Accoglienza pediatrica al neonato: tra ospedale e territorio

DI CHI STIAMO PARLANDO

di neonati (coppia mamma-neonato)

di operatori dei Punti Nascita,

di operatori territoriali

Tariamo il vocabolario

• Neonato = dalla nascita ai 30 giorni

• Nato a termine = nato tra 37 - 41 sett.+5 giorni 34.242

• Pretermine = <37 settimane 2859 =7,7%

prematurità moderata tra 32 e 36 sett. 2469 6,6%

grande prematurità (very low gestational age VLGA) tra 28 e 31 263 0,7%

grandissima prematurità (extremely low gestational age ELGA) <28 115 0,3%

• Punto Nascita= insieme dei reparti di ostetricia-sala parto-nido

• Operatori territoriali= pediatri di famiglia-pediatri consultoriali-operatori non medici dei consultori (nei cui curricula formativi non è dato grande spazio al neonato sano)

DI COSA STIAMO PARLANDO

di “accoglienza al neonato”

Il termine “Accoglienza” introduce un modello

relazionale non solo tecnico-professionale,

l’aspetto più specificamente sanitario è

sottolineato dall’aggettivo “pediatrica” che

comprende ovviamente l’insieme degli

operatori medici e non medici

salvare curare prendere in carico

accogliere

eco degli ipertrofizzati effetti dell’ospedalizzazione della nascita in termini di riduzione della mortalità perinatale

L’ospedalizzazione della nascita ha contribuito ad un modello di salute neonatale deviante

neonati tutti

potenzialmente

malati fino a

dimostrazione del contrario

Curare i malati,

quindi discernere

sano/malato

assumere la

responsabilità

della “cura/accudimento” del neonato

la mamma può essere sentita come fonte di rischio per la incolumità del piccolo di cui si ha la responsabilità

insieme con i

genitori, mettere a

disposizione le

proprie competenze

tecniche,

scientifiche e di

esperienza, cioè i

nostri “saperi”

dimensione di

accompagnamento

PERCHE’ NE STIAMO PARLANDO

• Perché il periodo neonatale è quello in cui ci sono alte possibilità di stabilire un rapporto corretto tra famiglia e sanità. Questo può avvenire solo se c’è una visione abbastanza univoca tra i vari operatori che girano intorno ai neonati.

• Perché in questo momento è possibile un impegno congiunto tra ACPO e SIN Piemontese che potrebbe portare a dei risvolti pratici anche al di fuori dell’ambito ACPO

• Perché molte delle cose dibattute nei sottogruppi ACPO (genitorialità, bioetica, EBM) si prestano bene a trovare implicazioni pratiche nelle modalità di accoglienza ai neonati

DI COSA PARLEREMO STASERA

di

Modelli di salute neonatale

Cosa intendiamo per modello di salute

Definizioni:

• OMS (1948): “ La salute è uno stato di completo

benessere fisico, psicologico e sociale e non

solo l’assenza di malattia e di infermità”

• La salute è il miglior equilibrio possibile tra

l’individuo e l’ambiente

• OMS (1998): “Salute è la condizione in cui il

soggetto o una comunità è in grado di realizzare

le proprie aspirazioni, soddisfare i bisogni e

tenere testa con successo alle situazioni

ambientali”

• Art. 32 della Costituzione: la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”

• Passaggio di denominazione da Ministero della Sanità a Ministero della Salute, idem per l’Assessorato

Dato per scontato “Il carattere segreto della salute”

(da Gadamer “Dove si nasconde la salute?”)

• Cosa intendiamo per “modello di salute neonatale”?

il riferimento teorico cui ci rifacciamo per:- promuovere la salute del neonato,

- “diagnosticare” che un neonato è sano, sta bene, è in

buona salute, è in salute, non è malato? Sono sinonimi?

- impostare la pratica quotidiana dei nostri interventi

• Su cosa si basa il modello degli operatori della nascita?

gli ospedalieri, i PdF, i consultoriali si basano sugli stessi elementi? condividono lo stesso modello?

• Il modello è lo stesso per operatori medici e non medici?

• Quali sono i modelli prevalenti dei genitori?

Modello di salute / Modello assistenziale

Modello assistenziale = la prassi, i protocolli operativi, ecc.

Cosa c’è dietro?

