ระบบหวใจรวมหลอดเลอด(Cardiovascular System)

เลอด (Blood) - 7.7 % นาหนกรางกายผใหญ (ปรมาตรเลอด ~5 ลตร) ประกอบดวย:

1. พลาสมา (plasma):1. 55 % ของปรมาตรเลอด (2-3 ลตร)2. หรอ 5 % ของนาหนกรางกาย

2. เมดเลอด (blood cells):45 % ของปรมาตรเลอด2.1 เซลลเมดเลอดแดง (red blood cell,

RBC; erythrocyte)2.2 เซลลเมดเลอดขาว (white blood cell,

WBC; leukocytes) “buffy coat”2.3 เกลดเลอด (platelets)

1.1 เปอรเซนตอนทรยสาร

0.9 เปอรเซนต อออน

8.0 เปอรเซนตโปรตน

90.0 เปอรเซนตนา

พลาสมา

โปรตนในพลาสมา (plasma proteins)- ~ 7 กรมตอ 100 มล. ของพลาสมา1. อลบมน (albumin)2. โกลบลน (globulin)3. ไฟบรโนเจน (fibrinogen)4. โพรธรอมบน (prothrombin)

1. อลบมน:- สรางจากตบ

- เปนตวกาหนดความดนออสโมตก (colloidal osmotic pressure หรอ oncotic pressure)

– ตวขนสง (carrier) สารตาง ๆ ในเลอด– โรคตบหรอโรคไต

• ปรมาณโปรตนลดลงโดยเฉพาะอลบมน• ความดนออสโมตคในพลาสมาตาลง• ของเหลวในเลอดจะถกดดซมผานหลอดเลอดฝอยสชองวางระหวางเซลล (ECF, extracellular fluid) มากขน ของเหลวจะคงอยนอกหลอดเลอด

• เกดบวมนา (edema)

2. โกลบลน (Immunoglobulin):- α1 และ α2 Ig สรางจากตบ - ภมคมกน (antibodies) เชน γ-globulin (gamma-globulin)

3. และ 4. ไฟบรโนเจน และ โพรธรอมบน - สรางจากตบ- แฟคเตอรเลอดแขงตว (Clotting factor)

โซเดยมอยนอกเซลล (extracellular fluid; ECF) มากกวาอยในเซลล (intracellular fluid, ICF)

โพแทสเซยมอยในเซลล (intracellular fluid; ICF) มากกวาอยนอกเซลล (extracellular fluid, ECF)

แคลเซยมอยนอกเซลล (extracellular fluid; ECF) มากกวาอยในเซลล (intracellular fluid, ICF)

2.1-2.7Calcium

3.5-5.2Potassium

135-146Sodium

ความเขมขน (mmol/l)อออน

อออน

ไขมนเปนปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดรวมหวใจ การตรวจหาไขมนในซรมใชเปนตวบงชสขภาพ

Total cholesterol ไดแก:– HDL cholesterol – LDL cholesterol and – 20 % of the triglyceride value

หมายเหต:– LDL เปน bad cholesterol– สวน HDL เปน good cholesterol

cardiac risk ratio = total cholesterol/HDL cholesterol ไมควรเกน 7

<16040–160Triglycerides

>4035–85HDL cholesterol

<10060–140LDL cholesterol

<200170–210Cholesterol (total)

คาทตองการ (mg/dl)คาปกต (mg/dl)ชนดไขมน

ไขมน

สรางมาจากเซลลตนตอ (stem cell) ของไขกระดก (bone marrow)- 75 % ของเซลลในไขกระดกเปนเมดเลอดขาว (9000 เซลล/1 ลบ.มม.)- 25 % เปนเมดเลอดแดง

male 5.5 x 106 เซลล/1 ลบ. มม.female 4.8 x 106 เซลล/1 ลบ. มม.

- เมดเลอดแดงมากกวาเมดเลอดขาว 500 เทา

M-CSF = mononuclear phagocyte colony-stimulating factor

G-CSF = granulocyte-colony stimulating factor

GM-CSF = Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor

IL-3 interleukin--3

IL-5 interleukin-5

IL-6 interleukin-6

IL-7 = interleukin 7

IL-11= interleukin-11

EPO = erythropoietin

TPO = Thrombopoietin

เซลลเมดเลอดแดง

เมดเลอดขาวมคณสมบต 3 ประการ

1.diapedesis เคลอนผานผนงหลอดเลอดฝอย สเนอเยอไปยงบรเวณทมเชอโรค

2.chemotaxis สารเคมทถกปลอยจากเชอโรคจะดงดดใหเมดเลอดขาวเคลอนเขาไปหา

3.phagocytosis เคลอนทคลายอะมบา โอบลอมและยอยเชอโรค

เกลดเลอดคณสมบต หามเลอด (hemostasis) มกลไกการทางานดงน

1.Vasoconstriction:serotonin จากเกลดเลอด กระตนหลอดเลอดแดงเลกหดตว

2.Platelet aggregation:ADP จาก damaged cell และเกลดเลอด กระตนเกลดเลอดจากรปแผนเปนกอนกลมและรวมตวเปนกอน

