Accident Vascular Cerebral Curs Nr 2

ACCIDENT VASCULAR ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL(CURS NR.2)CEREBRAL(CURS NR.2)

AVC= A III-A CAUZA DE MORBI/MORTALITATE IN AVC= A III-A CAUZA DE MORBI/MORTALITATE IN EUROPA SI SUA(DUPA B.CARDIACA ISCHEMICA SI EUROPA SI SUA(DUPA B.CARDIACA ISCHEMICA SI CANCER)CANCER)IN ROMANIA – OMS, AVC= PRIMUL LOC IN ROMANIA – OMS, AVC= PRIMUL LOC MORBI/MORTALITATEMORBI/MORTALITATEVEZI CIRCULATIA CEREBRALA,VEZI REGLAREA VEZI CIRCULATIA CEREBRALA,VEZI REGLAREA FLUXULUI SANGUIN CEREBRALFLUXULUI SANGUIN CEREBRAL

AVC –SISTEM AVC –SISTEM VASCULAR(1)VASCULAR(1) Dispozitiv arterial :SC/SVBDispozitiv arterial :SC/SVB Dispozitiv capilar Dispozitiv capilar

continui/fenestrate continui/fenestrate permeabilitate selectivapermeabilitate selectiva

Dispozitiv venos:avalvular/in Dispozitiv venos:avalvular/in grosimea durei,nu au tunica grosimea durei,nu au tunica musculara ,nu sunt satelitele musculara ,nu sunt satelitele arterelor;superficiale/central(v. arterelor;superficiale/central(v. Galien Rosenthal)- bazalGalien Rosenthal)- bazal

AVC –SISTEM AVC –SISTEM VASCULAR(2)VASCULAR(2) Cai anastomotice:Cai anastomotice:

– Poligonul WILLISPoligonul WILLIS– Extracranian – s. carot/SVB – vb.- Extracranian – s. carot/SVB – vb.-

carot.carot.– Ramuri meningeale corticale(ACA-Ramuri meningeale corticale(ACA-

ACM-ACP)ACM-ACP)– A! abs. anast. intre circ. superf. si A! abs. anast. intre circ. superf. si

prof. infarcte ale zonei de prof. infarcte ale zonei de frontiera”dernier pre”frontiera”dernier pre”

AVC-FIZIOLOGIEAVC-FIZIOLOGIE

DSC = PRES. PERFUZIE(P)/REZIST. VASC.(R)DSC = PRES. PERFUZIE(P)/REZIST. VASC.(R) P TONUSUL VASOMOTOR PERIFERIC+ P TONUSUL VASOMOTOR PERIFERIC+

DEBITUL CARDIACDEBITUL CARDIAC R VASCOZITATEA SG.,PRES.INTRACR., R VASCOZITATEA SG.,PRES.INTRACR.,

STAREA PAT. VASC. CEREB.,TONUSUL VASC. STAREA PAT. VASC. CEREB.,TONUSUL VASC. CEREB.CEREB.

REGLAREA CIRC. CERBRALE – REGLAREA CIRC. CERBRALE – GLUCOZA,OXIGEN,PROD. METAB.GLUCOZA,OXIGEN,PROD. METAB.

AUTOREGLAREA CIRC.CEREB. FCT. INTRE 60-150 AUTOREGLAREA CIRC.CEREB. FCT. INTRE 60-150 MM HG FACTORUL MIOGEN,METABOLIC SI MM HG FACTORUL MIOGEN,METABOLIC SI NEUROGEN.NEUROGEN.

MEC.NEUROGEN = EFECT BAYLISS= CRESTEREA MEC.NEUROGEN = EFECT BAYLISS= CRESTEREA TA VASOCONSTRICTIE(IMPIEDICA A DSC)TA VASOCONSTRICTIE(IMPIEDICA A DSC)

AVC-FIZIOLOGIE(2)AVC-FIZIOLOGIE(2)

EFECT BAYLISS < TA VASODILAT EFECT BAYLISS < TA VASODILAT (IMPIEDICA < DSC)(IMPIEDICA < DSC)

FSC > = HIC PRIN HIPEREMIE ,SCADEREA FSC FSC > = HIC PRIN HIPEREMIE ,SCADEREA FSC = ISCHEMIE CEREBRALA.= ISCHEMIE CEREBRALA.

ISCHEMIE - FSC< 20 ML/100 GR. TES. ISCHEMIE - FSC< 20 ML/100 GR. TES. CEREBR./MIN;SUB 10 ML/100 GR. CEREBR./MIN;SUB 10 ML/100 GR. TES .CEREBRAL/MIN = NECROZA TES. TES .CEREBRAL/MIN = NECROZA TES. CEREBRALCEREBRAL

FSC > 55-60 ML/100 GR.TES. CEREBRAL/MIN FSC > 55-60 ML/100 GR.TES. CEREBRAL/MIN SINDROM HIC SINDROM HIC

REGLAREA METABOLICA:REGLAREA METABOLICA:– NELEGATA DE REGLAREA SISTEMICANELEGATA DE REGLAREA SISTEMICA


REGLAREA METABOLICAREGLAREA METABOLICA NELEGATA DE REGLAREA SISTEMICANELEGATA DE REGLAREA SISTEMICA CO2 CU PRES. > VASODILAT.;PRES.ART. CO2 CU PRES. > VASODILAT.;PRES.ART.

CO2 < VASOCOSTRICTIE < DSCCO2 < VASOCOSTRICTIE < DSC OXIGENUL – EFECT CONTRAR SI MINOROXIGENUL – EFECT CONTRAR SI MINOR ACTIVAREA FSC EXTRACTIE > DE OXIGEN, ACTIVAREA FSC EXTRACTIE > DE OXIGEN,

> LOCALA A CO2 VASODILATATIE ART. > LOCALA A CO2 VASODILATATIE ART. CRESTE FSN CRESTE FSN

AUTOREGLAREA FUNCTIONEAZA AUTOREGLAREA FUNCTIONEAZA PREDOMINENT PE VASELE MARI SI UMORAL PE PREDOMINENT PE VASELE MARI SI UMORAL PE VASELE MICI VASELE MICI


In mecanism. de autoreglare mai In mecanism. de autoreglare mai intervin ag. vasodilat. ai endoteliului intervin ag. vasodilat. ai endoteliului vasc.-(EDRF= factorul de relaxare vasc.-(EDRF= factorul de relaxare derivat din endotelina)derivat din endotelina)

Ag. vasoconstrictori (ENDOTELINA 1)Ag. vasoconstrictori (ENDOTELINA 1) Ag. sunt secretati de receptori Ag. sunt secretati de receptori

sensib. la fortele de forfecare sensib. la fortele de forfecare excercitate de peretele vasc.excercitate de peretele vasc.


