ACİL PSİKİYATRİDoç.Dr. E.Timuçin Oral

“Aceleyi yavaş yapın”

Doç.Dr.Oğuz Arkonaç1932-2001

• Psikiyatri acil servisine ilk başvuru • Tedavi altındaki hastanın başvurusu

– Yatan Hasta– Ayakta Tedavi Gören Hasta– Telefon, e-posta vs ile başvuru

• Diğer tıbbi tedaviler sırasında psikiyatrik aciller • Psikiyatrik tedavide diğer tıbbi aciller

Acil Değerlendirme

• Akut değerlendirme: Ayrıntılı bilgi toplama• Yeterli tıbbi değerlendirme: Ek tanılar?• Kontrolsüzlük, ajitasyon ya da şiddete neden olan

durumlara müdahale: 4 nokta tesbiti ± kısıtlama • İntiharla ilgili değerlendirme • Uygun adli (mediko-legal) belgelendirme • KLP

Acil Psikiyatrik Değerlendirme

Acilde Ortam ve Tutum• Çalışanların tutumu• Teknik/bürokratik işlemlerin kolaylığı• Takım çalışması• İstikrarın sağlanması• Acil - çok acil ayrımı• İlk müdahale• Takip/yatış kararı

Takım psikiyatristler, asistanlar, sosyal çalışmacı, psikiyatrihemşiresi, psikolog’dan oluşur.

– Krize müdahele– Madde kullanımının değerlendirilmesi– Psikiyatrik değerlendirme– Yatış ya da takip kararı– KLP

Acilde Yapılanma ve Yapılanlar

• 40 yaş sonrası başlayan psikiyatrik hastalıklara dikkat !• Geriyatrik hastalara özellikle dikkat !• Daha önce psikiyatrik hastalık yoksa dikkat !• Tuhaf vital bulgular ve davranış belirtileri varsa dikkat !• Bellek kusurları, bilinçte sislenmeye dikkat !• Beyin tümörlerinin %50’sinde psikiyatrik belirti ilk semptom

(frontal lobun %88’inde) !

Diğer Tıbbi Hastalıklar

Size nasıl yardımcı olabilirim ?

Acilde Psikiyatrik Hasta• Alışılagelmiş olanın dışında düşünce veya davranış• Kendine veya etrafına zarar (ya da olasılığı)• İstemsiz getirilme• Hızlı süreç• Karmaşık ve çoğu kez çok ciddi sorun• Bilgi azlığı• Çabuk değerlendirme• Mutlak sonuç isteği• Hiçbir şekilde zarar vermeme

• Hastaların %2-15’i psikiyatrik belirtiyle acile başvuruyorlar.

• Damgalanma en büyük sorun, hastalıkları gözden kaçırılıyor.

• Psikiyatride hastaların %24-50’si ek tıbbi hastalığa sahiptir, unutuluyor.

Genel Acilde Psikiyatri Hastaları

• Ailenin değerlendirilmesi • Temel psikofarmakolojik anlayış • Hasta sevkinin şekli ve önemi• DSM-IV ve çok eksenli değerlendirme • Acil serviste güvenlik

Acil Psikiyatrik Değerlendirme

• Yineleyen başvurular (yılda > 6 geliş) ABD de toplamın %7-18’ i,

• Periyodik krize müdahaleler, yeni veya yineleyen episodlar, • Self destrüktif davranışlar,• Anksiyeteli, impulsif, yardımı reddeden, personele karşı

hostil kişiler.

Yineleyen Acil Psikiyatrik Başvurular

• Mental durum, bilişsel işlevler ve kişilik özellikleri değerlendirilmeden kişi gönderilmemelidir.

• Sabır; serinkanlı tavır; titiz bir değerlendirme için adeta kompulsif bir tarz; hastanın kabulünü hedefleyen tedavi girişimi başarıyla sonuçlanır.

Yineleyen Acil Başvuruda Yapılacaklar

Acil Tedavide Planlama• Akut tedavi,• Acil girişim sırasında geleceği gözetmek,• ‘Kesitsel’ pencereden ‘uzunlamasına’ tedaviyi

yordayabilmek.

Saldırganlık ve Tehlikeliliğin Değerlendirilmesi

Saldırganlık, içsel gerginlik hissi ile ilgili aşırı fiziksel ve bilişsel aktivite sonucu oluşur.

Özgül değildir, tüm tanılara eşlik edebilir. Genellikle zarar verici hareket öncesinde bir işaret bulunur Yine de, “eli kulağında” bir şiddet davranışının her zaman

belirti vermeyeceği unutulmamalıdır!

