Accident prin expunere la sange

Atitudinea in caz de Atitudinea in caz de Accident prin Expunere la Accident prin Expunere la Sange sau Alte Produse Sange sau Alte Produse

Potential Infectante Potential Infectante

Occupational Safety and Health of Healthcare Workers

World Health Assembly

WHO Occupational Health

Occupational Safety and Health of Healthcare Workers

World Health Assembly

WHO Occupational Health

28 April World Day for Safety and Health at 28 April World Day for Safety and Health at WorkWork

7 April World Health Day7 April World Health Day

28 Aprilie28 Aprilie Munca in conditii decente, siguranta la locul de Munca in conditii decente, siguranta la locul de

munca, munca, Celebrata in intreaga lumeCelebrata in intreaga lume

7 Aprilie 7 Aprilie • Resurse umane pentru sanatateResurse umane pentru sanatate• Sustinerea si protectia “health workers”Sustinerea si protectia “health workers”• Realizarea de conditii de munca sigure si Realizarea de conditii de munca sigure si

suportive prin salarii, resurse si management suportive prin salarii, resurse si management imbunatatitimbunatatit

• Celebrata in intreaga lumeCelebrata in intreaga lume

HCW - Lucratorii in sanatate - HCW - Lucratorii in sanatate - OMSOMS

Nici o persoana nu ar trebui sa suporte injurii Nici o persoana nu ar trebui sa suporte injurii sau alte prejudicii la locul de munca;sau alte prejudicii la locul de munca;

Respectarea drepturilor omului este principiul Respectarea drepturilor omului este principiul fundamental pe baza caruia se defineste fundamental pe baza caruia se defineste sanatatea ocupationalasanatatea ocupationala

Lucratorii in sanatate - 59 milioaneLucratorii in sanatate - 59 milioane Fara o forta de munca sanatoasa, care lucreaza in Fara o forta de munca sanatoasa, care lucreaza in

conditii de siguranta si este motivata obiectivele conditii de siguranta si este motivata obiectivele sanatatii publice nu pot fi atinse.sanatatii publice nu pot fi atinse.

Occupational risks are among ten Occupational risks are among ten threats in WHO EUROthreats in WHO EURO

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Illicit drugs

Occupational risks

Environmental risks

Physical inactivity

Low fruit and vegetable intake

Overweight

Cholesterol

Alcohol

Tobacco

Blood pressure

DALYs %

Source: World Health Report (2002)

Sanatatea ocupationala OMSSanatatea ocupationala OMS ““Global Strategy on Occupational Health for All” Global Strategy on Occupational Health for All”

(1996)(1996) ““Global Plan of Action on Workers Health”; World Global Plan of Action on Workers Health”; World

Health Assembly 2007Health Assembly 2007

Profilaxia primara este esentiala; Profilaxia primara este esentiala; • 25% din impactul global al imbolnavirilor se 25% din impactul global al imbolnavirilor se

datoreaza factorilor de risc ocupational si de datoreaza factorilor de risc ocupational si de mediumediu

• Lucratorii in sanatate - sector prioritarLucratorii in sanatate - sector prioritar

Lucratorii in sanatateLucratorii in sanatateRiscuri ocupationaleRiscuri ocupationale

Biologice (gripa aviara, SARS, TB, HIV, Biologice (gripa aviara, SARS, TB, HIV, hepatite)hepatite)

Chimice (medicamente, dezinfectante)Chimice (medicamente, dezinfectante) Ergonomice (ridicari, ortostatiune Ergonomice (ridicari, ortostatiune

prelungita)prelungita) Stress/Violenta (personal insuficient)Stress/Violenta (personal insuficient) Riscuri – expunere la agenti fizici (radiatii, Riscuri – expunere la agenti fizici (radiatii,

caldura, zgomot)caldura, zgomot)

Adaptarea definitiei date de Adaptarea definitiei date de the Safe Injection Global Network (SIGN) the Safe Injection Global Network (SIGN)

pentru practica medicala in siguranta:pentru practica medicala in siguranta:

““Practica medicala in siguranta = care sa nu Practica medicala in siguranta = care sa nu prejudicieze persoana asistata,prejudicieze persoana asistata, sa sa nu expuna nu expuna

personalul medical la nici un risc prevenibilpersonalul medical la nici un risc prevenibil si si sa nu sa nu contribuie la producerea de deseuri periculoasecontribuie la producerea de deseuri periculoase

pentru cei din jur”pentru cei din jur”

““Be sure to secure your own oxygen Be sure to secure your own oxygen mask first before helping another.”mask first before helping another.”

Expunerea ocupationala Expunerea ocupationala la agenti patogeni din sange la agenti patogeni din sange

2 milioane expuneri pe an2 milioane expuneri pe anLucratori in sanatate:Lucratori in sanatate: Stratificarea riscurilor de Stratificarea riscurilor de

expunere (Risc atribuibil expunere (Risc atribuibil procentual)procentual)

• 40% VHB40% VHB• 40% VHC40% VHC• 4,4% HIV4,4% HIV

- Se datoreaza accidentelor - Se datoreaza accidentelor prin prin intepareintepare

WHO Environmental Burden of WHO Environmental Burden of Disease, 2003Disease, 2003

Declinul infectiei cu VHB intre lucratorii in sanatate Declinul infectiei cu VHB intre lucratorii in sanatate dupa vaccinare SUAdupa vaccinare SUA

0

4,000

8,000

12,000

16,000

20,000

1983 1991 1995

Mandatarea vaccinarii HBV

17,000

800

Aceasta reglementare a avut cel mai mare impact in eliminarea transmiterii VHB intre lucratorii in sanatate

Mahoney F et al. Archives of Int Med 157 (1997): 2601-2603

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Perc

enta

ge

Regions

Attributable fraction of HCV, HBV and HIV infections in healthcare w orkers due to injuries w ith contaminated sharps, ages 20-65

HCVHBVHIV

Raport WHO Healthcare workers 2006

DAR . . . aprox. 80% dintre lucratorii in DAR . . . aprox. 80% dintre lucratorii in sanatate raman neimunizati in multe parti sanatate raman neimunizati in multe parti

ale globuluiale globului

In ciuda In ciuda eficacitatii eficacitatii de 95% a de 95% a vaccinarii vaccinarii VHBVHB