SNV :SNV :– Fibrele simp. din ggl. simpatic sup. ajung in Fibrele simp. din ggl. simpatic sup. ajung in

adventice si str. Intern al mediei ef. adventice si str. Intern al mediei ef. Vasoconstrictor scaderea debitului Vasoconstrictor scaderea debitului sanguin cerebral.Fibrele contin NA, sanguin cerebral.Fibrele contin NA, neuropeptid y(co-mediator ?)neuropeptid y(co-mediator ?)

– Fibrele parasimp.:origine extrinseca in ggl. Fibrele parasimp.:origine extrinseca in ggl. Sfenopalatin si nv. VII + orig . Intrinsecta Sfenopalatin si nv. VII + orig . Intrinsecta in microgl. Localizati in lungul marilor vase in microgl. Localizati in lungul marilor vase i. cr. i. cr. inervatie colinergica inervatie colinergica vasodilatatie . vasodilatatie .

REGLAREA FL.SG. REGLAREA FL.SG. CEREBRAL(FSC/DSC)CEREBRAL(FSC/DSC) FSC N= 50 ML/100 GR FSC N= 50 ML/100 GR

TES.CER./MINTES.CER./MIN FSC TOTAL N= 700-1000 ML/MINFSC TOTAL N= 700-1000 ML/MIN FSC/ A. CAROT. =300-400 ML;SVB FSC/ A. CAROT. =300-400 ML;SVB

=100-200 ML=100-200 ML

AVCAVC

Cea mai frecventa urgenta Cea mai frecventa urgenta neurologicaneurologica

Frecvent:Frecvent: se instaleaza brusc,+/- tulburari de se instaleaza brusc,+/- tulburari de

constienta/comaconstienta/coma Pacient varstnic cu FR cardio-vasc.Pacient varstnic cu FR cardio-vasc. Lipsa altei cauze evidente(epi,traumatism)Lipsa altei cauze evidente(epi,traumatism)

De ajuns repede in UUNV ,sectia De ajuns repede in UUNV ,sectia neurologica/ATI/laborator/CTneurologica/ATI/laborator/CT

SEMNE PRINCIPALESEMNE PRINCIPALE

Deficit Deficit motor/senzitiv,afazie,coma,confuzie,HOL,cecitate,deviere motor/senzitiv,afazie,coma,confuzie,HOL,cecitate,deviere oculocefalogira,HIC,ameteli/vertijoculocefalogira,HIC,ameteli/vertij

Masuri:Masuri: Pozitionare corecta a bolnavului(varsaturi,aspiratie)Pozitionare corecta a bolnavului(varsaturi,aspiratie) GCS din 5 in 5 minGCS din 5 in 5 min Anamneza/heteroanamnezaAnamneza/heteroanamneza Antecedente/comorbiditati,tratamenteAntecedente/comorbiditati,tratamente Ex.clinic general/neurologicEx.clinic general/neurologic Linie venoasa(in cazuri grave, perfuzie izotona)Linie venoasa(in cazuri grave, perfuzie izotona) Chiar daca e AIT transportat in UUNVChiar daca e AIT transportat in UUNV

Comorbiditatile trebuie rezolvate inainte/in paralel cu Comorbiditatile trebuie rezolvate inainte/in paralel cu dign/tratamentul neurologicdign/tratamentul neurologic

Tromboliza si NCHIR numai la pacientul stabil hemodinamic Tromboliza si NCHIR numai la pacientul stabil hemodinamic si cardiopulmonarsi cardiopulmonar

ASISTENTA DE URGENTA ASISTENTA DE URGENTA A AVC INAINTE DE A AVC INAINTE DE TRANSPORTTRANSPORT E necesara educatia populatieiE necesara educatia populatiei Suna 112 urgenta majoraSuna 112 urgenta majora ABC de resuscitare la cei potentiali supravietuitoriABC de resuscitare la cei potentiali supravietuitori Stabilizarea card-pulm/hemodinamicaStabilizarea card-pulm/hemodinamica GSCGSC Anamneza/heteroanamnezaAnamneza/heteroanamneza Ex general si neurologicEx general si neurologic Tratamentul conditiilor Tratamentul conditiilor

agravante:febra ,hipoglicemie,hipotensiune,deshidrataagravante:febra ,hipoglicemie,hipotensiune,deshidratare,insuficenta cardiaca,aritmie cardiaca severare,insuficenta cardiaca,aritmie cardiaca severa

Preventia complicatiilor Preventia complicatiilor imediate(aspiratie,traumatisme)imediate(aspiratie,traumatisme)

Tratament simptomatic(agitatii,varsaturi)Tratament simptomatic(agitatii,varsaturi)

ASISTENTA DE URGENTA ASISTENTA DE URGENTA A AVC INAINTE DE A AVC INAINTE DE TRANSPORTTRANSPORT NU SE RECOMANDA PRESPITAL LA AVC:NU SE RECOMANDA PRESPITAL LA AVC:

Tratament hipotensor(exceptii…)Tratament hipotensor(exceptii…) Tratament sedativ(exceptii agitatia severa)Tratament sedativ(exceptii agitatia severa) Tratament cu furosemid(exceptii insuficienta cardiaca)Tratament cu furosemid(exceptii insuficienta cardiaca) Tratament Tratament

anticoagulant,cortizonc,nifedipin,hemodilutie,antiedeanticoagulant,cortizonc,nifedipin,hemodilutie,antiedematoase cerebrale,solutii hipotone,glucozate(exceptie matoase cerebrale,solutii hipotone,glucozate(exceptie hipoglicemia)hipoglicemia)

Necesita internare de urgenta,transport rapid Necesita internare de urgenta,transport rapid in sigurantain siguranta

Stabilizare Stabilizare cardiovasculara/respiratorie/hemodinamica,fucardiovasculara/respiratorie/hemodinamica,furnizare de date relevanternizare de date relevante

