Acta CR AM109 RenataMazaro 2019 12Dez v03 · due to the severity of her anemia, but her clinical condition worsened and she died, whereupon her body was sent for nec-ropsy. This necropsy

ISSN 1679-9216

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CASE REPORTPub. 472

Acta Scientiae Veterinariae, 2019. 47(Suppl 1): 472.

DOI: 10.22456/1679-9216.97546Received: 3 September 2019 Accepted: 15 December 2019 Published: 29 December 2019

1Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária (PPGMV), 2Curso de Medicina Veterinária & 3Departamento de Patologia, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brazil. CORRESPONDENCE: R.D. Mazaro [[email protected]]. Laboratório de Patologia Vete-rinária (LPV), UFSM. Avenida Roraima n.1000. Cidade Universitária. CEP 97105-900 Santa Maria, RS, Brazil.

Crise hemolítica em um cão com hepatite crônica associada ao cobre

Hemolytic Crisis in a Dog with Copper-Associated Chronic Hepatitis

Renata Dalcol Mazaro1, Flávia Serena da Luz1, Alana Pivoto Herbichi2, Milena Carolina Paz2 & Rafael Almeida Fighera3

ABSTRACT

Background: Copper is an essential micronutrient for the body to function properly. However, although it is a vital element, an excess of copper in the body is extremely toxic. Copper toxicity has been reported mainly in sheep. In dogs, clinico-pathological signs of toxicity are characterized by chronic liver failure. This means that the hemolytic crisis so common in sheep is a condition rarely associated with toxicity in dogs, so there are very few descriptions of this condition in the veterinary literature. The purpose of this report is to describe a case of hemolytic crisis in a dog with copper-associated chronic hepatitis.Case: A medium-sized 6-year-old bitch was brought to the Veterinary Hospital of the Federal University of Santa Maria, with clinical presentation of apathy, anorexia and red urine. A physical examination revealed mildly jaundiced mucosa and dark brown urine. A urinalysis indicated the presence of protein, bilirubin and occult blood. The blood count revealed hypochromic macrocytic anemia, leukocytosis due to left shift neutrophilia and thrombocytopenia. Serum biochemistry showed elevated levels of alanine aminotransferase and alkaline phosphatase. The animal was given a blood transfusion due to the severity of her anemia, but her clinical condition worsened and she died, whereupon her body was sent for nec-ropsy. This necropsy revealed conspicuous signs of jaundice, splenomegaly and altered liver and kidney color. The liver was brownish, with its natural surface firm and slightly irregular. The kidneys were diffusely blackened. The urine was dark brown. Fragments of different organs were collected, fixed in 10% buffered formalin solution, routinely processed for histopathology and stained with hematoxylin and eosin. A histological dissection of the liver showed the hepatic lobes dissected by fibrosis, forming islands of hepatocytes and numerous lymphocytes and plasmocytes. Brown granular pig-ment was observed in periportal hepatocytes. Perls Prussian blue and rubeanic acid staining techniques were performed to characterize this pigment. Most of the pigment reacted strongly to rubeanic acid and but not to Perls’ Prussian blue, thus characterizing it as copper. Random hepatic necrosis was visible. The kidneys contained hemoglobin and necrotic epithelial cells obstructing the renal tubules. Based on the clinical and anatomopathological aspects, a diagnosis of hemolytic crisis due to copper-associated chronic hepatitis was established.Discussion: The most accepted mechanism to explain the occurrence of hemolysis is that copper long stored in hepato-cytes is massively released into the bloodstream due to some stressful condition. When too much copper circulates in the bloodstream it inhibits enzymes that act on the energy metabolism of red blood cells, thereby lowering the synthesis of energy and nucleotides needed for glutathione activity, and causing hemoglobin to transform into methemoglobin. In the case reported here, copper toxicosis presumably originated from the animal’s diet since, according to the literature, the periportal distribution of copper revealed during histology suggests that the event resulted from excessive copper intake or was secondary to previous cholestatic liver injury. This paper describes a case of hemolytic crisis in a dog with copper-associated chronic hepatitis and, emphasizes the importance of including copper toxicity as a differential diagnosis for dogs presenting hemolytic crisis, in order to assist veterinarians in managing their patients.

