Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
achtergronddocument bij de richtlijn
Handelen van de bedrijfsarts bij werkenden met
psychische problemen
� achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
Colofon
©NVAB�007
Uitgave
NVAB
KwaliteitsbureauNVAB
Postbus�113
3500GCUtrecht
t 030�845750
w www.nvab-online.nl
Auteurs
Dhr.J.J.L.vanderKlink,bedrijfsarts/psycholoog Mw.C.M.M.Ausems,bedrijfsarts Dhr.B.D.Beijderwellen,bedrijfsarts Dhr.R.Blonk,psycholoog Dhr.D.J.Bruinvels,bedrijfsarts Dhr.J.Dogger,bedrijfsarts Dhr.R.Hoedeman,bedrijfsarts Mw.J.Janssen,bedrijfsarts Mw.M.Loo,bedrijfsarts Mw.K.Nieuwenhuijsen,psycholoog Dhr.T.S.Oeij,bedrijfsarts Mw.E.vanRees,bedrijfsarts Dhr.W.vanRhenen,bedrijfsarts Mw.L.deRoos,bedrijfsarts
Coördinatie en eindredactie
Dhr.J.H.M.Manders Mw.A.P.Nauta Mw.M.Lebbink
Datum autorisatie
��mei�007
Ontwerp en opmaak
CO3 Coverfoto
PurestockX
3 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
inhoudsopgave inleiding Uitgangspunten
Methodeenverantwoording
Bewijskracht
Herzieningvanderichtlijn
achtergronden bij de richtlijn
1 probleemoriëntatie en diagnostiek
2 interventies
3 (preventie en) terugvalpreventie literatuur
bijlagen 1 Systeemdoelstellingenindetijd
� 4DKL,hetinstrumentenmogelijkhedenvoorgebruik
3 Verslagenfocusgroepen
4 Checklistuitvoeringvanderichtlijn
5 Vragenlijstbetreffendedeimplementeerbaarheidvanderichtlijn
4
6
7
8
9
10
22
25
26
34
35
39
43
45
4 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
inleiding DezerichtlijniseenherzieningvandeeersteversievanderichtlijnHandelenvandebedrijfs-
artsbijwerkendenmetPsychischeklachtenuit�000.Indezeherzieneversievanderichtlijn
isdegerichtheidophetprocessterkerenerismeeraandachtvoorde(werk)omgevingdanin
deeersteversie.Ookwordtmeerrecenteliteratuurvermeldalsonderbouwing.
Verliesvancontroleoverdeinteractiemetdeomgevingwordt,netalsbijdeeersterichtlijn,
beschouwdalsdekernvanpsychischeproblematiek,encontroleherstelalsdekernvanhet
functioneringsherstel.Herstelvancontrole(overdeinteractiemetdeomgeving)heefteen
procesmatigkarakterenhetisjuistditprocesdatdebedrijfsartsmoetbewakenenfaciliteren.
Hetprobleemvanpsychischeproblematiek,indezinvanpersoonlijkeenmaatschappelijke
gevolgen,isnogsteedsomvangrijk.Deincidentievanstressgerelateerdestoornissen
(‘overspanning’)indehuisartspraktijkligttussen5en14gevallenper1000patiëntenperjaar.
Vandemensendiedehuisartsbezoekenheeftongeveeréénderdespanningsklachten
(Terluin,�005).
Jaarlijksmeldt�–4%vandewerkendenzichziekvanwegestressophetwerk.Ditbetreft
150.000–300.000werkenden.TNOschatdatongeveer1opde7WAO-ersdoorstressophet
werkarbeidsongeschiktgeraaktisendatdit€1,7miljardperjaaraanuitkeringenkost
(Houtmane.a,�005).
HetUWVboekte4,4%vandeWAO-instroomin�004opdediagnose‘surmenage/aanpassings-
stoornisnno’,�,�%op‘burnout’en1,5%op‘spanningsklachten.Opgeteldstondenstress-
gerelateerdestoornissendaarmeemet8,1%opdetweedeplaatsinderangordevandiagnoses
naarhoogtevandeWAO-instroom,nadepressie(11,1%).DezecijfersvanhetUWVhebben
betrekkingop85%(=50.071personen)vandetotaleWAOinstroom.
MetdeinvoeringvandeWIAisdeinstroomlagergeworden.Hetaandeelpsychischeklachten
bijlangdurigearbeidsongeschiktheidbleektotvoorkortzowelindetijdalsinternationaal
redelijkstabiel(Prins,�001).Recentzienweechterdatarbeidsongeschiktenvakerpsychische
klachtenhebbenendathetaantaluitkeringenvoormensenmetpsychischeklachtenin
absolutezinistoegenomen(RIVM,NationaleAtlasVolksgezondheid,�007).
Langdurigearbeidsongeschiktheidheeftvrijwelaltijdverliesvanmaatschappelijkepositietot
gevolg.UitstroomuitdeWAOvindttendeleplaatsrichtingwerkmaarookrichtingWWen
bijstand.
Inmiddelsisineenaantalwetenschappelijkeonderzoekenaangetoonddateenactiverende
eerstelijnsbegeleidingtotaanmerkelijkbetereresultatenkanleidendande‘careasusual’in
hetvoorkomenvanlangdurigearbeidsongeschiktheid(VanderKlink,�003;Nieuwenhuijsen,
�003;Blonk,�006).Daarnaastblijktdatbehandelvormendieeffectiefzijnvoorwatbetreft
klachtreductie,zoalsmedicamenteuzetherapiecognitief-gedragsmatigetherapieofproblem
solvingtherapy,nietzondermeereffectiefzijnopwerkrelevanteuitkomstenalsziekteverzuim
(Blonk,�006;Brouwers,�006;Kendrick,�005;Grime,�004;Huibersetal,�004;Nystuenet
al,�003;Perskietal,�004;Agosti,1991;Boyer,1998;Fernandez,�005;Knekt,�004;Miller,
1998;Romeo,�004)alszenietwordenbetrokkenopdewerksituatie.
Vanwegedezebevindingenisoriëntatieoptherapiemogelijkhedenindezerichtlijnbeperkttot
interventiesdiezijngeëvalueerdopwerkuitkomsten.
OnderzoekvanNieuwenhuijsen(�003)enVanAmstel(�005)geeftaanwijzingendateen
nauwkeurigertoepassingvanderichtlijnbetereresultatengeeft.Ditkomtovereenmet
bevindingenbijanderebehandelstrategieën,zoalsbijvoorbeeldbijIndividualPlacementand
Support(IPS)waarbijookeenverbandwordtgevondentussen‘modeltrouw’eneffecten
(Beckere.a,�001).Hetisdanookverontrustenddatuitonderzoekrondomderichtlijn,waar-
onderdepraktijktest,blijktdatdecomplianceopeenaantalonderdelen(o.a.interventiesen
terugvalpreventie)beperktis.
5 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
Ditterwijluitonderzoekookblijktdatdeacceptatievanderichtlijnonderdeberoepsgroephoogis.
Daarmeegeldtonverminderdtenopzichtevandeeersteversievanderichtlijndatwerken
conformderichtlijnmoetwordengeborgddoorvoldoenderandvoorwaarden,zowelindezin
vantijdsinvesteringalsindezinvanvoldoendedeskundigheidenvaardigheden.Hoewelnaar
aanleidingvandeeersterichtlijnhetmerendeelvande(grotere)arbodienstenzichverplicht
heeftvolgensderichtlijntewerkenbetekenthetnogsteedsvooreendeelvandeberoeps-
groepdatbedrijfsartsenderichtlijnpaseffectiefzullenkunnenuitvoerennabijstellingvan
dierandvoorwaardeneneentrajectvanverwervenvandebenodigdecompetenties.
Ondankshetfeitdatderandvoorwaardenvooruitvoeringnietvoorallebedrijfsartsenzijn
gegarandeerd,isverantwoordprofessioneeleerstelijnshandelenprimairuitgangspunt
geweestbijhetdoorontwikkelenvanderichtlijn.Degrotewinstdieindegenoemdeonder-
zoekenblijkttekunnenwordenbehaald,heeftdezeprincipiëlekeuzebepaald.
Ookanderepartijendiebelangrijkzijnindeinteractietussendemedewerkermetpsychische
problemenenzijnofhaarwerkomgevinghebbensindshetuitkomenvandeeersteversievan
deNVABrichtlijnin�000richtlijnen,leidradenenprotocollenuitgebracht.
BelangrijkisdaarbijdeLeidraadvandeCommissiePsychischeArbeidsongeschiktheid(cie.
Donner1),omdatdieisgerichtopwerkendeenleidinggevendezelf.Deverantwoordelijkheden
vandezepartijeninhetproceswordenbenoemdevenalsdeondersteunenderoldiedeskundi-
genkunnenspelen.
In�005isdoorNHG,enNVABdeLandelijkeEerstelijnsSamenwerkingsAfspraak(LESA)
Overspanningvoorhuisartsenenbedrijfsartsenopgesteld(Romeijnders,�005).Hetdisfunctio-
nerenvaneenpatiënttreftimmersdoorgaansdewerk-enprivé-situatie.Werkendendiede
bedrijfsartsbezoekenmetpsychischeklachtenblijkenvaakookdehuisartsteconsulteren.
DeLESAverhelderthoederollenvanbedrijfsartsenhuisartscomplementairzijntenopzichte
vanelkaarmetalsdoelstellingdathet(herstel)procesvandepatiënt-werkendewordt
gewaarborgdenstagnatiesendubbelingenwordenvoorkomen(Romeijndersetal,�005).
Begin�006brachtenLVE(LandelijkeVerenigingvanEerstelijnspsychologen)enNIP(beroeps-
verenigingvanpsychologen)derichtlijn‘Werkenpsychischeklachten’voorpsychologenuit.
Alledriegenoemdedocumentenhebbenzichmedegebaseerdopdeeersteversievande
NVABrichtlijn,waardoordemogelijkheidisgecreëerdvaneencoherentebegeleidingrichting
werkendeenwerkomgeving.
Deindezerichtlijnbeschrevenmethodiekenvindenhunbasisingedragsmatig-cognitieve
modellen:problemsolvingtherapy,prescriptivetherapyencognitive-behaviouraltherapy.
Cognitievemethodenblijken(ineenpreventievesetting)aanmerkelijkeffectieverdanmetho-
diekendieaangrijpenopdelichamelijkespanningscomponent,zoalsontspanningsoefeningen.
Ditgeldtmetnamebijwerkendenmetveelregelruimte(VanderKlink,�001).Bijwerkenden
metweinigregelruimtezijnontspanningstechniekenencognitief-gedragsmatigemethodieken
ongeveereveneffectief(VanderKlink,�001).
Hetstressprocesheeftookeenfysiologisch,neuro-endocrienaspect.Volgenssommigeauteurs
moetdeneuro-endocrienedisregulatiebijchronischestressconsequentieshebbenvoorde
behandeling(o.a.Schmidt,�000).Debedrijfsartskomtdieopvattingooktegeninzijnofhaar
werkpraktijk.
Deprojectgroepheeftderelevanteliteratuuropditgebiedgeëvalueerdmetdevraagstelling
ofneuro-endocrieneprocessenbijchronischestressbeeldeneenzodanigerolspelendatzij
eencontra-indicatiezoudenvormenvooreenactiverendebegeleiding.Hiervoorzijngeen
aanwijzingengevonden(zie1.5).
conclusie31 Psychischeproblematiekheeftgrotemaatschappelijkeconsequentiesophet
gebiedvanarbeidsparticipatieenproductiviteitsverliesc Houtman,�005;Kruijshaar,�003;Bijl&Ravelli,�000
1 Voor toelichting op de niveau-indeling van statements en de waardering van studies zie hierna onder
bewijskracht
6 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
conclusie1 Eenactiverende,werkgerichtebegeleidingiseffectiefinvergelijkingmet
degebruikelijkezorg.a2 Blonk,�006;VanderKlink,�003
b Nieuwenhuijsen,�003
conclusie1 Behandelvormendieeffectiefzijnvoorwatbetreftklachtreductie,zoals
cognitief-gedragsmatigetherapie,zijnnietzondermeereffectiefopwerk-
relevanteuitkomstenalsziekteverzuim.a2 Blonk,�006;Brouwers,�006;Grime,�004;Huibersetal,�004;Perskietal,
�004;Nystuenetal,�003
conclusie3 Hoenauwkeurigerderichtlijnwordttoegepast,destesterkerheteffect.
b Nieuwenhuijsen,�003
c VanAmstel,�005
conclusie4 Erzijnaanwijzingendateffectievetoepassingalleenmogelijkisna1)scholing
en�)borgingindeorganisatiewaardebedrijfsartswerkt,onderanderedoor
derandvoorwaardevanvoldoendetijd.d Meningvandeprojectgroep
conclusie4 Erzijngeenaanwijzingendatneuro-endocrieneprocessenbijchronische
stressbeeldeneenzodanigerolspelendatzijeencontra-indicatiezouden
vormenvooreenactiverendebegeleidingd Meningvandeprojectgroep
uitgangspunten
Bijdeherzienerichtlijngeldendevolgendeuitgangspunten:
1 Derichtlijnisvantoepassingoppatiënten/werkendenmetklachtenwaarbijpatiënten
bedrijfsartsheterovereenszijndathetgaatompsychischeproblematiek.Daarwaardie
overeenstemminger(nog)nietiszaldebedrijfsartsanderemotiveringsstrategieën
(bijvoorbeeldde4DKL)hanterenomdieovereenstemmingproberentebereiken.
� Indezerichtlijnligthetaccentopdebeelden‘spanningsklachten,stressgerelateerdestoor-
nissen,depressieofangststoornis’.Posttraumatischestressstoornis,pathologischerouw
enverslavingsproblematiekwordenindezerichtlijnnietbehandeld.‘Overigepsychiatrie’
(zowelAsIalsAsIIinDSMIVtermen)wordtbeschouwdalsééncategorie,temeerdaar
dehandelwijzevandebedrijfsartsvoordebeeldendieindezegroepvallengrotendeels
overeenkomt.
3 Optimaalfunctioneren-inhetwerk,maarookopandererelevantelevensgebieden-wordt
alseencrucialegezondheidsuitkomstgezien,enhetuiteindelijkdoelvanalleactiviteiten.
4 Inderichtlijnwordtregelmatiggesprokenover‘dewerkende’,somsover‘depatiënt’.
Debedrijfsartsiszichervanbewustdatfactorenalsleeftijd,sekse,sociaal-economische
klasseencultureleachtergrondinbelangrijkematebepalendkunnenzijnvoorhet
vóórkomenvanklachten,depresentatievandeklachten,oorzakelijkeenonderhoudende
factorenenverwerkingsvermogen(belastbaarheid).
5 Derichtlijnbeoogtoptimaalprofessioneelhandelen.Hetgegevendathethandelenvan
debedrijfsartsvaakfeitelijkwordtbegrensddoorrandvoorwaarden(werkprocessen,
contracten)vanuitdearbodienstwaarhijwerkzaamis,zalindeimplementatiefase
aandachtbehoeven.
7 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
6 Bijwerkgerelateerdeproblematiekinventariseertdebedrijfsartsofdedesbetreffende
problematiekookbijanderewerkendenmetdezelfdefunctieofvandezelfdeorganisatie
(-eenheid)voorkomt.Debedrijfsartsbenaderthiervoor(eventueelinoverlegmetofviaeen
A&O-deskundige)debetrokkenorganisatie(-eenheid),voerteventueelgerichtonderzoek
uitbijanderewerkendenen/ofraadpleegtbestaandmateriaalzoalsRI&E-enPAGO/PMO-
rapportenofandererapportages.
Dezeactiesvloeienvoortuitactiviteitenverrichtinhetkadervandezerichtlijn,maarvallen
zelfbuitendezerichtlijnenwordenhiernietnaderomschreven.
7 Debedrijfsartshandeltbinnendekadersvanhetprofessioneelstatuut(NVAB,1997),
hetconvenantNVAB-LHV(LHV/NVAB,1997)endeKNMGcode‘Gegevensverkeerensamen-
werkingbijarbeidsverzuimenreintegrate’(KNMG,�006).
8 Dezerichtlijnbehandeltdesociaal-medischebegeleiding.Verzekeringsgeneeskundige
beoordelingvaltbuitenhetdomein.Voordeverzekeringsgeneeskundigebeoordelingzijn
protocollenuitgebrachtofinvoorbereiding.
9 Voordediagnostiekenhetmeldenvanberoepsgebondenaandoeningenwordtverwezen
naardebetreffenderichtlijnenvanhetNederlandsCentrumvoorBeroepsziekten.
methode en verantwoording
Deontwikkelingvandezerichtlijnwerdmogelijkgemaaktdankzijfinancielesteunvande
ministeriesvanSocialeZakenenWerkgelegenheidenvanVolksgezondheid,WelzijnenSport.
projectgroep DezerichtlijnistotstandgekomenonderverantwoordelijkheidvanhetKwaliteitsbureau
NVAB.DerichtlijnisopgestelddooreenprojectgroepbestaandeuitMw.C.M.M.Ausems,
Dhr.B.D.Beijderwellen,Dhr.D.J.Bruinvels,Dhr.J.Dogger,Dhr.R.Hoedeman,Mw.J.Janssen,
Dhr.J.J.L.vanderKlink(projectleider),Mw.M.Loo,Dhr.T.S.Oeij,Mw.E.vanRees,Dhr.W.
vanRhenen,Mw.L.deRoos(allenbedrijfsarts)enDhr.R.Blonk,enMw.K.Nieuwenhuijsen
(beidenpsycholoog)metondersteuningvanDhr.J.Manders(psycholoog,seniorbeleids-
medewerkerNVAB).
Bijdestartvandezeprojectgroepgoldnogalsuitgangspunt:‘voorendoorbedrijfsartsen’,
terwijlhetvoorlatergestarteprojectgroepengebruikelijkwerdomookexpertsuitandere
professiesbijderichtlijnontwikkelingtebetrekken.