ASISTENTA AVC LA ASISTENTA AVC LA SOSIREA IN SPITALSOSIREA IN SPITAL Eventual abordare multidisciplinaraEventual abordare multidisciplinara Diagnostic corect anatomic,etiologic,functionalDiagnostic corect anatomic,etiologic,functional Tratament si recuperare precoceTratament si recuperare precoce Ex. neurologic si de laboratorEx. neurologic si de laborator

Semnele neurologice pentru AVC ?Semnele neurologice pentru AVC ? AVC tip/localizare/cauzaAVC tip/localizare/cauza Oportunitatea trombolizei/NCHIROportunitatea trombolizei/NCHIR Boli asociate +FRBoli asociate +FR

Necesita ex.general,pe aparate,neurologicNecesita ex.general,pe aparate,neurologic Temperatura,echil.hidroelectrlitic/metabolicTemperatura,echil.hidroelectrlitic/metabolic Ex Ex

CT ,glicemie,HLG,ionograma,uree,creatinina,coagulograma,ECT ,glicemie,HLG,ionograma,uree,creatinina,coagulograma,EKGKG

Optional functia hepatica,toxicologie,Rx Optional functia hepatica,toxicologie,Rx pulmonar,LCR,angiografiepulmonar,LCR,angiografie

Ce nu este un AVC dar Ce nu este un AVC dar l-ar putea mima?l-ar putea mima? Epilepsia : paralizia Todd sau istoric de epi vascularEpilepsia : paralizia Todd sau istoric de epi vascular Tumorile –Tumorile –

– primitive/MTSprimitive/MTS– hemoragii intratumorale hemoragii intratumorale – epilepsia asociata tumoriiepilepsia asociata tumorii

A! simpt.PEIC ce pot simula AVC/AITA! simpt.PEIC ce pot simula AVC/AIT Infect. sist. si afectarea toxico-metabolica pot mima Infect. sist. si afectarea toxico-metabolica pot mima

atacul,> la pac . cu lez. cerebr. preexistenteatacul,> la pac . cu lez. cerebr. preexistente Migrena:Migrena:

aura mimeaza rar AIT/AVC(A! anamneza);aura mimeaza rar AIT/AVC(A! anamneza); AIT/AVC poate complica migrenaAIT/AVC poate complica migrena

Hipoglicemia:semne focale ce dispar dupa injectarea Hipoglicemia:semne focale ce dispar dupa injectarea de glucoza /dextrozade glucoza /dextroza

Scleroza multipla:A! istoric/investigatiiScleroza multipla:A! istoric/investigatii

Ce nu este un AVC dar Ce nu este un AVC dar l-ar putea mima?l-ar putea mima? Hematoamele:i.cerebrale,sub/Hematoamele:i.cerebrale,sub/

epidurale,cronice,mimeaza AVC( A! epidurale,cronice,mimeaza AVC( A! traum. persoanelor in traum. persoanelor in varsta/tratamentul cu heparina)varsta/tratamentul cu heparina)

Clinic:cefalee,pierderi de constienta Clinic:cefalee,pierderi de constienta fluctuente,deficite neurologice minime/absentefluctuente,deficite neurologice minime/absente

Encefalite infectioase:A! LCR Encefalite infectioase:A! LCR anormal,febra, epilepsie,alterarea anormal,febra, epilepsie,alterarea starii de constientastarii de constienta

RECUNOASTEREA SI RECUNOASTEREA SI EVALUAREA AVC EVALUAREA AVC Ce tip de AVC este? Evaluarea clinica rapidaCe tip de AVC este? Evaluarea clinica rapida Care este cauza cea mai frecventa a procesului Care este cauza cea mai frecventa a procesului

fiziopatologic? fiziopatologic? A! fiziopatologia nu e totuna cu etiologia(de ex ocluzia A! fiziopatologia nu e totuna cu etiologia(de ex ocluzia trombotica etiol. diferite)trombotica etiol. diferite)

Ce teste ajuta la confirmarea dg ferm de AVC Ce teste ajuta la confirmarea dg ferm de AVC ischemic/hemoragicischemic/hemoragic

CT/IRM neg. nu exclude AVC ischemic(in special cand CT/IRM neg. nu exclude AVC ischemic(in special cand survine acut)survine acut)

Hipoglicemia deficite neurologice focale ce nu se disting Hipoglicemia deficite neurologice focale ce nu se disting de AVC de AVC

Vasculita – cauza rara de AVC la orice varsta (teste Vasculita – cauza rara de AVC la orice varsta (teste imunologice -angiografie);LCR,dupa caz.imunologice -angiografie);LCR,dupa caz.

Teste de sg f. imp. – complete,de rutina Teste de sg f. imp. – complete,de rutina /specifice,INR,APTT,fibrinogen,hemoculturi,etc./specifice,INR,APTT,fibrinogen,hemoculturi,etc.

Teste electrofiziologice,EKG cu 12 derivatii ,continuu;dupa Teste electrofiziologice,EKG cu 12 derivatii ,continuu;dupa faza ac. ,monitorizare Holter EKG ,EEG, eco-Dopller,FOfaza ac. ,monitorizare Holter EKG ,EEG, eco-Dopller,FO

RECUNOASTEREA SI RECUNOASTEREA SI EVALUAREA AVCEVALUAREA AVC Ecografia transtoracica(ETT/ETE) Ecografia transtoracica(ETT/ETE)

cand :exista dovezi de boala cardiaca cand :exista dovezi de boala cardiaca clinic/anamnestic/EKG;exista suspiciuni clinic/anamnestic/EKG;exista suspiciuni de embolii cardiogene(infarcte cerebrale de embolii cardiogene(infarcte cerebrale in teritorii multiple ),suspiciune de boala in teritorii multiple ),suspiciune de boala aortica,de embolie paradoxala,cand nu aortica,de embolie paradoxala,cand nu se poate identif. O alta cauzase poate identif. O alta cauza

ETT vede trombii murali in VSETT vede trombii murali in VS ETE – evaluare amnuntita a arc. Ao, ETE – evaluare amnuntita a arc. Ao,

septului intraatr.,stratifica riscul de septului intraatr.,stratifica riscul de evenimente trombo-embolice la cei cu evenimente trombo-embolice la cei cu fibrilatie atrialafibrilatie atriala

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AVC/AIT IN IMAGISTIC AVC/AIT IN URGENTAURGENTA SUSPICIUNEA AVC/AIT CT SUSPICIUNEA AVC/AIT CT

