Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
เอกสารประกอบใบสมครกยม กยศ. และ กรอ. มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน
ใบสมครกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาน ผขอกจะตองกรอกขอความทงหมดใหสมบรณ และตรงตามความเปนจรง พรอมทงแนบเอกสารประกอบ โดยเรยงล าดบเอกสารดงน
1. แบบค าขอกยมในระบบ e-Studentloan จ านวน 1 ใบ 2. ใบสมครกยมเงน แบบค าขอกยมเงน มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน (หนา 1 – 6)
2.1 แผนผงทตงของทอยอาศย (P4) ใหวาดโดยเรมจากตวอ าเภอทผขอกพกอาศย (วาดดวยตนเอง) 2.2 รปถายบานของผขอก (P5) ใหเหนลกษณะตวบานระยะใกลและไกล จ านวน 2 รป โดยใหเจาหนาท
ปกครองสวนทองถนเซนรบรองบนภาพถายบานทกรป 3. หนงสอรบรองรายไดของครอบครวผขอก (หนา 7) โดยมรายละเอยดดงน
3.1 กรณผปกครองไมไดประกอบอาชพมเงนเดอน ใหใชแบบฟอรมหนงสอตามขอท 3 โดยใหเจาหนาทปกครองสวนทองถน/ขาราชการทกระดบรบรอง พรอมแนบส าเนาบตรขาราชการของผรบรอง
3.2 กรณผปกครองประกอบอาชพมเงนเดอน 3.2.1 หนวยงานราชการ/รฐวสาหกจ ใหออกหนงสอรบรองเงนเดอนของบดา มารดา
ผอปการะ/ผปกครอง จากหนวยงานทผปกครองสงกด โดยไมตองแนบส าเนาบตรขาราชการของผรบรอง
3.2.2 หนวยงานเอกชน ใหใชแบบฟอรมหนงสอตามขอท 3 โดยใหบคคลทเปนขาราชการทกระดบรบรอง พรอมแนบส าเนาบตรขาราชการของผรบรอง
4. แบบสมภาษณอาจารยทปรกษา (หนา 8) รายละเอยดดงน ใหท าเฉพาะผกยมตอเนอง กยศ. และ ผกยมรายใหม กรอ. สวนผกยมรายใหม กยศ. ไมตองท า ใหอาจารยทปรกษาจากโรงเรยนเดมหรออาจารยประจ าคณะทนสตสงกดเขาศกษาสมภาษณ
5. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของผขอกยม (ส าเนาทะเบยนบานตรงตามทอยในระบบ e -Studentloan) อยางละ 1 ฉบบ
6. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของผปกครอง/ผอปการะ อยางละ 1 ฉบบ 7. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของบดา อยางละ 1 ฉบบ 8. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของมารดา อยางละ 1 ฉบบ 9. ใบมรณบตร (กรณบดา/มารดา ของผขอกยมเสยชวต) 10. ใบเปลยนชอ - สกล (กรณเปลยนชอ - สกล ของผขอกยม บดา มารดา ผปกครอง) 11. ใบแสดงผลการศกษาในปการศกษาทผานมาของผขอกยม
11.1 รหสนสต 60 ใชใบ รบ. จากมธยมศกษาตอนปลาย 11.2 รหสนสต 56 - 59 ใชผลการเรยนปการศกษาลาสด
12. ส าเนาสญญากยมเงนปลาสดของผกยม (เฉพาะผกยมตอเนอง) 13. ส าเนาสมดบญชธนาคารกรงไทยของผขอกยม ทงผกรายเกาและรายใหม จ านวน 1 ฉบบ
