BAB IIIKONSEP KEPERAWATAN

III. 1. Pengkajian1.Identitas klien dan psikososiala.usia,b.Jenis kelaminc.Pendidikand.Alamate.Pekerjaanf.Agamag.Suku bangsah.Reran keluargai.Penampilan sebelum sakitj.Mekanisme kopingk.Tempat tinggal yang kumuh2.Keluhan utama:nyeri kepala disertai dengan penurunan kesadaran.3.Riwayat penyakit sekarang:demam, anoreksi dan malaise, peninggikatan tekanan intrakranial serta gejala nerologik fokal .4.Riwayat penyakit dahulu:pernah atau tidak menderita infeksi telinga (otitis media, mastoiditis) atau infeksi paru-paru (bronkiektaksis,abses paru,empiema), jantung (endokarditis), organ pelvis, gigi dan kulit.5.Pemeriksaan fisika.Tingkat kesadaranb.Nyeri kepalac.Nystagmusd.Ptosise.Gangguan pendengaran dan penglihatanf.Peningkatan sushu tubuhg.Paralisis/kelemahan ototh.Perubahan pola napasi.Kejangj.Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranialk.Kaku kudukl.Tanda brudzinskis dan kernigs positif6.Pola fungsi kesehatana.Aktivitas/istirahatGejala: malaiseTanda: ataksia,masalah berjalan,kelumpuhan,gerakan involunter.b.SirkulasiGejala: adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditisTanda: TD meningkat,nadi menurun (berhubungan peningkatan TIK dan pengaruh pada vasomotor).c.EliminasiTanda: adanya inkontensia dan/atau retensid.NutrisiGejala: kehilangan nafsu makan,disfagia (pada periode akut).Tanda: anoreksia,muntah.turgor kulit jelek,membran mukosa kering.e.HigieneTanda: ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri(pada periode akut)f.NeurosensoriGejala: sakit kepala,parestesia,timbul kejang, gangguan penglihatanTanda: penurunan status mental dan kesadaran,kehilangan memori, sulit dalam mengambil keputusan,afasia,mata; pupil unisokor (peningkatan TIK),nistagmus.kejang umum lokal.g.Nyeri /kenyamananGejala: Sakit kepala mungkin akan diperburuk oleh ketegangan pada leher/punggung kaku.Tanda: tampak terus terjaga. Menangis/mengeluh.h.PernapasanGejala: adanya riwayat infeksi sinus atau paruTanda: peningkatan kerja pernapasan ( episode awal ). Perubahan mental (letargi sampai koma) dan gelisah.i.KeamananGejala: adanya riwayat ISPA/infeksi lain meliputi ; mastoiditis, telinga tengah, sinus,abses gigi; infeksi pelvis,abdomen atau kulit;fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada tengkorak/cedera kepala.Tanda: suhu meningkat, diaforesis, menggigil. Kelemahan secara umum; tonus otot flaksid atau spastik;paralisis atau parese.Gangguan sensasi.

III. 2. DiagnosaDiagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan abses otak, yaitu:1.Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan proses peradangan, peningkatan tekanan intra kranial (TIK)Ditandai dengan :Data Subjektif (DS):a.Klien mengatakan nyeri kepalab.Klien mengatakan merasa mualc.Klien mengatakan merasa lemahd.Klien mengatakan bahwa pandangannya kaburData Objektif (DO):a.Perubahan kesadaranb.Perubahan tanda vitalc.Perubahan pola napas, bradikardiad.Nyeri kepalae.Muntahf.Kelemahan motorikg.Kerusakan pada Nervus kranial III, IV, VI, VII, VIIIh.Refleks patologisi.Perubahan nilai ACDj.Hasil pemeriksaan CT scan adanya edema serebri, abses2.Resiko injuri: jatuh berhubungan dengan aktivitas kejang, penurunan kesadaran dan status mental.Ditandai dengan:Data Subjektif (DS):Kelurga klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan kesadaran.Data Objektif (DO):a.Penurunan kesadaranb.Aktivitas kejangc.Perubahan status mental3.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum, defisit neurologik.Ditandai dengan:Data Subjektif (DS):Pasien mengatakan lemah.Data Objektif (DO):a.Paralisis, parese, hemiplegia, tremorb.Kekuatan otot kurangc.Kontraktur, atropi.4.Hipertermia berhubungan dengan infeksiDitandai dengan:Data Subjektif (DS):Pasien mengatakan demam dan rasa haus.Data Objektif (DO):a.Suhu tubuh diatas 38oC.b.Perubahan tanda vitalc.Kulit keringd.Peningkatan leukosit5.Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan intake tidak adekuat, kehilangan cairan.Ditandai dengan:Data Subjektif (DS):Pasien mengatakan demam dan rasa haus, muntahData Objektif (DO):a.Suhu tubuh di atas 38oC.b.Turgor kulit kurangc.Mukosa mulut keringd.Urine pekate.Perubahan nilai elektrolit6.Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, kelemahan, mual dan muntah, intake yang tidak adekuat.Ditandai dengan:Data Subjektif (DS):Pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah.Data Objektif (DO):a.Pasien tidak menghabiskan makanan yang telah disediakanb.Diet makanc.Penurunan BBd.Adanya tanda-tanda kekurangan nutrisi: anemis, cepat lelah.e.Hb dan Albumin kurang dari normalf.Tekanan darah kurang dari normal.7.Nyeri berhubungan dengan nyeri kepala, kaku kuduk, iritasi meningeal.Ditandai dengan:Data Subjektif (DS):Pasien menguluh nyeri kepala, kaku pada leher dan merasa tidak nyaman.Data Objektif (DO):a.Ekspresi wajah menunjukkan rasa nyerib.Kaku kuduk positifIII. 3. IntervensiIntervensi yang direncanakan pada klien dengan abses otak, yaitu:1.Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan proses peradangan, peningkatan tekanan intra kranial (TIK)Kriteria hasil:a.Mempertahankan tingkat kesadaran dan orientasib.Tanda vital dalam batas normalc.Tidak terjadi defisit neurologiIntervensi:a.Monitor status neurologi setiap 2 jam: tingkat kesadaran, pupil, refleks, kemampuan motorik, nyri kepala, kaku kuduk.R/ : Tanda dari iritasi meningeal terjadi akibat peradangan dan mengakibatkan peningkatan TIK.b.Monitor tanda vital dan temperatur setiap 2 jam.R/ : perubahan tekanan nadi dan bradikardia indikasi herniasi otak dan peningkatan TIK.c.Kurangi aktivitas yang dapat menimbulkan peningkatan TIK: batuk, mengedan, muntah, menahan napas.R/ : Menhindari peningktan TIK.d.Berikan waktu istirahat yang cukup dan kurangi stimulus lingkungan.R/ : mengurangi peningkatan TIK.e.Tinggikan posisi kepala 30-40opertahankan kepala pada posisi neutral, hindari fleksi leher.R/ : Memfasilitasi kelancaran aliran darah vena.f.Kolaborasi dalam pemberian diuretik osmotik, steroid, oksigen, antibiotik.R/ : Mengurangi edema serebral, memenuhi kebutuhan oksigenasi, menghilangkan faktor penyebab.2.Resiko injuri: jatuh berhubungan dengan aktivitas kejang, penurunan kesadaran dan status mental.Kriteria hasil:a.Mempertahankan tingkat kesadaran dan orientasib.Kejang tidak terjadic.Injuri tidak terjadiIntervensi:a.Kaji status neurologi setiap 2 jam.R/ : Menentukan keadaan pasien dan resiko kejang.b.Pertahankan keamanan pasien seperti penggunaan penghalangtempat tidur, kesiapan suction, spatel, oksigen.R/ : Mengurangi resiko injuri dan mencegah obstruksi pernapasan.c.Catat aktivitas kejang dan tinggal bersama pasien selama kejang.R/ : Merencanakan intervensi lebih lanjut dan mengurangi kejang.d.Kaji status neurologik dan tanda vital setelah kejang.R/ : Mengetahui respon post kejang.e.Orientasikan pasien ke lingkungan.R/ : Setelah kejang kemungkinan pasien disorientasi.f.Kolaborasi dalal pemberian obat anti kejang.R/ : Mengurangi resiko kejang / menghentikan kejang.3.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum, defisit neurologik.Kriteria hasil:a.Pasien dapat mempertahankan mobilisasinya secara optimal.b.Integritas kulit utuh.c.Tidak terjadi atropi.d.Tidak terjadi kontraktur.Intervensi:a.Kaji kemampuan mobilisasi.R/ : Hemiparese mungkin dapat terjadi.b.Alih posisi pasien setiap 2 jam.R/ : Menghindari kerusakan kulit.c.Lakukan masage bagian tubuh yang tertekan.R/ : Melancarkan aliran darah dan mencegah dekubitus.d.Lakukan ROM pasive.R/ : Menghindari kontraktur dan atropi.e.Monitor tromboemboli, konstipasi.R/ : Komplikasi immobilitas.f.Konsul pada ahli fisioterapi jika diperlukan.R/ : Perencanaan yang penting lebih lanjut.4.Hipertermia berhubungan dengan infeksiKriteria Hasil:a.Suhu tubuh