ContinuingEducation

T H E J O U R N A L O F R O M A N I A N D E N T A L U P D A T E

Nr. 44 Noiembrie 2009 DE PESTE 10 ANI ÎMPREUN| Partener media DENTA

Updatein Brief

ResearchUpdate

MedicalUpdate

PracticeManagement

PracticalApplication

Clinical Case Report

DentalUpdate

SpecialReport

, publica]ie

Rom

expo

Buc

ure!ti

redac!iaActualit!"i Stomatologice / Noiembrie 2009

www.actualitatistomatologice.ro

4

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

EDITOR #EFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

COLEGIUL #TIIN$IFIC NA$IONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti

Membri Conf. Dr. Lidia BobocProf. Dr. Dorin BratuDr. Alexandru BrezoescuPre[edinte CMD Bucure[tiProf. Dr. Dorin BorzeaConf. Dr. Ion Canavea{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaProf. Dr. Alexandru Monea{ef Lucr. Dr. Ion NicolescuProf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Mircea Surp\]eanuProf. Dr. {erban }ovaruProf. Dr. Constantin VârlanAsist. Univ. Dr. Anca Vereanu

TRADUCERE #I REDACTARE

Dr. Lumini]a Badale, medic specialist

Dr. Teodora Barnea, medic dentistDr. Miruna Munteanu, medic rezidentDr. Raluca Toma, medic dentistDr. Viviana Vinteanu, medic dentist

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL #TIIN$IFIC INTERNA$IONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose Editor {ef: Compendium, SUA

MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753inregistrare@actualitatistomatologice.ro

COORDONATOR ASOCIAT: Gabriel Sava

Redac"ie: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti office@dentalnews.ro Secretar! de redac"ie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753office@dentalnews.roMarketing: Dental NewsConsultan"! Marketing: GAV

Financial Manager: Ec. Lili Stoica, 0729.922.604office@dentalnews.ro

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. PensylvaniaDecan-‐Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA

EDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialist

COORDONATOR de EDI$IEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-‐mail: office@dacris.netwww.dacris.net

Distribu%ie: Po[ta Român\TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

ISSN: 1583-6010

Tipar:

Pasiune pentru inovatie!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Str. Italian! nr. 25, Ap. 3 – 4020974 Bucure"tiTel.: (021) 317 21 02 Fax: (021) 317 21 05www.radiusmed.ro www.instrumentariumdental.com

Orthopantomograph® OP200 DOrthoceph® OC200 Dcu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

6

în cuprinsNoiembrie 2009

newseditorial

special report

advertorial

continuing education30

42

Secretele materialelor utilizate în restaur!rile estetice minim invazive

Supraprotez! mandibular! reten"ionat! pe dou! implante: design protetic #i protocol de realizare

20 Maximizarea poten"ialului cabinetului prin extinderea gamei de servicii

Privind spre VIITOR prin prisma trecutului

R!#ini compozite, prezentare up to date

Compania DentalView: OnDemand 3D

practice management

research update24

Hipersensibilitatea dup! restaur!ri de cls. I cu compozite pe baz! de r!#ini. Studiu realizat în clinici private, rezultate interimare

dental update

Alumina

52Este posibil! aprecierea longevit!"ii coroanelor posterioare integral ceramice în func"ie de propriet!"ile materialelor?

R!spunsurile corecte la articolele de educa!ie continu" publicat în num"rul trecut:

Protocolul extrac!iilor seriate: tranzi!ia de la o denti!ie compromis" la reabilitarea întregii arcade;

1a, 2c, 3b, 4a, 5d, 6a, 7b, 8b, 9a, 10d. Pacientul astmatic: particularit"!i ale

tratamentului stomatologic; 1d, 2a, 3b, 4b, 5c, 6c, 7b, 8d, 9d, 10a.

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine

firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe

marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre:

inregistrare@actualitatistomatologice.ro

14

16

80

12

58

62

78

70

Avantajele utiliz!rii bonturilor protetice din zirconiu pentru redarea aspectului natural periimplantar

Piezoincizia, o procedur! minim invaziv! de accelerare parodontal! a mi#c!rii ortodontice

Controlul infec"ios: grip! sau ... “altceva”? Lunile cu risc crescut de grip!. 2009: geografia pandemiilor. Medicii denti#ti, pacien"ii #i virusul H1N1

Abordarea interdisciplinar! a anodon"iei de incisivi laterali superiori

practical application

case report

medical update

De 10 ani

www.actualitatistomatologice.ro

MEDIMEX CLUJ: 0264.599.164MEDIMEX TIMI!OARA: 0256.294.953MEDIMEX CONSTAN"A: 0241.693.308MEDIMEX TG.MURE!: 0265. 212.261MEDIMEX IA!I: 0232.435.435MEDIMEX CÂMPINA: 0344.801.808MEDIMEX BAC#U: 0234.588.788MEDIMEX TG.JIU: 0728.195.308MEDIMEX ORADEA: 0754.025.215

MEDIMEX BRA!OV: 0268.313.515MEDIMEX BAIA MARE: 0362.803.203MEDIMEX SATU MARE: 0261.717.960MEDIMEX PITE!TI: 0348.439.747MEDIMEX PLOIE!TI: 0344.801.808MEDIMEX TÂRGOVI!TE: 0344.801.808MEDIMEX BUZ#U: 0344.801.808MEDIMEX SIBIU: 0723.323.951

DELEGA"I:MEDIMEX CRAIOVA: 0722.535.603MEDIMEX GALA"I–TECUCI: 0730.505.942MEDIMEX BR#ILA–TULCEA: 0730.110.787

Un partener puternicpentru profesiunea ta!

În  perioada  18-­‐‑21  noiembrie  2009,  

 cu ,  

cu   ,  cu   ,  cu  

 

MEDIMEX BUCURE!TISEDIUL CENTRAL: Str. Prof. dr. Gh. Marinescu, nr.43, sector 5 Email : o$ce@medimex.ro 021.316.22.22/23/24

newslocal

international

Noiembrie 2009

Pentru anun]uri la rubrica “Mica ta Publicitate”Tel: 0722 359 753

Erat\: La advertorialul Companiei RADIUSMED “Ceramica integral\, un pas înainte în estetica dentar\”, publicat în num\rul trecut al revistei, coautor este Dr. Ana Petre, medic dentist specialist.

FONDURI EUROPENE:

}IA! 0722 422 803

GC România

v" invit" vineri, 4 Decembrie, la Hotel Radisson, cu începere de la ora 9:00, s"

participa!i la o prezentare avangardist!

care abordeaz" un concept modern

#i inovator în domeniul preven!iei:

Modalit"!i de realizare a TRATAMENTULUI MINIM INVAZIV.

Cursul este sus!inut de Prof. Dr. IVANA MILETIC, PhD din cadrul Dept. de Endodon!ie #i Stomatologie Restaurativ" al Universit"!ii din Zagreb. Detalii la: 0730 610 345, 0722 511 221, 0765 501 157, 0743 430 946, 021 315 9315.

MICA ta PUBLICITATE

Support

You can have it all at IDH

We believe that Dentists should be free to concentrate on what really matters – providing excellent patient care.

That’s why we created an organisation that manages the day-to-day distractions, supporting our Dentists to concentrate on developing their skills and careers whilst delivering the highest clinical standards.

We’ll also support you with the costs and issues involved in relocating, giving you assistance to find a home, schools and getting settled in.

IDH’s continued growth means that we continually invest in our working environments and people to offer careers that deliver the development, professional freedom and rewards you deserve.

That’s why 8 out of 10 IDH Dentists would recommend us.

Providing NHS dentistry NHS

Integrated Dental HoldingsPractice. Made perfect.

DentistsOpportunities throughout the UK

For more information about our current UK vacancies and to apply online or to register for job alerts, visit our new websitewww.idhgroup.co.uk/careers

BBN513.indd 1 19/10/2009 09:18

E D I T O R I A L

Privind spre VIITOR prin prisma trecutului In memoriam

Jonathan A. Ship, DMD, NYU, USA

Dragul meu prieten, medic la Uni-

versitatea New York, Jonathan Ship,

ne-a demonstrat c" pasiunea pentru

profesie nu are limite, de#i ne-a p"r"sit

nedrept de devreme #i doar la pu!in

peste 40 de ani. S-a zb"tut #i a ob!i-

nut fonduri uria#e pentru cercet"ri în

clinicile particulare, cu medici denti#ti,

PRACTICIENI GENERALI$TI, d"rui!i me-

seriei, împreun" cu care a pus bazele

unei echipe: “PEARL Network - Practi-

cioners Engaged in Applied Research and

Learning”. Cu alte cuvinte, practicieni

implica!i în cercetarea aplicat" #i înv"-

!are. Nu-i fantastic?

Nu trebuie “s" descoperi America”, dar

e clar c" a%a un proiect poate fi viabil

%i în România. Cu efort sus!inut, în

echip", în mod organizat, po!i s" ob!ii

informa!ii practice, “de pe teren”, pe

care po!i s" le împ"rt"#e#ti cu colegii

de breasl", dar care pot completa

#i literatura de specialitate. E u#or?

Categoric, nu! Dar consider c" merit".

Doar sunt atâtea întreb"ri pe care ni

le punem în practica de zi cu zi, când

ne reîntoarcem la c"r!i #i articole #i nu

g"sim r"spunsurile. Sunt atâtea direc!ii

CLINICE de studiu spre care ne putem

îndrepta aten!ia #i, dac" “ne punem

mintea” cu siguran!" putem reu#i.

Trebuie doar început de undeva.

Avem exemple, avem disponibilitate

pentru c" ne iubim profesia #i vrem s"

ie#im din rutin" #i anonimat!

Azi v" povestesc o poves-

te... despre istoria artico-

lului publicat la rubrica

de Research Update a num"rului de

acum al revistei. Sunt prezentate re-

zultatele interimare ale unui studiu

clinic asupra hipersensibilit"!ii dup"

restaur"ri de clasa I cu compozite

pe baz" de r"#ini. Un subiect cu

multe întreb"ri, dar pu!ine r"spun-

suri ferme. Partea interesant" este

c" studiul a fost ini!iat (#i continu")

în CLINICI PRIVATE.

Prof. Adi A. GARFUNKELEditor "ef

Actualit!#i Stomatologice

Medicin" Oral" Universitatea Ebraic" #i Hadassah,

Ierusalim, Israeladigarfunkel@md.huji.ac.il

$i atunci, devin OPTIMIST.

S" facem primul pas: organizarea! $i ce

alt moment mai bun pentru începuturi,

decât Noul An care se apropie.

Am v"zut în paginile revistei anun!ul

despre urm"toarea edi!ie a Denta în

aprilie 2010. Cum ar fi ca pân" atunci,

s" ne gândim #i s" ne întâlnim cu idei

puse pe hârtie #i s" discut"m? Eu m"

înscriu, cine mai vine? Unde? La standul

revistei noastre, a clinicienilor pasiona!i,

Actualit!"i Stomatologice!

Cu prietenie,

Adi Garfunkel

N.B. V" invit s" parcurge!i subiectele

abordate în paginile urm"toare, cu apli-

cabilitate practic" imediat": compozite,

implante, tipuri de ceramici, tehnici mo-

derne parodontale, prezent"ri de caz,

managementul cabinetului. Am ad"u-

gat o tem" actual": gripa cu simptome

respiratorii / gripa cu virus H1N1.

Toate aceste articole sunt bazate pe

studii clinice #i/sau de laborator, desf"-

#urate unele pe ani de zile, parte fiind

controversate dar, ne provoac" s" des-

coperim lucruri noi, s" ne însu#im mai

bine ce #tim deja #i, mai ales, s" înv"!"m

din experien!ele profesionale anterioare

#i ale celorla!i colegi de pe mapamond.

16

S P E C I A LR!"ini compoziteprezentare UptoDate

Sistemele de compozite r"#inice sunt la dispozi!ia medicilor denti#ti de 40 ani. Primele materiale au

prezentat un mecanism de priz" autopo-limerizabil, fiind constituite din particule de dimensiuni crescute, cu pu!ine nuan!e #i opacit"!i. Tehnica demineraliz"rii acide aplicat" primelor sisteme de compozite r"#inice a fost utilizat" pentru îmbun"t"!i-rea reten!iei la nivelul cavit"!ilor de clasa a IV-a, fiind adesea suplimentat" cu pinuri. Restaur"rile astfel realizate în primii ani au demonstrat limitele acestor sisteme: modific"ri de culoare, abrazie din cauza particulelor de umplutur" anorganice de dimensiuni mari, colorarea marginilor de la interfa!a cu smal!ul #i în jurul pinurilor din cauza demineraliz"rii acide limitate. Progresele înregistrate în cercetare în urmatoarele decenii au avut o influen-!" foarte important" asupra r"#inilor compozite. Fotopolimerizarea, mai întâi sub ac!iunea ultravioletelor #i mai apoi a lungimii de und" albastr", a permis con-trolul timpului de priz" #i de modelare al restaur"rii, simplificând semnificativ pro-cedurile de finisare. Reducerea considera-bil" a dimensiunii particulelor anorganice de umplutur" a generat o diminuare a abraziei, conducând la introducerea r"#inilor cu microumplutur". A devenit astfel disponibil" o varietate crescut" de nuan!e #i opacit"!i, cu rezultate estetice superioare. Propriet"!ile fizice ale r"#inilor compo-zite au fost ulterior îmbun"t"!ite prin combinarea microparticulelor r"#inice cu cele de dimensiuni mari, rezultând o nou" clas" de materiale: r"#inile hibride. De#i limitat" numai la nivelul smal!ului, demi-neralizarea acid" a început s" fie utilizat"

Reprinted from: Gerald E. Denehy, DDS, MS:

Composite Resins. Compendium 30 (6): 366-367,

July/Aug 2009. Copyright 2009, with permission from AEGIS

Publications, LLC.

RezumatR!"inile compozite sunt cele mai

frecvent utilizate materiale în stomatologia estetic!, evolu#ia lor

fiind controversat! "i contradictorie. În trecut, compozitele r!"inice erau considerate ca materiale

provizorii, cu o longevitate precar!; chiar "i azi, sunt adesea înlocuite

de materialele ceramice ca solu#ie pe termen lung, estetic!, la nivelul

din#ilor frontali. Mul#i medici denti"ti prefer! s! le utilizeze

predominant în zonele posterioare, ca înlocuitori permanen#i ai

amalgamului.

R!"inile compozite par a fi u"or de utilizat; dar pentru a le asigura

longevitatea "i succesul estetic, ele necesit! o rigurozitate mult

mai strict! decât majoritatea altor materiale pentru restaur!ri directe. Dac! operatorul prezint!

îndemânarea "i timpul necesar pentru a le utiliza corespunz!tor,

acestea pot conferi o estetic! excelent!, de lung! durat!.

de rutin", eliminând necesitatea reten!iilor suplimentare #i reducând astfel microin-filtra!iile marginale. Aceste modific"ri au dus la utiliz"ri pe scar" mai larg" #i mai de succes a materialelor compozite, atât la nivelul din!ilor anteriori cât #i posteriori. Prin avansarea tehnologiei bonding, a devenit posibil" adeziunea la dentin", extinzând #i mai mult aria utiliz"rii r"#inilor compozite. Materialele r"#inice disponibile ast"zi ofer" clinicienilor numeroase op!iuni. Diferitele combina!ii ale dimensiunilor particulelor componente, ce variaz" de la micro la nano, genereaz" o gam" larg" de r"#ini. Proprie-t"!ile de manevrare pot fi astfel modificate încât s" corespund" dorin!elor #i tehnicilor utilizate de medicii denti#ti. Cele mai multe sisteme r"#inice corespund cheii de culori VITA, oferind o varietate larg" de nuan!e #i opacit"!i similare cu cele utilizate în laboratorul de tehnic" dentar". O tendin!" de simplificare, prin reducerea num"rului de nuan!e #i limitarea opacit"!ilor la una sau dou", a fost evident" în unele produse lansate recent. De#i uneori astfel de produse compromit adaptarea perfect" a restaur"rii la nuan!a dintelui, acestea asigur" simplitatea dorit" de unii medici denti#ti, datorit" timpului de lucru #i a costurilor reduse. Pentru practicienii care prefer" îns" provocarea potrivirii ideale a nuan!ei restaur"rii, selec!ia materialelor cu diferite tipuri de opacit"!i #i o varietate crescut" de nuan!e va asigura cea mai bun" policromie restaur"rii dentare. Au persistat îns" problemele legate de contrac!ia de priz" din timpul polimeriz"rii, precum #i în ceea ce prive#te inserarea de straturi cu o grosime mai mare de 2mm. De#i unele produse recente au un grad de contrac!ie mai redus #i o fotopolimerizare

18

R E P O R Tmai rapid", necesit" înc" îmbun"t"!iri. Caracteristicile de manevrabilitate ale r"#inilor compozite sunt importante în faza de inserare #i modelare a materialu-lui. De#i r"#inile cu microumplutur" pot fi sculptate cu usurin!", cele hibride sau mi-crohibride pot prezenta uneori un aspect lipicios. Sistemele cu nano-umplutur" introduse recent prezint" o finisare #i o manevrabilitate îmbun"t"!it", precum #i propriet"!i fizice superioare în compara!ie cu sistemele microhibride. Sistemele îmbun"t"!ite cu matrici faciliteaz" inserarea r"#inilor compozite, atât la nivelul din!ilor anterioari cât #i posteriori. Aceste sisteme includ matrici din materiale cu memoria formei pentru restaur"rile din!ilor frontali, permi!ând astfel clinicianului s" insere secven!a corect" a straturilor de material #i s" reproduc" contururile lips". Acestea includ deasemenea #i matrici sub form" de benzi conturate pe sec!iuni, precum #i matricile conturate circular, care, mai ales în restaur"rile de clasa a II-a, determin" o adaptare marginal" etan#" #i realizeaz" un punct de contact strâns. L"mpile de înc"lzire au fost dezvoltate pentru o mai bun" adaptare #i pentru reducerea timpului de polimerizare prin diminuarea vâscozit"!ii r"#inii inserate în cavit"!ile preparate. Instrumentele #i materialele de finisare au fost îmbun"t"-!ite astfel încât majoritatea materialelor r"#inice noi pot fi lustruite relativ repede. Din p"cate, în cazul multora, aceast" finisare tot se estompeaz" în timp. O serie de factori, precum ingestia de alimente colorate, deprinderile de igien" oral" sau consumul de b"uturi alcoolice, poate limita succesul pe termen lung al restaur"rilor din materiale composite actuale. De aceea, dispensarizarea pacien-!ilor este obligatorie pentru identificarea posibilelor colora!ii sau a fracturilor margi-nale. De multe ori, prin retu#uri minore, se poate asigura longevitatea restaur"rii.

Medicul dentist are un rol cheie în ceea ce prive#te succesul restaur"rilor cu materiale compozite r"#inice prin respectarea riguroas" a tehnicii de inse-rare. Simplificarea #i reducerea etapelor necesare reprezint" caracteristicile cheie ale noilor materiale #i echipamente. De#i ace#ti factori sunt de dorit în activitatea cabinetului, exagerarea acestora poate compromite calitatea restaur"rilor. De#i restaur"rile din materialele compo-zite r"#inice pot rezista chiar #i peste 20 ani, fiecare restaurare are specificitatea proprie. În general, pacien!ii trebuie s" se a#tepte la o durat" în medie de 8-10 ani a unei restaur"ri directe realizat" corespun-z"tor la nivelul din!ilor frontali, #i la peste 10 ani pentru o restaurare posterioar". Sistemele de r"#ini composite directe asi-gur" solu!ii ultraconservative, pe termen lung #i cu costuri reduse pentru multe dintre problemele de estetic" dentar". Acestea includ cu siguran!" restaur"rile simple, cum ar fi cele de clasa a III-a #i a V-a, dar #i cele apar!inând clasei a IV-a, în-chiderea diastemelor, situa!ii care necesit" realinierea din!ilor #i fa!etarea suprafe!elor cu modific"ri de culoare. Motivele pentru care practicienii prefer" adesea utilizarea restaur"rilor din por!elan în situa!iile clinice enumerate anterior sunt reprezen-tate de lipsa de informare #i, în consecin!" a încrederii în aceste materiale, sau de dorin!a de a ob!ine un venit mai mare din manoperele stomatologice.

Utilizarea sistemelor r!"inice com-pozite reprezint! una dintre cele mai estetice solu#ii terapeutice pe care medicul dentist o poate oferi pacien#ilor s!i. Tinând cont de cer-cet!rile actuale "i de rezultatele lor, viitorul restaur!rilor cu compozite pe baz! de r!"ini se anun#! "i mai str!lucit.

Multe facult"!i de medicin" dentar" au în-ceput relativ recent s" introduc" prezen-tarea tehnicilor de utilizare ale diferitelor compozite, în timp ce altele înc" sunt la stadiul de proiect în aceast" direc!ie. Exist" îns" multe cursuri hands-on de calitate, sus!inute în cadrul programelor de educa!ie continu" ale congreselor, precum #i prezent"ri private, destinate îmbun"t"!irii abilit"!ilor clinicienilor de a utiliza corect r"#inile compozite directe. Pe viitor, sunt a#teptate modific"ri poziti-ve ale materialelor compozite, fie pornind de la matricile r"#inice con!inute în sistemele tradi!ionale, fie prin reducerea contrac!iei de polimerizare. Cercet"rile se concentreaz" pe realizarea unor sisteme de r"#ini compozite restaurative auto-adezive care s" adere cu succes în mediul hidrofilic. Asigurarea unei finis"ri de dura-t" este luat" de asemenea în considerare. Prin simplificarea procedurilor de inserare a materialului, multe dintre variabilele ce apar în cadrul acestei tehnici #i care pot conduce la e#ec vor fi eliminate, m"rind considerabil longevitatea restaur"rii. Ultimul, dar nu cel din urm", succesul din punct de vedere estetic al restaur"rii fina-le depinde desigur #i de abilit"!ile fiec"rui practician. Pentru c" forma #i conturul restaur"rii sunt la fel de importante ca #i alegerea culorii. Far" aceste cuno#tin!e #i posibilitatea de a le aplica corect, restau-rarea va fi un e#ec #i din punct de vedere estetic. Ca în cazul oric"rui material restaurativ de calitate, este necesar" o rigurozitate deosebit" pentru ob!inerea succesului final.

Pentru utilizarea corect! a materi-alelor compozite r!"inice directe, practicienii au nevoie de training adecvat, desf!"urat pe o perioad! de timp suficient! pentru a garanta ob#inerea unor rezultate cu adev!-rat satisf!c!toare.

19

20

Rx ForceCompozit molecular cariostatic!RxForce este un compozit molecular care con!ine fluoruri cu eliberare lent" pentru protec!ia împotriva cariilor secundare. Indicat pentru obtura!ii în cavit"!ile de orice clas", atât la din!ii frontali, cât #i la cei laterali, permanen!i #i temporari deopotriv". Întrucât con!ine fluor, este recomandat pentru copii. Eliberarea fluorului din aceast" umplutur" este mai eficient" decât în cazul r"#inilor metacrilice. Compozitul RxForce a fost creat cu cea mai nou" tehnologie de fotopolimerizare, asigurându-se o stabilitate coloristic" #i posibilitatea utiliz"rii l"mpilor UV conven!ionale.

cavit"!ii f"r" s" adere de instrument

NOU! IPS Empress Direct Opal pentru restaur"ri frontale impecabile din punct de vedere estetic

#i de durat"

mecanic" ridicat"

Încredere

Rezisten!"

Estetic"Caracteristici:

RxForce este disponibil separat, #i în seturi,

amelogen® plusCARACTERISTICI EXCEP#IONALE:

Disponibil în 14 nuan!eConsisten!" excelent"

Polisare superioar"RadioopacitateFotomimetism

Particule mici de 0,7 microni

R$%IN$ COMPOZIT MICRO-HIBRID

Nuna!e pentru dentin":

Nuan!e pentru smal!:

E-mail: o&ce@divio.ro, www.diviodent.ro

www. rxdls.co.uk www.ivoclarvivadent.com

GC Kalore

GC EUROPE N.V. East European O&ce – România

NOUA TEHNOLOGIE A MONOMERILOR de la DuPont®

Kaloreeste un compozit revolu!ionar datorit" îmbin"rii perfecte dintre tehnologie #i estetic".

monomerilor de la DuPont® #i umplutura pre-polimerizat" HDR

GC, Kalore v! ofer!:- manipulare excelent! controlul complet este în mâinile dvs.- utilizare universal! estetic" u#or de creat #i de men!inut- durabilitate & longevitate extinse form" #i func!ie sus!inute

Contrac!ie la priz" sc"zut"

Reten!ie a umpluturii în matrice

Luciu #i longevitate a restaur"rii

Singurul Compozit pentru Restaur!ri Directe care poate " numit Empress!

IPS Empress Direct

S P E C I A L

CHARISMA® OPAL10 ani de performan!" clinic" dovedit"

NOUL compozit hibrid de la cu particule sub-micronice din familia Charisma®

Amaris Gingiva, naturale"ea unui zâmbet frumos

de lustruire îl recomand" cu caldur" pentru folosin!a zilnic". Acest lucru este confirmat de medicii din întreaga lume ce îl folosesc în mod curent.

Descriere:

transluciditate natural" #i efecte de opalescen!" #i fluorescen!"

Charisma® OPAL este un compozit hibrid submicronic cu nanoparticule cu toate avanta-

-unea dintre dinte si compozit, obtura!iile devin “invizibile”.

Charisma® OPAL - Indica!ii

cavit"!i

sau parodontopatie

por!elan sau compozit (în combina!ie cu

Medicii stomatologi din întreaga lume au avut încredere în compozitul pentru restaur"ri Filtek™ Z250. Nu este de mirare c" în fiecare an sunt realizate mai mult de 35 milioane de restaur"ri cu acest produs.

Avantajele oferite de compozitul universal Filtek™ Z250:

Noua trus" Filtek™ Z250 con!ine:

DENTSPLY Limited UK Export

Informa!ii suplimentare de produs:

3M România

R E P O R T

SINGURUL material ce permite restaurarea ESTETIC$, în nuan!ele gingiei, a zonelor de colet, cu un rezultat remarcabil, fiind indicat mai ales în retrac!ii gingivale.

Un compozit cu propiet!"i impresionante

poate fi finisat cu un luciu deosebit

deosebite

Compozit NOU de restaurare, fotopolimerizabil, foarte estetic în NUAN#A GINGIEI

transversal" foare mare

de lung" durat"

Înainte de tratament

Spectrum TPH3 - Compozit hibrid submicronic fotopolimerizabil universal

Cel mai folosit compozit Dentsply din întreaga lume!

