Abordaje cognitivo-comportamental y farmacolgico

Conductas estereotipadas o repetitivas (puede incluir autoagresivas): las conductas repetitivas pueden tener un origen biolgico de tipo compulsivo o ser comunicativas (en las que el sujeto intenta pedir algo o llamar la atencin para que lo retiren de una situacin angustiante). Se interviene con modos apropiados de comunicacin, redireccin y extincin. En algunos casos requieren tratamiento farmacolgico con medicacin anticompulsiva. Conductas autoagresivas y agresivas hacia personas, propiedad o agresin sexual: basadas en la irritabilidad provocada por un estado anmico o fsico, pueden tener un contexto comunicativo. Son de las ms difciles a la hora de establecer su causa y su intervencin. Conductas de hiperactividad, impulsividad o dficit de atencin: se producen especialmente en nios ms pequeos y se caracterizan por presentar exceso de actividad motriz, dificultad para organizarse, para sostener la atencin o para realizar una tarea en forma independiente. Muchas veces requieren intervenciones combinadas. Conductas disruptivas o disociales: con intencionalidad no son tan frecuentes, y se requiere de un nivel cognitivo ms elevado para planificarlas. Conductas oposicionistas: son biolgicas. En algunos casos estn asociadas a la hiperactividad, pero en otros se vinculan con una gran inflexibilidad causada por dificultades en las funciones ejecutivas, por lo cual no pueden permitir que algo se haga o se diga de otra manera. Conductas de ansiedad: son importantes en situaciones nuevas, requieren adaptacin terapetica ante las transiciones y los cambios para lograr superarlos. Trastornos del sueo/insomnio: el insomnio inicial o terminal y el sueo interrumpido son conductas muy disruptivas, porque alteran la calidad de vida de la familia y reducen el rendimiento y el nivel atencional del nio al da siguiente. Trastorno por stress post-traumtico: el modo de expresar las situaciones post-traumticas est muy subvalorado en individuos con discapacidad, que pueden tardar meses en logar expresar lo que les sucede. La psicoterapia es fundamental para estos casos. Trastorno del nimo: la comorbilidad con trastornos depresivos o bipolares ensombrece el pronstico. Por otra parte, se cuentan con pocos recursos, adems de los farmacolgicos, para su intervencin. Conductas obsesivo-compulsivas: la inflexibilidad, las obsesiones, las compulsiones persistentes, interfieren mucho con la vida cotidiana. Se pueden aprovechar recursos teraputicos, pero muchas veces son muy dependientes de la medicacin. Conductas psicticas: delirios, alucinaciones, despersonalizacin. Existen estados de descompensacin conductual, especialmente en la pubertad y adolescencia, que deben ser manejados en forma rpida para tratar de evitar el deterioro cognitivo a largo plazo.