Efecte potentiale ale expunerii Efecte potentiale ale expunerii

ocupationale ocupationale AnxietateAnxietate FricaFrica StressStress Amanarea unei Amanarea unei

sarcinisarcini Modificarea Modificarea

practicilor sexualepracticilor sexuale

Efecte adverse ale Efecte adverse ale chimioprofilaxiei chimioprofilaxiei postexpunerepostexpunere

Pierderea locului de Pierderea locului de muncamunca

Pierderi de beneficiiPierderi de beneficii Boli croniceBoli cronice Moarte prematuraMoarte prematura

AES*AES*

Orice expunere Orice expunere accidentala la accidentala la sange, la un fluid sange, la un fluid biologic contaminat biologic contaminat cu sange sau la un cu sange sau la un fluid care poate sa fluid care poate sa contina agenti contina agenti transmisibili prin transmisibili prin sange care sange care presupune:presupune:

Lezarea Lezarea tegumentelor tegumentelor (intepatura, (intepatura, taietura)taietura)

Proiectarea de Proiectarea de sange sau fluide sange sau fluide biologice pe biologice pe mucoase sau pe mucoase sau pe tegumente lezatetegumente lezate

* Sange integral, plasma, ser, componentele sangelui uman

Alte produse biologice potential Alte produse biologice potential infectante APPIinfectante APPI

Lichid sinovial, Lichid sinovial, pleural, pleural, pericardic, pericardic, peritonealperitoneal

Lichid Lichid cefalorahidiancefalorahidian

Secretii genitaleSecretii genitale Lichid amnioticLichid amniotic Saliva (in Saliva (in

proceduri proceduri dentare)dentare)

Orice tesut nefixat Orice tesut nefixat provenind de la omprovenind de la om

Orice fluid biologic Orice fluid biologic vizibil contaminat vizibil contaminat cu sangecu sange

Orice fluid greu de Orice fluid greu de identificat identificat

Culturi de celule Culturi de celule care au fost care au fost infectate cu VHB, infectate cu VHB, VHC, HIVVHC, HIV

Agenti patogeni transmisibili prin sange

Moduri de transmitere

Controlul expunerii

Agenti patogeni transmisibili prin Agenti patogeni transmisibili prin sange (APTS)sange (APTS)

VHBVHB VHCVHC HIVHIV

• Plasmodium malariae, falciparum, vivaxPlasmodium malariae, falciparum, vivax• Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis, leprae, leprae• LeptospiraLeptospira spp. spp.• RicketsiaRicketsia spp. spp.• Treponema pallidumTreponema pallidum• Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii• Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus• BrucellaBrucella spp. spp.• Herpesvirusuri (CMV, VEB, herpesvirusurile 1 si 2)Herpesvirusuri (CMV, VEB, herpesvirusurile 1 si 2)• Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans• Agentul bolii Creutzfeldt-JakobAgentul bolii Creutzfeldt-Jakob, , • HTLV-1, 2HTLV-1, 2• Virusurile febrelor hemoragiceVirusurile febrelor hemoragice

VHBVHB

Infectia cu VHB are manifestari hepatice si Infectia cu VHB are manifestari hepatice si extrahepaticeextrahepatice

Infectia cu VHB este bine cunoscuta ca risc Infectia cu VHB este bine cunoscuta ca risc ocupational ocupational

Volumul de sange inoculat cu ocazia unui Volumul de sange inoculat cu ocazia unui accident prin intepare cu un ac este de aprox accident prin intepare cu un ac este de aprox 11μμl si contine 100 doze infectante de VHBl si contine 100 doze infectante de VHB

VHB este rezistent in mediul exterior VHB este rezistent in mediul exterior (rezistenta egala cu a sporilor) (rezistenta egala cu a sporilor) supravietuieste in mediul exterior cel putin 7 supravietuieste in mediul exterior cel putin 7 zilezile

Infectia cu VHB este prevenibila, exista Infectia cu VHB este prevenibila, exista un vaccin sigur si eficace introdus in un vaccin sigur si eficace introdus in

toate tarile lumii (in Romania din 1995)toate tarile lumii (in Romania din 1995)

vaccinarea antihepatita B previne vaccinarea antihepatita B previne infectia cu VHB si consecintele infectia cu VHB si consecintele indepartate indepartate

Vaccinarea antihepatita B - serie de 3 Vaccinarea antihepatita B - serie de 3 doze la interval de o luna si respectiv doze la interval de o luna si respectiv 6 luni.6 luni.

Gratuita pentru personalul medical Gratuita pentru personalul medical

Infectia cu VHCInfectia cu VHC Infectia cu VHC are manifestari Infectia cu VHC are manifestari

hepatice si extrahepatice gravehepatice si extrahepatice grave

Dupa accident prin expunere la Dupa accident prin expunere la sange aprox 1,8% dintre persoanele sange aprox 1,8% dintre persoanele expuse se infecteaza cu VHC expuse se infecteaza cu VHC

HCV poate supravietui la HCV poate supravietui la temperatura camerei intre 16 ore- 4 temperatura camerei intre 16 ore- 4 zilezile

VHCVHC

Nu exista tratament curativ si nici vaccin Nu exista tratament curativ si nici vaccin pentru VHCpentru VHC

Controlul infectiei cu VHC depinde de Controlul infectiei cu VHC depinde de prevenirea transmiterii. prevenirea transmiterii.

Evaluarea sursei si persoanei Evaluarea sursei si persoanei accidentate se face prin teste serologice accidentate se face prin teste serologice si de identificare a HCV–ARN cu scopul si de identificare a HCV–ARN cu scopul stabilirii statusului la momentul stabilirii statusului la momentul accidentului si pentru monitonizare. accidentului si pentru monitonizare.

HIVHIV

HIV (human immunodeficiency virus) cauzeaza HIV (human immunodeficiency virus) cauzeaza infectia cu HIV si AIDS / SIDAinfectia cu HIV si AIDS / SIDA(Acquired Immune Deficiency Syndrome).(Acquired Immune Deficiency Syndrome).

