliomyelitis
11(34%)
2(9%)
3(6%)
1(3%)
1(3%)
1(3%)
3(9%)
1(3%)
1(3%)ψ 2patientshadGraves’disease,onepatienthadprimaryhypothyroidism.Ŧ SLE:systemiclupuserythematosus,RA:rheumatoidarthritis.Patientwasininactivedisease,onhydroxychloroquineandlowdose
methotrexate.§ITP:Immunethrombocytopenia.Patientwasininactivedisease,notcurrentlyonmedication.
M:male,F:female,DM:diabetesmellitus,SD:standarddeviation
3. พบการตดเชอNTMทต�าแหนงใดใดโดยม
อาการทางผวหนงรวมดวย (reactive skin
diseases: Sweet’s syndrome, pustular
psoriasisorerythemanodosum)
4. มการตดเชอฉวยโอกาสอนรวมดวย เชน
โดยอาจเกดการตดเชอพรอมกนหรอไมกได
(เชนsalmonellosis,penicilliosis,histoplas-
mosis,cryptococcosisหรอmelioidosis)
เกณฑในการคดเลอกผปวยออก(exclusioncriteria)
1. มการตดเชอNTMทปอดเพยงต�าแหนงเดยว
2. การตดเชอNTMในโรงพยาบาล
3. ตรวจพบการตดเชอเอชไอว
4. มประวตโรคมะเรงกอนไดรบการวนจฉย
กลมอาการanti-interferon-γautoantibodies
การวเคราะหขอมลทางสถต(statisticalanalysis)
ใชสถตแบบเชงพรรณนา(descriptivestatistics)โดย
น�าเสนอดวยคาเฉลยมธยฐานพสย
ผลการศกษาขอมลทางระบาดวทยา
จากการรวบรวมผปวยทโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ตงแตเดอนมกราคมพ.ศ.2545จนถงเดอนธนวาคมพ.ศ.
2558มทงหมด32รายไดรบการวนจฉยเปนกลมอาการ
anti-interferon-γ autoantibodiesทมการตดเชอNTM
พบวาอายเฉลยของผปวยเทากบ52±11.84ปเปนเพศชาย
19ราย(รอยละ59)เพศหญง13ราย(รอยละ41)โดยผปวย
มโรคประจ�าตว11ราย(รอยละ34)แบงออกเปนโรคทาง
ตอมไรทอ6รายไดแกโรคเบาหวานชนดท2โรคของตอม
การศกษาลกษณะทางคลนกการรกษาและผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรย
ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodies
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 5
ตารางท2. แสดงอวยวะตามระบบทเกยวของกบการตดเชอNTM(N=32)
Siteofinvolvement Numberofpatients(%)
Lymphnode
Skinandsofttissue
Boneandjoint
Lung
Blood
Liver/spleen/bowel
ENT
Other
29(91)
9(28)
4(13)
12(38)
9(28)
5(16)
4(13)
1(3)
Reactiveskindiseases
Sweet’ssyndrome
Pustularpsoriasis
Acutegeneralizedexanthematouspustulosis
Erythemanodusum
21(66)
14(67)
3(14)
3(14)
4(19)
ไทรอยด และตอมหมวกไต รองลงมาเปนโรคความดน
โลหตสง3รายและโรคทเปนกลมautoimmuneดงแสดง
ในตารางท 1แตทกรายโรคอยในระยะสงบมากกวา 1ป
และไมไดใชยาทมผลเพมการตดเชอฉวยโอกาส
ลกษณะทางคลนก อาการน�าทพบมากทสดคอมไขเรอรงรวมกบ
คล�าไดกอน เปนอาการน�าของผปวย14รายคดเปนรอย
ละ44รองลงมาคอมไขเรอรงเพยงอยางเดยว(รอยละ25)
และอาการตามระบบ โดยอวยวะทพบการตดเชอNTM
มากทสดคอการตดเชอทตอมน�าเหลองพบในผปวย29
รายคดเปนรอยละ91รองลงมาคอการตดเชอทผวหนง
และเนอเยอออนจ�านวน9ราย(รอยละ28)ซงแยกจาก
การเกดปฏกรยาทางผวหนงทไมไชการตดเชอโดยตรง
(reactive skin disease) และพบวาเพาะเชอขนในเลอด
จ�านวน9รายคดเปนรอยละ28เทากนสวนการตดเชอ
ในอวยวะอนๆดงแจกแจงในตารางท2นอกจากนยงพบ
วามการตดเชอNTMหลายระบบในผปวยถง23รายคด
เปนรอยละ72พบการตดเชอตงแต2- 5ระบบตามแสดง
ในรปท 1 ในผปวยทงหมดทศกษาน ม 9 รายทตดเชอ
NTM เพยง 1 ระบบซง 8 รายเปนการตดเชอทตอมน�า
เหลองหลายต�าแหนงและทงหมดพบรวมกบการตดเชอ
ฉวยโอกาสอนหรอมอาการแสดงทางผวหนงรวมดวย
ผปวยจ�านวน21 ราย (รอยละ 66)พบอาการ
แสดงทางผวหนงทไมไดเกดจากการตดเชอโดยตรง
(reactiveskindisease)โดยทงหมดไดรบการวนจฉยดวย
การตดชนเนอสงตรวจทางพยาธวทยาพบวาลกษณะทพบ
มากทสดคอSweet’ssyndromeจ�านวน14รายคดเปน
รอยละ67 รองลงมาคอ erythemanodusum, pustular
psoriasis และ acute generalized exanthematous
pustulosis (AGEP) ในจ�านวนใกลเคยงกนและพบวาม
ผปวย 3 รายทม reactive skindiseasesถง2ชนดโดยม
Sweet’ssyndromeรวมดวยทง3ราย
จฬาอายรศาสตร6
ตารางท3. แสดงชนดสายพนธของเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค(N=32)
NTMspecies Numberofpatients(%)
Rapid-growing
M. abscessus
M. fortuitum
M. chelonae
16(50)
4(12.5)
1(3)
Slow-growing
MAC
M. kansasii
M. saskatchewanense
M. gordonae
M. szulgai
M. scrofulaceum
M. parascrofulaceum
M. haemophilum
1(3)
4(12.5)
2(6)
1(3)
1(3)
1(3)
1(3)
1(3)
Unidentified 7(22)
128%
237%
319%
413%
53%
1
2
3
4
5
การศกษาลกษณะทางคลนกการรกษาและผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรย
ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodies
รปท1.แสดงจ�านวนอวยวะตามระบบทเกยวของกบการตดเชอNTM
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 7
เชอกอโรคและการตดเชอรวม เชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทงชนดท
เตบโตเรว (rapid-growingNTM,RGNTM)และชนดท
เตบโตชา(slow-growingNTM,SGNTM)ถกแยกเชอได
จากการสงตรวจทางจลชววทยาของผปวย25ราย(รอยละ
78)ของผปวยทงหมดโดยพบวาการตดเชอrapid-growing
NTMมมากกวาslow-growingNTMซงการตดเชอNTM
ทพบมากทสด คอMycobacterium abscessus ซงเปน
rapid-growingNTMพบในผปวย16รายคดเปนรอยละ
50 ของผปวยทงหมด รองลงมา คอMycobacterium
fortuitum และMycobacterium kansasii รวมทงพบวาม
ผ ปวยจ�านวน 6 รายทพบการตดเชอ NTM มากกวา
1ชนดสายพนธโดยพบการตดเชอNTM 2ชนดจ�านวน
5รายและ3ชนดจ�านวน1ราย
ผปวย24รายคดเปนรอยละ75มการตดเชออน
รวมซงสวนใหญเปนกลมเชอฉวยโอกาส (ตารางท 4)
เชอทพบรวมมากทสด คอSalmonella จ�านวน16 ราย
(รอยละ50)โดยทงหมดพบการตดเชอในกระแสเลอดดวย
(Salmonellabacteremia)การตดเชอรวมอนไดแกHerpes
infection (22ราย)วณโรค(7ราย) cryptococccosis(3ราย)
penicillosis(1ราย)histoplasmosis(1ราย)meiloidosis
(1ราย)และgroupAstrepococcus septicemia(1ราย)
การตดเชอรวมทงหมดนไดนบรวมทงกอนการตดเชอ
NTMระหวางการตดเชอ และเกดตามหลงการตดเชอ
NTMดวย
การตรวจหาแอนตบอดตอ interferon-γ โดยใชวธELISA ในการศกษานมผปวยจ�านวน27ราย (รอยละ
84)ทไดรบการตรวจหาแอนตบอดตอ interferon-γจากเลอด โดยใชวธ enzyme-linked immunosorbent assay
(ELISA)รายงานผลดวยคาmeanopticaldensity(O.D.)
โดยการแปลผลขนกบคาpositivecontrolและnegative
control ทท�าในแตละครง จงไมไดตวเลขคาผลบวกท
ชดเจนได อยางไรกตามในผปวยทง 27 รายทไดรบการ
ตรวจนพบผลเปนบวกทงหมดโดยมผปวย6รายจาก27
รายทไดรบการตรวจหาแอนตบอดตอinterferon-γ จากเลอดซ�าและผลการตรวจกยงเปนบวกทงหมดเชนกน
การด�าเนนโรคการรกษาและผลการรกษา ถงแมวาผปวยจะไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะ
หลายตวรวมกนและใชเปนระยะเวลานานแตกยงมผปวย
ถง16ราย(รอยละ50)ทยงมการตดเชอNTMอยและตอง
ใชยาปฏชวนะทควบคมการตดเชอNTMอยางตอเนอง
สตรยาหลายชนดถกน�ามาใชในการควบคมการตดเชอ
NTMทงยากลมmacrolides,fluoroquinolones ยาสตร
มาตรฐานทใชรกษาเชอวณโรค (isoniazid, rifampicin,
ethambutol,pyrazinamide)และยาอนทน�ามาใชรวมดง
แสดงในตารางท5
การกลบเปนซ�าของการตดเชอNTMพบใน
ผปวย12ราย(รอยละ38)ทงในผปวยทรกษาจนหยดยา
ปฏชวนะแลว(7ราย)และในผปวยทยงใชยาปฏชวนะอย
แลวมการตดเชอขนมาใหม(5ราย)โดยมผปวยเพยงราย
เดยวทถกบนทกวาขาดการรกษาและกลบมาพบแพทย
ดวยการกลบตดเชอซ�า ระยะเวลาจากการหยดการใชยา
ปฏชวนะจนถงการตดเชอNTMซ�าในผปวย7รายทได
หยดยาปฏชวนะแลวเทากบ 24สปดาห (median)พสย
2-245 สปดาห)อาการน�าของการตดเชอNTMซ�าเกอบ
ทงหมดมาดวยอาการตอมน�าเหลองโตทงทมไขและไมม
ไขเปนทนาสงเกตวาผปวยถง9รายจาก12รายทตดเชอ
ซ�าน(คดเปนรอยละ75)มอาการแสดงทางผวหนงทไมได
เกดจากเชอโดยตรงเปนอาการแสดงน�ามากอนดวย มผ
ปวยเพยง8ราย(รอยละ25)ทหายจากการตดเชอNTM
หลงหยดยาปฏชวนะแลว ผ ป วยกล มทหายนใช ยา
ปฏชวนะเปนระยะเวลานานตงแต 48-208 สปดาห
(median155สปดาห)โดยมระยะเวลาในการตดตามการ
จฬาอายรศาสตร8
ตารางท4. แสดงการตดเชอรวม(N=32)
Coinfection Numberofpatients(%)
TB
Salmonellosis
Varicella–zosterinfection
Other
7(22)
16(50)
12(38)
7(22)
ตารางท5.แสดงรายละเอยดการตดเชอสตรยาและผลการรกษา
Patient SpeciesofNTM Usedantibiotic Outcome
Macrolide Quinolone IREZ
1 M. saskatchewanense CLA LVX,MXF RMP,EMB Recurrent,cured
2M. abscessus,
M. fortuitumCLA EMB DOX,SXT
Recurrent*,persistent
infection
3 M. abscessus AZ,CLA DOX,SXT Recurrent*,cured
4 M. gordonae CLAINH,RMP,
EMB,PZARecurrent*,cured
5 M. abscessus CLA CIP SXT Persistentinfection
6M. abscessus,
M. kansasii CLA CIP,MXF
INH,RMP,
EMB
AN,DOX,
SXTRecurrent*,dead
7 M.kansasiiINH,RMP,
EMB,PZACured
8 M.abscessus CLAINH,RMP,
EMB,PZADOX,SXT Persistentinfection
9MAC,
M. abscessusCLA OFL
INH,RMP,
EMB,PZAAN,DOX
Recurrent*,persistent
infection
10 M. kansaii LVXINH,RMP,
EMBSXT Unknown
11 M. fortuitum CLA LVX SXT Persistentinfection
12 M. chelonae CLA DOX,SXT Unknown
13 M. abscessus CLA LVX SXT Unknown
14M. fortuitum,
M. chelonaeCLA LVX DOX,SXT Persistentinfection
15 M. abscessus CLA LVX DOX,SXT Cured
16 Unidentified CLAINH,RMP,
EMB,PZAUnknown
การศกษาลกษณะทางคลนกการรกษาและผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรย
ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodies
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 9
Patient SpeciesofNTM Usedantibiotic Outcome
Macrolide Quinolone IREZ
17 M. szulgai CLARMP,EMB,
PZA
Recurrent,persistent
infection
18
M. haemophilum,
M. suskatchewanense,
M. parascrofulaceum
CLA LVX AN,DOXRecurrent*,
cured
19 M. abscessus CLA LVXAN,DOX,
SXTUnknown
20 M. abscessus CLA DOX,SXT Unknown
21 M. abscessus CLA LVXINH,RMP,
EMBDOX,SXT
Recurrent*,persistent
infection
22 M. abscessus CLA CIP RMP,EMB AN,DOX,CEF Cured
23 M. abscessus CLA MXFAN,DOX,
SXT,CEFRecurrent*,cured
24 M. fortuitum CLADOX,SXT,
CEFUnknown
25 UnidentifiedINH,RMP,
EMB,PZADead
26 Unidentified CLAINH,RMP,
EMB,PZAUnknown
27 M. scrofulaceum LVXINH,RMP,
EMB,PZASXT Persistentinfection
28 Unidentified CLA LVXINH,RMP,
EMBDOX Persistentinfection
29 Unidentified CLA LVX DOX,SXT Persistentinfection
30M. kansasii,
M. abscessusCLA LVX
INH,RMP,
EMBAN,TG
Recurrent*,persistent
infection
31 M. abscessusINH,RMP,
EMB,PZADead
32 M. abscessus CLA RMP,EMBAN,DOX,
CEF,TGRecurrent,dead
*การตดเชอซ�าทมอาการแสดงทางผวหนงทไมไดเกดจากเชอโดยตรง(reactiveskindiseases)เปนอาการแสดงน�ามากอนAN:amikacin,AZ:azithromycin,CEF:cefoxitin,CIP:ciprofloxacin,CLA:clarithromycin,DOX:doxycycline,EMB:ethambutol,FOX:cefoxitin, INH: isoniazid,LVX: levofloxacin,M:Mycobacterium,MAC:M. avium complex,MXF:moxifloxacin,NA:notavailable,NTM: nontuberculousmycobacteria,OFL: ofloxacin, PZA: pyrazinamide, RFB: rifabutin, RMP: rifampin, SXT:trimethoprim-sulfamethoxazole,TG:tigecycline
จฬาอายรศาสตร10
ตารางท6. แสดงรายละเอยดการตดเชอการรกษาสาเหตการตายของผปวยทเสยชวต
NTMspecies(andcoinfection) Organinvolvement Antibiotic Causeofdeath
Male,
46 yrs
M. abscessus, M. kansasii
(historyofTB,salmonellosis)
2episodesofrecurrentNTM
infection
Bacteremia,lung,pleura,
splenicabscess,generalized
lymphadenopathy
INH,RMP,EMB,
CIP,MXF
CLA,AN,DOX,
SXT
Cardiogenicshock
duetoconstrictive
pericarditis
Male,
60yrs
Unidentified(histoplasmosis)
urineLAM:positive
Generalizedlymphadeno-
pathy,osteolyticbone,
hepatosplenomegaly
PreviousasTB:
INH,RMP,EMB,
PZA(Notdefinite
treatment)
Hemophagocytic
syndrome
Female,
69yrs
M. abscessus (historyofTB,
salmonellosis,cryptococccosis)
Generalizedlymphadeno-
pathy
PreviousasTB:
INH,RMP,EMB,
PZA
(Notdefinitetreat-
ment)
Largecerebralinfarc-
tion
Male,
39yrs
M. abscessus (MDR)(salmonel-
losis)
2episodesofrecurrentNTM
infection
Generalizedlymphadeno-
pathy,lung,bone,skin,
bacteremia
RMP,EMB,CLA
AN,DOX,CEF,TG
SevereARDS(Acute
RespiratoryDistress
Syndrome)
รกษาท 231สปดาห (median) (พสย112-624สปดาห)
นอกจากนในจ�านวนผปวยทหายนเปนผปวยตดเชอNTM
ซ�า 5 ราย มผปวยทไมทราบผลการรกษาเนองจากไมมา
ตดตามการรกษา8ราย(รอยละ25)
