ACTINOMYCETES, ACTINOMYCETES, NOCARDIANOCARDIA

ActinomycesActinomycesYavaş üreyen, filaman yapısı gösteren,

gram pozitif boyanan bakterilerÖnceleri mantarlara benzetilmiş ancak

◦ Hücre duvarlarında kitin ya da glukan içermemeleri

◦ Çekirdek zarlarının olmaması ◦ Antifungallerden etkilenmeyip,

antibakteriyellere duyarlı olmaları nedeniyle bakteri sınıfına alınmışlardır

Kuruluğa ve ısıya dayanıksız olduklarından 60-650C’de bir saat içinde ölürler

Kültürden hazırlanan preparatlarda◦ Gram pozitif, asidorezistan olmayan,

difteroidler gibi V ve Y gibi dallanmalar oluşturabilen ve bazen boncuk dizisi gibi bölmeli boyanabilen basiller

Dokuda, süpüre ve fibrotik bir yapıyla çevrilmiş, gram pozitif boyanan ve dallanan filamanlar şeklinde görünürler

Sülfür granülleri olarak adlandırılan, pürülan eksudayla çevrili granüler mikrokoloniler Actinomyces için karakteristiktir◦ Çoğunlukla sarı renkli tanecikler

şeklindedir◦ Sarı renk çok sayıda lipid vakuolü içeren

makrofajların varlığı ile ilgilidirBu granüllerden yapılan lam lamel

arası preparatlarda küçük büyütmede,◦ Işınsal biçimde orta kısımdan çevreye

doğru uzanan filamanlar ve bunların uçlarında topuz benzeri şişlikler görülür

Bu şişlikler, hücre duvarında polisakkarit-protein kompleksi ve kalsiyum fosfat birikimi nedeniyle genişlemiş filamanlardan oluşmuştur

Sülfür granülleri, mantarlar, nokardiya, streptomiçes ve stafilokok tarafından da oluşturulabilir◦Ancak bunlarda filaman yapılarının ucunda

topuz benzeri şişlikler bulunmaz

Kültür ve biyokimyasal Kültür ve biyokimyasal özellikleriözellikleriKesin anaerob olan A.israelii, A.bovis ve

A.meyeri dışındaki Actinomyces’ler, fakültatif anaerobturlar

Bütün Actinomyces türleri primer kültürlerinde◦ Anaerob koşullarda ve %5-10 CO2’li ortamda,

370C’de daha iyi üreme gösterirlerSülfür granülleri steril şekilde ezildikten

sonra tiyoglikolatlı buyyona, kanlı ve kansız BHI agara ekimleri yapılır

Transplant hastaları, alkolikler, kronik akciğer hastalığı olanlar, kanserliler ve AIDS hastaları nokardiyoz için risk altındadırlar

Basit besiyerlerinde iyi üremezlerYavaş üreme gösterdiklerinden

besiyerleri uygun koşullarda 2-4 hafta kadar tutulmalıdır

Agar bylerinde S ya da R tipi koloni oluşturabilirler

Flora bakterilerinden zengin olan serviks uteri gibi yerlerden

A.israelii ◦2-3 günlük taze kolonileri örümceğe

benzetilen ince, ışınsal filamanlar şeklindedir

◦Olgun kolonileri ise 5-10 gün içerisinde belirginleşen büyük, opak beyaz, azı dişine benzer görünümdedir

◦Tiyoglikolatlı buyyonda ekmek kırıntısı gibi küçük topçuklar şeklinde koloniler oluşturur

A.viscosus kolonileri çoğunlukla 0.5-2 mm çapında konveks, grimsi ve yarı saydamdır

A.odontolyticus kolonileri◦ 7-14 günlük anaerobik ya da oda koşullarında birkaç günlük inkübasyondan sonra kanlı agarda kırmızı renk oluşturur

A. bovis

A. israelii

A. naeslundii

A. odontolyticus

A. viscosus

Ar. propionica

Oksijen gereksinimi

An An F F F F

Katalaz - - - - + -

Nitrat indirgenmesi

- D + + + +

Jelatin hidrolizi

- - - - - -

Eskulin hidrolizi

+ + + D + -

Şeker fermentasyonu

Arabinoz - D - D - -

Glikoz + + + + + +

Laktoz + + D D D +

Mannitol - D - - - +

Raffinoz - D + D + +

Sükroz D + + + + +

Trehaloz D + D D D +

Ksiloz D + - D - -

Klinik özelliklerKlinik özelliklerAğız boşluğunda, çürük dişlerde, diş

plaklarında, tonsil kriptlerinde, barsaklarda ve kadın genital sisteminde normal flora elemanı olarak bulunurlar