21

Maximizarea poten!ialului cabinetului prin extinderea gamei de servicii

Consolidarea unei practici private prin introducerea de noi servicii reprezint" o abordare inteligent"

pentru dezvoltarea cabinetului pe termen lung. Elementul cheie îl reprezint" selec-tarea acelor servicii profitabile, realizabile #i relativ u#or de implementat. Totu#i, înainte de introducerea unor servicii noi, se impune evaluarea sistemelor prac-tice curente ale cabinetului din punct de vedere al eficien!ei, productivit"!ii #i satisfac!iei pacien!ilor.. Gama de noi servicii va avea cel mai mare impact asupra urm"toarelor activit"!i ale cabinetului:(1) de planificare a timpului;(2) de feed-back din partea pacien!ilor;(3) de instruire a echipei;(4) de prezentare a serviciilor cabinetului.

(1) Planificarea timpului

Noile servicii pe care dori!i s" le imple-menta!i impun o planificare modern" #i eficient" a programului. Mai întâi evalua!i serviciile pe care le oferi!i #i apoi clasifica!i-le în func!ie de gradul de productivitate. Organiza!i-v" programul de lucru astfel încât s" aloca!i suficient timp pentru cele mai productive #i mai profitabile proceduri terapeutice. Varietatea mai larg" de servicii oferite reduce stresul din cabinet, cu men!inerea pasiunii profesionale.

(2) Feed-back din partea pacien#ilor

Ob!inerea calificativului „UAU” din partea pacien!ilor presupune dep"#irea a#tept"-rilor acestora. Este necesar ca fiecare eta-p" de tratament s" reflecte o experien!" pozitiv" a pacien!ilor. Reu%ita introducerii

P R A C T I C E M A N A G E M E N T

Reprinted from: Roger P. Levin, DDS, CEO Levin Group:

Maximize Your Potential by Expanding Your Service Mix. Compendium 28(2): 112-113,

February 2007. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

IntroducereProgramul dumneavoastr!

este dominat de manoperele realizate la nivelul unui singur dinte? Mul#i practicieni se urc! pe acest “covor rulant” "i par c!

nu se mai pot opri. De"i parte dintre ace"tia sunt mul#umi#i s!

r!spund! strict nevoilor imediate ale pacien#ilor, al#ii ar prefera s! acopere o varietate mai mare de servicii stomatologice, incluzând tratamente cosmetice "i elective.

Ca director executiv al Levin Group timp de 22 de ani, am

oferit consultan#! multor medici denti"ti cople"i#i de ritmul

cabinetelor lor, care se întrebau dac! exist! o solu#ie mai bun!.

Desigur c! exist!! Extinderea gamei de servicii poate s! ajute la atingerea poten#ialului maxim al

cabinetului, prin oferirea de servicii care s! reprezinte cheia succesului

dumneavoastr! personal, al echipei "i al cabinetului.

de servicii elective în practica dumnea-voastr" depinde în mare m"sur" tocmai de calificativul „UAU” al experien!elor anterioare. Dac" îns" nivelul actual al colabor"rii cu pacien!ii prezint" unele puncte deficitare, încercarea de a-i convinge s" testeze noile servicii va fi o adev"rat" provocare.

(3) Programul de instruire a echipei

Instrui!i membrii echipei cabinetului despre avantajele noilor servicii înainte de prezen-tarea acestora pacien!ilor. Organiza!i întâlniri matinale, bine structurate, pentru consoli-darea însu#irii procedurilor #i a protocoalelor manoperelor actuale dar #i ale noilor oferte. Desemna!i un manager al cabinetului, sau un membru al echipei cu o vechime mai mare, ca persoan" responsabil" de instru-irea personalului. Asigura!i participarea întregii echipe la cursurile #i seminariile de educa!ie medical" continu" pentru a spori cuno#tin!ele #i abilit"!ile fiec"rui membru al cabinetului. Dac" ace#tia sunt bine informa!i despre tipul #i calitatea serviciilor pe care le ofer" cabinetul, la rândul lor vor fi capabili s" educe #i s" motiveze pacien!ii.

(4) Prezentarea serviciilor cabinetului

Încerca!i s" realiza!i #i s" prezenta!i fiec"rui pacient un plan complex de tratament. Mul!i medici denti#ti selecteaz" doar anu-mi!i pacien!i despre care, cred ei, c" vor fi interesa!i de un anume tratament sau c" î#i pot permite anumite manopere. În realitate, fiecare pacient reprezint" un poten!ial candidat pentru procedurile elective. Iar un examen clinic complex reprezint" o oportunitate de a prezenta toate variantele terapeutice oferite de cabinetul dumnea-voastr" pacien!ilor care nu sunt familiariza!i

22 De 10 ani

cu serviciile #i manoperele disponibile. Descrierea avantajelor reprezint" o tehnic" excelent" de educare #i motivare în acela#i timp. Unii medici denti#ti fac gre#eala de a-#i cople#i pacien!ii cu detalii clinice uitând s" sublinieze beneficiile pacientului. Aceast" abordare poate determina o sc"dere a gradului de în!e-legere #i implicit de acceptare din partea pacien!ilor, mai ales în ceea ce prive#te stomatologia cosmetic" #i electiv", care reprezint" un aspect guvernat de dorin-!ele pacien!ilor de a avea un zâmbet mai str"lucitor #i un aspect mai atractiv. Pe de alt" parte, consim!"mântul bine in-format presupune expunerea beneficiilor #i limitelor fiec"rei op!iuni de tratament prezentate.

Oportunit!"i de extindere

Extinderea gamei de servicii oferite pacien!ilor reprezint" o oportunitate excelent" de a practica o stomatologie complex", de a cre#te productivitatea #i de a m"ri profitabilitatea cabinetului. Exemple de servicii elective #i bazate pe nevoile pacien!ilor pot include:(1) tratamente de albire;(2) solu!ii restaurative moderne;(3) implante dentare;(4) men!inerea s"n"t"!ii parodontale.

(1) Tratamente de albire

Procedurile de albire a din!ilor sunt ast"zi extrem de populare, mul!i pacien!i utilizând diverse produse ce se elibereaz" f"r" re!et". Cabinetele stomatologice pot capitaliza valoarea acestor pacien!i prin promovarea produselor profesionale de albire dentar" #i prezentarea unor proceduri de albire mai accesibile #i mai eficiente.

(2) Solu#ii restaurative moderne

Marginile neregulate, fisurile, tremele, lipsa alinierii din!ilor sau modific"rile de culoare ale din!ilor anteriori modific" uneori dramatic zâmbetul pacien!ilor. Fa!etele laminate din por!elan, de exem-

plu, pot corecta rapid #i f"r" durere aceste imperfec!iuni; de aceea, trebuie explicat" importan!a unui aspect natural #i atractiv, cu un discomfort minim sau chiar nul.Practicarea unui examen clinic complex #i propunerea atractiv" a diferitelor solu!ii restaurative moderne îi poate convinge pe pacien!ii cu edenta!ii, leziuni carioase extinse sau fracturi dentare s" urmeze un tratament de reabilitare protetic", de#i amân" o astfel de decizie. Explicarea avantajelor estetice #i func!ionale, dar #i a certitudinii unei garan!ii în timp a restaur"rilor poate determina pacientul s" renun!e la aspectul “îmb"trânit” #i s" accepte solu!iile protetice propuse.Inlay-urile #i onlay-urile ceramice pot restaura din!ii cu tratamente anterioare deficitare. În cazul pacien!ilor care au beneficiat de tratamente stomatologice cosmetice la nivelul din!ilor anteriori, urm"torul pas logic este reprezentat de înlocuirea obtura!iilor vechi din amalgam de la nivelul din!ilor posteriori. Contrastul puternic între efectul cosmetic ob!inut la din!ii frontali #i tratamentele vechi de la nivelul lateralilor îi poate motiva pe pacien!i s" opteze pentru inlay-uri sau onlay-uri ceramice. (3) Implante dentare

Restaurarea cu ajutorul implantelor dentare trebuie privit" #i prezentat" ca pe o op!iune terapeutic" standard, de ca-litate, #i nu ca pe o manoper" de lux. De aceea, foarte important" în expuneri este enumerarea tuturor avantajelor pe care implantele dentare le ofer" în compara!ie cu solu!iile clasice. Atât medicii, cât #i echipa acestora au rolul de a implementa pacientului sentimentul de siguran!" al unei alegeri ce confer" o estetic" natural", o adaptare mai u#oar" #i stabil" #i o refacere cu pân" la 90% a capacit"!ii masticatorii pierdute. Detaliile despre felul în care implantele devin o component" permanent" a cavit"!ii orale, integrân- du- se în !esutul osos sunt adesea elemen-tele care determin" pacientul s" accepte tocmai aceast" solu!ie terapeutic". Reabilitarea oral" prin implante poate fi

extrem de profitabil" atât pentru medicul specialist, cât #i pentru practicianul generalist. Asocierea cu cabinetele de specialitate reprezint" un câ#tig atât pen-tru cabinetul dumneavoastr" cât #i pentru pacien!i, oferind satisfac!ii reciproce.

(4) Men#inerea st!rii de s!n!tate parodontal!

Tratamentele parodontale pot repre-zenta un excelent punct de plecare în diversificarea activit"!ii cabinetelor, prin implementarea unor programe terapeuti-ce #i de profilaxie complete, care s" ofere oportunit"!i de îmbun"t"!ire a st"rii de s"n"tate oral". Majoritatea pacien!ilor care se adreseaz" ocazional medicilor denti#ti prezint" semne de afectare gingival" sau de boal" parodontal". Cabinetele trebuie s" creeze #i s" dezvolte în acest scop un program focalizat pe asigurarea st"rii de s"n"tate a !esuturilor parodontale, începând cu serviciile de profilaxie (detartraj, etc). Importan!a igieni#tilor devine astfel major". În mod practic, într-un cabinet, igienistul dentar ar trebui s" genereze cel pu!in 25% din veniturile cabinetului, prin dispensarizarea pacien!ilor, identifi-carea deficien!elor dentare #i de suport parodontal, #i îndrumarea c"tre medic. Rezult" ca fiind extrem de important" maximizarea productivit"!ii activit"!ilor de profilaxie dar #i practicarea ulterioar" de tratamente parodontale up to date.

Concluzii

Extinderea gamei de servicii oferite de cabinetul dumneavoastr" reprezint" elementul cheie în dep"#irea fazei de “stomatologie practicat! la nivelul unui sin-gur dinte”. Pentru a asigura o implemen-tare lin" a noilor servicii, medicii denti#ti trebuie s" realizeze o analiz" detaliat" a sistemelor practicii lor. Promovarea unor servicii stomatologice complexe poate pune în valoare op!iuni neexplorate înc", rezultând astfel o cre#tere a productivi-t"!ii, o sc"dere a stresului #i o cre#tere a profitabilit"!ii.

PRACTICE MANAGEMENT / Maximizarea poten"ialului cabinetului prin extinderea gamei de servicii

24 De 10 ani

26

Hipersensibilitatea dup" restaur"ri de cls. I cu compozite pe baz" de r"#iniStudiu realizat în clinici private, rezultate interimare

Hipersensibilitatea postoperatorie (HP) este definit" ca durerea dentar" asociat" mastica!iei sau

contactului cu stimuli (cum ar fi cald, rece, dulce sau acru), la o s"pt"mân" sau mai mult dup" tratament. Durerea asociat" “încle#t"rii” (contracturii) maxilarelor poate indica o restaurare în supraocluzie #i este exclus" din defini!iile HP. Un studiu ini!iat în 2006 #i efectuat de un grup de clinicieni din re!eaua de cabinete private a c"ror activitate se bazeaz" pe cercetare (PEARL [Practicieni implica!i în cercetarea aplicat" #i înv"!are]) a ar"tat c" HP în urma restau-r"rilor compozite pe baz" de r"#ini (RBC – Resin-Based Composite) este întâlnit" frecvent. Datele din literatur" referitoare la HP sunt disparate, iar pu!inele studii relevante publicate fac dificil" o concluzie solid". Majoritatea studiilor sunt în general asociate cu evaluarea unui anume agent de bonding sau a unei formule specifice RBC. Mai mult, variabilele de interes #i metodele de m"surare au fost diferite de la un studiu la altul. Pentru a contribui la în!elegerea acestui proces, autorii acestui articol au condus un studiu observa!ional menit s" investi-gheze eficien!a unor tehnici #i materiale în prevenirea #i ameliorarea HP în obtura!iile de clasa I, restaurate cu compozite pe baz" de r"#ini, pentru leziunile carioase superficiale de la nivelul dentinei. Sunt prezentate doar rezultatele preliminare ob!inute dup" prima s"pt"mân" a unui studiu de 3 luni urm"rit îndeaproape, aflat înc" în desf"#urare.

Material #i metod!

Criteriile de eligibilitate au inclus din!i per-manen!i posteriori netrata!i, cu carii oclu-zale ce nu dep"#esc jum"tate din distan!a de la jonc!iunea smal!-dentin" la pulpa

R E S E A R C H U P D A T E

Reprinted from: Gary S. Berkowitz, DDS; Allan J. Horowitz, DMD; Fredrick A. Curro, DMD, PhD;

Ronald G. Craig, DMD, PhD; (Deceased) Jonathan A. Ship, DMD; Donald Vena & Van P. "ompson,

DDS, PhD: Postoperative Hypersensitivity in Class I Resin-Based Composite Restorations in General

Practice: Interim Results. Compendium 30(6): 356-363, July/Aug 2009. Copyright 2009, with

permission from AEGIS Publications, LLC.

RezumatDin#i permanen#i posteriori cu

carii evidente radiografic (pân! la jum!tatea grosimii dentinei)

au fost restaura#i prin compozite pe baz! de r!"ini, de c!tre 38

medici denti"ti dintr-o re#ea de cabinete private a c!ror activitate

se bazeaz! pe cercetare. Gradele de hipersensibilitate preoperatorie

"i la 1, 4 "i 13 s!pt!mâni dup! tratament au fost înregistrate cu

ajutorul unei scale, completat! anonim de c!tre pacien#i. Aceste

analize au determinat dac! exist! o corela#ie între: gradul de activitate

carioas!, extinderea cavit!#ii, aplicarea de agen#i antimicrobieni

sau desensibilizan#i, aplicarea unui liner, a unui agent de bonding dentinar "i a compozitelor pe baz!

de r!"in!, precum "i metoda de inserare a materialului compozit.

HS preoperatorie a fost corelat! cu gradul de vizibilitate al leziunii pe

radiografii, dar nu "i cu activitatea carioas! de la nivelul dentinei,

adâncimea prepara#iei sau volumul acesteia. În timp ce studiul continu!, concluziile referitoare la alte asocieri

trebuie s! se amâne pentru 13 s!pt!mâni. Doar 36% dintre leziuni

au fost considerate carii active, 31% dintre din#i au prezentat o HS preoperatorie apreciabil!, iar 16%, de"i f!r! HS preoperatorie, au fost

hipersensibili la o s!pt!mân! dup! tratament.

dentar" #i controlate radiografic. A fost luat în considerare câte un singur dinte al unui cadran, #i cel mult doi din!i apar!inând unui singur pacient. De asemenea, fiecare dinte selectat a prezentat ca antagonist un dinte natural, care, la rândul lui s" fie f"r" fenome-ne de pulpit" (dureri persistente, asociate vreunui stimul) sau parodontale (mobilitate <gradul 2 #i lipsa inflama!iei gingivale). Pentru a respecta standardele de cercetare ale studiului, orice caz selectat trebuia s" fie unul pentru care practicianul generalist ar aplica în mod normal standardele proprii de îngrijire, ce au constat în aceste situa!ii în utilizarea materialelor compozite pe baz" de r"#ini. Pe de alt" parte, din partea fiec"rui medic dentist a fost a#teptat" #i utilizarea metode-lor proprii de restaurare folosite de rutin", respectiv utilizarea de: agent desensibilizant, agent antimicrobian, liner, agent de bonding dentinar, compozite flow sau de alt tip #i inserate în straturi sau polimerizate în bloc. Hipersensibilitatea ini!ial", preoperatorie a din!ilor a fost consemnat" cu ajutorul unui chestionar bazat pe o scal" vizual" analog" (SVA) cu diviziuni de la 0 la 10, ce a înregistrat reac!iile la stimuli cum ar fi rece, cald sau dulce, precum #i la mastica!ie. S-a verificat de asemenea dac" hiperocluzia poate fi responsabil" de hipersensibilitate.Simultan, pacien!ii participan!i la studiu au completat un chestionar cu 14 întreb"ri refe-ritoare la rela!ionarea st"rii de s"n"tate oral" cu calitatea vie!ii (de ex. dificult"!ile fonetice, modific"ri ale dietei etc). Dup" îndep"rtarea smal!ului, a fost evaluat" activitatea carioas" de la nivelul dentinei, în func!ie de o modificare a sistemului de clasifi-care a cariilor dentinare apar!inând lui Kidd:(1) moale, seros;(2) moale, uscat;(3) moale, uscat, granular;(4) ferm;(5) ferm, dar cu modific"ri de culoare.

26 De 10 ani

28

Rezultate

38 de medici apar!inând PEARL au selectat 504 pacien!i (targetul ini!ial fusese de 610), 39% b"rba!i #i 61% femei, cu o vârst" medie de 25 ani (24% <=18 ani, 43% între 19-30 ani #i 33% > 30 ani). Dintr-un total de 565 din!i selecta!i (88,3% molari #i 11,7% premolari), 55,7% au fost situa!i în cadrane-le mandibulare. Dintre din!ii cu sensibilitate ini!ial", 52,6% au prezentat o oarecare hipersensibilitate definit" printr-un index > 0 la oricare dintre criteriile SAV. HA ini!ial" (orice index >= 3) a afectat 29% din din!ii selecta!i (fig. 1). Ini!ial, HA la rece a prezentat prevalen!a cea mai crescut" (42%), urmat" de dulce (32%), contractura maxilar" (21%), cald (19%) #i mastica!ie (19%); la o s"pt"mân" dup" tratament, propor!iile au fost de 40% pentru rece, 27% pentru mastica!ie, 25% pentru dulce, 25% pentru contractura maxilar" #i 22% pentru cald (fig. 2). Coeficien!ii de corela!ie ai lui Pearson au fost calcula!i pentru sensibilitatea din timpul mastica!iei #i pentru sensibilitatea din timpul contracturii maxilarelor, ini!ial #i dup" o s"pt"mân", fiind considera!i semnificativi (0,56 #i respectiv 0,63).La o s"pt"mân" dup" tratament, 52,4% dintre din!ii selecta!i au prezentat HP, iar 26,1% au prezentat HA (fig. 1). Dintre din!ii cu HA ini!ial", propor!ia din!ilor cu HA la o s"pt"mân" dup" tratament s-a redus la 50,9%. Dintre din!ii care nu au prezentat ini!ial HA, 16% au prezentat HA la o s"pt"-mân" dup" tratament (fig. 3). Nici cazurile cu HA ini!ial", nici cele cu HA ap"rut" la o s"pt"mân" dup" tratament, nu au fost aso-

Dup" completarea prepara!iei cavitare, au fost înregistrate adâncimea, l"!imea #i lungimea cavit"!ii, precum #i cantitatea de dentin" cariat" îndep"rtat" („îndep"r-tare total"” sau „dentin" cariat" restant" pe alocuri”). Au fot notate deasemenea detaliile tratamentului dentinar, modul de antisepsie, agentul desensibilizant utilizat, linerul, agentul de bonding #i compozitul pe baz" de r"#ini utilizat. Pacien!ii au fost sf"tui!i s" contacteze me-dicul dentist dac" prezint" oricare dintre nivelele de HP. La 6-7 zile dup" tratament, participan!ii au completat chestionarele referitoare la parametrii stabili!i anterior. Anonimatul pacien!ilor a fost asigurat prin înregistrarea datelor pe un site web securizat sau prin trimiterea lor pe e-mail.

Analiza statistic!

Statisticile descriptive, incluzând frecven!e #i procentaje, au fost realizate pentru vari-abilele de interes. Pentru aceast" analiz", a fost definit" hipersensibilitatea apreciabil" (HA) ca fiind, pe scara SAV, mai mare sau egal" cu 3. Au fost calcula!i coeficien!ii de corela!ie Pearson pentru sensibilitatea din timpul mastica!iei #i cei din timpul contracturii maxilare, ini!ial #i dup" o s"pt"mân" de la tratament; alte teste au examinat rela!iile dintre HA ini!iale #i cariile considerate active, precum #i dintre HA ini!iale #i vizibi-litatea leziunilor pe radiografii. Pentru aceast" analiz" interimar", luarea în calcul a unui num"r mai mare de din!i ai unui anumit pacient a fost considerat" drept un caz independent.

ciate cu profunzimea sau volumul cavit"!ii. Cazurile cu HA ini!ial" nu au fost asociate cu leziunile carioase considerate active ( <3 pe scala de clasificare a cariilor dentinare), prezente numai la nivelul a 36,1% din din!i. Aceste rezultate au fost analizate din punc-tul de vedere al influen!ei co-factorilor; nu a fost identificat" o corela!ie între hiperen-sibilitatea maxim" la o s"pt"mân" dup" tratament #i volumul sau profunzimea cavit"!ii, utilizarea linerului, a agentului de bonding dentinar #i vârsta pacientului sau alte date demografice. Hipersensibilitatea maximal" ini!ial" nu a fost diferit" între subgrupul care a primit tratament antimicrobian #i din!ii care nu au primit acest tratament, sugerând astfel c" aceste popula!ii sunt similare în toate aspectele, mai pu!in cel al nivelului de HA la o s"pt"mân" post-tratament. În interpretarea efectelor agen!ilor antimicrobieni, este necesar" precau!ie, deoarece num"rul acestor rezultate este mic #i posibilele varia!ii ale detaliilor de aplicare #i îndep"rtare a acestora nu au fost stabilite înc".Un cofactor care a fost corelat cu HA preoperativ" a fost aspectul radiografic al leziunii. Dintre din!ii cu leziuni vizibile radiografic, 40,4% au prezentat HA preo-perativ", 24,2% pentru radiografiile care au fost considerate ambigue #i 26,6% pentru cazurile în care leziunile nu au fost vizibile. Pentru din!ii f"r" HP ini!ial", a fost observat c" cei trata!i antimicrobian au prezentat o posibilitate mai crescut" de apari!ie a HA la o s"pt"mân" dup" tratament, în compa-ra!ie cu cei care nu au primit tratament antimicrobian. Analize ulterioare ale acestei posibile corela!ii sunt în desf"#urare.

RESEARCH UPDATE / Hipersensibilitatea dup! restaur!ri de cls. I cu compozite pe baz! de r!#ini

De 10 ani

0

10

20

40

60

30

5055

31

Baseline (n = 537) 1 Week (n = 410)

52

26%

AppreciableHypersensitivity

Hypersensitivity

05

101520253035404550

42 40

Cold

32

25

Sweet

2125

Clenching

1922

Heat Chewing

19

27

Baseline1 Week

%

0102030405060708090

100

84

No AH to No AH

16

No AH to AH

51 49

AH to AH AH to No AH

%

Figurile: 1 - Procentul din!ilor cu o oarecare hipersensibilitate (1 sau 2 cu orice scor SAV) #i al din!ilor cu HA (orice scor >=3) ini!ial #i la o s$pt$mân$ post-tratament. 2 - Procentul din!ilor cu HA ini!ial #i la o s$pt$mân$ dup$ tratament, sub ac!iunea diferi!ilor stimuli. 3 - Procentul din!ilor al c$ror status HA este în schimbare / nemodificat între momentul ini!ial #i la o s$pt$mân$ post-tratament. Rezultatele care arat$ c$ 16% dintre din!ii f$r$ HA preoperator au prezentat HA la o s$pt$mân$ dup$ tratament (a doua coloan$ din stânga) au fost neanticipate.

Discu"ii

Exist" relativ pu!ine studii concentrate pe aprecierea HP pe termen scurt în restau-r"rile cu compozite pe baz" de r"#ini ale leziunilor carioase de clasa I care se extind pe maxim jum"tate din grosimea dentinei spre pulpa dentar", utilizând materiale #i tehnici recente. Perdigao #i colaboratorii au comparat siste-mele adezive auto-demineralizante cu cele total demineralizante în restaur"rile de cla-sa I #i a II-a, m"surând r"spunsurile la aer #i stimuli reci prin utilizarea SAV, precum #i a timpului de r"spuns. Autorii nu au raportat modific"ri semnificative ale m"sur"torilor între situa!ia ini!ial" #i perioada de pân" la 6 luni post-tratament, pentru nici unul din sistemele terapeutice utilizate. Într-un studiu ulterior realizat de acela#i grup #i utilizând m"sur"tori identice dar numai pentru restaur"rile de clasa a II-a, a fost observat" o reducere semnificativ" a intensit"!ii r"spunsului la rece, precum #i o perioad" de timp semnificativ mai lung" de r"spuns la rece la dou" s"pt"mâni dup"

restaurare. În aceste ultime observa!ii nu a fost nici o referire la leziuni extinse, leziuni deschise restaurate sau la conductivita-tea termic" a obtura!iilor din amalgam înlocuite. De#i participan!ii au raportat valori medii ale sensibilit"!ii care au variat între 1,5-3, faptul c" r"spunsurile globale au variat între 0-10 atât pentru aer cât #i pentru stimulii reci, sugereaz" faptul c" cel pu!in câ!iva pacien!i au experimentat un stimul nociv. Merit" men!ionat faptul c" sensibilitatea la mastica!ie a fost raportat" a fi zero în ambele studii. Mai recent, Casselly & Martins au comparat sistemul adeziv total gravant cu cel auto- demineralizant (neutilizând lineri) în 104 restaur"ri de clasa I, realizate de un singur clinician. La #apte zile dup" tratament, 71% dintre restaur"ri au prezentat indicele zero pe scara SAV, 17% au prezentat indicele 1,1-2 , 2% au avut 2,1-3 #i 4% un indice mai mare de 3. La 6 luni dup" tratament, numai 1 % din restaur"ri au prezentat un indice de 1,1-2 #i 2% au înregistrat 2,1-3 pentru sensibilitate. Nu au fost înregistrate diferen!e semnifica-tive statistic între agen!ii bonding studia!i.