3.Clot หรอ coagulation แบงเปน 3 ขนตอน3.1 สงเคราะห prothrombin-converting enzyme3.2 เปลยน prothrombin เปน thrombin3.3 เปลยน fribinogen เปน fibrin โดย thrombin3.4 เปลยน fibrin เปน clot (โดย Ca++ และ factor XIII)กอน clot รดแนน (clot retraction) บบสวนทเปนของเหลว (คลายพลาสมา) ออกซงของเหลวสวนนไมม fibrinogen, factor VII และ IX

เรยกของเหลวนเรยกวา serum

คาถาม 1. พลาสมา ตางกบ ซรม อยางไร

2. ถาจะเกบพลาสมา ตองทาอยางไร

หวใจ (Cardiac cell)1. โครงสรางและหนาท

1.1 ลนหวใจ (Valve)• A-V valve (atrio-ventricular valve)

– Tricuspid valve– Mitral valve (bicuspid valve)

• semilunar valve– aortic valve– pulmonary valve

หวใจบบตว เรยก systoleหวใจคลายตว เรยก diastole

2. คณสมบตทางไฟฟาของหวใจ1. หวใจกาเนด ”คลนไฟฟาหวใจ” กระตนกลามเนอหวใจโดยตรง2. “คลนไฟฟาหวใจ” หรอเรยกวา “ศกยะงาน”

(action potential)เ มอ เกดข น ในเซลลหน งสามารถกระต น

(induction)เ ซ ล ล อ น ไ ด พ ร อ ม ก น ท ง ห ม ด (syncytium)

3. ศกยะงานของกลามเนอหวใจกนเวลานาน 200 มลลวนาทสวนศกยะงานของกลามเนอโครงรางกนเวลา 20 มลลวนาท4. หวใจประกอบดวยเซลล 3 ชนด:

4.1. nodal cellsกาเนดคลนไฟฟาหวใจไดเองก. sinoatrial node (SA node)เปนตวกาหนดอตราเตนหวใจ (heart rate) จงเรยก SA node วา cardiac pacemaker cell

ข. atrioventicular node (AV node)

4.2 cardiac muscle cellsก. atriaข. Ventricle-การบบตวของทกเซลลเกดขนพรอม

กนประดจเปนเซลลเดยว (syncytium)4.3 conducting cells

ก. bundle of Hisข. left, right bundle of Hisค. Purkinje cell-ถายทอดสญญาณคลนไฟฟาในหวใจ

จาก AV node ไปยง ventricle

ลาดบ (sequence) การถายทอดคลนไฟฟา

หวใจ

SA node

Atria

AV node

Bundle of His

L, R bundle of His

Purkinje cells

Ventricle

ศกยะงานของเซลลชนดตางๆ ของหวใจ

3. ชนดของศกยะงาน3.1 slow action potential

- SA node และ AV nodeประกอบดวย 3 phases: 4 0 และ 3

phase 4 เรยกวา diastolic depolarization หรอเรยก pacemaker potential

คาศกยพก (resting membrane potential; RMP) ไมคงท เกดจาก K+

efflux (ik) ลดลง ในขณะท Na+ influx (if) และ Ca2+ influx เพมขนเรอยๆ

phase 0 เรยกวา depolarizationความชนนอย เนองจาก SA และ

AV node ไมม fast inward Na+

channel แตม slow inward Ca2+

channelphase 3 เรยกวา repolarization

K+ efflux

3.2 fast action potential - conducting cell ทงหมด- atria และ ventricles

ประกอบดวยphase o เรยกวา depolarization

เกดจาก fast Na+ influxphase 1 เรยกวา early

Repolarization เกดจาก K+

effluxphase 2 เรยกวา plateau เกดจาก

K+efflux และ slow Ca2+

influxphase 3 เรยกวา Repolarization

เกดจาก K+effluxphase 4 เรยกวา resting

membrane potential (RMP)