Keywords: hemolytic crisis, copper toxicosis, chronic liver disease, dog.

Descritores: crise hemolítica, intoxicação por cobre, hepatopatia crônica, cão.

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R.D. Mazaro, F.S. da Luz, A.P. Herbichi, M.C. Paz & R.A. Fighera. 2019. Crise hemolítica em um cão com hepatite crônica associada ao cobre. Acta Scientiae Veterinariae. 47(Suppl 1): 472.

INTRODUÇÃO

O cobre (Cu) é um micronutriente essencial para o correto funcionamento do organismo, atuando como cofator em diferentes processos biológicos corporais, incluindo a respiração mitocondrial, a ma-turação do colágeno, a síntese de melanina, a defesa antioxidante, o metabolismo do ferro, a biossíntese de neurotransmissores, entre outros [5,18]. O cobre proveniente da dieta é absorvido pelo estômago e in-testino delgado; por meio da circulação portal alcança o fígado, onde é metabolizado, armazenado, redistri-buído para os diferentes locais do corpo e excretado pelo sistema biliar [4,5].

Embora seja considerado um elemento vital, quando em excesso, o cobre se torna extremamente tó-xico, provocando desordens oxidativas e/ou morte celu-lar [1,4,5,7]. A intoxicação por cobre tem sido relatada tanto em humanos como em animais, principalmente na espécie ovina, a mais suscetível e frequentemente aco-metida [7,11,12]. Em cães, as manifestações clinicopa-tológicas da intoxicação por cobre são caracterizadas, basicamente, por um quadro de insuficiência hepática crônica, fazendo da crise hemolítica, tão comum em ovinos intoxicados por cobre, uma síndrome raramente associada à intoxicação na espécie canina, existindo apenas ocasionais descrições na literatura veterinária a cerca dessa manifestação [2,3,6,11,17]. O objetivo deste relato é descrever um caso de crise hemolítica em um cão com hepatite crônica associada ao cobre.

CASO

Um canino, sem raça definida (SRD), de porte médio, fêmea, com seis anos de idade, chegou para atendimento no Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal de Santa Maria (HVU-UFSM), apresentando apatia, anorexia e urina vermelha há 24 h. Segundo o tutor, o paciente era alimentado exclusiva-mente com ração comercial. Ao exame físico, as mu-cosas estavam moderadamente amareladas (icterícia). Por meio de sondagem uretral foi possível observar que a urina era marrom-escura. A urinálise revelou presença de proteína (++), bilirrubina (+++) e sangue oculto (+++). A urina, após centrifugação por 10 min a 1.500 rpm, não mudou de cor e nem demonstrou sedimento significativo. No hemograma observou-se anemia macrocítica hipocrômica com policromasia e anisocitose (eritrócitos 1,52 x106/µL [5,5-8,5 x106/µL]; hemoglobina 4,5 g/dl [12-18 g/dL]; hematócrito 12,1%

[37-55%]; volume corpuscular médio [VCM 79,8 fL {60-77 fL}]; concentração da hemoglobina corpuscular média [CHCM 29,6% {32-36%}]). A contagem de reti-culócitos foi de 92.720/µL (0-60.000/µL). Na avaliação do esfregaço sanguíneo não foram encontrados hemo-citozoários. No leucograma foi observada leucocitose por neutrofilia com desvio à esquerda (leucócitos totais 26.800/µL [6.000-17.000/µL]; segmentados 17.956/µL [3.000-11.500/µL]; bastonetes 2.412/µL [0-300/µL]). No plaquetograma havia trombocitopenia (75.000/µL [200.000-500.000/µL]). Na bioquímica sérica foi no-tada elevação dos níveis de alanina aminotransferase (ALT 1.778 UI/L [21-102 UI/L]) e de fosfatase alcalina (FA 677 UI/L [20-156 UI/L]). Devido à gravidade da anemia foi realizada transfusão sanguínea, no entanto, em decorrência da piora do quadro clínico, o paciente foi a óbito quatro dias após o atendimento e então, encaminhado ao Laboratório de Patologia Veterinária (LPV) da UFSM para a realização de necropsia.