În toate aceste studii, participan!ii au ra-portat percep!iile proprii direct clinicianului care i-a tratat, excluzând astfel îndoielile legate de faptul c" r"spunsurile lor ar putea fi considerate nesincere.Raporturile cu rezultatele pe termen lung demonstreaz" persisten!a HP #i implica!iile acesteia pe termen lung, indiferent de gra-dul de prevalen!". Un studiu reprezentativ realizat pe 148 restaur"ri cu compozite pe baz" de r"#ini, de clasa I #i a II-a a ar"tat c" num"rul de cazuri de HP care a necesitat înlocuirea restaur"rilor a fost de 4% în 2 ani. Nu a fost raportat îns" dac" hipersen-sibilitatea de la nivelul acestor restaur"ri a ap"rut spontan sau progresiv. Cel mai cuprinz"tor studiu al rezultatelor pentru HP pân" în momentul de fa!" este un studiu clinic multicentric, cu 1101 restaur"ri, tratamentul incluzând un liner pe baz" de hidroxid de calciu, un singur agent de bonding #i un singur compozit pe baz" de r"#ini. Dup" cinci ani, autorii au concluzionat c" : (1) restaur"rile cu HP au prezentat un risc mai mare de e#ec decât restaur"rile f"r" HP;

RESEARCH UPDATE / Hipersensibilitatea dup! restaur!ri de cls. I cu compozite pe baz! de r!#ini

30

!iilor în care hipersensibilitatea este foarte accentuat". Este astfel rezonabil" ideea c" hipersensibilitatea este subevaluat" atunci când rezultatele tratamentelor pacien!ilor nu sunt solicitate anonim. Autorii au considerat excluderea num"rului de participan!i cu HA datorat" contrac-turii maxilare din analiza grupului cu HA dobândit" (de exemplu cei cu HA ap"rut" la o s"pt"mân" dup" tratament #i care nu au prezentat HA ini!ial), deoarece o astfel de AH poate fi determinat" de o restaurare aflat" în supraocluzie.Deasemenea, dat" fiind corela!ia ini!ial" între HA ap"rut" în timpul contracturii ma-xilare #i HA din timpul mastica!iei, suprao-cluzia nu poate fi un factor în HP observate.Faptul c" dup" îndep"rtarea smal!ului numai 36% din din!i prezentau leziuni carioase active, sugereaz" faptul c" în multe cazuri este de preferat un program de management al riscului carios în locul tratamentului propriu-zis. Acest lucru sus!ine studiile anterioare ale leziunilor precoce, precum #i metodele de descriere #i înregistrare a stadiilor procesului carios de la nivelul smal!ului, a#a cum este Siste-mul Interna!ional de Identificare #i Evaluare a Leziunilor Carioase, dat fiind faptul c" multe dintre aceste leziuni nu au fost vizibile sau au fost considerate ambigue la examenul radiologic. Abilitatea de a monitoriza modific"rile aspectului leziunilor devine important" în tratarea leziunilor carioase ca afec!iune propriu-zis". Indiferent de activitatea carioas" considerat", modificarea clasifi-c"rii lui Kidd prin includerea unui indice intermediar ( „3 = moale, uscat, granular” ) pentru descrierea cariilor inactive s-a bazat pe experien!a clinic" a autorilor care au observat ocazional acest stadiu. Rezultatele au ar"tat c" 18,8% dintre leziunile care au fost astfel considerate de c"tre PEARL, prin compara!ie cu 19,1% dintre leziunile descrise ca prezentând „o consisten!" ferm"”, au fost nea#teptate #i vor fi studiate pe viitor. Num"rul limitat al variantelor de tratament #i materialele utilizate în acest studiu necesit" precau!ii în interpretarea unora dintre rezultate. De exemplu, în timp ce tratamentul antimicrobian pare s" fie asociat cu reducerea HA la din!ii cu HA ini!ial", lipsa acestuia va duce la apari!ia

(2) restaur"rile cu HP de la nivelul unor le-ziuni extinse au prezentat un risc mai mare de e#ec decât restaur"rile din cavit"!i mici; (3) indiferent de dimensiunea cavit"!ii, restaur"rile au prezentat un risc mai mare de e#ec dac" HP a ap"rut înainte de prima #edin!" de dispensarizare ( la 1 lun" dup" tratament). A#a cum sugereaz" acest rezumat, HP reprezint" adesea un al doilea subiect de studiu dup" examinarea principal" a mate-rialului restaurativ #i a tehnicilor de inserare; din aceast" cauz", abodarea m"sur"torilor nu este omogen". Din cauza complexit"!ii pe care o implic" studiul trigger-ilor care stau la baza declan#"rii HP #i estim"rii apari!iei acesteia, gradul de rafinament #i standardizare al m"sur"torilor nu a evoluat.În studiul prezent, medicii nu s-au a#teptat ca 31% din din!i s" prezinte HA înainte de tratament. Leziunile carioase cu excep!ia celor extinse, sunt în general considerate a fi „silen!ioase”, iar leziunile incluse în acest studiu nu au dep"#it jum"tate din grosi-mea dentinei. Leziuni carioase accesibile, cu smal! vizibil deschis au fost observate numai în câteva situa!ii. Într-adev"r, 30% dintre leziuni au fost fie neeviden!iate, fie echivoce radiografic dar diagnosticate clinic. A existat o corela!ie pozitiv" între diagnosticul radiografic al leziunilor carioa-se #i HA. Totu#i, în ciuda lipsei de corela!ie între profunzimea cavit"!ii ob!inut" prin preparare #i situa!ia ini!ial", gradul de hipersensibilitate maximal" nu a fost antici-pat. De#i HA pare s" se reduc" semnificativ prin inserarea restaur"rilor (de la prezen!a AH la dispari!ia AH, fig. 3), trebuie !inut cont de faptul c" 16% dintre din!ii cu HA ini!ial", au prezentat HA #i la o s"pt"mân" dup" tratament. Procentul de din!i cu HA a fost redus numai cu 5% între situa!ia ini!ial" #i la o s"pt"mân" dup" tratament, iar procentul de din!i care au prezentat orice fel de hipersensibilitate a fost mic#orat doar cu 3% (fig. 1). Observa!iile autorilor referitoare la faptul c" 16% dintre din!ii f"r" HP au prezentat HA la o s"pt"mân" dup" tratament, au fost de asemenea neantici-pate. A#a cum s-a sugerat anterior, acest nivel de hipersensibilitate poate s" nu fie aparent în observa!iile clinice dac" paci-en!ii sunt reticien!i în raportarea acestora c"tre medicii lor denti#ti, cu excep!ia situa-

HA la din!ii f"r" HA ini!ial". Utilizarea unui tratament antimicrobian poate fi atribuit judec"!ii medicului dentist, care se bazeaz" pe profunzimea prepara!iei, aspectul dentinei restante sau estimarea activit"!ii carioase dup" deschiderea leziunii. De#i rezultatele analizei autorilor asupra utiliz"rii tratamentului antimicrobian sugereaz" c" impactul negativ al acestor agen!i ar putea fi real, cercet"ri ulterioare sunt necesare înainte de recomandarea unei schimb"ri în practica clinic". Acest studiu este unic nu numai în evaluarea pacien!ilor cu privire la leziunile carioase precoce #i la hipersensibilitate, dar #i pentru investigarea câtorva variabile clinice ce influen!eaz" HP. Dat" fiind varietatea mare de tehnici practicate de re!eaua de cabinete PEARL, dup" prepararea cavit"!ilor, autorii nu sunt înc" în pozi!ia de a încerca s" coreleze HP cu utilizarea agen!ilor antimicrobieni, a linerilor, a agen!ilor de bonding dentinari sau a tehnicilor restaurative. Este important de men!ionat faptul c", indiferent de starea de hipersensibilita-tea ini!ial", pacien!ii din unele cabinete stomatologice au raportat HA postoperator în propor!ie de aproape 100%, în timp ce pacien!ii altor clinici nu au raportat aproa-pe nici un dinte cu HA dup" tratament. Acest lucru reflect" unul dintre punctele forte ale studiilor realizate în afara mediului academic: capacitatea de a compara în concluziile studiului, rezultatele tratamen-telor pacien!ilor lor cu rezultatele oarbe ale colegilor de re!ea, fapt care reprezint" un avantaj important al apartenen!ei la o re!ea de cabinete cu practic" bazat" pe cerce-tare. Se sper" c" dup" terminarea acestui studiu, observa!iile din cele 4 s"pt"mâni, vor oferi un suport real pentru studiile ulterioare ale HP, prezentând un impact pozitiv asupra vie!ii de zi cu zi a pacien!ilor. Autorii sunt ner"bd"tori s" analizeze datele finale pentru a determina dac" vreunul dintre rezultatele lor preliminare se va dovedi a fi semnificativ pe termen lung. Bazându-se pe aceste rezultate, re!eaua PEARL anticipeaz" realizarea unui studiu controlat randimizat pentru determina-rea celor mai bune metode #i tehnici în vederea reducerii sau chiar a elimin"rii HP de la nivelul restaur"rilor cu compozite pe baz" de r"#ini.

RESEARCH UPDATE / Hipersensibilitatea dup! restaur!ri de cls. I cu compozite pe baz! de r!#ini

De 10 ani

32

Secretele materialelor utilizate în restaur"rile estetice minim invazive

În!elegând limitele, avantajele #i mecanismul de adeziune specifice fiec"rui material, clinicienii pot realiza

restaur"ri de un înalt nivel estetic, care s" confere în acela#i timp rezisten!" la un atac cariogen ulterior.Stomatologia estetic" poate fi considerat" o combina!ie între tehnicile manoperelor stomatologice #i art". Stomatologia mi-nim invaziv" (sau de minim" interven!ie) se concentreaz" pe conservarea structurii naturale a dintelui în timpul tratamentului leziunilor dentare. Multitudinea de mate-riale disponibile ast"zi permite ob!inerea unor rezultate estetice reu#ite, conser-vând în acela#i timp !esutul s"n"tos dar #i structura dentar" compromis".Un material de restaurare perfect nu a fost înc" realizat. Amalgamul, de#i durabil #i testat în timp, nu îndepline#te criteriile estetice ale pacien!ilor moderni #i, deoa-rece nu consolideaz" structura dentar", nu ar trebui utilizat în obturarea din!ilor cu prepara!ii minime. De#i r"#inile compozite sunt materiale cu un nivel estetic considerabil #i pot fi in-serate la nivelul celor mai mici prepara!ii, nici cele mai avansate tehnici de bonding nu le asigur" o sigilare marginal" total". Glassionomerii sunt recunoscu!i pentru adeziunea lor chimic" la smal! #i dentin", fiind aborda!i în trecut cu re!inere din cauza aspectului sf"rmicios #i a suscepti-bilit"!ii la uzura ocluzal".În ciuda dezavantajelor înregistrate în utilizarea compozitelor #i glassionomeri-

lor, acestea r"mân cea mai bun" alegere pentru clinicienii care doresc conservarea structurii dentare. Indiferent de materialul de restaurare ales, tehnica opera!ional" este primordial" în asigurarea succesului restaur"rii. Clinicienii care în!eleg mecanismul chimic al materialelor restaurative au capacitatea de a minimiza erorile de manevrare #i pot asigura pacien!ilor restaur"ri pe termen lung.

R!#ini compozite

R"#inile compozite au devenit rapid materialele preferate în multe clinici stomatologice. În facult"!ile de stomato-logie din SUA, num"rul restaur"rilor din compozite este de 2 ori mai mare decât al celor din amalgam la nivelul din!ilor posteriori. De#i par simplu de utilizat, agen!ii dentinari de bonding #i compo-zitele implic" o tehnic" cu o sensibilitate crescut" #i necesit" o aten!ie deosebit" la detalii. Chiar #i atunci când sunt realizate corect, structurile r"#in"-agent dentinar de bonding încep s" prezinte semne de degradare ale leg"turii adezive în mai pu!in de un an.R"#inile con!in umplutur" anorganic", o matrice de polimer organic, agen!i de cuplare #i alte substan!e chimice care ini-!iaz" #i/sau modific" reac!ia de polimeri-zare. Dup" finalizarea polimeriz"rii, r"#inile compozite restaureaz" în mod durabil leziunile dentare.

Reprinted from: Brian B. Novy, DDS and Cameron E. Fuller, DDS: "e Material Science

of Minimally Invasive Esthetic Restorations. Compendium 29(6): 338-347, July/August 2008.

Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

RezumatPentru unii medici denti"ti, termenul

de “stomatologie minim invaziv!” se refer! la identificarea leziunilor carioase

de mici dimensiuni "i la temporizarea tratamentului acestora pân! în

momentul în care ele vor progresa spre pulpa dentar!.

Stomatologia minim invaziv!, conform Congresului Mondial, include

acele tehnici ce respect! starea de s!n!tate, func#iile "i estetica #esuturilor

orale, prin prevenirea apari#iei leziunilor sau interceptându-i progresia cu un

sacrificiu minim tisular. Aparent, aceste dou! explica#ii se afl! la poli opu"i; totu"i

materialele de restaurare compozite r!"inice "i cele pe baz! de glasionomeri

unific! aceste dou! ideologii.

Obiectivele urm$ritediscutarea propriet$!ilor compozitelor r$#inice care le afecteaz$ longevitatea;

descrierea avantajelor utiliz$rii restaurative a glassionomerilor;explicarea procesului chimic de

adeziune al glassionomerilor;implementarea tehnicii tip “sandwich”

în vederea reproducerii unei coroane dentare cu calit$!i biomimetice.

32

C O N T I N U I N G E D U C AT I O N

De 10 ani

VOCO_ActStom_Nov09_Amaris_210x280.indd 1 28.08.2009 13:33:25 Uhr

DENTA – EDITIA DE TOAMNA

R

18 N N

34

genului expus. Dac" sunt prezen!i tubuli dentinari deschi#i, suprafa!a de infiltrare a r"#inii este crescut". Aproape toate cercet"rile efectuate de-monstreaz" c" eficacitatea agentului bon-ding dentinar depinde în mare m"sur" de gradul de infiltrare al fibrelor de colagen de c"tre monomeri, realizându-se astfel un strat hibrid (zona de difuziune r"#in"–dentin"). Totu#i, exist" înc" controverse asupra stabilirii celei mai importante etape ale procesului: demineralizarea acid", uscarea, aplicarea primerului sau a adezivului. În teoriile actuale, fiecare dintre aceste etape este critic", succesul fiec"reia depinzând de corectitudinea etapei anterioare.Demineralizarea acid" excesiv" a dentinei duce la denaturarea colagenului #i la formarea unei re!ele de fibre de colagen prea groase pentru o penetrare adecvat" a primerului #i a r"#inii adezive. Rezulta-tul este „un strat hibridoid” care con!ine numeroase microspa!ii #i porozit"!i ce permit colagenazelor s" p"trund" în re!eaua de colagen, putând astfel deter-mina ruperi ale leg"turilor hidrolitice de la nivelul interfe!ei. În concluzie, orice erori ale protocolului de adeziune dentinar" au drept rezultat pierderea leg"turii adezive, micro- #i/sau nano-infiltra!ii marginale, m"rind astfel poten!ialul de e#ec al restaur"rii.De#i condi!ionarea acid" a dentinei este necesar" pentru realizarea de leg"turi adezive stabile la nivelul dentinei, acest proces poate fi cauza unui viitor e#ec al restaur"rii. Dentina con!ine enzime, cunoscute ca metaloproteinaze matri-ceale (MMPs – matrix metalloproteinases), care sunt activate în prezen!a acidului. De obicei MMPs sunt implicate într-o varietate de func!ii homeostatice (cum ar fi remodelarea osoas", procesul de vindecare #i de ap"rare a gazdei), dar tot ele sunt responsabile #i de unele procese patologice. Acest fapt este semnificativ deoarece dup" activare, MMPs sunt capabile s" denatureze re!eaua colage-

Teoretic, odat" r"#ina complet fotopoli-merizat", matricea r"#inic" nu ar trebui s" mai con!in" monomeri liberi. Dar, polimerizarea radicalilor liberi nu este în fapt complet" niciodat". Potrivit lui Ferracane, 15-50% din material r"mâne inactivat. Componentele matricii polime-rice inactivate, monomerii nepolimeriza!i (ex. bisfenol A diglicidil-eter metacrilat [Bis–GMA], trietilen glicol dimetacrilat [TEGDMA], hidroxietilmetacrilat [HEMA]), prezint" un grad crescut de citotoxici-tate fiind adesea implicate în reac!iile alergice la aceste materiale. Monomerii liberi remanen!i stimuleaz" #i dezvoltarea bacteriilor cariogene, determinând în acela#i timp apari!ia cariilor secundare #i/sau degradarea polimerilor. Inserarea compozitului în straturi #i polimerizarea atent" a fiec"ruia asigur" polimerizarea optim" a materialului.Procesul de adeziune la smal! este relativ simplu, rezultând adesea interfe!e rezistente în timp între dinte #i restaurare. Atunci când acidul este aplicat pe hidro-xiapatit", se creaz" porozit"!i microsco-pice la nivelul smal!ului, iar energia de suprafa!" a dintelui este crescut". R"#ina adeziv" p"trunde în porozit"!i, creând astfel reten!ii r"#inice. P"strarea suprafa!ei de smal! demineralizat" curat" #i uscat" determin" o leg"tur" adeziv" puternic" #i predictibil". Adeziunea la dentin" este mult mai complex", deoarece dentina prin natura sa nu prezint" nici o afinitate pentru r"#inile compozite. Reac!iile chi-mice implicate în modificarea suprafe!ei dentinare hidrofilice într-un substrat hidrofob care s" accepte monomeri se constituie într-un proces complex care permite multe erori. Succesul leg"turii adezive la dentin" este garantat atunci când structura mineralizat" a dintelui este îndep"rtat" prin demineralizare acid", l"-sând în urm" o re!ea moale #i delicat" de colagen. R"#ina cu vâscozitate redus" din adeziv infiltreaz" aceast" re!ea colagenic" #i, dup" reac!ia de polimerizare, aceasta este „blocat"” în interiorul #i în jurul cola-

nic" care leag" agentul de bonding de structura dentar" prin stratul hibrid. Încerc"rile de minimizare a sensibilit"!ii acestei tehnici, i-au determinat pe pro-duc"torii de materiale dentare s" creeze agen!i de bonding one-step (a #aptea genera!ie). Tehnica de aplicare a acestor adezivi pare s" fie mult mai simpl" #i u#oar". De fapt, aceste tipuri de agen!i necesit" respectarea strict" a protocoa-lelor indicate de produc"tori #i sunt mai pu!in permisive la erorile operatorului decât produsele din genera!iile anterioa-re, determinând ca tehnica lor s" fie #i mai sensibil" decât mult testata genera!ie a patra de adezivi, multi-step.Cu cât sistemele adezive au devenit mai simplificate, acestea au devenit mai hi-drofilice, devenind mai permeabile dup" polimerizare. Deoarece agentul bonding dentinar se comport" ca o membran" permeabil", umezeala este absorbit" în stratul hibrid, determinând plasticiza-rea polimerului #i degradând interfa!a r"#in"-dentin". Acest proces începe ca o nanoinfiltrare marginal" #i determin" un fenomen numit water-treeing. Cu cât procesul progreseaz", colagenul se degra-deaz" iar r"#ina este îndep"rtat" din spa!i-ile interfibrilare. De#i pu!in probabil, exist" riscul ruperii leg"turii dentin"-adeziv.

Glassionomerii

Glassionomerii par s" fie materiale opuse compozitelor r"#inice. De#i inferiori în ceea ce prive#te rezisten!a la for!ele coezive la trac!iune, finisare #i estetic", glassionomerii sunt capabili s" adere chi-mic la structurile dentare f"r" necesitatea utiliz"rii unui agent de bonding supli-mentar. Glassionomerii sunt biocompati-bili, anticariogenici, prezentând totodat" abilitatea unic" de a se dilata #i contracta identic cu dentina. Când restaur"rile din glassionomeri nu rezist", cauza este de obicei e#ecul leg"-turilor coezive din interiorul materialului, dentina fiind îns" înc" sigilat".

EDUCA&IE CONTINU' / Secretele materialelor utilizate în restaur!rile estetice minim invazive

De 10 ani

Aceste propriet"!i l-au f"cut pe Davidson s" considere glassionomerii ca fiind mate-riale “inteligente” . Glassionomerii prezint" propriet"!i fizice favorabile dintelui prin natura lor. To!i sunt crea!i printr-o reac!ie acid-baz" (care are loc imediat înainte de aplicarea lor în cavitatea preparat"), între pudra de sticl" calcium fluoroaluminosilicate #i lichidul de acid poliacrilic, existând îns" varia!ii chimi-ce în func!ie de produc"tor.Atunci când acidul intr" în contact cu particulele de sticl", sunt elibera!i ioni de calciu, aluminiu #i fluor. Ionii de calciu #i de aluminiu leag" moleculele de acid, l"sând liberi ionii de fluor în matrice. Afinitatea crescut" dintre moleculele de acid #i ionii de calciu determin" o leg"-tur" chimic" adeziv" la structura dentar". Ionii de fluor liberi pot difuza în structura dentar" înconjur"toare, care reprezint" o zon" de interac!iune cu o rezisten!" crescut" la microinfiltra!ii marginale #i la ruperi hidrolitice. Glassionomerii conven!ionali necesit" mixare înainte de utilizarea #i inserarea lor,

f"r" a fi îns" necesar" influen!a unui factor extern (lumin"). Majoritatea practicienilor prefer" materialele care fac priz" la co-mand" #i în consecin!", au fost ad"ugate componente r"#inice polimerizabile în unele produse, rezultând o clas" nou" de materiale, glassionomeri modifica!i cu r"#ini (RMGIs – resin-modified glass ionomers). RMGIs prezint" un grad de flexibilitate #i de întindere mai crescut decât glassiono-merii puri, iar propriet"!ile lor mecanice (grad de flexibilitate, modul de elasticitate #i rezisten!a la întindere) sunt comparabi-le cu cele ale compozitelor cu microum-plutur". RMGIs elibereaz" deasemenea nivele mai crescute de fluor, pe perioade de timp mai lungi, în compara!ie cu glas-sionomerii conven!ionali.Înainte de inserarea glassionomerilor, se recomand" ca dentina #i smal!ul s" fie condi!ionate #i nu demineralizate acid. Agen!ii de condi!ionare sunt acizi mai slabi (de obicei acid poliacrilic) ce îndep"rteaz" stratul de smear layer dar nu demineralizeaz" #i matricea anorganic"

a dintelui. Agen!ii de condi!ionare mai slabi nu sunt suficient de puternici pentru a îndep"rta dopurile de smear layer formate în orificiile tubulilor dentinari ca rezultat a îndep"rt"rii mecanice a struc-turii dentare. Blocarea tubulilor previne scurgerea lichidului dentinar la interfa!a cu restaurarea #i pare a fi responsabil" de capacitatea glassionomerilor de a preveni sensibilitatea postoperatorie #i micro-infiltra!iile marginale. Înc" de la apari!ia primului glassionomer de restaurare, au fost apreciate propriet"!ile incontestabile ale acestui material în ceea ce prive#te rezisten!a la atacul cariogen. Aceste teorii au fost verificate de ne-num"rate ori prin cercet"ri in vitro, dar prin pu!ine studii clinice. De#i este pu!in probabil" existen!a unui consens general pe viitor, exist" dovezi semnificative privind faptul c" materialele pe baz" de glassionomeri asigur" o sigilare marginal" ce previne apari!ia leziunilor carioase ulterioare #i care este net superioar" celei realizate de agen!ii de bonding la dentin".

din septembrie 1999

1

3

2

4

EDUCA&IE CONTINU' / Secretele materialelor utilizate în restaur!rile estetice minim invazive

Figurile: 1 - 3.6. prezint$ o leziune carioas$ recurent$ #i o obtura!ie de amalgam deficitar$, iar la nivelul 3.7. se obiectiveaz$ o carie incipient$.2 - Dup$ îndep$rtarea amalgamului #i a leziunilor carioase, a fost utilizat un indicator al leziunilor carioase de culoare verde, ce a eviden!iat zonele de dentin$ infectate restante.3 - Dup$ îndep$rtarea dentinei infectate, dintele a fost preg$tit pentru restaurarea prin tehnica “sandwich închis”.4 - Dentina a fost condi!ionat$ cu acid poliacrilic timp de 10-20 secunde.

35

36

Restaur"rile cu glassionomeri asigur" o integritate marginal" superioar" deoa-rece elibereaz" mai multe tipuri de ioni, inclusiv fluor. În vecin"tatea restaur"rilor cu glassionomeri, smal!ul #i dentina sunt hipermineralizate. De#i nu este un mecanism complet des-lu#it, se presupune c" ionii din restaurare sunt depozita!i în porii din structura dentar", limitând astfel difuziunea acizilor pl"cii bacteriene.Exist" o controvers" considerabil" în ceea ce prive#te cantitatea de fluor eliberat" de glassionomeri, precum #i în ceea ce prive#te durata în timp a acestui feno-men. Se pare c" eliberarea de fluor este suficient de substan!ial" pentru a asigura rezisten!a la leziunile carioase recurente, pentru a remineraliza leziunile incipiente de pe suprafe!ele proximale adiacente #i pentru a modifica propriet"!ile ionice ale salivei în scopul remineraliz"rii.Eliberarea fluorului din glassionomeri nu este un proces static. Clinicienii care nu sunt familiariza!i cu mecanismul chimic al acestui material pot avea falsa impresie c" acea cantitate de fluor eliberat" este mai

mare imediat dup" realizarea restaur"rii #i c" apoi aceasta scade progresiv în timp, pân" la epuizarea fluorului. În realitate, eliberarea fluorului din restaur"rile cu glassionomeri este foarte dinamic". Ini!ial, se elibereaz" o cantitate mare de fluor, care scade apoi rapid în primele 3 zile. Urmeaz" o perioad" relativ lung" de timp în care va avea loc o eliberare continu" #i constant" a unor nivele sc"zute de fluor. De#i exist" compozite care con!in fluor #i elibereaz" cantit"!i mici din acesta pe perioade de timp întinse, glassionomerii prezint" proprietatea unic" de „a se reîn-c"rca” suplimentar cu fluor. De câte ori fluorul ajunge la glassionomer (via paste de din!i, solu!ii orale, lacuri), acesta difuzeaz" în restaurare. Dup" ace-ea, procesul de eliberare ini!ial" brusc" #i ulterior constant" cu nivele sc"zute, se repet".Unii clinicieni consider" c" glassionomerii sunt materiale inferioare r"#inii compozite deoarece se pare c" primii se deterioreaz" mai repede. Totu#i cercet"rile au ar"tat c" restaur"rile de clasa a III-a #i a V-a cu glassionomeri au prezentat o rat" de e#ec de 3% dup" opt ani. Un studiu in vivo, sistematic #i detaliat, bazat pe cazuri cli-nice, referitor la longevitatea restaur"rilor

noncariogene de clasa a V-a a demonstrat c" glassionomerii prezint" o rat" anual" de e#ec de 1,9%. În compara!ie cu adezivii three-step, cu o rat" de e#ec anual" de 4,8%, glassionomerii au fost singurul grup de materiale restaurative adezive care au îndeplinit toate cerin!ele Asocia!iei Dentare Americane (ADA). F"r" îndoial", mul!i clinicieni au fost mar-tori ai desprinderii sigilan!ilor pe baz" de glassionomeri de la nivelul suprafe!elor ocluzale #i au considerat c" materialul i-a dezam"git. Totu#i, la analiza microscopic", materialele pe baz" de glassionomeri tind s" r"mân" în profunzimea fisurilor chiar #i dup" ce cantitatea de material sigilant vizibil" s-a pierdut. Acest lucru se datoreaz" leg"turilor coezive din interiorul glassionomerului, care sunt mai slabe decât leg"turile cu structura dentar". De#i neobservabil" cu ochiul liber, glassionomerii formeaz" o zon" de interac!iune rezilient" la interfa!a ionomer-dinte. Dimpotriv", sigilan!ii pe baz" de r"#ini pot prezenta o reten!ie de cinci sau mai mul!i ani, dar ulterior din!ii sigila!i cu r"#ini prezint" un risc mai crescut de a dezvolta leziuni carioase decât cei sigila!i cu glassionomeri.