กลามเนอหวใจถกควบคมโดยระบบประสาทอตโนวต (ANS)

1.Parasympathetic cranial nerve ทเลยง Sinoatrialnode เรยกวา vagus nerve (cranial nerve 10)-คดหลง acetylcholine (Ach) กระตน SA node (SA node เปนตวกาหนดอตราเตนหวใจ ปกต 100 ครงตอนาท)

- หวใจเตนชาลง (bradycardia) เนองจาก1.repolarization เกดเรวขน2. เกด hyperpolarization (Ach กระตน

k+ efflux มากขน)3. ความชนของ pacemaker potential(diastolic depolarization) ลดลง1, 2 และ 3 ทาใหศกยะงานใชเวลานานขน ความถของศกยะงานจงลดลง

2. sympathetic fiber คดหลงสาร นอรเอฟเนฟรน (Norepinephrine; NE)- หวใจเตนเรวขน (tachycardia) เนองจาก

1.ความชน pacemaker potential เพมขน

2.Purkinje cell กลายเปน pacemaker (ectopic pacemaker) เกด ventricular fibri l lation (หวใจหองลางเตนแผวระรว)

4. การบนทกคลนไฟฟาหวใจ4.1 แบบ bipolar (standard limb leads)- lead I (แขนขวา - ; แขนซาย +)- lead II (แขนขวา - ; ขาซาย +)- lead III (แขนซาย - ; ขาซาย +)

ขวบวก เปนขวบนทก

ขวลบ เปนขวอางอง

ขวดน (Ground) สาหรบทก lead วางทขาขวา

การวดคลนไฟฟาหวใจ (EKG Diagnostic)

Lime ระยางค

a = augmented voltage

V =ภาษาทใชวดคลนไฟฟาหวใจ

4.2 แบบ unipolar (Augmented Limb Leads )4.2.1 Wilson’s leads (augmented

leads)- aVR แขนขวา + ; แขนซายและขา

ซายรวมกน - )- aVL แขนซาย + ; แขนขวาและขา

ซายรวมกน - )- aVF ขาซาย + ; แขนขวาและแขน

ซายรวมกน - )

Precordial Leads (หนาหวใจ)Intercostal space (ชองวางระหวางกระดกซโครง)Midclavicular กลางกระดกไหปลาราAxillary รกแร

4.2.2 chest leads (precordial leads +) - V1 ตาแหนงขวบวกดตามรป- V2- V3- V4- V5- และ V6

4. คลนไฟฟาหวใจ (electrocardiograms; ECG หรอ EKG)

4.1 Wave ( แกนตงวด voltage; ชองละ 0.1 mV)- P wave เกดจาก atrial

depolarization- QRS complex เกดจาก

ventricular depolarization-T wave เกดจาก

ventricular repolarization- ไมเหน atrial

Repolarization เนองจากคลนขนาดเลกและเกดเวลาเดยวกบ ventricular depolarizaion

4.2 duration (ชองละ 0.04 s)- PR interval (0.18; 0.12-2.00) = atrial depolarization-av node conduction- QRS interval (0.08; อาจถง 0.10) = ventricular depolarization-atrialrepolarization- QT interval (0.40; อาจถง 0.43) = ventricular depolarization-ventricular repolarization- ST interval (0.32) = ventricular repolarization

5. การเตนผดปกตของหวใจ (cardiac arrhythmia) การกาเนด และ/หรอ การเหนยวนาคลนไฟฟาหวใจผดปกต เนองจาก

1. เซลลหวใจทไมใช SA node กาเนดคลนไฟฟาขนมา จงเรยกเซลลเหลานวา ectopic pacemaker cells ซงกระตนเซลลขางเคยงใหเกด depolarization ทาใหหวใจบบตวกอนเวลาอนควร เรยกวา extrasystole หรอ premature beat

1.1 ถา ectopic pacemaker cell สงความถของคลนสงกวาของ SA node ทาให extrasystole เกด paroxysmal tachycardia1.1.1 หากถมากยงขน เรยกวา flutter

สงผลใหกลามเนอหวใจของหวใจบรเวณตางๆ บบตวไมพรอมกน เรยกวาเกด fibrillation (หวใจเตนแผวระระรว)

1.2 ventricular arrhythamia อนตรายกวา atrial arrhythamiaเนองจาก

1.2.1 ชวง diastole ลดลง เลอดไหลเขาหวใจหองลางลดลง เลอดทออกจากหวใจตอนาท (cardiac output; CO) ลดลง เกดหวใจลมเหลว (heart failure)