Virusul are rezistenta redusa in mediul exteriorVirusul are rezistenta redusa in mediul exterior Nu exista vaccin si nici tratament curativNu exista vaccin si nici tratament curativ

Exista mai multe clase de antiretrovirale Exista mai multe clase de antiretrovirale utilizate pentru supresia incarcaturii virale pana utilizate pentru supresia incarcaturii virale pana la limita detectiei si reconstructie imuna la limita detectiei si reconstructie imuna

Reactiile adverse la medicatia antiretrovirala Reactiile adverse la medicatia antiretrovirala sunt numeroase si gravesunt numeroase si grave

Antiretroviralele se utilizeaza si in Antiretroviralele se utilizeaza si in profilaxia infectiei cu HIV post-profilaxia infectiei cu HIV post-expunere ocupationala si non-expunere ocupationala si non-ocupationalaocupationala

Computer generated art quality graphics of HIV was done by Russell Kightley of Canberra, Australia.

Moduri de transmitere a APTSModuri de transmitere a APTS PercutanPercutan – inocularea directa a – inocularea directa a

materialului infectant prin penetrarea materialului infectant prin penetrarea barierei cutanate sau mucoase barierei cutanate sau mucoase (intepatura cu acul sau alta leziune cu (intepatura cu acul sau alta leziune cu instrument ascutit si contaminat)instrument ascutit si contaminat)

Penetrarea pielii cu instrumente Penetrarea pielii cu instrumente

ascutite este cea mai frecventa forma ascutite este cea mai frecventa forma de trasmitere a APTSde trasmitere a APTS

Moduri de transmitere a APTSModuri de transmitere a APTS

Inoculare directa cutanataInoculare directa cutanata – expunere la – expunere la sange sau APPI la nivelul unor sange sau APPI la nivelul unor leziuni pre-leziuni pre-existenteexistente (dermatita, abraziuni, mici ragade) (dermatita, abraziuni, mici ragade) care se constituie in porti de intrare.care se constituie in porti de intrare.

Contact cu mucoaseleContact cu mucoasele – stropire cu sange, ser – stropire cu sange, ser in ochii, nasul, gura (neprotejate)in ochii, nasul, gura (neprotejate)

Activitati care se constituie in Activitati care se constituie in situatii de risc:situatii de risc:

Recoltarea de sangeRecoltarea de sange Procesarea sangeluiProcesarea sangelui Manipularea tesuturilor nefixate Manipularea tesuturilor nefixate Munca in arii de cercetare HIV, Munca in arii de cercetare HIV,

HBV, HCVHBV, HCV

Activitati care se constituie in Activitati care se constituie in situatii de risc :situatii de risc :

Indepartarea materialului contaminatIndepartarea materialului contaminat cu sange sau cu sange sau APPIAPPI

Transport de sange sau APPI Transport de sange sau APPI

Munca in servicii unde echipamentele sau mobilierul au Munca in servicii unde echipamentele sau mobilierul au fost contaminatefost contaminate

Manipularea conteinerelor cu deseuri biologiceManipularea conteinerelor cu deseuri biologice Curatirea stropirilor cu sange sau a sangelui uscat Curatirea stropirilor cu sange sau a sangelui uscat Manipularea materialului moale care include obiecte Manipularea materialului moale care include obiecte

ascutite sau este contaminat cu sange sau MPI ascutite sau este contaminat cu sange sau MPI Proceduri de salvare a vietii (descarcerare, resuscitare)Proceduri de salvare a vietii (descarcerare, resuscitare)

Manopere asociate mai frecvent cu Manopere asociate mai frecvent cu AESAES

Accidente percutane Accidente percutane • Montarea perfuziilor si intreruperea lorMontarea perfuziilor si intreruperea lor• Cateterisme arteriale si venoaseCateterisme arteriale si venoase• Recoltarea de hemoculturi/sange pentru Recoltarea de hemoculturi/sange pentru

examinari uzuale de laboratorexaminari uzuale de laborator• Recapisonarea acelorRecapisonarea acelor• Suturi chirurgicaleSuturi chirurgicale• Manipularea recipientelor pentru deseuriManipularea recipientelor pentru deseuri

Manopere asociate mai frecvent cu Manopere asociate mai frecvent cu AESAES

Accidente prin proiectareAccidente prin proiectare• Efectuarea analizelor de laboratorEfectuarea analizelor de laborator• Intubatia orotraheala si endonazalaIntubatia orotraheala si endonazala• Ventilatia mecanicaVentilatia mecanica• Aspiratia trahealaAspiratia traheala• FibroscopiaFibroscopia• Hemofiltrarea, hemodializaHemofiltrarea, hemodializa• Medicina dentaraMedicina dentara

Acele cu lumen sunt cea mai Acele cu lumen sunt cea mai frecventa cauza de AES - 68%frecventa cauza de AES - 68%

Source: Ippolito, et al, 1997

• Patogenicitatea microorganismului

• Doza (cat de mult sange sau agent infectios)

• Calea de intrare (injectie vs. contact cutanat sau mucos)

• Susceptibilitatea gazdei

• Practicile de munca

Factori de risc pentru producerea Factori de risc pentru producerea infectieiinfectiei

Factori de risc pentru VHB, VHC, HIVFactori de risc pentru VHB, VHC, HIVVirusVirus SIGURSIGUR POSIBILPOSIBIL NULNULVHBVHB

VHCVHC

HIVHIV

Sânge, Sânge, fluidefluide biologicebiologice care conţin care conţin sângesânge

SângeSânge

Sânge, Sânge, fluide fluide biologice biologice care conţin care conţin sângesânge

Secreţii Secreţii genitale, genitale, salivă, salivă, ascităascită

Secreţii Secreţii genitalegenitale

Secreţii Secreţii genitale, LCR, genitale, LCR, lichid de lichid de ascită, ascită, amnioticamniotic, , lapte maternlapte matern