CR.,ALTERANTIV IRM +DWI + CR.,ALTERANTIV IRM +DWI + SECVENTA T2 PONDERATA CU SECVENTA T2 PONDERATA CU GRADIENT ECHOGRADIENT ECHO

AIT/AVC MINOR ,REMISIUNI AIT/AVC MINOR ,REMISIUNI SPONTANE SPONTANE RAPIDE :ULTRASONOGRAFIE,ANGIRAPIDE :ULTRASONOGRAFIE,ANGIO-CT,ANGIO-RMO-CT,ANGIO-RM

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AVC/AIT IN IMAGISTIC AVC/AIT IN URGENTA(2)URGENTA(2) DIAGNOSTICUL IMAGISTIC,ROL:DIAGNOSTICUL IMAGISTIC,ROL:

– Diferentiaza ischemia/hemoragiaDiferentiaza ischemia/hemoragia– Diferentiaza AVC de alte afect.Diferentiaza AVC de alte afect.– Gradul de afect.a tes. cerebr.(? ireversibil)Gradul de afect.a tes. cerebr.(? ireversibil)– Localizarea si gradul obstructiei art.Localizarea si gradul obstructiei art.– Gradul de risc de recurenta a AVCGradul de risc de recurenta a AVC– CT acces prioritar dupa examinare CT acces prioritar dupa examinare

generala + neurologica generala + neurologica

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AVC/AIT IN IMAGISTIC AVC/AIT IN URGENTA(3)URGENTA(3) CT- identifica precoce ischemia cerebr.CT- identifica precoce ischemia cerebr.

(ischemie peste 1/3 din terit. ACM (ischemie peste 1/3 din terit. ACM indicata tromboliza)indicata tromboliza)

IRM/DWI :IRM/DWI : Evid . mai precoce ischemia fata de CT Evid . mai precoce ischemia fata de CT Identifica AVC in terit. vasc. post/lacuneIdentifica AVC in terit. vasc. post/lacune Cu gradient echo detecteaza HG mici/vechiCu gradient echo detecteaza HG mici/vechi DWI: arata nu numai tesutul alterat DWI: arata nu numai tesutul alterat

definitiv;arata coeficientul de difuzie definitiv;arata coeficientul de difuzie aparenta(ADC);nu poate diferentia tes.necrozat aparenta(ADC);nu poate diferentia tes.necrozat de cel viabil.de cel viabil.

T1, T2 si Flair – mai putin sensib. in detectarea T1, T2 si Flair – mai putin sensib. in detectarea precoce a ischemiei.precoce a ischemiei.

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AVC/AIT IN IMAGISTIC AVC/AIT IN URGENTA(4)URGENTA(4) IRM important in :AVC ac. cu prez. IRM important in :AVC ac. cu prez.

atipice., varietati de AVC , etiologii atipice., varietati de AVC , etiologii rare,suspciunea disectiei arteriale,in rare,suspciunea disectiei arteriale,in evid. hematomului intramural.evid. hematomului intramural.

CT perfuzie,IRM, angiografia ,se CT perfuzie,IRM, angiografia ,se recomanda la AVC cu fereastra recomanda la AVC cu fereastra terapeutica neclara, internare terapeutica neclara, internare tardiva pentru stabilirea indicatiei tardiva pentru stabilirea indicatiei trombolizei.trombolizei.

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AVC/AIT IN IMAGISTIC AVC/AIT IN URGENTA(5)URGENTA(5) Indicatii pentru dg. stenozelor art. Indicatii pentru dg. stenozelor art.

care beneficiaza de care beneficiaza de endarterectomie/ angioplastie:endarterectomie/ angioplastie:– Echo- Doppler/TCD al vaselor Echo- Doppler/TCD al vaselor

extra/intracerebrale;extra/intracerebrale;– Angio-CT;angio-RM C.,angiografia/cu Angio-CT;angio-RM C.,angiografia/cu

substractie digitala cand alte substractie digitala cand alte examene sunt neconcludente(angio-examene sunt neconcludente(angio-RM fara contrast mai putin RM fara contrast mai putin concludenta)concludenta)

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AVC/AIT IN IMAGISTIC AVC/AIT IN URGENTA(6)URGENTA(6) AIT in SVB/AI minor cu risc AIT in SVB/AI minor cu risc

crescut de recurenta:crescut de recurenta:– Utile echo-Doppler/TCDUtile echo-Doppler/TCD– Mai putin utile :angio-RM C/angio-CT. Mai putin utile :angio-RM C/angio-CT.

AIT /AVC ac.AIT /AVC ac.– EKG cu 12 deriv.- Holter EKGEKG cu 12 deriv.- Holter EKG– Echocord- la selectatiEchocord- la selectati– ETT/<ETE- la selectati(b. cardiaca)ETT/<ETE- la selectati(b. cardiaca)

FEREASTRA FEREASTRA TERAPEUTICA(FT)TERAPEUTICA(FT) Recunoasterea,evaluarea si Recunoasterea,evaluarea si

tratamentul AVC sunt f .imp.tratamentul AVC sunt f .imp.(critice)(critice)

FT urmeaza instalarii AVC FT urmeaza instalarii AVC ischemic,este de ordinul min/ore ischemic,este de ordinul min/ore pana la 3 ore pana la 6 ore pana la 3 ore pana la 6 ore limita sup.limita sup.

Important stabilirea momentului Important stabilirea momentului de debut ,precis al AVC de debut ,precis al AVC

TRATAMENT(1)TRATAMENT(1)

Tratamentul adecvat de urgenta – Tratamentul adecvat de urgenta – dupa caz!dupa caz!– Tromboliza(rtPA)Tromboliza(rtPA)– Anticoagulre (heparina cu GM scazuta)Anticoagulre (heparina cu GM scazuta)– Antiagregante Antiagregante – Agenti neuroprotectoriAgenti neuroprotectori– Tratamentul comorbiditatilorTratamentul comorbiditatilor– Tratament simptomatic si recuperatorTratament simptomatic si recuperator

CLINICA SI TRATAMENT CLINICA SI TRATAMENT GENERAL IN AVC ACUTGENERAL IN AVC ACUT Moitorizare la 4 ore timp de 72 ore :ex. Moitorizare la 4 ore timp de 72 ore :ex.

Neurologic,TA,AV, Sa O2, echil. hidro.-Neurologic,TA,AV, Sa O2, echil. hidro.-electr.,corectia volemiei,febra,tratamentul electr.,corectia volemiei,febra,tratamentul TEV,escare,pneumonii.TEV,escare,pneumonii.