1.3 หากหวใจเกดภาวะ myocardial infarcts (เซลลกลามเนอบางสวนของหวใจตายจากการขาดเลอด) จะเสยชวตอยางกะทนหนจาก

ventricular fibrillation

ภาพคลนไฟฟาผดปกต

ปกต

tachycardia:อตราเตนหวใจถ

extrasystole:หวใจบบตวกอนกาหนด

ventricular fibrillation:หวใจหองลางเตนแผวระรว

heart block: หวใจขด (สญญาณจากหวใจหองบนไมถกถายทอดไปหวใจหองลาง

Myocardial Infarction: กลามเนอหวใจตาย

1. แพทยชวยแกไขภาวะ “หวใจหองลางเตนแผวระรว “(ventricular fibrillation) ใหหายไป และเรา SA node กาเนดคลนไฟฟากลบมาเปนปกตโดยวธ Defibrillation (electrical shock ทหวใจ)

2. คนทวไปแกไขโดยทา cardiac massage โดยการกดนวดหวใจ:วางสนมอขางหนง บนสวนลางของกระดกอก แลววางสนมออกขางหนงทบบนหลงมอแรก กดลงในแนวตงโดยใชนาหนกตวชวย ทาซาๆ ดวยความถ 80-100 ครงตอนาท

6. วงรอบการทางานของหวใจ (cardiac cycle) ใชหวใจหองลางซายเปนตวแทน

6.1 การบบตวของหวใจ (systole)ก. การบบตวโดยปรมาตรคงท

(isovolumetric contraction, b) ข. การบบไลเลอดออกจากหวใจ

(ejection-c)6.2 การคลายตวของหวใจ

(diastole)ก. การคลายตวโดยปรมาตรคงท

(isovolumetric relaxation,d)ข. การเตมเลอดจากหวใจหองบนส

หวใจหองลาง (ventricular filling, a)

Systole กนเวลา 300 ms (มลลวนาท)

Diastole กนเวลา 500 ms (มลลวนาท)

สงเกต:- การปดเปดลนหวใจ

300 ms 500 ms

4

32

1

LVP = left ventricular pressure

LV = left volume

1, ลน bicuspid หรอ mitral ปด

2, ลน aortic เปด

3, ลน aortic ปด

4, ลน bicuspid หรอ mitral เปด

7. ปรมาตรหวใจหองลาง (Ventricular volume)

1.ปรมาตรเลอดในหวใจขณะคลายตวเตมทหรออดว (End-diastolic volume; EDV) เทากบ 120 มลลลตร

2.ปรมาตรเลอดในหวใจขณะบบตวเตมทหรออเอสว (End-systolic volume; ESV) เทากบ 40 มลลลตร

3.ผลตางของอดวและอเอสวเรยกวาปรมาตรเลอดจากหวใจบบตวหนงครงหรอเอสว (Stroke volume; SV) เทากบ 70-80 มลลลตร

4.สดสวนระหวางเอสวและอดวเรยกวาสดสวนของการบบไลเลอดออกจากหวใจ (Ejection fraction; EJ) หวใจปกตคาอเจประมาณ 60-70 เปอรเซนตซงเปนตวบงชความสามารถบบตวของหวใจ (Contractility)

8. อตราเตนหวใจ (Heart rate)-ชพจรหมายถงจานวนครงทหวใจบบตวใน 1 นาท-อตราเตนหวใจ 75 ครงตอนาท-ระยะเวลาของหนงวงจรหวใจเทากบ 0.8 วนาทหรอ 800 มลลวนาท แบงเปน

1. ระยะการบบตวของหวใจประมาณ 250-300 มลลวนาท2. ระยะการคลายตวของหวใจประมาณ 500-550 มลลวนาท

2.1 ระยะการบบตวของหวใจสนกวาระยะการคลายตวของหวใจ

2.2 เมออตราเตนหวใจเรวขน2.2.1 ระยะการคลายตวของหวใจจะสนลง2.2.2 ปรมาตรเลอดจากหวใจบบตวหนงครง (Stroke volume) ลดลง

เนองจากเลอดมเวลาเขาหวใจหองลางในชวงการคลายตวของหวใจไดนอย ปรมาตรเลอดในหวใจขณะคลายตวเตมท (End-diastolic volume) กลดลง สงผลใหแรงบบตวของหวใจหองลางลด

9. ปรมาตรเลอดจากหวใจตอนาท (Cardiac output; CO)