Urină, Urină, materii materii fecalefecale

Saliva, Saliva, urină, urină, materii materii fecalefecale

Saliva, urină, Saliva, urină, materii materii fecale, lacrimifecale, lacrimi

Risc de transmitere a HIV, VHB, VHCRisc de transmitere a HIV, VHB, VHC

VirusVirus Evoluţie Evoluţie cronicăcronică

Risc după Risc după accident accident percutanpercutan

Încărcătură Încărcătură virală virală plasmaticăplasmatică

VaccinVaccin Px. Px. nespecnespecificăifică

HIVHIV

VHBVHB

VHCVHC

100%100%

10%10%

60-80%60-80%

0,3%0,3%

30%30% (2-6% (2-6% dacă sursa dacă sursa este AgHBe este AgHBe negativ)negativ)

3%3%

10-1010-1044

10104-4-101066

10106-6-101099

NUNU

DADA

NUNU

DADA

DADA

DADA

Riscul transmiterii virusurilor HIV, VHB, Riscul transmiterii virusurilor HIV, VHB, VHC dupa leziune percutanaVHC dupa leziune percutana

VirusVirus Chance of HCW Chance of HCW InfectionInfection HBV 6 – 30 din 100 persoane

HCV 3 – 10 din 100 persoane

HIV 1 din 300 persoane

Factori de gravitate pentru AESFactori de gravitate pentru AES

Legati de pacientul sursaLegati de pacientul sursa• Stadiul clinic- incipient sau avansat al Stadiul clinic- incipient sau avansat al

boliibolii• Nivelul viremiei (VHB, HIV, VHC)Nivelul viremiei (VHB, HIV, VHC)• Existenta tratamentului si eficacitatea Existenta tratamentului si eficacitatea

lui lui

Factori de gravitate pentru AESFactori de gravitate pentru AES

Legati de persoana expusaLegati de persoana expusa• Utilizarea manusilorUtilizarea manusilor• Receptivitate/imunitatea persoaneiReceptivitate/imunitatea persoanei• Aplicarea adecvata a profilaxiei post-Aplicarea adecvata a profilaxiei post-

expunereexpunere

Responsabilitatile personaluluiResponsabilitatile personalului Raportarea incidentului supervizorului Raportarea incidentului supervizorului Participa la completarea raportului Participa la completarea raportului

asupra incidentului (impreuna cu asupra incidentului (impreuna cu supervizorul)supervizorul)

Raspunde cerintelor de asistenta dupa Raspunde cerintelor de asistenta dupa expunere ocupationalaexpunere ocupationala

Actiuni disciplinare!!!

Plan de control al expunerilorPlan de control al expunerilor

Noutati:Noutati: Schimbari tehnologice cu reducerea Schimbari tehnologice cu reducerea

riscurilorriscurilor Documentari anuale cu Documentari anuale cu

implemetare de noi tehnologii, mai implemetare de noi tehnologii, mai sigure pentru personalul medicalsigure pentru personalul medical

Sanatatea ocupationala Sanatatea ocupationala Ierarhia mijloacelor de control (leziuni cu ace)Ierarhia mijloacelor de control (leziuni cu ace)

Eliminarea sau substituirea obiectelor ascutite Eliminarea sau substituirea obiectelor ascutite (eliminarea injectiilor evitabile, sisteme i.v. fara (eliminarea injectiilor evitabile, sisteme i.v. fara ace etc)ace etc)• Design instrumentar (seringi fara ac, recipiente Design instrumentar (seringi fara ac, recipiente

pentru instrumentar taietor-ascutitpentru instrumentar taietor-ascutit)) Administrative (politici si programe de training)Administrative (politici si programe de training) Practici sigure la locul de munca (Precautii Practici sigure la locul de munca (Precautii

Standard, NU recapisonarii acelor, existenta, Standard, NU recapisonarii acelor, existenta, plasamentul & indepartarea conteinerelor plasamentul & indepartarea conteinerelor pentru instrumentar ascutit) pentru instrumentar ascutit)

Echipamente personale de protectie (manusi, Echipamente personale de protectie (manusi, masti, sorturi, etc)masti, sorturi, etc)

Control prin noi tehnologiiControl prin noi tehnologii

• Sharps with Engineered Sharps Injury Protection (SESIP)

• instrument fara ac sau cu ac in siguranta printr-o modalitate care reduce efectiv riscul expunerii

Self-sheathing syringe

Seringa cu auto acoperire

Alte exempleAlte exemple

In use

Lanceta retractabila

Seringa cu ac bont de auto inchidere a lumenului

Seriga cu ac retractabil

Seringa cu scut pentru ac

After use

Seringa cu ac retractabilSeringa cu ac retractabil

Dupa ce a fost folosita seringa, se continua Dupa ce a fost folosita seringa, se continua apasarea pe piston ceea ce duce la apasarea pe piston ceea ce duce la retragerea acului in seringa. retragerea acului in seringa.

Ace cu auto acoperire (Self Re-Sheathing Needles)Ace cu auto acoperire (Self Re-Sheathing Needles)

Initial, “manseta" este dispusa peste seringa cu acul Initial, “manseta" este dispusa peste seringa cu acul expus pentru utilizare. Dupa utilizare manseta avanseaza expus pentru utilizare. Dupa utilizare manseta avanseaza peste ac; seringi de recoltare. peste ac; seringi de recoltare.

Componenta auxiliara de siguranta "Add Componenta auxiliara de siguranta "Add on" Safety Featureon" Safety Feature

Scuturi atasate seringilor activate dupa recoltare; Scuturi atasate seringilor activate dupa recoltare; seringi pentru recoltare venoasa si arteriala.seringi pentru recoltare venoasa si arteriala.

Acul bont (Blunting Needle)Acul bont (Blunting Needle)Dupa utilizare este activat acul bont care trece Dupa utilizare este activat acul bont care trece prin lumenul acului utilizat si depaseste varful prin lumenul acului utilizat si depaseste varful ascutit. Varful bont se activeaza la scoaterea ascutit. Varful bont se activeaza la scoaterea acului din vasul de sange. Seringi hipodermice acului din vasul de sange. Seringi hipodermice si holdere pentru recoltare venoasa.si holdere pentru recoltare venoasa.