Deprojectgroepkwamvoorheteerstbijeeninmaart�005envergaderde10maalplenairtot
devaststellingvanderichtlijn.
beoordeling door deskundigen DeconceptrichtlijnisconformdeNVABprocedurevoorgelegdaanexpertsbinnenenbuiten
deeigenberoepsgroep,waaronderhetNederlandseHuisartsenGenootschap.Vanachtexperts
werdeenreactieontvangenendezezijnvoorzovervantoepassingopgenomenindeeindversie.
praktijktest Depraktischeuitvoerbaarheidvanderichtlijnisgetoetstdooreengroepvan1�bedrijfsartsen.
ZijreageerdenopeenoproepdaartoeinNVAB-actueel.Uitintotaal37aanmeldingenwerd
eenrepresentatievegroepvan1�deelnemersgekozen.Dedeelnemershebbeneenééndaagse
traininggekregenoverdeherzienerichtlijn.Erwerdenopbasisvan79casusregistratie-
formulierenontvangen.Hetvoordezetestgehanteerderegistratieformulierisopgenomenals
bijlagebijditachtergronddocument.
8 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
patiënten- en werkgeversperspectief Opdevraaghoehetcliëntperspectiefinhettrajectkonwordenmeegenomeniseenantwoord
gezochtindebetreffendeliteratuurenopgrondvanervaringenvanandereinstantiesdie
richtlijnenontwikkelen.Deuitkomstwasdathetinstellenvaneenfocusgroepeenbredeen
relevantefeedbackkonopleveren,meerdanhetlatenparticiperenvanéénoftweevertegen-
woordigersindeprojectgroep.Demeningvandeprojectgroepwasdatcliëntperspectiefindit
verbandpatiënt/werkendeperspectiefmoestzijn.Bovendienwasdeprojectgroepvanmening
dathetrelevantwasookhetwerkgever/leidinggevendeperspectiefmeetenemen.Opbasis
vandezeoverwegingenzijnonderregievaneenmedewerkervanhetCBOtweefocusgroepen
geformeerd.Eenconceptversievanderichtlijnisvoorgelegdaanenbesprokenbinnendeze
focusgroepen.Huncommentaarismeegewogenindeuiteindelijkeversie.Deverslagenvan
debijeenkomstenzijnopgenomenalsbijlagebijditachtergronddocument.
conflicterende belangen Geenvandeledenvandeprojectgroephadpersoonlijkefinanciëlebelangenbijdeaanbevelingen
dieindezerichtlijnzijngeformuleerd.Deprojectgroepheeftgeoordeelddathetredacteurschap
vandeprojectleidervan‘Psychischeproblemenenwerk,handboekvooreenactiverende
begeleidingdoorhuisartsenbedrijfsarts’onderredactievanJ.J.L.vanderKlinkenB.Terluin,
geenbeletselmagzijnomteverwijzennaareninditachtergronddocumentgebruiktemaken
vanhulpmiddelendaaruit.
bewijskracht
Erisgebruikgemaaktvansystematischeliteratuursearchesdiedoorledenvandeprojectgroep
zelfzijnverrichtinhetkadervansystematischereviews.ErisgezochtinEMBASE,MEDLINE,
CINAHLenPsycINFO.Hetbetreftreviews/searchesnaarinterventiesdiewerdengeëvalueerd
opwerkuitkomstenopdeonderwerpenaanpassingsstoornissen,angstendepressie.Opde
drieonderwerpengezamenlijkwerdenruim13.000titelsenabstractsgescreendenruim
100primairestudiesen70reviewsbeoordeeld.Uiteindelijkwerden�6artikelengeselecteerd
dierelevantenvanvoldoendekwaliteitwaren(1�opdepressie,7opangsten7opaanpassings-
stoornissen).Eenstudiewasrelevantalsheteeninterventiestudiebetrofwaarbijopwerk-
uitkomstenwerdgeëvalueerd.EenstudiewaskwalitatiefvoldoendealsheteenRCTofeen
quasi-experimenteelonderzoekmetvergelijkbarecontrolegroepbetrof.
Eenaanvullendevraagstellingmetbetrekkingtotliteratuuronderzoekwasofneuro-endocriene
processenbijstressgerelateerdestoornisseneeneenduidigerolspelendieeen(contra)indicatie
zoukunnenbetekenenvoorbepaaldeinterventies.Vanwegedezeeruitgebreideliteratuurop
ditgebiedisbeslotendezevraagstellingtebeantwoordendooreencombinatievanbestuderen
vandemeestrecentereviewseninterviewsmetexpertsopditgebied.
Ophetgebiedvandiagnostiekheeftdewerkgroepzoveelmogelijkaansluitinggezochtbij
bestaandeenbreedgeaccepteerdekaders(DSMIV,CBOrichtlijnenenNHGstandaarden).
Dewerkgroepheeftvanwegededegelijkheidvandezekadersopditgebiedgeeneigenonder-
zoekverricht.
Ookophetgebiedvan(terugval)preventie(paragraaf3)enevaluatieenafsluitingvande
begeleiding(paragraaf4)heeftdewerkgroepgeensystematischliteratuuronderzoekgedaan.
bewijskracht van artikelen betreffende diagnostiek Bewijskrachtvanartikelenbetreffendediagnostiek
A1Onderzoeknaardeeffectenvandiagnostiekopklinischeuitkomstenbijeenprospectief
gevolgde,goedgedefinieerdepatiëntengroepmeteenvoorafgedefinieerdbeleidopgrond
vandeteonderzoekentestuitslagen.Ook:besliskundigonderzoeknaardeeffectenvan
diagnostiekopklinischeuitkomsten,waarbijresultatenvanonderzoekvanA�-niveauals
basiswordengebruiktenwaarbijvoldoenderekeningwordtgehoudenmetdeonderlinge
afhankelijkheidvandiagnostischetests.
A�Onderzoektenopzichtevaneenreferentietest,waarbijvoorafcriteriazijngedefinieerd
voordeteonderzoekentestenvooreenreferentietest,meteengoedebeschrijvingvan
detestendeonderzochteklinischepopulatie.Hetmoeteenvoldoendegroteserievan
9 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
opeenvolgendepatiëntenbetreffen,ermoetgebruikgemaaktzijnvanvoorafgedefinieerde
afkapwaardenenderesultatenvandetestende‘goudenstandaard’moetenonafhankelijk
zijnbeoordeeld.Bijsituatieswaarbijmultipelediagnostischetestseenrolspelen,iserin
principeeenonderlingeafhankelijkheid.Deanalysedienthieroptezijnaangepast,bijvoor-
beeldmetlogistischeregressie.
B Vergelijkingmeteenreferentietest,beschrijvingvandeonderzochtetestenpopulatie,
maarnietdekenmerkendieverderonderniveauAgenoemdstaan.
C Niet-vergelijkendonderzoek.
D Meningvandeskundigen,bijvoorbeelddeprojectgroepleden.
Bewijskrachtvanartikelenbetreffendeinterventieensecundairepreventie
A1SystematischereviewsdietenminsteenkeleonderzoekenvanA�-onderzoekbetreffen,
waarbijderesultatenvanafzonderlijkeonderzoekenconsistentzijn.
A�Gerandomiseerdvergelijkendklinischonderzoekvangoedekwaliteit(gerandomiseerde,
dubbelblindgecontroleerdetrials)vanvoldoendeomvangenconsistentie.
B Gerandomiseerdeklinischetrialsvanmatigekwaliteitofonvoldoendeomvangofander
vergelijkendonderzoek(niet-gerandomiseerd,vergelijkendcohortonderzoek,
patiënt-controle-onderzoek).
C Niet-vergelijkendonderzoek.
D Meningvandeskundigen,bijvoorbeelddeprojectgroepleden.
Bewijskrachtvanartikelendieuitsprakenoverschadeofbijwerkingen,etiologie,prognose*
onderbouwen
A1Systematischereviewvantenminstetweeonafhankelijkvanelkaaruitgevoerdeonderzoeken
vanA�-niveau.
A�Prospectiefcohortonderzoekvanvoldoendeomvangenfollow-up,waarbijadequaat
gecontroleerdisvoor‘confounding’enselectievefollow-upvoldoendeisuitgesloten.
B Prospectiefcohortonderzoek,maarnietmetallekenmerkenalsgenoemdonderA�of
retrospectiefcohortonderzoekofpatiënt-controle-onderzoek.
C Niet-vergelijkendonderzoek.
D Meningvandeskundigen,bijvoorbeelddeprojectgroepleden.
* Dezeclassificatieisalleenvantoepassinginsituatieswaarinomethischeofandereredenen
gecontroleerdetrialsnietmogelijkzijn.Zijndiewelmogelijkdangeldtdeclassificatievoor
interventies.
Niveauvanbewijsvandeopdeartikelengebaseerdeconclusies.
1 Eénsystematischereview(A1)oftenminstetweeonafhankelijkvanelkaaruitgevoerde
onderzoekenvanniveauA�.
� TenminstetweeonafhankelijkvanelkaaruitgevoerdeonderzoekenvanniveauB.
3 EénonderzoekvanniveauA�ofBofonderzoekvanniveauC.
4 Meningvandeskundigen,bijvoorbeelddeprojectgroepleden.
herziening van de richtlijn
Afhankelijkvanwetenschappelijkeenmaatschappelijkeontwikkelingenadviseertdeproject-
groepdezerichtlijnna�tot4jaaropnieuwteherzien.
10 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
achtergronden bij de richtlijn
Dithoofdstukbiedtdewetenschappelijkeonderbouwingendeverantwoordingvoorde
richtlijnpsychischeproblemen.Deindelingenvandithoofdstukenvanderichtlijnpsychische
problemenzijnophoofdlijnengelijkgehouden.Datmaakthetmogelijkomgerichttezoeken
naarachtergrondgegevensbijeenbepaalddeelvanderichtlijn.
1 probleemoriëntatie en diagnostiek Vandezestapwordenvijfaspectennadeinleidendeparagraafverderuitgewerkt:
1.1 Komtdewerkendeinaanmerkingvoortoepassingvandezerichtlijn?
1.� Deprocesdiagnose:isersprakevanstagnatieinhetherstelproces?
1.3 Deprobleemdiagnose:Watveroorzaakthetprobleemofhoudthetinstand?
1.4 Dimensionaleenclassificerendediagnose
1.5 Risicosituaties/complicaties
inleiding
Uitprognostischonderzoekisslechtseenbeperktaantalrisicofactorenvoorverzuimbij
psychischeklachtenbekend.Nieuwenhuijsenvindtvierfactoren:oudereleeftijd,negatieve
herstelverwachtingen,middel-ofhogeronderwijsniveauendediagnosedepressieofangst.
(Nieuwenhuijsene.a,�006).LeeftijdenopleidingsniveauwerdenookdoorVanderKlink
gevonden(VanderKlink,�00�)enTerluinvonddatangstdispositie,werkproblemenensoma-
tisatiebijmannensterkevoorspellerswarenvoorziekteverzuim.Bijvrouwenwerddeduur
vanhetverzuimvoor4�%verklaarddoorlevensgebeurtenissen(Terluin,1990).Ookvoor
(passieve)copingzijneraanwijzingendatheteenongunstigeffectopverzuimheeft(Van
Rhenen,accepted).
Anderefactoren,zoalswerkstressoren,socialesteunenconflictenkomennietuitprognostisch
onderzoeknaarvorenmaarwordenindeliteratuuroverwerkstress(Karasek,1990)ende
psychiatrie(DeJonghee.a,1997)alsookindepraktijkweldegelijkbeschouwdalsbelangrijke
risicofactoren.Opbasishiervanformulerenweinparagraaf1.3eenaantalcategorieëndiein
deanamnesebevraagdmoetenworden.
Inparagraaf1.1wordenallereerstdecriteriavoorinclusieenexclusiekorttoegelicht.
Inparagraaf1.�wordthetprocesmodelvoorhetbeoordelenvanhetprobleemoplossend
vermogentoegelicht.Inparagraaf1.4wordendeklachtdimensiesendeeerstelijnsclassificatie
uitgewerktentoegelichteninparagraaf1.5wordteenaantalrisicosituatiesbenoemd.
conclusie1 Erzijnaanwijzingendatoudereleeftijd,negatieveherstelverwachtingen,
middel-ofhogeronderwijsniveauendediagnosedepressieofangst–ofhoge
klachtniveau’svandepressieofangst-voorspellendzijnvooreenlangere
verzuimduurbijwerkendendieverzuimenmetpsychischeklachten.a Nieuwenhuijsen,�006;VanderKlink,�00�.
b Terluin,1996.
11 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
1.1 komt de werkende in aanmerking voor begeleiding conform deze richtlijn?
Erisdoordeprojectgroepgekozenvooreenaantalinclusiecriteriavoorhettoepassenvan
derichtlijn.DezezijnafgeleidvandeDSMIV.
Exclusiecriteriazijnsomatiekeneentoestanddieuitsluitendhetgevolgisvaneenacute
emotionelestaat.
Bijeensterksomatischehypothesevandepatiëntkanmetbijvoorbeeldreattributietechnieken,
zoalsbeschrevenindeStecrwerkwijzerSomatisatie,wordengetrachtdeagendavande
patiëntteverbredenendelinkmetstressorenteleggen.
Ookkande4DKLwordeningezetalsmotiveringsinstrument(ziebijlage1fbijderichtlijnen
bijlage�bijditachtergronddocument).
Alsdezestrategieënsucceshebbenkandewerkendealsnogwordengeïncludeerdenvolgens
derichtlijnbegeleid.
1.2 procesdiagnose: is er sprake van stagnatie in het herstelproces?
Dekernvan(dreigende)uitvaldoorpsychischeklachteniscontroleverlies.
Dewerkendeervaarteen(dreigend)verliesvancontroleoverdeinteractiemetde
(werk)omgeving.Ditleidttotontreddering,machteloosheidenvaaktotwanhoop.Inhetver-
lengdedaarvankunnenookdediversebetrokkenenuitdewerk-,privé-enzorgomgevingdit
controleverlieservaren,hetzijinhuninteractiemetdewerkendedanwelalsgevolgvanhet
feitdatdewerkendenietmeerfunctioneertindieomgevinghetgeendanweerleidttoteen
(dreigend)disfunctionerenvanhetsysteemzelf.
Omdatdekernvanuitvalligtinhetverliesvandecontrole,ligtdekernvandesociaalmedische
begeleidingookinhetondersteunenvanhetprocesvanhethervindenvancontroledoorde
werkendeendiensomgeving.
Uitdeliteratuurblijktdatinhetalgemeeninhetherstelprocesdriefasenkunnenworden
onderscheiden.Voorelkefasezijngeschiktetakentebenoemen.
Dedriefaseninhetherstelproces:
1 Crisisfase:dewerkendeisdegreepopzijnofhaarfunctionerenkwijt.Hijofzijervaart
ditalseencrisis.Inzichtenacceptatiezijndeeersterandvoorwaardenomtotrustenont-
spanningtekunnenkomenenperspectiefophersteltekrijgen.Defocusvandewerkende
ligtinhetalgemeennogvolledigbijdeklachten.
� Probleem-enoplossingsfase:dewerkendegaatzichoriënterenopproblemen,probleem-
situatiesenoplossingen.
3 Toepassingsfase:(nieuwe)oplossingenwordentoegepasten(delenvan)hetfunctioneren
wordtweeropgepakt.
Dezeprocesfasenvanherstelvandestressgerelateerdecomponent(zie1.4.1)endaaraan
gekoppeldekenmerkenenbehandeldoelenzijngedestilleerduitonderzoeknaarhetbeloop
bijspontaanherstelbijoverspanning(Terluin,1986,1988).Deprocesfasenendaaraangelieerde
procestakenblijkennietalleenvantoepassingopstressgerelateerdestoornissenmaarookop
destressgerelateerdecomponent,zoalsdieeenrolkanspelenbijdepressievestoornissenen
angststoornissen.
Bijlichteenmatigedepressieblijktuitonderzoekdateerstelijnsproblemsolvingtherapy
(PST)effectiefis(CBO,�005;Dowricketal,�000;Mynors-Wallise.a.�000).Ditbetreftwelis-
waareengeprotocolleerdevorm,maarhetgeeftaandatdebegeleidingzichineersteinstantie
kanrichtenopdestressgerelateerdecomponent.Daarmeekandesociaalmedischebegelei-
dingopgepaktwordenconformdeindezerichtlijnbeschrevensystematiek.OverigensisPST
nietzondermeerwerkzaamnaarwerkuitkomsten(Kendrick,�005).Hetmoetdusnadrukkelijk
werkgerichtwordentoegepast.
1� achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
Hetdrie-fasenmodelisgoedbruikbaaralsbegeleidingsmodel(VanderKlink,�003).Hetheeft
groteovereenkomstenmethetmodelvandestressinoculationtraining.Dezeinterventieis
uitgebreidgetoetsteneffectiefgebleken,onderanderebijangststoornissen(Meichenbaum,
1983;Saunders&Driskell,1997).
Patiëntenwordengeactiveerdomdefasenmetdedaarbijbehorende(herstel)takentedoor-
lopen.Dooreendergelijkeprocesmatigeenactiverendebegeleidingdoorlopenpatiënten
alsnogdeherstelstappenwaarmeezehuncontroleherwinnen.
Aanelkefasezijnkenmerkendetakenteverbinden,diedewerkendemoetdoorlopenomhet
procesvanherwinnenvandecontroleplaatstelatenvinden.Dezehersteltakenwordenhier-
onderperfasebeschreven.
crisisfase Indecrisisfaseheeftdepatiëntalstaakcontroletehervindenopcognitiefenemotioneel
niveau,totrusttekomenentewerkenaanhethervindenofbehoudenvanmentaleenfysieke
conditie.Hijofzijmoetinzichtkrijgeninwatermethemofhaargebeurdisenzijnofhaar
huidigetoestandgaanaccepteren.Vandaaruitontstaatperspectiefopherstelenkande
patiënttotrustkomen.Indezefasekomenvaakgevoelensvanschuldenschaamtevoorbij
dewerkendeoverhetverzuimenhetfaleninandererollen.
Ookdesysteemomgeving(bijvoorbeeldleidinggevende/partner)heeftdetaakinzichtte
verwervenendesituatieteaccepterenendemedewerker/patiëntenigerusttegunnen.
Metaccepterenwordtbedoeldhetaccepterenvandesituatievancontroleverlies.