Monitorizare la mai putin de 4 ore in 24 de Monitorizare la mai putin de 4 ore in 24 de ore la pacientii selectati(TEV,agravarea ore la pacientii selectati(TEV,agravarea statusului neurologic,boli cardio-statusului neurologic,boli cardio-respiratorii,dupa tromboliza)respiratorii,dupa tromboliza)

Oxigenoterapia in:AVC de tr. c.,stari Oxigenoterapia in:AVC de tr. c.,stari critice/complicatii,ventilatie mec. fct. de critice/complicatii,ventilatie mec. fct. de necesitati.necesitati.


Tromboliza Tromboliza (rtPA-Ateplase:intravenos/intraarterial cf . (rtPA-Ateplase:intravenos/intraarterial cf . protocolului)protocolului)

Antiagregante (aspirina 160-325 mg. doza Antiagregante (aspirina 160-325 mg. doza de incarcare in AVC I ac. fara de incarcare in AVC I ac. fara tromboliza/tromboliza cf. protocolului)tromboliza/tromboliza cf. protocolului)

Anticoagulante:heparina HNF si LMWH Anticoagulante:heparina HNF si LMWH indicata in embolii cardiace cu risc indicata in embolii cardiace cu risc >,disectie art. ,stenoze de grad > inaintea >,disectie art. ,stenoze de grad > inaintea op.op.


Tratamentul edemului cerebral/HIC Tratamentul edemului cerebral/HIC – Osmoterapie:solutii saline hipertoneOsmoterapie:solutii saline hipertone– Chirurgie:ventriculostomie,decompresiChirurgie:ventriculostomie,decompresi

ee– Manitol i.v. 25-50 gr la 3-6 oreManitol i.v. 25-50 gr la 3-6 ore– Tratament simptomatic al crizelor Tratament simptomatic al crizelor

epileptice:Thiopental i.v. in bolus sau epileptice:Thiopental i.v. in bolus sau alte convulsivante|(ex. Diaxepam)alte convulsivante|(ex. Diaxepam)

– Preventia complicatiilor(hidratare) si Preventia complicatiilor(hidratare) si recuperarea precocerecuperarea precoce

SEMNE SI SIPMTOME SEMNE SI SIPMTOME IN AVCIN AVC AVC IN SISTEMUL CAROTIDIANAVC IN SISTEMUL CAROTIDIAN::

– SPECIFICE:AFAZIA,APRAXIA,AGNOZIASPECIFICE:AFAZIA,APRAXIA,AGNOZIA– < <

SPECIFICE:DIZARTRIA,CEFALEE,PAREZE/PARALIZII SPECIFICE:DIZARTRIA,CEFALEE,PAREZE/PARALIZII UNILATERALE LA MB.,HOLUNILATERALE LA MB.,HOL

– NESPECIFICE:ATAXIE,VERTIJ,AMETELI,VOMA,GREATNESPECIFICE:ATAXIE,VERTIJ,AMETELI,VOMA,GREATAA

AVC IN SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR:AVC IN SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR:– SPECIFICE:ATAXIE,DIPLOPIE,AMETELI,VERTIJ,DEZECSPECIFICE:ATAXIE,DIPLOPIE,AMETELI,VERTIJ,DEZEC

HILIBRE,PAREXE,PARALIZII MB. BILAT.HILIBRE,PAREXE,PARALIZII MB. BILAT.– <SPECIFICE:DIZARTRIE,CEFALEE,GRETURI,VOMA,P<SPECIFICE:DIZARTRIE,CEFALEE,GRETURI,VOMA,P

AREZE/PARALIZII UNILATERALE,HOLAREZE/PARALIZII UNILATERALE,HOL

CLASIFICAREA BVC (1)CLASIFICAREA BVC (1)

BVC= disfunctie tranzitrie /permanenta a unei arii din BVC= disfunctie tranzitrie /permanenta a unei arii din creier de natura ischemica/hemoragica in care vasele creier de natura ischemica/hemoragica in care vasele sunt afectate primar de procesul patologicsunt afectate primar de procesul patologic

AVC = sindr. Clinic caract. prin def. neurologic din AVC = sindr. Clinic caract. prin def. neurologic din cauza scaderii fluxului sanguin ,intr-o regiune a cauza scaderii fluxului sanguin ,intr-o regiune a creierului ischemie,sau prin ruptura/diapedeza creierului ischemie,sau prin ruptura/diapedeza vasculara hemoragievasculara hemoragie

Frecv. dif. tipuri de AVC:Frecv. dif. tipuri de AVC:ATERO-TROMBOTIC:20-ATERO-TROMBOTIC:20-25%;CARDIO- EMBOLIC:20-25%;LACUNAR:15-25%;CARDIO- EMBOLIC:20-25%;LACUNAR:15-20%;HEMORAGIC:10-20%;CAUZE 20%;HEMORAGIC:10-20%;CAUZE RARE/NECUNOSCUTE:25-30%;RARE/NECUNOSCUTE:25-30%;

Dg. < dificil,debut brusc ,semne de localizareDg. < dificil,debut brusc ,semne de localizare

CLASIFICAREA BVC(2)CLASIFICAREA BVC(2)

Asimptomatice (semne evid. Asimptomatice (semne evid. CT,IRM,clinic neuro-oftalmologic)CT,IRM,clinic neuro-oftalmologic)

Disfunctii cerebrale focaleDisfunctii cerebrale focale– AITAIT– AVC -IC;HgC/HSAAVC -IC;HgC/HSA

– Mecanism trombotic ,embolic si hemdinamicMecanism trombotic ,embolic si hemdinamic– F.cl.aterotrombotic,cardio-embolic,lacunar/F.cl.aterotrombotic,cardio-embolic,lacunar/

neprecizatneprecizat– Profil evolutiv/temporal :progresiv(in evolutie->24 Profil evolutiv/temporal :progresiv(in evolutie->24

ore instalarea deficitului ),stabil(constituit-> 24 de ore instalarea deficitului ),stabil(constituit-> 24 de ore ,intensitate maxima in1 h)ore ,intensitate maxima in1 h)

Dementa vasculara (IC multiple)Dementa vasculara (IC multiple) Encefalopatia hipertensivaEncefalopatia hipertensiva

AIT AIT

Simptome de focar , ischemie art.;durata 2 Simptome de focar , ischemie art.;durata 2 min – 1 ora…;intermitente ;fara dovada CT min – 1 ora…;intermitente ;fara dovada CT de IC acutde IC acut

Fiziopat. :scaderea/intreruperea temporara a Fiziopat. :scaderea/intreruperea temporara a fluxului cerebral intr-o reg. a creierului bine fluxului cerebral intr-o reg. a creierului bine delimitata.Efect – inhibitia reversibila a activ. delimitata.Efect – inhibitia reversibila a activ. neuronale fara moarte celulara. neuronale fara moarte celulara.