ระหวางการตดตามจากการศกษานมผปวยทเสย
ชวตทงหมด4รายคดเปนรอยละ12.5โดย1รายเสยชวต
จากผลแทรกซอนของการตดเชอNTMโดยตรงคอเยอ
หมหวใจอกเสบ(pericarditis)อก3รายเสยชวตจากเหตอน
คอภาวะแทรกซอนจากการตดเชอในโรงพยาบาล 2ราย
และเสยชวตจากโรคหลอดเลอดสมอง1รายดงแสดงใน
ตารางท6
บทวจารณการวจยนไดศกษาผ ปวยทไดรบการวนจฉย
เปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodiesทมการตดเชอNTMจ�านวนทงสน32รายโดยทงหมดเปนผปวย
ทไดรบการตรวจยนยนวาไมไดเปนผตดเชอเอชไอว ไมม
ภาวะทนาจะมภมคมกนบกพรองอนมากอนทงจากโรค
ประจ�าตวและการใชยากดภมคมกน และมลกษณะทาง
คลนกทเขาไดกบกลมอาการ anti-interferon-γ autoanti-bodiesตามการศกษากอนหนานโดยเฉพาะการศกษาใน
ผปวยเชอชาตเอเชยและไทย7,10,16 พบวาโรคประจ�าตวทพบ
มากทสดเปนกลมโรคตอมไรทอ
การศกษาลกษณะทางคลนกการรกษาและผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรย
ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodies
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 11
ภาวะภมคมกนบกพรองทเกดจากรางกายสราง
แอนตบอดตอ interferon-γซงท�าใหเกดการตดเชอเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทรนแรงนเปนโรคอบต
ใหมทก�าลงถกใหความสนใจอยางมากโดยเฉพาะในเอเชย
ตะวนออกเฉยงใตจากการศกษาทวโลกกอนหนานผปวย
สวนใหญมเชอสายจากทวปเอเชย7-10,17-22 โดยเฉพาะจาก
ประเทศไทยและไตหวน ในการศกษานพบวาอาการน�าท
มากทสดคอ ไขเรอรงรวมกบตอมน�าเหลองโต (รอยละ
44)ซงระบบตอมน�าเหลองกเปนอวยวะทพบการตดเชอ
NTMมากทสด (รอยละ91)ตรงกบลกษณะทางคลนก
ของผปวยกลมอาการ anti-interferon-γ autoantibodies จากการศกษากอนหนาในประเทศไทย10,16,22 รวมถง
ลกษณะทางคลนกของผปวยกลมอาการเฉพาะนทพบวา
มการตดเชอทรนแรงและแพรกระจายกตรงกบผลการ
ศกษาครงนดวยซงแตกตางจากการศกษาในผปวยทไมได
ตดเชอเอชไอวโดยทวไปทพบวาตดเชอNTMทปอดมาก
ทสด15นอกจากนอาการแสดงทางผวหนงทไมไดเกดจาก
การตดเชอโดยตรง(reactiveskindiseases)กพบรวมมาก
ถงรอยละ 66 (21 ราย) ใกลเคยงกบการศกษาของ
Chetchotisakdและคณะ16 ซงศกษาในคนไทยแตมากกวา
การศกษาของBrowneและคณะทพบประมาณรอยละ40
ซงเปนการศกษาทมประชากรชาตอนรวมดวย7 โดย
Sweet’s syndromeพบมากทสดตรงกบการศกษากอน
หนาทงหมดซงในชวงหลงมการอธบายถงพยาธก�าเนด
ของการเกด reactive skin diseases โดยเฉพาะSweet’s
syndrome ทสมพนธกบการตดเชอ NTM วามความ
เกยวของกบinterleukin-17 (IL-17)23,24 ท�าใหเกดขอสงเกต
วาIL-17อาจมความส�าคญในกลมอาการนดวยนอกเหนอ
จากinterleukin(IL)12-และinterferon-γ
เชอกอโรคทสามารถแยกไดจากการเพาะเชอใน
การศกษานพบวาสวนใหญเปนrapid-growingNTMโดย
เชอทพบมากทสดคอMycobacterium abscessus ตรงกบ
ผลการศกษาในไทยกอนหนาน7,16,22 แตตางจากผลการ
ศกษาลาสดของไตหวนทพบการตดเชอslow-growingNTM
มากกวาซงศกษาในผปวยกลมอาการ anti-interferon-γ
autoantibodiesเชนเดยวกน25 ความแตกตางของสายพนธ
นสามารถอธบายไดจากการกระจายตวของเชอตาม
ต�าแหนงทางภมศาสตรเพราะNTMเปนเชอทสามารถพบ
ไดทวไปในสงแวดลอมตามการศกษาการกระจายตวของ
เชอNTMตามต�าแหนงทางภมศาสตร26,27การตดเชอรวม
ทพบมากทสดคอnon-typhoidalSalmonella โดยทงหมด
มการเพาะเชอขนจากเลอดรวมดวยกบอาการตามระบบ
และการตดเชอรวมอนกเปนเชอกอโรคชนดภายในเซลล
ซงมความเกยวของกบความผดปกตของระบบภมคมกน
แบบเซลล
ผลการรกษาการตดเชอNTM ในผปวยกลม
อาการนเปนไปในทางเดยวกนกบการศกษากอนหนาทง
ในไทยและตางประเทศ10,25 คอผปวยจะไดรบการรกษา
ดวยยาปฏชวนะหลายตวรวมกน และใชเปนระยะเวลา
นานสวนใหญมการตอบสนองทดแตกไมสามารถก�าจด
เชอใหหายขาดได มผปวยถงรอยละ50(16ราย)ทยงม
การตดเชอNTMอยและตองใชยาปฏชวนะทควบคมการ
ตดเชอNTMอยางตอเนองทงนผลจากการศกษานมจดท
นาสงเกตในกลมทตดเชอซ�าทพบวามอาการแสดงน�าท
เปนreactiveskindiseaseโดยเฉพาะSweet’ssyndrome
มากถงรอยละ 75ตรงกบการศกษาของChetchotisakd
และคณะทSweet’ssyndromeสวนใหญเกดในชวงทตด
เชอซ�า16 ในขณะทการตรวจแอนตบอดตอ interferon-γ โดยใชวธ ELISAจากการศกษานมผลไมแตกตางกนใน
ชวงทโรคสงบและชวงทก�าเรบ
ในการศกษานนบผปวยทหยดยามากกวา6เดอน
แลวไมมการตดเชอกลบซ�าเปนผปวยทหายแตเมอดราย
ละเอยดในกลมผปวยทตดเชอซ�าหลงการไดรกษาครบก
พบวามผปวยทเกดการตดเชอซ�าหลงหยดยาไปมากกวา6
เดอน3รายจาก12รายดงนนหากมการตดตามการรกษา
ตอระยะยาวอาจพบวามการตดเชอซ�ามากขนได โดยผล
จฬาอายรศาสตร12
การรกษาทไมดนกนอธบายไดจากหลายสาเหตไดกลม
อาการanti-interferon-γautoantibodiesเองทท�าใหผปวยมภาวะภมคมกนบกพรอง การรกษาซงใชยาหลายตวและ
ระยะเวลานานท�าใหผปวยอาจไมปฏบตตามไปจนถงขาด
การรกษา หรอเกดจากเชอดอยาและการเพาะเชอทใช
ระยะเวลานานท�าใหผปวยสวนใหญถกรกษาแบบตดเชอ
วณโรคไปกอนและไมใชทกรายทไดสงตรวจความไวตอ
ยาปฏชวนะ (antimicrobial susceptibility test,ATS)
ตงแตแรก และถงแมจะใชยาปฏชวนะครอบคลมแลวแต
เชอกมโอกาสดอยาไดอกหากมการตดเชอเกดขนอก ดงนน
จะเหนไดวาการยาปฏชวนะเพยงอยางเดยวอาจไมเพยงพอ
ตอการรกษาผปวยกลมอาการanti-interferon-γ autoan-
tibodies จงมการน�าการรกษาอนมาใชรวมเพอชวยเกยว
กบภาวะภมคมกน โดยเฉพาะในชวงไมกปมานมการน�า
rituximabมาใชรวม13,14,28 ซงยงมการใชอยางจ�ากดและยง
ไมได มการศกษาผลลพธระยะยาวและผลขางเคยง
นอกจากนยงเปนยาราคาแพงทถกจ�ากดการใชอกดวย
บทสรป กลมอาการ anti-interferon-γ autoantibodies เปนภาวะภมคมกนบกพรองในผปวยไมตดเชอเอชไอวท
พบมากขน โดยเฉพาะในประเทศไทย ซงมลกษณะทาง
คลนกทเฉพาะคอเกอบทงหมดมการตดเชอNTMทแพร
กระจายรนแรงและเปนซ�าดงนนควรเปนการวนจฉยท
ตองนกถงไวเสมอโดยเฉพาะผปวยสงสยตดเชอNTMท
มตอมน�าเหลองอกเสบมการตดเชอกอโรคชนดภายใน
เซลลรวม โดยเฉพาะ salmonellosisมอาการแสดงทาง
ผวหนงรวมดวยหรอตอบสนองไมดตอการรกษาดวยยา
วณโรคปกตการตรวจหาแอนตบอดตอinterferon-γ โดยใชวธELISAไมมประโยชนในการตดตามการรกษาใน
ขณะทอาการแสดงทางผวหนง โดยเฉพาะ Sweet’s
syndrome อาจใชบงบอกวาจะมการตดเชอ NTMซ�า
ระหวางการตดตามการรกษาได
การศกษาลกษณะทางคลนกการรกษาและผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรย
ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodies
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 13
เอกสารอางอง1. Falkinham JO, 3rd. Epidemiology of infection by nontuberculous
mycobacteria.Clin Microbiol Rev. 1996;9(2):177-215.
2. WagnerD,YoungLS.Nontuberculousmycobacterialinfections:aclinical
review.Infection. 2004;32(5):257-270.
3. HenryMT, Inamdar L, O’Riordain D, SchweigerM,Watson JP.
Nontuberculousmycobacteria in non-HIV patients: epidemiology,
treatmentandresponse.Eur Respir J. 2004;23(5):741-746.
4. MarrasTK,DaleyCL.Epidemiologyofhumanpulmonaryinfectionwith
nontuberculousmycobacteria.Clin Chest Med. 2002;23(3):553-567.
5. O’BrienRJ,GeiterLJ,SniderDE,Jr.Theepidemiologyofnontuberculous
mycobacterialdiseasesintheUnitedStates.Resultsfromanationalsurvey.
Am Rev Respir Dis. 1987;135(5):1007-1014.
6. HorsburghCR, Jr.Epidemiologyof disease causedbynontuberculous
mycobacteria.Semin Respir Infect. 1996;11(4):244-251.
7. BrowneSK,BurbeloPD,ChetchotisakdP,etal.Adult-OnsetImmunode-
ficiency inThailand andTaiwan.New England Journal of Medicine.
2012;367(8):725-734.
8. DöffingerR,HelbertMR,Barcenas-MoralesG,etal.Autoantibodiesto
interferon-gammainapatientwithselectivesusceptibilitytomycobacte-
rialinfectionandorgan-specificautoimmunity.Clinical Infectious Diseas-
es: An Official Publication Of The Infectious Diseases Society Of Amer-
ica. 2004;38(1):e10-e14.
9. HöflichC,SabatR,RosseauS,etal.Naturallyoccurringanti-IFN-gamma
autoantibodyandsevere infectionswithMycobacteriumcheloneaeand
Burkholderiacocovenenans.Blood. 2004;103(2):673-675.
10. KampitakT,SuwanpimolkulG,BrowneS,SuankratayC.Anti-interferon-γ autoantibodyandopportunisticinfections:caseseriesandreviewofthe
literature.Infection. 2011;39(1):65-71.
11. ChetchotisakdP,MootsikapunP,AnunnatsiriS,etal.DisseminatedIn-
fectionDuetoRapidlyGrowingMycobacteriainImmunocompetentHosts
PresentingwithChronicLymphadenopathy:APreviouslyUnrecognized
ClinicalEntity.Clinical Infectious Diseases. 2000;30(1):29-34.
12. SungkanuparphS,SathapatayavongsB,PracharktamR.Infectionswith
rapidlygrowingmycobacteria:reportof20cases.International Journal of
Infectious Diseases. 2003;7(3):198-205.
13. BrowneSK,ZamanR,SampaioEP,etal.Anti-CD20(rituximab)therapy
foranti-IFN-gammaautoantibody-associatednontuberculousmycobacte-
rialinfection.Blood. 2012;119(17):3933-3939.
14. CzajaCA,MerkelPA,ChanED,etal.Rituximabassuccessfuladjunct
treatment in a patientwithdisseminatednontuberculousmycobacterial
infectionduetoacquiredanti-interferon-gammaautoantibody.Clin Infect
Dis. 2014;58(6):e115-118.
15. SaritsiriS,UdomsantisookN,SuankratayC.Nontuberculousmycobacte-
rialinfectionsinKingChulalongkornMemorialHospital.J Med Assoc
Thai. 2006;89(12):2035-2046.
16. Chetchotisakd P,Kiertiburanakul S,Mootsikapun P,Assanasen S,
ChaiwarithR,AnunnatsiriS.Disseminatednontuberculousmycobacteri-
alinfectioninpatientswhoarenotinfectedwithHIVinThailand.Clin
Infect Dis. 2007;45(4):421-427.
17. IshiiT,TamuraA,MatsuiH,etal.DisseminatedMycobacteriumavium
complex infection in a patient carrying autoantibody to interferon-γ.Journal Of Infection And Chemotherapy: Official Journal Of The Japan
Society Of Chemotherapy. 2013;19(6):1152-1157.
18. KampmannB,HemingwayC,StephensA,etal.Acquiredpredisposition
tomycobacterialdiseaseduetoautoantibodiestoIFN-gamma.The Journal
Of Clinical Investigation. 2005;115(9):2480-2488.
19. LeeTL,AgrawalR,TanJY,OngKH,WongCS,HoSL.Disseminated
nontuberculousmycobacterial infectionwithmultifocal retinitis and
vasculitisinanimmunocompromisedpatientwithanti-IFN-autoantibodies.
J Ophthalmic Inflamm Infect. 2016;6(1):39.
20. TanakaY,HoriT,ItoK,FujitaT,IshikawaT,UchiyamaT.Disseminat-
edMycobacteriumaviumcomplexinfectioninapatientwithautoantibody
tointerferon-gamma.Internal Medicine (Tokyo, Japan). 2007;46(13):1005-
1009.
21. ChanJF-W,YeeK-S,TangBS-F,ChengVC-C,HungIF-N,YuenK-Y.
Adult-onsetimmunodeficiencyduetoanti-interferon-gammaautoantibody
inmainlandChinese.Chinese Medical Journal. 2014;127(6):1189-1190.
22. WongkulabP,WipasaJ,ChaiwarithR,SupparatpinyoK.Autoantibody
toInterferon-gammaAssociatedwithAdult-OnsetImmunodeficiencyin
Non-HIVIndividualsinNorthernThailand.PLoS ONE. 2013;8(9):e76371.
23. ChanJF-W,Trendell-SmithNJ,ChanJC-Y,etal.Reactiveandinfective
dermatosesassociatedwithadult-onsetimmunodeficiencyduetoanti-in-
terferon-gammaautoantibody:Sweet’ssyndromeandbeyond.Dermatol-
ogy (Basel, Switzerland). 2013;226(2):157-166.
24. Fischer-StabauerM,BoehnerA,Eyerich S, et al.Differential in situ
expressionofIL-17inskindiseases.Eur J Dermatol. 2012;22(6):781-784.
25. ChiC-Y,LinC-H,HoM-W,etal.Clinicalmanifestations,course,and
outcomeofpatientswithneutralizinganti-interferon-γautoantibodiesanddisseminated nontuberculous mycobacterial infections.Medicine.
2016;95(25):e3927.
26. LaiCC,HsuehPR.Diseasescausedbynontuberculousmycobacteriain
Asia.Future Microbiol. 2014;9(1):93-106.
27. AzadiD,ShojaeiH,PourchangizM,DibajR,DavarpanahM,NaserAD.
Speciesdiversityandmolecularcharacterizationofnontuberculousmy-
cobacteriainhospitalwatersystemofadevelopingcountry,Iran.Microb
Pathog. 2016;100:62-69.
28. PruetpongpunN,KhawcharoenpornT,DamronglerdP,etal.Disseminated
TalaromycesmarneffeiandMycobacteriumabscessusinaPatientWith
Anti-Interferon-γAutoantibodies.Open Forum Infectious Diseases.
2016;3(2):ofw093.
