ABDOMEN AGUDO Clinical Policy: Critical Issues for the Initial Evaluation and Management of Patients Presenting With a Chief Complaint of Nontraumatic

ABDOMEN AGUDO

Clinical Policy: Critical Issues for the Initial Evaluation and

Management of Patients Presenting With a Chief Complaint of Nontraumatic Acute Abdominal Pain

ABDOMEN AGUDO

DOLOR REFERIDO EN EL ABDOMEN DE MAS DE 6 HORAS

DE EVOLUCION

ABDOMEN AGUDO

• NO SE LOGRA EL DIAGNOSTICO EN EL 30 % DE LOS CASOS

• EL ERROR DIAGNOSTICO PUEDE SER MORTAL

• VARIADO PRONOSTICO• ALTA PREVALENCIA

ABDOMEN AGUDO

Síntomas banales pueden ser originados por patologías severas y por otro lado patología benignas

pueden desencadenar sintomas graves. El examen físico muchas veces no ayuda.

La percepción del dolor puede expresarse en zonas remotas a su origen

A medida que la patología progresa el examen puede cambiar

DIAGNOSTICO DIFICIL

ABDOMEN AGUDO

NO TRAUMATICO

En unidad de Emergencias

ANCIANO

EMBARAZADA

ABDOMEN AGUDO

En unidad de Emergencias

ABDOMEN AGUDO

5 al 10% de las consultas en Servicios de Emergencias Hospitalarios

(USA)

EPIDEMIOLOGIA

En nuestra guardia es el 7-6 % de las consultas

ALTA INCIDENCIA

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CAUSAS EXTRA ABDOMINALES

METABOLICAS CETOACIDOSIS DIABETICA Y ALCOHOLICA, UREMIA, PORFIRIA

TOXICAS INTOXICACION POR METANOL O METALES PESADOS, PICADURA ESCORPION Y ARAÑA

SISTEMICAS VASCULITIS, PURPURA, LES

TORACICAS ANGOR, TEP

INFECCIOSAS FARINGITIS, MONONUCLEOSIS

PARED ABDOMINAL

HEMATOMAS, DESGARROS MUSCULARES, HERPES

ABDOMEN AGUDO

Patología < 50 años > 50 años

Colecistitis 6 % 21 %

Inespecífico 40 % 16 %

Apendicitis 32 % 15 %

Obstrucción intestinal 2 % 12 %

Pancreatitis 2 % 7 %

Enfermedad diverticular 0.1 % 6 %

Cáncer 0.1 % 4 %

Hernia 0.1 % 3 %

Vascular 0.1 % 2 %

CAUSAS SEGÚN LA EDAD

ABDOMEN AGUDOEVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL

HISTORIA

EXAMEN FISICO

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

High-Yield Historical Questions (Perlas)• 1. Edad? A > edad > riesgo. • 2.Que se presentó primero - el dolor o el vómito?

La anticipación del dolor es de tendencia quirúrgica . • 3.Que tiempo de instalación tiene?

El dolor < a 48hs de evolución es de peor pronostico. • 4.Cirugías previas? Considerar obstrucción.• 5. Si el dolor es cólico o constante?

El dolor constante es de peor pronóstico.• 6Episodio previo similar? La ausencia de episodios previos es de peor pronostico.• 7. Historia de cancer, diverticulitis, pancreatitis,

insuficiencia renal, litiasis vesicular, o enfermedad inflamatoria intestinal? Sugiere enfemedad severa.

High-Yield Historical Questions (Perlas)

• 8. Si tiene HIV ? Considerar infección oculta o pancreatitis por drogas.

• 9. Ingesta de Alcohol diaria? Esofagico, gatroduodenal , pancreatica y rectal

• 10. Si esta embarazada? • 11. Ingesta de antibioticos o inmunosupresores?

Puede enmascarar infeccion y los sintomas. • 12. Si el dolor se inició en el centro y migró al cuadrante

inferior derecho ? Altamente especifico de apendicitis. • 13. Historia de enfermedad vascular o cardiaca,

hipertension, o fibrilacion auricular ? Considerar isquemia mesenterica o aneurisma abdominal.