(บญชธนาคาร สาขาในเขตปรมณฑล กรงเทพ สมทรสาคร นครปฐม จะไมเสยธรรมเนยม) 14. ชวโมงการท าจตอาสา จ านวน 36 ชวโมง
14.1 แนวปฏบตการด าเนนกจกรรมจตอาสาของผกยมกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา งานกจการนสต มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน (หนา 9)
14.2 ก าหนดการสงชวโมงจตอาสา 14.2.1 ผกตอเนอง สงชวงภาคตน 60 (พรอมใบสมครการกยม) 14.2.2 ผกรายใหม กยศ. และ กรอ. สงชวงภาคปลาย 60 (ประมาณเดอนมกราคม 61)
15. หลกฐานการเปนหนหรอสญญากยมเงนนอกระบบ ในกรณทครอบครวมหนสน 16. เอกสารประกอบอนๆ ทแสดงใหเหนความจ าเปนในการกยมเงน
หมายเหต เอกสารใบสมครขอท 6-13 (ยกเวนขอ 9) ตองรบรองส าเนาถกตองทกฉบบดวยลายมอของตนเอง ตามเอกสารหลกฐาน
*** โปรดสงเอกสารตามวน เวลา ทก าหนด เพอฝกตนเองใหเปนคนตรงตอเวลา *** ครบถวนถกขนตอน อยานงนอนใจ รบเรงเรวไว เงนทนใจแนนอน
แบบค าขอกยมเงน กองทนเงนใหกยมเพอการศกษา
ประเภทกองทน กยศ. กรอ. มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน
ปการศกษา ________
โปรดกรอกขอความดวยตวบรรจงหรอตวพมพ 1. ชอ นาย/นางสาว_______________________________วน/เดอน/ปเกด ____________ อาย____ป สญชาต_______เชอชาต_________เลขทบตรประจ าตวประชาชน___________________________ รหสประจ าตว _______________ชนปท______คณะ_______________สาขา_________________ คะแนนเฉลยสะสม ________ (ตามเอกสารผลการเรยนทแนบ) 2. ภมล าเนาเดม เลขท ______หมท ______ ตรอก/ซอย _______________ถนน ________________ ต าบล/แขวง ______________ อ าเภอ/เขต ________________ จงหวด _____________________ รหสไปรษณย ____________ โทรศพท ___________________ 3. ทอยปจจบน เลขท ______หมท ______ ตรอก/ซอย _______________ถนน ________________ ต าบล/แขวง ______________ อ าเภอ/เขต ________________ จงหวด _____________________ รหสไปรษณย ____________ โทรศพท ___________________ 4. จบการศกษาขนสงสดระดบมธยมศกษาตอนปลาย สาขา _________________________ สถานศกษา ___________________________________________ ปการศกษา ______________ 5. เคยไดรบทนการศกษา ไมเคยไดรบทนการศกษา ปการศกษา ประเภท ชอทนการศกษา จ านวนเงน
6. เคยกยมเงนจากกองทนใหกยมเพอการศกษา ไมเคยกยมเงนจากกองทนใหกยมเพอการศกษา ครงท ปการศกษา ระดบการศกษา ชนปท สถานศกษา วงเงนก
ตดรปถายของ ผยนค าขอก
หอพก ตก/หอง.........................… เบอรมอถอนสต...........................
