27 La contenzione tra costrizione e protezione

18 La formazione in medicina nel Sistema Universitario italiano: Medicina Interna e Geriatria

9 Vibo Emergency Medicine

15 I disturbi della comunicazione e della deglutizione nel paziente con Malattia di Alzheimer

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sommarioeditoriale

L’esame del polso dall’oblio a un nuovo umanesimoC. Macchione

medicina d’emergenza

Vibo Emergency Medicine Collaborazione culturale SIMEU Calabria e ACSA‑onlus NazionaleV. Natale

logoPedia

I disturbi della comunicazione e della deglutizione nel paziente con Malattia di Alzheimer La gestione da parte dei caregiversE. Franzon

FocUS on

FORMAZIONE IN MEDICINA • La formazione in medicina nel Sistema Universitario italiano: Medicina Interna e GeriatriaG. Salvioli

GERIATRIA • La contenzione tra costrizione e protezione L’anziano pluripatologicoC. Macchione e M. Greco

acSa neWS

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edito

riale

L’esame del polso dall’oblio a un nuovo umanesimoCarmine MacchioneDirettore Scientifico ACSA-Magazine

“Vi è più di una saggezza e sono tutte necessarie al mondo: non è male che esse si alternino”

Marguerite Yourcenair. Memorie di Adriano.

Questo mio primo editoriale del 2011 inizia con un ossi‑moro: il futuro della medicina sta nel suo passato. In seguito, preciserò meglio questa asserzione e, in par‑ticolare, cercherò di analizzare i rapporti, le analogie e le differenze tra la medicina del XX secolo e quella del

XXI e rilevare come dovrà operare il medico del prossimo domani.L’occasione per una tale meditazione è nata da un recente avveni‑

mento che mi ha riguardato. Il 15 novembre 2010 presso la sala gialla di Lingotto Fiere il Presidente dell’Ordine dei Medici della Provincia di Torino dott. Amedeo Bianco mi ha consegnato una medaglia d’oro per il compimento dei miei cinquant’anni di laurea. Mezzo secolo è trascorso da quando il Professor Vittorio Puntoni, igienista di fama mondiale e Preside della facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Univer‑sità di Roma (in quel tempo Studium Urbis e unica Università della Capitale) recitò il rituale “in nome del popolo italiano e per i poteri conferitimi dalla legge la nomino Dottore in Medicina e Chirurgia”.

Nell’occasione della premiazione, erano presenti i neolaureati che avrebbero giurato sul testamento moderno di Ippocrate. Guardando quei visi attenti ed entusiasti mi son chiesto cosa faranno, domani, questi medici? Come svolgeranno la loro professione in un’epoca caratterizzata da uno spettacolare sviluppo dei sistemi computerizzati e dei data base elettronici? Saranno ancora capaci di provare empa‑tia per il malato, mettendo in atto tutte le fasi della semeiotica clas‑sica o si faranno trascinare dallo tsunami dell’information overload?

Enzo Grossi nel suo editoriale su Geragogia.net scrive: “con l’av-vento dell’imaging digitale e dei microarrays, in grado di fornire migliaia o decine di migliaia di informazioni per soggetto, ci tro-viamo ora in una situazione in cui anziché raccogliere variabili intorno a un gruppo di soggetti, ora si tende a raccogliere soggetti intorno a gruppi enormi di variabili”.1

EDITORIALE 5

Cinquanta anni fa, per i giovani medici, la semeiotica era il solo e unico campo di esercitazione e il primo approccio al pazien‑te. Raccogliere minuziosamente l’anamnesi, senza fretta, per noi allievi interni significava parlare col paziente, interrogarlo e correlarsi con lui per tutto il periodo della sua degen‑za. Si creava, in tal modo, un rapporto fatto di conoscenza e perfino di amicizia e, osser‑vando il comportamento degli assistenti an‑ziani, ci immedesimavamo nei problemi del paziente, attuando, senza saperlo e volerlo, una pratica di significativa empatia.

L’esame obiettivo era condotto con atten‑ta, minuziosa osservazione dei segni rilevati, che cercavamo di associare ai sintomi riferi‑ti durante l’anamnesi. Un’ottusità polmo‑nare doveva essere correlata a incremento o assenza del FVT (polmonite, tumore, ver‑samento pleurico?). Ed ecco allora compa‑rire la linea di Damoiseau‑Ellis, il triangolo di Garland e di Grocco, il suono di Skoda, i crepitii indux e redux). L’esame del cuore con i soffi sistolici e diastolici, la variabilità del polso (lento, a fil di ferro, scoccante di Corrigan), il fremito gattesco, erano l’incu‑bo per noi giovani apprendisti. Segni, que‑sti, tutti da rilevare, apprezzare e correlare (quanti rimbrotti e ironie da parte degli as‑sistenti di ruolo, ogni volta che uno di noi, poveri allievi interni, sbagliavamo).

La semeiotica, scienza dei segni secondo la tradizione che va da John Locke (1632‑1704) a Charles Sanders Peirce (1839‑1914) a Charles Morris (1901‑1979), ci veniva in‑segnata sul pregevole test del rosario in re‑lazione ai principi ippocratici: riguardava la diagnostica (praeteritorum cognitio), il passa‑to mediante l’anamnesi (praesentium insper-ctio) e la prognosi (futurorum providentia).

Oggi la tecnologia sempre più sofistica‑ta consente diagnosi di una precisione e

attendibilità, impensabili tempo addietro e nei suoi confronti si crea da parte dei giova‑ni medici una situazione fideistica di delega, autoreferenziando seguaci di un prometei‑smo, che in definitiva risulta ingenuo e poco efficace.

L’anamnesi diventa sempre più scarna, si ascolta poco, si palpa meno, si visita fretto‑losamente. Talora l’esame si fa solo sui do‑cumenti e non sul paziente. La conclusione è che una TAC, una RM, un’ecografia, una scintigrafia, una PET possono essere esami impropri, eseguiti su “falsi positivi” ritenuti tali solo dalla presunzione e dalla mancanza di un corretto esame obiettivo. Si fanno in tal caso spese inutili in un momento storico di scarse risorse economiche.

È pur vero che utilizzando le nuove tecno‑logie si ha una grande messe di informazioni, ma è pur vero quanto afferma Enzo Grossi: “… non è solo la quantità di informazio-ni a metterci in crisi; in realtà è soprattutto la qualità di queste informazioni … non si tratta solo di knowledge management ma anche e soprattutto di un problema che defi-nirei di truth management. Dobbiamo in altri termini non solo essere in grado di gestire al meglio le informazioni che rileviamo ma anche di capire perché le rileviamo e a quali domande possano aiutarci a rispondere”.

Lo sviluppo tecnologico biomedico ha messo in seria discussione il rapporto medi‑co‑paziente. Giorgio Israel2 afferma che la concezione della medicina come scienza og‑gettiva è molto riduttiva, poiché non tiene in sufficiente conto la peculiarità dell’arte me‑dica, cioè la pratica clinica, spazio di contatto ravvicinato tra curante e curato, che sottrae necessariamente la medicina a una visione meccanicistica e utilitaristica che per tradizio‑ne non le appartiene. Sostituire il concetto di “cura” con quello di “riparazione” è un

EDITORIALE6

errore culturale e un grave rischio sul piano clinico che espone i due attori della relazio‑ne terapeutica a un conflitto inconciliabile che vede la patologia solo come un errore di programmazione dell’organismo.

Il medico del futuro dovrà riappropriarsi della tradizione. Senza radici non c’è storia e non c’è umanità, ma solo commercio e fredda economia. La medicina non deve in‑namorarsi di se stessa attraverso un orgoglio presuntuoso auroreferenziante: il rischio è pensare che tutto è possibile, tutto è lecito e che tutto possa essere praticato. Se questo è il modo di procedere, il pericolo è quello di creare mostri alla Frankenstein senza uma‑nità. Una medicina che esaspera il giusto e corretto dogma della evidence based me-dicine rischia il fallimento, nel momento in cui dimentica che il malato è il solo e unico obiettivo primario dell’assistenza del medico.

Nessuno nega la validità di una ricerca sempre più avanzata nel campo delle tecno‑logie o dello studio genomico e molecolare che, da un lato consentono un approccio più mirato alla patologia, dall’altro permettono un trattamento terapeutico sempre più per‑sonalizzato e individualizzato.

ll grande filosofo e epistemologo francese Georges Canguilhem (1904‑1995) nella sua opera Le Normal et le pathologique, scrive che la medicina esiste perché gli uomini si sentono malati e non soltanto perché i me‑dici li dichiarano tali. E allora non basta cu‑rare il soma. Ci sono la psiche, l’angoscia, l’ansia, la paura, la disperazione, il dolore morale, l’aggressività, l’odio, il rancore che spesso rappresentano la vera e più pregan‑te forma della malattia e che devono es‑sere prese sempre più in considerazione. Ricordiamo l’assioma we treat the man not the pathology.

Il giovane medico del domani nell’utiliz‑zare tutto ciò che la ricerca metterà a sua disposizione, se vorrà curare olisticamente il proprio paziente, dovrà ricuperare la vecchia semeiotica e utilizzare, come nel passato, la cosiddetta medicina del racconto o narrative medicine, che consente un tempo maggiore da dedicare alla visita, un recupero della ca‑pacità di ascolto, un più attento esame diret‑to del paziente e, in definitiva, una capacità del sanitario di capire il malato e le sue am‑basce, umanizzando il proprio operato e la propria relazione. w

Bibliografia1. Enzo Grossi. Il geriatra del XXI secolo tra riduzionismo statistico, intelligenza artificiale e nuovo umanesimo. Geragogia.net

http://www.geragogia.net/editoriali/ventunesimo.html2. Giorgio Israel. Per una medicina umanistica. Apologia di una medicina che curi i malati come persone. Edizioni Lindau.

Torino. http://www.lindau.it/schedaLibro.asp?idLibro=1206

mEDIcInA D’EmERgEnzA

Si è tenuto il 17 e 18 Dicembre 2010 il I Simposio Nazionale SIMEU (Società Italiana di Medicina d’Emergenza Urgenza) a Vibo Valentia presso l’Auditorium Scuola Allievi di Polizia, organizzato da SIMEU, con la responsabilità scientifica del Direttivo della Sezione Calabria presie‑duto da Enzo Natale (Direttore del Pronto Soccorso e Medicina d’Ur‑genza) e da ACSA – onlus.

Il convegno annuale VIBO Emergency Medicine rappresenta un appuntamento di rilevanza nazionale ormai da dieci anni e ha visto la partecipazione di oltre 900 iscritti, fra medici e infermieri. Costituisce un momento irrinunciabile di aggiornamento e qualificazione profes‑sionale del personale operante nei Dipartimenti di Emergenza di tutto il Meridione e ha riscosso nelle precedenti edizioni un successo di pub‑blico e di opinione.

Nell’edizione appena trascorsa è da rimarcare una interessante ini‑ziativa di collaborazione culturale fra le due società scientifiche, SIMEU Calabria – ACSA‑onlus Nazionale.