De(werk)omgevingheeftdaarnaasttottaakdewerkendeteondersteunen,schuldenschaamte
teverminderenentestimulerentoteenhelpendedagstructuur.
probleem- en oplossingsfase Defocusverschuiftnunaarhetkrijgenvaninzichtindeproblemendietengrondslagliggen
aanhetcontroleverliesenmogelijkeoplossingsstrategieën.Decentralehersteltaakisdaarbij
voorwerkendeen(werk)systeemomstructuurtekrijgenindeproblemendiespelenende
daarbijpassendeoplossingen:wélkeproblemenspeleneenrol,hoebeïnvloedbaarzijnze,
watmoetergebeuren.Hetisindezefasevanbelangdatdewerkendehierinactiefbenoemt
wathijofzijalsprobleemervaartenalsoplossingziet.Valkuilkanzijndatdeomgevingdit
vanhemofhaaroverneemt.
Detakenvandeomgevingliggendusinhetondersteunenvandewerkendeinditprocesen
nietinhetidentificerenenvoorhemofhaaroplossenvanproblemen.Bijeengezamenlijk
probleem,bijvoorbeeldmetdewerkomgeving,moetenbeidepartnersuiteraardhunverant-
woordelijkheidnemen,enmoethetoplossennietexclusiefaandewerkendewordenovergelaten.
toepassingsfase Indetoepassingsfaseheeftdewerkendedetaakdeverworveninzichtenenvaardigheden
geleidelijkinpraktijksituatiestoetepassenendaarmeedecontroleopdeinteractiemet
desituatieteherwinnenoftevergroten.Deomgevingheeftdetaakmeetedenkeninde
toepassingen,zonodiguittenodigentothetbedenkenentoepassenvanalternatievenen
deoplossingentefaciliteren.
Vanmedewerkeren(werk)omgevingmagwordenverwachtdatzijmeewerkenaanhetvervul-
lenvanhersteltaken.Wanneerdeprivé-,werk-enzorgomgevingaansluitenbijdefasewaarin
demedewerkerzitbiedtditdegrootstekansopvoorspoedigherstel.Bijeenongecompliceerde
stressgerelateerdestoornis(overspannenheid)eneenactiverendebegeleidingisdekansdat
demedewerkerbinnen3maandenweervolledigkanfunctionerenophetwerk79%;enna
eenhalfjaarisdiekanstoegenomentot96%(VanderKlink,�00�).
Indiendewerkendeinhetproceszelfstandiginstaatisderelevantetakentevervullen,aldan
nietmetondersteuningdoorwerk-en/ofprivé-omgeving,zaldebedrijfsartsgeenverdere
(individueelgerichte)interventiesplegen.Debedrijfsartsvultwelteallentijdedeproces-
begeleidenderolin.Juistdezerolblijkteffectief(VanderKlink,�003;Blonk,�006).
13 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
Erwordtalleeneen(extra)interventiegedaanalshetfunctioneringsherstelstagneert.Ofer
sprakeisvaneenstagnatiekanopbasisvanhetdriefasen-modelwordenvastgesteldmet
behulpvanprocesvragen.Procesvragenmakenduseenintegraalonderdeeluitvanelkcontact
tussenbedrijfsartsenwerkendetijdensdeverzuimbegeleiding.Iedereinterventievande
ondersteunendeprofessionaldienteropgerichttezijnhetprobleemoplossendvermogenvan
debetrokkenmedewerkerendiensleidinggevende(verder)teversterken,zodatdehersteltaken
opeengoedemanierwordenvervuld.
Indezestapvanderichtlijnwordtdoormiddelvanprocesvragenonderzochtinwelkeproces-
fasedewerkendeenhetwerksysteemzichbevindenenofzijvoldoendeinstaatzijndetaken
dieaandezefasegelieerdzijnteverrichten.Dehiervoortestellenprocesvragenwordenin
depraktijkmeestalingevlochtenindeprobleemoriëntatieenclassificerendediagnostiek.
Inbijlage1hbijderichtlijnwordenvoorbeeldengegevenvanprocesvragenperfase.
conclusie4 Eenophetproces(fasenmodel)enophetonderkennenvanstagnaties
gebaseerdediagnostiekdoetmaximaalrechtaanheteigenherstelvermogenvan
depatiënt/werkendeendiensomgevingmetvoldoendeborgingvoortijdig
onderkennenvanrisicosituaties.d Meningvandeprojectgroep.
1.3 de probleemdiagnose: wat veroorzaakt het probleem of houdt het in stand?
Vijfhoofdcategorieënzijnvanbelangomnategaanwelkefactorenhetbeeldhebbenveroor-
zaakt,uitgeloktofstagnatieverklaren.
Voordezecategorieënisinprognostischonderzoekgeenrechtstreekseevidencetevindenvoor
eenrolalsrisicofactorinhetherstelproces.Erisechtervoldoendebasisindeliteratuurom
dezefactorenvanbelangteachteninhetstressproces(Karasek,1990;VanVeldhoven,1996).
Hetgaatomdevolgendevijf(tabel1).
hoofdcategorie categorie
1 Klachtenenhunwerkgerelateerdheid,
functioneringsbeperkingen
-psychischeoflichamelijke
spanningsklachen
-psychische
gezondheidsklachten
-functioneringsklachten
-klachtenvanhetwelbevinden
� Oorzakelijke,uitlokkendeen
onderhoudendefactorenendelevens-
gebieden(omgevingssystemen)
waarbinnendiefactorenspelen
(werkomgeving,privé-omgeving,
zorgomgeving)
-(cumulatievan)stressoren/problemen
- levensgebeurtenissen
-conflicten
-cumulatievaneisen
-gebrekaanregelmogelijkheden
-gebrekaansocialesteun
-ongewenstgedrag
-praktischeconsequenties/concrete
belemmeringennaarhetwerktoevan
bijvoorbeeldverlieservaringen
14 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
3 Belastbaarheid/verwerkingsvermogen
vandepatiënt/coping
- eerderedecompensatie
-frequentverzuim
-indienéénvandezeofbeideaanwezig,
doorvragen:
-niveauvanervarencontrole
-ambitieniveau
-copingrepertoir(actieveofpassieve
coping)
-ziektegedragenopherstelgerichte
activiteiten
-rationaliteitvangedachten
-persoonlijkheidsaspecten
-persoonlijkevoorgeschiedenisen
huidigecarrière-enlevensfase
-familiaireaspecten
-(genees)middelenenalcoholgebruik
4 Probleemoplossendvermogenvan
deomgeving(s-systemen)
-hoogziekteverzuimvande
afdeling/organisatie
-grootverloop
-indienéénvandezeofbeideaanwezig,
doorvragen:
-is(blijft)reïntegratiedoelstelling
-daadwerkelijkesteundaarbij
-regelmogelijkhedendaarbij
5 Visievandepatiëntenvandeomgeving -oorzaken
-oplossingen
-wijzevanomgaanmetprobleem
-motivatie
-verwachtingvandebegeleiding
Tabel 1 Hoofdcategorieën bij de probleemoriëntatie
conclusie4 Derelevanteaspectenvanderelatiearbeiden(psychische)gezondheidbrengt
menadequaatinkaartdoormiddelvanvijfhoofdcategorieën:
- Klachtenenfunctioneren
- Oorzakelijke,uitlokkendeenonderhoudendefactoren
- Probleemoplossendvermogenvandepatiënt
- Probleemoplossendvermogenvandeomgeving
- Visievandepatiëntd Meningvandeprojectgroep.
Voorhetinklaartbrengenvandehoofdcategorieënzijnmogelijkeopeningsvragen
geformuleerd,tendeleontleendaan‘Psychosocialescreeningindearbeidshulpverlening’
(Scholte,1998)Indebijlagen1at/m1ebijderichtlijnstaandezeconcretevragengenoemd.
Hieronderbijenkelecategorieëneentoelichting.
Toelichtingbijcatgorie2(Oorzakelijke,uitlokkendeenonderhoudendefactorenen
levensgebieden)
Debedrijfsartsmaaktbijdeinventarisatievanbelastendefactorenonderscheidnaarleeftijd,
sekseencultureleachtergrond.
Seksueleintimidatiekanbijvrouwen(ensomsbijmannen)ophetwerkeenrolspelen
(Dahinten,1999).
15 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
Bijallochtonenkaneenminoriteitpositie(metalsgevolgpesten)ophetwerkeenrolspelen
(Hubregtse,�000;Kerkhoven,�000),financiëleverplichtingentenaanzienvanfamilieinhet
landvanherkomstenspanningenindethuissituatiealsgevolgvanhetgevoelbijdeouders
datzeindezesamenlevingdecontroleopdeopvoedingvanhunkinderenverliezen(Hijmans
vandenBerghe.a,�005).
Bijallochtonewerkendevrouwenmeteenwerklozeofarbeidsongeschiktemanwordtde
dubbelebelastingvaakextrasterkgevoeldomdathetnietindeopvattingenpastdatdeman
huishoudelijketakenvervultenomdatdezebovendienvaakmetsombereen/ofgeagiteerde
gevoelensthuiszit.
Toelichting bij catgorie �� (Toelichtingbijcatgorie�� (��(Belastbaarheid/verwerkingsvermogencoping)
VeelpionierswerkophetgebiedvancopingisverrichtdoorFolkmanandLazarusZijdefiniëren
copingals“…decognitieveengedragsinspanningenvaneenindividuom(conflicterende)
eisendebaasteworden,teverminderenofteaccepteren”(FolkmanandLazarus1980).
Copingisduseenindividueleresponsopeenstressvolle(interneofexterne)omgeving.
Kahnmaaktehetnogsteedsveelgehanteerdeonderscheidtussentweeglobalecoping
strategieën:probleemoplossendecopingenreactief-passievecoping,ookwelemotionele
copinggenoemd(Kahne.a,1964).Erisveelonderzoekgedaandatdezehoofdindeling
bevestigdenaangeeftdatereensamenhangismetpsychischeenfysiekespanningsklachten
(Terryetal.1996;Pisarskietal.1998;Penleyetal.�00�),waarbijactieve,probleemoplossende
copingheeftinhetalgemeeneenpositiefeffectopgezondheidsuitkomsten(Penleyetal.�00�).
Erisveelonderzoekgedaannaarhetverbandtussencopingenziektegedrag(Somerfieldand
McCrae�000),terwijlderelatiemetziekteverzuimveelminderisonderzocht(VanRhenene.a,
accepted).
Kristensen(1991)betoogtdatziekteverzuimzelfalseencopingstrategiekanwordenbeschouwd.
Hetkaneenrationelekeuzevandewerkendezijnomwerkgerelateerdestressorentereduceren
endaarmeeeenmogelijkheidtothersteltecreërenooknaardewerksituatietoe.Hethoeft
daarmeegeenvermijdingsstrategietezijnmaarkanookprobleemoplossendeelementen
hebben(Kristensen1991).VanRhenenvindteenduidelijkerelatietussenactievecopingstijl
eneenkortereverzuimduureneenlagerekansoptoekomstigverzuim(VanRhenene.a,
accepted).
Toelichting bij catgorie �� (Toelichtingbijcatgorie�� (��(Probleemoplossendvermogenvandeomgeving)
Werkfactorenbepaleninsterkematedeervarenwerkbelastingenklachtenalsvermoeidheid/
herstelbehoefte(VanVeldhoven,1999)Hetisaannemelijkdatzijmedevaninvloedzijnopde
reïntegratiekans,alhoewelditnietinonderzoekisaangetoond[Schröer,1993;VanderKlink
�00�,Nieuwenhijsen,�006].Kenmerkenvanorganisaties,zoalsbedrijfsgrootte,spelenwel
eenrol(Schröer,1993),mogelijkomdatingroterebedrijveneendoelstellingalsreïntegratie
opeenanderewijzeisverankerd(sociaalbeleid,afdelingpersoneelszaken)daninkleinere
bedrijven.
1.4 dimensionele en classificerende diagnose
Eenjuistedimensionaleenclassificerendediagnostiekisvangrootbelangominterventieste
indicerendiehetbeloopkunnenbeïnvloeden.Onderdiagnostiekvandepressieenangstis
eengrootprobleem(Schene�005;VanDyck,�005).Anderzijdskaneenoverdiagnostisering,
‘tenkoste’vandediagnoseoverspanning,ertoeleidendatteweinigaccentwordtgelegdop
destressgerelateerdecomponent(Terluinetal,1995).
1.4.1 dimensies InonderzoekvanNieuwenhuijsenbij�00werkendenmetpsychischeproblematiekin
bedrijfsartspraktijkwerd60%bepaalddooreenstressgerelateerdestoornis.Depressieen
angstblekeniedervoortekomenbijca.15%.Nogeens7%vandewerkendenvoldeedaan
decriteriavoorbeidebeelden(Nieuwenhijsen,�004).VoordehuisartspraktijkvondTerluin
dat35%vanallehuisartspatiëntenstressgerelateerdeklachtenhad,terwijl7%zodanige
16 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
depressie-ofangstklachtenhaddathetindicatiefwasvooreendepressieofangststoornis
(Terluin,1998).
Andreagebruiktebijmeerdan5000werkendemannenen�000werkendevrouwenin
LimburgdeHospitalAnxietyandDepressionSchaal(HADS)(Andreae.a,�004).Bij8%vande
mannenenbij10,�%vandevrouwenwarendeangstklachtenevenhoogalsbijmensenmet
eenangststoornisenbij7%vandemannenen6,�%vandevrouwenblekendepressieklachten
vaneenniveaudatgevondenwordtbijmensenmeteendepressievestoornis.Meerinhet
algemeenwordenpredispositiesinde(werk)populatievoordepressieen/ofangstgeschatop
�0%vooriedervandiebeelden.Hetrisicobestaatdatbijeenniettijdigoplossenvandecrisis
indeeerstefasedezepredispositiesaangrijpingspuntenkunnenwordenvoorhetontwikkelen
vancomplicaties(Terluin,1996)
Hetbestaanofontwikkelenvanspecifiekebeelden,zoalseendepressieofeenangststoornis,
iseenbelangrijkaandachtspuntbijdebegeleiding.Indepraktijkzaldebedrijfsartsdeinter-
ventiesvoornamelijkinzettenopdebegeleidingvanstressgerelateerdestoornisofopde
stressgerelateerdecomponentbinneneenstoornis(ziefiguur1).Ditomdatheteffectief
oplossenvandecrisismogelijkdebestepreventieisvoorhetontwikkelenvanernstiger
problematiek(Terluin,1996;Dowricketal,�000;Mynors-Wallise.a.�000).
Eerstelijnspsychischeproblematiekkenmerktzichveelaldooreendiffuusklachtenbeeld.
Hetklachtenbeeldisnogweiniguitgekristalliseerdenisindebeginfasenognauwelijkste
vangenineencategorialediagnose.CategorialesystemenzoalsdeDSM-IVclassificatiezijn
ookontstaanopbasisvanonderzoekbijpatiëntenpopulatiesindetweedelijn.
Tochishetookindeeerstelijnvanbelangtijdigteonderscheidentussendistressenerzijds
endepressie,angstensomatisatieanderzijds.Distressklachtenzijnsterkgecorreleerdmet
stressgerelateerdeproblematiek.Dezeisvaakgoedoptelossenmeteeneerstelijns,op
probleemoplossinggerichtebegeleiding.Bijspecifiekesymptomenvandepressie,angsten/of
somatisatieisalertheidnodigomdatstagnatiekanontstaaninhetprocesvanherstelvan
controlealsgevolgvandemetdezeklachtenpatronensamenhangendecognities.Bovendien
kandezespecifiekeklachtencomponenteenkwetsbaarheidvormendiekanuitgroeientoteen
stoornisdiespecifiekeaanpakbehoeft.Specifiekebehandelingisdoorgaanspasnodigals
eenlouteropdestresscomponentgerichteaanpakonvoldoenderesultaatgeeft.
stress gerelateerde- en kwetsbaarheidscomponent
Classificatie Stressgerelateerdecomponent Kwetsbaarheids-component
• Stressgerelateerdestoornis
• Depressievestoornis/
Angststoornis
• Overigepsychiatrie
Figuur 1. Stress gerelateerde- en kwetsbaarheidscomponent
conclusie3 Eendimensionalebenaderingisgeschiktvoorhetonderkennenvancomplicaties
opklachtniveau.c Terluin,�006.
conclusie3 Bijeenstressgerelateerdestoornis(overspanning)geefteenverhoogdniveau
vandepressieveklachtenenangstklachteneenrisicoopverlengingvanhet
klachtenbeeldenopcomplicaties.c Terluin,1996.
17 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
1.4.2 instrumentarium voor dimensionele diagnostiek De4DKLisontstaanvanuitonderzoeknaardediagnoseoverspanningindehuisartspraktijk
(Terluin,1994).Devragenlijstmeetdeviersymptoomdimensiesdiegezamenlijkhetgrootste
deelvandepsychosocialesymptomatologieindereerstelijnweergeven:distress,depressie,
angstenfysiekespanningsklachten/somatisatie.Deachterliggendeconceptualiseringhoudtin
datdistressenmildefysiekespanningsklachtendenormaleuitingzijnvanhetstressproces,
terwijldepressie,angstensomatisatieberustenopabnormalereactiepatroneninhetkader
vanverschillendepsychiatrischestoornissen.Voorgebruiksmogelijkhedenvandelijstwordt
verwezennaarbijlage�bijditachtergronddocument.Metde4DKLkunnendevoordeeerste-
lijnspraktijkrelevanteklachtendimensiesinkaartwordengebrachtenkunnencomplicatiesop
klachtniveauwordenopgespoord(Terluine.a,�006).
Inhetonderzoeksprogramma‘PsychischeVermoeidheidindeArbeidssituatie’isinbrederezin
onderzochtofvragenlijstenbedrijfsartsenkunnenondersteuneninhetherkennenenuitsluiten
vandepressieenangststoornissen.UitdegepresenteerderesultatenblijktdatdeHospital
AnxietyenDepressionScale(HADS)endeDepressieAngstStressSchaal(DASS)geschikte
vragenlijstenzijnteruitsluitingvaneendepressie,maargeenvoorspellendepositievewaarde
hebben.(DeCroone.a,�005)
Hoeweldelijstenindeeerstelijnbruikbaaringezetzoudenkunnenwordenvanuitpsycho-
metrischopzicht,kiestdewerkgroeptochvoorde4DKLalsvragenlijstvanvoorkeur.Nietinhet
minst,omdatdespecificiteitenpositievepredictievewaardenvanHADSenDASSlaagzijn
endaarmeeongeschiktomdepressieenangstaantetonenende4DKLzijnmeerwaarde
aangetoondheeft(Terluin,e.a,�006).