14
อาการเจบหนาอกทแตกตางกนของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด
เฉยบพลน ระหวางผปวยอายตางๆ และระหวางเพศ
(presentation of chest pain in acute myocardial infarction
patient: differences by age and gender)
ประกาศต วรฬหกล*
ไอศวรรย เพชรลอเหลยน**
* แพทยประจ�าบาน ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย** ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
Topic review
บทคดยอทมาและความส�าคญ
การวนจฉยผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนท
ผดพลาดหรอลาชาเนองจากอาการของผปวยทไมชดเจน เปนปจจย
ส�าคญทเพมอตราการเสยชวตผปวยสงอายโรคกลามเนอหวใจขาด
เลอดเฉยบพลนมอาการทแตกตางจากผปวยวยกลางคนและเพศชาย
กบเพศหญงนาจะมอาการทแตกตางกนงานวจยนท�าเพอศกษาความ
แตกตางของลกษณะอาการเจบหนาอกในผปวยอายและเพศทตางกน
และศกษาปจจยทสมพนธกบอตราการเสยชวต
วธการศกษา
ศกษาเปนเชงวเคราะหโดยเกบขอมลผปวยทกรายทวนจฉย
โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทเขารกษาในโรงพยาบาล
จฬาลงกรณ ระหวางมกราคมพ.ศ. 2555ถง ธนวาคมพ.ศ. 2557
โดยแบงกลมตามอาย<65ปและ≥65ปแบงตามเพศชายและเพศหญง
แบงเปนกลมเสยชวตในการนอนโรงพยาบาลและไมเสยชวตแลว
เปรยบเทยบลกษณะของอาการเจบหนาอกและอตราการเสยชวต
ผลการศกษา
เมอแบงกลมตามอายพบวากลมทอาย≥65ปมโรคประจ�า
ตวมากกวา (รอยละ 84และรอยละ 71P<0.001) แตมอาการเจบ
หนาอกนอยกวา(รอยละ75และรอยละ86P<0.001)มอาการเจบ
หนาอกแบบจ�าเพาะนอยกวา(รอยละ47และรอยละ63P<0.001)แต
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 15
ทมาและความส�าคญเนองจากโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
(acutemyocardialinfarction)เปนโรคทแพทยตองค�านง
ถงเปนอนดบแรกเมอผปวยมอาการเจบหนาอกเพราะถอ
เปนภาวะฉกเฉนตองรกษาอยางเรงดวนจากการศกษาใน
ผปวยทมาหองฉกเฉนดวยอาการเจบหนาอกในประเทศ
สหรฐอเมรกามากกวา 8ลานราย/ปพบวา 1 ใน5ของ
ประชากรกลมน ไดการวนจฉยผดพลาด ไมไดวนจฉย
หลอดเลอดหวใจเฉยบพลน (acute coronary syndrome)
ทงทตองวนจฉยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน1จากการ
เกบขอมลผปวยทวนจฉยหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนใน
ประเทศสหรฐอเมรกากวา20,000รายพบวามอาการเจบ
หนาอกแบบไมจ�าเพาะ(atypicalchestpain)กวา1,700ราย
ซงรอยละ20ของผปวยทมาดวยอาการเจบหนาอกแบบ
ไมจ�าเพาะนไดรบการวนจฉยผดพลาดและมอตราเสยชวต
รอยละ 13 ในขณะทมเพยงรอยละ 2.5 ของผปวยทม
อาการเจบหนาอกแบบจ�าเพาะ(typicalchestpain)ไดรบ
การวนจฉยผดพลาดและพบอตราเสยชวตในกลมนเพยง
รอยละ42ซงสาเหตมาจากอาการแสดงรวมทงอาการเจบ
หนาอกทไมชดเจนมการศกษาพบผสงอายโรคกลามเนอ
หวใจขาดเลอดเฉยบพลนมอาการทแตกตางจากผปวยวย
กลางคน3 หากไดรบการวนจฉยและใหการดแลลาชาจะ
ท�าใหมโอกาสเสยชวตมากขน 4,5 โดยเฉพาะผทมาดวย
อาการไมเจบหนาอกซงพบไดบอยในผสงอายจะมโอกาส
เสยชวตมากกวาผทมาดวยอาการเจบหนาอกมากถง 2.3
เทา6นอกจากนนมการศกษาพบความสมพนธระหวางเพศ
อายและอาการของผปวยชาวยโรปทไดวนจฉยโรคหลอด
เลอดหวใจเฉยบพลนกวา10,000รายพบวาผปวยชายอาย
นอยมโอกาสเปนโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนจาก
การขาดเลอดมากกวาผปวยหญงคดเปนรอยละ51กบ39
ตามล�าดบซงอบตการณไมแตกตางกนในผปวยหญงและ
ชายทอายมาก7 แตกลบพบอาการเจบหนาอกทเปน
ลกษณะไมจ�าเพาะในผปวยหญงอายนอยบอยกวาในผปวย
ชายทอายนอย แลวการวนจฉยโรคกลามเนอหวใจขาด
มอาการอนรวมดวยมากกวาทงหายใจไมอม(รอยละ15และรอยละ10P=0.028)เหนอย(รอยละ37และรอยละ
19P<0.001)รวมทงมอตราการเสยชวตมากกวา(รอยละ11และรอยละ5P=0.006)หากตามเพศพบวาเพศชาย
มโรคประจ�าตวนอยกวา(รอยละ74และรอยละ86P<0.001)พบอาการเจบหนาอกบอยกวา(รอยละ83และ
รอยละ74P=0.001)แตมอาการแสดงอนนอยกวาทงหายใจไมอม(รอยละ25และรอยละ29P=0.001)เหนอย
(รอยละ4และรอยละ8P=0.001)แตไมพบความแตกตางของอตราการเสยชวตระหวางเพศอยางมนยส�าคญทาง
สถต(รอยละ8และรอยละ11P=0.95)สวนปจจยทสมพนธกบการการเสยชวตเมอวเคราะหแบบพหปจจยพบวา
ปจจยทมนยส�าคญทางสถตประกอบดวย ไมมอาการเจบหนาอก (OR=2.87P=0.019)อตราการเตนของชพจรเรว
(OR=1.03P<0.001)และภาวะหวใจลมเหลว(OR=7.66P<0.001)
สรปผลการศกษา
กลมผปวยทอาย≥65ปจะมอาการเจบหนาอกทไมชดเจนสวนเพศชายมอาการเจบหนาอกแบบจ�าเพาะ
มากกวาซงสอดคลองกบการพบวาผปวยเพศชายมกมอายเฉลยนอยกวา ดงนนอายและเพศของผปวยมความ
สมพนธอยางมากกบอาการเจบหนาอกทไมชดเจนซงสงผลโดยตรงตอการเสยชวตแพทยควรสงสยโรคกลามเนอ
หวใจขาดเลอดเฉยบพลนในผสงอายทมอาการและอาการแสดงไมชดเจนและตระหนกถงความส�าคญของการซก
ประวตและการตรวจรางกายในผสงอาย
จฬาอายรศาสตร16
เลอดจะมผลการวนจฉยวาผปวยหญงอายนอยจะไดรบ
การวนจฉยเปนunstableanginaมากกวาผปวยชายทอาย
นอยเชนกนมการศกษาถงการรบรอาการเจบหนาอกใน
ผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทแตกตาง
กนระหวางเพศชายและเพศหญงในผปวยชาวจน8 ซง
แสดงถงพยาธสรระวทยาของผปวยหญงอายนอยทแตก
ตางจากกลมอนการวนจฉยโดยพจารณาจากอาการและ
อาการแสดงอยางรอบคอบแลวรบใหการรกษาจะชวยลด
โอกาสเสยชวตและความสญเสยทางเศรษฐกจได
โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเปนโรคไมตดตอท
เปนปญหาทส�าคญของระบบสาธารณสขไทย9และเปน
สาเหตของการเสยชวตเปนอนดบสามของประชากรไทย10
แตในประเทศไทยยงไมเคยมการศกษามาเรองอาการและ
อาการแสดงของโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ในประชากรกลมตางๆมากอน
ดงนนผ วจยจงตองการศกษาถงอาการเจบ
หนาอกของผปวยทวนจฉยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด
เฉยบพลนวามความแตกตางอยางไรในแตละกลมอายและ
ระหวางเพศและอาการทไมจ�าเพาะนนเปนปจจยเสยงตอ
การเสยชวตหรอไม เพอใชเปนขอมลทในการดแลรกษา
ผปวยตอไป
วธการวจยเปนการศกษาขอมลจากเวชระเบยนของผปวย
ทกรายทนอนรกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ เกณฑใน
การคดเลอกเขาศกษา(inclusioncriteria)คอผปวยทได
รบการวนจฉยว าเปนโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด
เฉยบพลนและมอายตงแต30ปขนไปสวนเกณฑในการ
คดเลอกออกจากการศกษา(exclusioncriteria)คอผปวย
ทไดรบการวนจฉยวามโรคอนรวมทท�าใหเกดอาการท
ทรวงอกหรอมภาวะทท�าใหประวตไมนาเชอถอประกอบ
ดวยกระดกซโครงหรอกระดกหนาอกหกรวมทงอกเสบ
โรคงสวดบรเวณหนาอกเยอหมปอดอกเสบเยอหมหวใจ
อกเสบน�าในเยอหมหวใจ ลมเลอดอดตนเฉยบพลนท
หลอดเลอดทปอดหลอดเลอดแดงเอออตาฉก กระเพาะ
อาหารอกเสบทยนยนโดยการสองกลองทางเดนอาหาร
ลมรวในเยอหมปอดผทหมดสตในระยะเวลากอนมาถง
โรงพยาบาลหรอเมอมาถงโรงพยาบาลผปวยทไดประวต
สวนใหญจากญาตหรอแหลงอนๆทไมใชตวผปวยผปวย
ทมปญหาดานการสอสารและผปวยทมปญหาสภาพจต
และสตปญญาบกพรอง ซงการท�าวจยครงนไดผาน
การเหนชอบของคณะกรรมการจรยธรรมวจยคณะ
แพทยศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณแลว
สามารถรวบรวมประชากรทงหมด870รายใน
ชวงเดอนมกราคมพ.ศ.2555-ธนวาคมพ.ศ.2557การเกบ
รวบรวมขอมลตองคดออก 60 ราย เนองจากขอมลใน
เวชระเบยนไมเพยงพอ34รายผปวยไมสามารถสอสารให
ขอมลได18รายวนจฉยสดทายไมใชกลามเนอหวใจขาด
เลอด 6 รายอายนอยไมเขาการศกษา2 ราย เหลอผเขา
การศกษา810รายจากนนแบงผปวยออกเปนกลมอาย
<65ปและ≥65ปแบงเปนเพศชายหญงแบงเปนเสยชวต
และไมเสยชวตในการนอนโรงพยาบาล(รปท1)
การบนทกขอมล บนทกขอมลพนฐานประชากรเพศอายสญชาต
อาชพ โรคประจ�าตวปจจยเสยงระยะเวลาทมอาการจน
มาถงโรงพยาบาลอาการเจบหนาอกลกษณะของอาการ
เจบหนาอกอาการอนทรวมดวยอาการปวดราว(radiated)
ความดนโลหตแรกรบชพจรแรกรบการวนจฉยหลกการ
วนจฉยรอง ภาวะแทรกซอนและการกชวตลกษะคลน
ไฟฟาหวใจผลการอลตราซาวนหวใจรวมทงผลการฉดส
หลอดเลอดหวใจจากนนน�าขอมลผปวยมาวเคราะห
การวเคราะหทางสถต สวนแรกเปนการบรรยายลกษณะพนฐานขอมล
ผปวยทศกษาส�าหรบขอมลเชงกลมจะใชรอยละในการ
อาการเจบหนาอกทแตกตางกนของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนระหวางผปวยอายตางๆและระหวางเพศ
(presentationofchestpaininmyocardialinfarctionpatient:differentbyageandgender)
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 17
รปท1.จ�านวนผเขาการศกษา
บรรยายส�าหรบขอมลเชงปรมาณใชสถตคาเฉลยและสวน
เบยงเบนมาตรฐานในการบรรยาย
สวนทสองในการวเคราะหเปรยบเทยบอาการ
เจบหนาอกแตละชนดแยกตามกลมอายและเพศใชสถต
chi-square testสวนปจจยทสงผลตอการเสยชวตในการ
นอนโรงพยาบาลจะวเคราะหโดยใชสถตแบบปจจยเดยว
(univariableanalysis)และปจจยทมนยส�าคญจะวเคราะห
แบบพหปจจย (multivariable analysis) การศกษานใช
ชวงความเชอมนทรอยละ95(P<0.05)การวเคราะห
การวเคราะหทางสถตทงหมดท�าในโปรแกรม
SPSSstatistic17.0
ผลการวจยลกษณะประชากร(ตารางท1และ2)
ประชากรทศกษา870รายมผเขาเกณฑศกษา
810รายอายเฉลย66±13.4ปเปนเพศชาย536รายมโรค
ประจ�าตวอยเดม633ราย(รอยละ78)โรคทพบบอยทสด
คอโรคความดนโลหตสง 491ราย (รอยละ61)ลกษณะ
อาการเจบ เปนการเจบหนาอกแบบจ�าเพาะ 437 ราย
(รอยละ54)แบบไมจ�าเพาะ213ราย(รอยละ26.3)และ
ไมมอาการเจบหนาอก(undeterminedchestpain)160ราย
(รอยละ19.8)ภาวะแทรกซอนทพบบอยทสดคอภาวะ
หวใจลมเหลว306ราย(รอยละ38)พบอตราการเสยชวต
ขณะทไดนอนรกษาตวในโรงพยาบาล 70 ราย (รอยละ
9.14)ลกษณะคลนหวใจทพบบอยทสดคอSTelevation
337ราย (รอยละ 41)พบการวนจฉย acutemyocardial
infarction of anterior wall (รอยละ 21.5) มากทสด
หลอดเลอดทเปนสาเหตของกลามเนอหวใจขาดเลอด
(culpritvessel)ทพบบอยทสด(รอยละ46)คอleftanterior
descendingartery(LAD)
เปนการศกษาขอมลจากเวชระเบยนของผ ปวยทกรายทนอนรกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ เกณฑในการคดเลอกเขาศกษา (Inclusion Criteria ) คอ ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนและมอายตงแต 30 ปขนไป สวนเกณฑในการคดเลอกออกจากการศกษา (Exclusion Criteria) คอ ผปวยทไดรบการวนจฉยวามโรคอนรวมทท าใหเกดอาการททรวงอกหรอมภาวะทท าใหประวตไมนาเชอถอ ประกอบดวย กระดกซโครงหรอกระดกหนาอกหกรวมทงอกเสบ โรคงสวดบรเวณหนาอก เยอหมปอดอกเสบ เยอหมหวใจอกเสบ น าในเยอหมหวใจ ลมเลอดอดตนเฉยบพลนทหลอดเลอดทปอด หลอดเลอดแดงเอออตาฉก กระเพาะอาหารอกเสบทยนยนโดยการสองกลองทางเดนอาหาร ลมรวในเยอหมปอด ผ ทหมดสตในระยะเวลากอนมาถงโรงพยาบาลหรอเมอมาถงโรงพยาบาล ผ ปวยทไดประวตสวนใหญจากญาตหรอแหลงอนๆทไมใชตวผ ปวย ผปวยทมปญหาดานการสอสาร และผ ปวยทมปญหาสภาพจตและสตปญญาบกพรอง ซงการท าวจยครงนไดผานการเหนชอบของคณะกรรมการจรยธรรมวจยคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลจฬาลงกรณแลว
สามารถรวบรวมประชากรทงหมด870คนในชวงเดอน มกราคม 2555-ธนวาคม 2557 การเกบรวบรวมขอมลตองคดออก60คนเนองจาก ขอมลในเวชระเบยนไมเพยงพอ34คน ผ ปวยไมสามารถสอสารใหขอมลได 18 คน วนจฉยสดทายไมใชกลามเนอหวใจขาดเลอด 6 คน อายนอยไมเขาการศกษา 2 คน เหลอผเขาการศกษา 810 คน จากนนแบงผ ปวยออกเปนกลม อาย <65 ป และ ≥ 65 ป แบงเปนเพศชายหญง แบงเปนเสยชวตและไมเสยชวตในการนอนโรงพยาบาล (แผนภมท1)
การบนทกขอมล
บนทกขอมลพนฐานประชากร เพศ อาย สญชาต อาชพ โรคประจ าตว ปจจยเสยง ระยะเวลาทมอาการจนมาถง
แผนภมท1. จ านวนผเขาการศกษา
ประชากรทงหมด 870 ราย คดออก 60 ราย เนองจาก 34 ราย ขอมลเวชระเบยนไมเพยงพอ 18 ราย ผปวยไมสามารถสอสารใหขอมลได 6 ราย วนจฉยไมใชกลามเนอหวใจขาดเลอด 2 ราย อายนอยไมเขาการศกษา ผเขาการศกษา 810 คน
แบงตามกลมอาย <65 ป จ านวน 364 ราย ≥65 ป จ านวน 446 ราย
แบงตามเพศ เพศชาย จ านวน 536 ราย เพศหญง จ านวน 274 ราย
แบงตามการเสยชวตในโรงพยาบาล เสยชวต จ านวน 70 ราย ไมเสยชวต จ านวน 740 ราย
จฬาอายรศาสตร18
ตารางท
1.แสดงขอ
มลการแบงผปวยออ
กตามกล
มอายแล
ะเพศ
คณลก
ษณะ
รวม
แบงตามอาย
แบงตามเพศ
<65ป
≥65ป
P-value
เพศช
ายเพศห
ญง
P-value
จ�านวน
คน810
364
446
536
274
อาย(ป±SD)
66±13.4
53±7.9
76±7.2
<0.001
63.07(±13.28)
71.8(±
11.81)
<0.001
เพศช
าย536(66%
)295(81%
)241(54%
)<0.001
สญชาต
ไทย
คอเคเชยน
เอเชยอนๆ
775(96%
)18(2%)
17(2%)
342(94%
)10(3%)
12(3%)
433(97%
)8(2%)
5(1%)
0.109
508(95%
)16(3%)
12(2%)
267(97%
)2(1%)
5(2%)
0.062
โรคป
ระจ�าตว
เบาห
วาน
ความดน
โลหตส
งไขมน
สง
หลอ
ดเลอ
ดสมอ
งประวต
กลามเนอห
วใจข
าดเลอด
หวใจเตน
ผดจงหวะ
โรคไตเรอรง
สบบหร
ดมสรา
633(78%
)335(41%
)491(61%
)370(46%
)64(8%)
133(16%
)33(4%)
101(12%
)166(20%
)115(14%
)
257(71%
)116(32%
)177(49%
)146(40%
)21(6%)
44(12%
)7(2%)
30(8%)
92(25%
)62(17%
)
376(84%
)219(49%
)314(70%
)224(50%
)43(10%
)89(20%
)26(6%)
71(16%
)74(17%
)53(12%
)
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
0.001
398(74%
)192(36%
)303(57%
)237(44%
)45(8%)
80(15%
)19(4%)
63(12%
)155(29%
)108(20%
)
235(86%
)143(52%
)188(69%
)133(49%
)19(7%)
53(19%
)14(5%)
38(14%
)11(4%)
7(3%)
<0.001
<0.001
0.002
0.047
0.061
0.048
0.064
0.082
<0.001
<0.001
ระยะเวลาทเรมม
อาการจน
มาถง
โรงพ
ยาบาล(ช
วโมง±SD)
15±24
12.9±21
16.8±21.2
0.01
14.01±20.6
17.2±22.11
0.774
ลกษณะป
วดราว(radiated)
ปวด
ไปไหลซ
ายแขน
ซาย
ปวด
ไปไหลข
วาแขน
ขวา
ปวด
ไปขากรรไกร
ปวด
ไปทองลนป
242(30%
)174(21.5%
)86(10.6%
)77(9.5%)
28(3.5%)
141(39%
)100(27%
)54(15%
)51(14%
)15(4%)
101(23%
)74(17%
)32(7%)
26(6%)
13(3%)
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
0.458
179(33%
)61(11%
)62(12%
)61(11%
)18(3.4%)
63(23%
)47(17%
)24(9%)
16(6%)
10(4%)
0.002
0.032
0.22
0.11
0.83
ลกษณะอ
าการเจบหนาอก
Typicalchestpain
Atypicalchestpain
Undeterminedchestpain
437(54%
)213(26.3%
)160(19.8%
)
229(63%
)86(24%
)49(13%
)
208(47%
)127(28%
)111(25%
)
<0.001
305(57%
)
142(26%
)89(17%
)
132(48%
)71(26%
)71(26%
)
0.006
อาการเจบหนาอกทแตกตางกนของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนระหวางผปวยอายตางๆและระหวางเพศ
(presentationofchestpaininmyocardialinfarctionpatient:differentbyageandgender)
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 19
ตารางท
1.แสดงขอ
มลการแบงผปวยออ
กตามกล
มอายแล
ะเพศ
คณลก
ษณะ
รวม
แบงตามอาย
แบงตามเพศ
<65ป
≥65ป
P-value
เพศช
ายเพศห
ญง
P-value
จ�านวน
คน810
364
446
536
274
อาย(ป±SD)
66±13.4
53±7.9
76±7.2
<0.001
63.07(±13.28)
71.8(±
11.81)
<0.001
เพศช
าย536(66%
)295(81%
)241(54%
)<0.001
สญชาต
ไทย
คอเคเชยน
เอเชยอนๆ
775(96%
)18(2%)
17(2%)
342(94%
)10(3%)
12(3%)
433(97%
)8(2%)
5(1%)
0.109
508(95%
)16(3%)
12(2%)
267(97%
)2(1%)
5(2%)
0.062
โรคป
ระจ�าตว
เบาห
วาน
ความดน
โลหตส
งไขมน
สง
หลอ
ดเลอ
ดสมอ
งประวต
กลามเนอห
วใจข
าดเลอด
หวใจเตน
ผดจงหวะ
โรคไตเรอรง
สบบหร
ดมสรา
633(78%
)335(41%
)491(61%
)370(46%
)64(8%)
133(16%
)33(4%)
101(12%
)166(20%
)115(14%
)
257(71%
)116(32%
)177(49%
)146(40%
)21(6%)
44(12%
)7(2%)
30(8%)
92(25%
)62(17%
)
376(84%
)219(49%
)314(70%
)224(50%
)43(10%
)89(20%
)26(6%)
71(16%
)74(17%
)53(12%
)
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
0.001
398(74%
)192(36%
)303(57%
)237(44%
)45(8%)
80(15%
)19(4%)
63(12%
)155(29%
)108(20%
)
235(86%
)143(52%
)188(69%
)133(49%