• sicuramente il bagaglio delle conoscenze scientifiche, EBM, LG, ecc

• sicuramente l’esperienza professionale e lo scambio di opinioni con i colleghi, ecc

• sicuramente come si vive il proprio ruolo professionale e il ruolo della Medicina

• ma anche i modelli “teorici” che derivano dalla società in cui viviamo, dalle ideologie che ci ispirano, dalle aspettative che noi abbiamo per noi stessi e per gli altri, dalla cultura in cui siamo cresciuti, dai valori etici che abbiamo introiettato,ecc

PERCHE’ NE PARLIAMO

• Perché pensiamo che la consapevolezza dei modelli di riferimento possa essere utile a costruire una accoglienza migliore soprattutto nel senso di maggiore collaborazione fra tutti (operatori sanitari tra loro e operatori sanitari e genitori) a tutto vantaggio della costruzione di un “clima” salubre per lo sviluppo del neonato

• Perché pensiamo sia importante creare continuità tra il modello degli operatori ospedalieri e quello degli operatori territoriali(es. allattamento al seno)

Breve excursus storico

• Con la nascita della Medicina scientifica (fine ‘700) nasce nella medicina il modello bio-medico che si occupa in realtà più della malattia che della salute. Nel xx secolo si sviluppa una specializzazione esasperata per cui si tende ad identificare l’individuo con una sua sola “parte”, un “organo”

• La pediatria (e la neonatologia) nascono come specializzazioni ma fanno eccezione rispetto all’approccio al paziente mantenendo l’unitarietà dell’approccio, inoltre si trovano per una parte considerevole del proprio lavoro ad occuparsi di “salute” e non di malattia

• La neonatologia è disciplina ancora piuttosto giovane così come il riconoscimento del neonato come soggetto di diritti: passaggio da non visibilità del neonato (es.culle non calcolate tra i letti di degenza, assenza di cartella clinica) fino agli attuali DRG neonatali, all’investimento sulla sua salute (= esclusività del pediatra, BdS, ecc)

• I modelli di salute neonatale hanno avuto una evoluzione notevole: dalla sostanziale negazione della salute in epoche e società ad alta mortalità neonatale per cui in pratica non si scioglieva la prognosi fino ai 4 anni, ad un modello molto medicalizzato introdotto dalla ospedalizzazione della nascita,ad un modello rispettoso della fisiologia, ad uno che riconosce le competenze neonatali e materne nella costruzione della propria salute

da una lettera di Pedrotti

La neonatologia deve porsi le seguenti domande:

• Quanti bambini vivi, quanti sani, quanti felici, nel territorio in cui opera?

“l’ultima è la domanda a cui è più difficile rispondere. Se i

genitori hanno avuto la fortuna di avere un bambino vivo e

sano (capita nel 90% dei casi alla nascita e nel 98% dopo

le cure neonatali), devono concentrare i loro sforzi perché

resti vivo e sano: ci sono fin troppi aiuti dati dalla medicina,

se conosciuti e ben applicati; ci sono situazioni sociali

negative da affrontare. Occorre sforzarsi soprattutto perché

il bambino cresca in un ambiente sereno e comprensivo in

modo responsabile e maturo.

Sarebbe un fallimento aver avuto un bel figlio, vivo e sano e

avere un delinquente o un’infelice a vent’anni

modello “unicità del neonato e della sua mamma in grado di comunicarci che cosa li fa stare bene”

il modello assistenziale è osservazionale, interventismo

ridotto al minimo, il riferimento è la conoscenza della

fisiologia dell’adattamento postnatale e della relazione

mamma-neonato. Relazione di collaborazione e di dialogo

tra operatore che accoglie la coppia e la coppia stessa,

riduzione dei ruoli gerarchici tra medico, infermiere, mamma.