Daarnaastkentde4DKLhetvoordeelvanbekendheidzowelbijhuisartsenalsbijbedrijfs-
artsen(bredetoepassingnadeintroductievandeeersterichtlijn).Enhetvoordeelvan
gemakkelijkeenvoorindividueletoepassingkostelozebeschikbaarheid.�
conclusie2 De4DKLisvanwegezijnvaliditeitenbetrouwbaarheideengeschiktinstrument
voordeeerstelijnsdimensionalediagnostiek.a2 Terluinetal,�006.
1.4.3 classificatie Uitmeerdereonderzoeken(Nieuwenhuijsen,�004;Terluin,1996)blijktdatruim97%vande
problematiekdiezichbijdebedrijfsarts(énbijdehuisarts)aandienteenstressgerelateerde
stoornis(spanningsklachtenofoverspanning),eendepressieofeenangststoornisis.Voorde
categorieoverigestoornissengeldtdatdebedrijfsartsdecategoriemoetherkennen,maarniet
hoefttekunnendifferentiërenbinnendecategorievanuitindicatiefoogpunt:patiëntenindeze
categoriemoetenaltijdwordenverwezenvoorverderediagnostiekenbehandeling.
Indezerichtlijnisgekozenvooreenclassificatieinviercategorieën,eenindelingdierelevant
isvoorhethandelenvandebedrijfsarts.Bijdecriteriavoor‘depressievestoornis’en‘angst-
stoornis’isaangeslotenbijdeDSMIVendeinmiddelsvernieuwdehuisartsenstandaarden
(VanMarwijketal,�003;Terluinetal,�004).
Metbetrekkingtotdecategorie‘stressgerelateerdestoornissen’isvoor‘spanningsklachten’
en‘overspanning’vooralgebruikgemaaktvandepublicatiesvanTerluin(1986,1988,199�,
1993,1994,1996,�006)enVanderKlink(1995,1996,�005)Metbetrekkingtot‘chronische
overspanning’(voorheenburnoutgenoemd)hebbendepublicatiesvanMaslach(1993)en
Schaufeli(1990,1993,1994,1995)alsleidraadgediend.Dediagnose‘stressgerelateerde
klachten’isbrederdandeDSMIVcategorie‘aanpassingsstoornissen’,metnamewatbetreft
detijdslimieten.
Decriteriavoor‘overigepsychiatrie’zijnontleendaandeDSMIV(APA,1994)
2 Recent is de overspanningsklachtenlijst geïntroduceerd als instrument om overspanning te meten (Schmidt
en Dorant, 2004;Schmidt, 2003). Deze lijst is monodimensionaal (meet alleen het begrip overspanning).
De eventuele waarde van deze lijst voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk is op dit moment nog niet te bepalen.
18 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
Opbasisvandeindevorigestap(hoofdcategorie1)opgedaneinformatieenmeteventueel
aanvullendevragenkaneendiagnosewordengesteldinéénofmeervanonderstaande
classificaties(tabel�).
Onderdetabelvolgteennaderetoelichtingopdecategorieën.
categorie overeenkomende dsm categorie cas-code(s)
Stressgerelateerde
stoornis:
-spanningsklachten
-overspanning
Aanpassingsstoornis
V-code
P10/P109
P61/
P619(overspanning)
P611(burnout)
Depressievestoornis (Unipolaire)depressievestoornis,
bipolairestoornis,dysthymestoornis,
cyclothymestoornis,stemmingsstoornis
NAO,overigestemmingsstoornissen
P65/P65�
Angststoornis Angststoornis P6��,PTSD:P6�0
Overigepsychiatrie overigeAsIstoornissen P67,P68(psychosen)
P69/P699(overige
Persoonlijkheidsstoornis psychiatrische
stoornissen)
P6��
Tabel 2 Eerstelijns classificatie
Categoriestressgerelateerdestoornis
Debedrijfsartsgaatuitvandeclassificatiestressgerelateerdestoornisbijeenbeeldvan
spanningsklachten(affectieveengedragssymptomen,lichamelijkeklachten)inreactieopeen
herkenbareverstoringvanhetevenwichtbelasting/belastbaarheiddooroverbelastingofeen
anderestressveroorzakendefactor.Alsuitsluitingscriteriagelden:eenacutestressstoornisals
gevolgvaneeningrijpendeofschokkendeervaring,eensterkdisfunctioneelgedragspatroon,
specifiekekenmerkenvanernstigerpsychiatrieofeensomatischbeeld.
Inbijlage�abijderichtlijnzijndecriteriavoordiagnostiekgegeven.
Bijstressgerelateerdeklachtenmakenweindezerichtlijnonderscheidintweebeeldendie
zichbevindenopeenglijdendeschaalwatbetreftdeimpactvandeklachtopdematevan
controleopdeinteractiemetdeomgeving.
1 spanningsklachten:erzijngeenzodanigebeperkingeninsociaalofberoepsmatigfunctio-
nerendatbetrokkenerollen(zoalsdewerkrol)ofsubstantiëledelendaarvanlaatvallen
(erkunnenwelfunctioneringssymptomenzijnzoalsconcentratieverlies,zieinclusiecriteria)
� overspanning:depatiëntheeftniethetniveauvancontrolekunnenhandhavenomzijn/
haarsocialerollenteblijveninvullen:erzijnsubstantiëlebeperkingeninsociaalof
beroepsmatigfunctioneren.Vrijwelaltijdhebbenpatiëntendewerkrollatenvallen.
Voorheenwerdonderscheidgemaakttussen‘overspanning’en‘burnout’.
Belangrijksteonderscheiddaarbijwasdatbij‘overspanning’deperiodetussenaanvang
vandeherkenbarestressveroorzakendesituatieendeontstanefunctioneringsproblematiek
relatiefkortwas.Inhetalgemeenrekendemenmeteenperiodetotca.1�weken.
Deoudeterm‘burnout’werddangebruiktvoorhetbeeldmeteenrelatieflangerevoor-
geschiedenisvanblootstellingaanstressoreneneendaarbijhorendchronischklachten-
beloop.Daarnaastisersprakevaneengeleidelijkbeloopvanverminderdfunctioneren
ennietmeervervullenvanbepaaldetakenenrollen.Ophetmomentvanziekmeldenis
ervaaksprakevaneenrelatiefernstigbeelddatwordtgekenmerktdooremotioneeluit-
putting,distantietenopzichtevanhetwerken/ofeenverminderdgevoelvancompetentie.
19 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
Voorwatbetreftdeaanpakvolgensderichtlijnmaakthetonderscheidtussen‘overspanning’
en‘burnout’nietuit.Inbeidegevallenmoetdecontroleweerwordenopgebouwd.Een
diagnose‘burnout’kantotschadeleidendoordatdezediagnoseeensterknegatieveconnotatie
heeft,waarbijvaakhetideebestaatdateenlangeperiodevanrustisgeïndiceerd.Onderzoek
naardehypothesedatchronischestress(burnout)leidttotchronischeverstoringvande
hormoonbalansendatditalseffectzouhebbendatblijvendeschadeoptreedtendaaraan
gerelateerdlangerdisfunctioneren,levertgeenondersteuningvoordezehypotheseop(zie1.5).
Categoriedepressievestoornis
Deonderdiagnosticeringenonderbehandelingvan‘depressie’indeeerstelijnisaanzienlijk:
slechtseenkwartvandedepressievestoornissenwordtalszodanigherkend(Ormeletal,
1994).Ditkangroteconsequentieshebben,gezienhetgroteverschiltussenbehandelden
onbehandeld(‘natuurlijk’)beloopbijeendepressie(Smeetsetal,1995).
Ditverschilinklachtenbeloophoeftoverigensgeenverschilinfunctioneringsbeloopte
betekenen,omdatdeeffectiviteitnaarwerkuitkomstenzeldenwordtgemetenenwaarwel
werkuitkomstenzijnmeegenomenblijkendeklachtgerichteinterventiesnieteffectief(Agosti,
1991;Boyer,1998;Fernandez,�005;Kendrick,�005;Knekt,�004;Miller,1998;Romeo,�004).
Debedrijfsartsmoeteralertopzijndatbijallepatiëntenmetpsychischeklachten,inclusief
depatiëntendievoldoenaandecriteriavooreenanderbeeldeendepressieeenrolkanspelen.
Metnameisdithetgevalbijpatiëntenmeteenvoorgeschiedenisvanfrequentverzuimvan-
wegewisselendeklachten,bijeenaanhoudende,onverklaardemoeheid,bijklachtenvan
slapeloosheiden/ofbijeendepressieveepisodeindepersoonlijkevoorgeschiedenisofde
familie(Schenee.a,�005)
Decriteriavoordiagnostiekvaneendepressievestoornisstaaninbijlage�bbijderichtlijn.
Categorieangststoornis
Bijallepatiëntenmetpsychischeklachten,inclusiefdepatiëntendievoldoenaandecriteria
vooreenanderbeeldmoetwordengekekenofersprakeisvaneenangststoornis(VanDyck
e.a,�005).
Aanwijzingenhiervoorkunnenzijn:eenvoorgeschiedenisvanfrequentverzuimvanwege
wisselendeklachten,eenverhoogdemedischeconsumptieeneennerveuzegespannenheid
(VanDycke.a,�005).
Declassificatieangststoornismoetwordenoverwogenwanneerersprakeisvan(gegenerali-
seerdedanwelspecifieke)angstgevoelensen/ofvermijdingsgedrag.
Decriteriavooreenangststoornisstaaninbijlage�cbijderichtlijn.
conclusie4 De‘sobere’classificatieindeviercategorieën:
- stressgerelateerdestoornis
- depressie
- angststoornis
- overigepsychiatrie(asIenasII)
geeft,inaanvullingopdedimensionalebenadering,eenvoldoende
(indicerende)basisvoordiagnostiekdoordebedrijfsarts.d Meningvandeprojectgroep.
conclusie4 AansluitingbijdecriteriavandeDSMIV,waarookdeCBOrichtlijnenenNHG
standaardengebruikvanmaken,geefteenvoldoendesolidebasisvoorde
(classificerende)diagnostiekvandepressie,angststoornisen‘overige
psychiatrie’.d Meningvandeprojectgroep.
�0 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
conclusie3 Erisvoldoendewetenschappelijkeenpraktijkbasisommetbetrekkingtothet
eerstelijnsconcept‘stressgerelateerdestoornis’aftewijkenvanhettweedelijns
DSMIVconcept‘aanpassingsstoornis’,waarbijgeldtdathetconceptstress-
gerelateerdestoornissenaanmerkelijkbrederis.c Schröer,1993;Terluin,1994.
1.5 risicosituaties / complicaties
Devolgenderisicosituatieszijnvanbelangominkaarttebrengenbijdediagnoseomdatzein
depraktijkofinonderzoekeenrisicoinblijkentehoudenvoorverliesvanwerk,hetzijviade
arbeidsongeschiktheid,hetzijviaanderekanalen:somatisatie(VanderHorst,�003)pestenop
hetwerk(VandenBroek,�003),eenarbeidsconflict(Engers,1995)eneenrigidepersoons-
structuur(Hoogduin,�005)
conclusie4 Risicoopverlengingvanklachten-ofverzuimduurbestaatbij:
- somatisatie
- arbeidsconflict
- ongewensteomgangsvormenophetwerk
- rigidepersoonsstructuurd Meningvandeprojectgroepopbasisvanliteratuurenervaring.
suïciderisico Vaneenandereordeishetsuïciderisicodatbestaatbijdepressievestoornissen.Dewerkgroep
sluitzichopditpunt,watbetreftdiagnostiekenbeleid,aanbijdeNHGstandaarddepressie.
Dezegeeftinhaarachtergrondinformatieaandat“ineenhistorischcohortonderzoekbij���
eerstelijnspatiëntenmeteendepressiedietienjaartevolgenwaren,4%eensuïcidepoging
ondernam.Erwarenzesenkelvoudigeentweeherhaaldepogingen.Inditonderzoekwordt
ookmeldinggemaaktvanhetaantalgeslaagdesuïcides.Ditbetroftweepatiënten(0,5%)uit
hethelecohortvanalle386patiëntenmeteeneerstedepressievóór1985,indegeheleperiode
waarinzijindezepraktijkenwareningeschreven(638�patiëntjaren)(VanWeel-Baumgarten,
1998).Ineenprospectiefonderzoekindehuisartsenpraktijknaarhetsuïcidericisobijvrouwen
meteendepressievestoornis(n=1�3)deed6%binneneenjaareensuïcidepoging,terwijldit
indealgemenebevolkingnaarschattingbijongeveer1%voorkomt(VanEgmond,1998).Van
dedepressievevrouwenmetsuïcidalegedachtendeed10%binneneenjaareensuïcidepoging;
vandedepressievevrouwendiereedseerdereenpoginghaddenondernomendeedéénop
dedriebinneneenjaaropnieuweenpoging.Overigensbetrofhetingeenvandegevalleneen
daadwerkelijkesuïcide.Tevensbleekuitditonderzoekdatdeaardvandesuïcidegedachten,
hetbestaanvaneensuïcideplanenhetaantalernstigelevensproblemenmedebepalendzijn
voorhetsuïciderisico.”(VanMarwijk,�003)
somatisatie Onderdetermsomatisatiewordthierbijhetfenomeenverstaanwaarbijdepatiënt/werkende
eenlichamelijkevertalinggeeftaaninteractionele,psychosocialeproblematiek.Determver-
wijsthierdusnietnaardesomatiestoornisofdesomatoformestoorniszoalsbeschreveninde
DSMIV.Somatisatieofeensterksomatischehypothesevandepatiënt,kanherstelvancontrole
enopbouwvanhetprobleemoplossendvermogenindewegstaan,omdathetprobleemniet
alseeninteractioneelprobleem,waarvoormeneenoplossingmoetzoeken,wordtgezien
maaralseenfysiekeklachtwaarvoormenhulpzoekt.(Lipowski,1988;Terluine.a,�005;Stecr
WerkwijzerSomatisatie,�004).
Herstelvancontroleenopbouwvanhetprobleemoplossendkanookwordenbelemmerdbij
werkendendiehunbeeldwelalseenstressbeeldherkennenmaareendaarmeegepaard
gaandeneuro-endocrienedisregulatieveronderstellenenopdevoorgrondplaatsenendaar-
meeookdepsychosocialeproblematieknietoplossen.
�1 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
Neuro-endocrieneaspectenvanstress
Metbetrekkingtothetneuro-endocrienesysteemenderegulatievanstresshormonenspeelt
dehypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas(HHBas,Engels:HPA-axis)eenbelangrijkerol.
ActivatievandeHPA-asnastress,leidttotafgiftevancorticotropine-vrijmakendhormoon
(CRH)envasopressine(AVP)doordehypothalamus.Dezeafgiftestimuleertdeproductievan
hetadrenocorticotroophormoon(ACTH)doordehypofyse.ACTHstimuleertdeafgiftevan
cortisoldoordebijnierschors.VeranderingenindeafgiftevanCRHenAVPkunnendeafgifte
vancortisolbeïnvloedenendaarmeeookdereactieopstress.
Overspanning(burnout)wordtverondersteldeengevolgtezijnvanchronischestress.
Chronischestresskaninvloedhebbenophetneuro-endocrienesysteemendeHPA-as.
StudiesnaardefunctievandeHPA-asbijburnoutpatientengevenverschillenderesultatente
zien.Destudieszijnookmoeilijktevergelijken.Erzijnverschillenininclusiecriteriaenerzijds
(diagnose,ernstvandeklachten,functionereninwerkenthuis)enuitleesparametersander-
zijds;enkleinegroepenproefpersonen.Zowordteenverhoogdcortisoloverdaggevondenin
speekselbijburnoutpatienten(Melamedetal1999);maarverlaagdecortisollevelsnaont-
wakenbijandereburnoutpatienten(Pruessneretal1999).
Ineengroterecentestudie(Mommersteegetal,�006)metnauwkeurigomschrevendiagnos-
tiekenmetingenmetverschillendetesten(dexamethasonsuppressietest,cortisoldagcurve
encortisolawakeningresponse)kongeenverschilgevondenwordeninhetfunctionerenvan
deHPA-astussenmensenmetburnoutencontrolepersonen.
Hypoactiviteitvandebijnierschorsisbeschrevenbij�0-�5%vandepatiëntenmetPTSS,
chronischvermoeidheidssyndroom,maarookbijgezondeproefpersonendieonderstressvolle
omstandighedenlevenenbijpatiëntenmetreumatoïdeartritis(reviewHeimetal,�000).
Eenlaagcortisolgehaltewordtinsommigestudiesgezienalseenkwetsbaarheidvoorhet
ontwikkelenvanstressgerelateerdeklachten(Heimetal�000);inanderestudiewordtdit
gezienalseenadaptatiemechanismevaneeneerderovervraagdsysteem(Friesetal�005).
Stressgerelateerdepsychischeklachtengevendusgeenbruikbareenmeetbareeffecteninde
HPA-as.
Erzijnonvoldoendeaanwijzingenvoorhetbestaanvaneencontra-indicatievoorhettoe-
passenvaneenactiverendebegeleidingconformderichtlijn.
ErisnogonvoldoendeonderzoekuitgevoerdnaarderolvandeHPA-asinhetontwikkelenvan
eenburnout.Hetisnietbekendofeenrelatiebestaattussenhetaldannietaanwezigzijnvan
copingmechanismesenhetfunctionerenvandeHPA-as.
conclusie4 Erzijngeenaanwijzingendatneuro-endocrieneprocessenbijchronischestress
beeldeneenzodanigerolspelendatzijeencontra-indicatiezoudenvormen
vooreenactiverendebegeleiding.d Meningvandeprojectgroepopbasisvandeliteratuur.
conflicten Bijconflictsituatiesishetvanbelangdein-enexclusiecriteriavandezerichtlijngoedte
beschouwen.Eenemotionelestaatzoalsboosheidbiedtonvoldoendegrondvoorinclusie.