P2 7. บดาชอ __________________________________ ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย _____ป ทอยปจจบน ______________________________________________________________________ โทรศพท _______________________ เลขทบตรประจ าตวประชาชน __________________________ จบการศกษาขนสงสด ________________________จากสถานศกษา____________________________ อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ___________________________________
คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา___________ รบจาง (ระบงานใหชดเจน) _____________________________________________ เกษตรกร ประเภท _________ โดย เปนเจาของทดน _____ไร เชาท ____ไร อน ๆ ( ระบงานใหชดเจน ) _____________________________________________
รายไดเฉลยตอป _________________________ บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) 8. มารดาชอ __________________________________ ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย _____ป ทอยปจจบน ______________________________________________________________________ โทรศพท _______________________ เลขทบตรประจ าตวประชาชน __________________________ จบการศกษาขนสงสด ________________________จากสถานศกษา____________________________ อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ___________________________________
คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา___________ รบจาง (ระบงานใหชดเจน) _____________________________________________ เกษตรกร ประเภท _________ โดย เปนเจาของทดน _____ไร เชาท ____ไร อน ๆ ( ระบงานใหชดเจน ) _____________________________________________
รายไดเฉลยตอป _________________________ บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)
รายไดครอบครวรวมทงสน(บดา+มารดา) _________________________ บาท
9. สถานภาพสมรสของบดามารดา อยดวยกน หยา แยกกนอย แยกกนอยตามอาชพ อนๆ ระบ ____________________________________________________________
และนสตอยในความปกครองของ ________ ( ชอ - สกล ) _______________________________
10. พนองรวมบดามารดาเดยวกน รวมผขอกยมจ านวน ___ คน เปนชาย ___ คน เปนหญง ____คน ผขอกยมเปนคนท ___
10.1 พนองก าลงศกษาอยรวมนสตผขอกยม จ านวน ______ คน โดยเรยงตามล าดบดงน
คนท เพศ อาย ระดบชนทก าลงศกษา สถานศกษา
P3
10.2 พนองทประกอบอาชพแลว จ านวน __________ คน คอ
คนท เพศ อาย วฒการศกษา สถานทท างาน รายไดเดอนละ
11. ขาพเจาไดรบคาใชจายเดอนละ ________ บาท (นอกเหนอจากคาเลาเรยน) ไมรวมเงนกองทนฯกยศ. 12. ขาพเจาไดรบการอปการะดานการเงนจาก นาย/นาง/นางสาว ____________________________ เลขทบตรประจ าตวประชาชน______________________ เกยวของกบขาพเจาโดยเปน _________ 13. ผปกครอง (กรณทไมใชบดา มารดา) ชอ _________________________________________เกยวของกบขาพเจาโดยเปน _______________ ทอยปจจบน ______________________________________________________________________ โทรศพท _________________เลขทบตรประจ าตวประชาชน ________________________________ จบการศกษาขนสงสด ______________________จากสถานศกษา______________________________ อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ___________________________________ คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา___________ รบจาง (ระบงานใหชดเจน) _____________________________________________ เกษตรกร ประเภท _________ โดย เปนเจาของทดน _____ไร เชาท ____ไร
อน ๆ (ระบใหชดเจน ) ________________________________________________
รายไดเฉลยปละ _________________________ บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)
14. ขาพเจามความประสงคจะขอกยมเงนเพอใชในการศกษาจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ดงน
14.1 เงนกยมทจายเขาบญชของสถานศกษา ไดแก คาเลาเรยนและคาใชจายทเกยวเนองกบการศกษา รายการ ภาคเรยนท 1 ภาคเรยนท 2 รวมทงสน
14.1.1 คาเลาเรยนตามทสถานศกษาเรยกเกบ
14.1.2 คาใชจายทเกยวเนองกบการศกษาตามทสถานศกษาเรยกเกบ
- - -
14.1 รวม
14.2 เงนกยมทจายเขาบญชของนกเรยน/นกศกษา ไดแก คาครองชพ (คาทพกและคาใชจายสวนตว) โดยใหกตามทก าหนดไวในแตละรายและในแตละระดบการศกษา 14.2.1 คาครองชพ เดอนละ 2,200 บาท เปนเวลา 12 เดอน รวมเปนเงน
14.2 รวมเปนเงนทงสน (บาท) 26,400
หากขาพเจาไดรบการพจารณาใหกยมเงนเพอการศกษา ขาพเจามความประสงคเบกเงนจาก ธนาคารกรงไทย จ ากด (มหาชน) สาขา _____________________ จงหวด ______________________
P4
15. แผนผงแสดงทตงของทอยอาศยของนสตผขอกยมและบดา มารดา หรอผปกครอง/ผอปการะ
หมายเหต เขยนแผนทบานเรมจากตวอ าเภอทนสตพกอาศยอย ไปยงบานของนสตตามภาพบานทนสตใหมา อยางละเอยด เนองจากมการสมตรวจเยยมบานนสตกองทนฯ เพอใหเปนไปตามระเบยบของกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา (วาดดวยตนเอง)
P5 16. ภาพถายบานของผขอกยมและบดา มารดา หรอผปกครอง/ผอปการะ
หมายเหต ภาพถายบานของนสตผขอกยม ใหเหนลกษณะตวบาน จ านวน 2 รป โดยใหเจาหนาทปกครองสวนทองถนเซนรบรองบนภาพถายบานทกรป
บานหลงนสรางมาแลว ……… ป นสตมความเกยวของกบเจาของบาน คอ …………………. อธบายลกษณะของบาน …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….