In un momento storico della Sanità calabrese assurta negativamente alle cronache dei mass‑media come degradata e pericolosa per la salute dei cittadini, hanno partecipato all’evento personalità di primo rilievo del panorama dell’Emergenza‑Urgenza nazionale ed europea, i Presidenti Nazionali della SIMEU (Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza), dell’ACSA (Associazione Interregionale Cardiologi e Specialisti medici Ambulatoriali), dell’ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri), dell’AMCI (Associazione Medici Cattolici Italiani), della SIMI (Società Italiana Medicina Interna), della FADOI (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti), del SIS 118 (Società Italiana Sistemi 118), della SICUT (Società Italiana Chirurgia del Trauma), della FIMEUC (Federazione Italiana Medicina Emergenza Urgenza Catastrofi), il Direttore Generale della Protezione Civile Nazionale, il Coordinatore dell’EUSEM (Società Europea di Medicina d’Emergenza), oltre a Cattedratici e Direttori di Dipartimenti.

È particolarmente importante che tali presenze, significative di testimo‑nianza e vicinanza ai Sistemi di Emergenza calabrese e in particolare

Vibo Emergency MedicineCollaborazione culturale SIMEU Calabria e ACSA‑onlus Nazionale

Vincenzo NatalePresidente SIMEU – Calabria

8 APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • Vol. 4 N. 4 2010

al progetto di una nuova cultura dell’Emergenza portata avanti dal dr. Enzo Natale, avvengano nonostante il tentativo di discredito che avviene quotidianamente nei confronti della Sanità italiana e calabrese.

I recenti e molteplici casi di errori medici, infezioni o altre malpractice riportano l’attenzione sulle metodologie e sui modelli da seguire per garantire l’appropriatezza e l’efficacia dei percorsi clinico‑assistenziali: la clinical governance è unanimemente riconosciuta come lo strumento essenziale per mantenere e assicurare la qualità assistenziale e la sicu‑rezza del paziente.

Nelle due giornate di lavoro è stato possibile confrontare l’esperienza concreta di Strutture Sanitarie operanti in varie parti d’Italia per capire come implementare nella pratica tutti gli strumenti della Clinical Governance e i percorsi clinico‑assistenziali e per condividere espe‑rienze, metodologie e modalità organizzative:• come definire e far utilizzare procedure efficaci per garantire l’appro‑

priatezza delle cure;• come implementare un efficace modello di Risk Management e di

controllo interno;• quali sono gli ultimi sviluppi normativi in materia di Clinical Governance;• quali sono gli standard di Accreditamento di Joint Commission e la

verifica della reale utilità per la realtà italiana;• come gestire efficacemente gli eventi avversi e gli errori in Sanità.

Si è esaminato in particolar modo l’errore medico nel contesto della Medicina d’Urgenza. L’errore in Pronto Soccorso è frequente, uno stu‑dio recente ha identificato 18 errori commessi ogni 100 pazienti. È ovvio che in Pronto Soccorso possano avvenire errori più frequentemente che in altri reparti: il medico è costretto ad agire rapidamente e ha a dispo‑sizione poche e imprecise informazioni sull’anamnesi e sulle condizioni del paziente. Inoltre, spesso, più che del singolo, l’errore è del sistema.

Il problema della sicurezza delle cure e della comunicazione ai citta‑dini sul rischio clinico è stato affrontato con la partecipazione attiva, in una tavola rotonda, di tutte le componenti: cittadini, pazienti, fami‑liari e operatori. Per arrivare a questo obiettivo è utile preparare una serie di materiali informativi da distribuire negli ospedali e predisporre delle vere e proprie campagne di comunicazione rivolte ai cittadini sul rischio clinico e la sicurezza delle cure. È importante anche la comuni‑cazione dell’errore, che deve avvenire in modo trasparente e onesto. La comunicazione dell’errore, è stato da tutti rimarcato, è un diritto del paziente, un dovere delle organizzazioni sanitarie e rappresenta uno dei

9VIBO EMERGENCy MEDICINE – SIMEU CALABRIA E ACSA‑ONLUS NAZIONALE

principali pilastri su cui costruire un approccio di sistema per la sicurezza dei pazienti e la gestione degli errori in sanità.

I medici partecipanti al progetto VIBO Emergency Medicine, ribel‑landosi, dicono stop ai giudizi sommari e alle periodiche campagne mediatiche sulla malasanità e malpractice dei dottori. Senza rivendicare impunità o sconti per chi sbaglia, rilevano che soprattutto al Sud sono proprio i camici bianchi le altre vittime di un sistema caratterizzato da arretratezze culturali, tecnologiche, strutturali e di ingerenza di gruppi malavitosi. A tutto questo, anche la buona politica fatica a dare rispo‑ste coerenti e incisive.

Dal convegno è emerso che è necessario investire in misure concrete per ridurre il numero di rischi e di errori in ospedale, per far sì che gli utenti‑pazienti possano entrare nelle strutture sanitarie senza aver paura di essere vittima di un caso di malasanità e che i medici possano passare più tempo a curare che a gestire cause in tribunale.

I maggiori esperti hanno sottolineato delle raccomandazioni per la prevenzione degli errori nelle procedure che, una volta messe a punto sui singoli aspetti sanitari e organizzativi, possano essere diramate in tutte le ASL e negli ospedali:• un risk manager in ogni ospedale;• fondi per la formazione;• un sistema di certificazione obbligatorio.

Con la fattiva collaborazione delle società scientifiche più rappresenta‑tive si è diversificato il programma congressuale e attraverso case study scenario, symposium, role‑playing, processi in diretta e corsi interattivi, tutti i relatori hanno stimolato il coinvolgimento del pubblico, rappre‑sentato da professionisti provenienti per oltre il 40% da tutte le regioni italiane, i più numerosi da Campania, Toscana, Molise, Liguria.

I temi esaminati, con la partecipazione attiva del pubblico, hanno seguito l’iter patologico del paziente affetto da sindrome corona‑rica acuta dalla fase pre‑ospedaliera (domicilio, territorio, ecc.) all’ar‑rivo alla Medicina d’Urgenza, alla centralizzazione in Emodinamica e/o Cardiochirurgia. A esso sono state affiancate attività tutoriali consistenti in corsi teorico‑pratici di BLSD, PHTC, interpretazione di ECG e riconosci‑mento ritmi, controllo delle vie aeree, disordini dell’equilibrio acido‑base.

conclusioni e commentiIl Prof. Ciro Indolfi, Ordinario di Cardiologia dell’Università Magna Graecia di Catanzaro, presidente del convegno, mettendo in evidenza il successo nella riuscita dell’evento, si è dichiarato entusiasta del progetto

10 APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • Vol. 4 N. 4 2010

di organizzazione dipartimentale dell’Emergenza Urgenza che si sta portando avanti in Meridione condividendo le tematiche e gli obiettivi prefissati che determineranno la crescita e l’affermazione di una nuova Cultura. Ha esortato il Dott. Natale a proseguire in questo percorso maturativo per la personalizzazione della figura del medico dell’emer‑genza e per la realizzazione dell’area Emergency.

Il Prof. Mario Balzanelli, Direttore del SUEM di Taranto, il Prof. Fedele Clemente Direttore del DEA di Campobasso e il Prof. Diego Paternosto, Direttore del DEA di Caserta, hanno affermato l’importanza del progetto di organizzazione della Medicina d’Urgenza collegata a rete con i Punti di Primo Intervento, con l’operatività di posti letto di Osservazione Breve nella Medicina d’Urgenza: per la stabilizzazione dei pazienti critici e/o per la ulteriore definizione diagnostica dei casi in via di evoluzione. In particolare per i pazienti con dolore toracico, che rappresentano il 20% degli afflussi nel DEA, si potrà trovare l’appropriata valutazione clinico diagnostica identificando quelli a rischio e che maggiormente possono giovare di una precoce diagnosi e terapia evitando ricoveri inutili o dimissioni pericolose.

Il Prof. Nicola Frisina, Ordinario dell’Università di Messina, ha elo‑giato la qualità dell’impegno profuso per la crescita e l’affermazione di una nuova Cultura dell’Emergenza nel Meridione e la consistenza in termini numerici degli intervenuti, ma soprattutto la vicinanza e la condivisione delle tematiche e degli obiettivi prefissati, danno conforto a proseguire in questo percorso maturativo per la personalizzazione della figura del medico dell’emergenza e per la realizzazione dell’a‑rea Emergency. In essa l’integrazione delle varie competenze profes‑sionali che ruotano intorno al problema “emergenza”, consente un collegamento funzionale dei vari momenti organizzativi della catena dei soccorsi: è il sistema che ruota intorno al malato e non il malato che vaga nel sistema.

Il Dott. Giuseppe Scopelliti, Governatore della Calabria, ha affermato la sua volontà a dare completa e definitiva attuazione all’importante progetto di una organizzazione dipartimentale dell’emergenza‑urgenza che si sta portando avanti nei DEA della regione, dove, tra l’altro, viene esaltata l’importanza della stretta collaborazione tra gli operatori sani‑tari della fase preospedaliera, gli specialisti ospedalieri e i medici della comunità e ha sottolineato come il “compito della Medicina d’Urgenza è fornire una diagnosi e un trattamento precoce in tutte le condizioni minacciose per la vita”.

11VIBO EMERGENCy MEDICINE – SIMEU CALABRIA E ACSA‑ONLUS NAZIONALE

Il Prof. Baldo Esposito, Presidente della Fondazione Scientifica “Tom‑maso Campanella” dell’Università UMG Catanzaro, ha affermato che obiettivo del Progetto VIBO Emergency Medicine è ritrovarci tutti impe‑gnati nell’urgenza‑emergenza a parlare un linguaggio comune, ad avere gli stessi comportamenti professionali di elevato livello scien‑tifico. Occorre lavorare per affermare standard di qualità adeguati e per la diffusione di linee guida che garantiscano una organizzazione omogenea su tutto il territorio regionale e nazionale. È ormai incon‑testabile, come dimostrato dagli stessi illustri relatori, che l’evoluzione logica e naturale dei servizi debba essere il “sistema delle emergenze sanitarie”.

campagna nazionale di prevenzione delle stragi sulla strada: “Un mESSAggIO PER nOn mORIRE”Il pomeriggio del 17 Dicembre è stata inaugurata la Giornata promo‑zionale per la cultura della vita, rivolta alla sensibilizzazione sull’uso dell’alcool e droghe per le Scuole, le Associazioni di Volontariato e le Forze dell’Ordine. w

12 APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • Vol. 4 N. 4 2010

il recente congresso ha visto anche la nascita di una interessante iniziativa di collabora-zione culturale fra le due Società Scientifiche, sancita nella sezione Focus-on.cerimonieri e testimoni del sodalizio sono stati il Prof. carmine macchione e il Dott. Tommaso Diego Voci. tale scambio culturale ha determinato la trattazione di temati-che nevralgiche e frequenti dei dipartimenti di emergenza urgenza:• “l’emergenza-urgenza nel soggetto anziano” trattata brillantemente dal Prof. a.

corsonello; “rischio clinico e comunicazione” affrontato dal consigliere nazionale Simeu dott. g. Ferrara;

• “la fibrillazione atriale: un disturbo del ritmo frequente in urgenza” a cura del dott. V. montemurro;

• “lo scompenso cardiaco in medicina d’urgenza” relazione principe magistralmente tenuta dal Presidente nazionale acSa Prof. P. lentini.

