USMF USMF N.Testemi anuef Catedr 2 Chirurgie Om Emerit, DH M, profesor universitar V. Hotineanu

ABDOMENUL ACUT

ABDOMENUL ACUT(structura prelegerii conform programului analitic)

Terminologie. Aspecte etiologice etiologice Clas Clasificarea AA Principiile diagnosticului n boala AA (fiziopatologia (fiziopatologia i tipurile de durere) Metodologia diagnosticului: anamneza Metodologia diagnosticului: examenul obiectiv Metodologia diagnosticului: gruparea simptoamelor i semnelor clinice Explor rile de laborator, examenele radiologice i laborator, examenele imagistice Generalit i

ABDOMENUL ABDOMENUL ACUT reprezint un sindrom clinic provizoriu, care include n sine un ir de suferin e abdominale acute, etiologic nedefinite, unite prin debut i simptoame identice, impune efort diagnostic minu ios i atitudine medicomedicochirurgical de urgen .Abdomenul acut chirurgical este o adev rat cutie cu surprize. surprize.

FORME de abdomen acutTermenul de abdomen acut nu trebuie s fie niciodat egalat cu necesitatea absolut pentru interven ie chirurgical de urgen . Pacien ii cu simptomatologie relativ restrns n abdomen acut, sunt nuan a i predominant prin sindrom algic, n dependen de care, pot fi clasifica i n urm toarele forme: Abdomen acut chirurgical pacien ii cu boli chirurgicale evidente. Abdomen acut medical pacien ii care nu necesit interven ii chirurgicale i sunt rezolva i prin tratament conservativ. Abdomen chirurgical tardiv afec iunile care pot trece din forma de abdomen acut medical n cea chirurgical . Abdomen acut fals afec iuni extra-peritoneale cu simptomatologie similar unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include:

- afec iuni sistemice (infec ioase, alergice, metabolice) - afec iuni de vecin tate cu r sunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale).

Cauze abdominale a AAGastrointestinale:Apendicita Ulcer perforativ Obstruc ie intestinal Perfora ie intestinal Ischemia intestinal Diverticulita colonic Inflama ia diverticulului Meckel Afec iuni inflamatorii a intestinului

Urologice: Calculi ureterali Pielonefrita Retroperitoneale: Anevrism de aort Hemoragie retroperitoneal Ginecologice: Chist ovarian erupt Torsiune de ovar Sarcina ectopic Salpingita acut , Piosalpinx Endometrita Ruptura de uter Peretele abdominal: Hematoma mu chilor rec i abdominali Hernii strangulate

Pancreatice, Biliare, Hepatice i Splenice:

Pancreatita acut Colecistita acut Abces hepatic Tumor hepatic rupt sau hemoragic Hepatita acut Colangit acut Ruptura de splin

Cauze extraabdominale a AAToracice: Infarct de miocard Pericardita acut Pneumonia lobului bazal Pneumotorax Infarct pulmonar Hematologice: Leucemia acut Neurologice: Herpes zoster Tabes dorsalis Compresia radiculilor nervo i Metabolice: Cetoacidoza diabetic Criza Addisonian Porfiria acut Hiperlipoproteinemia Dependente de toxine: Intoxica ie cu plumb Revenire dup narcotice

Fiziopatologia durerii Tipurile de durereFiziopatologia durerii recunoa te: Receptori specifici(termina iuni nervoase libere intratisulare) iuni

C i de conducere specifice(tracturile spino-talamice) spino-

C i de conducere nespecifice(tracturile reticulo-spino-talamice) reticulo-spino-

Centre de integrare cortical(circumvolu ia paretal ascendent )

Calea neuronal de transmitere a senza iei dolore de la viscerul lezat pn la scoar

Dermatoamele de origine a stimulilor dolori

DUREREAOrganul agresionat VISCERAL Viscere (peritoneu visceral, vase sanguine Spasm-distensieSpasm-distensieischemie A delta+ C A delta/C=1/10 Colicativ , ischemic , distensiv Difuza periombilical (convergen ampl ) V rsaturi, agita ie motorie SOMATIC Perete abdominal. Peritoneu parietal, tegument Leziuni tisulare (traumatism) A delta+ C A delta/C=1/4 Vie, ascu it Strict localizat (convergen restrns ) Pozi ie antalgic

Cauza C i de conducere Fibre algoconductoare Caracterul durerii Localizare Consecin e

Mu chii parietali ai abdomenului care, prin rigiditatea, imobilitatea i sensibilitatea lor, aduc un ajutor important n diagnosticul abdomenului acut (focar inflamator subiecent).