Bisturiu cu auto-scut protector (Re-Sheathing Bisturiu cu auto-scut protector (Re-Sheathing Disposable Scalpels) Disposable Scalpels)

Bisturiu de unica utilizare cu scut avansat mecanic dupa Bisturiu de unica utilizare cu scut avansat mecanic dupa utilizare. utilizare.

Ac de administrare tip “fluturas” cu ac bont Ac de administrare tip “fluturas” cu ac bont (Blunting Winged Steel Needles)(Blunting Winged Steel Needles)

Dupa plasare in vena o a treia aripa este rotita in Dupa plasare in vena o a treia aripa este rotita in pozitie plata cu activarea acului bont inainte ca pozitie plata cu activarea acului bont inainte ca acul sa fie scos din vas. acul sa fie scos din vas.

Control prin noi tehnologiiControl prin noi tehnologii

Sistem perfuzabil fara ace Sistem perfuzabil fara ace = sistem care nu = sistem care nu utilizeaza aceutilizeaza ace

• RecoltareRecoltare• Administrare de Administrare de

medicamente/fluide medicamente/fluide • Orice alta procedura cu Orice alta procedura cu

expunere la sangeexpunere la sange

Profilaxia este cheia Profilaxia este cheia

Evitarea expunerilor Evitarea expunerilor

• Sisteme i.v. fara acSisteme i.v. fara ac• Evitarea recapisonarii acelorEvitarea recapisonarii acelor• Indepartarea adecvata a instrumentelor Indepartarea adecvata a instrumentelor

folositefolosite• Respectarea precautiilor standardRespectarea precautiilor standard

PROFILAXIA PRIMARA A AESPROFILAXIA PRIMARA A AES

Precautiile standardPrecautiile standard Considera toti pacientii potential Considera toti pacientii potential

infectantiinfectanti Toate fluidele biologice sunt potential Toate fluidele biologice sunt potential

infectanteinfectante Instrumentele folosite sunt Instrumentele folosite sunt

contaminatecontaminate

Precautiile standardPrecautiile standard

Spalarea mainilorSpalarea mainilor Echipament de protectieEchipament de protectie Atentie la manipularea Atentie la manipularea

instrumentelor taietoare, intepatoareinstrumentelor taietoare, intepatoare Plasarea instrumentelor utilizate in Plasarea instrumentelor utilizate in

recipiente adecvaterecipiente adecvate Decontaminarea suprafetelor Decontaminarea suprafetelor

murdarite cu sangemurdarite cu sange

Profilaxia secundara / managementul Profilaxia secundara / managementul cazului de AEScazului de AES

1. Intreruperea ingrijirii cu asigurarea 1. Intreruperea ingrijirii cu asigurarea securitatii pacientuluisecuritatii pacientului

2. Ingrijiri de urgenta2. Ingrijiri de urgenta

3. Anuntarea prompta a cadrului 3. Anuntarea prompta a cadrului medical superior sau responsabilul medical superior sau responsabilul pentru CINpentru CIN


Expunere percutanaExpunere percutana Spalare cu apa si sapun, clatireSpalare cu apa si sapun, clatire Antiseptic timp de contact 5 minuteAntiseptic timp de contact 5 minute

• Clorigene 1/10Clorigene 1/10• Compusi iodatiCompusi iodati• Alcool 70%Alcool 70%

NU se accepta favorizarea sangerarii care NU se accepta favorizarea sangerarii care poate creste difuziunea inoculului viralpoate creste difuziunea inoculului viral


Expunere cutanataExpunere cutanata Spalare cu apa si sapun, clatireSpalare cu apa si sapun, clatire Antiseptic cu timp de contact 5 minuteAntiseptic cu timp de contact 5 minute

• Clorigene 1/10Clorigene 1/10• Compusi iodati -PVP iodatCompusi iodati -PVP iodat• Alcool 70%Alcool 70%


Expunere la nivelul mucoaselorExpunere la nivelul mucoaselor• Spalare abundenta timp de 5 minute cu Spalare abundenta timp de 5 minute cu

ser fiziologic sau apaser fiziologic sau apa

Asistenta post-expunereAsistenta post-expunereEvaluare medicala Confidentiala !!!!!!!!!!!!!!!!!! Efectuata de persoana responsabila de

controlul infectiilor nosocomiale• Tipul expunerii (i.e. intepatura de ac,

stropire in ochi, etc.)• Identificarea si testarea pacientului sursa• Testarea persoanei care a suportat

accidentul Profilaxie post-expunere conform

recomandarilor Consiliere repetitiva Evaluarea bolii asociate accidentului

(daca apare) Nu este necesara schimbarea locului

de munca pana la infirmarea/confirmarea IN

Modificarea deciziilor personale

Istoric profilaxia postexpunere la Istoric profilaxia postexpunere la HIVHIV

ZDV aprobata FDA pentru tratamentul HIV, 1987ZDV aprobata FDA pentru tratamentul HIV, 1987 CDC publica primele PPE in 1990, CDC publica primele PPE in 1990,

recomandari ??? recomandari ??? 1995 studiu caz martor care arata 79% reducere 1995 studiu caz martor care arata 79% reducere

a riscului la profilaxie cu ZDV a riscului la profilaxie cu ZDV Ghid de profilaxie 1996 Ghid de profilaxie 1996 Recomandari de combinatii de antiretrovirale Recomandari de combinatii de antiretrovirale

pentru expuneri la risc inalt 2001, 2005, 2007pentru expuneri la risc inalt 2001, 2005, 2007

HCWs with documented and possible occupationally acquired HCWs with documented and possible occupationally acquired AIDS/HIV infection, by occupation, as of December 2002.AIDS/HIV infection, by occupation, as of December 2002.