İnsanlarda aktinomikoza yol açarlarAktinomikoz; abseleşme, fistülleşme

ve sülfür granülleri ile karakterize kronik, ilerleyici bir hastalıktır◦ Endojen kaynaklıdır, insandan insana

bulaşmaz

Başlıca etken A.israelii ’dirDaha nadir olarak A.naeslundii,

A.odontolyticus, A.viscosus, A.meyeri, A. pyogenes ve akraba bir tür olan Propionibacterium(=Arachnia) propionica insan aktinomikozundan üretilmiştir

A.bovis ve A.denticolens hayvanlarda etkendir

Aktinomikozun başlıca dört klinik şekli vardır:◦Servikofasiyal aktinomikoz◦Torasik aktinomikoz◦Abdominal aktinomikoz◦Pelvik aktinomikoz

Tanısında, lezyonlardan alınan irin, balgam, fistül içeriği ya da doku biyopsi örnekleri incelenir◦Genellikle sarı renkli olan ve gözle

görülebilen sülfür granüllerinin varlığı araştırılır

TedaviTedaviPenisilin, aktinomikozda ilk seçilecek ilaçtır

Ayrıca diğer beta laktamlar, makrolidler, tetrasiklin ve kloramfenikol de etkilidir

Diğer ActinomycetesDiğer ActinomycetesNocardiopsis:Karakteristik özelliği

vejetatif ve havasal hiflerinin bölünerek zigzag şeklinde arthrospor zincirleri oluşturmasıdır

Dermatophilus:Yaşam sikluslarının başında ve sonunda hareketli zoosporlar şeklindedirler

Micromonospora:Klinikte kullanılan antimikrobiyal ajanların özellikle aminoglikozidler ve makrolidlerin mikrobiyolojik kaynağı olarak bilinir

Termofilik actinomycetes:Bütün termofilik türler 500C ve üzerine termotolerandır.Tıbbi önemi olan üç cinsi vardır◦ Saccharomonospora spp.◦ Saccharopolyspora spp.◦ Thermoactinomyces spp.

Amycolatopsis orientalis:Primer olarak bilinen özelliği vankomisin üretimini gerçekleştirmesidir

NocardiaNocardiaNocardia’lar, Actinomycetales

takımında, Nocardiaceae familyasında yer alan aerob actinomyces olarak tanımlanan bakterilerdir

Nocardia cinsi içinde 12 tür yer alırEn sık hastalık etkeni olan türler:

◦N.asteroides, N.brasiliensis, N.farcinica, N.nova, N.otitidiscaviarum, N.transvalensis

Vücudun herhangi bir bölgesinde infeksiyon oluşturabilirler◦Ancak daha fazla ilgi duydukları bazı

hedef organları da vardır;◦N.asteroides sıklıkla akciğer

tutulumuna sebep olurken, N.brasiliensis miçetomaya yol açar

Mantarlara benzer şekilde gram pozitif boyanan◦Dallanan filaman ya da hif yapısında

◦Filamanların parçalanmasıyla basil ve kok şekilleri ortaya çıkar

Genelde havasal hif oluştururlarBazı suşlar zayıf boyanıp gram

negatif görülebilirler

Hücre duvar yapıları ve antimikrobiyal duyarlılık özellikleri bakterilere benzer

Hücre duvarlarındaki mikolik asit nedeniyle mikobakterilere benzerler◦Çoğu asite dirençli boyanır

Kültür ve biyokimyasal Kültür ve biyokimyasal özelliklerözelliklerSDA, çikolata ve kanlı agar gibi rutin

besiyerlerinde◦Aerob koşullarda ve optimal 370C’de

olmak üzere geniş bir sıcaklık aralığında ürerler

◦Ortamın %5-10 oranında CO2 içermesi üremeyi hızlandırır

Saf kültürlerde koloniler 48-72 saat içinde ortaya çıkabilirken ◦Klinik materyallerden yapılan kültürlerde

üremenin görülmesi için 2-4 hafta gerekebilir

Sıvı besiyerlerinde◦Yüzeyde kuru, mumsu bir zar

oluştururlarAgar besiyerlerinde

◦Düz, buruşuk, kadifemsi, balmumuna benzer, girintili çıkıntılı, tüylü ya da tüysüz yüzeylidirler

Primer izolatların çoğu açık kavuniçi renginde pigment yapar

Ayrıca beyaz, krem rengi, sarı, pembe, turuncu ya da kırmızı pigmentler oluşturabilirler

N.amarae dışındaki tüm Nocardia’lar lizozime dirençlidirler

Karbon ve enerji kaynağı olarak parafini kullanırlar

Katalaz ve üreaz enzimleri vardır

Antibakteriyellerin birçoğuna duyarlıdırlar

700C’de 10-15 dk içinde canlılıklarını yitirirler

Mycobacterium ve Corynebacterium cinsleri ile ortak bazı hücre duvar antijenlerine sahiptirler◦Nokardiyoz sırasında ortaya çıkan

antikorlar özellikle mikobakteriyel infeksiyonlarla yalancı pozitiflikler gösterir

