Abordagem nutricional da doença renal crónica felina

7/28/2019 Abordagem nutricional da doena renal crnica felina

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PONTODE VISTAROYAL CANIN

Abordagem nutricional dadoena renal crnica felina

Jonathan Elliott, MA, Vet MB, PhD, CertSAC, Dipl. ECVPT, M RCVSRoyal Veteri nar y Coll ege, Londr es, RU

(Consultar a pgina 8 para informaes sobre a biografia

do autor)

Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl.ACVIM, Dipl. ACVNComuni cao cientf i ca, Royal Cani n, EUA

A Dr. Denise Elliott licenciou-se em medicina

Veterinria na Universidade de Melbourne, em 1991.

Aps completar um Internato em Medicina e Cirurgia

de Pequenos Animais na Universidade da Pensilvnia,

a Dr. Denise completou uma Residncia em Medicinae Nutrio Clnica de Pequenos Animais na Universidade

de Califrnia-Davis. Tornou-se diplomada pelo Colgio

Americano de Medicina Interna, em 1996, e pelo Colgio

Americano de Nutrio Veterinria, em 2001. Concluiu

o seu Doutoramento em Nutrio na Universidade de

Califrnia-Davis, em 2001, pelo seu trabalho em

anlise de impedncia bioeltrica de multifrequncia

em ces e gatos saudveis. A Dr. Denise actualmente

Directora de Comunicao Cientfica da Royal Canin EUA.

IntroduoA composio da dieta importante para a manuteno

da homeostasia em gatos que sofrem de doena renal

crnica (DRC) e ajuda a melhorar a qualidade de vida do

animal. Nalguns casos, as medidas dietticas podem

prevenir a progresso da DRC at uma fase em que o

desenvolvimento se torna fatal, a menos que seja realizado

um tratamento de substituio renal.

As recomendaes dietticas e outras formas de trata-

mento mdico devem ser adaptadas s necessidades de

PONTOS-CHAVEOs objectivos da teraputica nutricional na doena renal

crnica felina dependem da fase da doena proposta pela

IRIS:

Na Fase 2 e incio da Fase 3as alteraes dietticas sorealizadas de modo a considerar as mal adaptaes que

conduzem leso renal intrnseca, na tentativa de

retardar a progresso:

- Controlo da hiperfosfatemia atravs da restrio

alimentar de fosfato;

- Monitorizao da proteinria;

- Controlo da hipocalemia;

- Controlo da hipertenso;

Nas fases finais da DRC (fimda Fase 3 e Fase 4),a prioridade altera-se para corrigir os desequilbrios que

conduzem sndrome urmica e que influenciam a

qualidade de vida do animal. Os objectivos incluem:

- Minimizar a azotemia;

- Limitar a hiperfosfatemia atravs da restrio diettica

e de agentes quelantes de fosfato intestinal;

- Lutar contra a anorexia de modo a manter uma

ingesto de energia suficiente;

- Controlar a acidose metablica.

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cada paciente, de acordo com a apresentao clnica e os

resultados dos testes laboratoriais. A doena renal crnica

progressiva e dinmica, por isso, necessrio realizarexames clnicos e anlises laboratoriais regulares e

adaptar o tratamento s alteraes observadas para que

permaneam efectivas.

Lutar contra a anorexia e manter umconsumo energtico suficienteNos casos avanados de DRC, a elevada acumulao de

produtos de resduos de nitrognio possuem uma aco

irritante nas membranas mucosas. O gato sofre de nuseas

e vmito e tende a perder o apetite. Se esta situao

persistir durante algum tempo, o animal sofre ainda mais

perda de peso e a sua esperana mdia de vida encur-tada (Figura 1).

A ingesto energtica do animal dever ser adaptada s

suas necessidades e por isso o seu peso e condio corpo-

ral devem ser avaliados com regularidade. Os gatos

geralmente necessitam entre 50 e 60kcal/kg/dia. Uma

vez que os lpidos fornecem cerca de duas vezes mais

energia do que os hidratos de carbono por cada grama

consumida, aumentam a densidade energtica do ali-

mento, tornando possvel a diminuio do volume de

alimento a administrar e assim reduzir os riscos de

nuseas e vmito.