Siamo fiduciosi che tale sinergia scientifica determinerà delle iniziative di crescita e miglio-ramento professionale per gli associati: la speranza è di fare sentire ciascuno parte attiva della Società. la vicinanza e la condivisione delle tematiche e degli obiettivi prefissati ci danno conforto a proseguire in questo percorso maturativo già intrapreso, dotato di forza, motivazione ed energia. una strada capace di creare consenso e confronto, per sviluppare percorsi comuni in grado di definire competenze, conoscenze, contenuti scien-tifici e didattici, adattati alle esperienze e ai limiti della nostra realtà.adesso bisogna andare oltre! È da qui che dobbiamo proseguire per dimostrare nei fatti che parlare di etica e formazione significa confrontarsi, sviluppare un concetto di rete, di omogeneità.grazie anche al contributo di tutti, dopo il grande successo ottenuto dalla nuova alle-anza scientifica Simeu calabria – acSa-onlus nazionale, è necessario continuare il lavoro di concretezza e fattività dei progetti messi in cantiere. il nostro impegno è teso a ren-dere le due Società il punto di incontro di tutti e portare le iniziative congiunte ad avere un ruolo di rilievo nel panorama nazionale. Sulla scia del Progetto Formativo VIBO Emergency Medicine, verrà organizzata entro quest’anno a roma l’iniziativa culturale ACSA Emergency.

Pietro lentini Presidente ACSA-onlus

Vincenzo natale Presidente SIMEU – Calabria

tommaso diego Voci Rappresentante Legale e Provider ECM, ACSA-onlus

Una nuova alleanza scientifica: SIMEU Calabria – ACSA‑onlus Nazionale

SIMEU

LOgOPEDIA

E. Franzon

I disordini della comunicazione e della deglutizione, frequentemente osservabili nel paziente affetto da Malattia di Alzheimer (AD), si col‑locano nel quadro di “perdita di abilità precedentemente possedute: aspetti cognitivo‑decisionali, coscienza, attenzione, memoria e, più glo‑balmente, prestazionalità generale e di comportamenti”.1

Tra le abilità comunicative, la verbalità presenta un declino graduale caratterizzato inizialmente da perdita della capacità di denominare e, successivamente, da alterazioni che riguardano gli aspetti pragmatici quali il mantenimento della coerenza, la produzione del discorso, l’u‑tilizzo di unità informative, la comprensione dei messaggi linguistici.

L’impossibilità di comunicare rappresenta un’elevata fonte di stress e di angoscia; può indurre a conflitti, isolamento o depressione in uno o più partner comunicativi e può essere uno dei fattori di orientamento verso l’istituzionalizzazione.2

La disfagia ha, nell’AD, caratteristiche che la differenziano da quella delle demenze vascolari (VaD). Allo studio videofluorografico della deglutizione, infatti, i pazienti con AD presentano aumento dei tempi di transito orale, rispetto ai deficit motori di formazione, mastica‑zione del bolo e di escursione laringea riscontrati nel gruppo (VaD). I pazienti con AD presentano, nello specifico, deficit di tipo senso‑riale che sono l’espressione del mancato funzionamento delle aree temporo‑parietali.3

Altri disturbi concomitanti del comportamento alimentare correlati ai deficit cognitivi:• alterazioni della vigilanza‑attenzione;• agnosia per il cibo (mancato riconoscimento del cibo come tale con

assenza di apertura della bocca alle proposte alimentari);• aprassia di alimentazione (incapacità ad usare correttamente gli

oggetti);• aprassia di deglutizione (per esempio incapacità di prensione labiale

del bicchiere).4

I disturbi della comunicazione e della deglutizione nel paziente con Malattia di AlzheimerLa gestione da parte dei caregivers

Elisa FranzonLogopedista SCDU Recupero e Rieducazione Funzionale, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Maggiore della Carità” Novara

14 APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • Vol. 4 N. 4 2010

counseling ai caregiversUn’alta percentuale di pazienti necessita di aiuto sia per i deficit comu‑nicativi sia per quelli correlati all’alimentazione da parte di caregivers informali, spesso membri della famiglia.

Nel tempo, il peso cronico dello stress fisico, psicologico, sociale e finanziario, unito alla mancanza di tempo libero, di apprezzamento e di supporto dall’esterno contribuiscono all’ansia, alla depressione e al declino della qualità di vita (Quality of life, QoL) di chi si occupa del paziente.

Un addestramento preventivo riduce l’ansia dei familiari e quindi il peso dell’assistenza.5 Il sostegno ai caregivers aumenta la loro compe‑tenza nella cura del paziente e riduce l’ospedalizzazione e l’intervento da parte dei professionisti sanitari.6

Quali sono dunque le informazioni che possono aumentare la compe‑tenza dei caregivers negli ambiti di criticità sovraesposti?

Relativamente alla stimolazione della comunicazione linguistica una recente revisione della letteratura2 sulle metodiche atte a promuovere la comunicazione verbale tra il paziente con AD e i suoi familiari ha evidenziato che le tecniche basate su aiuti mnemonici (memory-book con informazioni biografiche, eventi importanti della vita del paziente, fotografie e supporti scritti) supportano il desiderio di comunicare e favoriscono il mantenimento del topic del discorso, con evidenza di maggior tempo e numero di parole per argomento, in relazione al maggior orientamento dell’attenzione verbale e della focalizzazione del pensiero.

Relativamente alla deglutizione le indicazioni finalizzate a mettere in atto compensi per ridurre al minimo i rischi di aspirazione e a mante‑nere un adeguato apporto nutrizionale e idrico dovranno essere calate sul singolo caso e gestite in modo multidisciplinare.

In linea generale, l’educazione del caregiver dovrebbe prevedere una formazione sulla preparazione del cibo e sulle caratteristiche reologi‑che degli alimenti (cibo tritato, frullato, omogeneizzato), sulle posture di protezione delle vie aeree, sulla rilevazione di eventuali segni di aspi‑razione e sul monitoraggio delle ingesta. Di fondamentale importanza l’addestramento all’utilizzo delle tecniche di stimolazione sensoriale tra cui l’igiene del cavo orale e le stimolazioni tattili‑termiche prima di somministrare il pasto, l’adeguamento al paziente del bolo in termini di sapore, temperatura, consistenza, volume e, non ultime, le modalità di posizionamento del cucchiaio nella cavità orale e i comportamenti che favoriscano il più a lungo possibile il mantenimento dell’alimenta‑zione autonoma.4

15I DISTURBI DELLA COMUNICAZIONE E DELLA DEGLUTIZIONE NEL PAZIENTE CON MALATTIA DI ALZhEIMER

In conclusione, il counseling ai caregivers dovrà fornire la conoscenza della natura dei problemi, della logica dei trattamenti e degli interventi terapeutici attraverso diverse strategie educative per aumentare la qua‑lità di vita e il supporto emotivo sia del paziente che di coloro che si occupano di lui.7 w

Bibliografia1. Steni P. Demenza e deterioramento cognitivo. Minerva Medica, Torino, 2008.2. Egan M, Berubè D, Racine G, Leonard C, Rochon E. Methods to Enhance Verbal Comunication

between Individuals with Alzheimer’s Disease and Their Formal and Informal Caregivers: A Systematic Review. International Journal of Alzheimer’s Disease. Vol. 2010.

3. Suh MK, et al. Dyspahagia in patients with dementia: Alzheimer versus vascular. Alzheimer Dis Assoc Disord Apr‑Jun 2009;23(2):178‑84.

4. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austin TX: Pro‑Ed. 1998.5. Kalra L, Evans A, Perez I, Melbourn A, Patel A, Knapp M, Donaldson N. Training carers of

stroke patients: randomized controlled trial. BMJ 2004;328:1099‑101.6. Nolan M, Grant G, Keady J. Understanding family care: a multidimensional model of caring.

Buckingam Open University Press, 1996.7. Lubart E. Satisfaction with the care of institutionalized psychogeratric patients as reflected

by a survey of their relatives. Arch Gerontol Geriatr 2004;38:45‑50.

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FORmAzIOnE In mEDIcInA

La formazione in medicina nel Sistema Universitario italiano: Medicina Interna e GeriatriaGianfranco SalvioliProfessore di Geriatria f.r., Università degli studi di Modena e Reggio Emilia

PremessaLa revisione dell’ordinamento didattico del Corso di Laurea di Medicina e Chirurgia (CLMeC, denominato LM‑41) ha portato alla indicazione dettagliata degli obiettivi formativi più rilevanti del Settore Scientifico Disciplinare (SSD, denominato MED/09) che comprende medicina interna, geriatria, me‑dicina d’urgenza e medicina generale. Tali indicazioni dovevano tenere conto della realtà epidemiologica e demografica cioè dell’aumento progressivo delle persona an‑ziane e della emergenza delle malattie cro‑niche con conseguente disabilità e anche della strutturazione del sistema sanitario na‑zionale (SSN).

Il CLMeC deve fornire allo studente la pre‑parazione teorico‑pratica necessaria all’eser‑cizio della professione medica in autonomia (vedi Gazzetta Ufficiale Serie Generale 157 del 9.7.2007). Nell’ordinamento didattico della LM‑41, il MED/09 si trova in diversi ambiti/settori del curriculum formativo con un numero elevato di crediti formativi uni‑versitari (CFU) da assegnare su proposta dei Docenti.

Un aspetto innovativo che avrebbe dovu‑to influenzare la strutturazione del curricu‑lum formativo del CLMeC è che l’esame di stato postlaurea per l’abilitazione alla pro‑fessione di Medico‑Chirurgo prevede anche

la Medicina generale, attualmente non inse‑gnata dai Docenti del SSD MED/09, ma dai medici di famiglia.

Secondo l’ordinamento del 2007 “I lau‑reati dovranno essere dotati delle basi scien‑tifiche e della preparazione teorico‑pratica necessarie ai sensi della direttiva 75/363/CEE all’esercizio della professione medica e della metodologia e cultura necessarie per la pra‑tica della formazione permanente, nonché di un livello di autonomia professionale, de‑cisionale e operativa derivante da un percor‑so formativo caratterizzato da un approccio olistico ai problemi di salute, delle persone sane o malate anche in relazione all’ambien‑te chimico‑fisico, biologico e sociale che le circonda”.

Per quanto riguarda i problemi emergenti le‑gati alle persone anziane, si legge: “i laure‑andi dovranno aver acquisito: le conoscenze delle modificazioni fisiologiche dell’invec‑chiamento e delle problematiche dello stato di malattia nell’anziano e la capacità di pia‑nificare gli interventi medici e di assistenza sanitaria nel paziente geriatrico”.

Mancano altri riferimenti all’anziano che utilizza in modo prevalente e crescente ri‑sorse sanitarie di ogni tipo. Come è noto, l’approccio corretto alle malattie croniche prevede l’interdisciplinarietà e l’utilizzo della

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riabilitazione che, notoriamente, è disciplina marginale del CLMeC.

Un esempio di curriculum formativo è leg‑gibile al sito: http://www.med.unipg.it/ccl/ Corso%20di%20Laurea%20Magistrale%20 (Documenti)/Ordinamento%202010%202011 .pdf

La didattica medica ha fatto riferimento al classico triangolo di Flexner, ormai cente‑nario, che riporta i tre punti fondamentali della didattica: la cura del paziente, l’inse‑gnamento e la ricerca, opportunamente in‑tegrate fra loro.

Le nuove acquisizioni e i progressi in campo medico e sociale portano a propor‑re una piramide, al posto del triangolo, per rappresentare l’evoluzione della complessa attività formativa del CLMeC: all’apice della piramide stanno il paziente (patient cente-red care), la famiglia e la comunità con i problemi di sicurezza e appropriatezza. Alla base della piramide è la cultura presente nelle strutture che concorrono alla didatti‑ca comprese le procedure utilizzate e la loro appropriatezza. Le tre pareti intermedie rap‑presentano le attività del sistema comples‑sivo di cura con i suoi diversi ambiti: esse collaborano fra loro con continuità, operan‑do verifiche per quanto riguarda la qualità e i risultati ottenuti.