De 10 ani

5

7

6

Figurile: 5 - Dupa condi!ionarea acid$, a fost aplicat un RMGI în cavitatea din jum$tatea mezial$ a fe!ei ocluzale preparat$ la nivelul 3.6. #i în cavitatea ocluzal$ de pe 3.7. Grosimea stratului de RMGI a refacut în$l!imea ini!ial$ a stratului de dentin$.6 - Dup$ fotopolimerizarea RMGI, a fost utilizat$ o tehnic$ selectiv$ de demineralizare acid$ cu acid fosforic 37%, înainte de aplicarea agentului bonding dentinar de genera!ia a cincea. Dentina din cavitatea din jum$tatea distal$ a fe!ei ocluzale a 3.6. a fost deasemenea deminearlizat$ acid deoarece cavitatea urma s$ fie restaurat$ numai cu material r$#inic.7 - Restaur$rile finale de tip “sandwich închis”.

EDUCA&IE CONTINU' / Secretele materialelor utilizate în restaur!rile estetice minim invazive

38

8

10

9

11

EDUCA&IE CONTINU' / Secretele materialelor utilizate în restaur!rile estetice minim invazive

Figura: 8 - Prepararea in vitro pentru îndep$rtarea leziunilor carioase ocluzale #i proximale de la nivelul 1.5. ce se extindeau sub jonc!iunea smal!-cement.9 - Condi!ionarea întregii cavit$!i preparate cu acid poliacrilic.10 - Un material RMGI a fost inserat în por!iunea cervical$ a cavit$!ii proximale, la nivelul peretului parapulpar pentru a reface stratul ini!ial de dentin$.11 - Dup$ fotopolimerizarea RMGI, a fost aplicat acid fosforic 37% pentru demineralizarea acid$, înaintea inser$rii agentului bonding de genera!ia a cincea.

Aplica"ii clinice

Pentru a trata cu succes leziunile carioase prin tehnici minim invazive, practicianul trebuie s" în!eleag" mecanismul afec!iu-nii. Cu cât cariile progreseaz" în dentina s"n"toas", apatita este înlocuit" de „whitlockite”, mineral format din cristale foarte mari, ce genereaz" o reten!ie redu-s". Într-o manier" similar", colagenul din cariile cu dentin" afectat" este sl"bit de c"tre leziunea carioas", conducând la un poten!ial de adeziune sc"zut. Combinarea demineraliz"rii anorganice cu dezinte-grarea enzimatic" a matricii organice are drept rezultat formarea a dou" tipuri de dentin": afectat" #i infectat". O restaurare reu#it" necesit" îndep"rtarea numai a dentinei infectate. Dup" realiza-rea unei restaur"ri corect sigilate, dintele are capacitatea de a remineraliza dentina afectat". Indicatorii de carie coloran!i, de#i controversa!i, reprezint" una din cele mai

bune metode pentru a determina dac" dentina este capabil" de remineralizare. Solventul din indicatorii de carie colorea-z" dentina cu con!inut mineral sc"zut, indicând zonele cu poten!ial de remine-ralizare limitat. Din p"cate, indicatorii de carie coloran!i pot colora dentina circum-pulpar" s"n"toas", precum #i proteinele de la nivelul jonc!iunii smal!-dentin".Agen!ii de bonding dentinar pe baz" de r"#ini prezint" un poten!ial limitat de adeziune la dentina afectat" de carie, din cauza unei infiltra!ii reduse a r"#inii în re-!eaua de colagen compromis", restant", dup" demineralizarea acid". Aplicarea unui agent de bonding dentinar pe dentina afectat" determin" formarea unui strat hibridoid gros, slab #i nestruc-turat. Prezen!a monomerului incomplet polimerizat într-un astfel de strat hibrid, face ca acesta s" fie susceptibil la degra-dare sub ac!iunea apei, fapt ce va duce la distrugerea interfe!ei.

Prin contrast, glassionomerii pot înt"ri dentina afectat" #i remineraliza structu-rile înconjur"toare. Acesta este capabil s" realizeze o sigilare aproape ermetic" a dentinei compromise, iar mecanismul ionic din interiorul #i din jurul acestui material stimuleaz" vindecarea structurii dentare remanente afectate.Restaur"rile de tip “sandwich” au avanta-jele atât ale ra#inilor compozite cât #i ale glassionomerilor. Atunci când glassiono-merul este utilizat ca baz" #i este complet acoperit cu r"#in" compozit", restaurarea se nume#te „sandwich închis” (fig. 1-7). Dac" glassionomerul este expus mediu-lui oral, restaurarea este considerat" a fi „sandwich deschis” (fig. 8-15). Formulele de glassionomeri cu rol de lineri sunt create specific pentru a fi utili-zate numai intern (f"r" expunere la saliv"), de aceea trebuie prevenit" expunerea marginal" a acestora. Glassionomerii restauratori utiliza!i ca

De 10 ani

12

14

13

15

Figura: 12 - Un agent bonding de genera!ia a cincea a fost aplicat pe smal!ul demineralizat #i RMGI.13 - Aspect ocluzal al restaur$rii finale.14 - Aspect lingual al restaur$rii finale de tip “sandwich deschis”. Se observ$ adaptarea marginal$ excelent$ a marginii cervicale a restaur$rii proximale.15 - Rx ce eviden!iaz$ continuitatea materialului RMGI de-a lungul plan#eului camerei pulpare, extinderea pe suprafa!a proximal$ #i refacerea stratului ini!ial de dentin$. Agentul bonding este reprezentat de zona radiotransparent$. R$#ina compozit$ a înlocuit stratul de smal! dentar. Se observ$ adaptarea excelent$ a materialului RMGI la dentina din cavitatea proximal$.

baz" necesit" o precizie mai sc"zut" în timpul inser"rii, deoarece ei sunt cre-a!i pentru a fi expu#i în mediul oral. În consecin!", aplicarea marginal" acciden-tal" a acestora nu influen!eaz" succesul restaur"rii finale. Restaur"rile de tip “sandwich” sunt ideale pentru înlocuirea obtura!iilor deficitare din amalgam. Dup" prepararea conserva-tiv" a dintelui, glassionomerul (sau RMGIs) este utilizat numai pentru înlocuirea den-tinei. Dup" priza sau polimerizarea acestui material, este aplicat un agent bonding dentinar, dup" o demineralizare acid" prealabil" a smal!ului. Suprafa!a extern" restant" este apoi restaurat" cu o r"#in" compozit". Restaurarea final" va reda aspectul natural al dintelui, glassionome-rul având propriet"!i intrinsece similare cu cele ale dentinei în ceea ce prive#te contrac!ia #i dilatarea, iar compozitul înlocuind smal!ul durabil, dar fragil.Un avantaj al restaur"rilor “sandwich” îl re-

prezint" eliminarea factorilor de stress de la nivelul dintelui restaurat. Spre deosebi-re de r"#inile compozite ce se contract" rapid la polimerizare, glassionomerii prezint" un grad mai mare de deformare elastic" în timpul prizei. Acest lucru ajut" la prevenirea sensibilit"!ii postoperative, deoarece stresul polimeriz"rii r"#inii este preluat de glassionomer #i mai pu!in de c"tre dinte. Ikemi #i Nemoto au observat o sc"dere cu 50% a stresului de con-trac!ie atunci când a fost utilizat un liner RMGI. Desigur, ultimul test al succesului unei restaur"ri este longevitatea sa, iar cercet"rile in vivo au ar"tat c" restaur"rile tip “sandwich deschis” au prezentat un procent mai mare de adaptare marginal" decât restaur"rile realizate în totalitate din r"#in" compozit". Desigur, glassionomerii nu sunt limita!i numai la lineri #i materiale de baz". Ei pot fi utiliza!i #i pentru restaurarea complet" a din!ilor, reprezentând deasemenea

materialul preferat pentru leziunile de clasa a V-a, cariile radiculare #i leziunile carioase recurente marginale. Pentru re-staur"rile de clasa a V-a realizate din RMGI, far" reten!ii mecanice, rata de men!inere raportat" dup" 2 ani a fost cuprins" între 93-99%.

Concluzii

R"#inile compozite #i glassionomerii sunt materialele de baz" utilizate în clinicile ce practic" principiile stomatologiei minim invazive. Acestea se completeaz" reciproc, clinicienii trebuind s" considere avantajele #i dezavantajele fiec"ruia. Nu este necesar" însu#irea în detaliu a carac-teristicilor fizice #i chimice sau a compo-zi!iei am"nun!ite a fiec"rui material, dar prin în!elegerea acestora, medicii denti#ti pot deprinde mai u#or abilit"!ile de reali-zare a unor restaur"ri mai rezistente, mai biomimetice #i mai longevive.

EDUCA&IE CONTINU' / Secretele materialelor utilizate în restaur!rile estetice minim invazive

39din septembrie 1999

Chestionar 11. Deoarece eliberarea de radicali liberi prin reac"ia

de polimerizare nu este niciodat! complet!, monomerii liberi remanen"i pot duce la: a. oprirea dezvolt"rii cariilor secundare; b. cre#terea complexit"!ii polimerilor; c. stimularea dezvolt"rii bacteriilor cariogene; d. promovarea st"rii de s"n"tate la nivel celular.

2. Aproape toate cercet!rile demonstreaz! c! eficacitatea adezivului dentinar este dependent! într-o mare m!sur! de capacitatea monomerilor de a: a. infiltra fibrele de colagen #i de a crea un strat hibrid; b. evita porozit"!ile microscopice; c. reduce energia de suprafa!" a dintelui; d. distruge re!eaua de colagen.

3. Orice eroare în protocolul de adeziune dentinar! are drept rezultat:

a. ruperea leg"turii adezive; b. microinfiltra!ii marginale; c. nanoinfiltra!ii marginale; d. toate de mai sus.

4. Glassionomerii prezint! abilitatea unic! de a: a. prezenta un nivel crescut de finisare; b. se dilata #i contracta la fel ca dentina; c. asigur" o rezisten!" crescut" la compresiune a restaur"rii; d. toate de mai sus.

5. Ce efect are adeziunea de natur! chimic! a glassionomerilor asupra structurii dentare? a. o afinitate crescut" a moleculelor de acid #i a ionilor de calciu; b. crearea de leg"turi covalente între particulele de sticl" #i agen!ii de cuplare;

c. polimerizarea radicalilor liberi; d. fotoactivarea aminelor din matricea organic".

6. Înainte de inserarea restaur!rilor din glassionomer, este recomandat! condi"ionarea smal"ului #i a dentinei în locul demineraliz!rii acide deoarece agen"ii de condi"ionare: a. creeaz" porozit"!i #i permit formarea de reten!ii r"#inice; b. îndep"rteaz" stratul de smear layer, dar nu demineralizeaz" matricea anorganic" a dintelui; c. diminueaz" energia de suprafa!" a dintelui; d. demineralizeaz" suprafa!a interfe!ei, expunând astfel re!eaua de colagen.

7. Se pare c! eliberarea de fluor din restaur!rile din glassionomer este suficient! pentru a asigura: a. rezisten!a la leziuni carioase recurente; b. remineralizarea leziunilor incipiente de pe suprafe!ele proximale ale din!ilor adiacen!i;

c. modificarea propriet"!ilor ionice ale salivei în scopul remineraliz"rii; d. toate de mai sus.

8. Conform unui studiu sistematic #i detaliat, bazat pe cazuri clinice, referitor la longevitatea restaur!rilor leziunilor necariogene de clasa a V-a in vivo, care este rata anual! de e#ec a materialelor pe baz! de glassionomeri? a. 9,1%; b. 8,4%; c. 4,8%; d. 1,9%.

9. Într-o restaurare de tip “sandwich”, rolul glassionomerului este acela de a: a. înlocui numai structura dentinar" absent"; b. înlocui numai structura de smal! absent"; c. modifica propriet"!ile de contrac!ie #i dilatare ale structurii dentinare absente; d. imita factorii de stres de la nivelul dintelui restaurat.

10. Un avantaj al utiliz!rii restaur!rilor de tip “sandwich” este acela c!: a. glassionomerii prezint" un grad sc"zut de deformare elastic" în timpul prizei; b. r"#inile compozite nu se contract" rapid la polimerizare; c. elimin" factorii de stres de la nivelul dintelui restaurat; d. toate de mai sus.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Secretele materialelor utilizate în restaur!rile estetice minim invazive”Introducere în educa!ie continu"

a b c d a b c d

R"spunsurile corecte se vor publica în num"rul urm"tor al revistei.

CHESTIO

NAR 1/ nr. 44 / N

oiembrie 2009

42 De 10 ani

C O N T I N U I N G E D U C AT I O N

44

Supraprotez" mandibular" reten!ionat" pe dou" implante: design protetic #i protocol de realizare

Op!iunile de tratament pentru reabilitarea mandibulei eden-tate total includ: protez" total"

conven!ional" sau protez" total" reten!io-nat" cu ajutorul implantelor dentare.Literatura de specialitate este clar" în privin!a avantajelor supraprotez"rii pe implante: îmbun"t"!irea calit"!ii vie!ii #i conservarea pe termen lung a osului alveolar #i bazal. În reabilitarea edenta!iei totale mandibulare au fost propuse mai multe tipuri de design al protezelor pe implante, clasificate în func!ie de natura sistemului de men!inere:(1) proteze fixe sprijinite pe implante;(2) proteze mobilizabile sprijinite pe implante;(3) proteze mobilizabile sprijinite pe implante #i sus!inute de !esuturi.

În cazul primelor dou" variante, proteza dentar" se sprijin" complet pe implan-tele dentare. Sunt necesare cel pu!in 3 implante pozi!ionate corespunz"tor #i protocoale de realizare sofisticate, cu costuri crescute. A treia variant" posibil" presupune reten!ia protezei dentare cu ajutorul implantelor, dar sus!inerea maxim" este asigurat" de suportul crestei alveolare. În contrast cu celelate dou" alternative, aceast" variant" poate fi efectuat" cu un num"r minim de implante, #i cu o tehnic" de fabricare direct". În consecin!", cos-turile sunt mai reduse #i acceptarea mult mai larg". De asemenea, eficien!a acestei variante terapeutice a fost validat" clinic.

Cel mai frecvent #i acceptat protocol utilizat în supraprotez"rile mandibulare pe implante include inserarea a dou" im-plante în regiunea anterioar". Design-ul supraprotezelor sprijinte pe dou" implan-te poate fi conceput în dou" moduri:(1) implantele sunt solidarizate printr-o bar" rigid" ce are încorporat #i sistemul special de reten!ie a supraprotezei;(2) implantele nu sunt conectate între ele, mecanismul de reten!ie fiind înglobat în bonturile protetice.

Evaluarea acestor tipuri de protezare a fost testat" prin numeroase probe clinice, iar literatura de specialitate relev" rezulta-te similare asupra longevit"!ii implantelor, indiferent dac" sunt solidarizate sau nu. Totu#i, men!inerea protezei în timp #i satisfac!ia pacientului difer" în func!ie de sistemul individual de reten!ie, caracte-ristic" mai important" decât solidariza-rea sau nu a implantelor. De exemplu, sistemele de men!inere cu o retentivitate redus" afecteaz" în mod negativ satisfac-!ia pacientului. Unele sisteme speciale prezint" o rat" crescut" a e#ecului mecanic, ceea ce implic" o investi!ie continu" de timp #i bani. Pe baza acestor date, este evident c" alegerea unui sistem special individualizat are o semnifica!ie foarte mare.Luând în considerare aceste op!iuni de design, implantele nesolidarizate au avantaje evidente fa!" de implantele solidarizate, cum ar fi reducerea etapelor de realizare #i a costurilor.

Reprinted from: Shor A, DMD, MSD & Goto Y, DDS, MSD & Shor K, BDS, MSD: Mandibular Two-

Implants-Retained Overdenture: Prosthetic Design and Fabrication Control. Compendium 28(2): 80-89,

February 2007. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

RezumatFa#! de alte metode de tratament,

supraprotezarea pe implante reprezint! o solu#ie simpl! "i eficient! din punct de vedere al costurilor pentru reabilitarea

unei edenta#ii totale mandibulare. În ciuda accept!rii generale, exist! în continuare controverse cu privire la

design-ul supraprotezei, selec#ia sistemului de men#inere, sprijin "i stabilitate

corespunz!tor "i tehnica optim! de realizare a acesteia.

Articolul prezint! o supraprotez! mandibular! sus#inut! de 2 implante

inserate în regiunea anterioar! mandibular!. Design-ul supraprotezei

include un schelet metalic, bonturi prefabricate "i sisteme speciale reziliente

de tip balama pentru reten#ia acesteia. Tehnica de realizare propus! necesit! un num!r minim de program!ri clinice, iar

sistemele reziliente sunt încorporate în protez! în laborator.

Obiectivele urm$riteexplicarea caracteristicilor

variatelor tipuri de design ale protezelor pe implante;

descrierea avantajelor #i dezavantajelor diferitelor design-

uri ale supraprotezelor;explicarea design-ului #i a tehnicii

de realizare a supraprotezei pe dou$ implante mandibulare.

44

C O N T I N U I N G E D U C AT I O N

De 10 ani

46

EDUCA&IE CONTINU' / Supraprotez! mandibular! reten"ionat! pe dou! implante: design protetic #i protocol de realizare

Cu toate acestea, pentru a ob!ine o performan!" optim" a implantelor nesolidarizate este necesar un paralelism foarte bun #i o angula!ie corect" a celor dou" implante. Dimpotriv", solidarizarea implantelor poate fi benefic" atunci când implantele prezint" o angula!ie mai pu!in ideal". Solidarizarea implantelor poate fi avantajoas" #i în situa!iile clinice în care implantele sunt malpozi!ionate, acestea dep"#ind limitele protezelor. În aceste situa!ii, bara de solidarizare permite repo-zi!ionarea sistemului special în grosimea maxim" a supraprotezei. Fracturarea protezei este rar", dar repre-zint" o complica!ie ce poate surveni în cazul supraprotezelor sprijinite pe implan-te. Una din cauzele frecvente ale acestei complica!ii este reprezentat" de grosimea minim" a r"#inii la nivelul bazei protezei în zonele ce acoper" sistemele speciale. Evaluarea spa!iului vertical pentru com-ponentele protetice #i grosimea prote-zei trebuie efectuat" în etapa stabilirii planului de tratament, pentru a preveni evaluarea incorect" a acestuia. Solu!iile unui spa!iu vertical insuficient includ chirurgia alveoloplastic" în momentul inser"rii implantului, selectarea sistemelor speciale cu o în"l!ime minim", #i încorpo-rarea scheletului metalic de ramforsare în supraprotez". O alt" dilem" asociat" tratamentului cu supraproteze este reprezentat" de tehni-ca de încorporare în protez" a matricelor sistemelor speciale. În literatura de spe-cialitate sunt descrise o serie de tehnici posibile. Una dintre acestea presupune

înglobarea matricelor în supraprotez" în laborator. Alt" tehnic" include încor-porarea acestora intraoral, în cabinetul stomatologic. Aceast" etap" este foarte important", #i dac" nu este efectuat" corect, poate influen!a negativ adaptarea protezei pe câmpul protetic sau poate determina diz-locarea matricei de la nivelul protezei. Din nefericire, literatura nu furnizeaz" date clare, iar informa!iile despre avantajele #i dezavanajele tehnicilor existente sunt limitate. Acest articol prezint" tehnica de concepere #i realizare a unei supraproteze sprijinite pe dou" implante mandibulare nesolidarizate. Design-ul supraprotezei include ramforsarea acesteia cu ajutorul unui schelet de metal #i utilizarea bontu-rilor prefabricate #i a sistemelor speciale reziliente de tip balama pentru reten!ia acesteia. Tehnica de realizare propus" necesit" un num"r minim de program"ri clinice, iar sistemele reziliente sunt încor-porate în protez" în laborator, reducându-se astfel num"rul etapelor clinice (tabel).

Prezentare de caz

O pacient" în vârst" de 67 de ani s-a prezentat la cabinet pentru reabilitarea protetic" a arcadelor edentate. Istoricul stomatologic a inclus extrac!ia din!ilor compromi#i cu protezare total" imediat", maxilar" #i mandibular". În timp, ambele proteze au fost rebazate de mai multe ori. Pacienta a dorit neap"rat îmbun"t"!irea reten!iei #i a aspectului fizionomic al celor dou" proteze. Examenul clinic #i radio-

logic a obiectivat o resorb!ie moderat" spre sever" a crestelor alveolare. Eva-luarea protezelor anterioare a relevant extinderea inadecvat" a contururilor protetice, reten!ie #i stabilitate reduse, dar pozi!ionarea satisf"c"toare a din!ilor (fig. 1-2). Planul de tratament a fost stabilit în func!ie de dorin!ele pacientei, situa!ia obiectiv" a câmpului protetic #i costuri. Astfel, varianta terapeutic" preferat" de c"tre pacient" a inclus:(1) protez" total" conven!ional" pentru reabilitarea edenta!iei maxilare;(2) supraprotez" sprijinit" pe dou" im-plante pentru edenta!ia mandibular".

Etapa chirugical! de inserare a implantelor

Datorit" pozi!ion"rii adecvate a din!ilor la nivelul protezelor precedente, s-a decis utilizarea duplicatului protezei mandibu-lare ca ghid chirurgical în etapa de inse-rare a implantelor. Proteza mandibular" a fost duplicat" prin amprentarea ei în dou" p"r!i: una superioar" ce red" din!ii #i mar-ginile protezei, #i una inferioar" ce repro-duce baza sau fa!a mucozal" a protezei. Între cele dou" amprente înregistrate cu polivinilsiloxan s-a aplicat r"#in" acrilic" autopolimerizabil" transparent" (fig. 3). Pentru stabilirea zonelor de inser!ie a im-plantelor, proteza duplicat" a fost aplicat" pe modelul de lucru. Pozi!ia viitoarelor implante a fost marcat" atât pe ghidul chirurgical, cât #i la nivelul modelului de lucru. În plan transversal, acestea cores-pund zonei interproximale dintre canin #i incisivul lateral. Antero-posterior, au fost plasate la nivelul vârfului crestei alveolare mandibulare. Proteza duplicat" a fost modificat" pentru etapa chirurgical" prin crearea a dou" orificii corespunz"toare pozi!iilor viitoarelor implante. Pozi!ia #i angula!ia implantelor au fost marcate pe modelul chirurgical cu ajutorul unui marker (fig. 4). Analiza spa!iului vertical al protezei a fost efectuat" în func!ie de sistemul special ales. S-a concluzionat c" este necesar" o reducere vertical" cu

Tabelul 1: Sumarul etapelor clinice $i de laborator pentru fabricarea supraprotezelor.

Etape CLINICE Etape de LABORATOR

1. Amprenta preliminar"1. Fabricarea lingurii individuale

2. Amprenta final"

2. Turnarea modelului final

3. Proba machetelor 3. Realizarea protezelor

4. Inserarea intraoral" a protezelor

De 10 ani

3mm a crestei alveolare pentru a permite o grosime adecvat" a supraprotezei. Faza chirurgical" a fost efectuat" într-o singur" etap" #i a constat în reducerea crestei alveolare #i inserarea concomi-tent" a celor dou" implante, cu ajutorul ghidului chirurgical. La final, proteza mandibular" a fost rebazat" cu un ma-terial moale. Nu au survenit complica!ii ale etapei chirurgicale, iar trei luni mai târziu, dup" confirmarea osteointegr"rii, pacienta s-a reîntors pentru protezarea definitiv" (fig. 5).

Amprenta final! #i montarea în articulator

Pentru amprentarea final" a crestelor edentate, proteza maxilar" a fost duplica-

t" prin metoda descris" anterior. Apoi, suprafa!a intern" a protezei maxilare duplicat a fost redus" cu câ!iva milimetri, #i au fost create numeroase orificii pentru reten!ionarea materialului de amprent". S-a ob!inut modelul diagnostic mandibu-lar prin amprentarea protezei mandibula-re cu silicon chitos. Pe baza acestui model a fost realizat" o lingur" individual" din material fotopolimerizabil. De asemenea, o lingur" pentru înregistrarea ocluziei în forma arcadei mandibulare a fost conceput" din acela#i material #i pe baza aceluia#i model. În aceast" lingur" au fost create dou" orificii ce corespund implan-telor. S-au efectuat #i multiple reten!ii pe suprafa!a ocluzal" a lingurii, posterior de orificiile pentru implante, pentru a ghida materialul de înregistrare al ocluziei.