Se aseamna cu A.pectoris vs A. cerebriSe aseamna cu A.pectoris vs A. cerebri Incidenta:Incidenta:

10% din AVC,< de 10 cazuri/ 100.000 loc. <60 ani10% din AVC,< de 10 cazuri/ 100.000 loc. <60 ani 80-200 cazuri/100.000 loc.,mai mult rasa neagra80-200 cazuri/100.000 loc.,mai mult rasa neagra 2 B/F2 B/F

AIT-ETIOPATOGENIE(1)AIT-ETIOPATOGENIE(1)

MACROANGIOPATIAMACROANGIOPATIA: arc aortic+ a . cerebrale :: arc aortic+ a . cerebrale :– Aterosclerotica – a. carot./a. vb. Aterosclerotica – a. carot./a. vb. – Nonaterosclerotica: Nonaterosclerotica:

disectii,infectii,TBC,CMV,lues ,fungi,ag. disectii,infectii,TBC,CMV,lues ,fungi,ag. iritanti,droguri(vasospasm)iritanti,droguri(vasospasm)

MICROANGIOPATIA:MICROANGIOPATIA:– ATS – microateromatoza, lipohialinoza ATS – microateromatoza, lipohialinoza – non ATS- vasculitenon ATS- vasculite

EMBOLIE:EMBOLIE:– Cardiaca(Fba, valvulopatii,etc)Cardiaca(Fba, valvulopatii,etc)– Arterio-arterialaArterio-arteriala– paradoxalaparadoxala


TULB. DE COAGULARE:TULB. DE COAGULARE:– GENETICE:def. de prot. S, C, AT III,GENETICE:def. de prot. S, C, AT III,– DOBANDITE:CID,intoxicatii,infectii,DOBANDITE:CID,intoxicatii,infectii,– B.SANGE:anemie,policitemie,trombocitemieB.SANGE:anemie,policitemie,trombocitemie

MECANISME MULTIPLE.Tromboze tranzit.pe:MECANISME MULTIPLE.Tromboze tranzit.pe:– Stenoze severe in SVB/SC Stenoze severe in SVB/SC – Embolie Embolie – Hemodinamic:Hipotens.tranzitorie,aritmii,vasospasHemodinamic:Hipotens.tranzitorie,aritmii,vasospas

m,sindr. de furt al subclavicularei- stenoza la m,sindr. de furt al subclavicularei- stenoza la originea A.V.(simpt. la efort:cerebeloase de tr. originea A.V.(simpt. la efort:cerebeloase de tr. c.,cerebrale,M. sup.)c.,cerebrale,M. sup.)


BVC intraparenchipamatose primare BVC intraparenchipamatose primare – – displazia fibro-m. AB displazia fibro-m. AB – Disectia ACMDisectia ACM

Tromboza venoasa cerebrala Tromboza venoasa cerebrala – Endocardita bacterianaEndocardita bacteriana– Arterita temporalaArterita temporala

AIT recurenta de acelasi tip:> stenoza AIT recurenta de acelasi tip:> stenoza critica ;< embolie;cel de ieri mai critica ;< embolie;cel de ieri mai ingrijorator decat cel de acum trei ingrijorator decat cel de acum trei luni;netratate in 40% fac IC ;luni;netratate in 40% fac IC ;

SEMNE/SIMPTOME AITSEMNE/SIMPTOME AIT

Stereotipe pe vas mic;Stereotipe pe vas mic; Variate pe vas mare cu teritorii > de Variate pe vas mare cu teritorii > de

distributiedistributie Simpt. diferite in SVC/SC dr./stg.Simpt. diferite in SVC/SC dr./stg. SC (ACI):amauroza fugace( ischemie A.C. SC (ACI):amauroza fugace( ischemie A.C.

a retinei:embolie/spasm),slabiciuni a retinei:embolie/spasm),slabiciuni musculare,tulb. de musculare,tulb. de sensibilitate,afazie(D),hemineglijenta,HOLsensibilitate,afazie(D),hemineglijenta,HOL

SVB:simpt. cerebeloase ,de tr. c. (n.cr.+/-SVB:simpt. cerebeloase ,de tr. c. (n.cr.+/-tracturi),cerebrale(HOL,cecitate corticala)tracturi),cerebrale(HOL,cecitate corticala)

SEMNE/SIMPTOME AITSEMNE/SIMPTOME AIT

Boala vaselor mici:Boala vaselor mici: Hemipareza puraHemipareza pura T.sensib.pureT.sensib.pure

AIT cu dischinezii paroxistice:AIT cu dischinezii paroxistice: Mioclonii,distonii,tremor,ataxieMioclonii,distonii,tremor,ataxie

AIT au simpt. in terit. vasc. AIT au simpt. in terit. vasc. diferite./acelasi teritoriudiferite./acelasi teritoriu

DIAGNOSTICUL CLINIC DIAGNOSTICUL CLINIC AIT/SEMNE SI AIT/SEMNE SI SIMPTOMESIMPTOME ANAMNEZA/HETEROANAMNEZAANAMNEZA/HETEROANAMNEZA ASCULTAREA VASELOR DE LA BAZA ASCULTAREA VASELOR DE LA BAZA

GATULUIGATULUI TA AMBELE BRATETA AMBELE BRATE LABORATOR:EKG,ECOCORD,EX.CARDILABORATOR:EKG,ECOCORD,EX.CARDI

OLOGIC,FO(EMBOLI OLOGIC,FO(EMBOLI COLESTEROL),TACR,ECHO-DOPLLER/TCOLESTEROL),TACR,ECHO-DOPLLER/TCD,IRM DIFUZIE,ANGIOGRAFIACD,IRM DIFUZIE,ANGIOGRAFIA