Gli ospedali delle aziende miste, quelli con mission didattica o aziende ospedalie‑re‑universitarie, sono purtroppo organizza‑ti prevalentemente per andare incontro alle necessità amministrative e funzionali delle strutture stesse (si pensi alle guardie nottur‑ne). Non sono in primo piano la patient cen-tered care e l’interdisciplinarietà; le esigenze didattiche derivanti dalla presenza degli stu‑denti sono solo parzialmente soddisfatte. L’ospedale continua ad avere un ruolo as‑solutamente prevalente nella preparazione

del futuro medico; la medicina territoriale o primary care ha rilevanza didattico‑forma‑tiva marginale anche se le prestazioni e le consultazioni avvengono proprio in questo setting. La presenza di un numero crescente di anziani affetti da una o più malattie cro‑niche (multimorbilità) con variabili disabilità associate rende particolarmente irrazionale la cronica emarginazione della medicina ge‑nerale e della geriatria. Gli ambiti curativo‑assistenziali che dovrebbero essere inseriti diffusamente sono le strutture per anziani, le cure domiciliari, l’assistenza domiciliare inte‑grata e la lungodegenza. La loro rilevanza è tale che avrebbe dovuto indurre le Facoltà di Medicina a esprimere progetti e idee per af‑frontare con appropriatezza le attività medi‑co‑sanitarie in questi ambiti: non è stato così.

Anche il Pronto Soccorso (PS) è irrinun‑ciabile sede didattica. In passato i Medici Internisti non lo ritennero rilevante dal punto di vista formativo così come la Medicina Generale. Mancarono illuminate scelte ac‑cademiche (Fig. 1).

Nelle attività formative dei corsi di lau‑rea della Facoltà di Medicina e Chirurgia continua a esserci troppo ospedale e poco territorio. Non si deve dimenticare che una percentuale elevata di cittadini con problemi di salute si rivolge al PS degli ospedali senza consultare il proprio medico, aumentando così la possibilità di ricoveri impropri. Questo dato testimonia le carenze, anche culturali, della medicina territoriale sprovvista di per‑corsi certi e servizi disponibili con continuità per il cittadino.

gli obiettivi della didattica del cLmecNella programmazione didattica delle disci‑pline del SSD MED/09 del CLMeC si deve considerare la Figura 2: la rilevanza delle cure

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ospedaliere nell’evitare le morti premature è comparativamente modesta. Dovrebbe es‑sere lasciato più spazio all’apprendimento delle procedure per prevenire gli eventi che si realizzano nella vita quotidiana, sul lavo‑ro, nel tempo libero e migliorare le condizio‑ni ambientali e gli stili di vita (NEJM 2007; 357:1221‑8, Schroeder SA) http://www.nextgenmd.org/archives/731 in particolare l’esercizio fisico e l’alimentazione.

Il SSD MED/09 comprende discipline fon‑damentali per l’attività del futuro Medico: oltre alla Medicina Interna e alla Medicina d’Urgenza, discipline che riguardano il set-ting ospedaliero, crescente è la rilevanza della Geriatria e della Medicina Generale rivolte anche o in prevalenza ad ambiti curativi ter‑ritoriali, trascurati nel curriculum del CLMeC e del Corso di laurea in Infermieristica. La distribuzione dei crediti formativi (CFU) e il coinvolgimento di docenti universitari in que‑sti ambiti è veramente scarsa o inesistente.

Geneticpredisposition

30%

Socialcircumstances

15%Environmental

exposure5%

Health care10%

Behavioral patterns40%

r Fig. 2. Fattori che contribuiscono in varia misura alla mortalità prematura.

Il rapporto medico‑paziente deve essere per‑fezionato attuando un’effettiva empatia per rendere efficace la relazione con il pazien‑te, i suoi problemi e bisogni. Il Medico deve

DIMISSIONE DIMISSIONE

RUG III

STRUTTURE ANZIANI

RSA (VMD)

PRONTOSOCCORSO

OSPEDALECartella DRG

(VMD)

CURE PRIMARIE

ADI (VMD)

Ricovero (ripetuto)

Long Term Care

50-70%

SALUTE

r Fig. 1. Le attività curativo‑assistenziali dovrebbero coincidere con quelle didattico‑formative. Si evidenziano i diversi ambiti di cura, le transizioni fra gli stessi e alcune metodologie che dovrebbero essere fondamentali anche per la didattica. Il mantenimento della salute è un obiettivo primario delle cure primarie. La dimissione è momento critico: la transizione richiede molte volte un piano curativo‑assistenziale. Il coinvolgimento del Nursing nelle varie sedi dovrebbe essere maggiore e qualificato. La didattica del CLMeC si svolge soltanto all’ospedale e quasi esclusivamente nei Reparti di degenza.VMD: valutazione multidimensionale geriatrica; DRG: diagnosis related groups; RUG III: resources utilization groups; ADI: assistenza domiciliare integrata.

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essere in grado di apprezzare la qualità della vita e le aspettative di salute del proprio clien‑te, fornendogli anche suggerimenti per com‑portamenti salutistici di prevenzione. Queste nozioni pratiche dovrebbero essere “insegna‑te” solo da Docenti che hanno rapporti con i pazienti/clienti. Ma non è così.

Obiettivo fondamentali della medicina è certamente la cura appropriata delle malat‑tie, ma questa avrà successo soprattutto se la diagnosi sarà precoce, se la vita è condotta in salute e se, quando si invecchia, si manten‑gono la propria autosufficienza e una buona qualità di vita.

confrontiIn Europa e negli USA l’insegnamento extra‑ospedaliero e i Dipartimenti Didattici di Cure Primarie (family medicine) sono presenti in molti Atenei con risultati positivi anche per la ricerca. In Italia questo non avviene e non succederà (Fig. 3). Analoga considerazione si deve fare per il nursing, Corso di Laurea in Infermieristica, tenendo presente la crescen‑te richiesta di figure specializzate nell’assi‑stenza di persone anziane.

La decisione di delegare completamen‑te l’insegnamento della Medicina Generale a Docenti non universitari è stata debole e improduttiva. Sebbene il problema più enfa‑tizzato a livello accademico sia “ricerca & svi‑luppo” (la ricerca clinica applicata dovrebbe essere obiettivo prioritario), altrettanto im‑portante è l’organizzazione e la qualità delle cure e il trasferimento delle nozioni là dove servono, come nel caso della medicina terri‑toriale, ma questo obiettivo non è stato per‑seguito. Pertanto si dovrebbero migliorare le performance didattiche della medicina acca‑demica relativamente al SSD MED/09 utiliz‑zando le risorse universitarie a disposizione e con nuovi ruoli nelle discipline più carenti,

Medicina Generale e Medicina d’Urgenza. Recentemente il Governo inglese ha avan‑zato la proposta di affidare la gestione del budget sanitario alle associazioni dei medici di famiglia, eliminando oltre 10000 burocrati della sanità: in Italia non sarebbe possibile!

Il problema della medicina Interna che non è la geriatriaIl SSD MED/09 non ha considerato le esi‑genze legate all’emergenza delle malattie cronico‑degenerative che richiedono un ap‑proccio diverso al malato e ai suoi bisogni. Nel modello curativo‑assistenziale delle ma‑lattie croniche sono di estrema rilevanza gli interventi preventivi che si basano anche sulla informazione‑educazione del pazien‑te, aspetti carenti nell’approccio dell’attua‑le Medicina Generale che tende a curare il

Cure primarie

ASSISTENZA SANITARIA

Cure intermedie

Ospedale per Acuti,UO di Geriatria, DH,

Lungodegenza

r Fig. 3 Rapporti fra cure primarie, secondarie o inter‑medie (strutture per anziani, ma non solo) e terziarie (ospedale). L’uso di metodologie e processi analoghi (cartella clinica informatizzata) facilita la qualità delle cure continue. Le attività didattico‑formative del CLMeC avvengono esclusivamente, persistentemente ed erro‑neamente nelle cure terziarie (ospedale). Invece la didat‑tica dovrebbe iniziare proprio dalle cure primarie.

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soggetto già malato (medicina di attesa). La Figura 3 identifica gli ambiti curativi e i loro necessari rapporti per assicurare la continuità delle cure e dell’assistenza. La Medicina ac‑cademica non ha manifestato adeguata cul‑tura del futuro della sanità che non è stato vissuto come progetto, ma dominato dai tra‑dizionali obiettivi non proprio innovativi del CLMeC (se paragonati a quelli internazio‑nali facilmente consultabili sui siti web delle Facoltà mediche).

Servono precise definizioni dei requisiti culturali e professionali (skills) minimi per una buona didattica: non serve continuare ad affermare che la Geriatria non aggiunge nulla alla Medicina Interna tradizionale; que‑sta si è via via spogliata delle innumerevoli virtù specialistiche.

La valutazione multidimensionale geriatri‑ca (VMD), strumento tecnologico clinico della Geriatria, è un notevole passo avanti nella cura e nell’assistenza delle malattie croni‑che che richiedono un approccio particolare in cui i processi curativi e la gestione del pa‑ziente diventano autentici skills. La si dovreb‑be inserire come irrinunciabile nel curriculum formativo del medico come l’apprendimen‑to del minimum geriatric competencies sulle grandi sindromi geriatriche troppo spesso ignorate (vedi il sito: http://www.geriatria.unimo.it/area_studenti.html e http://www.pogoe.org/IMFM_Competencies).

Consultando i tanti siti disponibili dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia si potrà constatare che le competenze geriatri‑che non sono richieste allo studente tranne che in alcune realtà.

Le procedure curative e assistenziali attua‑te nelle UO di Geriatria sono in grado di ri‑durre la mortalità a un anno dalla dimissione del pazienti ricoverati (JAGS 2010; 58: 1642‑8 e risultati preliminari del Codice Argento

http://assets1.pubget.com/search?from=20863323&page=3&q=issn%3A0002‑8614+vol%3A58+issue%3A9&sort=oldest).

Didattica, ricerca e assistenza: entità non separabiliNella più recente evoluzione della Medicina accademica hanno prevalso modificazioni di tipo economico e normativo. Ben poco si è fatto per adattare la struttura organiz‑zativa e operativa delle Aziende integrate Ospedaliero‑Universitarie (AOU) alla mission fondamentale rappresentata da ricerca e di‑dattica. Il compito del Docente clinico è no‑toriamente tripartito fra educazione/ricerca/cura e come tale dovrebbe essere comples‑sivamente valutato sia a livello accademico che ospedaliero‑sanitario. I Dipartimenti in‑tegrati non sempre sono funzionali all’in‑segnamento e alla didattica formativa: l’ambiente assistenziale dovrebbe essere di supporto all’attività didattica che richiede esperienze dirette e qualificate utilizzando metodologie innovative. La formazione e l’insegnamento non possono prescindere da un contatto fra docenti e i singoli di‑scenti che devono essere aiutati, consigliati e giudicati in itinere perché raggiungano la richiesta e necessaria professionalità. Quindi si ravvisa la necessità di rimodellare le azien‑de che fanno didattica in modo che, in un circolo virtuoso, assistenza e didattica si supportino vicendevolmente per realizzare obiettivi comuni.

Il caso della Medicina Generale, disciplina MED/09, delegata a Docenti esterni a con‑tratto, è un esempio negativo da correggere.