OccupationOccupation DocumentedDocumented PossiblePossible

NurseNurse 2424 3535Laboratory worker, clinicalLaboratory worker, clinical 1616 1717Physician, nonsurgicalPhysician, nonsurgical 66 1212

Laboratory technician, nonclinicalLaboratory technician, nonclinical 33 --

Housekeeper/maintenance worker Housekeeper/maintenance worker 22 1313

Technician, surgicalTechnician, surgical 22 22

Embalmer/morgue technicianEmbalmer/morgue technician 11 22

Health aide/attendantHealth aide/attendant 11 1515

Respiratory therapistRespiratory therapist 11 22

Technician, dialysisTechnician, dialysis 11 33

Dental worker, including dentistDental worker, including dentist -- 66

Emergency medical technician/paramedicEmergency medical technician/paramedic -- 1212

Physician, surgicalPhysician, surgical -- 66

Other technician/therapist Other technician/therapist -- 99

Other healthcare occupationOther healthcare occupation -- 55

TotalTotal 5757 139139

Occupational human immunodeficiency virus (HIV) infections in U.S. health care Occupational human immunodeficiency virus (HIV) infections in U.S. health care workers reported to the Centers for Disease Control and Prevention, by year of workers reported to the Centers for Disease Control and Prevention, by year of report, 1985 to 2001. report, 1985 to 2001. (Modified from Henderson DK, Gerberding JL. Healthcare (Modified from Henderson DK, Gerberding JL. Healthcare worker issues, including occupational and nonoccupational postexposure worker issues, including occupational and nonoccupational postexposure management. In: Dolin RM, Masur H, Saag MS, eds. AIDS Therapy. 2nd ed. New York: management. In: Dolin RM, Masur H, Saag MS, eds. AIDS Therapy. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002:327; and Do AN, Ciesielski CA, Metler RP, et al. Churchill Livingstone; 2002:327; and Do AN, Ciesielski CA, Metler RP, et al. Occupationally acquired human immunodeficiency virus [HIV] infection: national case Occupationally acquired human immunodeficiency virus [HIV] infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the United States. Infect surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the United States. Infect

Control Hosp Epidemiol. 2003;24:86.)Control Hosp Epidemiol. 2003;24:86.)

Logistic-Regression Analysis of Risk Factors for HIV Transmission after Percutaneous Exposure to HIV-Infected Blood

Risk Factor

U.S. Cases All Cases[†]

Odds Ratio

95% Confidence Interval[‡]

Odds Ratio

95% Confidence Interval[‡]

Deep injury 13 4.4-42 15 6.0-41

Visible blood on injuring device

4.5 1.4-16 6.2 2.2-21

Injuring device used in artery or vein

3.6 1.3-11 4.3 1.7-12

Terminal illness in source patient[§] 8.5 2.8-28 5.6 2.0-16

Postexposure use of zidovudine

0.14 0.03-0.47 0.19 0.06-0.52

From Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med. 1997;337:1485-1490. Copyright © 1997 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Factori de risc pentru transmiterea HIVFactori de risc pentru transmiterea HIVTipul de AES Tipul de AES expunere percutana > permucoasaexpunere percutana > permucoasa

Factori legati de Factori legati de tipul de AEStipul de AES

• Accident cutaneo-Accident cutaneo-mucosmucos

• Accident percutanAccident percutan

Expunere Expunere cutanata>cutaneo-cutanata>cutaneo- mucoasamucoasa

• T exp lung>scurtT exp lung>scurt• Prezenta de leziuni>leziuni Prezenta de leziuni>leziuni

absenteabsente

• Leziune profunda>leziune Leziune profunda>leziune superficialasuperficiala

• Ac cu lumen “gol”> “plin”Ac cu lumen “gol”> “plin”• Dispozitiv intravascular>s.c. Dispozitiv intravascular>s.c.

sau i.m.sau i.m.• Prezenta sangelui Prezenta sangelui

vizibil>absentvizibil>absent• Ac de calibru mare>micAc de calibru mare>mic• Absenta manusilor>cu manusiAbsenta manusilor>cu manusi

Factori legati de sursa Factori legati de sursa Stadiul SIDA>stadii precoce HIVStadiul SIDA>stadii precoce HIV

Limfocite CD4 sub Limfocite CD4 sub 200/mm200/mm33

Incarcatura virala Incarcatura virala maremare

1 1 μμl sange continel sange contine

101033 HIV/ml- 1 virus HIV/ml- 1 virus 101044 HIV/ml- 10 virusuri HIV/ml- 10 virusuri 101055 HIV/ml- 100 virusuri HIV/ml- 100 virusuri

Investigarea persoanei asistate si a personalului Investigarea persoanei asistate si a personalului medical pentru HIV cu adoptarea unei atitudini medical pentru HIV cu adoptarea unei atitudini corespunzatoarecorespunzatoare

Daca pacientul sursa este cunoscut HIV pozitiv se va Daca pacientul sursa este cunoscut HIV pozitiv se va obtine cat mai repede chimioprofilaxia de la esalonul obtine cat mai repede chimioprofilaxia de la esalonul prescriptorprescriptor

Riscul cel mai inalt este pentru stadiul SIDA cu incarcatura Riscul cel mai inalt este pentru stadiul SIDA cu incarcatura virala mare, CD4 <200/mmvirala mare, CD4 <200/mm3 3 sau la debutul infectieisau la debutul infectiei

Daca statutul pacientului nu este cunoscut se face Daca statutul pacientului nu este cunoscut se face test HIV rapid in primele 2 ore de la accident (cu test HIV rapid in primele 2 ore de la accident (cu acceptul pacientului)- atitudinea ulterioara depinde acceptul pacientului)- atitudinea ulterioara depinde de rezultatul testuluide rezultatul testului

Daca testul nu se poate efectua se evalueaza riscul Daca testul nu se poate efectua se evalueaza riscul si dependent de acesta se adopta o atitudinesi dependent de acesta se adopta o atitudine

Persoana accidentata este testata pentru prezenta Persoana accidentata este testata pentru prezenta

anticorpilor la momentul accidentului cu repetare la anticorpilor la momentul accidentului cu repetare la 6 saptamani, 3 si 6 luni. 6 saptamani, 3 si 6 luni.