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIFERENTIAL DD:NEVROZA,MIGRENA,EPI,TULBDD:NEVROZA,MIGRENA,EPI,TULB

URARI DE RITM URARI DE RITM CARDIAC,HIPOGLICEMIE,NEUROPACARDIAC,HIPOGLICEMIE,NEUROPATIE TIE COMPRESIVA,SINCOPA,HEMATOM COMPRESIVA,SINCOPA,HEMATOM SUBDURAL,SMSUBDURAL,SM

SEMNIFICATIA AITSEMNIFICATIA AIT

FR in infarctul cerebralFR in infarctul cerebral 15 % din AVC I precedate de AIT 15 % din AVC I precedate de AIT 50 % DIN AVC I precedate de AIT se constituie 50 % DIN AVC I precedate de AIT se constituie

dupa primele 48 de ore de AITdupa primele 48 de ore de AIT

AIT crescendo= 2 /> AIT /24 ORE= AIT crescendo= 2 /> AIT /24 ORE= MARE URGENTAMARE URGENTA

Pacientii cu stenoza carotidiana:vezi si Pacientii cu stenoza carotidiana:vezi si b. coronariana asimptomatica b. coronariana asimptomatica

AIT ,risc:AVC I ,IM,deces(vasc. Risc > AIT ,risc:AVC I ,IM,deces(vasc. Risc > in 10 -15 ani) in 10 -15 ani)

TRATAMENT AIT-TRATAMENT AIT-specific fiecarui caz!specific fiecarui caz! De preventie secundaraDe preventie secundara Reducerea FR imediat:HTA(scazuta < cu Ho Reducerea FR imediat:HTA(scazuta < cu Ho

tensoare;A!AIT+HTA+ST.CAROTID.<treptat tensoare;A!AIT+HTA+ST.CAROTID.<treptat TA),DZ,obezitate,fumat,etilism,etc.TA),DZ,obezitate,fumat,etilism,etc.

Etiologic-medical/chirurgicalEtiologic-medical/chirurgical Medical :Medical :

Antiagregante plachetare(ASPIRINA/CLOPIDOGREL)Antiagregante plachetare(ASPIRINA/CLOPIDOGREL) Anticoagulant pe termen scurt(embolia Anticoagulant pe termen scurt(embolia

cardiaca , ,heparino-terapie,ACO)cardiaca , ,heparino-terapie,ACO) B.sange: chimioterapie,sangerariB.sange: chimioterapie,sangerari Tratamentul af. generale asociateTratamentul af. generale asociate

ChirurgicalChirurgical Endarterectomie ,stentare,anastomozeEndarterectomie ,stentare,anastomoze

TERAPII ALTERNATIVETERAPII ALTERNATIVE

DACA PE DURATA TERAPIEI DACA PE DURATA TERAPIEI ANTIPLACHETARE APARE AIT/AVC ANTIPLACHETARE APARE AIT/AVC ISCHEMIC RECURENT - VEZI ALTE ISCHEMIC RECURENT - VEZI ALTE CAUZE /FACORI DE RISC. CAUZE /FACORI DE RISC.

AIT/AVC RECURENT- POSIBILITATI DE AIT/AVC RECURENT- POSIBILITATI DE TRAT.TRAT.– Mentinerea neschimbata a trat.Mentinerea neschimbata a trat.– Schimbarea cu un alt antiagregantSchimbarea cu un alt antiagregant– Adaugarea unui alt antiplachetar la cel folositAdaugarea unui alt antiplachetar la cel folosit– ACOACO

TRATAMENTUL-TRATAMENTUL-CANDIDATI LA CANDIDATI LA TROMBOLIZA(CONDITII)TROMBOLIZA(CONDITII) Se stie debutul exact al AVCSe stie debutul exact al AVC Ex CT cr. si adm.r.t.PA in < de 3 Ex CT cr. si adm.r.t.PA in < de 3

oreore Nu a prezentat crize Nu a prezentat crize

epi/traumatismeepi/traumatisme Nu exista contraindicatii pentru Nu exista contraindicatii pentru

trombolizatromboliza

INDICATIILE INDICATIILE TROMBOLIZEI TROMBOLIZEI INTRAVENOASE IN AVC INTRAVENOASE IN AVC ISCHEMICISCHEMIC AVC I cu deficit neurologic AVC I cu deficit neurologic

exprimabil cantitativ pe NIHSSexprimabil cantitativ pe NIHSS Tromboliza poate fi inceputa in 3 Tromboliza poate fi inceputa in 3

ore de la debutore de la debut Ex CT cr. exclude Ex CT cr. exclude

hemorag.cerebr. sau alte cauze hemorag.cerebr. sau alte cauze patologice patologice

CONTRAIDICATIILE CONTRAIDICATIILE TROMBOLIZEI I.V. IN AVC TROMBOLIZEI I.V. IN AVC ISCHEMICISCHEMIC Semne rapid progresive de AITSemne rapid progresive de AIT Semne neurologice izolate usoareSemne neurologice izolate usoare Semne neurologice f. severe:coma sau scor NIHSS> 22-25 Semne neurologice f. severe:coma sau scor NIHSS> 22-25

pct.pct. Semne CT de hemorag.cerebrala sau traumatism cranian Semne CT de hemorag.cerebrala sau traumatism cranian

si/sau cerebralsi/sau cerebral Semne CT > 1/3 din teritoriul ACMSemne CT > 1/3 din teritoriul ACM Traumatism/AVC in ultimele 3 luniTraumatism/AVC in ultimele 3 luni Hemoragia cerebrala in antecedenteHemoragia cerebrala in antecedente Criza epi la debutul AVCCriza epi la debutul AVC Pacient sub tratament anticoagulant sau INR >1,5Pacient sub tratament anticoagulant sau INR >1,5 S-a administrat heparina in ultimele 48 de ore si timpul S-a administrat heparina in ultimele 48 de ore si timpul

partial de tromboplastina este alungitpartial de tromboplastina este alungit Nr. trombocite < 100.000Nr. trombocite < 100.000 Interventie chir. Semnificativa in ultimele 14 zileInterventie chir. Semnificativa in ultimele 14 zile

CONTRAIDICATIILE CONTRAIDICATIILE TROMBOLIZEI I.V. IN AVC TROMBOLIZEI I.V. IN AVC ISCHEMICISCHEMIC Hemoragie g-i sau de cai urinare in Hemoragie g-i sau de cai urinare in

ultimele 21 de zileultimele 21 de zile TA>180/100 mm Hg la inceputul adm. TA>180/100 mm Hg la inceputul adm.

rtPArtPA Glicemie < sau = 2,7 mmol/l(50 mgGlicemie < sau = 2,7 mmol/l(50 mg

%)sau > sau = 22 mmol/l(400 mg/%)%)sau > sau = 22 mmol/l(400 mg/%) Infarctul miocardic in ultimele 3 luniInfarctul miocardic in ultimele 3 luni PL/Punctie arteriala intr-un loc greu de PL/Punctie arteriala intr-un loc greu de

comprimat, in ultimele 7 zilecomprimat, in ultimele 7 zile Femei gravide?Femei gravide? Sub 18 ani?Sub 18 ani?