Klinik özelliklerKlinik özelliklerİnsanlarda çeşitli klinik formlarda

görülen nokardiyoz ve miçetomaya neden olurlar

Nokardiyozun başlıca etkeni N.asteroides’tir

Primer olarak akciğere yerleşirHematojen yayılım ile başta SSS ve

deri olmak üzere tüm organları etkileyebilir

Nokardiyoz, piyojenik bir infeksiyon olup akut ya da kronik seyirlidir

Karakteristik lezyon yoğun süpürasyonu olan tek ya da çok sayıdaki abselerdir

Miçetoma şişlik, iltihaplanma, çok sayıda fistül oluşumu ve direne olmuş irin içerisinde görülebilen granül varlığıyla seyreden lokalize derialtı infeksiyonudur

Miçetoma; N.asteroides, N.otitidiscaviarum (N.caviae), N.transvalensis ve N.brasiliensis tarafından meydana getirilir

TanıTanıNokardiyoz tanısı, bakterinin

izolasyonu ve identifikasyonuna dayanır

Balgam, bronşiyal lavaj sıvısı, küçük çocuklarda mide yıkantı suyu, cerrahi olarak alınan dokular, BOS ve orta akım idrar örnekleri incelenir

N.asteroides ve N.brasiliensis suşları hızlı bir şekilde canlılıklarını yitirdiklerinden ◦Örnekler buzdolabına konmamalı ve buz içinde taşınmamalıdır

Sabah alınan ilk balgam örneği tercih edilmelidir

BOS ve idrar santrifüj edilerek konsantre edilmelidir

Balgam steril cam boncuklarla iyice çalkalanarak, biyopsi materyali de cam doku ezicileriyle homojenize edilebilir

Homojenize ya da konsantre edilmiş örneklerden eksuda ve dokulardan hazırlanan preparatlar boyanarak mikroskobik olarak incelenir

Gram pozitif ve asite dirençli boyanan, uzunlukları 50µm’yi bulabilen dallanma gösteren filamanların varlığı araştırılır

Ancak nocardia gram pozitif basil, kok ya da kısa filamanlar ya da corynebacterium şeklinde de tespit edilebilir

Eksudadan hazırlanan sürüntü preparatlarında hem hücreler arasında hem de hücre içinde yer alabilir

Miçetomanın laboratuvar tanısında◦Fistüllerden akan irinde ya da biyopsi

örneklerinde granüllerin varlığı araştırılmalıdır

◦Granül, steril fizyolojik tuzlu suyla yıkanarak irinden ayrılmalı ve besiyerlerine ekilmelidir

TedaviTedaviUzun süreli antibiyotik verilmeli

◦Sülfisoksazol◦Sulfametoksazol (SMX)◦Trimetoprim (TMP-SMX)

kombinasyonu◦Sülfadiyazin gibi sülfonamidler

seçilecek ilk ab’lerdirAbseler ya da varsa ampiyem gibi

lezyonlar boşaltılmalı

SSS tutulumu ve beyin abseleri gibi dissemine nokardiyoz olgularında ◦Sülfonamid tek başına yetersiz

olduğundan ◦Yanısıra amikasin, seftriakson,

sefotaksim ve imipenem kullanılırSülfonamidlere allerjisi olan olgularda

ilk seçilecek ab, oral amoksisilin-klavulonik asittir

EpidemiyolojiEpidemiyolojiNocardia’lar toprakta bulunurlarFilamanlarının havadan

inhalasyonuyla akciğer nokardiyozu meydana gelir◦Bununla birlikte immüniteleri sağlam

kişilerde akciğer nokardiyozuna çok az rastlanır

Kirlenmiş gıdaların yenmesiyle GİS’te de primer lezyonlar ortaya çıkabilir

Bakterinin travmatik implantasyonuyla miçetoma oluşur

İnfeksiyon erkeklerde daha fazla görülür

İnsandan insana bulaş olmadığı düşünülse de◦İmmun yetmezlikli olgular arasında

salgın şeklinde bulaşabildiği bildirilmiştir

Nocardia’lar fırsatçı infeksiyonlara da neden olurlar◦Olguların %30’u steroid ya da

immunsupresif tedavisi almaktadır

ÖzelliklerÖzellikler N. asteroides

N. farcinica

N. nova

N. brasiliensis

N. otitidiscaviarum

N. transvalensis

Hidroliz Hidroliz KazeinKazein

- - - + - -/+

HipoksantiHipoksantinn

- - - +/- + +/-

TirozinTirozin - - - + - -/+

KsantinKsantin - - - - + +/-

JelatinJelatin - - - + - -

NişastaNişasta - - - - - +

454500CC’’dede üremeüreme

+/- + - - +/- -

ArilsülfataArilsülfatazz

- - + - - -

Asit Asit oluşturma oluşturma GlikozGlikoz

+

+

+

+

+

+

RamnozRamnoz -/+ +/- - - - -