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UP AndaychaguaUP AndaychaguaEvento del Sr. ZACARIAS TEJEDA, Ángel Roel
ECM ECOSEM HUAYHUAY – 06-11-14
NOMBRE: ZACARIAS TEJEDA, Ángel RoelESTADO CIVIL: ConvivienteCOMPAÑÍA/ECM: ECOSEM HUAYHUAYEDAD: 30 AñosGRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria CompletaOCUPACION: Operario civilFECHA DE INGRESO: 30 de Abril del 2011 TIEMPO DE SERVICIO: 03 años 06 meses 06 díasTIEMPO DE EXPERIENCIA : 04 años 00 meses 06 días. LUGAR DEL ACCIDENTE: BALANZA DE PESAJE DE VEHICULOSHORA DEL ACCIDENTE: 09:05 HrsDIAGNÓSTICO: FRACTURA EXPUESTA DE PRIMER DEDO MANO IZQUIERDA SUPERVISOR DIRECTO: Ramón Zacarías, MartinTESTIGOS: Sin testigos
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DATOS DEL ACCIDENTADO
INTEGRANTES:
1.Ing. Ramón Zacarías, Martin: Asistente Residente
2.Ing. Vilma Suero ríos: Ingeniero Senior de Cambio de Cultura
3.Ing. Parra Balvín, Alex: Ingeniero de Seguridad - Volcan
4.Aliaga Berrospi, Carlos: Supervisor de Seguridad
5.Secce Aquino, Sheyla: Supervisor de Seguridad - proyectos
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EQUIPO INVESTIGADOR
ANTES:
El señor Ángel Zacarías Tejeda estuvo realizando trabajos de encofrado, para lo cual necesitaba listones de 15 cm, toma las medidas, coge un listón grande lo marca, lo coloca sobre un conjunto de paneles y el solo pisando con el pie izquierdo el listón y con las dos manos la sierra circular procede a cortar el listón, al cabo de un tiempo le sobra un pedazo de listón de unos 25 cms. Lo gira y procede a cortar pero esta vez sujeta con el pie izquierdo un canto del listón, el otro canto con la mano izquierda y con la mano derecha la sierra circular.
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BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
DURANTE:
Siendo aprox. las 9:05 am. en circunstancias que el Sr. Ángel Zacarías Tejeda, de la EE. ECOSEM HUAYHUAY realizaba el corte del listón pequeño con la sierra circular este golpea con un clavo que se encontraba incrustado en la madera la sierra circular se desvía y produce el corte en el dedo pulgar de la mano izquierda El Sr. Edison Ochoa que se encontraba a unos 5 mts. del lugar observa que el accidentado le hace señas para que se acerque y al acudir al llamado del accidentado este le informa que a sufrido un corte con la sierra circular del dedo de la mano izquierda.
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BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
DESPUÉS:
El Sr. Edison Ochoa luego de observar la mano del accidentado corre hacia el Sr, Jesús Arzapalo, le informa de lo sucedido y proceden a llamar al Maestro de Obra Sr. Marco Rojas Arellano, en eso el Sr. David Caso se acerca hacia el accidentado y observa que la Insp. Sheyla Secce del área de proyectos se acercaba al lugar, luego se da cuenta que el colaborador tenía el dedo de la mano accidentada, coordina con el Ing. Percy Carhuamaca y envían la Minivan de la E.E. ECOMSSA, quienes brindan el apoyo respectivo y lo evacúan al centro de salud NATCLAR para su atención, posteriormente, es evacuado a la clínica Ortega de Huancayo para realizar un diagnóstico especializado.
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BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
08:00
1.- Reciben la charla de 5 minutos.
3. Se realiza la coordinación para el encofrado.
5. Procede a cortar el listón con Sierra circular
07:10 2. Reciben la orden de trabajo
06 de Noviembre
07:30 4. Se realiza el llenado del IPERC
6. Se produce el evento, corte de dedo de la mano izquierda con la sierra circular09:05
09:15
Reciben la instrucción de seguridad en el tema «CONTAMINACIÓN DEL AIRE»06:45.