CO = HR X SV= 70 ครงตอนาท x 70 มลลลตรตอครง= 4900 มลลลตรตอนาท = 5 ลตรตอนาท

เมอยน ความดนเลอดจะแตกตางกน ในตาแหนงตางกนของรางกาย1. ตรงบรเวณทมการเปลยนแปลงความดนนอยทสดเมอรางกายอยในลกษณะทาตางกนถอเปนระดบอางอง (Phlebostatic level) ซงอยทบรเวณกลางหวใจหองบนขวา2. อทธพลแรงโนมถวงของโลกทาใหเลอดบรเวณปลายแขนและขาไหลกลบเขาสหวใจลดลง

เมอยนเปนเวลานาน เปนลม (Syncope)

10. Venous return =ปรมาตรเลอดทเขาหวใจตอนาท = 5 L/min.

ยน (เมอเทาหางจากหวใจ 130 และศรษะหางจากหวใจ 39 ซม.)1. ความดนหลอดเลอดแดง

• ทระดบหวใจ 100 mmHg• ทปลายเทา 195 mmHg• ทศรษะ 65 mmHg

2. ความดนหลอดเลอดดา• ทระดบหวใจ 2 mmHg• ทปลายเทา 105 mmHg• ทศรษะ -25 mmHg

นอนความดนหลอดเลอดแดง

ทระดบหวใจประมาณ 100 mmHgทเทาและศรษะประมาณ 95 mmHg

ความดนหลอดเลอดดาทระดบหวใจประมาณ 2 mmHgทเทาและศรษะประมาณ 5 mmHg

สวนตางๆ ของรางกาย อยตางระดบในสนามแรงโนมถวง ดงนนความดนเลอดไมเทากนในแตละบรเวณ

1. ระดบอางองความดนเลอด (Phlebostaticlevel) อยทกงกลางของหวใจหองบนดานขวา = 100 mmHg (หลอดเลอดแดง)และ 2 mmHg (หลอดเลอดดา)

2. ขณะยน; P = ρgh; ทก ๆ 10 เซนตเมตรตากวาหวใจ ความดนเพมกวาเดมอก 8 mmHg (1Kpa)

2.1 (1.055 blood SG./13.6 mercury SG.) x 10 x h (g เปน + ทเทา และเปน – ทศรษะ)2.1.1 ความดนหลอดเลอดแดงทเทา = ความดนหลอดเลอดแดงทานอนทเทา (95) + ความดนหลอดทเพมขนทเทา (100)2.1.2 ความดนหลอดเลอดแดงทศรษะ =ความดนหลอดเลอดแดงทานอนทศรษะ (95) + ความดนหลอดเลอดทลดลงทศรษะ (-30)2.1.3 ความดนหลอดเลอดดาทเทา = ความดนหลอดเลอดดาทานอนทเทา (5) + ความดนหลอดเลอดทเพมขนทเทา (100)2.1.4 ความดนหลอดเลอดดาทศรษะ = ความดนหลอดเลอดดาทานอนทศรษะ (5) + ความดนหลอดเลอดทลดลงทเทา (-30)

*** ยน1. บรเวณเทา ความดนของหลอดเลอดแดงและดาตางกน 90 mmHg

(ความดนหลอดเลอดแดง 195; ความดนหลอดเลอดดา 105)2. บรเวณศรษะ ความดนของหลอดเลอดแดงและดาตางกน 90 mmHg

(ความดนหลอดเลอดแดง 65; ความดนหลอดเลอดดา -25)*** นอน

1.บรเวณเทา ความดนของหลอดเลอดแดงและดาตางกน 90 mmHg(ความดนหลอดเลอดแดง 95; ความดนหลอดเลอดดา 5)

2. บรเวณศรษะ ความดนของหลอดเลอดแดงและดาตางกน 90 mmHg(ความดนหลอดเลอดแดง 95; ความดนหลอดเลอดดา 5)

Venous return1. ลนหลอดเลอดดาบรเวณแขนและขาเปนลนทางเดยว (One-way venous valve)2.การเคลอนทของกลามเนอบรเวณแขนและขา (Muscle pump)

2.1ชวยบบเลอดไหลเขาสหวใจได2.2 ความสงของหลอดเลอดดานอยกวาขณะยนนงนาน เมอเทยบกบระดบ

อางอง2.2.1 ความดนหลอดเลอดดาปลายแขนและขาลดลง

3. abdominal-thoracic pump

1. 2.3.