Pode ser necessrio tentar vrios diferentes alimentos

antes de seleccionar aquele que o animal prefere. Por

vezes til aquecer o alimento (no caso dos alimento

hmidos) e administr-lo ao animal pequenas quanti-

dades a intervalos muito regulares.

O apetite do gato pode tambm ser estimulado pela

adio de substncias aromatizantes dieta base.

Razes para restringir a ingesto deprotena na doena renal crnicaExistem duas razes para a restrio do nvel de protena

numa dieta formulada para a doena renal:

Minimizar a azotemia/uremia mais apropriada para

o fim da Fase 3 e para a Fase 4 da DRC em gatos;

Diminuir a proteinria mediada por hiperfiltrao

glomerular, resposta de mal adaptao DRC que

contribui para a progresso da leso renal. Esta a

razo para a reduo da ingesto proteica nas Fases 2 e

3 da DRC.

Uma vez que a DRC atinja a fase urmica (fim da Fase

3/incio da Fase 4 na classificao IRIS), recomendado

reduzir a ingesto de protena de modo a garantir que o

bem-estar do gato no seja afectado de modo adverso

pela uremia. A determinao do rcio ureia e creatinina

plasmticas til na avaliao da resposta do animal

restrio proteica (diminuio da produo de produtos

de resduos azotados). Nos ces, os valores de referncia

tm sido recomendados de acordo com os nveis de

ingesto de protena, mas nenhum foi publicado ainda

para gatos.

A eficcia da reduo da ingesto de protena como um

tratamento para a proteinria muito controverso no

co e no gato. Em estudos experimentais com ratos, esta

estratgia demonstrou ajudar a retardar a progresso

das leses renais (3), de modo que a restrio proteica

100

80

60

40

20

1 2 3 4

Taxa de sobrevivncia (%)

Condio corporal ptima (n= 878)

Gatos emaciados (n= 222)

Gatos caquticos (n= 38)

Anos

Figura 1.Condiocorporal eesperana devida no gato(1).



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foi tambm recomendada para as outras espcies.

Estudos semelhantes tm sido conduzidos em gatos, mas

nos casos em que a ingesto de protena foi mais limitada

(2.7g/kg/dia), os animais apresentaram sinais de mal-

nutrio proteica e uma diminuio na albuminemia no

final do estudo (4). Um estudo subsequente falhou aotentar evidenciar qualquer efeito benfico na restrio

de protena (5.2-5.3g/kg/dia) quando a azotemia foi

limitada (Fase 1 e 2 da doena renal crnica, de acordo

com a classificao da Sociedade Internacional de

Interesse Renal IRIS) (5).

Parece ser evidente, a partir de estudos publicados de

modelos felinos, que o evitar de dietas com nveis elevados

de protena, particularmente as formuladas com protena

animal, deva ser aconselhado nos gatos com DRC.

Outra abordagem diettica para limitar a proteinria atravs da suplementao diettica com cidos gordos

polinsaturados (AGPI) de srie 3. Em ces com DRC, a

administrao de uma dieta muito enriquecida com

cidos gordos de cadeia longa (AGCL) mega 3 retardou

a progresso da deterioriao da TFG (taxa de filtrao

glomerular) (6). Embora sejam necessrios outros

estudos para determinar o impacto dos AGCL mega 3

na progresso da DRC em gatos , sem dvida, muito

importante de garantir ao animal a ingesto de AGP

mega 3 (eicosapentaenico (EPA) e docosahexaenico

(DHA)), uma vez que os gatos so deficitrios na enzima

delta-6- desaturase, o que compromete a sua sntese.

Deste modo, o leo de peixe deve estar sempre contido

nos alimentos para gatos com doena renal crnica.

Prevenir o hiperparatiroidismo renalsecundrio atravs do controlo da

hiperfosfatemiaQuando a TFG diminui e o consumo de fsforo se mantmigual, ocorre uma discrepncia entre a quantidade de

fosfato excretada diariamente na urina e a quantidade

consumida, havendo acumulao de fosfato no organismo,

o que promove o hiperparatiroidismo e a progresso das

leses renais.