Na necropsia, as mucosas ocular, oral e genital estavam acentuadamente amareladas (icterícia), assim como a pele, o tecido subcutâneo, a gordura intraca-vitária, o periósteo e a íntima dos grandes vasos (Fi-gura 1A). Quando da abertura da cavidade abdominal foi possível observar que o baço estava acentuadamente aumentado de volume, com os bordos arredondados, deslocado mesogástricamente desde o flanco esquerdo até o direito e ocupava boa parte da cavidade abdominal (esplenomegalia difusa). Ao corte era macio e não fluía sangue. A superfície de corte era homogeneamente enegrecida e protraída da cápsula. O fígado estava difusamente acastanhado, com superfície natural leve-mente irregular, firme ao toque e ao corte (Figura 1A). À superfície de corte era igualmente acastanhado. Os linfonodos hepáticos e periportais estavam difusa e moderadamente aumentados de volume (linfadenome-galia) e enegrecidos (Figura 1A). Eram macios ao toque e ao corte, com superfície de corte homogeneamente enegrecida. Os rins estavam difusamente enegrecidos (Figura 1B). Ao abrir a bexiga, foi possível notar que a urina estava marrom-escura. Os pulmões não colapsaram quando da abertura da cavidade torácica. Estavam pesados, vermelhos, úmidos e brilhantes. Ao corte deixavam fluir grande quantidade de um líquido vermelho junto à espuma (edema hemorrágico). Esse mesmo conteúdo foi observado em grande quantidade no interior da traqueia e dos grandes brônquios. Frag-mentos de diferentes órgãos foram coletados, fixados

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em solução de formol tamponado a 10%, processados rotineiramente para histopatologia e corados pela he-matoxilina e eosina (HE).

No fígado, os achados histopatológicos eram caracterizados por moderada quantidade de tecido con-juntivo fibroso que dissecava grande parte dos lóbulos hepáticos (fibrose) e formava ilhas de hepatócitos (Fi-gura 2A). Esse mesmo tecido era também observado, em igual quantidade, circundando veias centrolobula-res e espaços-porta, estendendo-se de um espaço-porta ao centro lobular ou do centro de um lóbulo a outro (fibrose em ponte). Distribuídos aleatoriamente por entre os cordões de hepatócitos, mas principalmente

junto às áreas de fibrose, havia um grande número de linfócitos e plasmócitos (Figura 2A). Pigmento granular e castanho foi observado em grande quanti-dade no interior dos hepatócitos periportais. A fim de caracterizar esse pigmento, técnicas histoquímicas de Perls (Azul da Prússia) e do Ácido Rubeânico (ACR) foram realizadas. A quase totalidade do pigmento corou fortemente esverdeado para ACR (Figura 2B) e não corou para Perls, o que nos possibilitou caracterizá-lo como cobre. Apenas uma discreta quantidade corou em azul para Perls (Figura 3A) e não corou para ACR, permitindo interpretá-lo como hemossiderina. Ainda no citoplasma dos hepatócitos, mas principalmente

Figura 1. A- Cavidade abdominal, cão, crise hemolítica decorrente de hepatite crônica associada ao cobre. Há acentuado amarelamento (icterícia) da gordura intracavitária. O fígado está homogeneamente acastanhado e levemente irregular. Os linfonodos periportais estão moderadamente aumentados de volume (linfadenomegalia) e difusamente enegrecidos. B- Rim, cão, crise hemolítica decorrente de hepatite crônica associada ao cobre. A superfície natural está difusa e marcadamente enegrecida.