1. กราฟทงสองตดกนทจดสมดลของระบบหวใจรวมหลอดเลอด1.1 cardiac function curve

แสดงความสมพนธระหวาง cardiac output กบ right atrial pressure (RAP)1.2 venous return curveแสดงความสมพนธระหวาง venous return กบ right atrial pressure (RAP).

1.3 mean systemic pressure (MSP)1.3.1 มคา 7 mmHg: จดท venous return curve ตดแกน right atrial pressure (7 mmHg)1.3.2 สะทอนถงความดนของ right atrium ทเลอดไมไหลเขาหวใจหองบน1.3.3 เปนคาความดนทเทากนตลอดระบบไหลเวยน

1.4 Equilibrial pressure (EP)1.4.1 มคา 0-2 mmHg: จดตดของ cardiac output กบ venous return ตดแกน right atrial

pressure

11. ความสมพนธระหวาง Cardiac function curve และ venous return curve 12. เสยงหวใจ (Heart sound)12.1 เสยงหวใจม 4 เสยงไดแก:หลกการ: S1 heart sound caused by closure of mitral and tricuspid valves

S2 heart sound caused by closure of aortic and pulmonic valvesในคนปกตการฟงโดยใชหฟง (Stethoscope) จะไดยนเสยงหนงและเสยงสองเทานนเสยงหนง (First heart sound, S1)

1. เกดจากหวใจหองลางบบตวดนเลอดไปกระทบลนเอว เลอดสะทอนกลบจากลนหวใจไปกระทบผนงหวใจหองลางกลบไปกลบมาเกดเปนแรงสนสะเทอนขน2. เสยงหนงฟงชดทสด

2.1 บรเวณลนไมทรล (ยอดหวใจ) อยระหวางซโครงท 5 และ 6 ตรงแนวเสนกลางกระดกไหปลารา 2.2 ลนไตรคสปด ระหวางซโครงท 4 และ 5 ชดขอบซายของกระดกหนาอก (Sternum)

3. เสยงทมและไดยนนานกวาเสยงสอง

เสยงสอง (Second heart sound, S2)1. เกดจากการสนสะเทอนของเลอดทสะทอนไปมาระหวางลนหวใจเซมลนารและผนงหลอดเลอดแดงใหญกบหลอดเลอดแดงปอด (Pulmonary artery)2. เสยงสองชดทสด

2.1 ลนพลโมนารรย อยทระหวางซโครงท 2 และ 3 ชดขอบซายกระดกหนาอก2.2 ลนเอออรตค อยทระหวางซโครงท 2 และ 3 ชดขอบขวากระดกหนาอก

3. เสยงสงและไดยนสนกวาเสยงหนง

4. ระยะเวลาระหวางเสยงหนงถงเสยงสองคอระยะหวใจบบตว5. ระยะระหวางเสยงสองถงเสยงหนงคอระยะหวใจคลายตว

เสยงสาม (Third heart sound, S3)1. เกดในชวงการบบไลเลอดจากหวใจหองบนสหองลางอยางเรว กระทบกบผนงหวใจหองลางเกดสนสะเทอนขน2. ในคนหนมสาวปกตเมอใชหฟงอาจไดยนเสยงสามน แตในคนอายมากกวา 40 ป บงบอกภาวะมไขหรอหวใจวาย เปนตน3. เสยงความถตา และชดทบรเวณยอดของหวใจ

เสยงส (Fourth heart sound, S4)1. เกดพรอมกบการบบตวของหวใจหองบน ทาใหเลอดไหลเขามาหวใจหองลางอยางรวดเรว

S2 heart sound เกดจากการปดของ aortic และ pulmonary valves

S1 heart sound เกดจากการปดของ mitral และ tricuspid valves กระดกหนาอก

ชองระหวางซโครงท 2 และ 3

ชองระหวางซโครงท 5 และ 6

แนวเสนกลางกระดกไหปลารา

6

2

3

5

AP

T

M

1. T, tricuspid area (4)1.1 4-5th ICS, left sternal border1.2 S1 ดงกวา S2

2. M, mitral area (5)2.1 5th ICS left MCL2.2 หรอเรยก apical area (ยอดหวใจ)2.3 S1 ดงกวา S2

3. A, aortic area (1)3.1 2nd ICS, right sternal border3.2 S2 ดงกวา S1

4. P, pulmonic area (2)4.1 2nd, Left sternal border4.2 S2 ดงกวา S1

13. เสยงฟ (Murmur)13.1 ลนหวใจตบแคบ (stenosis) หรอรว (regurgitation หรอ insufficiency)