Conflictenkunnenechterweldegelijksamengaanmetpsychischeproblematiek.Psychische
problematiekkanzoweloorzaakalsgevolgvaneenconflictzijn.Ookkunneneenconflicten
psychischeproblematiekeengemeenschappelijkoorzaakhebben,ofindeorganisatie,ofin
debetrokkenpersonen.
Erbestaanverschillendeconflictmodellen(Prein,1996;VanderVliert,1989;Stecr,�006).
Vanuitdeliteratuurbestaateenbasisvoorhetinkaartbrengenvandevolgendeaspecten:
organisatiefactorenenpersoonsfactoren(VanderVliert,1989),inhoud(Nauta,�000,�001)en
fase(Glasl,1981).
�� achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
2 interventies
welke rollen en taken vervult de bedrijfsarts?
inleiding Sedertdepublicatievandeeersteversievandezerichtlijniseenaantalonderzoekengepubli-
ceerdoverdeeffectenvaneenactiverendeeerstelijnsbegeleidingconformderichtlijnvan
patiëntenmetstressgerelateerde,werkgebondenproblematiek(VanderKlink,�003;Blonk,
�006;Nieuwenhuijsen,�003).Dezeonderzoekenlatenziendateenactiverendebegeleiding,
metelementenvancognitievegedragstherapie(CGT),leidttoteenaanzienlijksnellerereïnte-
gratieenleggendaarmeeeenbasisonderdeactiverendebegeleiding,zoalsindezerichtlijn
isuitgewerkt.Ditgeldtvoordebegeleidingalsgeheelenvooralvoordecombinatievande
activerendebegeleidingmetelementenvanCGT.EenaantalstudiesmetalleenCGTlietgeen
aantoonbaareffectzien(Nystuen,�003;Grime,�004;Huibers,�004).
Deafzonderlijkeinterventiesuitdevorigeeditievandezerichtlijnzijnnogonvoldoende
onderzocht.Ookdeomgevingsgerichtebenaderingdieeenbelangrijkeplaatsinneemtbinnen
dezerichtlijnisnogonvoldoendeonderzocht.
Welzijneraanwijzingenuitonderzoekbijwerkendenmetlagerugklachtenwaaruitblijktdat
hetbetrekkenvandewerkomgevingeffectiefis(Anema,�004).Onderzoeknaareenvergelijk-
baarbenaderingbijpsychischeklachtenismomenteelgaande.
wat te doen bij andere dan stressgerelateerde psychische problemen?
Derichtlijnmethodiekisvooraltoegesnedenopdestressgerelateerdecomponent.Dezeover-
heerstbijdestressgerelateerdestoornissen(spanningsklachtenenoverspanning)maarspeelt
ookeenbelangrijkerolbij(lichte)depressiesenangststoornissen.
Dezebeeldenwordenhieronderkortbehandeld.
patiënten met een depressieve stoornis Lichteenmatigedepressiekaninprincipegoedvanuitdeeerstelijnwordenbegeleid.Een
probleemoplossendeenbenaderingvolgensderichtlijnisdaarvoorgeschiktmitswerkgerichte
uitgevoerd(problemsolvingtherapyisweliswaarophetklachtniveaueeneffectievevormvan
therapie(CBO,�005;Dowricketal,�000;Mynors-Wallise.a.�000)maarblijktnaarwerkuit-
komstennietzondermeereffectief(Kendrick,�005).Debedrijfsartsmoethetklachtbeloop,
hetherstelvancontroleenhetfunctioneringsbeloop,zorgvuldigenvoortdurendinsamenhang
metelkaarevalueren.Bijstagnatieinhetherstelmoetverdergaandebehandelingworden
overwogen.Consultatievaneenpsychiaterkandaarbij(afhankelijkvandevoorgeschiedenis)
wenselijkzijn.Bijeenernstigedepressieisverwijzingnaareenpsychiateraltijdonmiddellijk
geïndiceerd.
Binnendegrotehoeveelheidinterventie-onderzoekbijdepressiesisslechtsbijeenbeperkt
aantalonderzoekengeëvalueerdopfunctionerenenverzuim.Indemeesteonderzoekenbleek
deinterventieweleffectiefopklachtenbeloopmaarniettenaanzienvanverzuim(Agosti,1991;
Boyer,1998;Fernandez,�005;Kendrick,�005;Knekt,�004;Miller,1998;Romeo,�004).Slechts
eenkleinaantalstudiesbleekookeffectiefopwerkuitkomsten:Burnandetal,�00�;Scheneet
al,submitted;McCrone,�004.Allehieldeneenmeerintensievevormvan
begeleidingindande‘careasusual’.Hetmeestinteressantisdeergotherapeutische,werk-
gerichtebenaderingdiedoorSchenewordtbeschreven.Dezeopdewerksituatiegerichte,
activerendebenaderingbleekookbijernstigeenlangdurigedepressies,effectieftenaanzien
vanverzuimduur(Schene,�005).
�3 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
conclusie1 Bijlichtetotmatigedepressieskanmeteeneerstelijnsbegeleidingworden
gestart.a1 CBOrichtlijndepressie,�005.
patiënten met een angststoornis Evenalsbijdepressieisbinnendegrotehoeveelheidinterventieonderzoekbijangstslechtsbij
eenbeperktaantalonderzoekengeëvalueerdopfunctionerenenverzuim.Inmeerdereonder-
zoekenbleekeendergelijkefunctioneringsgerichteinterventieeffectieftenaanzienvan
verzuim(Aigner,�004;McCrone,�004;Proudfoot,�003;Greist,�00�;Araujo,1995;Mehta,
1990).Allehieldeneenexposureinvivoin:eenopdewerksituatiegerichtprocesvanopbouw.
Degangbareopbouwbijwerkhervattingzoubijmensenmeteensterkeangstcomponent
contraproductiefkunnenuitwerken.Normaalgesprokenprobeertdebedrijfsartsderegieen
deverantwoordelijkheidvandeopbouwzoveelmogelijkbijdewerkende(ininteractiemet
zijnofhaarleidinggevende)teleggen.Metdewerkendeoverlegtdebedrijfsartsinwelke
takenofaspectenvanhetwerkhijofzijdenkthetbestetekunnenbeginnen.
Vaakwordtimplicietofexplicietaangegevendatdewerkendehetbestedebelastinggeleide-
lijkkanopbouwen.Dezeinvullingkaninstrijdzijnmethetprocesmodel.Daarinvervultwerk-
hervattingimmersmedeeenfunctieinhetherstelproces,datwilzeggeninhetherkrijgenvan
greepopdeproblemenineenbepaaldesituatie.Inhetgangbare‘opbouw’modelwordtde
cliëntinfeiteuitgenodigddatgenewatvoorhemofhaarmoeilijkofbedreigendisnaar
achterenteverschuiven.Dithaaktaanbijhetvermijdingsgedrag,watkarakteristiekisbijangst.
Hierbijontstaateensituatiediebijnahaaksstaatopdatgenewatbijangststoornissenhet
meesteffectiefblijkt:‘exposure’,eengedoseerdeengoedbegeleideblootstellingaan
bedreigendeofbeangstigendesituatiesdiedeangstigecliëntinstaatsteltstukjebijbeetje
greeptekrijgenopzijnofhaarangstdoorteervarendatdegevreesdesituatieshanteerbaar
kunnenwordengemaakt.Inplaatsdaarvankandewerkende/cliëntblootstellinglang
vermijdenmaarwordterdanmeegeconfronteerddathijofzijindelaatsteopbouwstapalles
watbedreigendisinéénkeeronderogenmoetzien.
Ineenbegeleidingdiestrikthetprocesmodelvolgtwordtdeopbouwjuistingerichtvolgens
deprincipesvanexposure.Aandewerkendewordthetmodeluitgelegd:dewerkhervattingis
onderdeelvanhetherstelprocesendaarmeevaneenleerproceswaarinhijofzijmoetleren
omgaanmetmoeilijkeenbedreigendesituaties.Daartoemoetendiesituatiesinkaartworden
gebrachtenvervolgens,vanafhetbegin,ingedoseerdevormwordenmeegenomeninde
opbouw.Decliëntmoetkunnenterugvallenopeenbegeleidingwaarinhijofzijervaringen
kandeleneneradviesinkankrijgen.
Insituatiesvanlichtvermijdingsgedragkandebedrijfsartsditzelf.Bijzwaardereproblematiek
ishetraadzaamdebegeleidinggezamenlijkmeteenspecialist(psycholoogofpsychiater)inte
vullen.
conclusie4 Bijangststoornissenmoetdebedrijfsarts,metnameindehervattingsfase,
alertzijnopvermijdingsgedrag.Een(eerstelijns)exposuremodelkandaarbij
behulpzaamzijn.d Meningvandeprojectgroep
wat te doen bij andere complicaties?
Degroepenomwiehetgaatstaanvermeldinparagraaf1.5.Hetbetreftpatiëntenbijwievaker
complicatiesoptredentenaanzienvanklachtendimensies,persoonlijkheidofomgevingsfactoren.
Bijeenaantalgenoemdecategorieënisdebedrijfsartsvanuitdeprocesbegeleidersrolalertop
eenmogelijkongunstigbeloop.Debedrijfsartsverrichtbijdezepatiëntenzonodigspecifieke
handelingenoflaatdezeverrichten.
�4 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
beleid bij werkenden met suïciderisico VoorbeleidbijsuïciderisicosluitdewerkgroepzichaanbijdeNHG-standaarddepressie(Van
Marwijk,�003).
beleid bij werkenden met somatisatie3
DeprojectgroepverwijsthiernaardewerkwijzerSomatisatievanSTECR(Stecr,�004).Bijeen
somatiserendeopstellingkandebedrijfsarts,bijvoorbeeldmetreattributietechnieken,zoalsin
dewerkwijzerbeschreven,trachtendeagendavandepatiëntteverbredenendelinkmet
stressorenteleggen.
conclusie4 Bijsomatisatiebestaatweinigofgeenbasisvooreenactiverendebegeleiding
conformderichtlijnvanwegedelichamelijkevertalingvandeproblematiek.
Debedrijfsartszaleersttoteengemeenschappelijkewerkhypothesemoeten
komendieeenbasisgeeftvooreenprobleem(oplossings)georiënteerde
benadering.d Meningvandeprojectgroep.
beleid bij werkenden met een conflict Probleemoplossendgedragalsde-escalerendestrategie,iséénvandemeesteffectieve
vormenvanconflicthantering(VanderVliert,1989).Ditsluitaanbijdekerngedachtevande
richtlijn.Eeninterventiealsdeprobleem-enoplossingsinventarisatiekanhiereenrolspelen
alspartijeneenadviserendebegeleidingvragen.Alshetcònflictineenfasekomtdatarbitrage
–ofzelseenmachtswoord–aandeordekomtisderolvandebedrijfsartsbeperkttotbege-
leidingvaneen(eventuele)psychischprobleem.
3 Wij gebruiken hierbij de term somatisatie als het fenomeen waarbij de patiënt/werkende een lichamelijke
vertaling geeft aan interactionele, psychosociale problematiek. De term verwijst hier dus niet naar de
somatiestoornis zoals beschreven in de DSM IV.
�5 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
3( (preventie en) terugvalpreventie
Ophetgebiedvanterugvalpreventiebestaatweinigliteratuur.Dewerkgroepheeftgeen
systematischliteratuuronderzoekgedaanopditaspect.
Debesteterugvalpreventieiseengoedebegeleiding.Datbegeleidingconformdezerichtlijn
bijdraagtaanreductievandeterugvalkansisaangetoondinonderzoek(VanderKlink,�003).
Bijdepressievestoornissenblijktcognitievegedragstherapieeenpreventievewerkingte
hebbentenaanzienvanterugval(Bockting,�005).
conclusie2 Tervoorkomingvanterugvalvoertdebedrijfsartsderichtlijnintegraaluit,
inclusieftenminsteéénterugvalpreventieconsultterafsluiting.a2 VanderKlink,�003.
�6 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
literatuur
A
AgostiV,StewartJW,QuitkinFM.Lifesatisfactionandpsychosocialfunctioninginchronic
depression:effectofacutetreatmentwithantidepressants.JAffectDisord.1991;�3(1):35-41.
AignerM,DemalU,ZitterlW,BachM,TrapplE,&LenzG(�004).BehaviouralGroupTherapy
forObsessive-CompulsiveDisorder.Verhaltenstherapie14,7–14(German).
AmstelRJvan,AnemaJR,JettinghoffK,VerbeekJH,NautaA.P,PuttenD.J.van.Weinig
veranderingeninkwaliteitvansociaal-medischebegeleidingentevredenheidbijpatiënten
metarbeidsverzuim,nasamenwerkingsprojectenvoorhuis-enbedrijfsartsen.NedTijdschr
Geneeskd149(�005)nr.43,p.�407-�41�.
AndreaH,BultmannU,BeurskensAJ,SwaenGM,vanSchayckCP,KantIJAnxietyand
depressionintheworkingpopulationusingtheHADScale--psychometrics,prevalenceand
relationshipswithpsychosocialworkcharacteristics.SocPsychiatryPsychiatrEpidemiol.
�004;39(8):637-46.
AnemaJR,CuelenaereB,vanderBeekAJ,KnolDL,deVetHC,vanMechelenW.Theeffective-
nessofergonomicinterventionsonreturn-to-workafterlowbackpain;aprospectivetwoyear
cohortstudyinsixcountriesonlowbackpainpatientssicklistedfor3-4months.OccupEnviron
Med.�004;61(4):�89-94.
deAraujoLA,ItoLM,MarksIM,DealeA.Doesimaginedexposuretotheconsequencesofnot
ritualisingenhanceliveexposureforOCD?Acontrolledstudy.I.Mainoutcome.
BrJPsychiatry.1995;167(1):65-70.
B
BeckerDR,SmithJ,TanzmanB,DrakeRE,TremblayT.Fidelityofsupportedemployment
programsandemploymentoutcomes.PsychiatrServ.�001;5�(6):834-6.
RolandWB.Blonk;VeerleBrenninkmeijer;SuzanneE.Lagerveld;IreneLDHoutman.Return
towork:Acomparisonoftwocognitivebehaviouralinterventionsincasesofwork-related
psychologicalcomplaintsamongtheself-employed.Work&Stress,Volume�0,Issue��006,
pages1�9-144.
BocktingCL,ScheneAH,SpinhovenP,KoeterMW,WoutersLF,HuyserJ,KamphuisJH.
Preventingrelapse/recurrenceinrecurrentdepressionwithcognitivetherapy:arandomized
controlledtrial.JConsultClinPsychol.�005;73(4):647-57.
BoyerP,DanionJM,BisserbeJC,HottonJM,TroyS.Clinicalandeconomiccomparisonof
sertralineandfluoxetineinthetreatmentofdepression.A6-monthdouble-blindstudyina
primary-caresettinginFrance.
BroekLvanden,BroekLvanden.Overmachtenterritoriumspelletjes;intimidatieen
discriminatieophetwerk.UitgeverijH.Nelissen�003.
BrouwersEP,TiemensBG,TerluinB,VerhaakPF.Effectivenessofaninterventiontoreduce
sicknessabsenceinpatientswithemotionaldistressorminormentaldisorders:arandomized
controlledeffectivenesstrial.GenHospPsychiatry�006;�8(3):��3-9.
�7 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
BurnandY,AndreoliA,KolatteE,VenturiniA,RossetN.Psychodynamicpsychotherapyand
clomipramineinthetreatmentofmajordepression.PsychiatrServ�00�;53:585-90.
BijlRV,RavelliA.(�000)Currentandresidualfunctionaldisabilityassociatedwith
psychopathology:findingsfromtheNetherlandsMentalHealthSurveyandIncidenceStudy
(NEMESIS).PsycholMed.30(3),657-68.
C
CBO,MultidisciplinairerichtlijnDepressie�005.Richtlijnvoordediagnostiekenbehandeling
vanvolwassencliëntenmeteendepressie.CBO/TrimbosInstituut�005.
CroonEMde,NieuwenhuijsenK,HugenholtzNIR,DijkFJHvan.Drievragenlijstenvoor
diagnostiekvandepressieenangststoornissen.TijdschriftvoorBedrijfs-enVerzekerings-
geneeskunde.�005;13(4).
D
DahintenVS.Peersexualharassment:abarriertothehealthofadolescentfemales?
CanJNursRes.1999;31(�):41-5�.Review.
DowrickC,DunnG,Ayuso-MateosJL,DalgardOS,PageH,LehtinenV,CaseyP,WilkinsonC,
Vazquez-BarqueroJL,WilkinsonG.Problemsolvingtreatmentandgrouppsychoeducationfor
depression:multicentrerandomisedcontrolledtrial.OutcomesofDepressionInternational
Network(ODIN)Group.BMJ.�000;3�1(7�74):1450-4.
DyckRvan,MaasenJHW,MeerKvander.Angststoornissen.In:VanderKlinkJJL,TerluinB(red.).
‘PsychischeProblemenenWerk,handboekvooreenactiverendebegeleidingdoorhuisartsen
enbedrijfsartsen’.HoutenBohnStafleuvanLoghum�005.
E
EgmondMvan.Debeoordelingvanhetsuïciderisicodoordehuisarts[Proefschrift].Leiden:1988.
EngersRWvan(1995);OverspannenindeZiektewet.Eenonderzoeknaardeoorzakenenhet
verloopvanziekteverzuimwegensoverspanning.FBV,Tica,Amsterdam1995.
F
FernandezJL,MontgomeryS,FrancoisC.Evaluationofthecosteffectivenessofescitalopram
versusvenlafaxineXRinmajordepressivedisorder.Pharmacoeconomics.�005;�3(�):155-67.
FirthJ,ShapiroDA.Anevaluationofpsychotherapyforjob-relateddistress.JOccPsychol1986;
59:111-19.
FolkmanS,LazarusRS.Ananalysisofcopinginamiddle-agedcommunitysample.JHealth
SocBehav1980;�1:�19-39.
FriesE,HesseJ,HellhammerJ,HellhammerDH.Anewviewonhypocortisolism.
Psychoneuroendocrinology.�005;30(10):1010-6.Review.