CLASIFICAREA AAAbdomen acut

Abdomen acut traumatic

Abdomen acut netraumatic

Abdomen acut medical

Abdomen acut chirurgical

Abdomen acut medicochirurgical

Abdomen acut fals

Prghiile elabor rii diagnosticului de AAC

Diagnosticul rapid este n el tor prin omisiuni de simptoame, erori de logic , omisiuni de afec iuni asociative sau concomitente expuneri la riscuri fatale.

Sindrom peritonitic se manifest clinic prin semne clasice ale catastrofei intraperitoneale i elemente cardinale obiective contractura peretelui anterior abdominal, imobil la respira ii, absen a matit ii hepatice, semne de laborator i radiologice specifice. Sindrom ocluziv caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i mase fecale. Manifest rile clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic. Patofiziologic au loc deregl ri circulatorii, ale echilibrului hidrosalin, reac ii cardiovasculare, respiratorii, hepatorenale Sindrom de hemoragie intern prezentat prin hemoperitoneu din organele viscerale abdominale sau hematomul limitat n loje i firide peritoneale. Clinic s traduce prin tabloul de oc hipovolemic care evolueaz rapid ori lent fiind direct propor ional cu volumul de snge pierdut. Este prezent paloarea tegumentelor, agita ie psihomotorie, tahicardie progresiv , hipotonie. Sindrom de torsiune de organe este o stare grav n forma complex i mai pu in evident n cea par ial , variind propor ional cu schimb rile circulatorii locale instalate n organul torsionat. Sunt prezente semne de anemie acut , iar palpator se depisteaz o tumor sensibil , pu in mobil . Sindrom de tromboz vascular intraabdominal cauzat de alterare brutal a permeabilit ii vasculare ntr-un segment mezenterico-intestinal. ntrmezentericoFrecvent apare n contextul unor boli cardiovasculare ori ca un accident n evolu ia cronic entero-mezenterial (claudica ie abdominal , sindrom de enteromalabsorb ie, sc derea n pondere).

Sindroamele AAC AAC

Aprofundarea diagnosticului n AACI. Diagnostic de sindromPeritonitic Oclusiv Hemoragic Torsiune de organ

AAC

Diagnostic de sindrom

II. Diagnostic de boalUlcer perforat Volvus de sigmoid etc.

Diagnostic de boal

Nozologii frecvente AAC

va trebui s precizeze Vrsta pacientului Episoadele antecedente medicale sau chirurgicale Ingestia prealabil a unor substan e, alimente sau medicamente La femei, n mod obligator, anamneza reproductiv (data ultimei menstrua ii, caracterulcuclurilor menstruale, amenoree, dismenoree etc.)

Anamneza

Modului de debut al durerii abdominale cuprinde:dup un efort fizic dup un aliment ngerat dup un medicament dup un efort de tuse dup un traumatism debut brusc n plin s n tate nso it de lipotemie

Diagnosticul durerii abdominaleAnamneza recent completat cu elementele esen iale morbide antecedente, sugereaz frecvent etiologia durerii abdominale. Durerile epigastrice cu recuren sezonier , declan ate de alimente cu poten ial gastric iritant (alcool, fructe, legume), presupun o suferin ulceroas gastro-duodenal . gastroDurerile din hipocondriul drept cu caracter colicativ, episodic, provocate de alimente colecistokinetice, atrag aten ia spre o afec iune biliar litiazic . Durerile periombilicale la vrstnici, la pacien ii cu cardiopatii, fibrila ii atriale cu caracter anginos, ajut la precizarea diagnosticului de infarct enteromezenteric. Durerile din hipocondriul stng dup un traumatism moderat, uneori neglijat, sugereaz o ruptur de splin n doi timpi. Durerile hipogastrice la femei cu semne fiziologice de sarcin , cu semne patologice (metroragii) pot orienta diagnosticul spre o sarcin extrauterin sau pelviperitonit .

Cum a nceput durerea?Se deosebesc urm toarele modalit i de debut: Brutal i continu , cu intensitate mare(durere perforativ ) (durere ischemic ) (durere colicativ )

Brutal , permanent , continu , ocant Brusc , intermitent , pulsatil Progresiv , continu , cu u oare oscila ii de intensitate, f r remisiune(durerea inflamatorie).