Il modello di salute che ne sta alla base è che la salute

neonatale si osserva nel contesto relazionale neonato-mamma

di cui è fatta, che il neonato che ha superato il “drammatico”

passaggio dalla vita intrauterina a quella fuori dall’utero ha già

espresso al massimo le sue potenzialità vitali, che la sua storia

di gravidanza dice parecchie cose sul suo stato di salute, che il

rispetto della fisiologia contribuisce in modo determinante alla

salute

modello “garantistico-difensivo”:

il modello assistenziale è subordinato al contenimento di

tutti i possibili rischi del medico; si utilizzano tutti gli esami e

le precauzioni per non rischiare; il principio è “ non mi deve

sfuggire nessuna malattia”; il periodo di degenza è un

check-up continuo da svolgere sotto continua osservazione

di personale sanitario. Mamma in attesa di un verdetto,

espropriata della sua conoscenza del piccolo che ha tenuto

in grembo per nove mesi. Relazione gerarchica tra medico,

infermiere e mamma

il modello di salute che ne sta alla base è che la salute

neonatale deve essere dimostrata dal pediatra attraverso

l’esclusione di tutte le malattie o rischi di malattia che

possono essere identificate in epoca neonatale

modello “statistico-matematico”

nel modello assistenziale si riduce il numero dei sorvegliati,

rispetto al modello difensivo, sulla base di un principio

probabilistico = concetto dei percentili, delle code della curva

di distribuzione normale, cioè sono stabilite delle soglie per

alcuni parametri applicati alla vita neonatale: essere oltre

soglia induce una assistenza più “intensiva”.

Il modello di salute è probabilistico non osservazionale.

Mamma in attesa del risultato della prima scrematura che però

non le offre “garanzie” e anche qui la espropria di un proprio

ruolo

modello “naturalistico-ecologico

es. parto in casa: supremazia del ruolo materno, il pediatra è

un consulente per di più privato dei suoi supporti tecnologici.

La salute deriva dal rispetto del corso naturale degli eventi, la

Natura è madre, non matrigna quindi porta alla salute,

dovrebbe accompagnarsi alla accettazione anche dell’evento

avverso

• Modello “bio-medico” solo esclusione di malattia, necessita di una buona anamnesi + attento esame clinico + approfondimenti strumentali: la salute va documentata per esclusione

• modello “difensivo” non ci si sbilancia nell’affermarla e anzi si ricercano tutti i test che escludano malattie indipendentemente dalla frequenza attesa delle stesse e si lascia sempre intendere che la malattia è in agguato

• modello “predittivo”, la salute è una “costruzione” di cui sono artefici i genitori obbedienti ai dettati del pediatra; introduzione del concetto di rischio (es. screening neonatale) più che un accompagnamento lungo i percorsi di vita è un prossimamente di tutti gli ostacoli che si possono trovare sul percorso

• modello “naturalistico- ecologico” la salute come effetto del rispetto del corso naturale degli eventi

Nell'ottica del pediatra di base il modello di salute si

focalizza sulla coppia mamma-bambino, sulle

competenze che il bambino stesso raggiunge

progressivamente ,anche se una parte dell'attenzione

non può prescindere dalla diagnosi tempestiva di

eventuali patologie

Nel modello assistenziale del PdF

un punto di forza del PDF, che permette un approccio

osservazionale, è che non deve fare tutto al primo incontro,

ma può riprogrammare un nuovo incontro a distanza di pochi

gg e/o farsi ricontattare telefonicamente :il PDF è proiettato

nel tempo per seguire il bambino nel suo divenire, non deve

esaurire il suo compito in pochi gg

Nell'ottica del pediatra di base il modello di salute si

focalizza sulla coppia mamma-bambino, sulle

competenze che il bambino stesso raggiunge

progressivamente ,anche se una parte dell'attenzione

non può prescindere dalla diagnosi tempestiva di

eventuali patologie

La mamma come elemento di salute per il neonato

in ospedale sono accuditi entrambi, insieme, ed è coerente

con il primo modello di salute fare in modo che possano stare

insieme tutto il tempo della degenza, e sottolineare alla

mamma le sue competenze materne e le competenze del

neonato, MA in qualche modo la responsabilità dell’accudimento

rimane degli operatori ospedalieri.

dal momento in cui torna a casa la mamma assume un ruolo

molto più attivo, più personale, caricato della responsabilità

delle scelte di accudimento. Il suo modello di salute neonatale

ha maggiori possibilità di venire espresso e sicuramente di venir

agito. L’operatore che li accoglie dopo le dimissioni

necessariamente si troverà a confrontarsi con questo modello e

meglio con questi (genitori + nonni + altri eventuali)

Al prossimo incontro i collegamenti

con il

BdS neonatale in ospedale

e

quello del PdF