Inicialmente, o objectivo de reduzir o consumo de

fsforo atravs de um alimento apropriado de modo a

controlar a secreo de PTH (Figura 2, Tabela 1). Na

fase 3/4 , contudo, improvvel que uma dieta renal

felina seja suficiente para manter este objectivo, e podeser necessrio introduzir agentes quelantes do fsforo

(Tabela 2) de modo a reduzir a biodisponibilidade do

fsforo alimentar. Os agentes quelantes do fsforo

interactuam com o alimento e, por isso importante,

mistur-los na dieta para uma mxima eficcia. Os

efeitos secundrios relacionados com a restrio do

fsforo alimentar so raros. recomendado determinar

a concentrao plasmtica de fsforo do paciente e a

concentrao plasmtica de clcio (de preferncia clcio

ionizado) com regularidade, uma vez a cada dois ou trs

meses. Tm sido ocasionalmente relatados casos de

hipercalcemia (7).

ABORDAGEMNUTRICIONAL DADOENARENAL CRNICAFELINA

3.0

00

0.5100

0

0 200 300 400 500

200

300

400

500

1.0

1.4

2.4

2.5 importan te notar que, enquant o a

concentrao plasmtica de fosfato

estabil iza mui to depressa, a PTH

plasmti ca cont in ua a decrescer

atat in gir eventualment e os val ores

normai s (2.5 a 20pg/ml ), aps

aproximadamente 400 dias de dieta

apropriada.

Concentrao plasmtica defosfato (mmol/l)

Introduo deuma dieta restritaem fosfato

Dia 0 Tempo (dias)

Figura 2. Impacto de um alimento diettico renal na concentrao plasmtica de fosfato (pontos vermelhos) e na PTHplasmtica (pontos azuis) num gato que se apresenta com DRC (2).

Concentrao plasmtica dahormona paratiride (pg/ml)



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Adaptao dos nveis de sdio aorisco de hipertenso

A maioria das dietas destinadas para gatos com DRCcontm menos sdio do que os alimentos de manuteno

para gatos adultos (Tabela 3). Esta formulao baseada

na hiptese de que com um parnquima renal com

funo reduzida, mais difcil manter a homeostasia do

sdio e a consequente reteno de sdio pode aumentar

a presso arterial sistmica. No entanto, algumas obser-

vaes tm colocado dvidas quanto ao valor de uma

restrio sistemtica do sdio diettico nos gatos que

apresentam DRC espontnea:

Os gatos que sofrem de DRC toleram um aumento na

ingesto de cloreto de sdio at 200mg/kg/dia de peso

vivo, durante 7 dias (alimento contendo 1.27% de

sdio, i.e. 2.8g de sdio por 1000kcal), com nenhum

aumento verificado na presso sangunea arterial (8).

Em modelos experimentais de hipertenso, uma reduo

no consumo de sdio conduz a um aumento da excre-

o urinria de potssio e a uma ligeira hipocalemia,

com activao mais pronunciada do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (Figura 3); a activao

patolgica do SRAA pode provocar efeitos nocivos na

funo renal e exacerbar a fibrose renal nalguns modelos

de doena renal felina (9).

Devem ser realizados mais estudos para determinar se a

reduo do sdio ingerido ajuda a minimizar o ligeiro

aumento crnico na presso sangunea arterial sistmica,

detectada na maioria dos gatos acometidos com DRC, e

Durante a Fase 2 DRC, a concentrao plasmticade fosfato ps-tratamento deve ser inferior1.45mmol/ l (4.5mg/dl), mas superior a 0.8mmol/ l(2.5mg/dl).

Durante a Fase 3 DRC, o valor alvo ps-tratamento de


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se a restrio de sdio diettico tem um efeito benfico

nos gatos que recebem medicao anti-hipertensiva

quanto ao grau de controlo da presso arterial conseguido.

