1

เอชไอวไมใชโชค…การดแลโรคตองไดมาตรฐาน

นพ. วรมนต ไวดาบกมารแพทยผเชยวชาญดานโรคตดเชอโรงพยาบาลเจรญกรงประชารกษ

การดแลผปวยเดกทไดรบผลกระทบจากเชอเอชไอว

• PMTCT (Prevention maternal to child transmission)/ HIV exposed child/ infant born to HIV positive mother

• HIV infected child

• Child whose parent is living with HIV or AIDS

2

Infant born to HIV positive mother

• ความเชอมโยงระหวางสตนรแพทยและกมารแพทย (ANC to department of Pediatrics)

• การประเมนความเสยงของการถายทอดเชอเอชไอวจากมารดาสทารก (Labor room to nursery/ standard risk vs high risk)

• การใหยาตานไวรสเพอปองกนการถายทอดเชอจากมารดาสทารก

• การใหยา cotrimoxazole ปองกนการตดเชอ PCP

• การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในทารกใหไดเรวทสด

• การเขาสระบบการรกษาของทารกตดเชอเอชไอว 3

แบบฟอรมบนทกขอมลการตดตามทารกทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว

4

แบบฟอรมบนทกการรบประทานยาตานไวรสปองกนการถายทอดเชอจากมารดาสทารก

5

ตวอยางยาตานไวรสททารกไดรบ

6

7

แบบฟอรมการวางแผนการจ าหนายทารกทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว

8

กรณศกษาท 1: ทารกเกดจากมารดาดอยสทธ

case ทารกเพศชายเกดจากมารดาเชอชาตไทยตดเชอเอชไอว มารดาไมไดรบการรกษาเนองจากเปนคนไรบานอาศยอยใตสะพาน ไมมบตรประจ าตวประชาชน

ทารกคลอดครบก าหนด น าหนกตวแรกคลอด 2,600 กรม มารดาไดรบยาตานไวรสปองกนการถายทอดเชอจากมารดาสทารกสตร AZT 600 มก. และ single dose NVP

9

ประเดนปญหา

• ยาตานไวรสปองกนการถายทอดเชอเอชไอวของทารก

• นมผงสตร 1

• ยา cotrimoxazole

• การวนจฉยการตดเชอ HIV และการตรวจเลอดพนฐาน

– PCR 3

– Anti-HIV

– CBC

10

การแกไขปญหา

• จดหายาตานไวรสปองกนการถายทอดเชอจากมารดาสทารกโดยใชเงนบ ารงของโรงพยาบาล

• นมผงทไดจากการบรจาค

• ยา cotrimoxazole - ขอสงคมสงเคราะห

• การวนจฉยการตดเชอเอชไอว– ประสานงานกบกรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข ขอ

ความอนเคราะหตรวจเลอด

11

12

บทเรยนทไดรบจากผปวยรายน (1)

1. พบชองวางของระบบการดแลทารกทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว โดยเฉพาะกรณมารดาไมมสทธการรกษา ท าใหไมสามารถใหการดแลมารดาและทารกไดตามมาตรฐาน

2. การเบกจายยาตานไวรสในทารกไมสามารถท าไดหากมารดาไมมเลขประจ าตวประชาชน (รวมถงแรงงานตางดาวทไมไดขนทะเบยน) การแกไขปญหาโดยการบรหารการใหยาเปน 2 ระบบไดแก ผปวยเบกได และ ผปวยจายเอง โดยซอยาตานไวรสจากองคการเภสชกรรม

13

บทเรยนทไดรบจากผปวยรายน (2)

3. การวนจฉยการตดเชอเอชไอว พบวากรมวทยาศาสตรการแพทย ไดใหความอนเคราะหการตรวจนอกสทธส าหรบผทมความจ าเปนเพอใหไดรบการดแลตามมาตรฐาน อยางไรกตามการตรวจนอกสทธนยงขาดความ ยงยนโดยขนกบงบประมาณและนโยบายทไดรบ ควรไดรบการผลกดนใหเกดเปนระบบเพอใหไดมาตรฐานการดแลผปวยตอไป

14

กรณศกษาท 2: ไมตดเชอเอชไอว กใชวาจะ...

case มารดา G1PoAo ทราบวาตดเชอเอชไอวขณะมาฝากครรภ (GA 20 weeks) ไดรบยาตานไวรสสตร AZT + 3TC +LPV/r ตงแตวนทมาฝากครรภ มารดารบประทานยาสม าเสมอด