07:25
7. El Sr. Zacarías Tejeda es conducido a la posta Natclar
Reciben la orden de trabajo de parte del Ing. Martín Ramón Zacarías, los trabajadores Ángel Zacarías Tejeda, Jesús Arzapalo Mendoza, Silverio Caso Robladillo y Rodi Caso Zacarías
Realizan el llenado del IPERC, verificando las condiciones del área de trabajo.
Para continuar con el encofrado de plataforma de balanza
Se comunicó al supervisor
Luego de la evaluación por el medico de Natclar es trasladado a la Clínica Ortega de Huancayo
El Maestro de obra Marco Rojas Arellano coordina con los trabajadores para iniciar con el encofrado de la plataforma de la balanza
PUNTOS RELEVANTES
LÍNEA DE TIEMPO
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ARBOL DE CAUSAS
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ARBOL DE CAUSAS
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ARBOL DE CAUSAS
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TASC – Según el árbol de causas
Causas Inmediatas / DirectasActos subestándares
02 Falta de advertencias
05 Hacer inoperable los instrumentos de seguridad
11 Posición de tarea inadecuada
15 Uso inapropiado del equipo
Condiciones subestándares19 Herramienta, equipo o material defectuoso
Causas Básicas / RaízFactores personales05 Falta de conocimiento
04 Adiestramiento actualizado deficiente
07 Motivación inadecuada
06 Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo
12 Retroalimentación deficiente del desempeño
Factores de trabajo08 Liderazgo y/o supervisión inadecuada
Planificar
09 Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdida
Hacer
02 Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva
03 Delegación insuficiente o inadecuada
07 instrucción/orientación y/o preparación deficiente
Verificar
12 Medición y evaluación deficiente del desempeño
Actuar
13 Retroalimentación deficiente o incorrecta del desempeño
09 Ingeniería inadecuada
01 Evaluación inadecuada de las exposiciones a pérdidas
03 Estándares y especificaciones y/o criterios de diseño deficientes
06 Controles inadecuados
13 Estándares de trabajo inadecuados
01 Desarrollo inadecuado de estándares para:
04 Estándares, procedimientos, reglas
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Plan de acción inmediato
N° Causa / Problema Acción Correctiva Responsable Plazo
1 Colaborador con corte del primer dedo de la mano izquierda
Traslado del colaborador a las instalaciones de NATCLAR
Insp. De Seguridad – Proyectos; Sheyla Secce Aquino
Inmediato
3Fractura expuesta del primer dedo de la mano izquierda, diagnosticada por el medico de la Clínica Ortega
Traslado del colaborar a la Clinica Ortega de la ciudad de Huancayo para diagnostico final.
Srta. Fiorella Villalba Gutarra -ASISTENTA SOCIAL
Inmediato
5 Accidente con potencial de gravedad moderadoSe realizo la difusión, campaña PARE de cuidado de manos y sensibilización a todo el personal.
Ing. Percy Carhuamaca Flores, Jefe de Proyectos Andaychagua – Ing. Martín Ramón Zacarías Asistente Residente
E.E. ECOSEM HUAYHUAY
07/11/2014
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Plan de acción causa raiz
N° Causas Medida de Correctivas Gerencia Responsable Funcionario Responsable Fecha
1FALTA LA EVALUACION DE LA MAGNITUD DE RIESGOS QUE REPRESENTA EL USO DE LAS DIFERENTES HERRAMIENTAS QUE UTILIZA LA EMPRESA
Elaborar programa de capacitaciones, entrenamiento y certificacion en Herramientas manuales estandares de trabajos portatiles.
ECOSEM HUAYHUAYGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAY19/11/2014
2IMPLEMENTACION DEFICIENTE DE CONTROLES PARA EL USO DE LA SIERRA CIRCULAR (CHEK LIST, PETS)
Implementar pets y check list de sierra circular. ECOSEM HUAYHUAYGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAY20/11/2014
3FALTA DE IPERC LINEA BASE DE LAS ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA
Elaborar IPER linea Base de todas las actividades que realiza la empresa ECOSEM HUAYHUAY
ECOSEM HUAYHUAYGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAY30/11/2014
4EVALUACIÓN DEFICIENTE DE EXPOSICIÓN A DAÑOS EN LA EJECUCIÓN DE TRABAJOS.