G
GlaslF,Dedynamiekvandeescalatie.M&O4,blz.�78-�94,1981.
GreistJH,MarksIM,BaerL,KobakKA,WenzelKW,HirschMJ,MantleRN,&ClaryCM(�00�).
Behaviortherapyforobsessive-compulsivedisorderguidedbyacomputerorbyaclinician
comparedwithrelaxationasacontrol.JournalofClinicalPsychiatry,63,138-145.
�8 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
GrimePR.Computerizedcognitivebehaviouraltherapyatwork:arandomizedcontrolledtrial
inemployeeswithrecentstress-relatedabsenteeism.
OccupMed(Lond).�004;54(5):353-9.
H
HeimC,EhlertU,HellhammerDH.Thepotentialroleofhypocortisolisminthepathophysiology
ofstress-relatedbodilydisorders.Psychoneuroendocrinology.�000;�5(1):1-35.Review.
HoogduinCALenHoogduinWA(red.).Omgaanmetmoeilijkemensen.Naareenprofessionele
aanpak.Boon,�005.
VanderHorstHE,Somatisatie,eenveelzijdigfenomeen,in:VanderFeltz-CornelisCM,
HEvanderHorst,Handboeksomatisatie,DeTijdstroomUitgeverij,�003;pagina:15-�7.
HoutmanI,BlatterB,BosscheSvanden,KraanK,HeuvelSvanden,TerweeC,BongersP,
KoningsveldE,AbspoelM,BlonkR.GezondheidsschadeenkostenalsgevolgvanRSIen
psychosocialearbeidsbelastinginNederland.Hoofddorp,TNOKwaliteitvanLeven:�005.
HubregtseK(�000).Determinantenvanwerkstressbijallochtonen:eeninventarisatie.
In:BohlmeijerE,HubregtseK,HijmansAvandenBergh(eds).Diversiteitenwerkstress,9-�9.
FORUM,Utrecht.
HuibersMJ,BultmannU,KaslSV,KantI,AmelsvoortLGvan,SchayckCPvan,SwaenGM.
Predictingthetwo-yearcourseofunexplainedfatigueandtheonsetoflong-termsickness
absenceinfatiguedemployees:resultsfromtheMaastrichtCohortStudy.
JOccupEnvironMed.�004;46(10):1041-7.HijmansvandenBerghea,�005
I
J
JongheFde,DekkerJ,GorisG(red.),Steun,Stress,KrachtenKwetsbaarheidindepsychiatrie.
VanGorcum&Comp.Assen1997.
K
KahnRL,WolfeDM,QuinnRP,SnoekD,RosenthalRA.Organizationstress:Studiesinrole
ConflictandAmbiguity.NewYork:Wiley,1964.
KarasekRA,TheorellT.HealthyWork:Stress,Productivity,andtheReconstructionofWorking
Life.NewYork,NY:BasicBooks;1990.
KendrickT,SimonsL,Mynors-WallisL,GrayA,LathleanJ,PickeringR,HarrisS,Rivero-AriasO,
GerardK,ThompsonC.Atrialofproblem-solvingbycommunitymentalhealthnursesfor
anxiety,depressionandlifedifficultiesamonggeneralpracticepatients.TheCPN-GPstudy.
HealthTechnolAssess�005;9(37):1-104.
KerkhovenN.�000.(�000).Arbeidsgerelateerdepsychischeproblematiekbijallochtonen.In:
BohlmeijerE,HubregtseK,HijmansAvandenBergh(eds).Diversiteitenwerkstress,9-�9.
FORUM,Utrecht.
KlinkJJLvander(1995);Psychischeaandoeningen(C-7-10).In:BuijsPC,AvanOosteromen
HWolvetang(red.);Handboekbedrijfsgezondheidszorg;Bunge,Utrecht.KlinkKlink,JJLvan
der(1996).Psychischeaandoeningen;derelatiemetarbeid,debegeleidingendepreventie.
In:Debedrijfsartsalsdokter.Opstellenoverziekte,zorgengezondheid.Bunge,Utrecht/NVAB.
KlinkJJLvander,BlonkRWB,ScheneAH,vanDijkFJH.TheBenefitsofInterventionsforWork
RelatedStress.AmJPublicHealth�001;91;�70-76.
�9 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
KlinkJJLvander.Backinbalance.Thedevelopmentandevaluationofanoccupationalhealth
interventionforwork-relatedadjustmentdisorders[Dissertatie].Amsterdam:Universiteitvan
Amsterdam,�00�.
KlinkJJLvander,BlonkRWB,ScheneAH,DijkFJHvan.Reducinglong-termsicknessabsence
byanactivatinginterventioninadjustmentdisorders:aclusterrandomisedcontrolleddesign.
OccupEnvironMed�003;60:4�9–437.
KlinkJJLvander,TerluinB(red.).‘PsychischeProblemenenWerk,handboekvooreenactive-
rendebegeleidingdoorhuisartsenenbedrijfsartsen’.HoutenBohnStafleuvanLoghum�005.
KnektP,LindforsO.Arandomizedtrialoftheeffectoffourformsofpsychotherapyondepres-
siveandanxietydisorders.Helsinki:TheSocialInsuranceInstitution,Finland.StudiesinSocial
SecurityandHealth77,�004,
KoninklijkeNederlandscheMaatschappijtotbevorderingderGeneeskunst.CodeGegevens
verkeerensamenwerkingbijarbeidsverzuimenreintegrate.KNMG,Utrecht�006.
KristensenTS.SicknessabsenceandworkstrainamongDanishslaughterhouseworkers:
ananalysisofabsencefromworkregardedascopingbehaviour.SocSciMed1991;3�:15-�7.
KruijshaarME,HoeymansN,BijlRV,SpijkerJ,Essink-BotML.Levelsofdisabilityinmajor
depression:findingsfromtheNetherlandsMentalHealthSurveyandIncidenceStudy
(NEMESIS).JAffectDisord.�003;77(1):53-64.
L
LandelijkeHuisartsenVerenigingenNederlandseVerenigingvoorArbeids-enBedrijfsgenees-
kundeConvenantLHV-NVAB.LHV/NVAB,Utrecht1997.
LipowskiZJ,Somatization:Theconceptanditsclinicalapplication.Am.J.Psychiater1988;145:
1358-68.
M
VanMarwijkHWJ,GrundmeijerHGLM,BijlD,GelderenMGvan,HaanMde,Weel-Baumgarten
vanEM,BurgersJS,BoukesFS,RomeijndersACM.HuisartsWet�003;46(11):614-33.
MaslachC(1993).Burnout:Amultidemensionalperspective.In:SchaufeliWB.CMaslachand
TMarek(eds.),Professionalburnout:Recentdevelopmentsintheoryandresearch.Taylor&
Francis,Washington,DC.
McCroneP,KnappM,ProudfootJ,RydenC,CavanaghK,ShapiroDAetal.Cost-effectiveness
ofcomputerisedcognitive-behaviouraltherapyforanxietyanddepressioninprimarycare:
randomisedcontrolledtrial.Br.JPsychiatry�004;185:55-6�.
MehtaM.Acomparativestudyoffamily-basedandpatient-basedbehaviouralmanagementin
obsessive-compulsivedisorder.BrJPsychiatry.1990l;157:133-5.
MeichenbaumDH,CameronR.Stressinoculationtraining.In:MeichenbaumDH,JarenkoME,
eds.StressReductionandPrevention.NewYork,NY:PlenumPress;1983:115–154.
MelamedS,UgartenU,ShiromA,KahanaL,LermanY,FroomP.Chronicburnout,somatic
arousalandelevatedsalivarycortisollevels.JPsychosomRes.1999;46(6):591-8.
MillerIW,KeitnerGI,SchatzbergAF,KleinDN,ThaseME,RushAJ,MarkowitzJC,SchlagerDS,
KornsteinSG,DavisSM,HarrisonWM,KellerMB.Thetreatmentofchronicdepression,part3:
psychosocialfunctioningbeforeandaftertreatmentwithsertralineorimipramine.
JClinPsychiatry.1998;59(11):608-19.
30 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
MommersteegPM,HeijnenCJ,VerbraakMJ,DoornenLJvan.Clinicalburnoutisnotreflectedin
thecortisolawakeningresponse,theday-curveortheresponsetoalow-dosedexamethasone
suppressiontest.Psychoneuroendocrinology.�006;31(�):�16-�5.Epub�00516.
Mynors-WallisLM,GathDH,DayA,BakerF.Randomisedcontrolledtrialofproblemsolving
treatment,antidepressantmedication,andcombinedtreatmentformajordepressionin
primarycare.
N
NautaA,Positiefconflictgebruikinorganisaties.Bedrijfskunde,4,blz.83-90,�000.
NautaA.ea,Gezondeconflictenophetwerk.Eentheoretischmodel.GedragenOrganisatie,
14,331-345,�001.
NederlandseVerenigingvoorArbeids-enBedrijfsgeneeskunde.Professioneelstatuutvan
debedrijfsarts.NVAB,Utrecht1997.
NieuwenhuijsenK,VerbeekJH,SiemerinkJC,Tummers-NijsenD.Qualityofrehabilitation
amongworkerswithadjustmentdisordersaccordingtopracticeguidelines;aretrospective
cohortstudy.OccupEnvironMed.�003;60Suppl1:i�1-5.
Nieuwenhuijsen.Employeeswithcommonmentaldisorders:fromdiagnosistoreturntowork
�004proefschriftUniversiteitvanAmsterdam.
NieuwenhuijsenK,VerbeekJH,deBoerAG,BlonkRW,vanDijkFJ.Predictingthedurationof
sicknessabsenceforpatientswithcommonmentaldisordersinoccupationalhealthcare.
ScandJWorkEnvironHealth.�006;3�(1):67-74Nieuwenhuijsen,�006.
NIP,LVE.Werkenpsychischeklachten,richtlijnvoorpsychologen,�006.
NystuenP,HagenKB.Feasibilityandeffectivenessofofferingasolution-focusedfollow-upto
employeeswithpsychologicalproblemsormuscleskeletalpain:arandomisedcontrolledtrial.
BMCPublicHealth.�003;3:19.
O
OrmelJ,vandenBrinkW,vanderMeerK,JennerJ,GielR.Prevalentie,signaleringenbeloop
vandepressieindehuisartspraktijk.NedTijdschrGeneeskd.1994;138(3):1�3-6.
P
PenleyJA,TomakaJ,WiebeJS.Theassociationofcopingtophysicalandpsychologicalhealth
outcomes:ameta-analyticreview.JBehavMed�00�;�5:551-603.
PerskiA,GrossiG.Treatmentofpatientsonlong-termsickleavebecauseofstress-related
problems.Resultsfromaninterventionstudy[Swedish]Lakartidningen.�004;101(14):1�95-8.
PisarskiA,BohleP,CallanVJ.Effectsofcopingstrategies,socialsupportandworknonwork
conflictonshiftworker’shealth.ScandJWorkEnvHea1998;�4Suppl3:141-5.
PreinH,Conflicthantering,trainingsboek.BohnStafleuVanLoghum,1996.
PrinsR.Privatisationandsocialsecurityinaninternationalperspective;aquickscanreport.
DutchAssociationofInsurers(VVV),TheHague,�001.
ProudfootJ,GoldbergD,MannA,EverittB,MarksI,GrayJA.Computerized,interactive,
multimediacognitive-behaviouralprogramforanxietyanddepressioningeneralpractice.
PsycholMed.�003;33(�):�17-�7.
31 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
PruessnerJC,HellhammerDH,KirschbaumC.Burnout,perceivedstress,andcortisolresponses
toawakening.PsychosomMed.1999;61(�):197-�04.
R
RhenenW,SchaufeliWB,DijkFJHvan,BlonkRWB.Theroleplayedbycopinginthesickness
absenceprocess.IntArchOccupEnvironHealth.acceptedforpublication.
RIVM,NationaleAtlasVolksgezondheid,�007.
RomeijndersACM,vanderKlinkJJL,TerluinB,VriezenJA,HulshofCTJ,BaartPC,FlikweertS.
Landelijkeeerstelijnssamenwerkingsafspraakoverspanning.HuisartsWet�005;48(1):�0-3
enTijdschriftvoorBedrijfs-enVerzekeringsgeneeskunde,13,�0-�5.
RomeoR,PatelA,KnappM,ThomasC.Thecost-effectivenessofmirtazapineversusparoxetine
intreatingpeoplewithdepressioninprimarycare.IntClinPsychopharmacol.�004;
19(3):1�5-34.
S
SaundersT,DriskellJE,HallJohnstonJ,SalasE.Theeffectofstressinoculationtrainingon
anxietyandperformance.JOccupPsychol.1997;70:170-186.
SchaufeliWB(1990)Opgebrand:Overdeachtergrondenvanwerkstressbijcontactueleberoepen.
Ad.Donker,Rotterdam.
SchaufeliWBenDierendonckDvan(1993).Theconstructvalidityoftwoburnoutmeasures.
JournalofOrganisationalBehavior,14,631-647.
SchaufeliWBenDierendonckDvan(1994).Burnouteenconceptgemeten:DeNederlandse
versievandeMaslachBurnoutInventory(MBI-NL).GedragenGezondheid,��,153-17�.
SchaufeliWB(1995).UtrechtseBurnoutSchaal(UBOS):Voorlopigehandleiding.Internrapport,
sectiePsychologievanArbeid,GezondheidenOrganisatie,UniversiteitvanUtrecht.
ScheneAH,vanderKlinkJJL,LucassenP.Depressie.In:VanderKlinkJJL,TerluinB(red.).
‘PsychischeProblemenenWerk,handboekvooreenactiverendebegeleidingdoorhuisartsen
enbedrijfsartsen’.HoutenBohnStafleuvanLoghum�005.
ScheneAH,KoeterMW,KikkertMJ,SwinkelsJA,McCroneP.Adjuvantoccupationaltherapyfor
work-relatedmajordepressionworks:randomizedtrialincludingeconomicevaluation.
PsycholMed.�007;37(3):351-6�.Epub�006Nov�0.
SchmidtAJM.Depsychologievanoverspanning:theorieenpraktijk,AmsterdamBoom�000.
SchmidtAJM.Demetingvanoverspanning.DeontwikkelingvandeOverspanningsKlachtenlijst.
Gedragstherapie�003;1:45-55.
SchmidtAJM,DorantE.DeOverspanningsklachtenlijst(OK).Handleiding.Universiteit
Maastricht,departementMedischeKlinischeenExperimentelepsychologie,Maastricht,�004.
ScholteM(1998);Psychosocialescreeningindearbeidshulpverlening.NIZW,Utrecht.
SchröerCAP.Verzuimwegensoverspanning.Eenonderzoeknaardeaardvanoverspanning,
dehulpverleningenhetverzuimbeloop.Proefschrift.UniversitairePers,Maastricht1993.
3� achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
SmeetsRMW,KlinkJJLvander.Depressie.In:KlinkJJLvander(red.);Psychischeproblemenen
dewerksituatie;handboekvooreenactievesociaal-medischebegeleidingAmsterdam,NIA
1993.(�eherzienedrukin1995)
SomerfieldMR,McCraeRR.Stressandcopingresearch:Methodologicalchallenges,theoretical
advances,andclinicalapplications.AmPsychol�000;55:6�0-6�5.
Stecr.WerkwijzerArbeidsconflicten.Stecr�006.
Stecr.WerkwijzerSomatisatie,Stecr�004.
T
TerluinB(1986).Surmenageineenhuisartspraktijk.Eenexplorerendonderzoek.HuisartsWet,
�9,�61-�64.
TerluinB(1988).Surmenageineenhuisartspraktijk.Overdewanverhoudingtussenpsychische
belastingenbelastbaarheid.MedischContact,43,1495-1498.
TerluinB.(1990);Welkefactorenbeïnvloedenhetherstelbijsurmenage?Tijdschriftvoor
SocialeGezondheidszorg,68;7�-78.
TerluinBenGillK(199�);Surmenage.ThePractitioner(Nederlandseuitgave),9,385-388.
TerluinB(1994);Overspanningonderbouwd.Eenonderzoeknaardediagnosesurmenagein
dehuisartsenpraktijk;proefschrift;Detam,Utrecht.
TerluinBenKlinkJJLvander(1995);Surmenage.In:Klink,JJLvander;Psychischeproblemen
endewerksituatie;NIA,Amsterdam.
TerluinBenKlinkJJLvander(1996);Klinischbeeldenbeloopvanoverspanning.InHoogduin
CAL,SchaapCPDR,KladlerAJenHoogduinWA;Behandelingsstrategieënbijburnout.Bohn
StafleuVanLoghum,Houten.
TerluinB.(1996);DeVierdimensionaleKlachtenlijst(4DKL).Eenvragenlijstvoorhetmetenvan
distress,depressie,angstensomatisatie.HuisartsenWetenschap,39;538-547.
TerluinB.Naareennieuweindelingvanpsychosocialeproblemenindeeerstelijn.
Eensecundaireanalysevandesymptomatologievan396huisartspatiëntenen67cliëntenvan
hetalgemeenmaatschappelijkwerk.HuisartsWet1998;41:�19-�8,�45.)
TerluinB,DuijsensIJ.4DKL-handleiding.HandleidingvandeVierdimensionaleKlachtenlijst.
Leiderdorp:Datec,�00�.
TerluinB,VanHeestFB,VanderMeerK,NeomagusGJH,HekmanJ,AulbersLPJ,StarreveldJS,
GrolMH.HuisartsWet�004;47(1):�6-37.
TerluinB,vanderKlinkJJL.W.B.Schaufeli.Stressgerelateerdeklachten:spanningsklachten,
overspanningenburnout.In:KlinkJJLvander,TerluinB(red.).‘PsychischeProblemenen
Werk,handboekvooreenactiverendebegeleidingdoorhuisartsenenbedrijfsartsen’.Houten
BohnStafleuvanLoghum�005.
TerluinB,MarwijkHWvan,AdèrHJ,VetHCde,PenninxBW,HermensML,vanBoeijenCA,van
BalkomAJ,KlinkJJvander,StalmanWA.TheFour-DimensionalSymptomQuestionnaire
(4DSQ):avalidationstudyofamultidimensionalself-reportquestionnairetoassessdistress,
depression,anxietyandsomatization.1:BMCPsychiatry.�006;6:34.