A fost apoi înregistrat" amprenta final" a arcadei maxilare cu ajutorul polivinilsilo-xanilor în dou" consisten!e, cu vâscozitate crescut" #i redus", prin inserarea materia-lului de amprentare în interiorul protezei duplicat. S-a centrat proteza în timpul prizei materialului. Au fost utilizate proceduri standard de turnare a modelelor. Dup" priz", ampren-ta final" a fost inspectat" #i considerat" acceptabil" (fig. 6). Proteza duplicat a fost repozi!ionat" intra-oral pentru evaluarea dentofacial", stabi-lirea pozi!iei ideale a liniei interincisive #i a planului ocluzal (fig. 7). Au fost realizate fotografii cu zâmbetul pacientei pentru a fi utilizate în laborator la pozi!ionarea din!ilor. Amprentele au fost trimise labo-ratorului pentru realizarea modelului final,

din septembrie 1999

1

3

6

2

4 5

7

Figurile: 1 - Aspectul pacientei la prima prezentare în cabinet.2 - Vedere ocluzal$ a crestei edentate mandibulare în momentul prezent$rii.3 - Tehnica de duplicare a protezei cu ajutorul polivinisiloxanilor.4 - Proteza duplicat este convertit$ în ghid chirurgical.

5 - Cele dou$ implante inserate în zona anterioar$ mandibular$.6 - Amprenta final$ maxilar$ înregistrat$ cu duplicatul protezei maxilare.7 - Evaluarea dentofacial$ a protezei duplicat.

EDUCA&IE CONTINU' / Supraprotez! mandibular! reten"ionat! pe dou! implante: design protetic #i protocol de realizare

47

48

EDUCA&IE CONTINU' / Supraprotez! mandibular! reten"ionat! pe dou! implante: design protetic #i protocol de realizare

folosind protocolul standard. Modelul superior împreun" cu proteza duplicat a fost pozi!ionat pe un plan drept #i dispus pe platforma ajustabil". Proteza duplicat a fost a#ezat" pe pl"cu!" #i montat" în articulatorul programabil par!ial (fig. 8). S-a marcat pe pl"cu!" pozi!ia corespun-z"toare a fiec"rui dinte maxilar, iar rela!iile verticale dintre fiecare dinte al protezei #i pl"cu!" au fost înregistrate în milimetri #i trecu!i în plan. Pentru etapa de pozi!ionare a din!ilor, a fost fabricat" o baz" din r"#in" autopoli-merizabil" dup" modelul superior. Astfel, modelul împreun" cu baza nou fabricat" au fost montate pe bra!ul superior al articulatorului. Din!ii artificiali au fost ale#i în func!ie de referin!ele furnizate de protezele anteri-

oare #i de preferin!ele pacientei. Pozi!io-narea din!ilor viitoarei proteze maxilare a fost finalizat" în func!ie de datele stabilite pe pl"cu!" (fig. 9). Pentru amprenta final" mandibular", au fost inserate bonturile de transfer (fig. 10). Pozi!ionarea complet" a bonturilor de transfer a fost verificat" cu ajutorul radiografiilor periapicale. Amprenta final" a fost înregistrat" în lingur" individual" #i polivinilsiloxani de vâscozitate crescut" #i sc"zut" (fig. 11). Macheta protezei maxi-lare a fost aplicat" intraoral, iar pozi!ia din-!ilor a fost evaluat" pe baza protocolului protetic standard. S-au notat schimb"rile dorite ale din!ilor. Pentru stabilirea #i înre-gistrarea rela!iei centrice, a fost aplicat pe implante un al doilea rând de bonturi de transfer cu ajutorul #uruburilor standard

de reten!ie. Lingura pentru ocluzie de-scris" anterior a fost pozi!ionat" la nivelul bonturilor de transfer #i men!inut" cu ajutorul unui compozit fotopolimerizabil aplicat în deschiderile lingurii. O cantitate mic" de cear" a fost aplicat" în spatele incisivilor centrali maxilari sub forma unui plan drept, iar proteza maxila-r" a fost inserat" intraoral. La nivelul zonei anterioare a lingurii ce înregistreaz" oclu-zia s-a aplicat compozit fotopolimerizabil sub forma unei extensii conice verticale. Aceast" extensie vertical" a fost conce-put" astfel încât s" întâlneasc" planul de cear" antagonist, în"l!imea sa corespun-zând cu dimensiunea vertical" dorit" (fig. 12). Rela!ia centric" a fost înregistrat" prin aplicarea materialului de ocluziei posterior fa!" de extensiile lingurii #i prin ghidarea pacientului în închiderea gurii (fig. 13). În laborator, implantele analoge au fost ata#ate bonturilor de transfer, iar în jurul acestora s-a aplicat material pentru reda-rea !esutului moale înconjur"tor. A fost conceput un model de lucru din gips de tipul IV. S-a inserat pe model lingura de înregistrare a ocluziei. Modelele, man-dibular #i maxilar, au fost pozi!ionate în ocluzie pe baza rela!iei centrice înregis-trate, modelul mandibular fiind astfel montat pe bra!ul inferior al articulatorului.

Realizarea scheletului din metal

Bonturile supraprotezei (locator abut-ment) au fost selec!ionate în func!ie de

De 10 ani

8

10

12

9

11

13

Figurile: 8 - Modelul superior final montat pe bra!ul articulatorului.9 - Macheta maxilar$.10 - Bonturile de transfer inserate pe implante.11 - Amprenta final$ mandibular$.12 - Ata#area bonturilor de transfer la lingura de ocluzie #i conceperea extensiei conice.13 - Înregistrarea rela!iei centrice.

C ! u t ! m d i s t r i b u i t o r i

TVA

Mobil:    Info  România

0724.459.059

adâncimea !esutului periimplantar #i pozi!ionate pe modelul man-dibular. Sistemele speciale alese au fost inserate pe bonturi. Orificiile de la nivelul sistemelor speciale au fost obturate cu cear". Un strat de cear" a fost aplicat #i în zonele edentate ale modelului final. Modelul refractar a fost realizat prin duplicarea modelului final. Viitorul schelet din metal a fost modelat din cear" pe baza modelului refractar, excep!ie f"când zonele de la nivelul sistemelor speciale. În jurul acestora au fost create mai multe elemente verticale de reten!ie. Scheletul a fost turnat din aliaj de crom-cobalt prin tehnica “cerii pierdute”. S-a verificat pozi!ionarea corect" a scheletului, iar suprafa!a sa a fost finisat" #i lustruit", fiind apoi inserat pe modelul final (fig. 14). Sistemele speciale au fost aplicate la nivelul scheletului cu ajutorul unei r"#ini acrilice autopolimerizabile (fig. 15), iar polimerizarea a fost des"vâr#it" sub presiune. Dup" finalizarea acestei etape, au fost concepute extensii acrilice peste extensiile distale ale scheletului pe modelul final.

Realizarea protezelor

Modelul final mandibular a fost repozi!ionat în articulator, iar fixarea din!ilor în machetele de cear" s-a f"cut în func!ie de modelul an-tagonist deja stabilit (fig. 16). Machetele din cear" sunt returnate în cabinet pentru a fi probate. Ocluzia, stabilitatea #i estetica protezelor au fost verificate intraoral #i aprobate de pacient. Protezele au fost fabricate din ra#in" acrilic" termo-polimerizabil" utilizând protocolul standard. Suprafe!ele prote-zelor au fost finisate #i lustruite (fig. 17). Matricile de fabricare au fost înlocuite cu matrici retentive în interiorul protezei mandibulare. În cabinet, bonturile au fost fixate pe implante conform recoman-d"rilor produc"torului (fig. 18). Protezele au fost inserate intraoral, iar zonele unde presiunea exercitat" asupra !esutului era în exces au fost ajustate. Schema ocluzal" este verificat" #i adaptat" intraoral. Pacienta este informat" asupra men!inerii igienei protezei, #i asupra viitoarelor program"ri. În cadrul primei program"ri dup" aplicarea protezelor, pacienta #i-a exprimat satisfac!ia asupra variantei terapeu-tice alese (fig. 19).

Discu"ii

Un avantaj major al implantelor nesolidarizate este reprezentat de posibilitatea de a folosi sisteme special prefabricate. Utilizarea barei ce solidarizeaz" cele dou" implante necesit" etape adi!ionale de labora-tor #i clinice, la care se adaug" #i cre#terea costurilor. Cu toate acestea, în cazurile în care implantele nu sunt corect pozi!ionate sau aliniate, bonturile prefabricate nu vor furniza compensarea suficient", pe când solidarizarea acestora cu ajutorul unei bare poate dep"#i aceste pro-bleme. Un alt avantaj al bonturilor prefabricate este înlocuirea rapid" a acestora atunci când survin probleme la acest nivel (de ex., uzura sau fractura bonturilor).

din septembrie 1999

50

EDUCA&IE CONTINU' / Supraprotez! mandibular! reten"ionat! pe dou! implante: design protetic #i protocol de realizare

De 10 ani

Deoarece bonturile prefabricate sunt identice, înlocuirea acestora nu necesit" modificarea sau schimbarea protezei. Pe de alt" parte, dac" problemele apar la nivelul barei atunci proteza va trebui ref"cut".Conform datelor privind supraproteze-le sprijinite pe implante, complica!iile acestora sunt frecvent legate de sistemele speciale. Literatura de specialitate stabi-le#te c" rata complica!iilor #i a intervalelor reprogram"rilor este strict legat" de sistemele speciale. Cele mai frecvente probleme includ reducerea în timp a reten!iei matricei, e#ecul mecanic al matricei #i al bontului retentiv, dislocarea matricei de la nivelul protezei, #i fractura-rea bazei protezei.Bazat pe aceste date, cele mai importante caracteristici ale unui sistem special bine

ales trebuie s" includ":(1) retentivitate mare; (2) longevitate crescut" a componentelor retentive;(3) înlocuire facil" la nevoie;(4) rezisten!" structural" adecvat" a componentelor;(5) retentivitatea matricelor în proteze;(6) dimensiuni minime pentru men!ine-rea integrit"!ii structurale a protezei.

De#i exist" multe informa!ii în literatu-ra de specialitate despre performan!a sistemelor speciale, selectarea unui sistem special corespunz"tor nu reprezint" o tem" u#oar", tocmai din cauza num"rului mare de op!iuni existente #i introduce-rea continu" a unor sistreme noi. Autorii doresc s" sublinieze c" aceast" afirma!ie este exclusiv bazat" pe experien!a lor

clinic" #i cred c" sunt necesare mai multe teste clinice pentru a fi validate. Design-ul protezei prezentate în cazul descris anterior a inclus introducerea unui schelet din metal în baza protezei pentru a preveni fracturarea acesteia. Acest ele-ment adi!ional este indicat în situa!iile în care proteza prezint" o grosime minim"/sau arcada opus" prezint" din!i anta-goni#ti naturali sau restaur"ri protetice pe implante. Acest schelet necesit" mai mult timp de lucru în laborator; dar cu toate acestea, costul tratamentului nu se modific" semnificativ. În afar" de acest in-convenient, nu prezint" alte dezavantaje evidente. O etap" important" în realizarea protezelor este reprezentat" de încorpo-rarea sistemelor speciale în protez". În tehnica prezentat", autorii recomand" conectarea sistemelor la nivelul barei în-tr-o etap" separat", înainte de finalizarea protezei. Se pare c" de#i este polimerizat un volum mare de r"#in" acrilic", acesta nu afecteaz" dislocarea sistemelor spe-ciale ata#ate scheletului metalic, acestea rezistând eventualelor distorsion"ri ce pot surveni în procesul de fabricare a proteze-lor. Pe de alt" parte, încorporarea sisteme-lor speciale în protez" în timpul fabric"rii acesteia prezint" un poten!ial mai mare de distorsionare #i o adaptare redus" datorit" contrac!iei volumetrice mari a r"#inii acrilice. Nu s-au analizat distorsiu-nile ce pot ap"rea în timpul tehnicilor de fabricare a protezelor, iar autorii men!io-neaz" c" acest ra!ionament este empiric. Înglobarea sistemelor speciale la nivelul scheletului metalic într-o etap" anterioar"

14

16

18

15

17

19

Figurile: 14 - Scheletul metalic pozi!ionat pe modelul final.15 - Sistemele speciale sunt fixate la nivelul scheletului de metal cu r$#in$ acrilic$ autopolimerizabil$.16 - Machetele din cear$.17 - Fa!a intern$ (mucozal$) a supraprotezei mandibulare.18 - Aspectul intraoral al bonturilor.19 - Aspectul intraoral al protezelor finale.

reprezint" un avantaj, pentru c" ofer" în momentul probei intraorale o vedere de ansamblu asupra viitoarelor proteze, iar posibilele distorsiuni pot fi corectate la timp. Deoarece proteza este men!inut" pe bonturi, în momentul probei intraorale se poate stabili o evaluare corect" a rela!iei oclu-zale. O alt" abordare a înglob"rii sistemelor speciale în pro-tez" presupune efectuarea acestei etape în cabinet, dup" realizarea protezelor definitive. Un avantaj al acestei tehnici este reprezentat de evitarea posibilelor distorsiuni asociate etapelor clinice #i de laborator din timpul fabric"rii prote-zei, asigurând adaptarea satisf"c"toare a supraprotezei. Cu toate acestea, tehnica este “sensibil"”, necesitând mai mult timp de lucru în cabinet. În contrast cu tehnica de laborator ce confer" un mediu de procesare controlat, conectarea adecvat" intraoral" a sistemelor speciale poate fi împiedica-t" de prezen!a umidit"!ii, conducând la porozit"!i în acrilat #i la posibilitatea de dizlocare a protezei. Pe de alt" parte, tehnica direct" în cabinet poate fi aplicat" atunci când pro-teza deja existent" poate fi transformat" în supraprotez" pe implante.În tehnica prezentat", înregistrarea rela!iei ocluzale a fost efectuat" f"r" ajutorul lingurii de ocluzie prefabricate. Avantajul este acela c" nu necesit" fabricarea standard a #ablonului de ocluzie, iar etapa poate fi efectuat" în aceea#i #edin!" cu amprentarea final", ceea ce reduce num"rul pro-gramarilor #i în consecin!" a timpului de lucru. Conceperea #i realizarea supraprotezelor pe implante pot fi efectuate în mai multe moduri. În ciuda studiilor clinice pe aceast" tem", literatura de specialitate nu furnizeaz" r"spunsuri complete asupra aspectelor referitoare la design-ul #i tehnicile de fa-bricare ale acestor restaur"ri protetice. În numeroase situa!ii, studiile clinice nu pot fi direct aplicate datorit" diferen!elor dintre tehnicile de fabricare #i ale situa!iei clinice în sine. Luând în calcul aceste limit"ri, clinicienii #i tehnicienii den-tari trebuie s" considere ca principii comune: longevitatea, tehnica de fabricare simpl", u#urin!a compens"rii eventu-alelor probleme, acceptul pacientului #i costurile totale ale tratamentului. Concluzii

Acest articol descrie design-ul #i tehnicile de realizare ale supraprotezelor pe implante. Reten!ia lucr"rii protetice este asigurat" de cele dou" implante unitare, pozi!ionate în zona anterioar" a mandibulei. Caracteristicile design-ului cuprind încorporarea unui schelet metalic de ramforsare în corpul protezei #i utilizarea de sisteme speciale reprezentate de bonturi prefabricate #i sisteme de men!inere reziliente de tip balama. De asemenea, au fost dezb"tute #i o parte din controversele asociate conceperii #i fabric"rii supraproteze-lor pe implante.

din septembrie 1999

Chestionar 21. În cazul supraprotezelor pe implante, suportul maxim

este ob"inut: a. prin acoperirea crestei alveolare; b. în totalitate cu ajutorul implantelor;

c. în totalitate prin sistemele speciale de la nivelul implantelor; d. prin func!ia de grup a din!ilor antagoni#ti.

2. Sistemele speciale ce nu au o reten"ie suficient!: a. influen!eaz" negativ costurile tratamentului; b. influen!eaz" pozitiv costurile tratamentului; c. influen!eaz" negativ satisfac!ia pacientului; d. influen!eaz" pozitiv satisfac!ia pacientului.

3. Solidarizarea implantelor este benefic! atunci când: a. implantele prezint" o angula!ie ideal";

b. implantele prezint" o angula!ie mai pu!in ideal"; c. implantele prezint" un paralelism corect; d. pacien!ii prezint" o creast" alveolar" rezidual" mare.

4. Posibile solu"ii în cazul spa"iului vertical insuficient: a. chirurgia alveoloplastic" în accea#i etap" cu inserarea implantelor; b. selectarea sistemelor speciale cu în"l!ime minim"; c. încorporarea unei bare de metal în corpul supraprotezei; d. toate r"spunsurile de mai sus.

5. În etapa chirurgical! de inserare a implantelor, ghidul chirurgical a fost: a. proteza mandibular" existent"; b. duplicatul protezei mandibulare;

c. evaluarea osului existent la nivelul crestei alveolare #i compararea acestuia cu radiografiile periapicale; d. un ghid chirugical fabricat prin tehnica CAD/CAM .

6. Pentru amprenta mandibular!, inser"ia bonturilor de transfer a fost verificat! cu ajutorul: a. unei sonde ascu!ite; b. radiografiilor periapicale; c. unei lupe cu m"rire 3.0x; d. evalu"rii sub microscop.

7. Scheletul de ramfosare a fost fabricat din: a. metale nobile; b. aliaj crom-cobalt frezat dintr-un bloc prefabricat;

c. aliaj crom-cobalt prin tehnica standard a “cerii pierdute”; d. o suprafa!" rugoas" ce stimuleaz" activitatea osteoblastic".

8. Datele asupra performan"ei supraprotezelor pe implante indic! faptul c! cea mai frecvent! complica"ie este legat! de:

a. sistemele speciale de men!inere a protezei; b. discrepan!ele ocluzale; c. periimplantite; d. parafunc!ii nocturne.

9. Tipul de supraprotez! prezentat! în acest articol are inclus un schelet metalic de ramforsare pentru prevenirea: a. e#ecurilor de la nivelul bonturilor; b. e#ecului implantelor; c. riscului de fracturare a protezei; d. suprapopul"rii cu bacterii #i fungi.

10. Tehnica de lucru în cabinet este aleas! atunci când: a. proteza deja existent" este convertit" în supraprotez"; b. pacientul prezint" reflex de vom"; c. este necesar un material de amprent" fluid; d. toate de mai sus.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Supraprotez! mandibular! reten#ionat! pe dou! implante: design protetic $i protocol de realizare”

Introducere în educa!ie continu"

a b c d

R"spunsurile corecte se vor publica în num"rul urm"tor al revistei.

CHESTIONAR 2/ nr. 44 / noiembrie 2009

52 De 10 ani

C O N T I N U I N G E D U C AT I O N

54

Este posibil" aprecierea longevit"!ii coroanelor posterioare integral ceramice în func!ie de propriet"!ile materialelor?

Reprinted from: Rekow D, DDS, PhD & Zhang Y, PhD & "ompson V, DDS, PhD: Can Material Properties Predict

Survival of All-Ceramic Posterior Crowns? Compendium 28(7): 362-369, July/Aug 2007. Copyright 2009, with permission

from AEGIS Publications, LLC.

RezumatTot mai multe materiale ceramice

sunt introduse pe pia#! cu promisiuni de performan#! clinic!

pe termen lung, îns!, în special la nivelul zonei posterioare,

rezultatele nu s-au dovedit a fi cele a"teptate.

Acest articol are scopul de a trece în revist! rata de e"ec "i tipurile

de coroane integral ceramice "i încearc! s! aprecieze dac!

propriet!#ile materialelor pot prezice longevitatea clinic!. De

asemenea, sunt prezentate criterii de alegere a tipului de ceramic!.

Pentru practician, obiectivele acestui articol sunt reprezentate de:

ale structurilor integral ceramice;

materialelor ceramice asupra tipurilor de fractur!;

asupra supravie#uirii coroanelor;

materiale pentru coroane integral ceramice.

Materialele ceramice disponibile pe pia!" includ: por!elanuri, ceramici de sticl", alumine

#i zirconiu. Unele sunt utilizate pentru realizarea coroanelor integrale, monolitice, altele pentru coroane tip cape-fa!ete. Ele prezint" combina!ii uluitoare de proprie-t"!i. Provocarea este de a identifica dac" oricare dintre aceste propriet"!i, singur" sau în combina!ie, poate prezice perfor-man!a clinic" pe termen lung.Obiectivul propus de autorii acestui articol este acela de a nominaliza o alternativ" la urm"toarea afirma!ie: “singura metod! de a evalua durabilitatea materialelor protetice este testarea clinic!, în timp, pe subiec"i umani”.Coroanele integral ceramice posterioare, în ciuda faptului c" au suport realizat din materiale foarte dure, dezam"gesc în propor!ie mult mai mare decât o fac cele metalo-ceramice. Tipurile de e#ec sunt diferite la coroanele pe suport din zirconiu fa!" de cele realizate pe cap" de alumin". Ce factori sunt responsabili pentru aceste diferen"e #i pe ce criterii se pot baza clinicienii în alegerea unui material? Kern a concluzionat c", în spectrul claselor de materiale, coroanele posterioare au o rat" de e#ec mult mai mare decât coroa-nele anterioare. Ce propriet!"i determin! îmbun!t!"irea performan"elor? Ar putea acestea influen"a decizia modului #i a zonei unde s! se utilizeze noile ceramici? Modalit!"i de fractur!

Înainte de a considera care propriet"!i sunt prioritare, este necesar de în!eles cum cedeaz" coroanele. Determinarea locului unde a debutat fractura este o

sarcin" dificil", deoarece pacien!ii nu observ" fractura atât timp cât coroana r"mâne intact". Chiar #i atunci când apare o fractur" masiv", se poate ca pacientul s" nu se prezinte imediat la cabinet, lucru ce complic" determinarea locului de ini!iere a fracturii. De asemenea, definirea e#ecului în literatur" nu este tot timpul riguroas": O “ciobire” a fa"etei este o fractur!? Reprezint! un e#ec clinic? Conform articolului de fa!", fracturile #i e#ecurile sunt definite ca p"r!i din coroan" separate de aceasta, inclu-zând buc"!i mici desprinse de la nivelul fa!etelor, fisuri ce penetreaz" coroana sau fracturi masive. În trecut, se credea c" toate fracturile coro-nare pornesc de la suprafa!a de cimentare #i, propagate prin grosimea materialului, determin" fractura masiv". Prin examin"ri ale liniilor de fractur", s-au identificat îns" fisuri de debut la nivelul suprafe!elor ocluzale ale coroanelor posterioare din ceramici de sticl", alumin" #i zirconiu. Aceste descoperiri au fost confirmate #i de înregistr"rile video efectuate în laborator, în timp real.

Fisurile debuteaz! în principal în 2 zone: (1) fisuri în câmp îndep!rtat, ce se dezvolt" la nivelul suprafe!ei de cimentare;(2) fisuri în câmp apropiat, în imediata vecin"tate a locului unde se aplic" presiu-ne (de ex. la nivelul cuspidului antagonist), pe sau lâng" suprafa!a ocluzal".

(1) În cazul coroanelor monolitice, fisurile în câmp îndep"rtat ("suri radiale) debuteaz" la suprafa!a de cimentare, #i sub presiune continu" se propag" prin coroan", rezultând fracturarea masiv".

Alumina

D E N T A L U P D A T E

De 10 ani

La coroanele realizate pe suport (cap"), fisurile radiale pot debuta ori la suprafa!a de cimentare a capei, ori la nivelul fa!etei, la interfa!a cap"-fa!et". La nivelul capei de suport, fisura radial" se poate propaga pân" la fa!et" #i se poate opri aici, sau poate continua prin fa!et", cu producerea fracturii masive. În cazul fisurii radiale de la nivelul fa!etei, linia de fisur" se poate propaga pân" la suprafa!", cu desprinderea unei a#chii din fa!et". Actualele cape ceramice prezint" o duri-tate #i un modul de elasticitate mult mai mari decât por!elanurile utilizate pentru fa!ete. Aceste calit"!i reduc considerabil #ansele de dezvoltare a unor fisuri radiale la nivelul fa!etelor.

Fisurile radiale sunt predominante în cazul coroanelor supuse unei singure presiuni cresc"toare pân" când fractura debuteaz", se propag" #i coroana cedeaz" (dovedit prin teste de laborator). Rezultatele acestor investiga!ii pot fi utile în clasificarea materialelor, dar ele nu redau cu acurate!e condi!iile clinice la care va fi supus" coroa-na; eventual, influen!eaz" a#tept"rile.

(2) În câmp apropiat, la nivelul suprafe#ei ocluzale se pot dezvolta dou" tipuri de fisuri: a. prima este clasica fisur" conic", descris" în 1850 de Hertz; se dezvolt" dup" numai câteva cicluri de presiune sau dup" aplica-rea unei presiuni unice, puternice.

Totu#i, nu întotdeauna aceste fisuri se propag" în coroan"; se pot opri f"r" a determina ciobirea sau fractura masiv".b. al doilea tip de fisur", fisura în con intern, a fost recunoscut" mai recent; se dezvolt" numai la presiuni repetate, în me-diu lichid. Apar la nivelul fosetelor (cuspizii antagoni#ti) #i s-au observat la capele din alumin" sau zirconiu (dovedite prin teste de laborator). În cazul materialelor monolitice, aceste fisuri se propag" la suprafa!a de cimen-tare #i evolueaz" spre fractur" masiv". La coroanele cu cape, acest tip de fisur" se manifest" ca a#chii desprinse din fa!ete. Prin contacte glisante, aceste conuri in-terne se concentreaz" într-o singur" mare fisur", orientat" perpendicular pe direc!ia de glisare, penetrând por!elanul.

O mare parte din dificultatea de a în!elege fracturile clinice este reprezentat" de faptul c" prima fisur" ap"rut" nu evo-lueaz" neap"rat spre fractur". Fisurile în con extern se dezvolt" #i apoi se pot opri, rar determinând ciobirea fa!etei sau fracturarea masiv". Fisurile ce se dezvolt" mai târziu decât conurile externe (conurile interne sau fisurile radiale) determin" în final e#ecul clinic. Determinarea fisurii ce a dus la e#ec depinde atât de material, cât #i de for!ele aplicate în timp.De#i despre e#ecurile coroanelor realizate pe cape de zirconiu s-a publicat foarte pu-!in, studiile in vitro expun diferen!ele dintre tipurile de e#ec ale coroanelor pe cape de alumin" #i cele pe suport din zirconiu. La testele de laborator ce presupun apli-carea unei presiuni ciclice în mediu umed, specimenele din alumin" fa!etat", supuse la presiuni ocluzale tipice, au cedat fie prin fractur" radial" pornit" de la suprafa!a de cimentare, conducând la fractura masiv", fie prin fisuri în con intern ce au ciobit fa!eta, dar nu au fracturat capa. La coroanele din zirconiu fa!etate, în ace-lea#i condi!ii, au predominat fisurile în con intern, imitând astfel ceea ce se observase clinic. Totu#i, testate în mediu uscat, capele din zirconiu fa!etate s-au fracturat la nive-lul fa!etei (fisuri în con extern).