P6
ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความขางตน ขอท 1- 16 น เปนความจรงทกประการ หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความอนเปนเทจ ขาพเจายอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา พรอมนขาพเจาไดแนบเอกสารตางๆ เพอประกอบการพจารณาแลว จ านวน ........... รายการ
ลงชอ ......................................................(ผขอกยม)
(.......................................................)
วนท .......... เดอน ........................พ.ศ............
P7 หนงสอรบรองรายไดของครอบครวผขอก
( หนงสอรบรองนตองเปนลายมอของผรบรองรายไดทงฉบบเทานน ) ขาพเจา _________________________________ ต าแหนง ___________________ สถานทท างาน ( ระบใหชดเจน ) ___________________________เลขท__________หมท________ ตรอก/ซอย______________________ถนน___________________ต าบล/แขวง_________________ อ าเภอ/เขต_____________________________จงหวด____________________________________ รหสไปรษณย_________________โทรศพท______________________ขอรบรองวา นาย __________________________________ ถงแกกรรม ยงมชวตอย บดาของ นาย/นางสาว ___________________________ประกอบอาชพ _______________________ สถานทท างาน ___________________ เลขท_______ หมท___________ตรอก/ซอย_____________ ถนน_____________ต าบล/แขวง____________อ าเภอ/เขต_____________จงหวด_______________ รหสไปรษณย_________________โทรศพท__________________มรายไดปละ _____________ บาท นาง __________________________________ ถงแกกรรม ยงมชวตอย มารดาของ นาย/นางสาว __________________________ประกอบอาชพ ______________________ สถานทท างาน ___________________ เลขท_______ หมท___________ตรอก/ซอย_____________ ถนน_____________ต าบล/แขวง____________อ าเภอ/เขต_____________จงหวด_______________ รหสไปรษณย________________โทรศพทมอถอ__________________มรายไดปละ _____________ บาท นาย/นาง/นางสาว _______________________ ถงแกกรรม ยงมชวตอย ผปกครองของ นาย/นางสาว ________________________ ประกอบอาชพ _______________________ เกยวของเปน __________ ของผขอกยม สถานทท างาน _______________________ เลขท__________ หมท___________ตรอก/ซอย_____________ ถนน_____________ต าบล/แขวง__________________ อ าเภอ/เขต____________________จงหวด_____________________รหสไปรษณย________________ โทรศพทมอถอ__________________มรายไดปละ _____________ บาท
ลงชอ ……………………………………………… ผรบรอง ( …………………………………………… )
ต าแหนง ..................................................... วนทรบรอง ........ /............ / .............
หมายเหต ใหบคคลททราบขอมลฐานะทางการเงนของครอบครวผขอกยมเปนผรบรอง โดยแนบส าเนาบตรประจ าตวขาราชการ พรอมรบรองส าเนาถกตอง อาทเชน
1. ขาราชการทกระดบ 1.1 เจาหนาทปกครองสวนทองถน เชน ผใหญบาน ก านน นายก อบต. และ นายก อบจ. 1.2 บคลากรในสถานศกษา เชน คณคร/อาจารย ผอ านวยโรงเรยน อาจารยในระดบอดมศกษา
2. พนกงานหนวยงานของรฐและรฐวสาหกจระดบหวหนาหนวยงานขนไป
P8
แบบสมภาษณอาจารยทปรกษา กองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ประจ าปการศกษา ...............
มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน
ชอ-สกล ............................................................................รหสนสต.......... ....................................................... คณะ................................................................................. สาขา............... ......................................................... เบอรโทรตดตอ........................................ ชออาจารยทปรกษา/อาจารยประจ าคณะ..............................................
A : ตารางสมภาษณขอมลนสต 1. ลกษณะอาชพบดา 2. ลกษณะอาชพมารดา G
รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ/พนกงานบรษท 1 รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ/พนกงานบรษท 1 ประเภทเจาของ เชน รานเสรมสวย ,หน.รบเหมากอสราง,คาขาย เปนตน
2 ประเภทเจาของ เชน รานเสรมสวย ,หน.รบเหมากอสราง,คาขาย เปนตน
2
ประเภทคาขาย เชน หาบเร,แผงลอย,เชาราน เปนตน 3 ประเภทคาขาย เชน หาบเร,แผงลอย,เชาราน เปนตน 3 รบจาง (ประเภทไดคาแรง) 4 รบจาง (ประเภทไดคาแรง) 4 เกษตรกร (เจาของทดน,เชาทดน) 4 เกษตรกร (เจาของทดน,เชาทดน) 4 ไมประกอบอาชพ/แยกกนอย/หยาราง/ถงแกกรรม 5 ไมประกอบอาชพ/แยกกนอย/หยาราง/ถงแกกรรม 5
3. ระดบรายไดบดา มารดา ผปกครอง รวมกนตอป(ชวงรายได)
G 4. จ านวนพนองรวมบดามารดา
รายไดต ากวา 100,000 บ. 5 4.1 ก าลงศกษา (รวมนสต) G 4.2 สถานะการประกอบอาชพ G รายได 100,001 – 130,000 บ. 4 คนเดยว (ตวนสต) 1 ไมไดประกอบอาชพ 5 รายได 130,001 – 160,000 บ. 3 2 คน 2 1 คน 4 รายได 160,001 – 190,000 บ. 2 3 คน 3 2 คน 3 รายได 190,001 – 200,000 บ. 1 4 คน 4 3 คน 2 รายไดมากกวา 200,000 บ. ขนไป 0 มากกวา 4 คน 5 มากกวา 3 คน 1
5. สถานภาพของบดา/มารดา หรอผปกครอง G อยดวยกน แยกกนอยตามอาชพ 1 ไมไดอยดวยกน หยาราง,แยกกนอย,ขาดการตดตอกบบดาหรอมารดา,บดาหรอมารดาถงแกกรรม 2
(A) คะแนนรวมขอ 1-5
(B) คะแนนสอบสมภาษณ 3 2 1 0 -1 -2
(C) คะแนนพเศษ.............คะแนน (ถาม) (ไมเกน 10 คะแนน)
คะแนนรวมหลงสอบสมภาษณ (A)+(B)+(C)
ความคดเหนของอาจารยทปรกษาผสมภาษณ พรอมใหเหตผล สมควรใหกยม ไมสมควรใหกยม เพราะ............................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................
ลงนามอาจารยทปรกษาสมภาษณ ลายมอชอ...................................... (............................................) วน/เดอน/ป ทสมภาษณ ………………………….…………..