Preveno da hipocalemiaA associao existente entre a DRC e a hipocalemia

relativamente limitada aos gatos. (Nos ces ou nos

humanos, a perda de nefrnios funcionais acarreta risco

um maior para a hipercalemia). Em 20 a 30% de gatos

com DRC a adaptao funcional dos nefrnios funcionais

residuais conduz a perdas excessivas de potssio na

urina, resultando em hipocalemia (10). Corrigir estas

anomalias electrolticas, especialmente quando a concen-

trao plasmtica de potssio inferior a 3mmol/l,

clinicamente benfico. A hipocalemia severa e a miopatia

associada podem ser evitadas se os gatos no foremalimentados com dietas acidificantes e garantindo que a

dieta est repleta de potssio e magnsio. Para a grande

maioria dos gatos com DRC, pode ser administrada a

dieta formulada para a doena renal, a utilizao de

suplementos de potssio no ser necessria uma vez o

problema inicial da hipocalemia tenha sido resolvido e o

gato apresente novamente apetite.

Lutar contra o risc o de acidosemetablicaOs sinais objectivos de acidose metablica so geral-

mente visveis na Fase 3 avanada e no incio da Fase 4

da DRC. O papel desempenhado pela acidose metablica

na patologia ssea associada DRC bem conhecida na

Medicina Humana, mas no foi ainda alvo de estudo nosgatos.

A abordagem da acidose metablica centra-se na adminis-

trao de um agente alcalinizante por via oral. A resposta

do animal ao tratamento pode ser monitorizada atravs

de determinaes sucessivas da concentrao plasmtica

de bicarbonato, a qual deve idealmente permanecer

entre os intervalos de referncia fisiolgicos.

A escolha de um agente alcalinizante depende de diversos

parmetros: a sua palatabilidade, a possvel presena de

hipertenso (na qual os suplementos de sdio esto contra-indicados), hipocalemia (na qual so recomendados os

sais de potssio) e hiperfosfatemia; neste ltimo caso, os

sais de clcio podem ser prescritos devido sua capa-

cidade de captar o fsforo no alimento e nas secrees

intestinais. A acidose metablica aumenta o risco de hipo-

calemia: estando, deste modo, indicado um tratamento

que utilize o gluconato de potssio ou o citrato de potssio.

Outras estratgias diett icas com oobjectivo de retardar a progresso dasleses renais

A disfuno das clulas endoteliais est envolvida napatognese da DRC. Na Medicina Humana, rea na qual

se dedica uma investigao activa na luta contra estas

clulas endoteliais disfuncionais, algumas das estra-

tgias mencionadas abaixo provaram a sua utilidade.

Continua por determinar se estas medidas so benficas

em gatos com DRC e quando devem ser aplicadas.

Enriquecimento da dieta com antioxidantes(vitamina

E, vitamina C, taurina, lutena, licopeno, betacaroteno,

etc.) de modo a minimizar o stress oxidativo, que contri-

bui para a progresso das leses da DRC. Os flavanis,

por exemplo, podem desempenhar um papel protectornas reas de necrose que ocorrem no glomrulo, graas

a perodos alternativos de isquemia e de reperfuso,

conduzindo a problemas de circulao que acompan-

ham a DRC.

Suplementos de arginina por forma a estimular a

produo de xido ntrico (ON), o qual promove vaso-

dilatao.

Importncia da f ibraAs fibras fermentescveis surgiram recentemente no

tratamento diettico da DRC. Representam uma fonte de

carbohidratos para as bactrias gastrointestinais, as

ABORDAGEM NUTRICIONAL DA DOENA RENAL CRNICA FELINA

Angiotensinognio

Angiotensina I

Angiotensina II

Renina

Enzima de

Converso

da AngiotensinaEfeito

vasoconstritor

Arginina vasopressina

(ADH)

Efeito vasoconstritor

Reteno hdrica

Aldosterona

Sdio e retenohdrica

Figura 3. Activao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).



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ABORDAGEM NUTRICIONAL DA DOENA RENAL CRNICA FELINA

quais utilizam a ureia como fonte de nitrognio para o

seu crescimento. Dado que a excreo de nitrognio nas

fezes aumenta de acordo com a massa bacteriana, foisugerido que um aumento da massa bacteriana pode

ajudar a reduzir a uremia. No entanto, as toxinas ur-

micas clssicas, ao contrrio da ureia-nitrognio, so

molculas de tamanho mdio e assim demasiado grandes

para transpor com facilidade a barreira membranar. Por

isso, pouco provvel que estas toxinas sejam utilizadas

pelas bactrias para satisfazer as suas necessidades de

nitrognio. Pelo contrrio, os efeitos benficos das fibras

fermentescveis podem ajudar a regular as alteraes

digestivas que acompanham a DRC.