Soluzioni da considerare e possibili progettiLe considerazioni elencate si prestano a pro‑poste da avanzare nelle sedi opportune per

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migliorare la visibilità delle discipline del SSD MED/09 che hanno modeste risorse di Docenti e non usufruiscono di spazi adeguati (cioè di CFU) nel SSD MED/09.

Per la Medicina Generale si può sperimen‑tare, su proposta del SSD MED/09 e su richie‑sta della Facoltà, un laboratorio‑ambulatorio didattico di Medicina Generale in cui, d’ac‑cordo con l’azienda USL e le sue compo‑nenti medico‑infermieristiche (di solito già organizzate in Dipartimenti di cure primarie), si mettono a punto metodologie didattiche per fornire al laureando conoscenze anche pratiche con le quali affrontare le emergen‑ti esigenze: prevenzione, partecipazione del cittadino, informazione ed educazione, at‑tenzione ai problemi ambientali che influen‑zano la salute (attività fisica e alimentazione), diagnosi precoce utilizzando anche accer‑tamenti strumentali elementari; maggiore attenzione alle informazioni fornite dall’a‑namnesi famigliare per un’incisiva preven‑zione; insegnamento dei rischi della terapia farmacologia e delle abitudini di vita, con particolare attenzione agli eventi avversi e al rischio clinico.

La cartella clinica informatizzata deve es‑sere implementata a questo livello: sarà uti‑lizzata quella della rete informatica della Azienda Ospedaliera o Sanitaria che i corsi di laurea devono adottare e farne un obiet‑tivo didattico fondamentale.

In questo ambulatorio sperimentale si in‑segna l’approccio alla fragilità clinica, alle malattie cronico‑degenerative che traggono giovamento da interventi preventivi soprat‑tutto riabilitativi. I segni e sintomi tradiziona‑li non sono molto utili inizialmente: servono indagini funzionali facilmente realizzabili come la misura della velocità del cammi‑no, il tempo per il chair standing, la misura

della forza muscolare (handgrip), la com‑pilazione accurata della scala IADL (attività strumentali della vita quotidiana), la corretta misurazione nel tempo del peso corporeo e dell’altezza. Anche tecnologicamente: ogni anno gli anziani dovrebbe essere sottopo‑sti a VMD.

Un crescente numero di anziani accedo‑no agli ambulatori del Medico di Medicina Generale (MMG) senza che questo abbia ac‑quisito nel CLMeC un’adeguata esperienza per quanto riguarda l’approccio clinico ba‑sato sulla VMD, e senza che abbia svolto esperienze in setting adeguati (strutture per anziani). La frequentazione di queste strut‑ture da parte dei docenti e degli studenti è da raccomandare e da realizzare.

La didattica della Medicina d’Urgenza ri‑chiede applicazione e conoscenze specifi‑che, alquanto carenti fra i Docenti MED/09 che a vario titolo, ma in numero esiguo, insegnano questa fondamentale disciplina. Questa operativamente si basa sull’obsole‑to TRIAGE e sulla collaborazione operati‑va con infermieri dedicati alla compilazione di questo strumento. Si ricorda la Society for Academic Emergency Medicine (SAEM) che ha prodotto un curriculum di clinical practice al quale fare riferimento. Docenti MED/09 dovranno essere inseriti nelle strutture integrate che operano nei DEA (Dipartimenti di Emergenza e Accettazione) in modo che si possano formare e qualifi‑care e possano essere in grado di apporta‑re competenza e contributi scientifici in un settore di fondamentale e crescente rilevan‑za e impatto.

Il numero di anziani che va al DEA è au‑mentato, ma i comportamenti e l’approccio sono sempre gli stessi. Spesso l’anziano va al pronto soccorso senza consultare il Medico

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di famiglia. È dimesso senza ricevere ade‑guate attenzioni, soprattutto nel senso della continuità delle cure, vedi Figura 1. Si ritie‑ne indispensabile la valutazione funziona‑le e cognitiva dell’anziano che va al pronto soccorso.

Per quanto riguarda la Geriatria: l’insegna‑mento dei fenomeni che si verificano duran‑te l’invecchiamento a livello di prestazioni fisiche e mentali è fondamentale per ogni disciplina, in ogni corso di laurea e scuola di specializzazione. È una nuova e necessaria semeiotica e metodologia clinica basata sul rilievo delle prestazioni funzionali. Pertanto serve un forte richiamo non solo all’arte di visitare, ma anche a integrare l’approccio con contenuti funzionali. Facendo riferimen‑to alla Figura 1 è evidente che la didattica e la formazione geriatrica debbano essere spalmate su tutti i setting descritti anche in Figura 3.

L’utilizzo di una o più strutture interme‑die residenziali‑sanitarie (RSA d’insegna‑mento) per la didattica è da prevedere nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia, in Infermieristica e anche in Fisioterapia, oltre che nelle scuole di specializzazione dell’a‑rea medica. In questa sede si insegneranno i principi della valutazione multidimensionale geriatrica e delle metodologie più appropria‑te per affrontare con tecnologia adeguata le sindromi geriatriche e gli esiti delle malattie cronico degenerative troppo spesso omesse nelle diagnosi ospedaliere. Nelle RSA d’inse‑gnamento potranno essere apprese proce‑dure uniformi per la valutazione dei pazienti con multimorbilità e disabilità di vario grado; così facendo si potranno creare banche dati indispensabili alla didattica e alla ricerca. I posti letto complessivi nelle residenze sono oltre 210.000 di cui il 72% per gli anziani,

con enormi differenze regionali: l’attività sa‑nitaria in queste strutture è poco nota, so‑prattutto per quanto riguarda la qualità e i risultati.

L’asserita identità della casistica delle UO di Geriatria e di Medicina è confondente se non si considerano le modalità degli inter‑venti che si intraprendono sui vecchi ma‑lati: troppo spesso l’anziano ricoverato è dimesso in condizioni funzionali peggiori rispetto all’ingresso. Nelle UO di Medicina notoriamente non si diagnostica il delirium, la malnutrizione, l’incontinenza urinaria, la depressione, la disabilità: pertanto il loro im‑patto didattico non è adeguato alle esigen‑ze di una medicina centrata sui bisogni del paziente.

Alcuni settori interdisciplinari come l’Orto‑geriatria e la Psicogeriatria rappresenta‑no esempi chiari di modalità operative e di gestione che possono garantire la continu‑ità assistenziale e curativa. La Figura 4 pro‑pone le attività previste dalla Ortogeriatria che ogni medico dovrebbe conoscere per l’impatto favorevole che ha sugli outcomes.

Alla Geriatria competono altre problema‑tiche emergenti come le terapie antiaging intese come metodologie, soprattutto non farmacologiche, per prolungare la durata della vita senza incorrere in disabilità fisiche e mentali (healthy aging): importanti argo‑menti didattico‑formativi.

La Geriatria è la medicina della comples‑sità gestionale, essendo basata sulla plurali‑tà dei saperi e sulla sua capacità di misurare qualità e risultati dei suoi interventi. La didat‑tica e la formazione geriatrica si realizzano anche sul territorio, in particolare nelle strut‑ture per anziani. Per quanto riguarda l’anzia‑no all’ospedale esistono risorse didattiche

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online come quella al sito. http://champ.bsd.uchicago.edu.

La Geriatria deve essere coinvolta nelle cure palliative. L’evento morte fa parte della storia della vita e il geriatra lo deve affron‑tare con appropriatezza (vedi: http://www.geripal.org/). I problemi etici connessi sono importanti e richiedono collaborazione con altre discipline; gli interventi sanitari e le de‑cisioni devono tener conto delle decisioni anticipate del paziente evitando per quanto possibile l’accanimento diagnostico e tera‑peutico e tenendo sempre presente la spe‑ranza di vita del paziente.

L’impiego dell’informatica è fondamen‑tale non solo per uniformare la didatti‑ca, ma anche per agevolare lo studente di Medicina nell’apprendimento delle procedu‑re diagnostiche e terapeutiche. Si potrebbero creare moduli didattici in rete su contenuti

fondamentali e irrinunciabili. L’impiego di tecnologie didattiche innovative è una ne‑cessità: l’e-learning deve essere incentiva‑to fino al mobile learning (m-learning) che utilizza strumenti in rete come l’iPhone o altri palmari. Si potranno così insegnare con profitto i sistemi per la corretta raccolta dell’anamnesi e la prescrizione farmacolo‑gica senza errori, evitando le tanto frequen‑ti interazioni fra i farmaci. La compilazione corretta della cartella clinica informatizzata diventerà più agevole e necessaria anche per agevolare il lavoro interdisciplinare e la con‑tinuità assistenziale.

conclusioniL’ordinamento didattico del CLMeC recen‑temente introdotto non sembra in posses‑so dei contenuti necessari a far fronte alle esigenze di un Sistema Sanitario moderno e centrato sul paziente e che richiede ampie

r Fig. 4 Percorso di cura ospedaliero di un paziente con frattura femorale.

a. Tempo fra caduta e ospedale (verifica di sede e modalità della caduta); b. Permanenza al pronto soccorso (triage con assegnazione del codice); c. Durata complessiva del ricovero in ortopedia; d. Waiting time per l’intervento; e. Tempo per riassumere la posizione eretta; f. Tempo fra intervento e dimissione. È indicata anche la destinazione alla dimissione quanto è previsto l’intervento del geriatra ospedaliero.

Caduta

a b

c

d e

f

ProntoSoccorso

UO diOrtopedia

Intervento Si alza Dimesso

– Domicilio

– ADI

– Lungodegenza

– RSA riabilitativa

Gestione postoperatoria e riabilitazione

Curepreoperatorie

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revisioni della sua organizzazione. Non tiene conto che quasi il 50% delle attività della Sanità Pubblica sono destinate ai vecchi e non è strutturato per insegnare ad affronta‑re i problemi delle malattie croniche e della disabilità. La VMD geriatrica non è argo‑mento didattico nei vari ambiti curativi. Le

ripercussioni sulla sanità reale sono rilevanti e negative per molti utenti e comportano squi‑libri e non collaborazione fra i diversi ambiti.

È certamente vero però che ogni Do cente ha autonomia e libertà per poter realizzare sul campo una buona didattica formativa nei diversi settori che abbiamo definito critici. w

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gERIATRIA

La contenzione tra costrizione e protezione [1]

L’anziano pluripatologicoCarmine Macchionea e Monica Grecob

a Direttore Scientifico ACSA Magazine, già professore di Geriatria e Gerontologia dell’Università di Torino; b Specialista in Geriatria e Terapia Fisica e RiabilitazioneCasa di Cura Madonna dei Boschi. Buttigliera Alta - Torino

[1] Relazione presentata al IV Congresso Nazionale ACSA‑Roma 23‑25 Settembre 2010.

IntroduzioneVirginio Oddone, in Medicina Legale per l’anziano del F. Fabris “Geriatria”, scrive che sul problema della contenzione vi sono nu‑merose incomprensioni, errori di prospetti‑va e fantasmi.

Da questa affermazione deriva la doman‑da che si era posto già qualche anno addietro Cester, se oggi, nel XXI secolo, abbia ancora senso parlare di contenzione fisica e, se sì, precisarne l’ambito, i limiti e le competenze.

Per sgombrare il campo da equivoci, pre‑mettiamo che esiste in concreto una con‑tenzione protettiva a tutti gli effetti: cinture di sicurezza in auto o in aereo, box per bam‑bini, sale chirurgiche o di rianimazione. In se‑guito ne preciseremo meglio le prerogative.