ทารกคลอดท GA 38 weeks NL, BW 3,200 gm Apgar 9,10 หลงคลอดแขงแรงด กนนมผสมแตแรกคลอด

ทารกมาตดตามการรกษาทคลนกอาย 1 เดอน (สทธการรกษารพ.เจรญกรงประชารกษ) มปญหาผนตามรางกาย ไดรบการวนจฉย Cow’s milk protein allergy ไดรบการรกษาโดยการเปลยนนมเปนสตร Soy milk อาการผนลดลง ไดรบการตรวจ PCR DNA HIV ผล negative 15

ทารกมาตดตามการรกษาทอาย 4 เดอน มปญหาพฒนาการดานกลามเนอมดใหญลาชา ไมสามารถชนคอได ไมมองตาม

Physical examination

hypotonia, flog leg position

DTR: 0 all

fasciculation: positive

Diagnosis: Floppy child

16

ผลการตรวจ FISH test: deletion of SMA1

gene

Definite diagnosis: Spinal muscular atrophy type 1

Prognosis: The prognosis is poor for babies with SMA Type I. Most

17

บทเรยนทไดรบจากผปวยรายน

1. การดแลผปวยเดกแบบเปนองครวมมความส าคญ ไมใชเพยงมงแตการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวเพยงอยางเดยว

2. เดกทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว เปนกลมทมความเสยงตอการเกดโรคในกลมภมแพ (atopic disease) โดยเฉพาะทารกทมประวตภมแพในครอบครว การรบประทานนมววเพมความเสยงของทารกกลมน อยางไรกตามยงไมมการใหนมสตรปองกนการแพแกทารกกลมนในปจจบน 18

กรณศกษาท 3: ชวยหนท หนอยากรกษา...

19

case มารดา G2P1Ao ทราบวาตดเชอเอชไอวตงแตตงครรภแรกไดรบยาตานไวรสสตร GPOvir-Z (250)มาตลอด มารดาใหประวตวารบประทานยาสม าเสมอดตดตามการรกษาทรพ.อน

ทารกคลอดท GA 39 weeks NL, BW 2,800 gm Apgar 9,10 หลงคลอดแขงแรงด กนนมผสมแตแรกคลอด

ทารกมาตดตามการรกษาทคลนกอาย 1 เดอน (สทธการรกษารพ.อน-รพ.เดยวกบมารดา) มปญหาตวเหลองตาเหลอง ไดรบการวนจฉย Late neonatal jaundice R/O biliary atresia เนองจากตองการการตรวจวนจฉยและการรกษาทมคาใชจายสงผปกครองขอรกษาตอตามสทธ

ผลการตรวจ PCR DNA HIV: positive

สอบถามประวตการรบประทานยาตานไวรสของมารดา ใหประวตวารบประทานยาไมสม าเสมอแตไมไดแจงสตนรแพทยใหทราบ

กมารแพทยเตรยมความพรอมของผปวยเพอเขาสระบบการรกษาโดยการตดตอเพอสงตอไปรบการรกษาทรพ.โรงเรยนแพทยแหงหนง

20

21

22

อนจจา...

ผปวยไมสามารถเขาสระบบการรกษาไดเนองจาก... 1. ปญหา late neonatal jaundice ของผปวย ตองรบการสงตอจากรพ.ตนสงกด (รพ.ชมชน) ไปยง รพ.จงหวด เสยเวลาอก 1 เดอนกวาจะ investigation เบองตน และสงตอไปยงรร.แพทย (แหงเดยวกบทตงใจจะใหการรกษาการตดเชอเอชไอว)

2. ทรร.แพทยแหงนนไมสามารถเรมการรกษาไดเนองจากผปวยเปนโรคทอน าดตบ (biliary atresia) มปญหาการท างานของตบผดปกต ท าใหไมสามารถเรมยาตานไวรสได

23

บทเรยนทไดรบจากผปวยรายน

1. สทธการรกษายงคงเปนปญหาเสมอ โดยเฉพาะการรกษาโรคนอกเหนอจากการตดเชอเอชไอว

2. การเขาถงขอมลการรกษาของ (มารดา) ผปวยมความส าคญเพอใชประกอบการตดสนใจวางแผนการดแลรกษาผปวย

3. การสอสารและประสานงานทดอาจมสวนชวยในการลดระยะเวลาในการเขาถงการรกษา

24

25

31

เอชไอวไมใช (เพยงแค)โชค…การ

ดแลโรคตองไดมาตรฐาน

32Thank you for your attention