)19(7%)
53(19%
)14(5%)
38(14%
)11(4%)
7(3%)
<0.001
<0.001
0.002
0.047
0.061
0.048
0.064
0.082
<0.001
<0.001
ระยะเวลาทเรมม
อาการจน
มาถง
โรงพ
ยาบาล(ช
วโมง±SD)
15±24
12.9±21
16.8±21.2
0.01
14.01±20.6
17.2±22.11
0.774
ลกษณะป
วดราว(radiated)
ปวด
ไปไหลซ
ายแขน
ซาย
ปวด
ไปไหลข
วาแขน
ขวา
ปวด
ไปขากรรไกร
ปวด
ไปทองลนป
242(30%
)174(21.5%
)86(10.6%
)77(9.5%)
28(3.5%)
141(39%
)100(27%
)54(15%
)51(14%
)15(4%)
101(23%
)74(17%
)32(7%)
26(6%)
13(3%)
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
0.458
179(33%
)61(11%
)62(12%
)61(11%
)18(3.4%)
63(23%
)47(17%
)24(9%)
16(6%)
10(4%)
0.002
0.032
0.22
0.11
0.83
ลกษณะอ
าการเจบหนาอก
Typicalchestpain
Atypicalchestpain
Undeterminedchestpain
437(54%
)213(26.3%
)160(19.8%
)
229(63%
)86(24%
)49(13%
)
208(47%
)127(28%
)111(25%
)
<0.001
305(57%
)
142(26%
)89(17%
)
132(48%
)71(26%
)71(26%
)
0.006
ตารางท
1.(ตอ
)แสดงขอ
มลการแบงผปวยออ
กตามกล
มอายแล
ะเพศ
คณลก
ษณะ
รวม
แบงตามอาย
แบงตามเพศ
<65ป
≥65ป
P-value
เพศช
ายเพศห
ญง
P-value
อาการอน
เวยน
ศรษะหนามด(dizziness)
ตาพรามว
(dazzling)
คลนไส(nausea)
อาเจยน
(vom
iting)
หายใจไมอม
(shortnesso
fbreath)
เหนอย(dyspnea)
บวม
(swelling)
นอน
ราบไมได(orthopnea)
นอน
แลวล
กขนมาหอบ
(PND)
เหงอออ
ก(sweating)
ใจสน(palpitation)
105(13%
)49(6%)
31(3.8%)
42(5%)
102(12.6%
)236(29%
)42(5%)
124(15%
)88(11%
)255(31.5%
)206(25.4%
)
55(15%
)27(7%)
16(4%)
23(6%)
35(10%
)69(19%
)12(3%)
39(11%
)25(7%)
148(41%
)118(32%
)
50(11%
)22(5%)
15(3%)
19(4%)
67(15%
)167(37%
)30(7%)
85(19%
)63(14%
)107(24%
)88(20%
)
0.124
0.184
0.563
0.248
0.028
<0.001
0.042
0.001
0.001
<0.001
<0.001
37(7%)
18(3%)
28(5%)
53(9.9%)
136(25%
)21(4%)
70(13%
)49(9%)
187(35%
)154(29%
)318(59%
)
12(4.4%)
13(5%)
14(5%)
49(18%
)100(29%
)21(8%)
54(20%
)39(14%
)68(25%
)52(19%
)166(61%
)
0.15
0.154
0.331
0.945
0.001
0.001
0.023
0.013
0.028
0.004
0.003
ความดน
โลหตแ
รกรบ
ตวบนSBP
ความดน
โลหตแ
รกรบ
ตวลางDBP
ชพจรแรกรบPR
130.7±28
75.3±16
83±15
129.9±27.7
77.74±17.1
82.41±15.54
132.1±29.03
73.32±15.48
84.35±15.48
0.147
<0.001
0.077
128.88±26.8
75.7±15.9
82.99±15
134.54±31
74.53±17
84.44±16.4
0.007
0.334
0.207
ภาวะแท
รกซอน
-และ
การกชว
ตCongestiveHeartFailure
Cardiacarrest
Cardiopulmonaryresuscitation
Death
306(38%
)86(11%
)77(9.5%)
70(9.14%
)
98(27%
)33(9%)
32(9%)
20(5%)
208(47%
)53(12%
)45(10%
)50(11%
)
<0.001
0.238
0.531
0.006
185(35%
)52(10%
)49(9%)
40(8%)
121(44%
)34(12%
)28(10%
)30(11%
)
0.009
0.237
0.621
0.95
ลกษณะค
ลนไฟฟาห
วใจ
STelevation
ST
depression
nosignificantchange
Qw
ave
InvertedT
337(41%
)261(32%
)102(13%
)113(14%
)141(17.3%
)
208(57%
)77(21%
)39(11%
)50(14%
)49(13%
)
129(29%
)184(41%
)63(14%
)63(14%
)92(21%
)
<0.001
<0.001
0.177
0.954
0.01
257(48%
)147(27%
)62(12%
)81(15%
)80(15%
)
80(29%
)114(42%
)40(15%
)32(12%
)61(22%
)
<0.001
<0.001
0.219
0.182
0.009
จฬาอายรศาสตร20
ตารางท2.ขอมลการวนจฉยและผลการสบคนโรคในผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ICD-10diagnosis No.(%)
Acutemyocardialinfarctionofanteriorwall I210 174(21.5)
Acutemyocardialinfarctionofinferiorwall I211 118(15)
Acutemyocardialinfarctionofothersite I212 25(3)
Acutemyocardialinfarctionofunspecifiedsite I213 1(0.1)
Acutesubendocardialmyocardialinfarction I214 471(58)
Subsequentmyocardialinfarctionofanteriorwall I221 2(0.2)
RuptureofcardiacwallfollowingacuteMI I233 1(0.1)
CoronarythrombosisnotresultinMI I240 1(0.1)
Atheroscleroticcardiovasculardisease I250 1(0.1)
Atheroscleroticheartdisease I251 12(1.4)
Ischemiccardiomyopathy I255 1(0.1)
Congestiveheartfailure I500 1(0.1)
Hypertensiverenaldiseasewithheartfailure I121 1(0.1)
Hypertensiverenaldiseasewithoutheartfailure I124 1(0.1)
Culpritvessel
Leftanteriordescendingartery 375(46)
Rightanteriordescendingartery 209(25)
Leftcircumflexartery 82(10)
Leftmainartery 40(4.95)
Numberofstenosisvessel
Leftmaindisease 67(8.2)
Triplevesseldisease 279(34)
Doublevesseldisease 198(24.4)
Singlevesseldisease 242(29.8)
อาการเจบหนาอกทแตกตางกนของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนระหวางผปวยอายตางๆและระหวางเพศ
(presentationofchestpaininmyocardialinfarctionpatient:differentbyageandgender)
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 21
แบงตามกลมอายและเพศ(ตารางท1,รปท2
และ3)
หากแบงอายเปนกลมอาย<65ป(กลมอายนอย)
และ≥65ป(กลมอายมาก)พบวากลมอายนอยมอายเฉลย
53±7.9ปกลมอายมากมอายเฉลย76±7.2ปกลมอายนอย
มโรคประจ�าตวนอยกวา (รอยละ71และรอยละ84P<
0.001)เปนเบาหวาน(รอยละ32และรอยละ49P<0.001)
และเปนโรคความดนโลหตสงนอยกวา (รอยละ49และ
รอยละ70P<0.001)แตพบผสบบหรและดมสรามากกวา
(รอยละ25และรอยละ17และรอยละ17และรอยละ12
ตามล�าดบP<0.001)ลกษณะอาการเจบหนาอกของกลม
อายนอยทแตกตางกบกลมอายมากไดแกเจบแบบปวดราว
(radiated)(รอยละ39และรอยละ23P0.001)เจบเหมอน
มของแหลมมาทม (sharpness) (รอยละ5และรอยละ2
P=0.012)โดยเปนอาการเจบหนาอกแบบจ�าเพาะมากกวา
และพบอาการเจบหนาอกแบบไมจ�าเพาะและไมมอาการ
เจบหนาอกนอยกวา(รอยละ63และรอยละ47,รอยละ24
และรอยละ 29, รอยละ 13 และรอยละ 25 ตามล�าดบ
Echocardiogramresult
RWMA
RWMAatanteriorwall
RWMAatposteriorwall
RWMAatlateralwall
RWMAatapicalwall
Systolicdysfunction
Diastolicdysfunction
Valvularheart
Pericardialeffusion
Pericarditis
Intracardiacthrombus
471(58)
304(37)
234(29)
151(19)
204(25)
147(18)
248(31)
67(8.3)
7(0.9)
2(0.2)
9(1.1)
P <0.001) กลมอายนอยมภาวะหวใจลมเหลวนอยกวา
(รอยละ27และรอยละ47P<0.001)และยงมอตราการ
เสยชวตนอยกวา(รอยละ5และรอยละ11P=0.001)
หากแบงผปวยแบงตามเพศพบวาผปวยเพศชาย
536รายเพศหญง274รายผปวยเพศชายมโรคประจ�าตว
นอยกวา(รอยละ74และรอยละ86P<0.001)แตพบการ
สบบหรและดมสรามากกวา (รอยละ 29และรอยละ 4
รอยละ20และรอยละ3ตามล�าดบP<0.001)เพศชายม
อาการเจบหนาอกบอยกวาเพศหญง (รอยละ 83 และ
รอยละ74P=0.001)แตพบวาเพศชายมอาการแสดงอน
รวมนอยกวาทงหายใจไมอม(รอยละ25และรอยละ29
P=0.001)เหนอย(รอยละ4และรอยละ8P=0.001)บวม
(รอยละ 13 และรอยละ 20 P=0.023) นอนราบไมได
(รอยละ9และรอยละ14P=0.013)สวนภาวะแทรกซอน
พบภาวะหวใจลมเหลวนอยกวา (รอยละ35และรอยละ
44 P=0.009) แตพบอตราการเสยชวต ระหวางเพศชาย
และเพศหญงไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต
(รอยละ8และรอยละ11P=0.95)
จฬาอายรศาสตร22
ปจจยทสมพนธกบการเสยชวต(ตารางท3)
จากการวเคราะหแบบปจจยเดยว (univariate
analysis)พบวาปจจยทสมพนธกบการเสยชวตอยางม
นยส�าคญทางสถตประกอบดวยอายท≥65ป(OR2.02
P=0.004) โรคประจ�าตวเบาหวาน (OR1.84P=0.027)
ลกษณะอาการเจบหนาอกแบบไมจ�าเพาะ (OR 4.93
P <0.001) ลกษณะอาการไมเจบหนาอก (OR 7.22
P <0.001) อาการเวยนศรษะ (OR 2.38 P =0.004)
อาการอาเจยน (OR3.16, P=0.003)อาการหายใจไมอม
(OR3.49P<0.001)อาการเหนอย(OR3.25P<0.001)
ชพจรทเรว (OR 1.03 P <0.001) ภาวะหวใจลมเหลว
(OR 10.7 P<0.001) ลกษณะคลนหวใจ ST elevation
(OR2.26P=0.001)ซงเมอน�ามาวเคราะหแบบพหปจจย
(multivariateanalysis)ดวยวธmultiplelogisticregression
พบวาปจจยทยงสมพนธกบการเสยชวตอยางมนยส�าคญ
ทางสถตอยคออาการไมเจบหนาอก(OR2.87P=0.019)
ชพจรทเรว(OR1.03P<0.001)ภาวะหวใจลมเหลว(OR
7.66P<0.001)และลกษณะคลนหวใจSTelevation(OR
2.5P=0.015)
สรปผลการวจย จากการศกษานพบวาผปวยโรคกลามเนอหวใจ
ขาดเลอดเฉยบพลนมอตราการเสยชวตสมพนธกบการม
อาการเจบหนาอกทไมจ�าเพาะและไมมอาการเจบหนาอก
ซงอาการเจบหนาอกแบบนพบไดมากในกลมผสงอายจง
อาจเปนสาเหตทท�าใหวนจฉยและใหการรกษาลาชา
อตราเสยชวตจงสงกวา อกทงพบวาผสงอายเกดภาวะ
แทรกซอนรนแรงกวาโดยเฉพาะภาวะกลามเนอหวใจลม
เหลวซงสมพนธกบตอการเสยชวตมากทสดสวนอาการ
แสดงจากชพจรทเปลยนไปบงบอกถงความรนแรงของ
โรคทผปวยเปน
ในแงความแตกตางระหวางเพศพบวาเพศชาย
มอาการเจบหนาอกบอยกวาและมอาการเจบหนาอกแบบ
จ�าเพาะมากกวาเพศหญง แตมขอสงเกตวาอายเฉลยเพศ
ชายมอายนอยกวากลมเพศหญงอยางชดเจน(63±13.2ป
และ71±11.8ป)ซงนาจะเปนปจจยใหอาการเจบหนาอก
ของเพศชายมอาการชดเจนกวาซงสอดคลองกบการพบ
ภาวะแทรกซอนโดยเฉพาะหวใจลมเหลวนอยกวาอยางไร
กตามอตราการเสยชวตของทงสองเพศไมแตกตางอยางม
นยส�าคญทางสถต
อาการเจบหนาอกทแตกตางกนของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนระหวางผปวยอายตางๆและระหวางเพศ
(presentationofchestpaininmyocardialinfarctionpatient:differentbyageandgender)
รปท 3.กราฟแทงแสดงอตราการเสยชวตแบงตามกลม
อายและเพศ
รปท 2.กราฟแทงแสดงอาการเจบหนาอกแบบตางๆ
แบงตามกลมอายและเพศ
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 23
ตารางท3.แสดงปจจยทสงผลตอการเสยชวตของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด
VariableUnivariateanalysis Multivariateanalysis
OR 95%CI P-value OR 95%CI P-value
Age≥65 2.17 1.26-3.72 0.004 2.02 0.90-4.52 0.086
Sex:female 1.5 0.92-2.50 0.09 1.47 0.76-2.85 0.25
Diabetesmellitus 1.84 1.07-3.15 0.027 1.6 0.82-3.13 0.168
Hypertension 1.35 0.74-2.44 0.325
Dyslipidemia 0.76 0.45-1.3 0.324
Stroke 1.69 0.77-3.75 0.191 1.64 0.58-4.65 0.348
PreviousMI 1.01 0.51-2.01 0.963
Atrialfibrillation 2.09 0.77-5.64 0.143 2.99 0.79-11.35 0.106
Chronickidneydisease 1.11 0.53-2.34 0.773
Durationofchestpain* 1 0.99-1.01 0.125
Atypicalchestpain 4.93 2.50-9.74 <0.001 2.28 0.95-5.47 0.064
Undeterminedchestpain 7.22 3.64-14.29 <0.001 2.87 1.18-6.92 0.019
Character:dull 0.84 0.19-3.62 0.816
Character:sharpness 1.33 0.39-4.55 0.643
Character:burn 0.65 0.08-5.02 0.684
Character:fullness 0.61 0.22-1.75 0.366
Radiatedpain 0.38 0.05-2.85 0.349
Dizziness 2.38 1.32-4.29 0.004 2.72 0.97-7.63 0.055
Dazzling 2.19 0.99-4.89 0.053 0.62 0.14-2.65 0.521
Nausea 2.11 0.78-5.69 0.138 0.52 0.09-3.00 0.47
Vomiting 3.16 1.45-6.91 0.003 2.74 0.75-9.95 0.124
Shortnessofbreath 3.49 1.99-6.11 <0.001 1.7 0.78-3.73 0.182
Dyspnea 3.25 1.98-5.35 <0.001 1.01 0.47-2.18 0.96
Swelling 1.46 0.55-3.84 0.442
Orthopnea 1.16 0.60-2.22 0.655
จฬาอายรศาสตร24
จากการวเคราะหแบบพหตวแปรพบวาอายท
มากขนในผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดไมใชสาเหต
โดยตรงตออตราการเสยชวต แตอายของผปวยมความ
สมพนธอย างมากตออาการเจบหนาอกแบบตางๆ
และโอกาสเกดภาวะแทรกซอนซงสงผลตอการเสยชวต
ผลการศกษานสอดคลองกบการศกษาของ Solomon
และคณะ11 ทพบความแตกตางของอาการเจบหนาอก
ในโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดตามกล มอายตงแต
วยผ ใหญตอนตนถงวยสงอายตอนปลายในประชากร
สหรฐอเมรกา ทมอาการแตกตางกนโดยพบอาการเจบ
หนาอกแบบไมจ�าเพาะมากขนในผปวยวยสงอาย และ
การศกษาของAnnikaและคณะ7ทศกษาความสมพนธ
ระหวางเพศอายและอาการแสดงของผปวยชาวยโรปท
วนจฉยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน พบอาการเจบ
หนาอกทเปนลกษณะไมจ�าเพาะในผปวยหญงอายนอย
มากกวาในผ ปวยชายทอายนอย และสอดคลองกบ
การศกษาของCampbellและคณะ12ทพบวาผปวยสงอายท
อายมากกวา85ปเพยง1ใน3มอาการเจบหนาอกแบบ
เปนลกษณะเฉพาะแตจะปรากฏอาการอนๆอาท เหนอย
ฉบพลนมอาการของภาวะหวใจวายหมดสตเวยนศรษะ
ใจสนกระสบกระสายความรสกตวเปลยนแปลงไปและ
พบวากลมทมอาการเจบหนาอกแบบไมจ�าเพาะมอตรา
การเสยชวตมากกวา
ผลงานวจยครงนท�าใหตระหนกถงความส�าคญ
ของการซกประวตและการตรวจรางกายผสงอายซงอาจ
มอาการและอาการแสดงทไมชดเจนยากตอการวนจฉย
แพทยต องระลกถงโรคท เป นอนตรายตอชวตเช น
กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนแมวาผปวยจะไมม
อาการเจบหนาอกหรอมอาการเจบหนาอกแบบไมจ�าเพาะ
ตองเอาใจใสในขอมลทไดมาอยางมากและพจารณาสบคน
โรคเพอการวนจฉยทแมนย�า ไดท�าการวเคราะหเพมเตม
พบวาในผปวยทไมมอาการเจบหนาอกชดเจนนนรอยละ68
มภาวะหวใจลมเหลวและผทไมมทงอาการเจบหนาอก
และไมมภาวะหวใจลมเหลวจะมอาการทพบบอยทสด
อาการเจบหนาอกทแตกตางกนของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนระหวางผปวยอายตางๆและระหวางเพศ
(presentationofchestpaininmyocardialinfarctionpatient:differentbyageandgender)
PND 1.23 0.59-2.58 0.575
Relieveofpainwithin20min 0.89 0.54-1.46 0.641
Systolicbloodpressure* 0.97 0.96-0.98 <0.001 0.97 0.95-0.99 0.018
Diastolicbloodpressure* 0.96 0.95-0.97 <0.001 1 0.97-1.04 0.61
Pulserate* 1.03 1.02-1.05 <0.001 1.03 1.01-1.05 <0.001
Congestiveheartfailure 10.7 5.52-20.74 <0.001 7.66 3.36-17.43 <0.001
EKG:STelevation 2.26 1.37-3.73 0.001 2.5 1.18-5.27 0.015
EKG:STdepressed 1.11 0.66-1.86 0.699
EKG:nonspecific 0.63 0.27-1.49 0.292
EKG:Qwave 1.17 0.59-2.29 0.656
EKG:invertedT 0.19 0.06-0.63 0.006 0.19 0.05-0.73 0.01
*วเคราะหเปนORทเปลยนแปลงตอ1หนวยทเพมขน
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 25
คอเหนอยเหงอแตกมนงงดงนนในผปวยทมภาวะหวใจ
ลมเหลวหรอมอาการเหลานโดยไมมสาเหตชดเจนแพทย
ควรตรวจทางหองปฏบตการเพมเตมเพอวนจฉยแยกโรค
กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนดวย
อยางไรกตามการศกษานเปนการศกษาขอมล
ยอนหลงจากเวชระเบยนซงไมสามารถสอบถามประวต
และอาการจากผปวยโดยตรงได และไมสามารถตดตาม
ระยะเวลาตงแตผปวยเรมมอาการจนไดรบการรกษาจน
สนสดได หากสามารถท�าการวจยตอยอดไดควรท�าการ
ศกษาแบบไปขางหนาและพจารณาเกบขอมลจากผปวย
โดยตรงทไดรบการวนจฉยในขณะทนอนโรงพยาบาลจน
สนสดการรกษา
เอกสารอางอง1. GerberTC.EmergencyDepartmentAssessmentofAcute-OnsetChestPain:
ContemporaryApproaches andTheirConsequences.MayoClinProc.
2010;85(4):309-13.
2. BriegerD,EagleKA,GoodmanSG,StegPG,BudajA,WhiteK,etal.
Acute coronary syndromeswithout chest pain, an underdiagnosed and
undertreatedhigh-riskgroup:insightsfromtheGlobalRegistryofAcute
CoronaryEvents.ChestJournal.2004;126(2):461-9.
3. MehtaRH,RathoreSS,RadfordMJ,WangY,WangY,KrumholzHM.
Acutemyocardialinfarctionintheelderly:differencesbyage.Journalof
theAmericanCollegeofCardiology.2001;38(3):736-41.
4. WoonV,LimK.Acutemyocardialinfarctionintheelderly-thedifferenc-
escomparedwiththeyoung.Singaporemedicaljournal.2003;44(8):414-8.
5. TreschDD,BradyWJ,AufderheideTP,Lawrence SW,WilliamsKJ.
Comparisonofelderlyandyoungerpatientswithout-of-hospitalchestpain.