56 De 10 ani

Similar, rezisten!a zirconiului este substan-!ial superioar" celei a aluminei, îns" ratele de e#ec sunt apropiate. În plus, supuse unei presiuni ciclice asem"-n"toare func!iei ocluzale, rezisten!a materi-alelor scade. Astfel, dup" echivalentul a aproximativ 5 ani de func!ie ocluzal", re-zisten!a atât a aluminei, cât #i a zirconiului scade la aproape 50% din valoarea ini!ial". Rezisten!a, de#i important", nu poate face singur" diferen!a în rata de e#ec.(2) Fisurile radiale debuteaz" la suprafa!a elastic" a coroanelor. Deci, s-ar putea crede c" un material elastic ar fi mai potrivit pentru coroanele posterioare. Modulul de elasticitate (E) este o m"sur" a rezisten!ei la deformare a unui material,

ca r"spuns la aplicarea unei presiuni. În general, ceramicile dentare se opun for!elor compresive, dar sunt mai pu!in po-trivite pentru a suporta stresul de extensie. O tensiune minim" de 1% poate conduce la fracturi ale ceramicii. Odat" cu cre#terea modulului de elasticitate, for!a necesar" pentru a produce aceast" tensiune cre#te. O situa!ie interesant" este compararea alu-minei cu zirconiul: modulul de elasticitate al aluminei este aproape dublu fa!" de cel al zirconiului, îns" ratele de e#ec sunt aproape identice. Aceast" contradic!ie se leag" de faptul c", de#i ratele de e#ec ale coroanelor din cele dou" materiale sunt aproape identice, felurile în care cedeaz" aceste coroane difer".

În mediu umed, fisurile în con extern s-au dezvoltat la nivelul fa!etelor specimenelor, indiferent dac" acestea au fost realizate pe cap" de alumin" sau de zirconiu, de obicei în urma aplic"rii unui num"r foarte mare de cicluri de presiune; totu#i, aceste fisuri nu s-au propagat #i nu au determinat e#ecul specimenelor.Dar fracturile ce includ marginea restaur"rilor? Pentru emisferele fragile sprijinite pe o baz" înc"rcat" în afara axei de o foset" cu modul mic (cum ar putea fi cazul unei co-roane monolitice pe dentin", cu presiune ocluzal" determinat" de bolul alimentar), fracturile pot debuta la margine, propa-gându-se prin emisfer", într-un tipar ce rivalizeaz" cu fractura în semilun".

Propriet!"ile materialelor ce influen"eaz! fractura #i longevitatea clinic!

Patru propriet"!i principale contribuie la performan!ele coroanelor ceramice: (1) rezisten#a;(2) modulul de elasticitate;(3) duritatea;(4) soliditatea.

(1) S-ar crede c", pe baza rezisten!ei, se poate prezice succesul clinic; în general, odat" cu cre#terea rezisten!ei coroanelor ceramice, rata de e#ec scade. Mare parte din entuziasmul fa!" de coroanele din zirconiu se baza pe faptul c" rezisten!a acestuia se apropie de cea a metalului. Rezisten!a unei ceramici din sticl" ce imit" smal!ul, dar nu se mai folose#te, era de aproximativ 70MPa, ceea ce reprezint" pu!in sub rezisten!a unei lamele din sticl" pentru microscop. Aluminele sunt de 4-6 ori mai rezistente decât ceramicile din sticl" #i rata lor de e#ec este substan!ial mai sc"zut". Acest lucru sus!ine ipoteza c" o dat" cu cre#terea rezisten!ei, cre#te #i performan!a. Totu#i, de#i rezisten!a por!elanurilor nu este cu mult diferit" fa!" de cea a ceramicilor de sticl" (70 vs 94-112MPa), rata lor de e#ec este aproape la jum"tatea celei a ceramicilor de sticl".

din septembrie 1999 57

58

(3) Duritatea este o m"sur" a abilit"!ii materialelor de a rezista la deformarea plastic". Pentru c" defectele în suprafa!" reprezint" locurile de debut ale fisurilor, rezisten!a materialelor la deformarea plastic" ar trebui s" amelioreze rata de supravie!uire clinic" a unei coroane. Duritatea aluminei este similar" cu a zirconiului, ca #i ratele lor de e#ec. Totu#i, de#i duritatea por!elanului este similar" cu cea a ceramicilor de sticl", ratele lor de e#ec sunt mult diferite.(4) Soliditatea este o m"sur" a rezisten!ei materialelor la evolu!ia fisurii, de la un mic defect la fractur" masiv". În general, fisurile de la nivelul ceramicilor dentare se propag" destul de u#or (de#i o excep!ie notabil" este fisura în con extern). O!elul #i alte metale ductile au o soliditate în exces de 50 MPa.m1/(, în timp ce cera-micile dentare au între 1-7 MPa.m1/(. Din-tre acestea, s-ar putea crede c" materialele ce au soliditate mai mare au #i rezisten!" mai mare. Teoria mecanicii fracturilor arat" îns" c", în cazul materialelor fragile, exist" o rela!ie liniar" între rezisten!" #i soliditate. Totu#i aceast" rela!ie nu este adev"rat" pentru toate clasele de materiale. Într-un studiu asupra rela!iei dintre soliditatea fracturii #i rezisten!a por!elanurilor dentare, Cesar #i colaboratorii au observat c", la început rezisten!a cre#te o dat" cu soli-ditatea, dar apoi cre#terea solidit"!ii este înso!it" de o sc"dere a rezisten!ei.

Analizate separat, nici una dintre aceste propriet"!i nu explic" paleta larg" de e#ecuri a coroanelor ceramice posterioare. Lawn #i colaboratorii au demonstrat c" debutul fisurii este rezultatul unei rela!ii complexe între ace#ti parametrii, #i difer" în func!ie de tipul de fractur". Pentru fracturile radiale în câmp îndep"r-tat, considerate ca fiind cele mai frecvente la nivelul coroanelor ceramice posterioare, presiunea necesar" ini!ierii unei fracturi radiale (Pr) poate fi aproximat" dup" formula:Formula # 1: Pr$%c d&/ log (Ec/Es) în care )c este rezisten!a materialului, d este grosimea ceramicii, Ec este modulul

de elasticitate a ceramicii #i Es este modu-lul de elasticitate al substratului (cement #i dentin" pentru coroane monolitice pe din!i vitali). Cu cre#terea rezisten!ei cre#te #i for!a necesar" pentru producerea unei fracturi. Totu#i grosimea este cel mai important factor legat de presiunea necesar" ini!ierii unei fracturi radiale. O dat" cu cre#terea grosimii ceramicii, presiunea necesar" ini!ierii unei fracturi cre#te dramatic, a#a cum se arat" #i în formul" prin p"tratul grosimii. Aceast" rela!ie teoretic" confirm" experien!a clinic" de performan!" superi-oar" a coroanelor mai groase.Modulul de elasticitate a ceramicii joac" un rol secundar, în special datorit" leg"turii sale cu rigiditatea relativ" a ceramicii #i cu substratul de suport dentar. Totu#i, când exist" o discordan!" mare #i ceramica este mult mai rigid" decât substratul, acesta ofer" mai pu!in suport, se abate u#or de la a r"spunde unei presiuni în cre#tere, rezultând un câmp de stres elastic mai mare pe suprafa!a de cimentare a ceramicii #i reduce presiunea la care apar fisuri. În schimb, dac" substratul are o rigiditate apropiat" sau mai mare decât a ceramicii (de ex. coroane monolitice pe implant) influen!eaz" foarte pu!in presiunea ce ini!iaz" o fractur" radial"; stresul generat de presiune este distribuit prin ansamblul creat de ceramic" #i structura de suport. În acest caz, substratul ofer" un suport excelent reducând devierea spre supra-fa!a de cimentare a coroanei #i crescând presiunea necesar" ini!ierii unei fisuri. Clinic, s-a demonstrat cre#terea ratei de supravie!uire a coroanelor la substraturile cu modul mai mare. Formula #1 descrie rela!ia teoretic" a materialelor monolitice. În cazul coroanelor cap"-fa!ete, aceast" rela!ie se modific" astfel încât rezisten!a combinat" a capei #i a fa!etelor înlocuie#te termenul pentru rezisten!a materialului; termenul grosime reprezint" grosimea combinat" a capei #i a fa!etelor, iar modu-lul de elasticitate a ceramicii este modificat pentru a reflecta modulul ansamblului

cap"-fa!ete. Rezisten!a combina!iilor cap"-fa!ete s-a demonstrat a fi similar" cu cea a coroanelor monolitice. Fiabilitatea structural" a ceramicilor placate pe cape este determinat" în special de fiabilitatea capei.Acest rezultat experimental a fost explicat de teoria dezvoltat" de Deng #i colabora-torii, #i de Lawn #i colegii. Pentru o grosime fix" a ansamblului cap"-fa!ete, exist" varia!ii foarte mici ale presiunii ce gene-reaz" fractura radial", în ciuda diferen!elor de grosime a capei. Acest lucru este util atunci când, din considerente estetice, este nevoie de straturi mai groase de ceramic". Stresurile ce conduc la fracturi radiale ale coroanei sunt concentrate la nivelul capei; stresurile din protezele par-!iale fixe se pot distribui diferit din cauza diferen!elor geometriei celor dou" tipuri de restaur"ri.Fracturile suprafe!elor coronare (în câmp apropiat) sunt generate de fisurile în con extern sau intern ce debuteaz" pe, sau aproape de suprafa!a ocluzal". La testele clinice de exercitare a unei presiuni mul-tiple, ciclice, în mediu umed, s-a observat c" fisurile în con extern debuteaz", se propag" pe o distan!" mic" #i de obicei r"mân stabile f"r" a evolua. Probabil c" ele nu sunt niciodat" detectate clinic. Rela!iile teoretice, bazate pe principalele propriet"!i ale materialelor, definesc presi-unea necesar" pentru ini!ierea unei fisuri în con extern (Poc) prin formula:Formula # 2: Poc $ (T&/Ec) rîn care T este soliditatea materialului, Ec este modulul de elasticitate a ceramicii iar r este raza vârfului cuspidului antagonist. A se observa c" rezisten!a la fisurile în con extern este controlat" în special de soliditatea suprafe!ei materialului. Presiunea necesar" ini!ierii acestor fisuri nu are leg"tur" cu grosimea coroanei (pentru grosimi >1mm).Formula # 2 este în mare aceea#i atât pentru coroanele cap"-fa!et", cât #i pentru cele monolitice, deoarece ea reflect" un fenomen de suprafa!". Pentru coroane pe cape, fisurile în con extern debuteaz" la nivelul fa!etelor.

58 De 10 ani

DENTAL UPDATE / Este posibil! aprecierea longevit!"ii coroanelor posterioare integral ceramice în func"ie de propriet!"ile materialelor?

În cazul fa!etelor foarte sub!iri, valoarea modulului de elasticitate ar trebui modifi-cat" pentru a exprima un modul efectiv al ansamblului cap"-fa!ete.Fisurile în con intern sunt de departe cel mai pu!in cunoscut tip de fractur". De fapt s-ar putea ca ele s" fie printre cele mai r"spândite cauze ale e#ecului clinic, ap"-rând doar ca r"spuns la presiuni ciclice în mediu umed. În general nu pot fi ob!inute in vitro deoarece aceste teste se desf"#oar" de obicei în condi!ii de laborator (aer). Probabil c" ele sunt cauza fracturilor clinice ini!iate la nivelul suprafa!ei ocluzale descrise în literatur".

Factorii critici ce trebuie considera#i în alegerea materialului sunt:

(1) Toate propriet"!ile materialelor sunt importante, nu doar rezisten!a. Ameli-orarea rezisten!ei materialelor din care

se realizeaz" capele reduce posibilitatea fracturilor radiale survenite la suprafa!a de cimentare a capei, reducând astfel proba-bilitatea unei fracturi masive a coroanei. Totu#i, #i în cazul celor mai puternice materiale, rezisten!a scade ca r"spuns la presiunile ciclice. Presiunile necesare ini!ierii fisurilor în con intern sau extern sunt determinate de fa!ete, iar propriet"!ile materialelor pentru toate por!elanurile sunt aproape identice; deci, pân" la apari!ia unor schimb"ri importante pentru materialele de fa!ete, fisurile în con intern, ce conduc la ciobirea fa!etei, vor r"mâne forma prevalent" de e#ec.

(2) Cel mai probabil fracturile sunt ini!iate dintr-un defect intrinsec al materialului (de ex. pori sau goluri în material) sau dintr-o eroare de fabrica!ie (de ex. ajust"ri ocluzale).

Defectele sunt un factor foarte important ce influen!eaz" supravie!uirea clinic".

(3) Aplicarea in vitro, în mediu umed, a unei presiuni ciclice ofer" mai mul!i indicatori fiabili ai performan!ei clinice decât orice alt fel de aplicare de presiune. Fisurile în con intern, un posibil vinovat al e#ecurilor clinice, se dezvolt" numai în urma aplic"rii de presiuni ciclice în mediu umed. Estim"ri fiabile ale performan!elor ce pot fi a#teptate de la o restaurare posterioar", sunt oferite de aplicarea de presiuni multi-ciclice pe specimene plate. Totu#i, rezultatele pot fi mai promi!"toare decât performan!a clinic" real", din cauz" c" geometria #i poten!ialele defecte ale restaur"rii nu sunt luate în considerare la testele in vitro. Aceste rezultate sunt importante în clasificarea probabilit"!ii performan!ei clinice #i ofer" o în!elegere a ratei de succes pe termen lung.

DENTAL UPDATE / Este posibil! aprecierea longevit!"ii coroanelor posterioare integral ceramice în func"ie de propriet!"ile materialelor?

60

Avantajele utiliz"rii bonturilor protetice din zirconiu pentru redarea aspectului natural periimplantar

Reprinted from: Arnold Watkin, DDS & Robert B. Kerstein, DMD: Improving

Darkened Anterior Peri-implant Tissue Color with Zirconia Custom Implant Abutments.

Compendium 29(4): 238-242, May 2008. Copyright 2009, with permission from

AEGIS Publications, LLC.

RezumatModificarea aspectului gingiei din treimea cervical! în cazul

restaur!rilor pe implante se poate datora "i materialului din care

este constituit bontul protetic. O alternativ! la bonturile metalice ce

pot compromite aspectul estetic al restaur!rii finale este reprezentat!

de bonturile din zirconiu.

Când bonturile din zirconiu sunt utilizate în asocia#ie cu coroane

integral ceramice, aspectul #esutului periimplantar este mult

îmbun!t!#it.

Acest articol prezint! dou! cazuri în care bonturile metalice ale unor

restaur!ri anterioare unidentare au fost înlocuite cu bonturi din

zirconiu.

Una dintre cele mai mari provoc"ri în implantologia oral" este reprezentat" de refacerea

marginii gingivale periimplantare, pentru a fi asem"n"toare jonc!iunii smal!-ce-ment a dintelui natural. Acest deziderat este dificil de realizat când implantele in-serate sunt din titan, bonturile protetice la rândul lor sunt din titan, acest substrat metalic prezentând caracteristici de culoare #i propriet"!i de reflexie a luminii ce compromit aspectul gingiei din zona periimplantar". Por!iunea din bontul protetic ce se situ-eaz" sub marginea coroanei, dar deasu-pra interfe!ei implantare poate transpare la nivelul gingiei. Acest fenomen, de transparen!", ce confer" aspectul de “gri” al zonei marginale a coroanei poate afecta satisfac!ia pacientului #i accepta-rea rezultatului final al restaur"rii. Aceast" provocare estetic" a devenit parte a stomatologiei restaurative înc" de când coroanele metalo-ceramice au fost utili-zate în regiunea anterioar" #i reprezint" un compromis atunci când restaur"rile pe implante implic" bonturi metalice. Grosimea mucoasei s-a dovedit a fi un factor important în mascarea sau expunerea color"rii gingiei cauzat" de diferitele materiale dentare. Fenomenul de transparen!" este evident când gingia de la nivelul bontului este sub!ire. Când sunt utilizate aliaje non-pre!ioase pentru bonturile protetice sau substratul coroanelor, coroziunea acestora se suprapune cauzelor aspectu-lui modificat al culorii tisulare. Una din cele mai utilizate metode de atenuare a modific"rii coloristice a !esu-

tului periimplantar const" în ad"ugarea de ceramic" la nivelul bontului. Astfel, restaurarea protetic" va fi aplicat" pe o infrastructur" colorat", #i nu pe bontul de culoare gri. În concordan!" cu rezulta-tele unui studiu efectuat, s-a sugerat c" estetica gingival" poate fi îmbun"t"!it" prin colorarea cervical" a bontului cu ceramic" roz.Recent, zirconiul este utilizat ca infra-structur" pentru coroane #i ca material pentru bonturile implantare. Foarte multe studii au demonstrat c" zirconiul poate rezista sau chiar “dep"#i” for!ele ocluzale. Unul dintre acestea a analizat îmb"trânirea artificial" a unor bonturi frontale din zirconiu, titan #i ceramic" aluminoas"; s-a constatat c" rezisten!a la fracturarea median" a bonturilor din zirconiu a fost de 443,6N. Aceast" valoare este aproape de maximul for!elor oclu-zale, demonstrându-se astfel poten!ialul zirconiului de a rezista sarcinilor ocluzale fiziologice produse în zona frontal". Un alt test de rezisten!" asupra specime-nelor pre-îmb"trânite (coroane din zirco-niu #i bonturi pe implante) a demonstrat c" zirconiul, utilizat ca material dentar, rezist" for!elor ocluzale maxime. Dup" procesare, bontul din zirconiu are culoarea alb". Când este acoperit de coroane integral ceramice, culoarea acestuia nu transpare la nivelul !esutului periimplantar. Tehnologia CAD/CAM (computer-aided design / computer-aided manufacturer - design asistat de computer / manufac-turare asistat" de computer) a permis tehnica de duplicare a bonturilor, cu ajutorul c"reia, dou" bonturi identice,

P R A C T I C A L A P P L I C A T I O N

De 10 ani

Figura 1 Bont din zirconiu #i coroan$ integral

ceramic$; deoarece au fost confec!ionate bonturi duplicat, coroana se va potrivi

atât pe bontul original din titan cât #i pe bontul de înlocuire din zirconiu.

62 De 10 ani

2 3A

3B 4

5A 5B

CAZUL I

Figurile: 2 - Aspectul natural al !esutului gingival este modificat de c$tre bontul din titan.3A-B - Bontul din titan acoperit de o coroan$ integral ceramic$; se observ$ culoarea gri a !esutului gingival marginal.4 - Bontul duplicat din zirconiu înlocuie#te bontul din titan; se observ$ îmbun$t$!irea aspectului !esutului gingival.5A-B - Coroana integral ceramic$ ini!ial$ a fost inserat$ pe bontul din zirconiu, îmbun$t$!ind apectul estetic al restaur$rii.

cu forme precise, din materiale similare sau diferite, pot fi fabricate pe baza ace-luia#i fi#ier electronic. O coroan" realizat" pentru unul dintre aceste bonturi se va potrivi #i pentru cel"lalt, indiferent de materialul de fabrica!ie (fig. 1).De#i bonturile realizate din zirconiu sunt suficient de rezistente pentru a fi utilizate intraoral #i pot elimina modific"rile de culoare ale gingiei, dezavantajele sunt reprezentate de costurile de fabricare, ce sunt ridicate fa!" de cele ale bonturilor metalice turnate sau ale celor din titan CAD/CAM #i în plus, nu sunt valabile pentru toate sistemele de implante.Acest articol prezint" dou" cazuri clinice în care bonturile existente din titan (ambele fiind fabricate CAD/CAM) au fost înlocuite cu bonturi din zirconiu.

În fiecare dintre cazurile descrise, rezul-tatele estetice ob!inute au fost diferite atunci când coroana integral ceramic" a fost fixat" pe bontul din titan, #i ulterior pe cel din zirconiu.

CAZUL I

O pacient" în vârst" de 27 ani s-a pre-zentat pentru restaurarea pe implant a edenta!iei premolarului doi de la nivelul primului cadran. Dintele natural a fost pierdut în urm" cu 2 ani, perioad" pe parcursul c"reia pacienta a purtat o pro-tez" par!ial" mobilizabil". Un implant cu lungime de 13mm #i 4,3mm diametru a fost inserat în zona edentat" (situsul 1.4.) #i descoperit dup" 5 luni. Dup" ampren-tare, bontul a fost conceput #i realizat din

titan (fig. 2). Apoi, pentru 2 luni, s-a inse-rat o coroan" provizorie pentru remode-larea gingival". Coroana final", integral ceramic" a fost aplicat" peste bontul din titan (fig. 3A-B). Transparen!a metalului a creat o margine gingival" de culoare gri. Din acest motiv, s-a realizat un al doilea bont zirconiu, utilizând fi#ierul CAD/CAM ini!ial care l-a înlocuit pe cel din titan (fig. 4). Coroana integral ceramic" ini!ial" a fost reinserat" peste noul bont, rezultatul estetic de la nivelul marginii gingivale fiind complet natural, deoarece nu se mai observ" transparen!a (fig. 5A-B).

CAZUL II

O pacient" în vârst" de 60 ani s-a prezentat la cabinet pentru restaurarea

PRACTICAL APPLICATION / Avantajele utiliz!rii bonturilor protetice din zirconiu pentru redarea aspectului natural periimplantar

63

6

7

8

CAZUL II

Figurile: 6 - Coroan$ provizorie aplicat$ pe bontul de vindecare din titan; se observ$ aspectul gri al !esutului gingival marginal. 7 - Bont de înlocuire din zirconiu ce amelioreaz$ culoarea !esutului gingival.8 - Coroana integral ceramic$ final$ fixat$ pe bontul din zirconiu.

incisivului central superior stâng. Exa-menul radiologic a obiectivat o resorb!ie intern" sever", fiind necesar" extrac!ia lui 2.1. Imediat post-extrac!ional, a fost inserat un implant cu diametrul de 4,7mm #i lungimea de 13mm, cu adi!ie osoas" asociat". S-a practicat o amprent" a !esuturilor periimplantare înainte de inserarea membranei la nivelul situsului 2.1. În ziua urm"toare, s-a conceput #i re-alizat prin tehnica CAD/CAM un bont de vindecare din titan, peste care s-a fixat o coroan" provizorie (fig. 6). &esutul din jurul restaur"rii provizorii prezenta aspect inestetic, gri, din cauza transparen!ei bontului de vindecare. Pentru a crea o restaurare protetic" final" cu estetic" ma-xim", bontul de vindecare din titan a fost înlocuit cu un bont din zirconiu fabricat

pe baza aceluia#i fi#ier CAD/CAM (fig. 7). În final, a fost cimentat" o coroan" integral ceramic" (fig. 8). De#i acest caz demonstreaz" o îmbun"t"!ire mai discret" a culorii marginii gingivale fa!" de cazul precedent, aspectul mult mai natural conferit de înlocuirea bontului din titan cu cel din zirconiu este evident.

Discu"ii

Compararea iconografiei prezentat" anterior cu cele dou" variante de bonturi, din titan (fig. 3A, 6) #i respectiv din zirconiu (fig. 5A, 8) obiectiveaz" îmbun"t"!irea semnificativ" a aspectului !esutului gingival cu ajutorul bonturilor din zirconiu, în locul celor clasice, din titan. $i aceasta, pentru c" zirconiul

influen!eaz" minim culoarea natural" a !esutului periimplantar. Aceste rezultate clinice confirm" cercet"rile efectuate anterior asupra cazurilor în care bonturi din zirconiu erau inserate la nivel frontal. Pentru ob!inerea unei estetici superioare în restaur"rile pe implante practicate în zona anterioar" este necesar" alege-rea precis" a culorii viitoarei coroane, modelarea optim" a !esutului gingival #i men!inerea aspectului natural al aces-tuia. Adesea, e#ecul estetic este cauzat nu de coroana în sine, ci de forma #i culoarea !esutului gingival marginal. Cu toate c" nuan!a aleas" pentru restaurare este apropiat" cu cea a din!ilor vecini iar conturul gingival mimeaz" în"l!imea !esutului vecin, e#ecul estetic poate fi cauzat de aspectul nenatural al culorii gingiei. Din acest motiv, autorii reco-mand" bonturile din zirconiu în situa!iile clinice cu o linie înalt" a zâmbetului sau dac" !esutul gingival se vizualizeaz" când linia buzelor este în repaus. Tehnologia CAD/CAM pentru fabricarea bonturilor duplicate din zirconiu sim-plific" tehnica de înlocuire a bonturilor metalice ce modific" culoarea gingiei. În plus, aceast" tehnic" poate suprima o eventual" refacere a coroanei.

Concluzii

Succesul estetic în restaur"rile anterioare unidentare apare atunci când coroana este asem"n"toare cu din!ii vecini, con-turul !esutului periimplantar simuleaz" gingia din jurul coroanei #i culoarea gingiei este identic" cu cea natural". O metod" de men!inere a culorii naturale a !esutului periimplantar este de a utiliza bonturile din zirconiu în defavoarea celor metalice. Culoarea alb" a zirconiului nu închide nuan!a !esutului periimplantar, conferind astfel un aspect natural marginii gingivale. Tehnologia CAD/CAM permite clinicienilor s" înlo-cuiasc" un bont metalic existent cu unul din zirconiu, far" refacerea coroanei.

PRACTICAL APPLICATION / Avantajele utiliz!rii bonturilor protetice din zirconiu pentru redarea aspectului natural periimplantar

din septembrie 1999

64

Piezoincizia - o procedur" minim invaziv" de accelerare a mi#c"rii ortodontice

Reprinted from: Serge Dibart, DMD & Jean David Sebaoun, DDS,

MS & Jerome Surmenian, DDS, MS: Piezocision: A Minimally

Invasive, Periodontally Accelerated Orthodontic Tooth Movement

Procedure. Compendium 30 (6): 342-219, July/Aug 2009. Copyright 2009, with permission from AEGIS

Publications, LLC.