เลอดไหลพลาน (turbulent flow) เกดเปนเสยงฟขนมา

13.1.1 เสยงฟขณะทหวใจบบตว (Systolic murmur)

13.1.2 เสยงฟขณะทหวใจคลายตว (Diastolic murmur)

Aortic stenosis

ปกต

Aortic regurgitation

14. กราฟความสมพนธระหวางความดน-ปรมาตร (pressure-volume loop; P-V loop)14.1 เขาใจการทางานของหวใจหองลาง14.2 พนทภายในกราฟ

14.2.1 ปรมาตรเลอดจากหวใจบบตวหนงครงคณกบความดนในหลอดเลอดแดงใหญ 14.2.2 บงถงงานทกระทาโดยหวใจหองลาง(stroke work)

14.3 กราฟความสมพนธในระยะการบบไหลเลอดจากหวใจหองบนสหวใจหองลาง (Ventricular filling) แสดงความสมพนธระหวางความดนและปรมาตรในระยะทหวใจคลายตวเรยกเสนนวา passive pressure-volume relation

14.4 สวนกลบของความชนของเสนนเรยกวาคอมไพลแอนซของหวใจหองลาง

ความดนเลอดหวใจหอง

ลาง

(mm

Hg)

15. การเปลยนแปลงความดนในหลอดเลอด vein (เกดชากวาการเปลยนแปลงความดนในหวใจหองบนเลกนอย)15.1 ความดนในหลอดเลอด pulmonary vein เปลยนแปลงตามความดนในหวใจหองบนซาย 15.2 ความดนในหลอดเลอด vena cava และหลอดเลอด jugular vein เปลยนแปลงตามความดนในหวใจหองบนขวา

คลนความดนทเกดขนในหลอดเลอดดาเรยกวาชพจรหลอดเลอดดา (Venous pulse) ประกอบดวย:1. คลนเอ (a wave) เกดจากการบบตวของหวใจหองบน (atrium)2. คลนซ (c wave) เกดจากความดนทเพมขนในหวใจหองบน เนองจากลนเอวถกดนใหโปงออกในชวงการบบตวโดยปรมาตรคงท (Isovolumetric contraction) ของหวใจ หองลาง

2.1 เรยก คลนซ เนองจากคลนความดนในหลอดเลอด jugular vein ตรงกบชพจรท คาโรตค (Carotid pulse)

3. คลนว (V wave) ประกอบดวย3.1 ขาขนของคลนวเกดจากเลอดทเขาสหวใจหองบนในระยะการบบตวของหวใจหองลาง (ventricle) ทาใหความดนในหวใจหองบนเพมอยางชา ๆ 3.2 ขาลงของคลนวตอมาเมอลนไมทรลเปดในระยะการคลายตวของหวใจหองลาง (ventricle) ความดนในหองหวใจบนจง

ลดลง

16. การควบคมการทางานของหวใจ1. โดยระบบประสาทอตโนมต

1.1 เสนประสาทซมพาเธตค (vagus nerve; เลยง SA และ AV node) อตราเตนหวใจลดลง

1.2 เสนประสาทซมพาเธตค (T1,-T5 หรอT6 เลยง SA และ AV node รวมทงหวใจสวนอน) อตราเตนหวใจเรวขนและบบตวแรงขน

ขณะพก อตราเตนหวใจ 75 ครงตอนาท แตถาทาลายเสนประสาททงสองทไปเลยงหวใจ อตราการเตนหวใจ 100 ครงตอนาท

2. การควบคมโดยฮอรโมน- เอพเนฟรน, นอรเอพเนฟรน และ ธยรอกซน

3. โดยหวใจเอง (autoregulation)

17. การไหลเวยนเลอดในรางกาย17.1 ขนกบความดนเลอด (blood pressure) และความตานทานของหลอดเลอดของรางกาย17.2 รอยบมของคลนความดนหลอดเลอดแดง เรยกวา incisura (รอยบม) หรอ dicrotic notch17.3 รอยนนของคลนความดนหลอดเลอดแดง เรยกวา dicrotic wave17.4 mABP (ความดนเฉลยหลอดเลอดแดง) = DP + 1/3 (PP)

PP = pulse pressure

= Psys – Pdias

= 120 – 80 = 40

mABP =

18. การไหลเวยนเลอดลมเหลว18.1 systemic venous return ลดลง

-เสยเลอด (hemorrhage)- ชอก (shock)- peripheral vascular collapse - ลน tricuspid ตบ (stenosis) เกด

venous congestion18.2 โครงสรางหวใจผดปกต

- ลน semilunar ตบ- ลน mitral ตบ- ลน tricuspid รว (insufficiency)

18.3 โรคกลามเนอหวใจ-กลามเนอหวใจตายเหตขาดเลอด

(Myocardial infarcts)18.4 หลอดเลอดเลยงหวใจผดปกต18.5 คลนไฟฟาหวใจผดปกต18.6 cardiac output failure

- โลหตจาง (anemia)- เหนบชา (beri-beri)

ความดนหลอดเลอด ไมควรเกน 135/85 โดยเฉพาะ diastolic pressure เนองจาก …………………..