Archivesofinternalmedicine.1996;156(10):1089-93.
6. CantoJG,ShlipakMG,RogersWJ,MalmgrenJA,FrederickPD,Lambrew
CT,etal.Prevalence,clinicalcharacteristics,andmortalityamongpatients
with myocardial infarction presenting without chest pain. Jama.
2000;283(24):3223-9.
7. RosengrenA,WallentinL,GittAK,BeharS,BattlerA,HasdaiD.Sex,
age,andclinicalpresentationofacutecoronarysyndromes.EuropeanHeart
Journal.2004;25(8):663-70.
8. KhanJJ,AlbarranJW,LopezV,ChairSY.Genderdifferencesonchest
pain perception associatedwith acutemyocardial infarction inChinese
patients:aquestionnairesurvey.Journalofclinicalnursing.2010;19(19-
20):2720-9.
9. ประเวศวะสไต,อมรนนทสต,อมมารสยามวลา,วจารณพานช,วชยวน
ตรงควรรณแผนยทธศาสตรสขภาพดวถชวตไทยพ.ศ.2554-2563.ส�านกงาน
คณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต2553.p.9-22.
10. ทองหงษอ.รายงานเฝาระวงโรคไมตดตอเรอรงพ.ศ.2555.ส�านกนโยบาย
และยทธศาสตรส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข2555.p.2-7.
11. SolomonCG,LeeTH,CookEF,WeisbergMC,BrandDA,RouanGW,
etal.Comparisonofclinicalpresentationofacutemyocardialinfarctionin
patientsolder than65yearsofage toyoungerpatients: theMulticenter
Chest Pain Study experience. TheAmerican journal of cardiology.
1989;63(12):772-6.
12. CampbellAJ.Cardiovasculardiseaseintheoctogenarianandbeyond.BMJ:
BritishMedicalJournal.1999;318(7189):1015.
26
ผปวยชายไทยโสดอาย26ปโสดประกอบอาชพนกศกษาภมล�าเนา
จงหวดบรรมยปจจบนอาศยอยกรงเทพมหานคร เชอชาตไทยสญชาตไทย
นบถอศาสนาพทธรบไวในโรงพยาบาลจฬาลงกรณเปนครงท1ประวตไดจาก
ญาตและผปวยเชอถอไดมาก
CC: สบสน2เดอนกอนมาโรงพยาบาล
PI: 2เดอนPTAมน�ามกเลกนอยมไขไมไอไมเจบคอไปตรวจคลนคใกล
บานไดยาฆาเชอยาลดน�ามกมารบประทานอาการดขนเลกนอย
6สปดาห PTA ไปเทยวประเทศญปน ชวงไปเทยวสองวนแรก
ปกตดจ�าสถานทจ�าเหตการณตางๆไดตอมาแฟนสงเกตวาเรมหลงลมของ
ลม key card โรงแรมลมเรองทพดกนไปแลวเชนจะไปเทยวไหนตอแตยง
สามารถใชชวตไดตามปกตจ�าผคนไดถามค�าถามซ�าๆเชคตลอดวาpassport
อยทไหนมอาการปวดเมอยตามตวตองกนibuprofenทกวน
5สปดาหPTAหลงจากกลบจากญปนมาอยทบานกนขาวเองได
ขบรถไดพาสนขไปตดขนแตลมสนขไวทรานขบรถกลบบานและลมวาพา
สนขไปดวย ไปหางสรรพสนคาสงขนมและกาแฟแตลมวาสงไปแลวญาต
สงเกตวาเวลาหยบของมอขางขวาสนแตไมหลดมอผปวยจะไปเขาหองน�าแต
ไมสามารถไปไดถกผปวยจ�าไมไดวาเพอนทเสยชวตเมอสองปกอน เสยชวต
แลวตองเหนรปงานศพถงจะจ�าได
ไมลมคน ไมลมเหตการณอนๆ ในอดตญาตพาไปตรวจท โรง
พยาบาลเอกชน
VS:stable
NE:E4M6V5pupil2mmRTLBE,nofacialpalsy,nodysarthria
Motor:gradeVall,DTR2+,normalFTN,noabnormalmovement
Montrealcognitiveassessment(MOCA):16/30
CBC:Hb14.4g/dL,Hct 43%WBC4,020/μL (N62%,L27%)platelet
285,000/μL
Na135mEg/L,K4.5mEg/L,Cl98mEg/L,HCO325mEg/L,BUN12mg/dL,
Cr0.95mg/dL,
AntiHIV:negative,VDRL:nonreactive,ANA:negative
Clinicopathological conference
พทธมน ปญญาแกว*
ศศธร ศรสาลโภชน**
ชนพ โชตชวง***
ไอยวฒ ไทยพสทธกล****
* สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ** ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย *** ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย**** สาขามะเรงวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 27
Folic:normal,B12:normal
MRIbrain:(5สปดาหPTA)
NumerousT2hyperintensitylesionatpunctuate
and nodular enhancement scattering at cortex and
subcorticalwhitematter
Minimal leptomeningeal enhancement at
frontotemporalregions
LP:CSFclear,OP18cmH2O,WBC3/μL,RBC14/μL,
glucose 49/103mg/dL, protein 244mg/dL; negative
MycobacteriumtuberculosisPCR
EEG:noepileptiformdischarge
Treatment:prednisolone,rifampicin,isoniazid,pyrazi-
namide,ethambutol
หลงไดprednisoloneได2วนมไขสงสบสนพด
ไมเปนประโยค ไมท�าตามค�าสง มกระตกบรเวณมมปาก
ซายสามารถเดนไปเขาหองน�าเองได
กลบมารกษาใหมไดdexamethasone4มก.ทก
6ชวโมง
4สปดาหPTAอาการสบสนดขนถามตอบร
เรองยงจ�าเหตการณไมไดไมรวาไปญปนมาบางครงรสก
วาตวเองอยญปน
MRI(4สปดาหPTA):
Significant decreased numerous lesionwith
punctuateandnodularenhancement,scatteringatcortex
andsubcorticalwhitematterofbilateralcerebralhemi-
spheres, bilateral thalami, pons, andbilateral cerebral
hemispheres
4 สปดาห PTA หลงจากกลบบานไปยงจ�า
เหตการณไมได จ�าไมไดว ารบประทานอาหารอะไร
พดนอยลงถามค�าถามซ�าๆ จ�าสถานทไมได จ�าไมไดวา
เคยนอนโรงพยาบาลจ�าเหตการณในอดตไกลๆได
3สปดาหPTAปรบลดprednisoloneจาก50
มก./วน เปน 40 มก./วน อาการดขนเรมพดมากขน
สามารถเลนfacebookไดนกค�าพดนานผปวยเรมไดยน
เสยงเพลงในหทงทไมมอยจรง
2สปดาห PTAมพฤตกรรมเปลยนแปลงคย
โทรศพทกบพชาย แลวคดวาพชายเอาเรองทคยกนไป
ประกาศเสยงตามสาย เดนออกจากบานไดยนเสยงคน
ประกาศเรองของตวเองเปนเสยงตามสายกลบมาบานไป
ซอนใตโซฟา ไปรานอาหารเหนคนแปลกหนาเปนคนท
ตนรจก
ระหวางไมสบายน�าหนกลดไป7กก. ในระยะ
เวลาสองเดอน
Pasthistory
ปฎเสธประวตโรคประจ�าตว
SH&FH
ไมสบบหรไมดมสราปฎเสธประวตใชสารเสพตด
PE:VS:BT37.2BP122/75mm.Hg.PR80/minRR20/min
HEENT:notpaleconjunctive,anictericsclerae,thyroid
gland15g
Respiratorysystem:normal
Cardiovascularsystem:normal
Abdomen:nohepatosplenomegaly
Skin:norash
Lymphnode:nolymphadenopathy
NE:alert,orientationtotime,place,person
CN:normal
Motor:grosslyintact,nolong-tractsigns
Sensory:normal
Frontalreleasingsign:negativeglabellar,palmomental,
sucking,rootingandsnoutingreflexes
Parietal lobe sign: no left–right disorientation, no
astereognosis
Montrealcognitiveassessment(MOCA):24/30
จฬาอายรศาสตร28
Investigation
CBC:Hb14.3g/dL(MCV88fL,MCH29.3pg,MCHC
32.9,RDW14.2%platelet188,000/μLWBC4,200/μL
(N61.1%,L27.4%,M10.2%E1%,B0.3%),
PT12.1/11.7sec,INR0.98,PTT21.6/27sec
BUN6mg/dL,Cr0.81mg/dL
TB0.99mg/dL,DB0.39mg/dL, SGOT74mg/dL,
SGPT124mg/dL,ALP46mg/dL
Na141mmol/L,K3.2mmol/L,Cl101mmol/L,HCO3
29mmol/L
TFT:FT32.58(1.6-4.00)pg/mL,FT40.82(0.8-1.80)
ng/dL,TSH0.332(0.300-4.100)uIU/mL
LP:CSFclear,OP15cmH2O,WBC13/μL(M92.3
PMN7.7),sugar55mg/dL,protein123.7mg/dL
CSFautoantibody:
NMOIgGantiboby:negative
Autoimmuneencephalitisantibody
NMDAreceptorantibody:negative
AMPA1receptorantibody:negative
AMPA2receptorantibody:negative
CASP2antibody:negativeImaging
MRI
Nosignificantchangeinnumberofmultiplesmalldiscretefociscatteredentirethebrainincludingcortex,subcorti-
calwhitematteranddeepwhitematteratbilateralfrontal,parietal,occipital,bilateralponsandbilateralcerebellar
hemisphere.
CXR:normal
1.Whatisthemostlikelydiagnosis?
2.Whatarediagnosticinvestigationsleadingtothediagnosis?
Clinicopathologicalconference
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 29
Leucine-richgloma–inactivatedprotein anti-
body:negative
GABAreceptor:negative
Dipeptidylaminotransferase–likeproteinanti-
body:negative
Paraneoplasticantibody
AntiHu:negative
Anti-Ri:negative
AntiYo:negative
AntiPCA2:negative
AntiTr:negative
AntiMAG:negative
AntiMyelin:negative
Anti-Ma:negative
AntiGAD:negative
AntiCV2:negative
AntiAmphiphysin:negative
Serumoligoclonalband:normalCSFoligoclonal
band:normal
MOCAatKCMH=24/30
การอภปรายพญ.พทธมนปญญาแกว (อายรแพทยสาขาประสาท
วทยา)
จากประวตผปวยมอาการลมของไมสามารถจ�า
ไดวาkeycardโรงแรมอยทไหนสวนนผปวยมการเสยของ
attentionคอสวนของworkingmemorydeficitและใน
ชวงเวลาเดยวกนเรมมอาการหลงลมวาไปเทยวสถานทใด
มาบางตองถามค�าถามซ�าๆ ในสวนนผปวยมอาการของ
episodicmemorydeficit หลงจากกลบมาจากทองเทยว
ผปวยลมสนขทน�าไปตดขนไวทรานโดยรวมแลวผปวยม
อาการของrecent–episodicmemoryloss
นอกจากนผปวยยงมอาการไมสามารถไปเขา
หองน�าไดถกซงเกยวของกบvisiospatialimpairmentแต
ตรงนอาจยงสรปไมไดชดเจนเนองจากมขอคานคอผปวย
สามารถขบรถไดถกตองญาตจงพาผปวยไปโรงพยาบาล
เอกชน
อาการมอขางขวาสนแตไมมรายละเอยดมากนก
ตรงนยงตดใจวามrestingtremorหรอabnormalmovement
อนๆและอาการทางsystemicsymptomทน�ามากอนคอ
URI อาการปวดเมอยทดเปนมากจนตองรบประทาน
ibuprofenทกวนตรวจรางกายทโรงพยาบาลเอกชนพบ
no focal neurological deficit, no abnormalmovement
MOCA16/30ในสวนนไมมรายละเอยดจากโรงพยาบาล
เอกชนแตจะสงเกตไดวาMOCAทเกยวของกบmemory
จะมเพยง5คะแนนดงนนหากคะแนนต�าขนาดนอาจจะม
สวนอนทเสยไปดวย
จากตรงน anatomical localizationของผปวย
ไดบรเวณPapezcircuitคอบรเวณของmedialtemporal,
fornix, mamillary body, thalamus, medial frontal
2 ขางหรอ dominant hemisphereซงเขาไดกบ limbic
encephalopathy
MRIครงท1ทโรงพยาบาลเอกชนพบmultiple
lesionsตงแตponsขนไปpunctuate,nodularenhancement
โดยทleptomeningealenhancementไมมาก
ผลการวเคราะหน�าไขสนหลงพบเซลลนอยมาก
และโปรตนสงคดถง
1.Infectionทคดถงไดมากทสดคอวณโรคทม
ลกษณะเปนdiffusetuberculomaแตมขอคานคอควรจะ
มmeningitisรวมดวยแตผปวยรายนผลการวเคราะหน�า
ไขสนหลงไมเขาได อาการเปนมาไมนานคอ 1สปดาห
และไมมอาการทางปอด
2.AutoimmuneencephalitisลกษณะของMRI
ควรเปนinfiltrationบรเวณtemporallobeลกษณะปนๆ
ไมควรเปนnodularlesionทวๆจงตดทงไดจากMRI
จฬาอายรศาสตร30
3.Demyelinationกลม acute demyelinating
encephalomylitis (ADEM) ยงคดถงไดเนองจากMRI
ลกษณะเปนเชนนไดและเปนinflammationในเนอ การ
วเคราะหน�าไขสนหลงจงมnormocellularไดproteinสงได
แตไมควรเกน100มก./ดล.ซงไมtypicalในผปวยรายน
4. Infiltrative tumorแตม clinical courseสน
เกนไปถงแมMRIกบผลการวเคราะหน�าไขสนหลงจะ
พอเขาไดในกลมของhematologicmalignancyโดยเฉพาะ
primaryCNSlymphoma
ผปวยไดรบการรกษาดวยยาตานวณโรคและ
prednisoloneหลงใหมกระตกมมปากดานซาย มmotor
activityคดถงrightcortexแสดงวาprocessเรมออกนอก
limbicsystemมาบรเวณmotorstrip
มอาการพดสบสนไมเปนประโยคแตยงสามารถ
เดนไปเขาหองน�าเองได ในอาการสวนน differential
diagnosis วาเปนอาการสบสนจากชก หรอ sensory
aphasiaยงแยกจากกนไดไมชดเจนแตขอคานของอาการ
สบสนคอผปวยยงเขาหองน�าเองไดท�าใหคดถงนอยกวา
anatomicallocalizationทเพมขนมาคอbitemporalเรมม
leftparietotemporalถามaphasiaconfirmกบMRIวาเปน
multifocallesionจรง
เนองจากอาการทไมดขนจงไดรบการ switch
จากprednisolone เปนdexamethasone อาการสบสนด
ขนผลMRIซ�าพบรอยโรคตางๆลดลงภายใน1สปดาห
จากเหตการณนท�าใหสามารถคดถงกลม steroid-respon-
sivelesion(มากกวาresponseตอยาตานวณโรค)
หลงจากนนผปวยไดรบการใหกลบบานดวยยา
ตานวณโรคและprednisoloneหลงจากกลบบานไปยงจ�า
เหตการณไมได มอาการชามากขน ม psychomotor
retardationหลงจากมการปรบลดprednisoloneมอาการ
ไดยนเสยงเพลงในหทงๆไมมอยจรงคดวาพชายเอาเรอง
ทคยกนไปประกาศแปลผลไดวามauditoryhallucination
+ visual hallucination โดยลกษณะรอยโรคตาม
anatomical localizationของ psychomotor retardation
นกถง fronto-subcortical circuit และส�าหรบปญหา
auditory และ visual hallucination นกถง temporo-
occipitalarea
โดยภาพรวมอาการทงหมด confirm วาเปน
subacuteprogressivemultifocal lesionทตอบสนองตอ
steroidในระยะเวลาทงหมด6สปดาหท�าใหโรคทคดถง
ไดขณะน
1.Infiltrativetumorไดแกlymphomaทมหลายๆ
จดในสมองprelymphoma ในกลม lymphomatoid gra-
nulomatosis(EBV-associatedlymphoma),primaryCNS
lymphomaและกลมCLIPPER(สวนใหญจะเรมทpons
แลวกระจายไปทวศรษะ)ในกลมนresponseกบsteroid
2.Autoimmuneไดแกpost-infectiousADEM
ยงเปนไดขอคานมแคproteinสงเกนไป
3.DiffusegranulomaไมคอยเหมอนและPCR
TBnegative
พญ.ศศธรศรสาลโภชน(รงสแพทย)
MRI ใน Post contrast พบ small nodular
enhancing lesionบรเวณperipheral areaของbilateral
cerebellarhemisphere
T2,FLAIRพบsmallilldefinedhyperintense
foci รปรางกลมบางรบาง ในcutทเปนbrainstemกบ
occipito-temporallobe
โดยสรปมlesionในponsทงสองขางลกษณะ
เปน curvy-linearและม lesionบรเวณ subcoticalของ
temporal และ occipital lobeลกษณะเดยวกบทเหนใน
cerebellumทงลกษณะroundlinearandovalshapeใน
T2,FLAIRมลกษณะintensefociเชนกนจากMRIไมม
ความบวมทชดเจน
บรเวณamygdalaมlesionลกษณะเปนsubep-
endymalenhancementและม leptomeningealenhance-
Clinicopathologicalconference
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 31
ment บรเวณ inferior frontal และเหนชดขนเรอยๆ
ในสวนของcutทใกลcorticalดานบน(highvertex)
ในสวนของDWI นนลกษณะ lesionพบเปน
hyperintensitysignalเชนเดยวกบในADCซงแปลผลได
วาไมม restricted diffusionของบรเวณ lesionลกษณะ
lesionไมtypicalfindingกบโรคอะไรเลย
1.Hematologicmalignancyมากทสดโดยใน
กลมนคดถง
ก.Lymphomatoidgranulomatosis
ข.Primary/secondaryCNSlymphomaขอคาน
คอ90%มกrestrictdiffusion
ค.Leukemicinfiltration
ง.Histiocytosis
2. ADEMมลกษณะเปนmultifocal ไดแต
ขอคานคอ lesion เลกทงหมดและ ไมม lesionบรเวณ
deepwhitematterเลยและไมมvariableenhancement(ใน
ผปวยรายนenhanceทกlesion)
3.Tuberculomaคดถงนอยเพราะnodularlesion
ในtuberculomaควรformเปนwelldemarcatedround
shapeในผปวยรายนมลกษณะlesionหลายแบบทงcurvy
linearจงเปนขอคาน
4.Metastasis ไมควรมลกษณะ lesion ทเปน
curvylinearเชนกน
นพ.ถรวฒนจวผกานนท(แพทยประจ�าบาน)
Anatomicallocalizationของผปวยรายนคดถง
บรเวณ papez circuitบรเวณ limbic system, anterior
temporallobeผปวยมconfusionอาจจะมlesionบรเวณ
frontallobeรวมดวย
ในสวนของ etiology เปน subacute และม
progressiveมากขนเรอยๆมURIน�ามากอนโดยหลงจาก
หายURIผปวยไมมไขเลยคดถงในกลมของpostinfectious
มากทสดคอ 1)ADEM2)Autoimmune encephalitis
3)primaryCNSvasculitisแตขอคานคอไมมอาการปวด
ศรษะเลยและ4)PrimaryattackofMSandNMO
กลมของinfectionทinvolvetemporallobeคอ
viralencephalitisและกลมlowvirulenceorganismไดแก
เชอวณโรคสดทายในกลมของneoplasmคดถงprimary
CNSlymphoma
หลงจากวเคราะหน�าไขสนหลงและMRIและ
ประวตเพมเตมทมอาการดขนเมอไดsteroidและมอาการ
แยลงหลงลดsteroidท�าใหเหลอโรคทคดถงคอ
1. ADEMขอคานคอlesionขนาดเลกเกนไป
2. Intracranial caseous tuberculomawith
leptomeningitis
3. PrimaryCNSlymphoma
นพ.ชนพโชตชวง(พยาธแพทย)
ผลพยาธวทยาเปนNon-specific perivascular
lymphocyticcuffing(mixedreactiveTandBcell)และ
มincreasedmicroglial(microglialactivation),nogran-
ulomaโดยimmunohistochemistryพบpositiveC068และ
reactiveCD3andCD20lymphocyteและยอมสAFBและ
GMSไมพบorganismและM. tuberculosisPCRไดผล
ลบโดยสรปเปนnonspecficfindings
นพ.ไอยวฒ ไทยพสทธกล (อายรแพทยสาขาประสาท
วทยา)
ในผปวยรายนยงไมสามารถบอกการวนจฉยท
แนนอนไดclinicalเรมจากinfectionอาการเปนคอนขาง
เรวมmultifocallesionภายในbrainทมการตอบสนอง
ตอ steroid หลงจากผปวยไดรบ steroid อยประมาณ
5 เดอนสามารถลด steroid ไดหมดโดยยงไมมอาการ
กลบมาก�าเรบคดถงกลมของinflammatoryprocessหรอ
post-infectiousมากกวากลมmalignancy เนองจากหยด
ยาทกอยางแลวอาการไมกลบมาmalignancyทยงพอเปน
จฬาอายรศาสตร32
ไปไดคอlymphomaถามrecurrenceขนมาแตในขณะนยง
ไมมถงแมวาขอมลดานimagingจะสนบสนนlymphoma
แตมรายงานผปวยบางท inflammatory process เชน
ADEMมลกษณะlesionแบบผปวยรายนไดในสวนของ
tuberculomaและmetastasisไมควรมlesionทเปนlinear
enhancementเหมอนในผปวยรายน
สรปคดถง 1. Inflammatory process กล ม
ADEMมากทสด2.Lymphomaผปวยรายนตองอาศยการ
ตดตามตอไปถงจะไดค�าตอบทชดเจนถาหากไมม recur-
renceภายใน1-2ปโอกาสเปนlymphomaนอย
เอกสารอางอง1. Sili,U.,Kaya,A.,Mert,A.HSVEncephalitisStudyGroup,herpessimplex
virusencephalitis:clinicalmanifestations,diagnosisandoutcomein106
adultpatients.J.Clin.Virol.2014;60:112–118
2. F.Graus et al.A clinical approach to autoimmuneencephalitis.Lancet
neurology2016Apr;15(4):391-404
3. B.Oyangurenetal.Limbicencephalitis:aclinical-radiologicalcomparison
between herpetic and autoimmune etiologies. Eur J Neurol.2013
Dec;20(12):1566-70
4. D.Pohletal.Acutedisseminatedencephalomyelitis:Updatesonaninflam-
matoryCNSsyndrome.Neurology.2016Aug30;87(9Suppl2):S38-45
5. I.S.Haldorsen, et al.Central nervous system lymphoma: characteristic
findingsontraditionalandadvancedimaging.AJNRAmJNeuroradiol.2011
Jun-Jul;32(6):984-92.