Distintos modelos teraputicos:1. Las terapias de relacin: acercaron abordajes para la comprensin de los vnculos que se generan durante una situacin de discapacidad y la importancia de resignificar la situacin de la familia.2. Las terapias sensorio-motrices: a. El modelo de Ayres de Integracin sensorial: Establece las consecuencias de las dificultades de integracin entre lo que se percibe (sensorial) y las respuestas motoras que se producen. Van surgiendo diferentes estrategias de intervencin para mejorar la integracin de los distintos canales sensoriales, las cuales en la actualidad pueden reducir las reacciones agresivas o la irritabilidad en determinados pacientes con hiper o hiposensibilidad sensorial. Estas estrategias son habitualmente administradas por terapistas ocupaciones. Sin embargo, como los estudios cientficos existentes no demuestran mejoras consistentes en el desarrollo motor, ni en la reduccin de autoagresiones, rituales o conductas repetitivas, los resultados deben ser tomados con precaucin.b. Entrenamiento por integracin auditiva (Rimland): Se basa en el entrenamiento para tolerar frecuencias a las que el nio es hipersensible y que podran motivar agresiones o autoagresiones. Primero se realiza una audiometra y luego se trabaja con msica, modificando las frecuencias auditivas a las que el paciente es sensible. Si bien los padres informaron reducciones en las conductas agresivas, no hubo cambios en las audiometras, ni se pudo demostrar alguna relacin entre los fenmenos auditivos y las conductas agresivas. c. Modelo de comunicacin facilitada: Este modelo interpretaba que algunos problemas de conducta en los nios se producan por dificultades motrices que les impedan comunicarse (como en el caso del autismo). Para ayudarlos, facilitadores entrenados podan sostener sus manos para que ellos escribieran en una computadora lo que no podan comunicar por otra va. Se publicaron varios informes con divulgacin de pensamientos, poesa y otras producciones de personas con discapacidad. Luego, no se pudo demostrar que las producciones fueran realmente hachas por los pacientes. 3. Terapias basadas en modelos evolutivos: a. El modelo DIR: Surgi de la combinacin de las visiones de Greenspan y Wieder, ambos psicoanalistas, quienes integran sus conocimientos sobre el desarrollo del nio en este modelo DIR (de Desarrollo Individual de las Relaciones), que incluye estrategias llamadas floortime, o tiempo en el piso, las cuales estimulan, a travs del juego, la interaccin apropiada a partir de las autoestimulaciones sensoriales y segn las preferencias o motivaciones espontneas de los nios. De esta manera, el modelo trata de incrementar las interacciones ms activas de acuerdo con las posibilidades que ofrezcan los distintos momentos de la maduracin en forma progresiva. Se describen 6 niveles de desarrollo que aparecen en forma sucesiva: Lograr la reduccin interna de la conducta, esto es, empezar a tolerar las frustraciones, como el hambre y el sueo, que no se pueden resolver inmediatamente; Conectarse con las personas cercanas, estableciendo la interaccin inicial; Comunicar en forma recproca a travs de gestos, objetos, o con la ayuda de un medio concreto en vez de utilizar conductas inapropiadas; Comunicar de manera ms compleja y organizada, dando paso al lenguaje verbal si es posible; Establecer pensamientos emocionales, crear ideas (yo creo, yo quiero, yo pienso); Conectar ideas, comprendiendo al mundo en forma lgica. 4. Terapia cognitivo-conductual:a. El Modelo de anlisis Aplicado a la Conducta (ABA): surgi en las teoras de aprendizaje conductuales. Se caracteriza por la enseanza de pequeas unidades de comportamiento en forma sistemtica y, fundamentalmente, cada aprendizaje va seguido de una consecuencia positiva, como una felicitacin, juego, etc. que le permite al nio comprender claramente para disfrutar aprendiendo. Estos son los refuerzos positivos, que comprenden desde refuerzos primarios como premios con dulces o stickers en situaciones iniciales, hasta refuerzos cada vez ms sutiles de tipo social como felicitaciones, salidas o todo aquellos que resulte motivante. Los refuerzos se van retirando en forma progresiva, dejando como nica motivacin la satisfaccin de lo aprendido.Este modelo de condicionamiento operante consta de tres componentes:

A (estmulo)B (conducta esperada)C (consecuencia: refuerzo)

Se llama condicionamiento operante porque la respuesta realizada como conducta esperada opera en el ambiente para producir un efecto: dicho efecto es que se incremente la probabilidad de que esa respuesta se produzca. Muchas de las respuestas que realiza un individuo en su vida cotidiana fueron aprendidas por haber sido relacionadas con un determinado refuerzo. b. El modelo UCLA: Lovaas retom el modelo del condicionamiento operante en nios discapacitados y lo aplic en un grupo de autistas. En 1989 public un trabajo en el que demostraba una contundente mejora en el aprendizaje formal y en la comunicacin. Segn el modelo original, se requeran 40 horas semanales de enseanza, esto es equivalente a una doble jornada diaria en forma individual, tanto para el aprendizaje de habilidades de atencin, imitacin, lenguaje, conductas sociales, juego, autovalimiento, como tambin para la reduccin de conductas inapropiadas agresivas, estereotipias, ritualistas, inflexibilidad y rabietas. Fue evidente la adquisicin de aprendizajes, aunque no se pudo replicar lo que Lovaas inicialmente postulaba: la reduccin significativa de conductas autistas. Sin embargo, si provey un modelo eficiente de aprendizaje de conductas apropiadas para pacientes con discapacidad, y a partir de entonces, se fue ampliando como estrategia de intervencin en el retraso mental y en distintas discapacidades. En la actualidad contina siendo el mtodo ms elegido para modificar las conductas inapropiadas. c. Terapia cognitivo-conductual: Basada en teoras de procesamiento de informacin, consiste en un conjunto de estrategias para reeducar a cada rea de discapacidad segn el modo de procesar de los distintos individuos, aprovechando fortalezas para compensar dificultades. Esta constituida por una serie de programas que permiten potenciar los aprendizajes en forma personalizada.Se complementa con otros modelos de intervencin (como el conductual), estrategias de lenguaje y comunicacin. Se pueden agregar estrategias de procesamiento como el desarrollo de la cognicin social (Leslie), la teora de la mente (Baron Cohen), las estrategias de comunicacin, de comportamiento social y el trabajo sobre las funciones ejecutivas, como la flexibilidad cognitiva.