Definizione e storiaLa contenzione è definita come “atto sani‑tario assistenziale che utilizza, con o senza il consenso della persona e/o dei familiari, mezzi fisici applicati al corpo o allo spazio circostante la persona per limitarne i movi‑menti”. È una pratica comune nelle strutture sanitarie per anziani, utilizzata prevalente‑mente per prevenire cadute o lesioni.

Tale definizione assume validità solo per la contenzione fisica, ma esclude tutte le altre forme di contenzione, quale l’uso di mezzi

farmacologici adeguati o inadeguati, l’uso improprio di dispositivi fisici terapeutici, li‑mitazione indiretta della libertà personale: edifici senza ascensori e abitazione dell’an‑ziano ai piani alti, carceri.

Tralasciando i dati storici sui mezzi di “tor‑tura e contenzione”, utilizzati dall’uomo fin dall’antichità, porremo la nostra attenzione solo sull’impiego della contenzione che ri‑sponda ai principi esposti nella precedente definizione.

Gli illuministi avevano discettato a lungo sull’uso improprio e non rispettoso dei di‑ritti naturali dell’uomo, della contenzio‑ne e Connolly aveva scritto no restraint in psychiatry. In Italia Cesare Beccaria (1738‑1794), autore “Dei delitti e delle pene” e Pietro Verri (1728‑1797) avevano moderna‑mente descritto l’inutilità della contenzione,

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che veniva con frequenza impiegata nei ma‑nicomi e negli ospizi per anziani. Ma solo nel 1904 con la legge Bianchi n. 36 “Legge sui manicomi e sugli alienati. Orientata sulla tutela della società nei confronti del malato stesso. Ricovero in OP e iscrizione nel casel-lario giudiziario” si entra nello specifico della contenzione come mezzo di eccezionale im‑piego. La legge Bianchi fu resa attuativa dal Decreto Regio16/08/1909 n. 615 il cui art. 34 recitava che “il ricorso ai mezzi coerciti-vi è possibile solo in casi eccezionali e con il permesso del medico”. Lo stesso decreto all’art. 60, Regolamento attuativo, afferma‑va che “nei manicomi devono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi e non pos-sono essere usati se non con l’autorizzazione del Direttore. Deve essere indicata la natura del mezzo di contenzione”.

Si arriva al 1968, periodo caratterizzato da fermenti culturali e di rivolta verso l’ancien régime, e alla legge n. 431 su abolizione dell’iscrizione del paziente al casellario giu‑diziario; riconoscimento del ricovero volon‑tario; istituzione dei centri di igiene mentale.

Nel 1978 furono promulgate due leggi di estrema importanza: la n.180 che aboli‑va i manicomi e la legge 833, nella quale la 180 confluiva, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. In quest’ultima legge non c’era alcun riferimento all’uso della contenzione.

classificazione e natura dei mezzi contentivi impiegatiUna classificazione più aderente alla realtà divide la contenzione in:1) contenzioni fisica propriamente detta, me‑

diante presidi che riducono il movimento;2) contenzione chimica mediante l’uso di far‑

maci che modificano il comportamento;

3) contenzione ambientale, che, modifican‑do l’ambiente, riduce la libertà (carcere);

4) contenzione psicologica o relazionale o emotiva (ascolto, conforto, contatto fisi‑co, tecniche di rilassamento e osservazio‑ne empatica).

Il maggior numero di mezzi fisici, o mecca‑nici, di contenzione sono applicati:1) all’anziano: fasce, corpetti con bretelle o

cinture pelviche;2) a segmenti del corpo: bracciali o fettucce

per polsi e caviglie;3) al letto: cinture di sicurezza per letto,

spondine complete, cuscini anatomici per postura obbligata.

4) per la carrozzina: corpetto.

r Cintura di contenzione.Dimensione: cm 148 9.

Materiale: cuoio imbottito di crine.

Le motivazioni che vengono di solito fornite al momento dell’uso della contenzione fisica sono riportate in Tabella 1.

Le patologie geriatriche e internistiche che necessitano generalmente di manovre di con‑tenzione sono:• demenza;• vasculopatie cerebrali acute e croniche;• psicosi alcoolica;• patologia oncologica che necessita di tera‑

pia farmacologica con stupefacenti;

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• decorso post‑operatorio (delirium da ane‑stesia);

• patologie dismetaboliche.

In altre parole, la prescrizione della conten‑zione, di qualunque tipo e forma, si basa sul presupposto che essa possa essere utile:• al paziente: immobilità in sala operato‑

ria o di rianimazione, in auto o in aereo, nell’applicazione di gessi o di tutori esterni immobilizzanti;

• agli altri pazienti ricoverati, per evitare che subiscano aggressioni o lesioni da pa‑zienti con disturbi comportamentali;

• all’istituzione che può ridurre il tempo di sorveglianza di un paziente demente con turbe comportamentali, di conseguenza può avere un numero ridotto di personale e un risparmio economico.

Esistono situazioni particolari, in cui è au‑spicabile la ricerca di soluzioni alternative alla contenzione vera e propria, come ad esempio in corso di una sindrome ansiosa o in presenza di delirium, e che possono essere rappresentate da:

• compagnia individuale che esalti la rela‑zione col paziente, attraverso la disponi‑bilità all’ascolto da parte dell’operatore;

• atteggiamento empatico, anche mediante contatto fisico e tecniche di rilassamento;

• ambiente confortevole, con luci soffuse ed eliminazione dei rumori di sottofondo e degli oggetti potenzialmente dannosi;

• far fare all’ospite passeggiate o attività oc‑cupazionali di distrazione.

Il rapporto con l’ospite deve essere orien‑tato a una condivisione della situazione che al momento sta vivendo, in quanto la criti‑ca e la negazione dell’evento non possono ricondurre l’ospite alla realtà. È importante, quindi, che l’operatore non commenti, o ba‑nalizzi, o derida, il comportamento anche anomalo dell’ospite e che accetti il mondo “irreale” del soggetto.

L’operatore, nell’ipotesi di un evidente rischio di caduta, anziché la contenzione, quando è possibile, deve introdurre solu‑zioni alternative come le modificazioni ambientali: diminuire l’altezza dei letti, assi‑curare un’adeguata illuminazione, eliminare dislivelli e/o imperfezioni nei pavimenti, po‑sizionare strisce anti‑sdrucciolo nelle stanze, modificare i sanitari, utilizzare calzature ade‑guate, utilizzare mutande trocanteriche per prevenire una frattura del femore, in caso in cui si verifichi la caduta.

Occorre tenere conto, inoltre, di alcuni accorgimenti che, riducendo l’aggressività dell’ospite, limitano la necessità di conten‑zione:• l’ambiente dovrebbe essere dipinto con

colori neutri o tinte pastello;• i quadri o le litografie dovrebbero riprodur‑

re motivi allegri e non lugubri;• mantenere calda la temperatura degli am‑

bienti;

Tabella 1. Motivazioni e miti sull’uso della contenzione

• Per il bene del paziente.• Per la presenza di uno stato di confusione.• Per prevenire un auto‑ o

un’etero‑danneggiamento.• Per contenere l’aggressività/violenza del

paziente.• Per prevenire le cadute.• Per ostacolare il wondering.• Per utilizzare dispositivi terapeutici protettivi.• Per un supporto posturale a paziente

ipocinetici.• Su richiesta dei familiari.• Per inadeguatezza della struttura, motivi

architettonici o carenza di personale.• Per routine assistenziale.

FOcUS On28

• ridurre al minimo la mancanza di privacy e la convivenza forzata.

Per rilevare, poi, se la contenzione sia un fattore prevalentemente protettivo o costrittivo è necessario, in rapporto ai dati della letteratura, rilevare se esistano prove significative buone, discrete o scarse su un suo valido utilizzo o, per contro, altre prove buone, discrete all’utilizzo contrario della procedura.

Evans, De Santis e Hamers hanno enfa‑tizzato i predittori di contenzione in ambito ospedaliero o nelle Nursing Home, suddivi‑dendoli in Variabili del paziente e Variabili istituzionali, come riportato in Tabella 2.

Hamers, in uno studio condotto in Olanda nel 2005, aveva trovato che la contenzione sugli anziani era praticata nel 41‑64% dei re‑sidenti nelle Nursing Home e nel 33‑68% dei ricoverati in ospedale. Non erano evidenziati dati certi sull’uso della contenzione a domici‑lio. L’autore concludeva che l’uso della con‑tenzione non era in grado di ridurre il rischio di cadute e degli altri effetti avversi. Meyer, in Germania nel 2009, ha riscontrato che la

contenzione farmacologia era utilizzata nelle case di riposo nel 52,4% dei residenti.

conseguenze avverse della contenzioneLa contenzione determina nel soggetto nu‑merose conseguenze negative, la cui gravi‑tà è nettamente correlata alla sua durata. Sinteticamente le conseguenze avverse pos‑sono essere di tipo fisico, comportamentale, psicologico, etico e legale.

Le conseguenze fisiche sono caratterizza‑te: dall’intrappolamento, che può determi‑nare anche la morte del paziente; da eventi avversi differenti dall’intrappolamento, ma

dipendenti dalla posizione coatta (restraint related con la formazione di ulcere da pres‑sione); da eventi avversi non derivanti diret‑tamente dall’applicazione della contenzione

Tabella 2. Predittori di contenzione in ambito ospedaliero o nelle Nursing home

Variabili del paziente

• Età avanzata.• Delirium (1°predittore in ospedale per acuti).• Deterioramento cognitivo: sintomi psichici

e comportamentali.• Disabilità (alta dipendenza nelle ADL, instabilità

posturale).• Prognosi riservata, fragilità.

Variabili istituzionali

• Preoccupazione di evitare implicazioni legali.• Disponibilità di mezzi di contenzione.• Attitudini dello staff.• Staff insufficiente o poco preparato.

FOcUS On 29

(cadute dopo aver superato le sbarre del letto, infezioni, incontinenza). Negli USA, nel periodo 1995‑2004 si sono verificati 422 de‑cessi per tali infortuni nelle Nursing Home. Rubin nel 1993 ha condotto, mediante un questionario, un’indagine nelle case di riposo e ha riscontrato 63 casi di morti per asfissia. L’età dei defunti era compresa tra 80 e 89 anni con una prevalenza di soggetti di ge‑nere femminile.

Le conseguenze comportamentali sono prevalentemente caratterizzate da confusio‑ne, agitazione, panico e aggressività. Kunik e coll. nel 2010, in uno studio sulle conseguen‑ze dell’aggressività comportamentale nei de‑menti, ha dimostrato l’inutilità dei mezzi di contenzione fisica e ha rilevato come questi pazienti fossero contenuti essenzialmente farmacologicamente.

Le conseguenze psicologiche secondarie a contenzione fisica sono caratterizzate da paura, collera, rabbia e sensazione di essere oltraggiati.

Le conseguenze etiche si configurano nella violazione dei diritti della persona e del l’au‑to nomia.

Le conseguenze legali sono rappresenta‑te dalla negligenza e dall’errata reclusione. L’art. 4.10 del Codice Deontologico degli Infermieri e gli articoli 32 e 49 di quello dei medici danno sufficienti informazioni sulla liceità o meno della contenzione.[2] In Italia,

[2] Art. 4‑10 Codice deontologico degli infer‑mieri. L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato e non metodica abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l’inte‑

contrariamente a quanto avviene nei paesi di lingua anglosassone, non esiste una normati‑va specifica che tuteli le persone contenute o che regoli l’uso e la tipologia dei mezzi di con‑tenzione. Negli USA nel 1987 l’HCFA (Health Care Financing Administration) che gestisce il Medicare, assieme all’OBRA (Omnibus Budget Reconciliation Act) hanno introdotto l’obbligo a tutte le strutture convenziona‑te, di ridurre la contenzione e di segnalare alla FDA (Food and Drug Administration) gli eventi avversi che si fossero verificati a causa dell’uso di mezzi di contenzione di ogni tipo.