- Capacitacion en IPERC a todos los colaboradores y supervisores.
ECOSEM HUAYHUAYGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAY14/11/2014
5 FALTA DE UNA MESA DE TRABAJO - Implementar mesa de trabajo, para trabajos con madera ECOSEM HUAYHUAYGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAY19/11/2014
6EL SEGUIMIENTO DEFICIENTE DEL DESEMPEÑO DEL TRABJADOR
Realizar OPT, ACS al desempeño del trabajador en la tarea asignada
ECOSEM HUAYHUAYGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAY25/11/2014
7VERIFICACIÓN DEFICIENTE DE LAS MADERAS PARA EL ENCOFRADO POR PARTE DE LA SUPERVISIÓN DEL AREA DE PROYECTOS Y LA CONTRATISTA.
elaborar protocolos de aceptacion para utilizar materiales reusados, usados
ECOSEM HUAYHUAY- proyectos volcan
GERENTE DE ECOSEM HUAYHUAY
15/11/2014
8EL PETS DE ENCOFRADO Y DESENCOFRADO INDICA ELIMINAR CLAVO, DEJANDO A INTERPRETACIÓN DEL TRABAJADOR LA PALABRA ELIMINACIÓN
Independizar PETS de encofrado y desencofrado ECOSEM HUAYHUAYGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAY24/11/2014
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9PORQUE EN EL TIPO DE FORMATO DE ORDEN DE TRABAJO SE PUEDE ENUMERAR VARIAS ACTIVIDADES
Generar orden de trabajo independiente para cada actividad, y detallado.
ECOSEM HUAYHUAYGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAYinmediato
10FALTA DE MANUAL DE FUNCIONES Y REPONSABILIDADES DE LA SUPERVISIÓN Implementar manual de funciones. ECOSEM HUAYHUAY
GERENTE DE ECOSEM HUAYHUAY
30/11/2014
11FALTA DE CRITERIOS ESPECÍFICOS PARA SELECCIÓN DE PERSONAL A CONTRATAR POR CADA PUESTO Implementar estandar para selección de personal ECOSEM HUAYHUAY
GERENTE DE ECOSEM HUAYHUAY
30/11/2014
12FALTA DE EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE LA SUPERVISIÓN Acompañamiento y coach en acs, opts. ECOSEM HUAYHUAY
GERENTE DE ECOSEM HUAYHUAY
30/11/2014
13LA SUPERVISIÓN DE OPERACIONES CONSIDERA AL IPERC UN FORMATO QUE SE DEBE ESTAR LLENO PARA EVITAR PARAR SUS TRABAJO
capacitacion y entrenamiento en cambio de Actitud
ECOSEM HUAYHUAYGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAY30/11/2014
14FALTA DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE CAPACITACIONES EN CAMPO
Realizar evaluaciones escritas y talleres de las capacitaciones dadas
ECOSEM HUAYHUAYGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAY30/11/2014
15MAPEO DEFICIENTE DE ACTIVIDADES EJECUTADAS POR EL ÁREA DE PROYECTOS
Realizar mapeo de todas las actividades realizadas por el area de proyectos
PROYECTOS VOLCANGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAY30/11/2014
16FALTA DE SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD DE LA EMPRESA CONTRATISTA
implementar sistema de gestión de Seguridad en la Empresa contratista
ECOSEM HUAYHUAYGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAY30/11/2014
17INADECUADA PERCEPCION DE LOS PELIGROS DE LAS SUB ACTIVIDADES DE LAS OBRAS, POR LOS SUPERVISORES.
capacitacion y entrenamiento en la identificacion de los peligros y riesgos
ECOSEM HUAYHUAYGERENTE DE ECOSEM
HUAYHUAY21/11/2014
15
GRAC
IAS