Perlas

•El dolor cólico abdominal intenso y difuso orienta a la oclusión intestinal

•El dolor desproporcionado a la palpación es típico de la isquemia intestinal

•El dolor penetrante desde epigastrio a dorso es típico de la pancreatitis

•El dolor de instalación aguda es indicativo de gravedad•La aparición del dolor seguido de vómitos es de

tendencia quirúrgica•El dolor difuso es generalmente de etiología no

quirúrgica

ABDOMEN AGUDOCRONOLOGIA DEL DOLOR

ABDOMEN AGUDO

EDAD ( > de 65 años)

• Pensar en la patología vascular:1. Infarto agudo de miocardio (dolor epigastrico)2. Aneurisma de aorta abdominal (AAA)3. Isquemia mesentérica

• Oclusión arterial mesentérica superior (75 %)

Embolica (50 % )

Trombótica (25 %)

• Isquemia mesentérica no oclusiva (20 %)

• Trombosis venosa mesentérica (5 %)

ABDOMEN AGUDOEDAD ( > de 65 años)

• La mortalidad es 6 a 8 veces > que en adultos jóvenes• El diagnostico errado y la mortalidad aumenta exponencialmente por

cada década a partir de los 50 años de edad.• La presentación atípica es mas frecuente. El 14 % de las apendicitis

en > de 50a se presentan como dolor abdominal difuso y defensa ( vs 2 % en jóvenes)

• En el anciano la fiebre no distingue el abdomen quirúrgica del no quirúrgico.

• La mayor parte de la población anciana esta afebril a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda y hasta con perforación y sepsis

• Tienen alta probabilidad de terminar operados (entre el 32-42 % )

• En el anciano la fiebre no es un parámetro útil para distinguir el

abdomen quirúrgica del no quirúrgico.

ABDOMEN AGUDO

Patología > 50 años

Colecistitis 21 %

Inespecífico 16 %

Apendicitis 15 %

Obstrucción intestinal 12 %

Pancreatitis 7 %

Enfermedad diverticular 6 %

Cáncer 4 %

Hernia 3 %

Vascular 2 %

CAUSAS SEGÚN LA EDAD

DOLOR ABDOMINAL AGUDOEVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL

HISTORIA

EDAD y SEXO

Mujer joven:• Ruptura de folículo ovario

•Embarazo ectópico

• Enfermedad pélvica inflamatoria

DOLOR ABDOMINAL AGUDOEVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL

HISTORIA

HISTORIA GINECOLOGICA

•EPI PREVIA•MENSTRUACION•FLUJO VAGINAL

•SANGRADO VAGINAL


EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

PALPACION ABDOMINAL

AUSCULTACION ABDOMINAL

EXAMEN PELVIANO

EXAMEN RECTAL


PALPACION ABDOMINAL

• Signo de Murphy en la Colecistitis Aguda 97 % sensibilidad 50 % especificidad

• Signo del Psoas: apendicitis aguda 16 % sensibilidad 95 % especificidad

• Signo de rebote (apendicitis aguda) 63-76 % sensibilidad 56-69 % especificidad• Signo “heel drop” (apendicitis aguda)

93 % sensibilidad


PALPACION ABDOMINAL

Signos de peritonitis

Dolor al toser 77 % sensibilidad80 % especificidad

Dolor al rebote: 81 % sensibilidad50 % especificidad


AUSCULTACION ABDOMINAL

No hay relación entre los ruidos hidroaereos y undiagnóstico específico

RHA son normales o aumentados en el 50 % de los casos de Peritonitis


EXAMEN PELVIANO

•NO hay evidencia científica suficiente para determinar a que pacientes examinar

•Utilidad en el Diagnóstico diferencial de EPI vs apendicitis aguda

•EPI: 95 % de los casos: El Frenkel (+) y hay pus en cuello uterino



EXAMEN RECTAL

Solamente para detectar• materia fecal con sangre

•prostatitis •búsqueda de bolo fecal

• patología rectal

No mejoro el diagnostico de Apendicitis

ABDOMEN AGUDO

NO EXISTE UN UNICO MEJOR METODO QUE DETERMINE EL CORRECTO DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO DERIVADO DE LA SINTOMATOLOGIA DEL PACIENTE

LOS ESTUDIOS DEBEN SER GUIADOS ACORDE A LA PROBABILIDAD PRETEST, A LA SENSIBILIDAD Y

ESPECIFICIDAD DEL TEST Y A LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD




HEMOGRAMA

PCR

AMILASA/LIPASA

ORINA

RADIOGRAFIA SIMPLE

ECOGRAFIA

TAC

ECG

DOLOR ABDOMINAL AGUDOESTUDIOS DIAGNOSTICOS

HEMOGRAMA

•Recuento de glóbulos blancos demostró fallar en discriminar el abdomen quirúrgico del no quirúrgico

•EN EL 10 al 60 % de pacientes con apendicitis aguda son NORMALES

•Estan elevados en el 53 % de patología abdominal severa•En chicos: poca utilidad si síntomas < 24 hs


PCR

En apendicitis aguda

62 % sensibilidad (es menor si síntomas <12 hs)

66 % especificidad (estudio seriado)