Chimioprofilaxia HIVChimioprofilaxia HIV Evaluarea statusului serologic al pacientului sursa Evaluarea statusului serologic al pacientului sursa

(test rapid+test clasic)(test rapid+test clasic) Daca sursa este HIV pozitiva intereseaza:Daca sursa este HIV pozitiva intereseaza:

• Date clinice, imunologiceDate clinice, imunologice: : • CD4 < 200/mm3CD4 < 200/mm3• SIDASIDA• Boala avansataBoala avansata• Stadiul initial al boliiStadiul initial al bolii

• Natura lichidului biologicNatura lichidului biologic Sange sau fluide biologice cu continut de sangeSange sau fluide biologice cu continut de sange

Secretii genitale, lichid pericardic, peritoneal, pleural, lichid Secretii genitale, lichid pericardic, peritoneal, pleural, lichid amniotic, lichid sinovial lapte matern (nu a fost amniotic, lichid sinovial lapte matern (nu a fost documentata nici o transmitere desi virusul a fost izolat din documentata nici o transmitere desi virusul a fost izolat din aceste fluide)aceste fluide)

HIV nu se transmite prin saliva, lacrimi, transpiratie, HIV nu se transmite prin saliva, lacrimi, transpiratie, perspiratie, secretii nazale- nu sunt considerate cu riscperspiratie, secretii nazale- nu sunt considerate cu risc

Criterii de severitate a raniiCriterii de severitate a ranii Expunere cu risc crescutExpunere cu risc crescut

Intepaturi profunde cu dispozitive iv, im, arteriale Intepaturi profunde cu dispozitive iv, im, arteriale sau in laboratoaresau in laboratoare

Chimioprofilaxia este recomandataChimioprofilaxia este recomandata Expunere cu risc intermediarExpunere cu risc intermediar

Leziuni prin manusa, intepaturi superficialeLeziuni prin manusa, intepaturi superficiale Chimioprofilaxia depinde de bilantul persoanei sursaChimioprofilaxia depinde de bilantul persoanei sursa

CP se recomanda daca sursa are incarcatura virala CP se recomanda daca sursa are incarcatura virala mare sau are infectii oportunistemare sau are infectii oportuniste

Se apreciaza necesitatea ei daca sursa este HIV Se apreciaza necesitatea ei daca sursa este HIV infectata dar asimptomatica sau cu incarcatura infectata dar asimptomatica sau cu incarcatura virala micavirala mica

Expunere cu risc scazutExpunere cu risc scazut Eroziuni simple cu ac plin sau cu calibru mic sau Eroziuni simple cu ac plin sau cu calibru mic sau

contact cutaneo-mucoscontact cutaneo-mucos CP dependent de statusul sursei si de aspecte CP dependent de statusul sursei si de aspecte

psihologicepsihologice

Intervalul accident consultatieIntervalul accident consultatie

cat mai repede in 1-2 orecat mai repede in 1-2 ore 48 ore48 ore

DHS/Occupational /PP

Factori de risc pentru infectia cu HIV (post Factori de risc pentru infectia cu HIV (post expunere) personal medical expunere) personal medical

Factor de riscFactor de risc OR*OR*Intepatura profundaIntepatura profunda

15.015.0

Sange vizibil pe acSange vizibil pe ac 6.26.2

Pacient sursa- AIDS Pacient sursa- AIDS 5.65.6

Ac de recoltare/adm. iv, arterialAc de recoltare/adm. iv, arterial 4.34.3

PPE cu Zidovudin (AZT)PPE cu Zidovudin (AZT) 0.20.2

sursa: NEJM 1997;337:1485-90.

*toti factorii de risc semnificativi (P < 0.01)

Tip de expunere cu risc de infectie

Determinarea codului de expunere CEDeterminarea codului de expunere CE

Integritatea pielii afectata Piele intacta

Expunere transcutanata

Volum

Moderat

Picaturi multiple

CE1 CE2 CE2 CE3

SEVERITATE

SEVERITATE scazuta

ac chirurgical sau zgarietura

SEVERITATE mare

ac cu lumen, sange vizibil

Mic

Cateva picaturi

Nu PPE

Statusul surseiStatusul sursei

HIV negativ HIV pozitiv Status necunoscut

Sursa necunoscuta

Nu necesita PPE

Nivel redus de expunere

Nivel crescut de expunere

CS-H1 CS-H2 CS-HN

Aprecierea oportunitatii PPE dupa Aprecierea oportunitatii PPE dupa expunere accidentala la sangeexpunere accidentala la sange

CE 1 si CS H1CE 1 si CS H1




CE 3 si CSH 1 sau 2CE 3 si CSH 1 sau 2

NecunoscutNecunoscut

PPE nu este absolut PPE nu este absolut necesaranecesara

Expunere neglijabila, PPE Expunere neglijabila, PPE dependent de incarcatura dependent de incarcatura viralavirala

PPE cu schema de bazaPPE cu schema de baza

PPE schema extinsaPPE schema extinsa

PPE schema extinsaPPE schema extinsa

Schema de baza daca CE Schema de baza daca CE este 2 sau 3este 2 sau 3

CP aplicata in Romania din anul CP aplicata in Romania din anul 20052005

Schema de bazaSchema de baza• 4 saptamani4 saptamani• ZDV 600 mg/zi in doua prizeZDV 600 mg/zi in doua prize• 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize

Schema extinsaSchema extinsa• 4 saptamani4 saptamani• ZDV 600 mg/zi in doua prizeZDV 600 mg/zi in doua prize• 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize• Indinavir (IDV) cate 800 mg la 8 ore sauIndinavir (IDV) cate 800 mg la 8 ore sau• Nelfinavir (NEL) cate 750 mg la 8 oreNelfinavir (NEL) cate 750 mg la 8 ore

Tolerability of HIV PEP in Tolerability of HIV PEP in Health Care WorkersHealth Care Workers

0

1020

30

4050

6070

80

90100

Nausea Fatigue Headache Vomiting Diarrhea Myalgias

Per

cen

t of

HC

Ws

Wang SA. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;231:780-5.

Incidence of Common Side Effects

5

4

7

6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1997 1998 1999 2000

HIV Postexposure ProphylaxisHIV Postexposure ProphylaxisSerious Adverse Events Associated with Serious Adverse Events Associated with

NevirapineNevirapine22 Serious Adverse events - 12 hepatotoxicity - 2 cases of liver failure - 14 dermatologic

Year

Num

ber

MMWR 2001;49(51):1153-6.