In Italia, numerosi articoli del Codice Penale, in modo estensivo, esprimono procedure cui rifarsi in caso di soggetti sottoposti a conten‑zione. In particolare:• Art. 571 – Abusi dei mezzi di correzione e

di disciplina [3]

• Art. 572 – Maltrattamenti• Art. 582‑83 – Lesioni personali volontarie• Art. 589 – Omicidio colposo• Art. 605 – Sequestro di persona• Art. 610 – Violenza privata.

resse della persona e inaccettabile quando sia una implicita risposta alle necessità istituzionali.

Art. 32 Codice deontologico del medico. Il medico non deve intraprendere attività diagnostica o tera‑peutica senza il consenso del paziente validamente informato.

Art. 49 Codice deontologico del medico. Il medico in caso di TSSO non deve porre in essere o auto‑rizzare misure coattive salvo in caso di necessità.[3] Art. 571 Codice Penale. Chiunque abusa dei mezzi di contenzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, ovvero per l’esercizio di una professione o di un’arte, è punito se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente.

FOcUS On30

Sull’abuso dei mezzi di contenzione o sui maltrattamenti si è ampiamente pronuncia‑ta l’Alta Corte di Cassazione con varie sen‑tenze, tra cui ricordiamo quella della Cass. Pen. Sez. VI del 16.2.1983 n. 1451 che re‑cita “ Per la configurabilità del reato previ-sto dall’articolo 571 c.p. è necessario che l’azione posta in essere dal soggetto attivo trascenda i limiti di un potere correttivo o disciplinare effettivamente spettante al sog-getto medesimo”. Una sentenza della Cass. Pen. Sez. I del 19.01.1972 n.45 afferma che “non può parlarsi di abuso dei mezzi di cor-rezione quando sia stato adoperato per fine correttivo o disciplinare un mezzo non con-sentito, sia per la sua natura che per la sua potenzialità, quale può essere una cinghia di cuoio, i cui violenti colpi abbiano prodotto al soggetto passivo, pur meritevole di castigo, lesioni personali da cui derivò malattia per la durata di giorni 35. In tal caso il fatto integra il reato di lesioni volontarie.” L’utilizzo dei diversi mezzi e tipi di contenzione posso es‑sere impiegati nei casi in cui si prefiguri uno

stato di necessità, come previsto dall’art. 54 del Codice Penale.[4] Ma perché sussista tale stato devono concorrere, secondo Antolisei i requisiti riportati in Tabella 4.

conclusioneÈ opportuno sottolineare che al sanita‑rio può essere riconosciuta la facoltà di ri‑correre alla contenzione del paziente solo se la considera un mezzo terapeutico e di trattamento in senso lato, sia pur di spia‑cevole e di extrema ratio, quando altri mezzi non siano realisticamente proponi‑bili, ossia in casi definibili “eccezionali”. La contenzione, pertanto, non deve essere demonizzata o rifiutata a priori, ma è un atto di cui bisogna definire i precisi ambi‑ti di liceità, intesa come l’indicazione di un confine tra l’uso e l’abuso del mezzo di con‑tenzione, che in buona sostanza, definisce il limite tra l’atto medico e l’azione lesiva di un diritto altrui, che non sia sorretta, come l’at‑to medico, da una giustificazione giuridica, consenso, stato di necessità, adempimento di un dovere.

Concludiamo con una frase di Giuseppe Luciano: “se nel terzo millennio centinaia di migliaia di anziani finiscono i loro giorni in strutture di segregazione, comunque deno-minate, dove sta il salto culturale prodotto, in Italia, dalla abrogazione della legge sui manicomi e gli alienati e dall’antigeriatria?” w

[4] Art. 54 Codice Penale. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità.

Tabella 4. Requisiti per lo stato di necessità della contenzione

requisiti concernenti la situazione di pericolo

a) Il pericolo deve essere attuale, cioè deve esistere la possibilità che l’evento temuto si verifichi.

b) Il pericolo deve consistere in un danno alla persona.

c) Il pericolo deve avere il requisito della gravità.d) L’agente non deve porsi di propria volontà

nella condizione pericolosa.

requisiti concernenti l’azione lesiva

a) Il fatto deve essere assolutamente necessario per la salvezza propria o altrui. Non basta la necessità, ma occorre una vera e propria inevitabilità, cioè l’obiettiva constatazione che solo con quel mezzo e non con altri si può evitare il pericolo.

b) L’azione lesiva deve essere proporzionale al pericolo.

FOcUS On 31

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www.acsa-onlus.it

AcSA nEWS 33

LetteraACSA Magazine si rinnovaTommaso Diego VociPast President

Caro/a Collega,è sempre un piacere firmare l’editoriale del primo numero dell’anno di Acsa Magazine, questa volta in veste di Past President.

Come già saprete in occasione del IV Congresso Nazionale Interdisciplinare Acsa onlus, che si è svolto a Roma dal 23 al 25 settembre 2010, ha avuto luogo la tornata elettorale per il rinnovo del Consiglio Direttivo. In detta occasione non ho ritenuto di ricandidarmi alla presidenza, dopo 10 anni di ininterrotta guida dirigenziale, per favorire un ricambio anche generazio‑nale. Sono sicuro che il nuovo Consiglio Direttivo, composto da Colleghi di altissimo profilo culturale ed etico, avrà capacità operative pari a quelle del Consiglio che l’ha immediatamente preceduto. Per non abbandonare l’asso‑ciazione, nata da una scommessa innanzitutto personale prima che profes‑sionale, il sottoscritto, responsabilmente e sul piano operativo, ha assunto, invece, l’incarico di rappresentante legale e Provider ECM, così da mettere a disposizione della Società la decennale esperienza acquisita sul campo.

Il nuovo Consiglio Direttivo, nella sua prima seduta del gennaio 2011, ha deliberato il completo restiling del sito societario: non solo un’operazione di facciata, ma un totale rinnovamento dei contenuti.

Grazie al restyling sarà, così, possibile:1) scaricare il modulo di iscrizione alla Società on‑line;2) scaricare il conto corrente postale che, da quest’anno, sarà possibile

pagare anche con bonifico bancario;3) scaricare i programmi degli eventi culturali e il modulo di iscrizione agli stessi;4) visionare ed eventualmente scaricare il nuovo Statuto;5) visionare ed eventualmente scaricare gli articoli di Acsa Magazine di

maggiore interesse.Per quanto riguarda Acsa Magazine, d’ora in avanti tutti i medici inseriti nella mailing list dell’Associazione (il database annovera già 5mila indirizzi) riceveranno via mail l’anteprima all’uscita in cartaceo: insomma, UN INVITO A VISITARE IL SITO. w

Tommaso Diego Voci

P.S: in allegato alla rivista troverete il modulo di c/c per il versamento della quota asso‑ciativa annuale che il Consiglio Direttivo ha confermato nella modica cifra di 30 euro.

Si invitano i Colleghi a comunicare qualsiasi modifica dell’indirizzo postale ed e‑mail, per facilitare i contatti

L’Assemblea generale per l’approvazione del bilancio 2010 è convocata per il giorno venerdì 29 aprile h. 20,30, nella sala riunioni della commercialista dell’ACSA dott.ssa Cristina Roviera, via Viberti 1 bis – Torino – tel. 011/3804315. Con mia grande soddisfa‑zione, posso comunicarVi fin d’ora che, anche quest’anno, come nei precedenti nove, la situazione contabile patrimoniale risulta in attivo.

T.D. Voci

AcSA nEWS34

Si pregano i colleghi che volessero partecipare ai Convegni, di verificare sul sito www.acsa‑onlus.it data, luogo e programma scientifico e scaricare la scheda di iscrizione da inviare preventivamente via fax al numero 011/6501607.

Eventi ACSA 2011

Avellino, 21 maggio 2011Approccio diagnostico‑terapeutico alle principali patologie di comune interesse clinico – I edizioneHotel de la VilleECM n.1107/11010043

Roma, 28 maggio 2011Approccio diagnostico‑terapeutico alle principali patologie di comune interesse clinico – II edizioneAppia Park HotelECM n.1107/11010928

Vibo Valentia, 10 giugno 2011Vibo 2011 Emergency Medicine – Simposio ACSA‑SIMEUAuditorium Scuola Allievi Agenti Polizia di StatoIn attesa di registrazione

Palmi (RC), 11 giugno 2011Approccio diagnostico‑terapeutico alle principali patologie di comune interesse clinico – III edizioneHotel Stella MarisECM n.1107/11010933

Grottaferrata (Roma), 25 giugno 2011I Meeting Interregionale ACSA 2011 – Focus on ipertensione e diabeteGrand Hotel Villa FiorioECM n.1107/11014136

Monteriggioni (SI), 01 ottobre 2011II Meeting Interregionale ACSA 2011 – Focus on ipertensione e diabeteBorgo San Luigi Tuscany ResortIn attesa di programmazione

Modena, 08 ottobre 2011Patologia genitale femminile infettiva e neoplastica: approccio multidisciplinareSala “ex‑oratorio” Palazzo dei MuseiIn attesa di registrazione

Roma, 25/26 novembre 2011Advances in cardiac electrophysiology – IV edizioneSezioni ACSA EmergencyPalazzo ColonnaIn attesa di programmazione

AcSA nEWS 35

SIMEU VIBO EMERGENCy MEDICINE9‑10 GIUGNO 2011

Auditorium – Scuola Allievi Agenti Polizia di Stato

Società Italiana di Medicina di Emergenza – Urgenza

Sezione Calabria – Presidente Vincenzo Natale

CON L’ALTO PATROCINIO DELLA PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:ASSOCIAZIONE CULTURALE “SANITARIA E SERVIZI” Via A. Basile 11 – VV – Tel. 0963 93357Per ulteriori informazioni sull’evento: www.acsa‑onlus.it

Giovedì 9 Giugno ore 15.30

LA SEPSI nEL nUOVO mILLEnnIO: nUOVI STRUmEnTI DIAgnOSTIcI E TERAPEUTIcI PER IL

mIgLIORAmEnTO DELLE cURE E DELL’OUTcOmE cLInIcO

Epidemiologia della sepsi: le porte di ingresso della sepsiElio Stellitano

La diagnosi precoce e l’identificazione dei pazienti a rischioNandoTallerico

Antibiotici e gestione delle resistenze battericheLuca Gallelli

Il ruolo dell’infermiere nella prevenzioneAnna Sanzo

Pulizia: questa sconosciutaMarianna Faga Lettura magistrale:Batteriemia, SIRS, sepsi, MODS: definizioni e correlazioniMario Balzanelli

SIMEU CALABRIA ACSA Nazionale

AcSA nEWS36

Venerdì 10 Giugno ore 9.00

mEDIcInA LEgALE: PROcESSO ALL’EmERgEnzA

Aspetti medico‑legali del soccorsoEliseo Ciccone

Clinical Risk Management: analisi e misurazione del rischio clinicoGiulio Di Mizio

Alcolemia e test tossicologiciFederico Bonacci

La problematica dei traumi maxillo faccialiMario Giudice

Venerdì 10 Giugno ore 15.40

FOcUS-On UnA nUOVA ALLEAnzA ScIEnTIFIcA: SImEU calabria – AcSA nazionale

Le urgenze infettivologiche nell’anzianoSante Branca

Il follow‑up del paziente settico in Pronto Soccorso e Medicina d’urgenza: i markers di sepsiPietro Lentini