ConclusoA dieta desempenha um papel muito importante notratamento da DRC felina. essencial adaptar a dieta s

necessidades do animal e entender os objectivos por

detrs do tratamento diettico ao longo das diferentes

fases da doena.

Fases iniciais (Fase 2 e 3 da DRC)* os princpios por

detrs de um tratamento diettico so os seguintes:

- Minimizar a ingesto de fsforo: o que previne o risco

de reteno anormal de fsforo e retarda a progresso

das leses renais;

- Limitar a proteinria, evitando elevadas quantidadesde protena de fontes animais e recorrendo suplemen-

tao diettica de AGPI mega 3. Os benefcios da

suplementao de AGPI mega 3 em gatos tem de ainda

ser estudada, mas a base teortica desta abordagem

conhecida;- Suplementao de potssio: necessria em gatos que se

apresentam com hipocalemia.

Fase 3 avanada e Fase 4 da DRC*, a dieta visa essencial-

mente a melhoria da qualidade de vida do gato durante a

fase urmica;

- A ingesto proteica deve ser minimizada de modo

a reduzir ainda mais a acumulao de produtos de

resduo azotado. importante ter em considerao a

fonte da protena: as protenas de elevada digestibili-

dade minimizam a produo de produtos de resduo

azotado no sangue;- Agentes alcalinizantes podem ajudar a prevenir a

acidose metablica, a qual contribui para osteodistrofia

renal secundria (provocando dor ssea) e para a perda

de apetite do animal;

- Pode tornar-se necessrio tratar o problema da hipo-

calemia com suplementos de potssio;

- A utilizao de agentes quelantes do fsforo intestinal

ajudam a minimizar os efeitos extra-renais da hiper-

fosfatemia e do hiperparatiroidismo, especialmente,

a osteodistrofia renal e a calcificao vascular, que

afectam a qualidade de vida do animal.

* Consultar o sistema de classificao IRIS, na pgina 21.

1. Doria-Rose VP, Scarlett JM. Mortality rates an d causes of death among

emaciated cats. J Am Vet Med Assoc2000; 216: 347-351.

2. Barber PJ. Parathyroid hormone in the ageing cat. PhD Thesis1999;

University of London.

3. Brenner BM, Meyer TW, Hostetter TH. Dietary protein intake a nd th e

progressive nature of kidney disease: the role of hemodynamically mediated

glomerular injury in th e pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in

aging, renal ablation and intrinsic renal disease. N Engl J Med1982; 307:

652-659.

4. Adams LG, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Effects of dietary protein an d

calorie restriction in clinically normal cats and in cats with surgically

induced chron ic renal failure. Am J Vet Res1993; 54: 1653-1662.

5. Finco DR, Brown SA, Brown CA, et al. Protein and calorie effects on

progression of induced chronic renal failure in cats. Am J Vet Res1998; 59:

575-582.

6. Brown SA, Brown CA, Crowell WA, et al. Beneficial effects of chronic

administration of dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids in dogs with

renal insufficiency. J Lab Clin Med1998; 13: 447-455.

7. Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Hypercalcemia in n aturally

occurring feline chronic renal failure. J Vet Intern Med 1998;12: 223

(abstract 102).

8. Buranakarl C, Mathur S, Brown SA. Effects of dietary sodium chloride

intake on renal function and blood pressure in cats with normal and

reduced renal function. Am J Vet Res2004; 65: 620-627.

9. Mathur S, Brown CA, Dietrich UM, et al. Evaluation of a technique of

inducing hypertensive renal insufficiency in cats. Am J Vet Res2004;

65: 1006-1013.

10. Elliott J, Barber PJ. Feline chronic renal failure: clinical findings in 80 cases

diagnosed between 1992 and 1995. J Small An im Pract1998; 39: 78-85.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS


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