6. G.Taiebetal.Punctateandcurvilineargadoliniumenhancinglesionsin
thebrain:Neuroradiology.2016Mar;58(3):221-35.
7. M.S.Taheri,etal.CentralNervousSystemTuberculosis:AnImaging-Fo-
cusedReviewofaReemergingDisease.RadiologyResearchandPractice
Volume2015(2015)
Clinicopathologicalconference
33
Journal club
Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes
Steven P. Marso, M.D., Gilbert H. Daniels, M.D., Kirstine Brown-Frandsen, M.D., Peter Kristensen, M.D., E.M.B.A., Johannes F.E. Mann, M.D., Michael A. Nauck, M.D., Steven E. Nissen, M.D., Stuart Pocock, Ph.D., Neil R. Poulter, F.Med.Sci., Lasse S. Ravn, M.D., Ph.D.,William M. Steinberg, M.D., Mette Stockner, M.D., Bernard Zinman, M.D., Richard M. Bergenstal, M.D., and John B. Buse, M.D., Ph.D. for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators*University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas (S.P.M.); Massachusetts General Hospital, Boston (G.H.D.); Novo Nordisk, Bagsvaerd, Denmark (K.B.-F., P.K., L.S.R., M.S.); Friedrich Alexander University of Erlangen, Erlangen (J.F.E.M.), and St. Josef Hospital, Ruhr University, Bochum (M.A.N.) — both in Germany; Cleveland Clinic, Cleveland (S.E.N.); London School of Hygiene and Tropical Medicine Medical Statistics Unit (S.P.) and Imperial College London (N.R.P.), London; George Washington University Medical Center, Washington, DC (W.M.S.); Lunenfeld–Tanenbaum Research Institute, Mt. Sinai Hospital, University of Toronto,
Address reprint requests to Dr. Buse at the University of North Carolina School of Medicine, CB7172, Chapel Hill, NC 27599, or at [email protected].*A complete list of the investigators in the Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) trial is provided in the Supplementary Appendix, available at NEJM.org.Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.Dr. Marso reports receiving consulting fees from Novo Nordisk and AstraZeneca, honoraria for physician education from Abbott, and grant support to his institution from Novo Nordisk; Drs. Brown-Frandsen, Kristensen, Ravn, and Stockner, being employees of and holding stock in Novo Nordisk and holding pending patents (EP 16158737.3, EP 16158735.7, EP 16158738.1, and EP 16158739.9) related to liraglutide methods; Dr. Mann, receiving fees for serving on committees from AstraZeneca, Braun, ACI Clinical, Fresenius, Celgene, AbbVie, Novo Nordisk, Roche, Sandoz, Lanthio Pharma, Sanifit, Relypsa, and ZS Pharma, lecture fees from AstraZeneca, Amgen, Braun, Fresenius, Celgene, Gambro, AbbVie, Medice, Novo Nordisk, Roche, Sandoz, Relypsa, and ZS Pharma, and grant support from Celgene, AbbVie, Novo Nordisk, Roche, and Sandoz; Dr. Nauck, receiving fees for serving on advisory boards from Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Versartis, Intarcia Therapeutics, AstraZeneca, Roche, Novartis, and Janssen, lecture fees from Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Glaxo-SmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, AstraZeneca, Novartis, Janssen, and Medscape, travel support from Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Versartis, Intarcia Therapeutics, AstraZeneca, Roche, Novartis, Janssen, and Medscape, and grant support from Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, AstraZeneca, and Novartis; Dr. Nissen, receiving reimbursement from Boehringer Ingelheim and grant support from Pfizer, Amgen, Esperion Therapeutics, Cerenis Therapeutics, the Medicines Company, AstraZeneca, Takeda Pharmaceuticals, Orexigen Therapeutics, and Eli Lilly; Dr. Poulter, receiving fees for serving on steering committees from AstraZeneca and Novo Nordisk, and lecture fees from Novo Nordisk and Takeda Pharmaceuticals; Dr. Steinberg, receiving fees for consulting from and owning stock in Novo Nordisk; Dr. Zinman, receiving consulting fees from Merck, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Eli Lilly, AstraZeneca, Janssen, and Boehringer Ingelheim and grant support to his institution from Merck, Novo Nordisk, and Boehringer Ingelheim; Dr. Bergenstal, receiving contracted consulting fees paid to his institution and travel support from Abbott, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb–AstraZeneca, Calibra Medical, Eli Lilly, Hygieia, Johnson & Johnson, Medtronic, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, and Takeda Pharmaceuticals, and grant support from Abbott, Becton Dickinson, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb–AstraZeneca, Calibra, Eli Lilly, Hygieia, Johnson & Johnson, Medtronic, Merck, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, Takeda Pharmaceuticals, and ResMed, and holding stock in Merck; and Dr. Buse, receiving contracted consulting fees paid to his institution and travel support from Novo Nordisk, Eli Lilly, Bristol-Myers Squibb, GI Dynamics, Elcelyx, Merck, Metavention, vTv Therapeutics, PhaseBio, AstraZeneca, Dance Biopharm, Quest Diagnostics, Sanofi-Aventis, Lexicon Pharmaceuticals, Orexigen Therapeutics, Takeda Pharmaceuticals, Adocia, and Roche, grant support from Eli Lilly, Bristol-Myers Squibb, GI Dynamics, Merck, PhaseBio, AstraZeneca, Medtronic, Sanofi, Tolerex, Osiris Therapeutics, Halozyme Therapeutics, Johnson & Johnson, Andromeda, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Astellas Pharma, MacroGenics, Intarcia Therapeutics, Lexicon, Scion NeuroStim, Orexigen Therapeutics, Takeda Pharmaceuticals, Theracos, and Roche, and receiving fees and holding stock options in PhaseBio and serving on the boards of the AstraZeneca Healthcare Foundation and the Bristol-Myers Squibb Together on Diabetes Foundation. No other potential conflict of interest relevant to this article was reported.
HHS Public AccessAuthor manuscriptN Engl J Med. Author manuscript; available in PMC 2017 January 28.
Published in final edited form as:N Engl J Med. 2016 July 28; 375(4): 311–322. doi:10.1056/NEJMoa1603827.
Author Manuscript
Author Manuscript
Author Manuscript
Author Manuscript
Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes
Steven P. Marso, M.D., Gilbert H. Daniels, M.D., Kirstine Brown-Frandsen, M.D., Peter Kristensen, M.D., E.M.B.A., Johannes F.E. Mann, M.D., Michael A. Nauck, M.D., Steven E. Nissen, M.D., Stuart Pocock, Ph.D., Neil R. Poulter, F.Med.Sci., Lasse S. Ravn, M.D., Ph.D.,William M. Steinberg, M.D., Mette Stockner, M.D., Bernard Zinman, M.D., Richard M. Bergenstal, M.D., and John B. Buse, M.D., Ph.D. for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators*University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas (S.P.M.); Massachusetts General Hospital, Boston (G.H.D.); Novo Nordisk, Bagsvaerd, Denmark (K.B.-F., P.K., L.S.R., M.S.); Friedrich Alexander University of Erlangen, Erlangen (J.F.E.M.), and St. Josef Hospital, Ruhr University, Bochum (M.A.N.) — both in Germany; Cleveland Clinic, Cleveland (S.E.N.); London School of Hygiene and Tropical Medicine Medical Statistics Unit (S.P.) and Imperial College London (N.R.P.), London; George Washington University Medical Center, Washington, DC (W.M.S.); Lunenfeld–Tanenbaum Research Institute, Mt. Sinai Hospital, University of Toronto,
Address reprint requests to Dr. Buse at the University of North Carolina School of Medicine, CB7172, Chapel Hill, NC 27599, or at [email protected].*A complete list of the investigators in the Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) trial is provided in the Supplementary Appendix, available at NEJM.org.Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.Dr. Marso reports receiving consulting fees from Novo Nordisk and AstraZeneca, honoraria for physician education from Abbott, and grant support to his institution from Novo Nordisk; Drs. Brown-Frandsen, Kristensen, Ravn, and Stockner, being employees of and holding stock in Novo Nordisk and holding pending patents (EP 16158737.3, EP 16158735.7, EP 16158738.1, and EP 16158739.9) related to liraglutide methods; Dr. Mann, receiving fees for serving on committees from AstraZeneca, Braun, ACI Clinical, Fresenius, Celgene, AbbVie, Novo Nordisk, Roche, Sandoz, Lanthio Pharma, Sanifit, Relypsa, and ZS Pharma, lecture fees from AstraZeneca, Amgen, Braun, Fresenius, Celgene, Gambro, AbbVie, Medice, Novo Nordisk, Roche, Sandoz, Relypsa, and ZS Pharma, and grant support from Celgene, AbbVie, Novo Nordisk, Roche, and Sandoz; Dr. Nauck, receiving fees for serving on advisory boards from Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Versartis, Intarcia Therapeutics, AstraZeneca, Roche, Novartis, and Janssen, lecture fees from Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Glaxo-SmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, AstraZeneca, Novartis, Janssen, and Medscape, travel support from Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Versartis, Intarcia Therapeutics, AstraZeneca, Roche, Novartis, Janssen, and Medscape, and grant support from Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, AstraZeneca, and Novartis; Dr. Nissen, receiving reimbursement from Boehringer Ingelheim and grant support from Pfizer, Amgen, Esperion Therapeutics, Cerenis Therapeutics, the Medicines Company, AstraZeneca, Takeda Pharmaceuticals, Orexigen Therapeutics, and Eli Lilly; Dr. Poulter, receiving fees for serving on steering committees from AstraZeneca and Novo Nordisk, and lecture fees from Novo Nordisk and Takeda Pharmaceuticals; Dr. Steinberg, receiving fees for consulting from and owning stock in Novo Nordisk; Dr. Zinman, receiving consulting fees from Merck, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Eli Lilly, AstraZeneca, Janssen, and Boehringer Ingelheim and grant support to his institution from Merck, Novo Nordisk, and Boehringer Ingelheim; Dr. Bergenstal, receiving contracted consulting fees paid to his institution and travel support from Abbott, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb–AstraZeneca, Calibra Medical, Eli Lilly, Hygieia, Johnson & Johnson, Medtronic, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, and Takeda Pharmaceuticals, and grant support from Abbott, Becton Dickinson, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb–AstraZeneca, Calibra, Eli Lilly, Hygieia, Johnson & Johnson, Medtronic, Merck, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, Takeda Pharmaceuticals, and ResMed, and holding stock in Merck; and Dr. Buse, receiving contracted consulting fees paid to his institution and travel support from Novo Nordisk, Eli Lilly, Bristol-Myers Squibb, GI Dynamics, Elcelyx, Merck, Metavention, vTv Therapeutics, PhaseBio, AstraZeneca, Dance Biopharm, Quest Diagnostics, Sanofi-Aventis, Lexicon Pharmaceuticals, Orexigen Therapeutics, Takeda Pharmaceuticals, Adocia, and Roche, grant support from Eli Lilly, Bristol-Myers Squibb, GI Dynamics, Merck, PhaseBio, AstraZeneca, Medtronic, Sanofi, Tolerex, Osiris Therapeutics, Halozyme Therapeutics, Johnson & Johnson, Andromeda, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Astellas Pharma, MacroGenics, Intarcia Therapeutics, Lexicon, Scion NeuroStim, Orexigen Therapeutics, Takeda Pharmaceuticals, Theracos, and Roche, and receiving fees and holding stock options in PhaseBio and serving on the boards of the AstraZeneca Healthcare Foundation and the Bristol-Myers Squibb Together on Diabetes Foundation. No other potential conflict of interest relevant to this article was reported.
HHS Public AccessAuthor manuscriptN Engl J Med. Author manuscript; available in PMC 2017 January 28.
Published in final edited form as:N Engl J Med. 2016 July 28; 375(4): 311–322. doi:10.1056/NEJMoa1603827.
Author Manuscript
Author Manuscript
Author Manuscript
Author Manuscript
Toronto (B.Z.); International Diabetes Center at Park Nicollet, Minneapolis (R.M.B.); and the University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill (J.B.B.)
AbstractBACKGROUND—The cardiovascular effect of liraglutide, a glucagon-like peptide 1 analogue, when added to standard care in patients with type 2 diabetes, remains unknown.
METHODS—In this double-blind trial, we randomly assigned patients with type 2 diabetes and high cardiovascular risk to receive liraglutide or placebo. The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. The primary hypothesis was that liraglutide would be noninferior to placebo with regard to the primary outcome, with a margin of 1.30 for the upper boundary of the 95% confidence interval of the hazard ratio. No adjustments for multiplicity were performed for the prespecified exploratory outcomes.
RESULTS—A total of 9340 patients underwent randomization. The median follow-up was 3.8 years. The primary outcome occurred in significantly fewer patients in the liraglutide group (608 of 4668 patients [13.0%]) than in the placebo group (694 of 4672 [14.9%]) (hazard ratio, 0.87; 95% confidence interval [CI], 0.78 to 0.97; P<0.001 for noninferiority; P=0.01 for superiority). Fewer patients died from cardiovascular causes in the liraglutide group (219 patients [4.7%]) than in the placebo group (278 [6.0%]) (hazard ratio, 0.78; 95% CI, 0.66 to 0.93; P=0.007). The rate of death from any cause was lower in the liraglutide group (381 patients [8.2%]) than in the placebo group (447 [9.6%]) (hazard ratio, 0.85; 95% CI, 0.74 to 0.97; P =0.02). The rates of nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, and hospitalization for heart failure were nonsignificantly lower in the liraglutide group than in the placebo group. The most common adverse events leading to the discontinuation of liraglutide were gastrointestinal events. The incidence of pancreatitis was nonsignificantly lower in the liraglutide group than in the placebo group.
CONCLUSIONS—In the time-to-event analysis, the rate of the first occurrence of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke among patients with type 2 diabetes mellitus was lower with liraglutide than with placebo. (Funded by Novo Nordisk and the National Institutes of Health; LEADER ClinicalTrials.gov number, NCT01179048.)
Type 2 diabetes is a complex metabolic disorder that is characterized by hyperglycemia and associated with a high risk of cardiovascular, microvascular, and other complications.1,2
Although glycemic control is associated with reductions in the risk of microvascular complications, the macrovascular benefits of glycemic control are less certain. Furthermore, concern has been raised about the cardiovascular safety of antihyperglycemic therapies.3
Consequently, regulatory authorities have mandated cardiovascular safety assessments of new diabetes treatments.4,5
Liraglutide, an analogue of human glucagon-like peptide 1 (GLP-1),6 has been approved for the treatment of type 2 diabetes. Its efficacy in lowering glucose levels has been established, and it has been associated with slight reductions in weight and blood pressure.6–8 It has been associated with an increase in pulse rate.7,8 To assess the long-term effects of liraglutide on cardiovascular outcomes and other clinically important events, the Liraglutide Effect and
Marso et al. Page 2
N Engl J Med. Author manuscript; available in PMC 2017 January 28.