Early Goal‑directed Therapy: ancora attuale?Vincenzo Natale

Morte improvvisa e incidenti stradaliCalò

TRAUmA UPDATE: IL POLITRAUmA. LAVORO DI SqUADRA E RUOLO DI cIAScUnO

La rete del politrauma in Calabria: dal territorio al Centro hUBAntonio Orlando

Definizione e epidemiologiaClemente Fedele

Percorso intraospedaliero del politrauma. Ottimizzazione dei tempi e prevenzione di eventi avversi: l’esempio di CasertaDiego Paternosto

I traumi domesticiMatilde Cavallari

AcSA nEWS 37

I° MEETING INTERREGIONALE ITINERANTEACSA 2011

FOCUS ON IPERTENSIONE E DIABETE25 giugno 2011

Grand hotel Villa FiorioGROTTAFERATA (Roma)

ECM n. 1107 – 11014136

08.30 Presentazione del corso – Pietro Lentini

Il rischio cardiovascolare globale

09.00 La valutazione del paziente ad alto rischio cardiovascolare – Roberto Volpe

09.30 Il danno d’organo subclinico – Marino Benvenuto

10.00 Il danno miocardico dell’ipertensione arteriosa – Cinzia Sighieri

10.30 Discussione

10.45 Coffee break

La difficoltà della diagnosi e la necessità delle cure

11.00 Pressione arteriosa sistolica: rischio correlato, difficoltà di controllo e opportunità di intervento – Pietro Lentini

11.30 Le statine nella sindrome metabolica con insufficienza renale – Massimo Morè

12.00 Ipertensione arteriosa e rischio aritmico – Leonardo Calò

12.30 Quando i farmaci non bastano più: un’esperienza nella terapia di associazione – Pietro Lentini

13.00 Discussione

13.15 Lunch

La nuova dimensione del rischio cardiovascolare: il rischio cardiometabolico

14.00 Ipertensione arteriosa: causa o effetto nella Sindrome Metabolica? – Pietro Lentini

14.30 Lo stile di vita continua a dimostrarsi fondamentale nella correzione dei fattori di RCV nella sindrome metabolica – Felice Strollo

15.00 Proposta di studio osservazionale su larga scala in collaborazione fra MMG e specialista sul riconoscimento e trattamento precoce della sindrome metabolica – Claudio Prono

15.30 Discussione

15.45 Coffee break

AcSA nEWS38

Update in tema di diagnosi e trattamento del diabete tipo II

(sessione teorico pratica)

Felice Strollo – Massimo Morè

16.00 Variabilità glicemica, indice di Hirsch e danno endoteliale – Felice Strollo

16. 20 Il diabete di nuova insorgenza: un obiettivo terapeutico irrinunciabile – Massimo Morè

16.45 Quando e come instaurare o associare il trattamento insulinico nel DMT2 – Felice Strollo

Emergenze e urgenze ipertensive

(sessione teorico pratica)

Pietro Lentini – Marino Benvenuto

16.00 Picchi ipertensivi, variabilità, tecniche di misurazione e test pressori – Pietro Lentini

16.20 Ipertensione arteriosa e SCA – Gianluca Pitucco

16.45 Interessamento cerebrovascolare nei pazienti affetti da ipertensione arteriosa – Enrico Carmenini

FOcUS On: aspetti farmacoeconomici del trattamento della pressione arteriosa

17.00 L’esperienza del Medico di Medicina Generale – Biagio Valente

17.15 L’esperienza dello specialista – Antonello Tripodi

17.30 TEST ECM

SEGRETERIA SCIENTIFICA:ACSA‑onlusVia Madama Cristina, 9 – 10125 TorinoFax: 011/6501607presidenza@acsa‑onlus.it

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:Delphi LineViale Campania, 31 – 20133 MilanoTel: 02/70006051Fax 02/71090028info@delphiline.com

AcSA nEWS 39

Delegazioni regionali

CALABRIACoordinatore regionale: Vincenzo Natale

vincenzonatale@virgilio.it

Referente Scientifico: Prof. Carmine ZoccaliDirettore Divisione di Nefrologia e del Centro di Fisiologia Clinica – Ospedali Riuniti di Reggio Calabria – Professore della Scuola di Nefrologia – Università di Palermo e Messina

CAMPANIACoordinatore regionale: Francesco Nappi – dottnappi@libero.it

Referente Scientifico: Prof. Francesco RengoOrdinario di Medicina Interna e Geriatria – Università Federico II di Napoli – Direttore della Scuola di Specializzazione

EMILIA ROMAGNACoordinatore regionale: Roberto Manopulo – manopulo@alice.it

Referente Scientifico: Prof. Antonio GaddiDirettore Centro Aterosclerosi “Giancarlo Descovich” – Ospedale Sant’Orsola di Bologna

LAZIOCoordinatore regionale: Pietro Lentini – lentini@mclink.it

Referente Scientifico: Prof. Massimo FiniDirettore scientifico IRCCS San Raffaele Pisana, Roma

LOMBARDIACoordinatore regionale: Gian Paolo Leoncini

gianpaolo.leoncini@virgilio.it

Referente Scientifico: Prof. Livio Dei CasDirettore Cattedra e Divisione di Cardiologia – Università degli Studi di Brescia

MARChECoordinatore regionale: Tommaso Ursini – ursini@asl13.marche.it

Referente Scientifico: Dott. Domenico SabatiniPrimario di Geriatria Ospedale Civile – San Benedetto del Tronto (AP)

PIEMONTE(Consiglio Direttivo Nazionale)

PUGLIACoordinatore regionale: Michele Luciano Cocozzello

lucianococozzello@virgilio.it

Referente Scientifico: Prof. Matteo Di BiaseDirettore UO di Cardiologia – Azienda Ospedaliera e Universitaria di Foggia

SARDEGNACoordinatore regionale: Davide Piano – dvdpn@yahoo.it

Referente Scientifico: Prof. Giuseppe MercuroDirettore del Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche dell’Università di Cagliari

SICILIA

Sicilia Orientale

Coordinatore regionale: Giacomo Spallina – g.spallina@tiscali.it

Referente Scientifico: Dott. Sante BrancaDirettore Struttura Complessa di Geriatria e Lungodegenza – Presidio Ospedaliero di Acireale – ASL 3 Catania

Sicilia Occidentale

Coordinatore regionale: Domenico Di Vincenzo domenico.divincenzo@aliceposta.it

Referente Scientifico: Prof. Salvatore Di RosaDirettore UO Complessa Medicina Interna – Ospedale Villa Sofia di Palermo

TOSCANACoordinatore regionale: Silvia Maffei – silvmaff@ifc.cnr.it

Referente Scientifico: Rita MariottiProfessore Associato Dipartimento Cardiotoracico – Università di Pisa

UMBRIACoordinatore regionale: Giovanni Ciuffetti – gciuffe@unipg.it

Referente Scientifico: Prof. Elmo MannarinoProfessore Ordinario di Medicina Interna – Università di Perugia

VALLE D’AOSTACoordinatore regionale: Hadri Abdulsattar – suheil@libero.it

Referente Scientifico: Prof. Sergio CrottaDirettore Struttura Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva – Ospedale Umberto I di Aosta

VENETOCoordinatore regionale: Marino Benvenuto

Benvenuto1@libero.it

Referente Scientifico: Prof. Corrado VassanelliDirettore Clinica Cardiologica – Ospedale Civile Maggiore di Verona

Norme per gli Autori

Approccio Clinico Multidisciplinare, rivista dell’Associazione Interregionale Cardiologi e Specialisti Medici Ambulatoriali (ACSA), pubblica in lingua italiana articoli di vario orientamento specialistico, rassegne, editoriali, test di autovalutazione.Gli articoli vengono pubblicati su invito del Comitato di Redazione o su richiesta dell’Autore. La pubblicazione degli articoli è comunque sempre a discrezione del Comitato di Redazione.Gli articoli privilegiano argomenti relativi a diagnosi e terapia. Nell’articolo, l’Autore o gli Autori, risponderanno ad alcuni quesiti che saranno formulati in un Syllabus come messaggi chiave per offrire al lettore una sintesi del lavoro.

PREPARAZIONE DELL’ARTICOLOL’articolo deve essere presentato nella seguente forma:Lunghezza massima 3 pagine di 25 righe ciascuna, interlinea doppia e numerazione pagine a partire dalla prima. Per il formato elettronico la lunghezza massima consentita è di 4800 caratteri (spazi inclusi), font “Courier New” corpo 11.Oltre al testo il file deve contenere:– titolo– nome e cognome degli Autori nell’ordine desiderato– specificazione, per ogni Autore, dell’Istituto o Ente presso il quale svolge l’attività professionale– recapito telefonico ed e‑mail di almeno uno degli Autori– evidenziazione dei punti chiave dell’articolo– bibliografia numerata progressivamente secondo l’ordine di citazione nel testo. Deve essere limitata a un

massimo di cinque voci circa con il seguente formato (per articoli o riviste):Voci T.D.Terapia dello scompenso cardiaco cronico nell’anziano.Approccio Clinico Multidisciplinare 2006; 2: 55-70

– eventuali grafici, tabelle o immagini in b/n o a colori, devono essere forniti in file separati, formato TIFF, JPEG o GIF, risoluzione 300 dpi, dimensione 100×150 mm., essere citati in ordine progressivo nel testo e corredati di didascalia

– due foto tessera degli Autori in formato digitale.

Gli articoli devono essere realizzati con MS‑Word e inviati via email al seguente indirizzo:

acsamagazine@acsa‑onlus.it

oppure memorizzati su CD‑ROM e inviati tramite posta al seguente indirizzo:

ACSA onlus Comitato di Redazione Via Madama Cristina 9 10125 Torino

Gli articoli devono essere corredati infine da una lettera di manleva da parte degli Autori dove viene indicata l’esclusività del lavoro e delle immagini fornite e la responsabilità delle affermazioni contenute nell’articolo stesso. A questo proposito la Segreteria di Redazione potrà fornire agli Autori un facsimile di tale dichiarazione.

La medicina è una scienza sempre più complessa, soggetta a continue innovazioni. Qualsiasi rivista medico‑scientifica ha come primo obiettivo l’informazione aggiornata. Tuttavia, tutti gli articoli e le rubriche rispec‑chiano le opinioni dei rispettivi autori che sono chiamati a controllare quanto affermato. Inoltre, il lettore è pregato di verificare con altre fonti se le indicazioni cliniche fornite siano corrette e aggiornate. Gli autori e l’editore e chiunque abbia partecipato alla realizzazione della rivista non possono essere ritenuti responsabili di imprecisioni nell’esporre il loro pensiero. Eventuali errori materiali di stampa non dovrebbero ingannare un bravo medico o qualsiasi operatore sanitario competente, capace di confrontare ciò che legge con la propria esperienza clinica e con il sostegno di più fonti qualificate. Ovviamente tutti i collaboratori di “Approccio Clinico Multidisciplinare” si impegnano a fornire una informazione medico‑scientifica puntuale e precisa.

27 La contenzione tra costrizione e protezione

18 La formazione in medicina nel Sistema Universitario italiano: Medicina Interna e Geriatria

9 Vibo Emergency Medicine

15 I disturbi della comunicazione e della deglutizione nel paziente con Malattia di Alzheimer

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