Unde a nceput durerea i cum a evoluat?localizarea i iradierea durerilor

Generalizarea dureriise poate face Rapid (peritonite secundare)

Progresiv

(pancreatite acute, ocluzii)

NB! Evolu ia dureriin evolu ia durerii exist uneori acalmii n el toare, periculoase, realizate prin urm toarele mecanisme: a. Spontane: - acoperirea perfora iei prin epiploon, viscere; - analgezic endogene (endorfine) - necroza organului. b. Provocate: - administrarea anticipat de antibiotice, antialgice (constituie o gre eal regretabil att timp ct lipse te diagnosticul); - tratamente cu corticosteroizi perfora ia poate fi nso it de durere minim .

Acum, unde este localizat durereala momentul examin riiTopografia durerii este sugestiv , n general, pentru diagnosticul etiologic. Cnd pacientul i indic exact, cu vrful degetului, locul n care simte durere, aceasta explic implicarea peritoneului parietal i este cu siguran vorba de o boal chirurgical . Dac indic sediul durerii cu palma ntins , aplicat pe abdomen, prin mi c ri ale minii, pe o anumit regiune, ne vom gndi la o durere visceral , debut posibil al unei boli acute chirurgicale sau boal acuta medical .

Ce a declan at durerea?Rela ia temporal dintre debutul durerii, calitatea i cantitatea alimenta iei este orientativ pentru diagnostic: Alimente colecistochinetice factori declan atori ai colicii biliare Ingestia abundent de b uturi alcoolice distilate i alimente grase (aport caloric peste 2000 calorii /or - factori declan atori ai pancreatitei acute Mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemic factori declan atori ai angorului abdominal, infarct enteromezenteric Alimente cu bogat rezidiu celulozic volvulus intestinal.

Acum, ce caracter are durerea?p Lovitur de pumnal n epigastru - n ulcerul perforat p Caracter de colic , cramp spastic , urmat de acalmie,apoi de reluarea durerii, n ocluziile persistente sau intermitente, prin obstacol intraluminal p Caracter de arsur , mai frecvent n inflama iile mucoasei gastrice, intestinale (durere acut n afec iunile medicale) p Durerea continu , sf ietoare n peritonite p Durerea constrictiv , n menghin ", n centur ", n regiunea epigastric - n pancreatita acut p Durerea cu caracter de n ep tur - ap sare, scitoare, sare, pelvin , indic o afec iune genital congestiv nechirurgical p Durerea permanent , de intensitate mare, insuportabil , se ntlne te n mod obi nuit, n afec iunile ischemice i n invaziile tumorale (invadarea unui viscer parenchimatos cu distensie capsular ).

Semne clinice caracteristice ale sindromului abdominal acutVoma, gre urile, sughi ul Oprirea tranzitului intestinal Diareea Starea de oc

Simptoamele majore n AADurerea 84,34% Hemoragii 0,52% Oprirea tranzitului intestinal (constipa ii) 0,4% Icterul 0,16% Febra 0,12% Nausea, voma 0,03% Alte cauze - 14,5%

Examenul clinic1. Examenul clinic general Aspectul general al pacientului Pozi ia antalgic Tahicardia Polipneea Febra 2. Examinarea abdomenului Examenul local al abdomenului va face inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a c ror sesizare i eviden iere st la baza succesului diagnostic.

Examenul localAspectul abdomenului: Meteriorizat simetric sau asimetric(cicatricii postoperatorii, mi c ri perisztaltice la bolnavii cu ocluzie intestinal )

Etalat abdomen batracian (ascit ) Proeminent n obtuz (tumori voluminoaseovariene)

Participarea peretelui abdominal n actul de respira ie - Liber n actul de respira ie - Abdomen retractat

Palparea abdominalPalparea superficial sistematic blnd prevede:Examinarea orificiilor herniare Depistarea regiunelor de sensibilitate abdominal Depistarea colec iilor lichidiene intraoperatorii Tonicitatea muscular Prezen a unor forma iuni de volum (inflamatorii, noninflamatorii).

Palparea profund va concretiza urm toarele puncte:Sensibilitatea abdominal profund Ap rarea muscular Contractura muscular Rezisten a elastic Natura, dimensiunile, consisten a leziunelor sau forma iunilor de volum depistate.

Percu ia abdominalLimitele ficatului, splinei sau forma iunilor de volum Accentuarea durerii Dispari ia matit ii hepatice pneumoperitoneul Timpanism accentuat meteorism accentuat Matitate deplasabil hemoperitoneul.