Author Manuscript
Author Manuscript
Author Manuscript
Author Manuscript
จฬาอายรศาสตร34
เบาหวานประเภท 2หรอDM2 เปนโรคทม
ความเสยง เกดภาวะแทรกซอนทางหวใจหลอดเลอด
(cardiovascular) ภาวะแทรกซอนจากหลอดเลอดเลก
(microvascular)และอนๆไดมากการควบคมระดบน�าตาล
ชวยลดภาวะแทรกซอนชนดmicrovascularแตผลดตอ
ภาวะแทรกซอนmacrovascularยงไมชดเจนดงนนจงได
มการตงมาตรฐานการวจยเพอประเมนภาวะแทรกซอน
macrovascularขน1,2
Liraglutideเปนอนมลของhumanglucagonlike
peptide1(GLP-1)ทใชรกษาDM2สามารถลดน�าตาลและ
ลดความดนโลหตไดในการศกษาแบบrandomizedcontrol
เรองliraglutideeffectandactionindiabetes:evaluation
ofcardiovascularoutcomeresults(LEADER)ทรายงาน
ในวารสารNEJMโดยMarsoและคณะประเมนผลของ
liraglutideตอภาวะแทรกซอนตอcardiovascularoutcome
คณะวจยไดแบงผปวยDM2จ�านวน9,340รายเปนสอง
กลม กลมหนงไดรบ liraglutide แตอกกลมหนง ไดรบ
placeboโดยตววดหลก(primarycompositeoutcome)คอ
ระยะเวลาตงแตแบงกลมจนเสยชวตจากสาเหตทางหวใจ
หลอดเลอด (cardiovascular) จากnonfatalmyocardial
infarctionหรอจากnonfatal stroke โดยมสมมตฐานวา
liraglutideถอวาไมดอยกวา(noninferiorto)placeboถา
upperboundary95%confidenceinterval(CI)ของhazard
ratioไมเกน1.30เทาของอตราการเกดprimaryoutcome
ใน placebo (หมายความวา 95% confidence interval
ของhazardratioมคาระหวาง1-1.3)มการตดตามผปวย
นาน3.8ปโดยเฉลย3
ผลการศกษาพบวา primary outcome เกดใน
กลม liraglutide 608รายจากผปวยทงหมด4,668ราย
(รอยละ 13.0) เมอเทยบกบ primary outcome ในกลม
placeboซงเกด 694 รายจากผปวยทงหมด 4,672 ราย
วจารณวารสารliraglutideandcardiovascularoutcomesintype2diabetesโดยนพ.จตรสทธอมร*
(รอยละ14.9)ค�านวณเปนhazardratioเฉลย0.87(95%
CI=0.78to0.97)ดงนน95%CIของhazardratioอย
ระหวาง1-1.3หรอP<0.001ส�าหรบการทดสอบnonin-
feriorityแตเนองจากupperboundaryของ95%CI=0.97
ซงมคานอยกวา1.0แสดงวาผปวยกลมliraglutideมอตรา
เกดเหตการณนอยกวากลมplaceboดวยโดยทมP=0.01
ส�าหรบsuperiority
ถาจ�าแนกตววดหลกเปนอตราตายจากโรคหวใจ
หลอดเลอดอตราตายทงหมดกพบวาอตราตายในกลมได
รบliraglutideมอตราตายจากสาเหตยอยนอยกวาplacebo
ทงสน สวนการอตราการเกด nonfatal myocardial
infarction,nonfatalstrokeและการอยโรงพยาบาลในกลม
ทได liraglutide ไมตางจากกล ม placebo จงสรปวา
liraglutideท�าใหอตราตายและcardiovascularoutcome
นอยกวากลมทไมไดรบยาอยางไรกตามมผแยงวาผปวย
ทได liraglutideและplaceboไมเหมอนกนทเดยวกนใน
เรองการใชbeta-blocker(รอยละ56.8และรอยละ54.1)
การไดรบ angiotensin-converting-enzyme inhibitor
(ACEI) (รอยละ51.8และรอยละ50.3)การไดรบ statin
(รอยละ72.9และรอยละ71.4)และplateletaggregation
inhibitor(รอยละ68.7%และรอยละ66.8%).แมขอมล
พนฐานไมเหมอนกนนกแตผปวยเหลานถกแยกกลมโดย
ปราศจากอคต (randomization) กนาจะน�าขอมลดบมา
ท�าการปรบฐานทางสถตไดนอกจากนการศกษาอนทใช
ยากลมเดยวกบ liraglutideคอ lixisenatideทศกษาใน
ผปวยDM2และดอตราการเกดacutecoronarysyndrome
ไมพบวายาดงกลาวลดcardiovascularcomplication4
นอกจากน ยงมภาวะบางอยางคอ pancreatic
cancer และ pancreatitis ทพบในกลมทได liraglutide
มากกวากลมplaceboแมจะมจ�านวนผปวยนอยและอาจ
จะเกดโดยบงเอญกเปนสงทเราตองระวงเชนกน
*ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
Journalclub
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 35
ทายทสดมปญหาวาการวางระดบhazardratio
ระหวาง 1-1.3 วาเปนเกณฑของ noninferiority วาจะ
เหมาะสมหรอไมและupperboundaryของ95%CIของ
primaryoutcome=0.97ซงใกลเคยงกบ1ซงเปนจดตด
ของประสทธภาพของยากเปนสงทตองค�านงเชนกน
โดยสรป liraglutideนาจะลด cardiovascular
complication ในผปวยDM2มากกวา placebo โดยม
hazard ratio = 0.87หมายความวา ถา cardiovascular
complicationในกลมทไดรบliraglutideจะนอยกวากลม
placeboโดยเฉลยรอยละ13แตupperlimitของhazard
ratio=0.97ซงอาจจะถอวามประสทธภาพในการปองกน
cardiovascularcomplicationsเพยงรอยละ3ในทางตรง
กนขามlowerlimitของขอมล=0.78คอประสทธภาพ
ในการปองกนcardiovascularcomplicationอาจจะสงถง
รอยละ22ได
เอกสารอางอง1. Guidelineonclinicalinvestigationofmedicinalproductsinthetreatment
orpreventionofdiabetesmellitus.London:EuropeanMedicinesAgency,
2012.
2. Guidanceforindustry:diabetesmellitus—evaluatingcardiovascularrisk
innewantidiabetictherapiestotreattype2diabetes.SilverSpring,MD:
DepartmentofHealthandHumanServices,2008.
3. MarsoSP,DanielsGH,Brown-FrandsenK,etal.Liraglutideandcardio-
vascularoutcomesintype2diabetes.NEnglJMed2016;375:311-22.
4. PfefferMA,ClaggettB,DiazR,etal.Lixisenatideinpatientswithtype2
diabetesandacutecoronarysyndrome.NEnglJMed2015;373:2247-57.
5. NauckMA,FriedrichN.DoGLP-1-basedtherapiesincreasecancerrisk?
DiabetesCare2013;36:Suppl2:S245-52.
6. ChalmerT,AlmdalTP,VilsbøllT,KnopFK.Adversedrugreactionsasso-
ciatedwiththeuseofliraglutideinpatientswithtype2diabetes—focus
onpancreatitisandpancreascancer.ExpertOpinDrugSaf2015;14:171-80.
36
EKG quizอนรธฮนตระกล*
วรวฒรงประดบวงศ**
*แพทยประจ�าบานตอยอดหนวยอายรศาสตรหวใจและหลอดเลอดคณะแพทยศาสตจฬาลงกรณมหาวทยาลย
**ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
ผปวยหญงไทยค อาย 77ป ไดรบการวนจฉยวามภาวะหวใจลมเหลวเรอรงจากกลามเนอหวใจออนแรง
ทไมไดเกดจากกลามเนอหวใจขาดเลอด(non-ischemicdilatedcardiomyopathy)รบไวในโรงพยาบาลเนองจากอาการ
น�าทวมปอดเลวลง ในขณะทผปวยนอนดโทรทศนอยบนเตยงญาตสงเกตเหนวาผปวยหมดสตไปประมาณ 10– 20
วนาทโดยมอาการทงหมด3ครงในเวลา2นาทหลงจากนนผปวยตนรตวเปนปกตญาตจงตามแพทยมาประเมนอาการ
12-leadECGเดมเปนatrialtachycardiawith2:1AVblock,ventricularrate110bpm
12-leadECGหลงมอาการหมดสตเปนดงรปท1
รปท1.แสดงคลนไฟฟาหวใจของผปวยภายหลงมอาการหมดสต
1.อาน12-leadECGของผปวยรายนและวเคราะหหาสาเหต
2.อธบายสาเหตของอาการหมดสตของผปวยรายน
3.ทานมแนวทางในการดแลรกษาผปวยรายนอยางไร
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 37
1.อาน12-leadECGของผปวยรายน จาก12-leadECGรปท1เครองวงดวยความเรวปกตคอ25มม.ตอวนาทความสงของคลนไฟฟาหวใจใน
limbleadsเปนไปตามมาตรฐานคอ10มม.ตอ1มลลโวลตแตความสงของคลนไฟฟาหวใจในchestleadsเปนครง
หนงของมาตรฐานทวไปหรอhalfstandardคอ5มม.ตอ1มลลโวลตสงเกตไดจากรปสเหลยม2รปบรเวณหนาสด
ของคลนไฟฟาหวใจหรอดจากตวเลขบนleadIและV1
BaselinerhythmไมสามารถidentifyPwaveหรอwaveอนทบงถงการมatrialelectricalactivityเชนflutter
หรอfibrillatorywaveได ซงจะมdifferentialdiagnosisคอ
1.Sinusarrest
2.Fineatrialfibrillation
3.Sinoventricularrhythm(ซงพบในภาวะhyperkalemia)
จากECGของผปวยรายนไมพบลกษณะทางคลนไฟฟาหวใจอนๆทพบในภาวะhyperkalemiaเชนtallpeaked
T waveหรอwideQRScomplexซงจะพบรวมดวยกรณทไมเหนPwaveแลว จงสามารถตดภาวะhyperkalemiaออก
ไปไดสวนภาวะsinusarrestกบfineAFนนแยกกนไดโดย
1.ในภาวะfineAFมกจะเหนsmallfibrillatorywaveอยบางในleadใดleadหนงสวนภาวะsinusarrest
จะไมเหนatrialelectricalactivityใดๆ
2. ในกรณทเหนQRScomplexทมRR interval ไมคงท จะชวยสนบสนนวา rhythmนนนาจะเปน atrial
fibrillationสวนในกรณของsinusarrestแลวมescaperhythm (อาจเปนไดทงatrial,junctionalหรอidioventricularescape
rhythm)escaperhythmนนควรจะมRRintervalทคงท(หากออกมาจากจดก�าเนดอนเดยวกน)แตมขอยกเวนในกรณ
AFwithcompleteAVblockwithescaperhythmกจะพบQRScomplexทมRRintervalคงทไดเหมอนกรณsinusarrest
3.ประวตเดมของผปวยหากเปนchronicpermanentAFอยเดมกนาจะเปนAFมากกวาsinusarrest
ในECGของผปวยรายนไมเหนfibrillatorywaveจงนาจะสนบสนนวาbaselinerhythmเปนsinusarrest
สวนQRScomplexทเปนescaperhythmนนจะเหนไดวามอย2กลมคอกลมทเปนตวแคบ(ตวท1,3,5,
8, 11ตามตวเลขใต ECG ในรปท 1)และกลมทเปนตวกวาง (ตวท 2, 4, 6, 7, 9, 10)QRS complexทเปนตวแคบ
เกดจากการน�าไฟฟาผานHis-pukinje systemปกตในventricleจงอานวาเปน junctional escape rhythmสวนQRS
complexตวกวางทขนมาแทรกและมmorphologyทตางกนในทกๆ ตวสามารถอานไดวาเปนmultiformedPVCs
ดงนนrhythmในECGแผนนจะอานไดวาเปนsinusarrestwithjunctionalescaperhythmandmultiformedPVCs
โดยทventricularrateโดยรวมอยท66ครงตอนาท
รายละเอยดอนๆของตวjunctionalescapeไดแก
1.NormalQRSaxis(60องศา เนองจากเหนisoelectricQRScomplexในleadaVLและleadIIเปนบวก)
2.มpoorRwaveprogression(RwaveamplitudeในV3นอยกวา3mm.และRwaveamplitudeในV3>
V2>V1)
เฉลย
จฬาอายรศาสตร38
3.STsegmentปกต
4.TwaveมลกษณะเปนTwaveinversionในleadV2-V6แสดงถงวามventricularrepolarizationผดปกต
อกทงความกวางและความลกของTwaveมความแตกตางกนในแตละตวเชนTwaveทตามหลงQRScomplexตว
ท8มความกวางและลกมากกวาTwaveทตามหลงQRScomplexตวท5อยางชดเจนแสดงถงวามความแตกตางของ
ventricularrepolarizationอยางมากในแตละbeatซงหากมECGของchestleadยาวตอไปอาจเหนปรากฏการณทเรยก
วาTwavealternansคอความกวางและความลกของTwaveมากนอยสลบไปมาซงบงถงภาวะsignificantprolonged
ventricularrepolarization
5.QTintervalจากECGใบนไมสามารถวดไดเพราะมPVCเกดขนกอนจะถงendofTwaveทกครง
หากมาวเคราะหตวmultiformed PVCs ในแงของกลไกการเกด PVCs จะเหนวา coupling interval (ระยะตงแต
จดเรมตนของ junctional escape beat ถง จดเรมตนของ PVCs)มความแตกตางกนในแตละค (0.72-0.8 วนาท)
ดงนนกลไกการเกดPVCsนนาจะเปนabnormalautomaticityหรอtriggeredactivityมากกวาทจะเปนreentryและ
เมอเอาขอมลทพบวาอาจมTwave alternans ซงบงบอกถงการม significant prolongedventricular repolarization
รวมกบลกษณะของPVCsทเกดขนมาบนTwaveหรอR-on-T (ดท lead I,V6)มาคดรวมดวยท�าใหคดวากลไก
การเกดPVCsในผปวยรายนนาจะเปนtriggeredactivityชนดearlyafterdepolarization(EADs)มากทสด(อานค�า
อธบายเพมเตมทายบท)
โดยสรป12-leadECGในรายนอานไดวาเปนsinusarrestwithjunctionalescaperhythmwithpoorRwave
progressionandTwavealternanswithmultiformedPVCs(EADs)
ตอมาตองวเคราะหหาสาเหตของsinusarrestตอวาเปนdegenerativeprocessหรอมexternalcausesทเปน
สาเหต เชน ไดรบยาทมฤทธกดการท�างานของSAnode รวมทงตองหาสาเหตของการทม prolonged ventricular
repolarizationเชนไดรบantiarrhythmicdrugclassIAหรอclassIII,antibioticบางกลมและbradycardia-dependent
heartfailureหรอmyocardialinfarctionเปนตนในผปวยรายนไดรบamiodaroneเพอรกษาภาวะatrialtachycardia
และเพงไดรบcarvedilolเพอรกษาภาวะheartfailureซงนาจะเปนสาเหตของภาวะดงกลาวขางตนได
2.ทานอธบายสาเหตของอาการหมดสตของผปวยรายนไดอยางไร การวนจฉยสาเหตของภาวะหมดสตชวคราวหรอtransientlossofconsciousnessตองอาศยการซกประวตถง
อาการทเกดขนกอนหมดสตในขณะทก�าลงจะหมดสตและอาการภายหลงหมดสตอยางละเอยดโดยประวตทชวยใน
การวนจฉยของผปวยรายนคอการทอาการหมดสตเปนสนมากเพยง10-20วนาทชวยสนบสนนวานาจะเปนsyncope
(มการลดลงของเลอดทไปเลยงสมอง) อกทงการทมอาการเกดขนตดๆกนในชวงระยะเวลาสนๆและเปนในขณะนอน
อยเฉยๆชวยสนบสนนวานาจะเปนcardiacsyncopeทเกดจากcardiacarrhythmia(intermittentbradycardiaหรอself
terminating tachyarrhythmia)หากพจารณาจาก 12-lead ECGของผปวยทสงสยวาม Twave alternans และม
multiformedPVCsทเกดจากEADsแลวนนarrhythmiaทเกดขนนาจะเปนTorsadedepointesมากทสดซงเปนar�-
rhythmiaทสามารถหยดไดเอง(self-terminating)หรออาจdegenerateไปเปนventricularfibrillationกได
EKGquiz
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 39
สาเหตอนๆของarrhythmia-inducedsyncopeในรายนอาจเกดไดจาก
1.Ventricularrateทชาลงชวคราวเชนjunctionalescaperhythmมrateทชาลงกวาเดม หรอ
2.PVCsทเกดขนตามหลงjunctionalescapebeatมcouplingintervalทสนมาก สงผลใหเวลาทเลอดจะไหล
ลงมาในventricleสน(diastolicfillingtimeสน)จนstrokevolumeทเกดจากPVCsbeatนนๆนอยมากจนเสมอน
ไมมstrokevolumeท�าใหpulserateชาลงกวาปกต
3.ทานมแนวทางในการดแลรกษาผปวยรายนอยางไร ในผปวยทมprolongedventricularrepolarization,EADsbeatและสงสยวาจะเกดTorsadedepointesนน
การดแลทนอกเหนอจากการยายผปวยไปสงเกตอาการในintensivecareunitคอการรกษาจ�าเพาะดงตอไปน
1.หยดยาทมผลใหเกดprolongedrepolarizationในกรณนคอamiodarone
2.ตรวจเลอดหาภาวะhypokalemia(ท�าใหเกด inactivationof IKrchannel)และhypomagnesemia(ท�าให
L-typeCa2+channelหรอICaL
ท�างานเพมขน)และแกไขใหpotassiumlevel>4.5-5.0มลลโมล/ล.และmagnesium
level>0.7มลลโมล/ล.