RezumatUn num!r din ce în ce mai mare

de adul#i solicit! tratament ortodontic, iar una din cele mai

frecvente cerin#e ale acestora este ca tratamentul s! fie de

scurt! durat!. Pentru a reduce durata terapiei ortodontice, au

fost concepute diferite tehnici chirurgicale ce urm!resc

efectul de accelerare a mi"c!rii ortodontice. Totu"i, aceste metode

sunt considerate invazive, fiind greu acceptate de c!tre pacien#i "i

comunitatea medicilor denti"ti.

Autorii acestui articol prezint" o pro-cedur" nou", minim invaziv", ce combin" inciziile piezoelectrice cu

microinciziile muco-periostale #i tunelizarea selectiv" ce permite grefarea de !esut dur sau moale. Aceast" nou" tehnic" reduce durata tratamentului ortodontic, induce un disconfort minim, este acceptat" de paci-en!i #i consolideaz" suportul parodontal: datorit" grefelor (de !esut osos #i moale), parodon!iul are o grosime vestibular" mai mare. În literatura de specialitate, numeroase articole descriu fenomenul de accelera-re semnificativ" a mi#c"rii ortodontice rezultat" în urma combin"rii tehnicilor chirurgicale de decorticare alveolar" selec-tiv" cu grefarea osoas", cea din urm" fiind responsabil" de m"rirea anvergurii mi#c"rii dentare #i de consolidarea pe termen lung a parodon!iului. Aceast" tehnic" conven!ional" de corticoto-mie const" în realizarea de lambouri muco-periostale complete #i sec!ion"ri corticale cu ajutorul frezelor de os (fig. 1).Inciziile sunt urmate de inserarea unei alogrefe în zonele unde este dorit" expansiunea osoas" necesar" realiz"rii mi#c"rii ortodontice. Lezarea inten!ionat" a corticalei osoase produce modific"ri ale metabolismului osos, declan#ând o stare tranzitorie de osteopenie, descris" ca un fenomen rapid de accelerare (FRA). Este demonstrat faptul c" FRA apare la nivelul osului alveolar dup" corticotomie, fiind responsabil" de accelerarea deplas"rii dentare. De#i foarte eficient", totu#i datorit" traumei generate de lambourile întinse total reflectate #i a corticotomiilor extinse, tehnica a întâmpinat reticen!e din partea pacien!ilor #i a practicienilor.

O tehnic" alternativ" a fost introdus" recent de Park #i colab., #i const" în incizii ce sec-!ioneaz" concomitent mucoasa gingival" #i osul alveolar cu ajutorul bisturiului #i al ciocanului chirurgical. Cu toate c" reduce durata interven!iei chirurgicale (nu sunt efectuate lambouri sau suturi; doar sec!iuni corticale), aceast" tehnic" nu beneficiaz" de avantajele unei grefe osoase, printre care m"rirea suportului parodontal în acele zone în care este necesar" o deplasare dentar" mai extins". În plus, utilizarea ciocanului chirurgical pen-tru sec!ion"rile corticale este considerat" de unii pacien!i oarecum agresiv". Mai mult, în urma utiliz"rii la nivelul maxilarului a d"l!ilor #i ciocanului, au fost întâlnite simptome pre-cum ame!elile #i vertijul benign paroxistic de pozi!ie. Pentru a ob!ine o mi#care ortodontic" rapi-d", f"r" dezavantajul unei tehnici chirurgica-le extinse #i traumatice, #i totodat", pentru a p"stra beneficiile conferite de grefarea osoas" concomitent", autorii au conceput o tehnic" minim invaziv" ce const" în mi-croincizii muco-periostale, sec!ion"ri osoase minime piezoelectrice efectuate numai la nivelul corticalei vestibulare #i grefe de !esut dur sau moale inserate prin metoda tuneliz"rii.

Prezentare de caz

Pacienta, în vârst" de 26 ani, s-a prezentat la clinica de ortodon!ie din motive fizionomi-ce, invocând un zâmbet inestetic. Pacienta dore#te neap"rat ca tratamentul s" fie de scurt" durat" din motive profesionale #i personale. Antecedentele personale stomatologice includ consulta!ii constante, un tratament endodontic #i o coroan" metalo-ceramic" la nivelul lui 2.6.

C A S E R E P O R T

De 10 ani

prezentare de caz

Figura 1 Corticotomie alveolar$ clasic$:

lambouri muco-periostale vestibulare #i palatinale reflectate total, urmate de

sec!ion$ri corticale realizate cu frez$ rotund$ de os.

Examenul clinic facial #i endobucal

Examenul facial relev" simetria facial" p"strat" #i un profil normal, ca #i o propor!ie a etajelor fe!ei echilibrat" (fig. 2A-B). Arti-cula!iile temporo-mandibulare nu prezint" fenomene patologice. Buzele sunt competente în repaus, cu expu-nere adecvat" a ro#ului buzelor. Pacienta are un surîs gingival, mucoasa gingival" fiind vizibil" 1-2mm. Linia interincisiv" mandibular" este deviat" cu 2mm la dreapta, iar cea maxilar" cores-punde cu linia median" facial". Arcadele dento-alveolare au forma literei „U”, prezint" înghesuire, cu o lips" de spa!iu de 6mm, precum #i rota!ii ale din!ilor. 4.4. este în linguoversie (fig. 2C-D). Adâncimea maxim" a curbei Spee este de 3mm, iar parodon!iul este integru.Pacienta prezint" o rela!ie dentar" clasa a II-a, diviziunea 2 (la nivelul caninilor reperul este distalizat cu 4mm pe dreapta #i cu

2mm pe stânga). Din!ii 1.4. #i 4.4. sunt în angrenaj invers. Inocluzia sagital" este de 3mm #i incisivii superiori acoper" 65% din suprafa!a vestibular" a incisivilor inferiori (fig. 2E-G). Rela!ia scheletal" este de clasa I, cu un u#or retrognatism maxilar #i mandibu-lar #i o mandibul" normodivergent".

Obiectivele tratamentului

Scopul tratamentului este de a rezolva incongruen!a dento-alveolar" la nivelul am-belor arcade, de a reduce supraacoperirea incisiv" #i de a ob!ine un raport dentar de clasa I, rezolvând astfel cerin!ele fizionomice ale pacientei. Se urm"re#te, de asemenea, mic#orarea duratei tratamentului. I-au fost prezentate pacientei dou" solu!ii de tratament: prima, abordarea ortodontic" clasic", #i o a doua op!iune reprezentat" de un tratament inovativ ce combin" tratamentul ortodontic cu o interven!ie de chirurgie parodontal" minim invaziv"

(denumit" piezoincizie) pentru a accelera mi#carea ortodontic". În aceast" tehnic", este planificat", de asemenea, grefarea osoas" în zonele în care este necesar" expansiunea anvelopei osoase în direc!ia deplas"rii dentare. Grefa osoas" are #i rolul de a consolida suportul parodontal în zone-le unde apare frecvent recidiva ortodontic", îmbun"t"!ind astfel stabilitatea pe termen lung a rezultatelor tratamentului. Pentru c" pacienta a dorit un tratament de scurt" durat", a ales varianta terapiei ortodontice asociat" cu piezoincizia.

Tehnica chirurgical!

Interven!ia chirurgical" a fost planificat" la o s"pt"mân" dup" aplicarea aparatului ortodontic fix (bracketuri de la al doilea premolar pân" la cel de partea opus" #i tubu#oare colate pe molari).Dup" administrarea anesteziei locale, s-au practicat 10 incizii verticale interproximale,

66

CASE REPORT / Piezoincizia - o procedur! minim invaziv! de ccelerare a mi#c!rii ortodontice

De 10 ani

2A

2E 2F 2G

2B 2C 2D

Figurile: 2A - Imagine frontal$ a pacientei de 26 ani, înainte de tratament.2B - Imagine din profil înainte de tratament.2C, 2D - Vedere ocluzal$ a arcadelor dentare preoperator; este evident$ înghesuirea în zona anterioar$, cu lips$ de spa!iu de 6mm.

2E - Imagine intraoral$, lateral$ dreapta, preoperator; se observ$ rela!ia de clasa a II-a canin$, diviziunea 2. 2F - Imagine intraoral$, preoperator ce arat$ supraacoperirea incisiv$ de 65%.2G - Imagine intraoral$, lateral$ stânga, preoperator; se observ$ rela!ia de clasa a II-a canin$, diviziunea 2.

deasupra, respectiv dedesubtul papilei inter-dentare, pe fa!a vestibular" a fiec"rui maxilar, utilizând o lam" microchirurgical" sau o lam" de bisturiu nr. 15 (fig. 3A). Aceste incizii sunt minime (microincizii) cu excep!ia celor realizate în zonele de aplicare a grefelor osoase (în mod tipic, între canini #i incisivii laterali #i între cei doi centrali) (fig. 3B). Inciziile intereseaz" periostul, pân" la nivelul osului alveolar. Se utilizeaz" apoi un piezo-bisturiu chirurgical pentru sec!ionarea corticalei externe alveolare prin micro-des-chiderea gingival"; sec!ionarea osoas" are o adâncime de cca 3mm (fig. 3C-D).Dup" realizarea corticotomiilor, se inser" un elevator periostal de mici dimensiuni la nivelul sec!iunilor din zonele unde este necesar" aug-mentarea de os sau !esut moale. Aceste zone sunt localizate, de obicei, în regiunea anterioar" #i sunt caracterizate printr-o grosime redus" a osului alveolar vestibular, o gingie sub!ire sau printr-o retrac!ie gingival" ce trebuie corectat". La nivelul acestor incizii, se realizeaz" tunele cu elevatorul pentru a crea spa!iul necesar inser"rii unei grefe de os sau de !esut conjunctiv (fig. 3E).Aceast" tunelizare este de obicei realizat" prin inciziile verticale situate între canini #i laterali #i între cei doi incisivi centrali #i este, în mod particular, util" când se urm"re#te corectarea înghesuirii din zona anterioar" prin expansiunea anvelopei osoase. Are loc astfel o modificare pozitiv" a arcadei dentare ce va permite rezolvarea înghesuirii f"r" extrac!ii. Grefa de os a fost aplicat" în ariile tunelizate (fig. 3F), iar cele trei incizii au fost suturate cu fir resorbabil 5-0. În plus fa!" de sutur", se pot utiliza câteva pic"turi de adeziv cianoacrilic de uz medical (fig. 3G-H).Ariile posterioare ce nu au fost „tunelizate” nu au necesitat sutur". Pacientei i s-a prescris medica-!ie antiinflamatorie nesteroidian" #i antibiotice #i i s-au recomandat iriga!ii orale cu solu!ie de clorhexidin" de dou" ori pe zi, precum #i aplica-!ii locale cu ghea!" în primele 24 de ore.

Derularea tratamentului

Postchirurgical, a fost necesar" administrarea a doar dou" tablete antiinflamatorii. Interven!ia chirurgical" nu a produs tumefieri, echimoze sau disconfort sever. Reluarea fizioterapiei orale a fost posibil" la 24 ore dup" opera!ie. Vindeca-rea parodontal" a fost optim", dup" dou" s"pt"-mâni cicatricile fiind minime sau inexistente.Este de o importan!" capital" ca medicul

3A

3C

3E

3G

3B

3D

3F

3H

Figurile: 3A - Incizie interproximal$ realizat$ cu un bisturiu nr. 15.3B - Incizii verticale realizate în zona anterioar$ înaintea efectu$rii tuneliz$rii, limitate la zonele dintre canini #i incisivii laterali #i între cei doi centrali.3C - Aspectul piezo-bisturiului chirurgical.3D - Sec!ionarea osoas$, de 3mm adâncime, localizat$ este efectuat$ cu ajutorul piezotomului cu piezo-bisturiul inserat.3E - Realizarea tuneliz$rii cu ajutorul unui elevator periostal. 3F - Gref$ osoas$ (alogref$ sub form$ de past$) inserat$ în spa!iile tunelizate în vederea m$ririi volumului osos.

3G - Vedere frontal$ la sfâr#itul interven!iei chirurgicale; inciziile verticale dintre canini #i laterali #i dintre cei doi centrali au fost închise utilizând fir de sutur$ 5-0. Celelalte incizii n-au necesitat sutur$.3H - Suturile sunt sigilate cu adeziv cianoacrilic.

CASE REPORT / Piezoincizia - o procedur! minim invaziv! de ccelerare a mi#c!rii ortodontice

67din septembrie 1999

68

CASE REPORT / Piezoincizia - o procedur! minim invaziv! de ccelerare a mi#c!rii ortodontice

ortodont #i chirurg s" în!eleag" c" turn-over-ul tisular ridicat indus chirurgical este limitat în imediata vecin"tate a inciziilor chirurgicale, cre-ând ceea ce poate fi numit" drept “fereastr" de oportunitate limitat" spa!io-temporal"”. Trebuie acordat" aten!ie faptului c" sec!ion"rile osoase se realizeaz" numai în jurul din!ilor ce urmeaz" a fi deplasa!i ortodontic. Astfel, valoarea relativ" a ancorajului din!ilor situa!i la distan!" de inciziile chirurgicale r"mâne ridicat" #i valoarea ancorajului din!ilor vecini ariilor de interven!ie chirurgical" este sc"zut". Fenomenul rapid de accelerare (FRA) este tranzitoriu, dar stimularea mecanic" continu" a din!ilor va prelungi efectul osteopenic indus de procedura chirurgical". În consecin!", este imperativ ca #edin!ele de tratament s" fie pro-gramate la intervale de dou" s"pt"mâni pentru activarea aparatului ortodontic. În primele 6-10 s"pt"mâni de tratament orto-dontic, ambele arcade dentare au fost complet nivelate #i aliniate, folosind arcuri din aliaj de nichel-titan de diametre din ce în ce mai mari: 0,014; 0,016; 0,018; 0,016 x 0,022 (fig. 4A-D). În continuare, fiind aplicate arcuri de o!el 0,016 x 0,022 s-au utilizat elastice intermaxilare de clasa a II-a, 24 ore zilnic timp de #apte s"pt"mâni pentru corectarea clasei a II-a dentare, pân" când s-a ob!inut un raport deplin de clasa I la nivel canin #i molar.În cursul tratamentului, s-a observat o cre#tere brusc" a mobilit"!ii dentare, ca rezultat al oste-openiei induse de interven!ia chirurgical". De asemenea, este important de subliniat c", prin compara!ie cu tratamentul ortodontic conven!i-onal, sunt aplicate asupra din!ilor for!e mai mari pentru a men!ine stimularea mecanic" a osului alveolar #i starea de osteopenie, permi!ând astfel un tratament mai rapid.

De 10 ani

Figurile: 4A-B - Vedere ocluzal$ maxilar$ #i mandibular$ la 6 s$pt$mâni postoperator. 4C-D - Vedere ocluzal$ maxilar$ #i mandibular$ la 10 s$pt$mâni postoperator. 4E-F - Vedere ocluzal$ maxilar$ #i mandibular$ la 17 s$pt$mâni postoperator. 4G - Imagine intraoral$, lateral$ dreapta, postoperator; a fost ob!inut$ o rela!ie dentar$ de clasa I, iar inocluzia fiziologic$ a fost redus$ ideal la 1mm. 4H - Imagine intraoral$, frontal$, postoperator; supraacoperirea incisiv$ a fost redus$ de la 65% ini!ial la 8%. 4I - Imagine intraoral$, lateral$ stînga, postoperator; s-a ob!inut o rela!ie dentar$ clasa I, iar inocluzia sagital$ a fost redus$ ideal la 1mm. 4J - Fotografie extraoral$ dup$ tratament (vedere frontal$). 4K - Fotografie extraoral$ dup$ tratament (vedere de profil).

4A

4C

4E

4G

4I

4B

4D

4F

4H

4J 4K

70

CASE REPORT / Piezoincizia - o procedur! minim invaziv! de ccelerare a mi#c!rii ortodontice

De 10 ani

Rezultatele tratamentului

Dup" 17 s"pt"mâni de tratament activ, s-a îndep"rtat aparatul fix #i s-a aplicat un retainer fix, de la canin la canin, pe ambele maxilare. De asemenea, s-a confec!ionat o plac" Hawley mandibular" de conten!ie, cu indica!ia de a fi purtat" pe timpul nop!ii pentru a preveni recidiva dintelui 4.4. Arcadele dentare au fost complet nivelate #i aliniate (fig. 4E-F), s-a ob!inut o rela!ie dentar" clasa I bilateral, inocluzia sagital" a fost redus" la dimensiunea ideal" de 1mm, #i supraacoperirea a fost redus" de la valoarea ini!ial" de 65% la 8% posttratament (fig. 4G-K).

Discu"ii

Deplasarea dentar" ortodontic" rapid" a constituit, în ultima vreme, subiectul diferitelor studii de cercetare. Ra!ionamentul pentru care subiectul prezint" interes este urm"torul: cu cât durata medie a tratamen-tului este mai scurt", cu atât apar mai pu!ine complica!ii #i cu atît pacientul este mai cooperant #i mai mul!umit. Expeimental, a fost demonstrat" o rat" crescut" a deplas"rii dentare ortodontice în urma unor proceduri cum ar fi: administrare local" de prostaglandine, injectare local" de 1,25(OH)2D3 sau osteocalcin" #i acceler"ri ale metabolismului calciului alveolar. Aceste terapii de natur" biochimic" au fost admi-nistrate numai la animale.De asemenea, este indicat" în literatur" lezarea chirurgical" controlat" a corticalei osoase din vecin"tatea zonei în care se dore#te deplasarea dentar", în vederea ini!ierii modific"rilor biochimice care facili-

teaz" o mi#care ortodontic" rapid". Lezarea chirurgical" controlat" a alveolei induce o propor!ie considerabil" de demineralizare osoas" medular" în imediata vecin"tate a zonei decorticate. Acest turn-over tisular dramatic este exprimat atât spa!ial cât #i temporal, iar osteopenia tranzitorie indus" mecanic permite o deplasare dentar" rapi-d". Dintele este deplasat într-un os care #i-a pierdut temporar densitatea original", dar nu #i volumul. Prin adi!ia unei grefe osoase se ob!ine o cre#tere a volumului alveolar #i o consolidare a parodon!iului existent. Modific"rile fizice ce au loc sunt benefice din mai multe puncte de vedere: stabilita-tea rezultatului clinic ob!inut este m"rit" (recidiv" ortodontic" mai mic"), posibilit"-!ile de tratament ortodontic al anomaliei dento-maxilare cresc (uneori, se poate evita chirurgia ortognatic") #i durata tratamentu-lui ortodontic activ se reduce (în medie de trei ori).Corticotomiile ini!iale au fost efectuate cu ajutorul frezelor de os care, poten!ial, ar putea leza din!ii (rapoartele de vecin"tate ale r"d"cinilor dentare), osul (prin înc"lzirea excesiv") #i ar putea produce osteonecroz" marginal" #i regenerare osoas" inegal".Studii recente privind tehnici ale chirurgiei osoase, cum ar fi chirurgia proprotetic", augmentarea (expansiunea) crestei alveolare #i liftingul de sinus, demonstreaz" c" inciziile piezoelectrice sunt sigure #i eficiente. Datorit" sec!iunii micrometrice #i selective, se consider" c" bisturiul piezoe-lectric realizeaz" osteotomii sigure #i precise f"r" s" produc" osteonecroz" osoas". Mai mult, acesta func!ioneaz" numai pe !esuturi mineralizate, menajând !esuturile moi #i vasele sangvine aferente.

Ulterior, Vercellotti a introdus bisturiul piezo-electric în tehnica de accelerare parodontal" a mi#c"rii ortodontice. Vercellotti înc" reali-zeaz" lambouri parodontale extinse #i incizii pe ambele versante ale procesului alveolar, vestibular #i lingual, cu efecte clinice foarte bune, implicând îns" #edin!e lungi #i cu disconfort al pacientului.Tehnica prezentat" în acest articol a demonstrat rezultate clinice similare cu cele ale decortic"rii clasice #i prezint" în plus avantajele de a fi mai rapid" (durata interven!iei chirurgicale este redus") #i de a fi minim invaziv" #i mai pu!in traumatic" pentru pacient. De obicei, dureaz" o or" pentru ambele maxilare, comparativ cu cele 3-4 ore din tehnica clasic". În plus, aceast" tehnic" permite, dac" este cazul, adi!ia grefei de !esut moale, în vede-rea corect"rii defectelor muco-gingivale, în aceea#i #edin!" cu interven!ia chirurgical" (fig. 5A-C), precum #i adi!ia selectiv" a grefe-lor de !esut osos prin practicarea tuneliz"rii localizate.

Concluzii

Piezoincizia reprezint" o tehnic" inovativ", minim invaziv", de accelerare a mi#c"rii ortodontice f"r" a avea dezavantajul unei interven!ii chirurgicale laborioase #i traumatice. Aceast" nou" tehnic" permite, de asemenea, augmentarea !esutului moale sau dur, ob!inând consolidarea parodon!iu-lui #i m"rirea anvergurii mi#c"rii ortodontice. Piezoincizia s-a dovedit a fi eficient" atât pentru pacient, cât #i pentru medic #i pre-zint" avantaje incontestabile #i prin urmare mari #anse s" fie acceptat" de comunitatea medicilor denti#ti.

Figurile: 5A - Alt pacient cu retrac!ie gingival$ de 3mm la nivelul lui 2.3.; în acest caz, piezoincizia a fost combinat$ cu grefare de !esut moale; zona este tunelizat$, creându-se spa!iu pentru pentru grefa de !esut conjunctiv. 5B - Grefa de !esut conjunctiv este inserat$ #i suturat$. 5C - Procesul de vindecare la 2 s$pt$mâni; retrac!ia gingival$ a fost compensat$ 100%.

5A 5B 5C

Abordarea interdisciplinar" a anodon!iei de incisivi laterali superiori

prezentare de caz

Reprinted from: Ickert NW, Beeson PH, Gragg KL: Clinical Case Report:

An Interdisciplinary Approach for Congenitally Missing Maxillary

Lateral Incisors. Compendium 30 (4): 212-219, May 2009.

Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Date generaleVârsta pacienteului la prima

prezentare la tratament: 14 ani

Data primei prezent!ri la cabinetul stomatologic:

februarie 2004

Data finaliz!rii tratamentului activ: ianuarie 2009

Acuzele principale ale pacientei includeau lipsa alinierii estetice a din!ilor #i aspectul nenatural

al zâmbetului datorat erup!iei caninilor în locul incisivilor laterali superiori absen!i (fig. 1). Cerin!ele pacientei erau de natur" estetic", solicitând restaurarea armoniei dentare a frontului superior, prin “refa-cerea”, în principal, a incisivilor laterali superiori.

Istoric medical

f"r" antecedente medicale semnificative;

stângi în urma unei interven!ii chirurgica-le minore din copil"rie.

Examen obiectiv

(1) Examenul articula!iei temporo-mandibulare:

în limite normale. (2) Examenul extraoral:

dinamica labial" afectat" în partea superioar" stâng".(3) Examenul intraoral:

persisten!a caninilor temporari pe arcada superioar";

prezen!a caninilor permanen!i pe pozi!ia incisivilor laterali;

deficit moderat de dezvoltare coronar" mezial" la nivelul caninilor definitivi;

igien" oral" satisf"c"toare (fig. 2).

Note ocluzale

ocluzie diagnosticat" scheletal de clasaI

cu o u#oar" tendin!" c"tre clasa a II-a: pe partea dreapt" o rela!ie molar" clasa a II-a, iar pe partea stâng" clasa I;

lipsa congenital" a incisivilor lat. sup.; persisten!a caninilor temporari pe

arcada maxilar" cu erup!ia în malpozi!ie a caninilor permanen!i în locul incisivilor laterali;

angrenaj invers (crossbite) vestibular la nivelul primului premolar maxilar stâng;

inocluzie sagital" (overjet) moderat crescut, iar procentul de supraacoperire incisiv" (overbite) apreciat la 60%;

fa!" de linia median" facial" (care, în acest caz coincide cu linia interincisiv" mandibular"), linia interincisiv" maxilar" apare deviat" cu 3mm c"tre stânga;

Examen radiologic

erup!ie incomplet" a denti!iei permanente;

rezorb!ie radicular" accentuat" la nivelul caninilor temporari;

absen!a incisivilor laterali permanen!i; dezvoltarea unui singur molar de

minte, 2.8. (fig. 3).

Diagnostic

Parodontal: gingivit" (AAP - American Academy of Periodontology, type I);Biomecanic: f"r" leziuni biomecanice;Func#ional: în limite normale, conside-rând gradul de erup!ie a din!ilor;Dento-facial: din!i malpozi!iona!i, lipsa de armonie a în"l!imii conturului gingival, nuan!a coloristic" a din!ilor prea închis"; Medical: în limite normale.

C L I N I C A L C A S E R E P O R T

Figura 1 Zâmbetul pacientei la prezentarea

ini!ial$ la cabinetul stomatologic (februarie 2004).

De 10 ani72

Unit dentar KaVo Unik Komfort T

Lampa Zoom AP

Dot!ri standard incluse în pre": 2 furtune cuplare Borden 2 t!vi"e inox pentru instrumentar negatoscop 14 x 8 cm tetier! dublu articulat! furtun pentru aspirator saliv! #i aspirator chirurgical scaun medic Physio SN sering! ap!-aer pentru asistent! sering! ap!-aer pentru medic Assepto Sys: sistem de cur!"are a traiectelor de ap! din furtunele pentru instrumente micromotor pneumatic cuplare Borden turbin! cuplare Borden pies! dreapta pies! contraunghi

* Pre!urile nu con!in TVA.

Sistem de albire în cabinet compus din surs! de lumin! #i o trus! cu gel hidrogen peroxid.

Cea mai puternic! lamp! pentru albirea din"ilor.

Acum !i cu plata în 6 rate lunare!

# În limita stocului disponibil.

Cu gelurile de albit pentru acas!, nu se vor ob"ine acelea#i rezultate excep"ionale ca în cazul albirii cu sistemul Zoom Advanced Power în cabinet.

Trusa Zoom2 realizeaz! într-o #edin"! de 3 sesiuni x 15 min., în medie, o albire de 8 nuan"e. Trusa Zoom 2 con"ine pe lâng! toate accesoriile necesare procedurii de albire: Relief® ACP cu efect calmant, pe baz! de Fosfat de Calciu Amorf, care are rol în refacerea smal"ului #i în acela#i timp îmbun!t!"e#te lustrul dintelui.

de la 99 la 833* €/lun"#

2100* Eur Lampa Zoom AP +

1 trus" pentru 1 pacient

Înainte

Dup!