Figura 2. A- Fígado, cão, crise hemolítica decorrente de hepatite crônica associada ao cobre. Há moderada quantidade de tecido conjuntivo fibroso e acentuada inflamação linfoplasmocitária, que disseca os lóbulos hepáticos e forma ilhas de hepatócitos [HE; Obj.10]. B- Fígado, cão, crise hemolítica decorrente de hepatite crônica associada ao cobre. Pigmento granular e esverdeado (cobre) é observado em grande quantidade no interior de hepatócitos periportais [Ácido rubeânico; Obj.10].

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distendendo os canalículos biliares havia também grande quantidade de pigmento amarelo-esverdeado (interpretado como pigmento biliar) (Figura 3B). Mul-tifocalmente eram vistas algumas áreas formadas por hepatócitos com citoplasma hipereosinofílico e encar-quilhado, contendo núcleos picnóticos, cariorréxicos ou ausentes (necrose de coagulação) junto à moderada quantidade de plasmócitos e linfócitos (Figura 4A).

Nos rins, havia um material grosseiramente granular e vermelho-alaranjado obstruindo parcial ou totalmente grande parte dos túbulos renais (cilindros de hemoglobina) (Figura 4B). No interior de muitos desses túbulos notava-se grande quantidade de células

epiteliais necróticas, caracterizadas por citoplasma encolhido, homogêneo e fortemente eosinofílico, con-tendo núcleos compostos por cromatina condensada (picnose) ou fragmentos nucleares (cariorrexia). No citoplasma de diversas células epiteliais tubulares havia grande quantidade de um pigmento amarelo-esverde-ado (interpretado como pigmento biliar).

Nos pulmões, os alvéolos estavam totalmente obliterados por um material hialino junto à moderada quantidade de eritrócitos (edema hemorrágico). No baço, a polpa vermelha estava repleta por eritrócitos e acentuada quantidade de plasmócitos (plasmocito-se). Junto aos eritrócitos maduros havia moderada

Figura 4. A- Fígado, cão, crise hemolítica decorrente de hepatite crônica associada ao cobre. Há uma grande área central de necrose caracterizada por hepatócitos encarquilhados com citoplasma hipereosinofílico e núcleos picnóticos ou ausentes junto a alguns linfócitos e plasmócitos multifocais [HE; Obj.10]. B- Rim, cão, crise hemolítica decorrente de hepatite crônica associada ao cobre. Há material granular e vermelho-alaranjado (cilindros de hemoglobina) obstruindo parcial ou totalmente grande parte dos túbulos renais [HE; Obj.10].

Figura 3. A- Fígado, cão, crise hemolítica decorrente de hepatite crônica associada ao cobre. Discreta quantidade de pigmento azulado (hemossiderina) é observada em hepatócitos e células de Kupffer no interior de uma área central de necrose [Perls (Azul da Prússia); Obj. 10]. B- Fígado, cão, crise hemolítica decorrente de hepatite crônica associada ao cobre. Grande quantidade de pigmento amarelo-esverdeado distendendo os canalículos biliares (“trombos de bile”) [HE; Obj.20].

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quantidade de eritrócitos nucleados (precursores eritroides [hematopoiese extramedular]). As bainhas linfoides periarteriolares estavam moderadamente es-pessadas devido ao aumento no número dos linfócitos (hiperplasia linfoide). Nos linfonodos hepáticos e pe-riportais, os seios medulares estavam moderadamente distendidos (edema) e repletos de plasmócitos (hiper-plasia), eritrócitos nucleados (precursores eritroides [hematopoiese extramedular]) e macrófagos contendo pigmento granular e castanho ao HE e fortemente azu-lado na reação de Perls, caracterizando hemossiderina.

Tendo como base os aspectos clínicos e anato-mopatológicos, incluindo as técnicas de Peerls e ACR, o diagnóstico de crise hemolítica decorrente de hepatite crônica associada ao cobre foi estabelecido.

