Abordagem cirúrgica das metástases hepáticas: qual o limite? Dr. Alessandro L. Diniz TCBC/TSBCO/AHPBA

Resultados- pacientes ressecados.

AUTOR N MORTALIDADE(%)

SOBREVIDA MÉDIA (meses)

SOBREVIDA 5 ANOS(%)

Hughes et al (86) 607 ---- ---- 33

Gayowski et al (94) 204 0 33 32

Schelle et al (95) 469 4 40 39

Fong et al (95) 577 4 40 35

Schelle et al (01) 516 3 ---- 38

AC Camargo 209 2’ 76 65

Choti et al (02) 226 1 46 40

Fernandez et al (04) 100 1 ---- 59

Pawlik et al (05) 557 1 74 58

MHCCR- Limites??

MHCCR

Anatomical

Condition Biology

Equipe multidisciplinar...

Limites anatômicos...

MHCCR

Anatomical

Condition Biology

Conceitos Antigos.... • Até 3 lesões • Tumores menores do

que 5 cm • Limitado a um lobo • Ausência de doença

extra- hepática

Essencial avaliação por equipe experiênte

Conceitos em evolução....

Conceitos atuais... • Ressecção R0 é possível???? • O volume hepático residual é

adequado??? (25-35%) • Fluxo portal, biliar e arterial– ”INFLOW” • Drenagem venosa- “OUTFLOW”

Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol. 2006; 13:1261-1268.

Avaliação de ressecabilidade

Importância da avaliação por equipe experiente em cirurgia oncológica hepatobiliar R.P. Jones et al; British Journal of Surgery 2012

N=52

33 possíveis de cirurgia 63%

MDT X Ressecabilidade...

Trisegmentectomia D + caudado + cava…

Limites Anatomicos Estratégias para aumento de ressecabilidade

Embolização de veia porta Cirurgia em 2 tempos Ablação associada a ressecção Tratamento sistêmico pré-op

Hepatectomia 2 Tempos

Hepatectomia 2 Tempos

Hepatectomia 2 Tempos

15/05/2007 Pré-embolização

20/08/2007 Pós-embolização

Ressecção + RFA

• Lesões profundas • Ideal até 2-3cm

Pacte Adeno CA colon E, Kras selvagem + metástases hepáticas potencialmente ressecável após terapia de conversão

Após 8 ciclos FOLFIRI + Cetuximab

Surgery

• Left Hepatectomy with 3 wedges and 1 RFA + Left Colectomy.

• Pathology report: Mod. dif. AdenoCa of the colon, 0/21 nodes, free margins. Liver free margins, 3 lesions with complete responte, others with extensive fibrosis and < 40 % residual tumor

Área de radio-ablação

Ressecção + RFA

5 - FU

FOLFOX

FOLFIRI

Combinação de Drogas Citotóxicas

Agentes Biológicos

Bevacizumab + FOLFOX, FOLFIRI...

Cetuximab + FOLFOX, FOLFIRI...

Panitumumab + FOLFOX

RR 20-25%

RR= 41-50%

Saltz, et al N Engl J Med 2000 Douillard et al, Oncology 2000 Giacchetti et al, J Clin Oncol 2000 Hurwitz et al, N Engl J Med 2004 Van Cutsem et al, J Clin Oncol 2007

2000 2004 ... 1990’s RR= 50- 60%

........ Terapia de conversão...

• Indicado terapia de conversão: FOLFIRI + CETUXIMAB

Terapia de conversão...

PÓS -QUIMIOTERAPIA

CONTROLE 18 meses

Terapia Conversão- R0

www.livermetsurvey.org, June 2011

Seguimento conjunto fundamental!!

• Evitar esposição prolongada desnecessária de quimioterapia.

• Diminuir toxicidade. • Menores riscos de complicações pós- operatórias.

Esteatohepatite...

Ciladas... Tempo de QT

• Estudo Retrospectivo • MSKCC • Após 4 meses de

tratamento existe tendência de diminuição das taxas de resposta...

Rebekah W, et al. Journal of Surgical Oncology 2008

Insuficiência Hepática Pós-operatória AC Camargo- Eur J Surg Oncol 2012

Incidência: 10% Causa de 40% dos óbitos da casuística ( 2 de 5 casos)

Ciladas... “Missing metastasis”...

Marcação pré- QT...

Ciladas... “Missing metastasis”...

Seleção biológica...

MHCCR

Anatomical

Condition Biology

Seleção biológica Resposta a QT pré-op

MSKCC PAUL BROUSSE BERLIM

Sobrevida X resposta Sem diferença Diferença significativa Sem diferença

N 111 131 160

Primeira linha QT Maioria FOLFOX ou FOLFIRI + Pump

Maioria FOLFOX ou FOLFIRI

Maioria 5Fu +Leu

Sobrevida 5anos Melhor braço

52% 37% 38%

Característica mets Sincrônico, ressecáveis >4 nodulos, sincronico e metacronico

Sincrônico e metacrônico

Período 1995-2003 1993-2001 1995-2005

Resposta patológica X Sobrevida...

MD Anderson 2011

Doença extra- hepática...

PET CT

Doença extra-hepática... Metástase pulmonar

Fatores prognósticos Análise multivariada: Reto= RH 2.9 CEA>5 após cirurgia hepática = HR 2.1

J Am Coll Surg July 2011

Doença extra-hepática... Metástase linfonodal

• Todos pacts submetidos a QT pré-op (cirurgia apenas se estabilização ou resposta)

• Sobrevida 5 anos 25% linfonodos hilo hepático 0% tronco celíaco e retroperitoneal

Doença extra-hepática... Metástase peritoneal

• Should Patients With Peritoneal Carcinomatosis of Colorectal Origin With Synchronous Liver Metastases Be Treated With a Curative Intent?: A Case-Control Study.

• Estudoo caso controle 61 paciente com dça peritoneal isolada x 37 com MHCCR concomitante.

Grupo A: PCI <12 sem lesões hepáticas sobrevida média 76 meses Grupo B:PCI < 12 E 1-2 lesões hepáticas sobrevida média 40 meses Grupo C: PCI >12 ou >3 lesões sobrevida média 27 meses

Citoredução associada a HIPEC pode beneficiar pacientes selecionados com

PCI< 12 e <3 lesões hepáticas.

Elias, D. Ann of Surg 2012

Condição clínica...

MHCCR

Anatomical

Condition Biology

Resection of colorectal liver metastases in the elderly: does age matter?

Resection of colorectal liver metastases in the elderly: does age matter?

Cook et al; Colorectal disease “Accepted Article”

Hepatectomia em pacientes acima >70a

• Farores prognósticos:

Dça extra-hepática > 3nodulos Bilateral

Mortalide 3.8%

R. Adam et al; British Journal of Surgery 2010

Re-hepatectomia Hepatectomia

MHCCR- Desafios... ...a primeira vista pode assustar...

...necessário reuniur o grupo e traçar um plano de ação...

End of trail...

Take home massages!!

Avaliação multidisciplinar deve ser feito rotineiramente no tratamento de MHCCR

O cirurgião precisa do oncologista para tornar lesões irressecáveis ressecáveis, prevenir recorrências e controlar a doença.

O oncologista clínico necessita do cirurgião para avaliar a ressecabilidade, definir o momento da cirurgia e melhora de

sobrevida.