Profilaxie post expunere EACS European Profilaxie post expunere EACS European AIDS Clinical Society-2007AIDS Clinical Society-2007

Schema de bazaSchema de baza• 4 saptamani4 saptamani• ZDV 600 mg/zi in doua prizeZDV 600 mg/zi in doua prize• 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize sau 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize sau

tenofovir si emtricitabinatenofovir si emtricitabina Schema extinsaSchema extinsa

• 4 saptamani4 saptamani• ZDV 600 mg/zi in doua prizeZDV 600 mg/zi in doua prize• 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize sau 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize sau

tenofovir si emtricitabina si tenofovir si emtricitabina si • Lopinavir sau saquinavirLopinavir sau saquinavir

Adverse Effects: Adverse Effects: Basic vs Expanded RegimensBasic vs Expanded Regimens

0

10

20

30

40

50

60

General Lower GI Upper GI elevatedTG

hyperbili-rubinemia

2x ALT

2 NRTI2 NRTI + 1 PI

% o

f in

divi

dual

s

Puro V et al. 9th CROI, February 2002, Abstract 478-M

Post-Exposure HIV Prophylaxis (PEP) – CDC USAPost-Exposure HIV Prophylaxis (PEP) – CDC USA PPE poate reduce riscul infectiei cu HIV cu pana la 81% (CDC, 2001)PPE poate reduce riscul infectiei cu HIV cu pana la 81% (CDC, 2001) Recomandari:Recomandari:

4 saptamani, 4 saptamani, 2 antiretrovirale: 2 antiretrovirale:

Zidovudina (AZT) sau tenofovir (TDF) plus lamivudina (3TC) sau emtricitabina Zidovudina (AZT) sau tenofovir (TDF) plus lamivudina (3TC) sau emtricitabina (FTC) sau (FTC) sau

Stavudin (d4T) sau didanosin (ddI) plus lamivudine (3TC) sau emtricitabine (FTC) Regim extins

3 antiretrovirale (se adauga 3 antiretrovirale (se adauga lopinavir/ritonavir lopinavir/ritonavir (Kaletra(Kaletra) pentru ) pentru expuneri cu risc inalt e.g. volum mare de sange, intepatura expuneri cu risc inalt e.g. volum mare de sange, intepatura profunda, sursa necunoscuta, infectat cu HIV cu virus rezistent profunda, sursa necunoscuta, infectat cu HIV cu virus rezistent la antiretrovirale.la antiretrovirale.

• Regim extins alternativ:Regim extins alternativ:• Regimul bazal plus unul dintre:Regimul bazal plus unul dintre:

Atazanavir* +/- ritonavirAtazanavir* +/- ritonavir Fosamprenavir +/- ritonavirFosamprenavir +/- ritonavir Indinavir +/- ritonavirIndinavir +/- ritonavir Saquinavir (hgc; Saquinavir (hgc; InviraseInvirase) + ritonavir) + ritonavir NelfinavirNelfinavir EfavirenzEfavirenz

Recomandari actualizateRecomandari actualizate Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis, Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis,

September 26, 2005 / 54(RR-9);1-17. September 26, 2005 / 54(RR-9);1-17. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/default_db2.asp?id=67http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/default_db2.asp?id=67

MMWR 2005;54(No. RR-9).

CDC Post-Exposure Prophylaxis GuidelinesCDC Post-Exposure Prophylaxis Guidelines

MMWR 2005;54(No. RR-9).

CDC Post-Exposure Prophylaxis GuidelinesCDC Post-Exposure Prophylaxis Guidelines

Profilaxia secundara a infectiei cu Profilaxia secundara a infectiei cu VHBVHB

Sursa VHB pozitivaSursa VHB pozitiva Persoana accidentataPersoana accidentata

Vaccinata VHBVaccinata VHB - titrarea Ac HBS >10mUI/ml - titrarea Ac HBS >10mUI/ml nu necesita revaccinare VHB nu necesita revaccinare VHB

Nevaccinata, vaccinata incomplet sau nu se Nevaccinata, vaccinata incomplet sau nu se poate determina titrul Ac HBs – Ig specifice poate determina titrul Ac HBs – Ig specifice si o doza de vaccin VHB. si o doza de vaccin VHB.

• Se masoara ulterior titrul de Ac si daca este Se masoara ulterior titrul de Ac si daca este protector se intrerupe vaccinarea. protector se intrerupe vaccinarea.

• Se continua cu schema accelerata (0, 1, 2, Se continua cu schema accelerata (0, 1, 2, 12 luni) daca titrul este neprotector12 luni) daca titrul este neprotector

Profilaxia secundara a infectiei cu Profilaxia secundara a infectiei cu VHBVHB

Sursa VHB negativa Sursa VHB negativa Persoana accidentataPersoana accidentata

• Nevaccinat- Vaccinarea VHB dupa Nevaccinat- Vaccinarea VHB dupa schema obisnuita (0, 1, 6 luni)schema obisnuita (0, 1, 6 luni)

• Vaccinat VHB – titrarea Ac HBs Vaccinat VHB – titrarea Ac HBs

Profilaxia infectiei cu VHCProfilaxia infectiei cu VHC

Investigarea statusului VHC pentru Investigarea statusului VHC pentru sursasursa

Investigarea statusului VHC pentru Investigarea statusului VHC pentru persoana accidentatapersoana accidentata

Sursa este Ac VHC negativaSursa este Ac VHC negativa• Riscul infectiei este foarte scazutRiscul infectiei este foarte scazut• Daca sursa este imunosupresata este Daca sursa este imunosupresata este

necesara detectia ARN VHC prin RT pcrnecesara detectia ARN VHC prin RT pcr Sursa este Ac VHC pozitiva sau ARN Sursa este Ac VHC pozitiva sau ARN

VHC pozitivaVHC pozitiva• Monitorizare si preluarea in Monitorizare si preluarea in

supraveghere a cazului daca se impune supraveghere a cazului daca se impune

Documents

Accident prin expunere la sange