AMILASA/LIPASA

Pancreatitis aguda

Amilasa: sensible y específicidad baja aumentada en alcohólicos normal en algunos pacientes con pancreatitis (TAC)

Lipasa: es más precisa (aumento hasta tres veces)

Utiles en pacientes con dolor epigástrico y vómitos


ORINA

Puede ser engañoso en pacientes con dolor abdominal

•Apendicitis aguda: 20-30 % de los pacientes tienen hematuria, piuria o bacteriuria

•AAA roto: 30 al 87 % tienen hematuria

Junto con la B-HCG son los estudio mas costo efectivos


RX SIMPLE

No sugiere diagnósticos no sospechados

No excluye una enfermedad quirúrgica

40 % de los hallazgos positivos son inconsistentes con el diagnóstico final

Pac. > 65 años que requirieron cirugía 43 % tenian Rx normal o equivocada


RX SIMPLE

Pocas situaciones tienen hallazgos radiológicos específicos:

• Perforación de víscera hueca (l/2 o 1/3 tiene Aire libre)

• Obstrucción intestinal

Cólico renal: utilidad limitada

Apendicitis aguda y colecistitis: no está indicado


ECOGRAFIA

Operador dependiente

De elección en patologías ginecológicas

Colecistitis aguda:

• engrosamiento de la pared

(> 3mm )

•Aire en la pared (gangrenosa)

• líquido pericolecistitico

• dilatación via biliar

Mide el diámetro aórtico bedside (en la emergencia)


TAC

De elección en varias patologías:

•Cólico renal

•Apendicitis aguda

•Diverticulitis

•Isquemia mesentérica

•AAA

ES DE ELECCION EN LA > DE PATOLOGIAS(no obstétricas)

95 % de efectividad

ABDOMEN AGUDO

TAC

En apendicitis aguda (con triple contraste): 98 % sensibilidad y 98 %

especificidad

En obstrucción intestinal (oral y ev) 94-100 % sensibilidad y 83-96

% especificidad

En diverticulitis aguda : (oral y Ev) 100 % sensibilidad y 100 %

especificidad

En isquemia mesentérica : (ev) 82 % sensibilidad y 93 % especificidad

En aneurisma de aorta abdominal : 100 % sensibilidad

En litiasis renal : (ev) 98 % sensibilidad y 96-100 % especificidad


ECG

En dolor epigástrico


PUNTOS IMPORTANTES


DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO

PACIENTES DE ALTO RIESGO

PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS

ANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL

ABDOMEN AGUDO

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICONO SE ENCUENTRA LA CAUSA DESPUES DE SU EVALUACION

• Diagnostico de EXCLUSION • 40% DE LAS CONSULTAS ( frecuente) • La > tiene CURSO BENIGNO• Ser CUIDADOSOS con ANCIANOS • Ser CUIDADOSOS en EVALUACIONES en ESTADIOS TEMPRANOS • Una de las METAS es descartar patologías SERIAS• Ante la DUDA RECITAR y educar sobre con signos de alarma


PUNTOS IMPORTANTES








•PACIENTES GERIATRICOS

•PACIENTES HIV (+ ) •ENTEROCOLITIS SEVERAS

•PERFORACION INTESTINAL POR CMV

•OBSTRUCCION POR KAPOSI, LINFOMA, MYCOBACTERIAS

•ENFERMEDAD BILIAR POR CMV, CRIPTOSPORIDIUM


PUNTOS IMPORTANTES








RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

APENDICITIS AGUDAEMBARAZO ECTOPICO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO


INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Todos los pacientes añosos con FRC con dolor abdominal inespecífico de localización superior

son candidatos para ECG


EMBARAZO ECTOPICO

Es errado a partir de la base de no considerar embarazada a la paciente

El dosaje hCG es altamente sensible y debería realizarse con mas frecuencia

El examen físico y el interrogatorio resulta poco confiable


APENDICITIS AGUDA

•En estadios tempranos fácilmente confundido con la gastroenteritis

Seguido de la EPI y la ITU•Se presenta como dolor difuso en ancianos

Continua siendo de difícil diagnosticodebido a su variada forma de presentación


RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Causa No.13 de muerte en USA(0,8% del total)

La triada típica se presenta en < 25 % de los casos(hipotensión, dolor en dorso y flanco y masa abdominal palpable)

El error diagnostico es de 30-60 %

Se confunde frecuentemente con el cólico renal(hematuria en 30-87 % de los casos)