Qu tipo de intervencin elegir?Interpretando la causa o etiologa del trastorno conductual segn el anlisis de cada modelo teraputico: como una expresin de un problema emocional, una alteracin sensorio-motriz o como un dficit de procesamiento en un rea que se puede compensar con la estimulacin de otra.Desde las teoras de aprendizaje o desde intervenciones ms cognitivas se pueden complementar las estrategias causales con estrategias para modificar la conducta, esto es, ante el malestar, cambiar la autoagresin por otra forma de expresin, verbal o no verbal, que resulte menos lesiva y disruptiva.

Areas de intervencin en conductas inapropiadas:Se refiere a aquellas conductas que son socialmente inadecuadas. Es importante saber que ms all de la interpretacin social, el objetivo de la conducta puede ser funcional o til para ese individuo si pretende mediante ella lograr algo que necesita. Anlisis funcional de la conducta: Cuando aparece una conducta inapropiada (berrinche), se realiza un anlisis exhaustivo de la situacin en la que esta se produce, el modo, los factores previos que pueden tener relacin con el comienzo (antecedente), la respuesta que recibi luego de producirse (consecuencia), y se establece un patrn que intenta controlar los desencadenantes y las respuestas que puedan reforzar o incrementar la probabilidad de aparicin de ese berrinche. Esto es un anlisis funcional de una conducta, y se puede encontrar que muchos comportamientos se incrementan porque generan recompensas o refuerzos positivos extrnsecos o del medio, o intrnsecos o de placer del propio individuo. Una vez que se logr establecer el patrn funcional, se realiza una estrategia con el objetivo de que: El individuo pueda obtener lo que pide, pero en forma apropiada: comunicarse, llamar la atencin u obtener placer. El individuo pueda evitar, en forma adecuada: escaparse, manifestar frustracin.Muchas veces la conducta se incrementa antes de empezar a desaparecer, esto es llamado paroxismo de conducta y es tpico en la evolucin del tratamiento.Refuerzo positivo de conductas adaptativas: Ensear y reforzar conductas adecuadas, as como estrategias de comunicacin adecuadas, reduce las conductas negativas, porque ya no son necesarias para lograr lo que se quiere. Otro aspecto es el refuerzo positivo de conductas apropiadas, por ejemplo: en los perodos en los cuales no se exhibi la conducta disruptiva, se premia en tiempos progresivamente crecientes o se otorga un refuerzo diferencial de bajas tasas de comportamientos disruptivos.Refuerzo negativo de conductas inadecuadas: extincin, redireccin, aversivos, tiempo fuera o time out Extinguir o ignorar la conducta para evitar que le sirva al nio como modo de llamar la atencin. Redirigir hacia otra actividad (DRO), dar un refuerzo diferencial de otra conducta, colocar al paciente en la realizacin de una actividad incompatible con la inapropiada (DRI), o proveerlo de un refuerzo diferencial de comportamientos incompatibles (ej. ponerle algo en la mano para que no pueda golpearse, o para que pueda comunicar en vez de autoagredirse). Tiempo fuera o time out: es el tiempo de retirarle la atencin, sacarlo de la sala de juegos si empieza a portarse mal. Hipercorreccin: restituir lo que da y llevarlo a un estado mejor (ej. si tir un juguete no solo debera levantarlo, sino que deber recoger el resto de los juguetes). Aversivos: son elementos que estimulan para que no se produzca una conducta, por ejemplo, pintarle las uas a alguien con sustancias amargas ayuda a evitar que se las muerda.

Mtodos aversivos y castigos: Es importante diferenciar la aplicacin de aversivos de los castigos. Si bien los castigos se utilizaron en las primeras etapas de la terapia conductual, se sabe actualmente que muchas veces no solo no resultan efectivos sino que incrementan la conducta indeseada. La agresin lleva a la agresin, por lo que no es un mtodo a considerar.Manejo de la inflexibilidad: El terapeuta requiere de una serie de estrategias especficas para poder tolerar cambios, situaciones nuevas o diferentes a la forma en que se desarrollan habitualmente. Estas estrategias se basan en la prevencin, como anticipar situaciones nuevas o elegir sistemticamente entre las opciones que se encuentran usualmente en las circunstancias habituales. De esta manera el paciente y el especialista se acostumbran a que puede haber ms de una opcin, que pueden negociar sobre la realizacin previa de una actividad desagradable antes de hacer otras que sean de su preferencia, que pueden redireccionar su conducta antes de producirse un berrinche por una situacin frustrante.