Ausculta ia abdomenuluiAccentuarea intensit ii zgomotelor intestinale Diminuarea intensit ii zgomotelor intestinale Absen a zgomotelor intestinale se consider lipsa zgomotelor cel pu in 2 minute (N 10-20 zgomote/min) 10-

Examenul pelvinSenza ia de plenitudine i durere vie a Douglas-ului colec ie pelvin Douglasmp starea dureroas a Douglas-ului Douglashematocelul pelvin

Forma iune de volum a rectului Forma iune de volum unilateraltumoare tubo-ovarian , plastron tuboapendicular.

Examene de laboratorEvaluarea biologic a bolnavului Sus inerea diagnosticului Ghidarea terapeuticii. Se practic urm toarele investiga ii: Hemograma Examenul urinei Determinarea -amilazei Examenele biochimice i electrolitice

Examene radiologiceRadiografia abdominal panoramic : Pneumoperitoneul subdiafragmal Aer pericecal, n bursa omental , retroperitoneal Aer n vezica biliar , calea biliar principal Nive elhidroaerice Calculi radioopaci Calcific ri n aria pancreasului, aortei.

Examenul radiologic cu substan e de contrast a tractului digestiv, sistemului hepatobiliar, urinar. Radiografia toracic .

USG Colec ii lichidiene(exactitatea este de 92,8% n determinarea abceselor)

Determinarea dimensiunilor: dimensiunilor: - organelor parinchimatoase - calculilor biliari, pielocaliceali, ureterali - c ilor biliare intra- i extrahepatice intra- ductului Wirsung, etc. etc.

LaparoscopiaExactitate diagnostic nalt Riscul sc zut (complica ii 3,6%) Vizualizarea direct a organelor intraabdominale M rirea imaginii Posibilitatea complet rii cu unele m suri curative

Alte metodeTomografie computerizat Angiografie Punc ia i lavajul peritoneal Laparatomie diagnostic

bazate pe criterii clinico-biochimice importante clinicode a fi utilizate n practica medical : utilizate

Sisteme de scor prognostic

Apache II Apache III Ranson Imrie Manheim SAPS Indexul ALTONA

Reguli generaleSe interzice administrarea substan elor:

opioide

antibioticelor corticosteroizilor purgativelor. Bolnavul este ndrumat n serviciu chirurgical ct mai rapid posibil Rezultatele depind de precocitatea interven iei chirurgicale Nu exist abdomenul acut chirurgical dep it care s impun ab inerea de la interven ia de urgen .

ntrntr-o urgen

Cauzele erorilor

abdominal chirurgical :

I. DIAGNOSTICE

Colectarea incomplect necalitativ a anamnezei Examinarea par ial a pacientului Aprecierea incorect a rezultatelor investiga iilor clinico-paraclinice clinicoCauze n elaborarea diagnosticului i op iunilor terapeutice, inclusiv preoperator Erori n diagnostic pentru bolnavii imunocompromi i, climat tropical, infec ii specifice

ntrntr-o urgendiagnostic corect)

Cauzele erorilor

abdominal chirurgical :(atitudine gre it n

II. CURATIVE-TACTICE CURATIVE-

Nu se iau n considera ie tarele afec iunilor asociative (cardio-vasculare, respiratorii, renale, (cardiohepatice, endocrine) Incorect este determniat volumul interven iei chirurgicale Pregatire preoperatorie incomplet Continuarea interven iei chirurgicale preconizate n situa ii imprevizibile, cu agravarea brusc a st rii pacientului Defecte n tratamentul medicamentos (calitatea antibioticoterapiei i perfuzional )

ntrntr-o urgen

Cauzele erorilor

abdominal chirurgical :

III. CURATIVE-TEHNICE CURATIVE-

Erori anestetice Calea de abord nera ional inaccesibilitatea operatorie Ac iuni brutale n mobilizarea organului operat afectat Manipula ii brutale i lipsa hemostazei n lichidarea aderen elor intraperitoneale Asanarea, drenarea cavit ii peritoneale n baza miz rii antibioticoterapiei Atitudine brutal n rezolvarea cauzelor n peritonitele postoperatorii

ntrntr-o urgen

Cauzele erorilor

abdominal chirurgical :

IV. DEONTOLOGICENeimplicarea colegilor experimenta i n specialitate, n rezolvarea problemelor diagnostice i curative Lipsa cooper rii cu medicii de specialit i interdisciplinare (ATI, interni ti, etc.) Negarea ajutorului valoros n interven ii chirurgicale este nepermis .

Fulgerul lumineaz , dar adesea tr sne te i ucide.