% ความเสยงตอหวใจลมเหลว

สดสวนความผดปกตของหลอดเลอดโคโรนารยตอภาวะหวใจลมเหลว50's | 22 เปอรเซนต60's | 36เปอรเซนต70's | 53 เปอรเซนต80's | 67 เปอรเซนต

หลอดเลอดแดง coronary แขงและตบ เนองจากมสารทเรยกกนวา plaque (plak) ทผนงดานในหลอดเลอด. การสะสม (buildup) ของ plaque เรยกวา atherosclerosis (ATH-er-o-skler-O-sis).

angina pectoris (chest pain)- เลอดเลยงหวใจนอย- หวใจลมเหลว

กบ ความเจบปวดอางอง (referred pain)

ความเจบปวดบรเวณสวนกลางของอก กระจายไปทวแขนซาย, กลามเนอแขนออนแรง

ความเจบปวดทองสวนบน กระจายไปขากรรไกร, สวนหลง

1. กราฟทงสองตดกนทจดสมดลของระบบหวใจรวมหลอดเลอด1.1 cardiac function curve

แสดงความสมพนธระหวาง cardiac output กบ right atrial pressure (RAP)1.2 venous return curveแสดงความสมพนธระหวาง venous return กบ right atrial pressure (RAP).

1.3 mean systemic pressure (MSP)1.3.1 มคา 7 mmHg: จดท venous return curve ตดแกน right atrial pressure (7 mmHg)1.3.2 สะทอนถงความดนของ right atrium ทเลอดไมไหลเขาหวใจหองบน1.3.3 เปนคาความดนทเทากนตลอดระบบไหลเวยน

1.4 Equilibrial pressure (EP)1.4.1 มคา 0-2 mmHg: จดตดของ cardiac output กบ venous return ตดแกน right atrial

pressure

19. ความสมพนธระหวาง Cardiac function curve และ venous return curve

19.1 ปรมาตรเลอดเพมขน (increased blood volume) หรอ venous compliance ลดลง)

19.1.1 venous return curve เลอนขนไปทางขวา, mean systemic pressure

เพมขน

19.1.2 cardiac output และ right atrial pressure เพมขน

19.2 แรงบบตว (contractility) ของกลามเนอหวใจเพมขน

19.2.1 ยาเพมแรงหดตวของกลามเนอหวใจ (positive inotropic agents) ไดแก1. calcium sensitiser, levosimendan2. cardiac glycosides, digoxin3. catecholamines, dopamine, dobutamine, dopexamine, epinephrine, isoprenaline,

(isoproterenol) norepinephrine4. phosphodiesterase inhibitor, enoximone, milrinone, theophylline

- เพม cardiac output แต right atrial pressure ลดลง ไดแก :-19.2.2 negative inotropic agents ไดแก1. Beta blocker: diltiazem, verapamil

ลด cardiac output แต right atrial pressure ลดลง

19.3 total Peripheral Resistance (TPR) ของ arterioles เพมขน

19.3.1 TPR (total peripheral resistance) เปนคาความตานทานการไหลของเลอดของหลอดเลอด arterioles19.3.2 เมอ TPR สง

-ปรมาตรเลอดของหลอดเลอด arterioles มาก- ความดนหลอดเลอด arterioles เพมขน- หวใจทางานมากขน

19.3.3 cardiac output curve เลอนลงไปทางขวา19.3.4 venous return curve เลอนลงไปทางซาย19.3.5 right atrial pressure ไมเปลยนแปลง

20. ความสมพนธระหวางกราฟ CO และ กราฟ VR กบ cardiac failure

20.1 A, จดสมดลของ CO และ VR

20.2 B, cardiac output curve เลอนลงลาง

CO และ VR ลดลง , right atrial pressure เพมขน

20.3 C, venous return curve เลอนขน

CO และ VR ลดลง , right atrial pressure เพมมากขน