Los signos vitales son normales en el 70% de los casos

ABDOMEN AGUDO

PATOLOGIAS CATASTROFICAS

1. RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

2. PANCREATITIS AGUDA3. OCLUSION INTESTINAL4. ISQUEMIA MESENTERICA5. EMBARAZO ECTOPICO6. PERFORACION DE VISCERA HUECA

• DOLOR DE INSTALACION AGUDA• EPIGASTRICO• 50% CON VOMITOS• EL ABDOMEN ES PERITONEAL DIFUSO Y DEFENDIDO• LA FIEBRE PUEDE SER TARDIA


PATOLOGIAS CATASTROFICAS

1. MUJER CON DOLOR PELVIANO en SHOCK TIENE UNA PATOLOGIA

QUIRURGICA HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO

1. SE INICIARA RESUCITACION INMEDIATA EN LOS INESTABLES

(consulta Qx inmediata)

APENDICITIS

TAC es de elección ante la sospecha del cuadroS = 100 y E = 95-98%

Disminuyo la incidencia de apendicectomía negativa y redujo los costosTc HELICOIDAL sin cte.S = 90% E = 97%

El Rto GB y la PCR no son útiles en cuanto a S/ERX no son beneficiosas

TC-99m WBC scan S = 98% E= 95%Mostró ser útil en manos expertas

ECOGRAFIA S = 93% / E = 91 %

Alto rendimiento pediatrico y obstétrico

Diverticulitis

TOMOGRAFIA COMPUTADA con cte.oral y ev

S y E 100%

Colon por Enema (no Baritado) S = 80% E = 100 %

(Discutido)

ECOGRAFIA=S = 84-98% / E = 93-97 %Rápido, fácil , inexpensive

Patología Biliar

TC/MRI mostró ser superior a la Ecografía para la patología litiasisica

El Rto GB se encuentra en rango en 60% de los ptes con colecistitis

Scan Isotopos Radiactivo ante la duda de colecistitis S = 97% E= 90%

ECOGRAFIA=Test de elección Para Colédoco litiasis S = 91% / E = 93 %

Rápido, fácil y no costoso

Alteración del Hepatograma en la colecistitis S = 50 %

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA

•GB no es un marcador sensible (66%)•ESD (S= 60-81% y E = 53-57%)•PCR (S = 50-74% E = 59-80%)

ECOGRAFIA ( S = 85 % / E = 100 %) Se objetivan complicaciones

EL SIGNO DE FRENKEL Y LA PRESENCIA DE PUS SALIENDO DEL CUELLO UTERINO

SON DE ALTISIMO RENDIMIENTO DX

Signo de Frenkel tiene una S = 96 % pero carece de especificidad

El diagnostico se realiza en base a la Clínica

OBSTRUCCION INTESTINAL

TC es de elección ante la sospecha del cuadroS = 94-100 % y E = 80%

•Puede inclinarse hacia una etiología determinada en el 90 % de los casos.

•Diferencia ileo de obstrucción

RX SIMPLE DE ABDOMEN S = 70% E= 80%

(método de elección)

ECOGRAFIA S = 88 % / E = 96 %Alto rendimiento pediatrico y obstétrico

AAA

TAC y ECOGRAFIA ABDOMINAL Son los métodos de elección (S = 100%) • SI Estable TAC• SI Inestable ecoabdominal durante la resucitación (bedside)

ANGIOGRAFIA < Sensibilidad que la TC y ECO y no es útil en cuanto a practicidad

RMN es de alto rendimiento diagnostico anatomico pero los tiempos son poco practicos

INFARTO MESENTERICO

TC es de elección ante la sospecha del cuadroS = 82 % y E = 93 %

> Utilidad en la isquemia venosa

El fofato serico S = 25-85% y E = 85%

ANGIOGRAFIA S = 88% ARTERIAL 92%y VENOSO S = 50%

ECOGRAFIA S= 28 % A pesar de que el Doppler Color diferencia la inflamación

de la isquemia de la pared.

RX tipicamente normales en estadios tempranosPneumatis de pared /aire en V. Porta/

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TORSION TESTICULAR

ECOGRAFIA DOPPLER COLOR S = 100 %

TORSION DE OVARIO

URGENTE

EMBARAZO ECTOPICO

ECOGRAFIA ABDOMINALOcasionalmente ubica el embarazo ectópico

no logrado vía transvaginal

ECOGRAFIA TV Método operador dependiente.

Aumenta la S y E con la edad gestacional(valor de la B-hCG)

es imprescindible para la localización del saco

Gestacional.

DOLOR ABDOMINAL EN EL EMBARAZO

• La incidencia de apendicitis es igual que en la no embarazada, pera la perforacion es mas frecuente y se presenta como peritonitis generalizada.

• Apendicitis es la emergencia quirurgica no obstetrica mas frecuente.

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