Şiddet davranışının öncesinde çoğunlukla psikomotor ajitasyon vardır,

30-60 dk. sürer ve fiziksel şiddetle sonlanır, Hasta volta atar, bazen elini yumruk yapar, ya da diğer

eline vurur, Sesi yükselir, Küfreder, müstehcen konuşur, Tehditkardır.

• Alkol ve uyuşturucu madde ile ilişkili bozukluklar

• Zeka geriliğindeki taşkınlıklar

• Şizofreninin akut alevlenme dönemi

• Bipolar bozukluğun irritabl manik dönemi içinde

• Bazı parafililer

• Kişilik bozuklukları (Antisosyal, Borderline)

• Alkol ve uyuşturucu madde ile ilişkili bozukluklar

• Zeka geriliğindeki taşkınlıklar

• Şizofreninin akut alevlenme dönemi

• Bipolar bozukluğun irritabl manik dönemi içinde

• Bazı parafililer

• Kişilik bozuklukları (Antisosyal, Borderline)

Etiketleme Olasılığına Dikkat!

• Erkek

• Genç yaşta olma

• Önceki şiddet ya da suç öyküsü (en önemlisi)

• Alkol-madde kullanımının eşlik etmesi

• Aktif belirtilerin varlığı

• Tedaviye uyumsuzluğu öyküsü

• Yetersiz içgörü

• Saldırganlık bir belirti olarak ele alınmalıdır.

• Şiddet öyküsü alınmalıdır (hastadan/yakınlarından).

1. Şu anda ve geçmişte

2. Diğer dürtüsel davranışlar

• Şiddet tehditleri ayrıntılı sorgulanmalıdır.

1. Başlangıcı, süresi, sıklığı

2. Yöntemi

3. İçeriği (anlamı, amacı)

• Silaha ulaşılabilirliği• Psikiyatrik durumu

1.Bilişsel işlevleri

2.Duygudurumu

3.Düşünce bozuklukları

4.Algı kusuru

5.Alkol-madde intoksikasyonu, yoksunluğu...• Dahili ve nörolojik muayenesi

• Şizofreni: Emir veren işitsel varsanılar, kötülük görme sanrıları ve dezorganize davranışlar önemli...

• Mani: Dürtüsellik, psikotik özellikler (ör.büyüklük sanrısına itiraz etmek!).

• Alkol: İntoksikasyon, yoksunluk (delirium).

• Uyarıcılar: Emosyonel labilite, sanrı ve varsanılar.

• Opioid: Daha çok maddenin elde edilmesiyle ilişkili.

• Barbütirat/Benzodiazepin: Yoksunluk. Yaşlı ve zeka geriliğinde disinhibisyon sonucu.

Klinisyen tehlikeli davranışın sebebini anlamalıdır:

• Hasta çevrede korku ve öfke uyandırmıştır.

• Yakınları ve/veya kolluk gücüyle getirilmiştir.

• Hastaya olasılıkla kötü/sert de davranılmıştır.

• Tedavi ekibi:

• Hastaya güven vermelidir

• Hastadan yana tavır takınmalıdır

• Hastayla açık konuşmalıdır

• Hasta ile uyaranın az olduğu kapalı, sakin bir ortamda görüşülmelidir.

• Kapı açık bırakılmalıdır.

• Arada mutlaka mesafe bırakılmalıdır.

• Çevrede kesici ya da ağır nesneler olmamalıdır.

• Eğitilmiş personel bulundurulmalıdır.

• Diğer çalışanları uyarabilecek zil, sözlü kod ya da sinyal bulunmalıdır.

• Sakin kalınmalı ve kontrollü olunmalıdır çünkü öfke hastanın saldırganlığını artırır.

• Tartışmamalı, reddetmemelidir.

• Eller hep açıkta, görünür kalmalıdır.

• Tehdit sürerse yardım isteneceği belirtilmelidir.

• Davranış sergilenirse odadan çıkmalı ve güvenlik görevlisi çağırılmalıdır.

• Çağırılan güvenlik görevlisine istenilen açıkça anlatılmalıdır.

• Diğer hastaların ve çalışanların güvenliği sağlanmalıdır.

• Hasta kaçarsa asla peşinden koşmamalıdır.

• Silah çıkarırsa asla ele geçirmeye çalışılmamalıdır.

• Yatış gerekiyorsa gerekçeleri açıkça anlatılmalı, çevreye ve kendisine zarar verebilme riski belirtilmelidir.

• Yasal sorumluluktan bahsetmeli ve tek başına ya da güvenlik görevlisi eşliğinde güç kullanarak seçenekleri anlatılmalıdır.

• Güvenlik görevlisinin refakat gerekçesi anlatılmalıdır.

• Mutlaka üzeri aranmalıdır.