74

CASE REPORT / Abordarea interdisciplinar! a anodon"iei de incisivi laterali superiori

Evaluarea riscurilor

Dento-facial: moderat; Parodontal: sc"zut;Biomecanic: sc"zut; Func!ional: sc"zut.

Prognostic

Prognosticul acestui caz a fost considerat bun, dar foarte dependent de succesul tratamentului ortodontic de repozi!ionare a din!ilor pentru ob!inerea unei ocluzii satisf"c"toare #i a unui spa!iu suficient pentru inserarea implantelor de substitui-re a incisivilor laterali. În plus, prognosticul favorabil a fost condi!ionat #i de calitatea patului osos receptor pentru implante dar #i de managementul !esuturilor moi #i dure în vederea satisfacerii cerin!elor estetice ale pacientei.

Preocup!ri

(1) Va fi posibil" repozi!ionarea din!ilor astfel încât s" permit" restabilirea unei ocluzii satisf"c"toare, concomitent cu ob!inerea unui spa!iu minim de 6,5mm pentru fiecare incisiv lateral superior? Se va putea ob!ine paralelism între r"d"ci-nile din!ilor 1.3.-1.1. #i 2.1.-2.3. pentru a facilita inserarea implantelor?(2) Va exista o grosime suficient" a osului alveolar, vestibular #i oral, corespunz"tor 1.2. #i 2.2. dup" repozi!ionarea caninilor permanen!i prin tratament ortodontic?(3) Dac" post-ortodontic, grosimea cres-tei maxilare va fi neadecvat", care este metoda cea mai potrivit" de augmentare osos": “ridge split” simultan cu procedura de expansiune osoas", regenerarea osoa-

s" ghidat" sau grefarea osoas" clasic" de tip “onlay”?(4) Tipul de !esut parodontal este relativ sub!ire, din!ii au o form" mai mult triun-ghiular" decât p"trat", !esutul adiacent trebuie conservat, iar creasta osoas" rezultat" ar fi de preferat s" fie normal" sau înalt".(5) Îmbun"t"!irea volumului #i a calit"!ii tisulare la nivelul versantului vestibular, corespunz"tor 1.2. #i 2.2. reprezint" atât o considera!ie estetic" dar #i de stabilitate tisular" pe termen lung.

Obiectivele tratamentului

(1) Men!inerea s"n"t"!ii orale pe durata tratamentului;(2) Tratatament protetic predictibil,

Figurile: 2. Aspect frontal preoperator.3. Radiografie panoramic$ in!ial$.4. Vedere frontal$ – se noteaz$ compozitul aplicat la nivelul premolarilor, în faz$ incipient$.5. Vedere frontal$ la finalul etapei terapeutice ortodontice.

6. Radiografie panoramic$ la finalul etapei terapeutice ortodontice.

2

4

6

3

5

De 10 ani

CASE REPORT / Abordarea interdisciplinar! a anodon"iei de incisivi laterali superiori

minim invaziv, de substituire a incisivilor laterali;(3) Îndeplinirea cerin!elor estetice ale pacientei;(4) Satisfacerea nevoii psihologice de a avea o denti!ie ,,normal"”;(5) Asigurarea unei ocluzii stabile.

Plan de tratament

Solu#iile terapeutice propuse pacientei au constat din:(1) Tratament ortodontic #i pun!i Mary-land pentru înlocuirea incisivilor laterali;(2) Punte conven!ional", aceast" variant" nefiind încurajat" îns" din cauza inevitabi-lului compromis biomecanic #i a prognos-ticului rezervat pe termen lung; (3) Tratament ortodontic, urmat de

inserare de implante #i suprastructur" protetic" reprezentat" de coroane de acoperire.Dup" consultarea familiei, pacienta a optat pentru cea de-a 3-a variant" terape-utic" propus".

FAZA I: ortodontic!

Dup" plasarea dispozitivelor ortodontice, inclusiv a aparatului Herbst indicat pentru corectarea acestei anomalii, s-a practicat extrac!ia caninilor temporari #i s-a aplicat compozit pe fa!a mezial" a primilor premolari, bilateral, pentru a compensa estetic spa!iul rezultat. Dispozitivul Herbst a fost activat u#or, bilateral, la intervale a câte 4 s"pt"mâni pentru a ob!ine corec!ia antero-posterioar" #i pentru a distaliza

molarii maxilari în timpul deplasarii spre posterior a caninilor. Pe masur" ce s-a efectuat distalizarea caninilor, pentru a permite deplasarea lor, s-a îndep"rtat succesiv din compozitul de la nivelul premolarilor, iar corespunz"tor incisivilor laterali s-au plasat dispozitive protetice fixate pe arcul ortodontic.Caninii maxilari au fost complet dista-liza!i în 8 luni, iar aparatul Herbst a fost îndep"rtat o lun" mai târziu. Cu ajutorul trac!iunilor elastice intermaxilare, s-a ob!inut perfectarea rela!iilor ocluzale #i corectarea liniei mediane. Când cre#terea vertical" s-a produs aproape în totalitate, s-au cimentat pun!i Maryland #i s-au realizat gutiere Essex pentru a se asigura conten!ia rezultatului ob!inut, pân" la faza de inserare a implantelor (fig. 4-6).

Figurile: 7. Dispozitivul de pozi!ionare a implantului, freza de precizie #i grefa pediculat$.8. Dilatarea crestei alveolare.9. Verificarea bontului cu ajutorul gutierei Essex.10. Restaur$ri provizorii bisacrilice; gingia suturat$ dup$ inserarea lucr$rilor temporare.11. Proba coroanelor metalo-ceramice în momentul inser$rii acestora.

8

10

7

9

11

75din septembrie 1999

12

14

13

15

Figurile: 12. Aspectul zâmbetului pacientei la 1 an dup$ inserarea implantelor.13. Vedere frontal$ la 1 an dup$ inserarea implantelor.14. Radiografie panoramic$ la 1 an dup$ inserarea implantelor.15. Radiografii periapicale la 1 an dup$ inserarea implantelor.

FAZA II: managementul "esuturilor dure #i moi, inserarea implantelor

Aceast" etap" a început în ianuarie 2008. Pentru asigurarea succesului unui plan de tratament ce presupune inserarea de implante în zona frontal", trebuiesc luate în considerare 5 criterii:

(1) Pozi#ia dintelui: atât axial cât #i vestibulo-oral;(2) Biotipul de #esut: gros, mediu, sub!ire;(3) Forma dintelui: p"trat, oval, triun ghiular;(4) Nivelul crestei osoase: înalt", normal", joas";(5) Forma festonului gingival: plat, normal, înalt.În cazul de fa!" s-au înregistrat urm"toa-rele caracteristici importante:(1) Biotipul !esutului era relativ sub!ire;

(2) Din!ii erau mai mult triunghiulari decât p"tra!i;(3) Grosimea vestibulo-oral" a osului la nivelul situs-urilor chirurgicale era defici-tar", excluzând astfel tehnicile conven!io-nale de inserare a implantelor.De aceea, s-a impus augmentarea !esutu-rilor dure #i moi, optându-se pentru tehni-ca de grefare de tip sandwich. Se ob!inea astfel #i suficient !esut moale pentru a asigura gingia adiacent" coroanei de acoperire cu suport implantar. Un contur concav de !esut moale creeaz" o u#oar" umbr", în timp ce unul convex permite reflexia luminii. Prin acest raport lumin" reflectat"/lumin" se ob!ine un rezultat superior din punct de vedere estetic. S-a recomandat un examen de tomografie computerizat" de tip CBCT (Cone-Beam Computed Tomography), în urma c"ruia s-a decis utilizarea tehnicii chirurgicale de osteotomie a crestei alveolare (de tip “ridge split”).

Interven!ia chirurgical" a debutat cu o incizie supraperiostal" (cca 10mm) pozi-!ionat" lingual fa!" de locul osteotomiei. Prin incizii de desc"rcare meziale, distale #i apicale s-a creat un lambou reversat c"tre vestibular, recoltându-se apoi o gref" pediculat" de !esut conjunctiv #i creându-se totodat" #i accesul c"tre situsul chirurgical.S-a practicat apoi osteotomia la mijlocul crestei alveolare pân" la adâncimea de 9mm. Cu ajutorul unui indicator de pozi!ie s-au verificat radiologic angula!iile osteotomiei. Creasta alveolar" a fost se-parat" mezio-distal cu ajutorul unei freze (fig. 7), nefiind posibil" utilizarea unui disc diamantat, accesul fiind insuficient.Creasta alveolar" astfel expus" a fost dila-tat" orizontal cu ajutorul unui set specific de instrumente care previne fracturarea corticalelor. Prepararea final" a situsului a presupus condensarea osului cu ajutorul unui osteotom conic.

76

CASE REPORT / Abordarea interdisciplinar! a anodon"iei de incisivi laterali superiori

De 10 ani

16

18

17

19

Figurile: 16. Tomografie computerizat$ CBCT la nivelul 1.2. preoperator.

17. Tomografie computerizat$ CBCT la nivelul 1.2. postoperator.

18. Tomografie computerizat$ CBCT la nivelul 2.2. preoperator.

19. Tomografie computerizat$ CBCT la nivelul 2.2. postoperator.

Caracteristicile specifice implantului uti-lizat au impus inserarea acestuia la 1mm sub nivelul crestei alveolare. Grosimea osului din jurul implantului inserat a fost de 1,5mm mezial #i distal, #i 2mm vestibular, ace#tia fiind parametrii critici pentru s"n"tatea #i rezisten!a în timp a !esuturilor dure #i moi. Grefa pediculat" conjunctiv" a fost reversat" sub lamboul vestibular pentru a m"ri volumul de !esut moale. Acest !esut augmentat a fost suturat la gingia palati-nal". Puntea Maryland a fost recimentat" r"#inic, autopolimerizabil (fig. 8).

FAZA III: restaurativ! Faza protetic" a fost ini!iat" la 10 s"p-t"mâni de la inserarea implantelor. Dup" îndep"rtarea pun!ilor temporare Maryland, s-a practicat o incizie situat" oral fa!" de implant, iar !esuturile au fost repozi!ionate c"tre vestibular. S-au îndep"rtat bonturile de vindecare #i s-au probat bonturile analoage, utilizând pentru evaluarea spa!iului disponibil o gutier" Essex. Pentru fiecare implant,

s-a ales un bont standard neangulat de 1,5-4mm (fig. 9). S-au realizat restaur"ri temporare bisacrilice care s-au cimentat provizoriu. &esutul moale a fost suturat în jurul restaur"rilor provizorii (fig. 10).Dup" 2 s"pt"mâni ce au fost necesare vindec"rii, restaur"rile temporare au fost îndep"rtate #i s-a înregistrat o amprent" cu polivinilsiloxan în lingur" închis". Dup" înc" 14 zile, coroanele metalo-ceramice fi-nale au fost probate #i cimentate (fig. 11).În"l!imea gingiei din jurul unei coroane sus!inut" de implant este condi!ionat" interproximal de nivelul de os existent la nivelul din!ilor naturali adiacen!i, iar bucal de osul situat vestibular de implant. Cei mai importan!i factori ce influen!eaz" pozi!ia final" a !esuturilor din jurul unei coroane pe suport implantar includ: managementul conservator al grefei, stimularea dezvolt"rii unui tip de !esut mai gros, selec!ia chirurgical" #i protetic" a designului implantului #i a bontului pentru a minimiza micro-mi#c"rile printr-o leg"tur" intern". Un alt factor este reprezentat de re-ducerea num"rului de deconect"ri #i

reconect"ri ale ansamblului bont-implant. Vindecarea gingiei s-a definitivat în câteva luni.La 1 an dup" interven!ia chirurgical" arhitectura gingival" avea un aspect în limite normale (fig. 12-19).

FAZA IV: dispensarizarea

$edin!ele de control efectuate în timp nu au obiectivat accentuarea factorilor de risc. Evaluarea a fost favorabil".

Discu"ii Cerin!ele pacientei la prezentarea în cabinetul stomatologic au stat la baza ra!ionamentului terapeutic pentru rezol-varea cu succes a acestui caz: “înlocuirea incisivilor laterali, refacerea unui zâmbet natural cu o armonie dentar!”. Aceat" abordare interdisciplinar" a nece-sitat un plan de tratament ce a debutat având în minte rezultatul final. Pozi!ia marginii incizale, planul ocluzal #i factorii estetici au fost anticipate #i planificate de la început.Succesul tratamentului, atât pe termen scurt, cât #i pe termen lung a fost asigurat de respectarea celor 5 criterii de pozi!io-nare a implantelor în zone de interes este-tic, de anticiparea variabilelor !esuturilor #i de gestionarea acestora în timpul fazelor chirurgicale #i protetice. La fel de important" a fost #i pozi!ionarea ortodontic" a din!ilor pe arcad" cu spa!ii interradiculare adecvate inser"rii im-plantelor. O estetic" ideal" presupune o pozi!ionare ideal" a din!ilor. De#i exist" un singur diagnostic corect, sunt posibile mai multe variante de tratament, fiecare cu prognostic diferit. Modalitatea terapeutic" aleas" a facilitat managementul necesit"!ilor func!ionale, estetice #i psihologice ale pacientei într-o manier" relativ noninvaziv" #i predictibil" pe termen lung. Iar pentru pacient", rezultatele au fost mai mult decât mul!u-mitoare, dep"#indu-i a#tept"rile.

CASE REPORT / Abordarea interdisciplinar! a anodon"iei de incisivi laterali superiori

77din septembrie 1999

80

Controlul infec!ios: grip" sau ... “altceva”?

Reprinted from: John A Molinari, PhD: Infection Control. Influenza Season is Here:

Is it the Flu or Something Else? Compendium 28(2): 66-68, February 2007

Enrique Acosta-Gio, DDS, PhD: Geography of

Pandemics. Compendium 30(6): 310-311, July/Aug 2009. Copyright 2009, with

permission from AEGIS Publications, LLC.

IntroducerePân! nu demult, presa "i o

mare parte din popula#ie erau îngrijorate "i concentrate asupra

posibilit!#ii unei pandemii de grip! aviar!.

Frecvent erau difuzate reportaje despre sacrificarea a milioane

de p!s!ri domestice în Asia de Sud-Est, despre migra#ia

p!s!rilor s!lbatice c!tre Turcia, Irak, Egipt "i alte #!ri "i despre

cre"terea alarmant! a cazurilor de ,,grip! aviar!” la om ca urmare

a circula#iei virusului din #ar! în #ar!.

Existau inclusiv documente ce atestau posibilitatea transmiterii

virusului de la om la om într-o familie din Indonezia, f!r! o

concluzie ferm! în privin#a sursei primare de infec#ie. Totu"i, în ultimul timp s-au detectat "i diagnosticat din ce în ce mai

pu#ine cazuri la om.

Raportul de fa!" se refer" la gripa de sezon, num"rul de îmboln"viri atingând anual valori alarmante.

De obicei, în luna decembrie se înmul!esc cazurile de grip", iar în ianuarie #i februarie se atinge cota maxim".

Lunile cu risc crescut de grip!Studiu realizat în S.U.A. în perioada 1976-2002

De#i majoritatea oamenilor cred c" dup" lunile de iarn" sunt în siguran!", în luna martie înc" se raporteaz" cazuri de grip". O percep!ie foarte r"spândit" #i total gre#it" este cea vehiculat" de persoanele care nu se vaccineaz" împotriva gripei sezoniere #i care sus!in c" în decembrie este prea târziu s" te vaccinezi. Nu este. Protec!ia este activ" pe perioada de risc maxim chiar dac" vacci-nul a fost administrat cu câteva s"pt"mâni înainte; intervalul este suficient pentru asigurarea unui r"spuns imun eficient.Mul!i înc" nu realizeaz" c" gripa este cea mai infec!ioas" boal". Un studiu al Serviciu-lui de S"n"tate Public" al S.U.A. relev":

(1) anual, 10-20% din popula!ie contacteaz" virusul gripal;

(2) anual, 114.000 spitaliz"ri datorate complica!iilor gripei;

(3) cca 40 milioane de pacien!i solicit" vizite medicale la domiciliu pentru simptome asem"n"toare gripei;

(4) anual, cca 36.000 decese din S.U.A. sunt atribuite complica!iilor gripei;

(5) cea mai mare rat" de complica!ii, spitali- z"ri #i decese se înregistreaz" la persoa- ne de peste 65 ani #i la copiii mici;

(6) peste 90% din decesele legate de grip" survin la persoane de peste 65 ani.În ciuda acestor date, mul!i dintre cei

care apar!in sistemului sanitar r"spund la întreb"ri privind protec!ia lor fa!" de grip" cu ,,N-am avut niciodat! grip!, deci de ce ar trebui s!-mi fac griji acum?’’ sau cu ,,$tiu pe cineva care #i-a f!cut vaccinul #i apoi a f!cut grip!’’. Referitor la cel de-al doilea r"spuns, trebuie precizat c" vaccinul antigripal nu con!ine viru#i vii. Cultiva!i pe !esut embrio-nar, viru#ii recolta!i sunt trata!i cu formalin". Aceast" procedur" inactiveaz" orice virus viabil. Viru#ii inactiva!i sunt apoi separa!i în componente. În afara celor inactivi, nu exist" viru#i intac!i în vaccinul preparat. În ciuda cunoa#terii acestui proces tehnologic, preconcep!ia c" gripa poate ap"rea în urma administr"rii vaccinului r"mâne în mintea oamenilor. O alt" percep!ie gre#it" este c" apari!ia simptomelor respiratorii în lunile de iarn" este sinonim" cu gripa. Trebuie men-!ionat c" în lunile de iarn" exist" numero#i viru#i ce provoac" boli asem"n"toare gripei. În absen!a unor teste #i a unui diagnostic stabilit de un medic, oricine poate presu-pune c" are grip". De fapt, mul!i oameni confund" simptomele unei r"celi cu gripa. $i gripa #i r"ceala dezvolt" simptome respiratorii, dar sunt cauzate de viru#i diferi!i. Rinovirusurile sunt cea mai frecvent" cauz" a banalei r"celi #i a infec!iilor tractului respirator superior. În general, gripa este mai virulent" ca r"ceala, iar simptome ca febra, dureri musculare, oboseal" extrem" #i tuse seac" sunt mai frecvente #i mai intense. Acestea #i alte compara!ii între grip" #i r"ceal" pot fi informa!ii folositoare pentru cei care se confrunt" cu aceste tipuri de afec!iuni respiratorii. Pentru cei care au fost bolnavi de grip" nu exist" dubii. Marea majoritate a oamenilor cu istoric de grip" spun c" au fost nevoi!i s" abandoneze #i ac-tivit"!ile de rutin" pentru cel pu!in 4-5 zile.

M E D I C A L U P D A T E

De 10 ani

Cu proxima ocazie când o persoan" afirm" c" a f"cut grip" în urma administr"rii vacci-nului antigripal, trebuie luat" în considerare posibilitatea c" acea persoan" nu a suferit totu#i o infec!ie cu virus gripal.

2009, geografia pandemiilor: “cap sau pajur!?”Pe 19 iunie a.c., orele 7 GMT, erau declarate oficial în lume 44,287 cazuri de îmboln"viri cu grip" A (H1N1), incluzând 180 decese. În Mexic erau confirmate de laborator 7,642 cazuri de infectare (113 decese). SUA raporta 17,855 cazuri cu 44 decese, iar Canada confirma 4,905 cazuri (12 decese). În Australia se înregistrau 2199, în Chile 3125 #i în Marea Britanie 1752 cazuri de îmboln"-viri cu virusul H1N1.În 2007, Universitatea Na!ional" din Mexic a sus!inut o conferin!" pe tema pandemiei de grip", implicat fiind un virus originar dintr-un t"râm îndep"rtat. Când epidemia a luat amploare, pentru a încetini #i a izola r"spân-direa virusului H1N1, autorit"!ile mexicane au decis s" ofere popula!iei m"#ti faciale, un curs intensiv “despre tuse” #i recomand"ri de ,,izolare social"” pentru dou" s"pt"mâni. Aceast" ultim" m"sur" a inclus #i închiderea tuturor unit"!ilor #colare, de la gr"dini!e pân" la universit"!i. ,,Distan!area social"” a fost urmat" voluntar de majoritatea popula!iei #i impus" în majoritatea centrelor comerciale. Aceste m"suri generau îns" anxietate, amintind de o stare de asediu.

O parte semnificativ" a popula!iei s-a sim!it izolat" for!at, vulnerabil", neajutorat". Medicii denti#ti, pacien"ii #i H1N1. Lec"ii înv!"ate din Mexic

Cînd epidemia ajunsese la apogeu, în timpul ,,distan!"rii sociale” impuse, dou" întreb"ri erau pe bun" dreptate în actuali-tate: denti#tii pot continua s! trateze pacien"i #i, în condi"iile în care popula"ia nu mergea la servici, poate merge la dentist? De vreme ce se impunea o “izolare social"”, se în!elegea c" toate tratamentele dentare ar fi trebuit evitate indiferent dac" pacientul este sau nu simptomatic. Acest scenariu i-a îngrijorat pe medicii mexicani, mai ales c" la acea vreme nu se #tia când vor fi ridicate aceste m"suri #i pentru cât timp accesul pa-cien!ilor la clinicile private va fi restric!ionat. De asemenea, la momentul respectiv nu se #tiau am"nunte despre modul de transmite-re al gripei H1N1, virulen!" #i grupele de risc.Majoritatea cazurilor de H1N1 au fost u#oare #i se crede c" infec!ia se r"spânde#te ca #i gripa comun". M"suri elementare de control al infec!iei, ca sp"latul mâinilor #i evitarea contactului cu persoane bolnave pot reduce substan!ial riscul de transmitere.Medicii denti#ti, ca #i categorie social" instruit" în controlul infec!iei, pot ajuta la transmiterea informa!iilor despre grip" c"tre pacien!ii lor. R"spunzând preocup"rilor oamenilor, stomatologii pot aduce în aten!ia public" informa!ii privind prevenirea infec-!iei #i m"surile de control. Prin cunoa#terea m"surilor de control, st" în puterea fiec"ruia s" reduc" posibilitatea ca bolile infec!ioase

s" fie transmise de la o persoan" bolnav" la alta. Practic, fiecare dintre noi de!ine controlul. În timpul epidemiei de grip", se recomand" ca stomatologii #i personalul din cabinet cu simptome de viroz" respiratorie s" reduc" contactul cu pacien!ii. Centrul de Control #i Prevenire a Bolii (CDC - Centers for Disease Control and Prevention; n.r. în SUA) recomand" ca persoanele cu simptome res-piratorii febrile s" evite tratamentele dentare pentru o perioad" de 7 zile de la debutul bolii, sau pân" când simptomele se remit.Pentru pacien!ii suspec!i sau confirma!i cu H1N1 ce au nevoie de tratament dentar de urgen!", CDC recomand" ca asisten!a stomatologic" de urgen!" s" fie practicat" într-o înc"pere cu presiune atmosferic" negativ". Pentru procedurile generatoare de aerosoli, personalul medical ce vine în contact direct cu pacientul trebuie s" poarte m"#ti de gaze. Peste tot în lume, denti#tii trebuie s" cunoasc" #i s" aplice me-tode anticontaminare pentru a se proteja pe ei în#i#i #i pe pacien!ii lor. În unele !"ri, standardele ridicate de igien" fac parte din educa!ia dentistului #i sunt impuse de lege. În alte state, provocarea este reprezentat" de dezvoltarea unor programe educa!ionale specializate tocmai pe controlul infec!iei #i al siguran!ei pacientului.Ca recomandare: aproviziona!i-v" cu vacci-nuri #i materiale de protec!ie anticontami-nare din timp. Pe durata epidemiei, în Mexic au fost epuizate în timp record stocurile de vaccinuri, de m"#ti faciale #i de m"nu#i. În Mexic oamenii î#i pot lua de la farmacie aproape toate medicamentele f"r" re!et", îns" pentru oseltamivir phosphate (Tamiflu) se cere prescrip!ie medical" acum (ca #i pentru medicamentele psihotrope).Aceast" pandemie ar trebui s"-i con#tienti-zeze pe medicii denti#ti c" au posibilitatea, prin profesia lor, s" contribuie la s"n"tatea global", prin punerea la curent cu noile informa!ii. În viitor, investiga!iile retrospective ne vor ajuta s" în!elegem mai multe despre “unde, când, cum, cine, ce #i de ce-urile” bolilor infec!ioase.nota redac"iei: pân! în prezent, în SUA s-au raportat cca 1000 decese relatate la îmboln!-virea cu virusul H1N1.

MEDICAL UPDATE / Controlul infec"ios: grip! sau ... “altceva”? / 2009, geografia pandemiilor: “cap sau pajur!?”

81

Tabelul 1

SIMPTOME R$CEAL$ GRIP$

Febr"rar" la adul!i %i copii mai mari; poate ajunge la 39°C la copiii mici

de obicei 39°C, dar poate ajunge %i la 40°C %i dureaz"

3-4 zile Dureri de cap rar debut brusc %i pot fi severe

Dureri musculare u%oare apar de obicei %i sunt adesea severeOboseal" %i sl"biciune u%oare deseori extreme %i pot dura 2 sau mai multe s"pt"mâni

Epuizare extrem" niciodat" debut brusc %i poate fi sever"

Rinoree deseori câteodat"

Str"nut deseori câteodat"

Gât uscat deseori câteodat"

Tuse u%oar" tuse seac" de obicei %i poate deveni sever"

din septembrie 1999

Urm!torul num!r al revistei Actualit!"i Stomatologice va ap!rea în luna martie, înaintea DENTA de prm!var!.

Încredere

Rezisten!"

Estetic"

Empress® DirectIPS

Singurul Compozit pentru Restaur!ri Directe care poate " numit Empress!

Excep!ional în manipulare: ader" de pere!ii cavit"!ii f"r" s" adere de instrument;Stabilitatea formei #i culorii sunt absolut unice;NOU! IPS Empress Direct Opal pentru restaur"ri frontale impecabile din punct de vedere estetic;Lustruire u#oar" cu ob!inerea unui luciu fantastic #i de durat";Con!ine oxid de zirconiu pentru rezisten!" mecanic" ridicat".

Excep!ional!430 €

215 €

Info Ivoclar Vivadent: 0722 431 401

Medimex DentStr. Prof. Dr. Gh. Marinescu nr. 43 sector 5, Bucure[tiTelefon: 021 410 83 26

Distribuit prin:

SanidentStr. Logof\t Tautu nr. 66 sector 3, Bucure[ti021 308 57 51