33 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
TerryDJ,CallanVJ,SartoriG.Employeeadjustmenttoanorganizationalmerger:Stress,coping
andintergroupdifferences.StressMedicine1996;1�:105-��.
U
V
VeldhovenMvan(1996).Psychosocialearbeidsbelastingenwerkstress(proefschrift).
Lisse:Swets&Zeitlinger.
VeldhovenMvan,BroersenJPJenFortuinRJ.Werkstressinbeeld;Psychosocialearbeids-
belastingenwerkstressinNederland.SKB,Amsterdam1999.
VliertEvander,Conflictenconflicthantering,In:DrenthePJDea,HandboekArbeids-en
organisatiepsychologie,Deventer,1989.
W
VanWeel-BaumgartenEM,VandenBoschWJHM,VandenHoogenHJM,ZitmanFG.Tenyear
follow-upofdepressionafterdiagnosisingeneralpractice.BrJGenPract1998;48:1643-6.
Y
Z
34 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
bijlage 1 systeemdoelstellingen in de tijd
Iedersysteemstreeftnaareenstabieleevenwichtstoestand.Bijverstoringenzalmentrachten
datevenwichtzosnelmogelijkteherstellen.Alseenwerkendeuitvaltdoorziektebetekentdat
voordewerkomgevingeenverstoringvanhetevenwicht:erblijfteentakenpakketliggen,
maariemandwordtookgemistalsdeelvandeomgeving(alsrol)enalspersoon.Hetsysteem
zalerdanooknaarstreveniemandzosnelmogelijkterugtekrijgenendaarmeeheteven-
wichtteherstellen.Alsiemandechternietterugkomt,zalmentochookopanderemanieren
hetgemisopvangen:detakenwordenherverdeeldoferkomteenuitzendkracht.Naenkele
maandenheeftditzichgevoegdtoteennieuwevenwicht:deuitzendkrachtisingewerktetc.
Ookwordt,doorhetverloopvandetijd,iemandalspersoonnietmeerzogemist.Geleidelijk
aanontstaatdaarmeeeensituatiedatiemandsterugkeereenverstoringvanhetevenwicht
wordt.Opsysteemniveausluitendedeurenzich.Menzaldereïntegratiedoelstellingnogwel
metdemondbelijden,maarinpraktijk‘gaatmenernietmeervoor’,menheeft‘mentaal
afscheid’genomenvandecollega.Sterkernog,mengaatzichsteedsmeerafvragenofterug-
keernietderisico’smetzichmeebrengtvaneenminderproductievemedewerkermetmis-
schieneenverhoogdekansopuitval.
Bijdeandereomgevingssystemenwaardemedewerker/patiëntdeelvanuitmaaktkunnen
zichparallelleprocessenafspelen:ookindethuissituatieontstaatgeleidelijkeennieuw
evenwichtenookhierzalhetsysteemernaarstrevendatditwordtgehandhaafd.
Indezorgomgeving,tenslotte,ismenzichvaakteweinigbewustvandezeprocessenenbiedt
mengeentegenwichtdoorhetcentraal(blijven)stellenvanfunctioneringsherstelenreïntegratie
alshoofddoelstelling.
Dezeprocessenzoudenweleenseendeelverklaringkunnenvormenvoorhetuitdestatistieken,
maarookuitdedagelijksepraktijkvanbedrijfs-enverzekeringsartsen,bekendegegevendat
dekansoplangdurigearbeidsongeschiktheidsterkgaattoenemenmetdeziekteduurwanneer
iemandlangerdan6wekenziekis.Natuurlijkspeeltselectiedaarbijeenrol:deernstiger
gevallenblijvenover.Maardatlijkthetfenomeennietgeheeltekunnenverklaren.Ophet
niveauvandeziektebeeldenkanhetooknietwordenverklaard:erisopconceptueelniveau
nietsbekendovereenkwalitatieveveranderingvanpsychischeziektebeeldenopdegegeven
termijn.
35 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
bijlage 2 4dkl, het instrument en mogelijkheden voor gebruik
het instrument4
inhoud De4DKLiseenuniekevragenlijstontwikkelddoorTerluinindehuisartsenpraktijk(Terluin,1996).
De4DKLbestaatuiteendistress-,depressie-,angst-ensomatisatieschaal.Dedepressieschaal
enangstschaalbestaanuitrespectievelijk6en1�items.Deitemswordengescoordopeen
5-puntsschaal(0-4).Vóórhetberekenenvandeschaalscoreswordendescores‘3’en‘4’
getransformeerdtoteen‘�’.
afname en scoring Hetinvullenvande4DKLkostongeveer10minuten.Deopdevragenlijstafgedrukteinstructie
isopzichzelfvoldoende.Menkannogbenadrukkendathetomklachtenindeafgelopenweek
gaat.Menkanookaangevendatsommigeitemsindringendkunnenoverkomen.
Peritemiseen5-puntsschaalgegeven:van0(deklachtkwamindeafgelopenweekniet
voor)tot4(deklachtwasheelvaakofvoortdurendaanwezig).Bijdescoringwordende
antwoordmogelijkheden3en4omgescoordnaar�.Vervolgenswordendeschaalscoresvan
devierschalenberekenddoordescoresvaniedereschaaloptetellen.De4DKLlevertdusvier
schaalscoresop.
Deindividueletopscores(3en4)blijvenbetekenisvolinhetcontacttussenbedrijfsartsen
patiënt.Devragendiedermatehoogscorenzijnextraaandachtwaardenbiedenindeverdere
anamnesevaakaanvullendeinformatie.Deredenvandeaftoppingindescoreheefttemaken
metvalideringsprincipes.
Hogerescoreswijzenopmeerklachten.
VolgensTerluinisereenreëlekansopdepressiebijeenscorehogerdan4opdedepressie-
schaal.Bijeenscorehogerdan8opdeangstschaaliservolgensTerluineenkansophet
bestaanvaneenangststoornis.
betrouwbaarheid De4DKLisbetrouwbaarbevondenindewerkendebevolking(Terluine.a,�004)enhuisarts-
bezoekers(Terluine.a,�006).DedepressieschaalheefteenCronbach’salphavan0,8�;de
angstschaalheefteenCronbach’salphavan0,79.Detest-hertestbetrouwbaarheidvande
angstschaalovereenperiodevan�maandenenéénjaar,zoalsgemetenineengroepvan300
overspannenwerkenden,isachtereenvolgens0,59en0,56.Detest-hertestbetrouwbaarheid
vandedepressieschaaloverdezetweeperiodesisrespectievelijk0,54en0,45.Ditzijnbinnen
dezeinstabielegroepwerkendenredelijkgoedetest-hertestwaarden.
validiteit InhetonderzoekvanTerluine.a.(�004)enVanRhenene.a.(�005)istevensdeconstruct-
validiteitvande4DKLindewerkendebevolkignonderdeloepgenomen.Ditisgedaandoor
deangst-endepressieschaaltecorrelerenmetschalendiegerelateerdemaarverschillende
constructenmetenzoalsvermoeidheid,copingstijlentaakeisen.Uitdeanalysesblijktdat
detweeschalenzwakkecorrelatieshebbenmetdemeestevandezeschalen.Dezebevindingen
ondersteunendedivergenteconstructvaliditeitvande4DKL.Deconvergentevaliditeitvande
4DKLisalleenbinnendepopulatievanhuisartsbezoekersonderzocht(Terluin,1998;Terluin
e.a,�006).Uitditonderzoekblijktdatdeconvergentevaliditeitvandeangstschaalgoedis.
Deconvergentevaliditeitvandedepressieschaalisacceptabel.
4 Deze tekst is afkomstig van de website www.psychischenwerk.nl, onder tools & checklists. Vanaf die site is de
vragenlijst ook gratis te downloaden.
36 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
diagnostische waarden ZoalsbeschrevenzijndoorTerluinafkappuntenvoorhetvaststellenvaneenangststoornisof
depressievoorgesteld.Deprecisiewaarmeeopbasisvandezeafkappuntendediagnoseangst
ofdepressiekanwordengesteld,isechternietonderzochtbinnendesettingvandebedrijfs-
gezondheidszorgofwerkendebevolking.
Binneneengemêleerdepopulatievangezondeenzieke(niet)-werkendenzijndediagnostische
waardenwelonderzocht(Terluine.a,�006).Vandedeelnemersmeteenmajordepressie
wordtbijeenscorevan6ofmeerinditonderzoek7�%alszodanigdoorde4DKLdepressie-
schaalherkend.Vandewerkendenzondermajordepressiewordtbijeenscorevan5of
minder80%alszodanigherkend.Vandehuisartsbezoekersmeteenangststoorniswordtbij
eenscorevan10ofmeeropde4DKLangstschaal6�%alszodanigherkend.Vandehuisarts-
bezoekerszonderangststoornismeteenscorevan9ofminderopde4DKLangstschaal56%
alszodanigherkend.Omdatdepopulatiesamenstellingdediagnostischewaardenbeïnvloedt
(case-mixbias),isvoorzichtigheidgebodenbijhettoepassenvandezewaardeninde
bedrijfsgezondheidszorg.
meten van verbetering VoorlopigeresultatenlatenvolgensTerluinziendatdedistress-schaalhetbesteverbetering
meet.Tachtigprocentvandehuisartspatiëntendiezichnatweewekenbetervoelt,wordtop
basisvandedistress-verschilscorevanvierpuntenofmeerals“verbeterd”herkend.Vande
patiëntendiezichnietbetervoeltnatweewekenwordt77procentalszodanigherkend
(verschilscoreisdriepuntenofminder).Voorhetkwantificerenvanverbeteringadviseert
Terluindaaromeenverschilscorevanvierpuntenopdedistressschaaltegebruiken.
normering Voorde4DKLiseenhandleidingbeschikbaarwaarintabellenmetdecielscores(hetpercentage
mensendatbenedeneenbepaaldescoreblijft)wordengegevenvoorverschillendegroepen
patiënten.Terluingeeftdevolgendeaanwijzingen:Terluin,�00�Bijeendistressscoretussen
10en�0ishetwaarschijnlijkdatdepatiëntspanningondervindtdiegerelateerdisaanstress,
bijvoorbeelddooroverbelasting,problemenen/oflevensgebeurtenissen.
Eenhogeredistressscore(>�0)incombinatiemetrelatieflagescoresvoordepressie,angsten
somatisatieisindicatiefvooroverspanning.Doorvragenoverpiekeren(item19)enherbelevingen
(items47en48)kaninzichtgevenindeachtergrondenvandestress.
Eendepressiescore>�iseensignaalenbijeenscore>5moetgoedediagnostiek(conform
deDSM-IVcriteria)wordengepleegdomdatditindicatiefisvooreendepressievestoornis.
Daarmeeiserminstenseenindicatietotoverlegmeteenhuisarts.Lichtedepressieskunnen
quabegeleidingconformstressgerelateerdestoornissenbegeleidworden.Daarbijblijkteen
duidelijkedagstructuurmetvoldoendematevanlichamelijkeinspanningdelaatstetijduit
onderzoeknetzoeffectiefalstoepassingvaneenantidepressivumoftherapie.Ernstige
depressievormteenindicatietotoverlegmetenverwijzingnaardehuisartsomdateenanti-
depressivumen/ofpsychotherapieisgeïndiceerd.
Eenangstscore>7iseensignaalenbijeenscore>1�moetdiagnostiekconformDSM-IV
wordengepleegdomdatereensubstantiëlekansisophetbestaanvaneenangststoornis
waarvoormedicamenteuzebehandelingen/ofpsychotherapiegeïndiceerdkunnenzijn.
Eensomatisatiescore>10iseensignaalenbijeenscore>�0isereengeredekansophet
bestaanvaneensomatisatiestoorniszoalsomschrevenindeDSM-IV.Bijeenscoretussen10
en�0iserdoorgaanssprakevaneenlichamelijkprobleemofeeninprincipegoedaardige
somatisatieinhetkadervaneenstressprobleem.Inhetlaatstegevalkandedistressscore
ooklichttotmatigverhoogdzijnmaardepressieenangstmoetenaandelagekantscoren.
Webenadrukkenhierdateenvragenlijstgeendiagnoselevert.Welkaneenscoreeenbelang-
rijkeindicatieopleverenomdediagnostiekineenbepaalderichtingaantescherpen.Naast
hetberekenenvanschaalscoreskandelijsteenhulpmiddelzijnom,ininteractiemetde
patiënt,toteenafgewogenoordeeltekomenoverdepsychopathologischetoestandvande
patiënt.Hooggescoordeitemskunnenmetdepatiëntwordenbesprokenenkunnenaanlei-
dingzijndoortevragennaarverwantesymptomenenmogelijkeoorzakenvandeklachten.
37 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
mogelijkheden voor gebruik
Delijstkentdevolgendeindicaties:
ondersteuning bij (aanvangs)diagnostiek Delijstkangebruiktwordeninaanvullingopdebevragingvandeklachtentijdenshetspreek-
uurcontact.Delijstzalaltijdextrainformatiegevenomdatgeenenkeleprofessionalertoe
komtsystematischdevijftigitemstebevragendiedelijsttelt.
Hetkaneenvalideringbetekenenvandeinhetspreekuuropgebouwdewerkhypothese.
Eenenkelekeerlevertdelijstechterverrassingenopenvormtdaneengoedeingangom
dieperopdebetreffendeaspectenintegaan.
Delijstkanookingezetwordenomdespreekuurbevragingtekunnenversoberen.Hetis
belangrijkindecontactenhetaccentopfunctionerentehoudenendatkanhetwenselijk
makentijdenshetspreekuurnietalteveeltijdenaandachtaandeklachtentebesteden.
Metde4DKLkrijgtdeartsdantocheengoedbeeldvandeklachtendimensies.
Tenslottekaneenbelangrijkedoelstellingvandiagnostiekzijnomvoordepatiënt/werkende
zelfzakenteverhelderen.Eenzelfingevuldevragenlijstmeteendaaropteruggekoppelde
scoreheeftindatopzichtvaakmeerimpactdaneeninterview.
Delijstkannooitdeeigendiagnostiekdoordebedrijfsartsvervangen.
monitoring Bijgebruikvande4DKLalsmonitoringsinstrumentisvooralhetbeloopvandeklachtenbelang-
rijk.Uitonderzoekbijoverspannenwerkendenwetenwedatbijdediagnoseoverspannenheid
deaanvangsklachtenhoogzijnenophetniveauliggenvanpoliklinischpsychiatrischepatiënten.
Integenstellingtotdiegroeppatiëntendalendeklachtenbijoverspannenpatiënteninde
eerste1�wekenspectaculair(VanderKlink,�003).
Hoewelinderichtlijnprocescontingentgewerktwordtenhetniveauvandeklachtenniet
bepalendzijnvoordeteplegeninterventiesishettochgoedomdeklachtennietuithetoog
teverliezenenkanookhetklachtbeloopinformatiebieden.Indiendedaling,zoalshiervoor
beschreven,nietoptreedtishetgeïndiceerdteachterhalenwaaromdithetgevalis(zijner
problemendiedeklachtenonderhoudenofspeeltertochandereproblematiekdanstress-
gerelateerde).Vaakgaatditoverigensookgepaardmetprocesstagnatieenishetgoedzichte
realiserendathetklachtenbeloopookna1�maandennogsteedsnietgeheelterugisophet
niveauvaneengezondepopulatie.
Monitoringkanopgeleidevantijdplaatsvinden–standaardna6wekennogmaalsafnemen–
ofopgeleidevanstagnatieinhetherstelproceswatbetrefthetvervullenvandehersteltaken.
Delijstkandanonderdeelvormenvaneenbredereprobleemoriëntatieomdeoorzaakvan
destagnatieteachterhalen.Monitoringkanalleenwanneerookvroeginhetproceseeneerste
basiswaardeopgenomenis.
�wk6wk1jr
Figuur 2 Klachtbeloop bij overspanning
38 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
motivator Delijstisopdriemanierenalsmotivatortegebruiken.
Opdeeersteplaatskanhijgebruiktwordenbijpatiënt/werkendendieeenbegrijpelijke
terughoudendheidvoelenjegenshetactiverendbeleiduitangstdathunklachtenverergeren.
Dehuisartsofbedrijfsartskanuitleggendateeninitiëleverhogingvandeklachtenzeker
mogelijk,zelfswaarschijnlijk,isalsmenweergaatbelasten.Hetisuiteraardnietdebedoeling
datdeklachtenduurzaamverergeren.Deartskanaanbiedende4DKLalsmonitorophet
klachtenbelooptegebruikenendeuitkomstensamenmetdepatiënttebeoordelenophun
consequenties.Bijeennormaalbeloopvanhetbeeldzullendeklachtennaenkeleweken
gedaaldzijnenzaldepatiëntzichgerustgesteldvoelendatondanksdeactiveringdeklachten
nietzijntoegenomen.Ditmotiveertomverdertegaanmethetactiverendbeleid.Mochten
onverhooptdeklachtenwelzijntoegenomenishetookvolstrektreëelnaardeoorzaakdaar-
vantegaanzoeken.
Detweedemanieromdelijstals‘motivator’tegebruikenisbijpatiënten/werkendendiehun
klachtensterklichamelijkbelevenenweinigopeninggevendepsychischecomponent–die
deartsvermoedt–tebespreken.De4DKLheeftvoordezegroepeenherkenbarestartomdat
delijstbegintmet16vragenoverfysiekeklachten.Alsdelijstgoedisgeïntroduceerdzalde
patiëntdeoverige34vragenookwelinvullen.Bijdeterugkoppelingkanmendepatiënt,als
dehypothesevandeartsjuistisendedistress-dimensieinderdaadookhoogscoort,hiermee
confronteren.
“Uwscoreoplichamelijkeklachtenishoog,zoalswenatuurlijkookverwachtten,maarhetvalt
meopdatuookeenhogescoreheeftopdieklachtendiemeestaloptredenbijmensendie
metéénofmeerproblemenworstelen.Isdatvooruherkenbaarofwiltudaareensover
nadenken?”Opdezebasis,vanuiteen‘zwartopwit’terugkoppelingvaneenlijstdiezijzelf
hebbeningevuld,iseengrootdeelvandemensenbereidhierovernatedenken.Eenconfron-
tatiemetdepsychischehypothesepuurvanuitdewaarnemingvandeartsisvaakeenvruchte-
lozepoging.