P9
แนวปฏบตในการด าเนนกจกรรมจตอาสา กองทนใหกยมเพอการศกษา งานกจการนสต
มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน
(แนวปฏบตนเรมใชตงแตปการศกษา 2560 เปนตนไป)
เพอใหการด าเนนกจกรรมจตอาสาของกองทนใหกยมเพอการศกษาเปนไปตามวตถประสงคของกองทนใหกยมเพอการศกษาจงก าหนดใหนสตมแนวปฏบตในการด าเนนกจกรรมจตอาสาดงน
๑. กจกรรมจตอาสาสามารถด าเนนกจกรรมไดทงหนวยงานภายในและหนวยงานภายนอก โดยกจกรรมจตอาสา จะตองมหนวยงานรองรบในการด าเนนกจกรรม และใหหวหนาหนวยงานหรอผทไดรบมอบหมาย เปนผมอ านาจลงนามรบรองการเขารวมกจกรรมจตอาสา
๒. ในกรณทเปนกจกรรมจตอาสาทจดโดยคณะใหคณบด หรอรองคณบด ผชวยคณบด ทไดรบมอบหมายเปนผมอ านาจลงนามรบรองกจกรรมเทานน
๓. อาจารยทปรกษาองคกรกจกรรมนสตสามารถลงนามรบรองกจกรรมจตอาสาได แตไมอนญาตใหองคกรกจกรรมนสตรบรองกจกรรมจตอาสาโดยไมผานอาจารยทปรกษา
๔. นสตจะตองเขารวมกจกรรมจตอาสาไมนอยกวา ๓๖ ชวโมง ตอปการศกษา ๕. การเขารวมกจกรรมจตอาสาสามารถเขารวมไดไมเกนวนละ ๘ ชวโมง (ไมรวมเวลาพก) ๖. การเขารวมกจกรรมจตอาสานสตจะตองไมไดรบผลประโยชนอนใดตอบแทนเชน การไดรบ
คาตอบแทน การไดรบหนวยชวโมงกจกรรมเสรมหลกสตร เปนตน ๗. การเขารวมกจกรรมจตอาสาจะตองเขารวมดวยความสมครใจ
๘. การเขารวมกจกรรมจตอาสาจะตองกอใหเกดประโยชนตอสวนรวม
๙. นสตสามารถด าเนนกจกรรมจตอาสาไดในชวงเดอน พฤศจกายน ถง กรกฎาคม ของปการศกษาลาสดทจะยนเรองขอกยมเงนกองทนใหกยมเพอการศกษา ๑๐. นสตจะตองน าสงภาพถายการเขารวมกจกรรมจตอาสา โดยจะตองมลายมอชอผรบรองการท ากจกรรมบนภาพถายดวย ๑๑. นสตทเขารวมกจกรรมจตอาสาจะตองน าสงเกยรตบตรหรอส าเนาโครงการจตอาสา เพอเปนหลกฐานในการเขารวมกจกรรม
มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน
บนทกการเขารวมโครงการทมงจตอาสา
ปการศกษา……………....…. ภาคเรยนท…1….
จตอาสา
ชอ ............................................. นามสกล................................... คณะ.............................................. ชนปท ........................................
บนทก การเขารวมโครงการ/กจกรรม ทมงจตอาสา ปการศกษา……. ภาคเรยนท…1….
ชอ .....................................................นามสกล................................................................... คณะ...................................................ชนปท ......................................................................
ชอ โครงการ /กจกรรมจตอาสา
สถานท ด าเนนโครงการ /กจกรรม
วน / เดอน / ป เวลา จ านวนชวโมง
(รวม) /วน
ลกษณะของกจกรรม (โดยละเอยด)
ลายมอชอ ผรบรอง
(หวหนาหนวยงานหรอผทไดรบมอบหมาย)
ลายมอชอ ผรบรอง
(ผบรหารสถานศกษาหรอผทไดรบมอบหมาย)
มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน
จตอาสา
ชอ ............................................. นามสกล................................... คณะ.............................................. ชนปท ........................................
บนทกการเขารวมโครงการทมงจตอาสา
ปการศกษา……………....…. ภาคเรยนท…2….
บนทก การเขารวมโครงการ/กจกรรม ทมงจตอาสา ปการศกษา ……….. ภาคเรยนท…2…. ชอ .....................................................นามสกล................................................................... คณะ...................................................ชนปท ......................................................................
ชอ โครงการ /กจกรรมจตอาสา
สถานท ด าเนนโครงการ /กจกรรม
วน / เดอน / ป เวลา จ านวนชวโมง
(รวม) /วน
ลกษณะของกจกรรม (โดยละเอยด)
ลายมอชอ ผรบรอง
(หวหนาหนวยงานหรอผทไดรบมอบหมาย)
ลายมอชอ ผรบรอง
(ผบรหารสถานศกษาหรอผทไดรบมอบหมาย)