DISCUSSÃO

Hemólise intravascular com nefropatia por he-moglobina (previamente “nefrose hemoglobinúrica”) é um achado clássico em ovinos intoxicados cronica-mente por cobre e tem sido ocasionalmente relatada (cerca de 5% dos casos) em humanos com doença de Wilson, uma rara condição genética caracterizada por deficiência na eliminação biliar de cobre [11,12,16,19]. Em cães, embora hepatite crônica associada ao acú-mulo de cobre seja descrita com certa frequência, principalmente em determinadas raças, a ocorrência de crise hemolítica foi apenas raramente relatada na literatura [17].

Diferentes mecanismos têm sido propostos para explicar a ocorrência de hemólise [1,10,14], contudo, o mais aceito na literatura médica, tanto humana quanto veterinária, é que o cobre armazenado cronicamente nos hepatócitos é liberado massivamente para a circulação sanguínea devido a alguma condi-ção de estresse [1,12,16,17]. Quando em excesso na circulação sanguínea, o cobre provoca inibição de enzimas que atuam no metabolismo energético do eritrócito (via pentose-fosfato), consequentemente há diminuição na síntese de energia e de nucleotídeos necessários para a ação do glutation, um tripeptídeo atuante no metabolismo antioxidativo do eritrócito e, assim, ocorre transformação da hemoglobina em metemoglobina [1,7].

A toxicose por cobre cursando com crise hemolítica é descrita principalmente em ovinos, mas também em bovinos, búfalos, humanos e cães [11-13,16,17]. Independentemente da espécie afetada, o quadro clínico e os achados anatomopatológicos

são caracterizados, sobretudo, por apatia, icterícia, hemoglobinúria, esplenomegalia difusa, alteração na coloração do fígado e/ou dos rins, necrose zonal ou aleatória de hepatócitos com presença de cobre intraci-toplasmático e degeneração e/ou necrose tubular renal associada à hemoglobina [10,11,13,16,17], semelhante ao o que foi observado neste caso.

A intoxicação por cobre em animais pode ocorrer de forma aguda ou crônica [4,5,7]. A forma aguda é observada quando grande quantidade do mi-neral é ingerida ou administrada acidentalmente, em uma única vez, resultando distúrbios gastrintestinais graves associados à propriedade cáustica do mineral [4,5,7]. A forma crônica, reconhecida como a mais comum, pode ocorrer a partir da ingestão de água ou alimentos ricos em cobre (forma crônica primária), da ingestão de alimentos com baixos níveis de molibdê-nio ou excesso de sulfatos (forma crônica fitógena), secundariamente a uma lesão hepática crônica grave (forma crônica hepatógena) ou por um defeito primá-rio no metabolismo do cobre hepático (forma crônica hereditária) [4,5,7]. Para este caso, não foi possível definir a forma de intoxicação do paciente, pois não foi investigada a concentração de cobre hepático. Entretanto, com base no padrão histológico de distri-buição do cobre hepático, é possível suspeitar que a intoxicação pelo mineral tenha origem na dieta, pois segundo Fuentealba et al. [8], Hoffmann et al. [9] e Thornburg [15], a distribuição periportal de cobre sugere que o evento seja um resultado da ingestão excessiva de cobre ou secundário à lesão hepática colestática prévia, ao passo que a distribuição cen-trolobular de cobre é mais consistente com distúrbio hereditário do metabolismo do cobre, como observado nos Bedlington Terriers [4,5,7].

Descreve-se um caso de crise hemolítica em um cão com hepatite crônica associada ao cobre. Adicionalmente, ressalta-se a importância de incluir intoxicação por cobre como um diagnóstico diferencial para cães que apresentem crise hemolítica, de maneira a auxiliar médicos veterinários clínicos na condução de seus pacientes, principalmente naqueles casos em que urina vermelha (hemoglobinúria) for detectada.

Acknowledgements. This work was supported by the Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tec-nológico (CNPq).

Declaration of interest. The authors report no conflicts of interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper.

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