ACTIUNI INAINTE DE ACTIUNI INAINTE DE TROMBOLIZATROMBOLIZA Determinarea timpului exact al debutului Determinarea timpului exact al debutului Evaluare neurologica rapida(CT cr. simplu,fara civ)Evaluare neurologica rapida(CT cr. simplu,fara civ) CT interpretat imediat(radiologCT interpretat imediat(radiolog

+neurolog)+neurolog) Recoltarea sangelui pentru Recoltarea sangelui pentru

HLG,electroliti,uree,creatinina,glucoza,TP,PPT,INR,fibriHLG,electroliti,uree,creatinina,glucoza,TP,PPT,INR,fibrinogennogen

EKG,RX toracic daca e necesar(nu e obligator)EKG,RX toracic daca e necesar(nu e obligator) Aplicarea a 2 linii venoase nr.18Aplicarea a 2 linii venoase nr.18 Transportarea pacientului in UUNVTransportarea pacientului in UUNV Reevaluare de catre neurolog:indicatii/contraindicatiiReevaluare de catre neurolog:indicatii/contraindicatii Consimtamantul semnat al bolavului/apartinatorConsimtamantul semnat al bolavului/apartinator

IN TIMPUL IN TIMPUL TROMBOLIZEI SI DUPA TROMBOLIZEI SI DUPA ADM rtPAADM rtPA Adm rtPA i.v. in doza de 0,9 mg/kgcorp(max.90 mg),primele 10%in Adm rtPA i.v. in doza de 0,9 mg/kgcorp(max.90 mg),primele 10%in

bolus i.v./min,restul in perfuzie intr-o orabolus i.v./min,restul in perfuzie intr-o ora In primele 2 h de la inceperea trombolizei pacientul trebuie In primele 2 h de la inceperea trombolizei pacientul trebuie

monitorizat continuu,apoi din 30 in 30 min. timp de 6 ore,apoi din monitorizat continuu,apoi din 30 in 30 min. timp de 6 ore,apoi din ora in ora,24 h de la initierea trombolizeiora in ora,24 h de la initierea trombolizei

TA sistolica trebuie mentinuta intre 110 si 180 mm HgTA sistolica trebuie mentinuta intre 110 si 180 mm Hg In caz de TA sistolica >185 mmHg sau TA diastolica >110 mmHg la In caz de TA sistolica >185 mmHg sau TA diastolica >110 mmHg la

cel putin 2 masuratori ,la un interval de 5-10 min ,se va cel putin 2 masuratori ,la un interval de 5-10 min ,se va adm.LABETALOL 10 mg i.v. in 1-2 min,dozele pot fi repetate si/sau adm.LABETALOL 10 mg i.v. in 1-2 min,dozele pot fi repetate si/sau dublate la 10-20 min pana la doza max de 150 mgdublate la 10-20 min pana la doza max de 150 mg

In caz de esec al tratamentului antihipertensiv :Nitroprusiat de sodiu In caz de esec al tratamentului antihipertensiv :Nitroprusiat de sodiu 0.5-10 mg/kg/min0.5-10 mg/kg/min

In caz de suspiciune de hemoragie cerebrala/altele,in timpul adm. se In caz de suspiciune de hemoragie cerebrala/altele,in timpul adm. se stopeaza imediat adm rtPAstopeaza imediat adm rtPA– Se repeta CT cr.la nevoieSe repeta CT cr.la nevoie– Se repeta analizele de laboratorSe repeta analizele de laborator– Se adm masa eritrocitara,factor VIISe adm masa eritrocitara,factor VII– Se cere consult NCH in caz de hemoragie i.c. la ex CTSe cere consult NCH in caz de hemoragie i.c. la ex CT

SE EVITA IN TIMPUL SI SE EVITA IN TIMPUL SI DUPA TROMBOLIZADUPA TROMBOLIZA EVITA- Punctia arteriala a unei EVITA- Punctia arteriala a unei

vene centrale,PL,injectiile i.m.vene centrale,PL,injectiile i.m. EVITA-Aplicarea sondelor uretrale EVITA-Aplicarea sondelor uretrale

cel putin 30 min ,nazo gastrice cel cel putin 30 min ,nazo gastrice cel putin 24 de oreputin 24 de ore

EVITA-Administrarea EVITA-Administrarea heparinei,asp. cel putin 24 de oreheparinei,asp. cel putin 24 de ore

ATITUDINE IN CAZ DE ATITUDINE IN CAZ DE CONTRAINDICATII LA CONTRAINDICATII LA TROMBOLIZA/NU POATE FI APLICATATROMBOLIZA/NU POATE FI APLICATA

Adm.din prima zi a ASPIRINEI in doza de 100-Adm.din prima zi a ASPIRINEI in doza de 100-300 mg /zi300 mg /zi

Anticoagularea nu se adm de rutina in doze Anticoagularea nu se adm de rutina in doze terapeuticeterapeutice

Anticoagulare utila in:Anticoagulare utila in: Tromboza venoasa profunda/tromboza de sinus Tromboza venoasa profunda/tromboza de sinus

cerebralcerebral Embolie cardiogena cu risc de recidivaEmbolie cardiogena cu risc de recidiva Disectie de aorta/arterialaDisectie de aorta/arteriala Trombofilie cu AVC ITrombofilie cu AVC I Interventie NCH:infarct malign de ACM/infarct Interventie NCH:infarct malign de ACM/infarct

cerebeloscerebelos Nu se recomanda tratament Nu se recomanda tratament

antibiotic/antiepileptic profilacticantibiotic/antiepileptic profilactic

Documents

Accident Vascular Cerebral Curs Nr 2