normal 36,5 37, 5oC.b.Tanda vital normal.c.Turgor kulit baik.d.Pengeluaran urine tidak pekat, elektrolit dalam batas normal.Intervensi:a.Monitor suhu setiap 2 jam.R/ : Mengetahui suhu tubuh.b.Monitor tanda vital.R/ : Efek dari peningkatan suhu adalah perubahan nadi, pernapasan dan tekanan darah.c.Monitor tanda-tanda dehidrasi.R/ : Tubuh dapat kehilngan cairan melalui kulit dan penguapan.d.Berikan obat anti pireksia.R/ : Mengurangi suhu tubuh.e.Berikan minum yang cukup 2000 cc/hari.R/ : Mencegah dehidrasi.f.Lakukan kompres dingin dan hangat.R/ : Mengurangi suhu tubuh melalui proses konduksi.g.Monitor tanda-tanda kejang.R/ : Suhu tubuh yang panas berisiko terjadi kejang.5.Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan intake tidak adekuat, kehilangan cairan.Kriteria Hasil :a.Suhu tubuh normal 36,5 37, 5oC.b.Tanda vital normal.c.Turgor kulit baik.d.Pengeluaran urine tidak pekat, elektrolit dalam batas normal.Intervensi:a.Ukur tanda vital setiap 4 jam.R/ : Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit menimbulkan perubahan tanda vital seperti penurunan tekanan darah, dan peningkatan nadi.b.Monitir hasil pemeriksaan laboratorium terutama elektrolit.R/ : Mengetahui perbaikan atau ketidak seimbangan cairan dan elektrolit.c.Observasi tanda-tanda dehidrasi.R/ : Mencegah secara dini terjadinya dehidrasi.d.Catat intake dan output cairan.R/ : Mengetahui keseimbangan cairan.e.Berikan minuman dalam porsi sedikit tetapi sering.R/ : Mengurangi distensi gaster.f.Pertahankan temperatur tubuh dalam batas normal.R/ : Peningkatan temperatur mengakibatkan pengeluaran cairan lewat kulit bertambah.g.Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena.R/ : Pemenuhan kebutuhan cairan dengan IV akan mempercepat pemulihan dehidrasi.h.Pertahankan dan monitor tekanan vena setral.R/ : Tekanan vena sentral untuk mengetahui keseimbangan cairan.6.Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, kelemahan, mual dan muntah, intake yang tidak adekuat.Kriteria hasil:a.Nafsu makan pasien baik.b.Pasien dapat menghabiskan makanan yang telah disediakan RS.c.Terjadi peningkatan BB secara bertahap.d.Tanda-tanda kurang nutrisi tidak ada.e.Hb dan albumin dalam batas normal.f.Tanda vital normal.Intervensi:a.Kaji makanan kesukaan pasien.R/ : Meningkatkan selera makan pasien.b.Berikan makan dalam porsi kecil tapi sering.R/ : Menhindari mual dan muntah.c.Hindari berbaring kurang 1 jam setelah makan.R/ : Posisi berbaring saat makanan dalam lambung penuh dapat mengakibatkan refluks dan tidak nyaman.d.Timbang BB 3 hari sekali secara periodik.R/ : Penuruna BB berarti kebutuhan makanan kurang.e.Berikan antiemetik 1 jam sebelum makan.R/ : Menekan rasa mual dan muntah.f.Kurangi minum sebelum makan.R/ : Minum yang banyak sebelum makan mengurangi intake makanan.g.Hindari keadaan yang dapat menggangu selera makan: lingkungan kotor, bau, kebersihan tempat makan, suara gaduh.R/ : Meningkatkan selera makan.h.Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan hygiene, menarik.R/ : Meningkatkan selera makan.i.Lakukan perawatan mulut.R/ : Meningkatkan nafsu makan.j.Monitor kadar Hb dan albumin.R/ : Mengetahui status nutrisi.7.Nyeri berhubungan dengan nyeri kepala, kaku kuduk, iritasi meningeal.Kriteria hasil:a.Nyeri berkurang atau tidak terjadib.Ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa nyeric.Tanda vital dalam batas normal.Intervensia.Kaji tingkat nyeri pasien.R/ : Mengetahui derajat nyeri pasien.b.Kaji faktor yang dapat meringankan dan memperberat nyeri.R/ : Mengetahui penanganan yang efektif.c.Lakukan perubahan posisi.R/ : Meningkatkan rasa nyaman.d.Jaga lingkungan untuk tetap nyaman: mengurangi cahaya, keadaan bising.R/ : Meningkatkan rasa nyaman.e.Lakukan massage pada daerah yang nyeri secara lembut, kompres hangat.R/ : Meningkatkan relaksasi.f.Berikan obat analgetik sesuai program.R/ : Mengurangi nyeri.