3.พจารณาใหmagnesiumทางหลอดเลอดด�าแมระดบserummagnesiumจะปกต(เพอblockL-typeCa2+
channel,ICaL)
4.พจารณาใสtemporarypacemakerและปรบventricularpacingใหrateอยทประมาณ90-110ครงตอนาท
เพอปองกนไมใหเกดPVCsและเพอshortenedrepolarization
ในผปวยรายนอก2นาทตอมากเกดภาวะcardiacarrestโดยมECGrhythmstripดงแสดงในรปท2ซงเปน
polymorphicVTwithrate250ครง/นาทจงไดรบการท�าCPR,defibrillationและใหMgทางหลอดเลอดด�า
รปท2.แสดงECGrhythmstripในขณะทผปวยมcardiacarrest
ภายหลงจากทมreturnofspontaneousCirculation(ROSC)จงไดรบการท�า12-leadECGดงแสดงในรปท3
ซงแสดงใหเหนQTcprolongationชดเจน(698มลลวนาท)
จฬาอายรศาสตร40
รปท3.แสดงคลนไฟฟาหวใจของผปวยภายหลงจากreturnofspontaneouscirculation
อธบายเพมเตม กลไกการเกดearlyafterdepolarizations(EADs)เกดจากการยดออกของactionpotentialduration(APD)
โดยเฉพาะในชวงrepolarizationจนเกดการdepolarizationของmembraneขนมาใหมอกครงหนงในชวงphase2-3
ของactionpotential(รปท4และ5)โดยการเปลยนแปลงของcardiacionchannelsทมผลตอการเพมขนของaction
potentialdurationไดแก
1.การเพมขนของinwardmembranecurrentจากการท�างานทมากขนของsodiumchannel,INaหรอL-type
Ca2+channel,ICaL
ท�าใหมNa+หรอCa2+เขาcellมากขนตามล�าดบ
2.การลดลงของoutwardmembranecurrentเชนการท�างานทลดลงของdelayedrectifierK+channelท�าให
K+ออกนอกcellไดลดลง
จากนนเมอcellเกดprolongedrepolarizationจะท�าใหcardiacionchannelsคอL-typecalciumchannel
(ICaL),Na2+- Ca2+exchanger(I
NCX)และsodiumchannel(I
Na)เกดการreactivationขนมาอกครงสงผลใหประจCa2+และ
Na+ เขามาใน cellชวง phase 2-3ของ actionpotentialมากขนจนสามารถdepolarizemembrane ไดอกครง และ
เกดเปนEAD-triggeredactionpotentialsหลงจากนนเมอเกดactionpotentialขนกระแสไฟฟาจะกระจายไปยงบรเวณ
ขางเคยงซงหากเปนบรเวณทมAPDsและrefractoryperiodทยาวจะไมสามารถน�าไฟฟาตอไดแตในกรณทกระแส
ไฟฟากระจายไปยงบรเวณทมAPDsและrefractoryperiodทสนกวากระแสไฟฟาจะสามารถน�าไฟฟาตอไป โดยเรยก
ภาวะทมความตางของAPDs และ refractory period ของแตละบรเวณวาม heterogeneity of action potential
repolarizationหรอมQTdispersionซงบรเวณทมความแตกตางของความสามารถในการน�าไฟฟาเหลานจะท�าให ไฟฟา
หมนวนเปนวงจร หรอเกด reentry circuit และเปนตวmaintain ใหเกด sustained ventricular arrhythmiaตามมา
โดยreentrycircuitจะมการเปลยนต�าแหนงไปมาและมexitsitesทเปลยนไปไดหลายต�าแหนงเชนกนท�าใหventricular
arrhythmiaทเหนมลกษณะออกมาเปนpolymorphicVTทเรยกวาTorsadedepointesโดยมกจะมrateทมากกวา170
ครง/นาท
EKGquiz
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 41
สาเหตของprolongedrepolarizationทพบบอยในทางคลนกคอการท�างานทลดลงของdelayedrectifierK+
channelท�าใหK+ออกนอกcellไดลดลงโดยdelayedrectifierK+channelนนมหลายชนดชนดทส�าคญคอslowdelayed
rectifier (IKs)
และ rapid delayed rectifier (I
Kr) โดย I
Ks จะเปดท�างานไดชากวา และK+ออกไดนอยกวา I
Kr แต I
Ks
จะท�างานมากขนเมอหวใจเตนเรวขนหรอถกกระตนดวยระบบประสาทsympathetic
ในกลมยาทออกฤทธท�าใหเกดQTprolongationสวนใหญแลวจะออกฤทธกดการท�างานของ IKr เปนหลก
ท�าใหIKs
ตองท�าหนาททดแทนในกรณทหวใจเตนเรวจะไมคอยมปญหาเนองจากIKsท�างานไดมากขนแตในกรณทม
ภาวะbradycardia(ดงเชนในผปวยรายน)หรอมlong-shortcyclelength(เชนpostprematurebeats) IKsจะท�างานได
นอยลงสงผลใหเกดprolongrepolarization, QTprolongationและอาจเกดtriggered-EADsPVCsและTorsadede
pointesตามมาไดดงนนในผปวยทไดรบยากลมทมผลขางเคยงท�าใหเกดQTprolongationแพทยผรกษาจะตองตรวจ
ตดตามคาQTintervalและอตราการเตนของหวใจอยางใกลชดเสมอ
ECGทบงวาผปวยมโอกาสทจะเกดarrhythmiaทมกลไกจากEADs-triggeredactivityคอการเหนQT
prolongation(โดยเฉพาะทยาวกวา500มลลวนาท),Uwave,TwavealternansการเหนPVCsทเกดอยบนTwave
หรอR-on-Tการเหนlong-shortcyclelengthน�ามากอนทจะมventriculararrhythmiaและการเหนpolymorphic
VTเปนตน
รปท4.แสดงcardiacactionpotential(รปจากhttp://tmedweb.tulane.edu)
จฬาอายรศาสตร42
รปท5.แสดงmembranepotentialขณะเกดearlyafterdepolarizations
เอกสารอางองและเอกสารเพอการเรยนรเพมเตม1.AndrewL.Wit.Chapter7,8.Electrophysiologicalfoundationofcardiacarrhythmias,1stedition,CardiotextPublishing.;2017:326-385.
EKGquiz
43
Spot diagnosisรองพงศโพลงละ*
ผปวยหญงไทยคอาย45ปมไขปวดศรษะและซมลงมาหนงวน1วนกอนมาโรงพยาบาลประวตอดตLupus
nephritisclassIIIรกษาดวยprednisolone20มก.ตอวนและmycophenolatemofetil2,000มก.ตอวนตรวจรางกาย
ปกต ยกเวนมmeningeal irritation signs;CSF analysis: opening pressure 15ซม.น�า sugar 15มก./ดล. (plasma
glucose90มก./ดล.)protein60มก./ดล.whitebloodcell500 เซลล/ลบ.มม. (90%neutrophils);CSFGramstain
ดงรปท1จงใหการวนจฉย
รปท1.
*หนวยโรคตดเชอฝายอายรศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณสภากาชาดไทยและคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
ผปวยรายท1
จฬาอายรศาสตร44
ผปวยหญงลาวคอาย35ปมไขหนาวสน3วนกอนโรงพยาบาลไมปวดศรษะไมปวดทองปสสาวะปกต
ประวตอดต เคยเปนโรคไขยงวนจฉยทประเทศลาวรบประทานยา3วนตรวจรางกายmildlypaleconjunctivae,no
ictericsclerae,nohepatosplenomegaly,nocostovertebralangletenderness,nostiffnessofneckCompleteblood
count:hemoglobin9ก./ดล.(MCV78fL,RDW15%),whitebloodcell9,800เซลล/ลบ.มม.(80%neutrophils),
platelet150,000/ลบ.มม. Peripheralbloodsmear ดงรปท2จงใหการวนจฉย
ผปวยรายท2
Spotdiagnosis
รปท2.
45
เฉลยผปวยรายท1
AcutebacterialmeningitisจากเชอStreptococus pneumoniae เยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยถอ
เปนภาวะฉกเฉนทางอายรศาสตรเนองจากถาผปวยไดรบการวนจฉยและการรกษาลาชาจะมผลใหเกดการเสยชวตและ
ภาวะทพพลภาพอยางมาก เชอกอโรคของภาวะเยอหมสมองอกเสบนนแตกตางกนตามอายและปจจยเสยงจากการ
ศกษาโดยก�าพล สวรรณพมลกล และคณะ ถงการตดเชอเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยในผปวยผใหญ
ทเขารบการรกษาโรงพยาบาลจฬาลงกรณระหวางปพ.ศ. 2549ถงพ.ศ. 2557กยงพบวาเชอกอโรคทส�าคญ ไดแก
Streptococcus pneumoniae(รอยละ29.8)Streptocooccus agalactiae (รอยละ27.7)และStreptococcus suis(รอยละ14.9)
ซงการวนจฉยเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยนนการยอมสแกรมและการเพาะเชอจากน�าไขสนหลงถอเปนการ
ทดสอบมาตรฐานอยางไรกดไมควรใหยาปฏชวนะลาชาเกนกวา1ชวโมงโดยพบวาในการตรวจน�าไขสนหลงภายใน
2-3ชวโมงหลงจากทผปวยไดรบยาปฏชวนะไมไดสงผลตอปรมาณเมดเลอดขาวและระดบน�าตาลในน�าไขสนหลง
อาจท�าใหการพบเชอแบคทเรยในน�าไขสนหลงดวยการยอมสแกรมลดลงเลกนอย และลดอตราการเพาะเชอขน
รอยละ10-20
การสงตรวจน�าไขสนหลงเพอการสงตรวจทางจลชววทยานนควรน�าสงทนทและถงหองปฏบตการภายใน
15นาท และไมควรเกบสงสงตรวจในตเยน เนองจากจะท�าใหการพบเชอกอโรคทส�าคญ เชนS. pneumoniae หรอ
Neisseria meningitidis ลดลงควรใชน�าไขสนหลงทเกบในขวดท3หรอ4เพอลดการปนเปอนของเชอทผวหนงหอง
ปฏบตการจะท�าการยอมสแกรมและรายงานแพทยถาพบผลผดปกตทนทเนองจากถอวาเปนสงสงตรวจทส�าคญอยางไร
กดแพทยควรจะมความรในการแปลผลการยอมสแกรมของน�าไขสนหลงดวย เนองจากมผลตอการใหการรกษา เชน
การยอมพบS. pneumoniae นนมผลตอการพจารณาการรกษาดวยcorticosteroidเพอลดอตราตายและภาวะทพพลภาพ
เมอพจารณาใหพรอมการใหยาปฏชวนะหรอหลงจากการใหยาปฏชวนะครงแรกไมเกน 4 ชวโมง โดยลกษณะของ
S. pneumoniae จากสแกรมนนพบเปนแบคทเรยแกรมบวกรปรางกลมอยเรยงกนเปนค (Gram-positive diplococci)
ไมตอกนเปนสาย(chain)(รปท1)และลกษณะของpneumococciนนจะไมกลมแตจะมลกษณะปลายแหลมขางหนง
คลายใบหอก(lancet-shaped)และบางครงอาจจะเหนชองวางรอบเชอซงเปนลกษณะของcapsuleไดลกษณะทงหมด
ชวยแยกpneumococciจากstreptococciชนดอนๆและenterococci
จฬาอายรศาสตร46
รปท 3. แผนภมส ำหรบกำรชวยวนจฉยชนดของ Plasmodium species
ขนำดของเมดเลอดแดงทตดเชอ
ปกต หรอเลก, ไมม stippling
P.falcicarum (ขนำดเมดเลอดแดงปกต และอำจพบ Maurer's cleft),
P. malariae (ขนำดเมดเลอดแดงปกต หรอเลก)
P. falciparum
- RINGS AND GAMETOCYTES PREDOMINATE- Small delicate rings- <1/3 size RBC- Headphone forms- Applique form- Multiple rings/ RBC- High Parasitemia - Banana-shaped gametocytes
P. malariae
- ALL STAGES PRESENT- Thick rings- <1/3 size RBC- Basket, band forms- Rosette schizonts
ใหญ, ม stippling
P. vivax หรอ P. ovale
P. vivax
- ALL STAGES PRESENT- Amoeboid trophs- >1/3 size RBC- Schizonts with >12 merozoites
P. ovale
- ALL STAGES PRESENT- Trophs more compact- >1/3 size RBC- 1/3 oval shape- Fimbriated edges
เฉลยผปวยรายท2
Plasmodium vivax malariaการตรวจสเมยรเลอดเปนพนฐานในการวนจฉยมาลาเรยสเมยรเลอดทดควร
เตรยมภายใน30นาทเนองจากการทเลอดสมผสกบEDTAนานเกนไปจะท�าใหลกษณะของมาลาเรยผดปกตไปไดเชน
มvacuolatedrings,compactringsในP. vivax เหนbandformในP. falciparumเกดappliqueformและมexflagellation
ไดนอกนmalarialpigmentsและstipplingจะเหนไดดถาท�าการยอมดวยวธGiemsaทความเปนกรดดาง(pH)7.2-7.0
การดลกษณะของเมดเลอดแดงทมการตดเชอ และลกษณะของมาลาเรย เปนตวชวยจ�าแนกสปชสของ
Plasmodium ทกอโรค(รปท3) นอกจากนปรมาณของเมดเลอดทแดงทตดเชอกมสวนชวยในการวนจฉยเชนกนโดย
P. falciparum มสามารถกอใหเกดการตดเชอในทกระยะของเมดเลอดแดงจงสามารถพบปรมาณเมดเลอดแดงทตดเชอ
ไดปรมาณมากในขณะทP. vivax และP. ovale มผลตอyoungRBCsและP. malariae มผลตอoldRBCsเทานนจง
พบการตดเชอของเมดเลอดแดงไมเกนรอยละ2ส�าหรบผปวยรายนพบลกษณะเมดเลอดแดงทมการตดเชอมขนาดใหญ
ลกษณะgrowingtrophozoitesเปนamoeboidform(รปท2) ซงเขาไดกบP. vivaxinfectionความส�าคญในการวนจฉย
P. vivax และP. ovaleinfectionคอเชอPlasmodium ทงสองชนดนมระยะhypnozoiteซงสามารถซอนตวอยในเซลล
ตบ และท�าใหเกดการเปนซ�าของมาลาเรยไดหากไมไดรบการรกษาดวย primaquineนอกจากนยงสามารถศกษา
ชนดของมาลาเรยทพบบอยในแตละประเทศไดจากขอมลของส�านกควบคมโรคประเทศสหรฐอเมรกา (US-CDC)ท
https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html
รปท3.แผนภมส�าหรบการชวยวนจฉยชนดของPlasmodiumspecies
Spotdiagnosis
47
CEM credit การอานวารสารจฬาอายรศาสตรสามารถขอCMEcreditไดฉบบละ3 เครดตชวโมง เปนสอการศกษาตอ
เนองส�าหรบแพทยกจกรรมกลมท3ประเภทท23(ศกษาดวยตนเอง)โดยโครงการการศกษาตอเนองคณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลยตามเกณฑของศนยการศกษาตอเนองของแพทยแพทยสภาโดยตอบค�าถามขางลางนสงมายง
นายแพทยชษณาสวนกระตาย
วารสารจฬาอายรศาสตรภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
กรงเทพฯ10330
โดยกรอกชอทอยและเลขทใบประกอบวชาชพเวชกรรมภาควชาอายรศาสตรจะไดบนทกเครดตใหทานโดย
สามารถตรวจสอบขอมลขาวสารจากศนยการศกษาตอเนองhttp://www.ccme.or.thหรอ(02)9386794ตอ13
ค�าถาม
1.จากการศกษากลมอาการanti-interferon-γautoantibodiesขอใดถกตอง?
ก. เปนการศกษายอนหลงจากพ.ศ.2545-2558
ข. มจ�านวนผปวย32ราย
ค. เปนเพศชายรอยละ41
ง. มโรคประจ�าตวรอยละ66
จ. โรคประจ�าตวทพบเปนโรคทางระบบหลอดเลอดหวใจมากทสด
2.จากการศกษากลมอาการanti-interferon-γautoantibodiesขอใดผด?
ก. มการตดเชอNTMทตอมน�าเหลองมากทสด
ข. NTMทพบเปนM. kansasiiมากทสด
ค. NTMทพบเปนชนดrapid-growingมากทสด
ง. มอาการแสดงทางผวหนงเปนSweet’ssyndromeมากทสด
จ. มการตดเชออนรวมเปนSalmonellaมากทสด
3.จากการศกษาacutemyocardialinfarction(AMI)ขอใดถกตอง?
ก. เปนการศกษายอนหลงจากพ.ศ.2557-2559
ข. แบงตามกลมอายเปน<60และ>60ป
ค. ในกลมสงอายมจ�านวนผปวยทเจบหนาอกนอยกวา
ง. ในกลมสงอายมจ�านวนผปวยทมโรคประจ�าตวนอยกวา
จ. ในกลมสงอายมจ�านวนผปวยทมอาการอนทไมใชเจบหนาอกนอยกวา
จฬาอายรศาสตร48
4.จากการศกษาAMIขอใดผด?
ก. ในกลมเพศชายมจ�านวนผปวยมโรคประจ�าตวนอยกวา
ข. ในกลมเพศชายมจ�านวนผปวยทเจบหนาอกมากกวา
ค. ในกลมเพศชายมจ�านวนผปวยทมอาการแสดงอนนอยกวา
ง. ในกลมเพศชายมจ�านวนผปวยทเสยชวตมากกวา
จ. ในกลมเพศชายมจ�านวนผปวยทมอาการเหนอยมากกวา
5.ขอใดไมเปนสวนของpapezcircuit?
ก. Pinealgland
ข. Hippocampus
ค. Fornix
ง. Mammillarybody
จ. Thalamus
6.โรคCLIPPERจะเรมมรอยโรคทใดกอน?
ก. Pons
ข. Cerebellum
ค. Medulla
ง. Cingulate
จ. Mesialtemporallobe
7.ขอใดผดเกยวกบคอลมนJournalclub?
ก. เปนการศกษาแบบrandomizedcontrolled
ข. ผลตววดหลกเปนcompositeoutcome
ค. เปนการศกษาแบบnoninferiorityแตสามารถแสดงsuperiority
ง. ตดตามผปวยนาน1-8ปโดยเฉลย
จ. มขอสงสยในแงการวางระดบhazardratioระหวาง1-1.3วาเปนเกณฑทเหมาะสมหรอไม
8.กลไกการเกดEADคอ?
ก. Actionpotentialduration(APD)สนลง:Inaท�างานเพมขน
ข. APDสนลง:Inaท�างานลดลง
ค. APDยาวขน:Inaท�างานลดลง
ง. APDยาวขน:Ikrท�างานลดลง
จ. APDยาวขน:Ikrท�างานเพมขน
CMEcredit
ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 49
9.จงเรยงล�าดบแบคทเรยกอโรคเยอหมสมองอกเสบแบบเฉยบพลนในผใหญในโรงพยาบาลจฬาลงกรณระหวาง
ปพ.ศ.2549-2557ในบรรดาผปวยททราบแบคทเรยกอโรค?
ก. S. pneumoniae, S. agalactiae, S. suis, N. meningitidis
ข. S. suis, S. pneumoniae, S. agalactiae, N. meningitidis
ค. S. agalactiae, S. pneumoniae, S. suis, N. meningitidis
ง. S. pneumoniae, S. suis, N. meningitidis, S. agalactiae
จ. N. meningitidis, S. suis, S. pneumoniae, S. agalactiae
10.ขอใดถกตองส�าหรบmorphologyของredbloodcell(RBC)และparasite?
ก. P. falciparum:normal-sizedRBC,allstagesofparasite
ข. P. falciparum:normal-sizedRBC,predominantringandgametocytestages
ค. P. vivax:normal-sizedRBC,allstagesofparasite
ง. P. malariae:largepaleRBC,allstagesofparasite
จ. P. ovale:largepaleRBC,predominantringandgametocytestages
ตอบค�าถามวารสารจฬาอายรศาสตรปท31ฉบบท1ม.ค.-ม.ค.2561(CMEcredit3เครดต)
ค�าตอบ 1. ก. ข. ค. ง. จ.
2. ก. ข. ค. ง. จ.
3. ก. ข. ค. ง. จ.
4. ก. ข. ค. ง. จ.
5. ก. ข. ค. ง. จ. (เขยนเครองหมายXในค�าตอบทถกตอง)
6. ก. ข. ค. ง. จ.
7. ก. ข. ค. ง. จ.
8. ก. ข. ค. ง. จ.
9. ก. ข. ค. ง. จ.
10. ก. ข. ค. ง. จ.
ชอผขอCMEcredit........................................................................................................................................
ใบประกอบวชาชพเวชกรรมเลขท..................................................................................................................
ทอย................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
ใบสงซอต�าราโครงการต�าราอายรศาสตร
ต�าราอายรศาสตรเลม1และ2 ราคาปก1,300บาท/ชด จ�านวน...................เลม
การสมภาษณประวตและตรวจรางกาย ราคาปก350บาท จ�านวน...................เลม
ต�าราอายรศาสตรส�าหรบทนตแพทย ราคาปก350บาท จ�านวน...................เลม
ManualofMedicalDiagnosis(หมด) ราคาปก150บาท จ�านวน...................เลม
ManualofMedicalTherapeutics(หมด) ราคาปก200บาท จ�านวน...................เลม
ManualofMedicalInvestigations ราคาปก300บาท จ�านวน...................เลม
ClinicalPracticeGuideline2010 ราคาปก300บาท จ�านวน...................เลม
InternalMedicineCoreContent ราคาปก320บาท จ�านวน...................เลม
forMedicalStudents
BEATTHEOSEC ราคาปก120บาท จ�านวน...................เลม
Emergencyinmedicine ราคาปก400บาท จ�านวน...................เลม
ทงหมดจ�านวน...............................เลมราคา................................บาท
กรณาสงจายเชคในนามวารสารจฬาอายรศาสตร(เชคตางจงหวดบวกเพมอก10บาทตอ1เชค)
สงมาท วารสารจฬาอายรศาสตร
ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
1873ถนนพระราม4เขตปทมวนกรงเทพมหานคร10330
สถานทจดสง(กรณาเขยนตวบรรจงใหชดเจน)
ชอ .........................................................................................................................................................
ทอย .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................