Dederdemanieromdelijstals‘motivator’tegebruikenligtophetvlakvandesamenwerking
tussenbedrijfsartsenhuisarts.De4DKLisinhetveldvandehuisartsenontwikkeldenwordt
daarbinnenaljarengebruikt,zijhetnietdoorallehuisartsen.Bekendheidmetdezelijsten
hetsprekenvaneenzelfdetaalaandehandvanondermeerdeuitkomstenvandezelijstkan
vanmeerwaardezijninhetoverlegtussenbedrijfsartsenhuisartsenhelptomhetprocesdat
depatiëntmoetdoorlopencontinuïteittebieden.
39 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
bijlage 3 verslagen focusgroepen
a verslag van de focusgroep van werkenden/patiënten op 22–11-2005 overdeNVAB–richtlijn‘handelenvandebedrijfsartsbijwerkendenmetpsychischeklachten’.
aanwezig• Zeven(ex-)werkendendieinhetverledentemakenhebbengehadmetpsychischeklachten
endaardoorincontactzijngeweestmeteenbedrijfsarts.Eenaantalvertegenwoordigers
hebbeneenvertegenwoordigenderolnamenseencliëntenorganisatie(i.c.PlatformGGZ,
Cliëntenbond,WAHO).
• HaskevanVeenendaal,AdviseurCBO
• RenadeRoos,bedrijfsartsenlidvandeprojectgroepdiederichtlijnherziet
• JosManders,seniorbeleidsmedewerkerNVAB
verslag Ditverslagbiedtgeenchronologischeweergavemaarisgestructureerdaandehandvaneen
achttalthema’senadviezenaanbedrijfsartsen.Dezeblekenindeloopvanhetgesprek
relevanttezijn.
1 Maak geen scheiding maar wel onderscheid tussen individuele aspecten (persoonskenmerken)
en collectieve aspecten (werkomstandigheden).
Werkenden/deelnemersaandefocusgroepbenadrukten:
- zieklachtenalssignalen,
- biedterkenningvoordeproblemenvandepersoon,
- maakhetprobleemnietde‘schuld’vanhetindividu
- erkenningvanhetprobleemvandewerkendeisgroteralserbijdebedrijfsartskennis
isoverhetbedrijfendeleidinggevenden
Enkelecitateninditkader:
- ikkreeghetadvies:‘blijfmaarthuis’metalsduidelijkeondertoon:dankanhetbedrijf
tenminsteverder
- ikkonslechttegendingendienietnaarmijnzinzijn
- zewildenmemeteenoverplaatsen
- indezelfdesituatiekrijgtdeéénklachtenendeanderniet,maartóchmoeteenbedrijfsarts
preventiefbezigzijn:blijfklachtenvanmensenzienalseensignaal
- debazoutochenigszinsinvloedmoetenhebbenophoehetbedrijffunctioneert
- debakoppeltdebedrijfssituatieteveellosvanhetindividu
2 De bedrijfsarts moet altijd aan beide kanten informatie verzamelen.
Enkelecitateninditkader:
- debedrijfsartsmoetonderzoekdoennaarmijnsituatie
- debedrijfsartsmoetínhetbedrijfzitten,rondkijken,zomaareensbinnenlopen,zicheen
beeldvormen
- hetwasgoeddatikdevraagkreegofereldersgeïnformeerdmagworden
- houdteventueeleenanoniemeenquêtenaardewerkomstandigheden
40 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
3 Besteedt veel aandacht aan het goed invullen van de hersteltaken op het werk
Enkelecitateninditkader
- mijneigenreintegratieplanwerdkritiekloosaanvaarddoordeba,inplaatsvanhetgoed
tebekijkenofhetvolgensderegelenderkunst(wetenschap/bestpractice)was
- mijnreintegratieplanbleeknietmetdewerkgeverafgestemd,dusnietuitvoerbaar
- hetisfijnalsdebaconcretetipsengoedevoorbeeldenheeftoverhoejelichamelijk
enpsychischactiefkanblijven,zodathethersteloptimaalplaatsvindt
4 Wees alert op terugval, houdt contact met de patiënt en volg het proces ook ná herstel
(secundaire preventie). Voeg eventueel een 4e fase toe in het schema om deze belangrijke taak
goed voor het voetlicht te krijgen
Enkelecitateninditkader:
- ikvoeldeaankomenaanmijnlijfdathetweermiszougaaneneendepressiedreigde.
Daaromgingikuiteigenbewegingnaardeba.Ikvondhetlastigomtoentehoren:
“watverwachtuvanons,wijkunnenuwwerkomstandighedennietveranderen”.
- deafspraakomtelefonischcontacttehoudenwerkteprima
- ookhetcontactnavolledigherstelwasprettig
5 Er zou een richtlijn moeten komen voor leidinggevenden
Enkelecitateninditkader:
- deleidinggevendemoetzichwelaanhetafgesprokenbeleidwillenenkunnenhouden
- debavroegofikhetbespreekbaarhadgemaaktmetdebaas,maardankrijgjeernogeen
probleembij.
- eenmeergelijkwaardigeverdelingvandeinspanningvanwerkgeverenwerkendeisbillijk
6 Heroriënteren en activeren is belangrijk
Enkelecitateninditkader:
- opdebankzittenwerktaverechts,maarverkeerdwerkheeftookeenaverechtseffectop
dereïntegratie.
- ikwerdgedwongenietsanderstedoen,tegenmijnzin.Maardatwaswélgoedomweer
inhetritmetekomenencontactenoptedoen.
- debamoetookeenrolspelenindeheroriëntatieopjebaan;ligtjehartwelbijdezebaan
enbijdezeorganisatie?Bijmijbleekzo’ngesprekuiteindelijkeennieuwperspectiefte
bieden.
7 Faseren, het proces goed monitoren, stagnaties opmerken en alleen op basis van resultaat
naar de volgende fase overgaan.
Enkelecitateninditkader:
- jemoetdatverhaaloverdiefasenalvroegtehorenkrijgenvandebedrijfsarts,danweetje
watjeteverwachtenhebt.
- leidtfaseringnietweertottijdsdrukna1�weken:nustaatinderichtlijndat97%herstelt
moetzijn?
- faseringisprima,maarwelafstemmenopdepatiënt.
- drukuitoefenendoorondertijdsdruktegeforceerdnaareenvolgendefaseovertestappen
werktaverechts
- debenodigdetijdwordtnietbepaalddoordecrisis,maardoordeoplossingen!
- hettempovenreïntegratiemoetwelaanderealiteitgetoetstworden
- weegmotieven,wensenenperspectievenmee
41 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
8 Preventie is heel belangrijk
Enkelecitateninditkader:
- watiseroptegenoméénsignaalaantepakken?
- hetiseengemistekansdatdebedrijfsartsnietpreventiefbezigis,jemoeteroptijdbijzijn
bijpsychischeklachten
- preventieenzonodiganonieme(losvandeindividuelewerkendemetpsychischeklachten)
informatievergaringoverwerkomstandighedendieziekmakendzijn,isheelbelangrijk
- debedrijfsartsmoetmeereenrolspeleninhetstimulerenvandewerkomgevingomde
problemenconstructiefoptepakken.
�005-1�-14
b verslag van de focusgroep van leidinggevenden op 23–11-2005 overdeNVAB–richtlijn‘handelenvandebedrijfsartsbijwerkendenmetpsychischeklachten’.
aanwezig• Vierleidinggevendenuitdiversesectoren(onderwijs,zorg,electro-enpetrochemische
industrie),waarvantweedeelnemerseerderaaneencursusdeelnamenwaarinde
betreffenderichtlijnisbesproken.
• HaskevanVeenendaal,AdviseurCBO
• SanOeij,bedrijfsartsenlidvandeprojectgroepdiederichtlijnherziet
• JosManders,seniorbeleidsmedewerkerNVAB
verslag Ditverslagbiedtgeenchronologischeweergavemaarisgestructureerdaandehandvaneen
zestalthema’senadviezenaanbedrijfsartsen.Dezeblekenindeloopvanhetgesprekrelevant
tezijn.
1 Leidinggevenden dienen op de hoogte zijn van het model dat door de bedrijfsarts wordt
gehanteerd en de bijbehorende fasen.
Enkelecitateninditkader:
- achterafbleekbijtoevaldatikdefasengoedhadtoegepast,maardebazoumijverteld
moetenhebbenhoedatmodelinelkaarzit
- alsjewilsamenwerkendanhebjeeengezamenlijkreferentiekadernodig
- defasenzijnherkenbaar,detijdperfasekanverschillen
- debageefteenadviesineenindividueelgevalmaarmoetóókscholingbieden
- maaknaastderichtlijnvoordebedrijfsartseencomplementairproductvoor
leidinggevenden
2 Nauw contact tussen ba en leidinggevende is noodzakelijk
Enkelecitateninditkader:
- jehebteenvasterelatiemeteenbedrijfsartsnodigendezemoetookdeleidinggevende
kennen
- communiceerenverduidelijkjerol,spreekjeverwachtingenuit,evalueergezamenlijke
trajecten
- alseenbazegttegeneenwerkendedathijovervierwekenterugmoetkomendandenkt
diewerkendealtegemakkelijkdathijvierwekennietshoeftofkandoen.Datsoort
misverstandenmagnietvoorkomen
- detiminginindividuelegevallenistochnietineenrichtlijntevatten
- erzijnverschillendesoortenuitvallers(voorafgoedfunctionerend,voorafslechtfunctione-
rend,uitvallersvanwegeproblemenelders,bijvoorbeeldthuis),maariedereenmoettoch
allefasendoorlopen
4� achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
3 Maak een preventierichtlijn
Enkelecitateninditkader:
- hetlerenherkennenvansignalendoorleidinggevendenisbelangrijk
- hethelepsychischeverzuimisbijonsgedaaldtotnulo.a.omdatwebegeleidengeschoold
zijnineenaanpakwaarbijhetbedrijfhetvoortouwneemt
- preventieis:kunnensignaleren,begriphebben,voorzieningenscheppen
4 Hersteltaken binnen het bedrijf zijn moeilijk te vinden
Enkelecitateninditkader:
- wijhebben5000plaatsenentóchisherplaatsenmoeilijk;debedrijfsartskandatookniet
overzien.
- schuivenmetde(ploegen-)dienstiseenbelangrijkinstrumentwaarjeietsmeekunt.
- wijbesprekenéérstmetdewerkendewatermogelijkenhaalbaarisenpasdanvragenwe
aandebaditopmedischegrondentetoetsen:wegebruikendebavoorde‘second
opinion’.
- Debedrijfsartsmoethetprobleemoplossendvermogenendeverantwoordelijkheidvande
werkendeversterken,wantwerkendenmoetenactiefzijninhetherstel
- weboekengeweldigeresultaten,o.a.doorinafstemmingmetdebedrijfsartsverantwoord
tepushen.
- debedrijfsartsisonzecoach,geefteensecondopinioneniservoordecomplexegevallen.
- Vandebedrijfsartsverwachtenwijeengoedadviesoverdeinzetbaarheid,waarbijookde
realiteitvanhetbedrijfinogenschouwwordtgenomen.
- hetwerksysteemhersteltsnellerdandeziekewerkende:ikhebnadriewekengeendirect
belangmeerbijreïntegratiewantvervangingisgeregeld.Jedoethetdanuitloyaliteit.
5 Optimaliseer de voorwaarden voor samenwerking en afstemming.
Enkelecitateninditkader:
- financiëleprikkelsvoorwerkgeverszijnnoodzakelijkmaarzijneralleenvoordeeigen
risicodragers
- debedrijfsartsmoethetbedrijfkennenenbijvoorkeurfysieknabijbereikbaarzijn
- werkgeverskunnenveelkritiekvandebedrijfsartsopdearbeidsomstandighedenverdragen
alsdeverhoudingengoedzijnendebedrijfsartszichaandeafsprakenendeprotocollen
vanhetbedrijfhoudt
- wijnemenafscheidvaneenbedrijfsartsalsblijktdathijzichnietaaneenrichtlijnhoudt
- essentieelisdatdebedrijfsartssnelcontactopneemt
- dewerkgeverisleadingenverantwoordelijkvoorhetproces:hetinitiatiefligtbijleiding-
gevendeofHRMendievragen:watkunjewélvooronsbetekenen
- wijhebbenallelangdurigeverzuimerssystematischgereïntegreerd
- draaguitdathetweeroppakkenvanwerknietalleengoedisvoordewerkgevermaarook
voordewerkende
- debedrijfsartsiservoorhetfunctioneren,andereprofessionalsvoordeinhoudofoorzaak
6 Bij ‘schurende werkverhoudingen’ die stagnerend werken moet de bedrijfsarts objectief
blijven.
Enkelecitateninditkader:
- debamoetgeenpartijkiezen
- debamoetadviseurzijnvanwerkgeverenwerkende
- bijnietgoedfunctionerendeleidinggevendenwendjejetotdiensleidinggevendeoftothet
SMT
- eenwerkendeisinzo’ngevalprobleem-eigenaar:jemoetlerenomgaanmetjeeigen
mogelijkhedenénbeperkingen.Debedrijfsartsmoetdatduidelijkmakenofanders
verwijzen.
43 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
bijlage 4 checklist uitvoering van de richtlijn
aanvinken indien van toepassing
1 correctie probleemoriëntatie Criteria:
Genoteerdstaatinschattingvanprobleemoplossendvermogenvanwerkende
Genoteerdstaat(minstens1)functioneringsbeperking(bijvoorkeurFMLsystematiek)
Genoteerdstaat(minstens1)oorzakelijkefactorén/of
Genoteerdstaat(minstens1)uitlokkendefactorén/of
Genoteerdstaat(minstens1)onderhoudendefactor
Genoteerdstaatoferinditgevalsprakeisvaneenrelatietussenverrichtearbeiden
gezondheid.
Genoteerdstaatofanderesystemen(o.a.zorg-,privé-)zijngecheckt
2 correcte diagnose Criteria:
Genoteerdstaatwaaruitblijktdatersprakeisvan‘controleverlies’
Genoteerdstaatdedimensionalediagnoseophetregistratieformulier
Genoteerdstaatdeprocesdiagnose(vermeldingvanprocesfase)
Genoteerdstaatdecategorialediagnose/hypothese,gebaseerdop:
• Bijstressgerelateerdestoornis:minstens1distress-symptooméncontroleverliesén/of
lijdensdruk
• Bijdepressievestoornis:minstens1kernsymptoom
en5secundairesymptomen+duurcriteriaénfunctioneringsvrlies
• Bijangststoornis:minstens1angst-symptoom
• Bijoverigepsychiatrie:1psychiatrischsymptoom
3 algemene interventies van de bedrijfsarts als procesbegeleider
Frequentievandeconsultenuitgevoerdalsvolgt:
• eerstedriemaanden:elke3weken
• vanafdriemaanden:elke4-5weken(nietlangerdan6wkn)
• rondreïntegratie:binnen1�dagen
• navolledigewerkhervatting:binnen1�tot�0dagen
Tijdbeschikbaarperconsult
• tenminste30min
Contactmetwerkgeveruitgevoerdalsvolgt:
• elkemaand
• bijreïntegratieenvolledigewerkhervatting
Genoteerdstaat:óf,wanneer,hoeenwaaromeenprocesstagneert
• (stagnatiezoalsgedefinieerdinhetschemaoppag.IXvandeconceptrichtlijn)
44 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
Ingevalvanstagnatie:
verwijzingenvervolgenszorgdoorspecialist/decuratievesector/anderen:
• vermeldingvanwiewelkezorglevert
• vermeldingvanhoedeprocesbegeleidermetcuratievesectorcontactonderhoudt
• vermeldingvanhoehetfunctioneringsbeloopwordtgemonitord
Gadoornaar5.
of
aanvullendeinterventiebedrijfsarts(ev.naconsultatievaneenspecialist)
Gadoornaar4
4 aanvullende of specifieke interventies van de bedrijfsarts
Dekeuzevoordeaanvullendeinterventiewordtgeëxpliciteerd:
Bijindividugerichteinterventie:
Genoteerdstaatminstens1interventieopindividueelniveau
Tenminsteééningelastconsultomheteffectvandeinterventieteevalueren
Genoteerdstaatofprocesnadeinterventieweergunstigverloopt
Bijsysteemgerichteinterventie:
Genoteerdstaatminstens1interventieopsysteemniveau
Tenminsteéénextrasysteemcontactomheteffectvandeinterventieteevalueren
Genoteerdstaatofprocesnadeinterventieweergunstigverloopt
5 terugvalpreventie
Opindividueelniveau:
Genoteerdstaatwelkesignalenpatiëntgaatmonitoren
Genoteerdstaatwatdepatiëntzaldoenalssignalenweeroptreden
Genoteerdstaatwelkevoorwaardenzijngeformuleerdvooreenblijvendsuccesvolleterug-
keernaarwerk.
Opsysteemniveau
Genoteerdstaatwelkesignalenhetsysteemgaatmonitoren
Genoteerdstaatwathetsysteemgaatdoenalssignalenweeroptreden
Genoteerdstaatwelkevoorwaardenzijngeformuleerdvooreenblijvendsuccesvolleterug-
keernaarwerk.
6 opmerkingen:
45 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen
bijlage 5 vragenlijst betreffende de implementeerbaarheid van de richtlijn
Apartevragenlijstaanheteindevandepraktijktestperiodemetalsoptiek:
waarom zijn taken die uitgevoerd hadden moeten worden niet (of niet volledig) uitgevoerd ?
1
> inhoudelijkeredenen
nietvantoepassingbijdezemedewerker/patiënt,
interventievergtmeerspecifiekekennisenvaardigheid
richtlijnisonduidelijk
anders,nl……………………….nl……………………….
�
> praktischeredenen
tijdgebrek,
gebrekkigeomstandigheden
gebrekkigehulpmiddelen(4DKL,…)
anders,nl……………………….
3
> voorwaardelijkeredenen
geenmedewerking/tegenwerking
contractuelebeperkingen
anders,nl……………………….nl……………………….
4
> overigeredenen
……………..
……………..
……………..