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Actualités sur le traitement chirurgical des fibromyomes utérins
Dr M M NIANG
Pr C T CISSE
Enseignement Post-Universitaire ASGO - Salle Paul Corréa (EPS1 IHS) - Mercredi 23 Mars 2016
Introduction
• Définition
Tumeur bénigne développée aux dépens des fibres musculaires de l’utérus
• Synonymes
- fibromyome
- myome
- léiomyome
Introduction
Fréquence
– Tumeurs bénignes les plus fréquentes de la
femme
– 20 % des femmes de 30 ans
– 40 % des femmes de 50 ans
– Fréquence augmente chez les femmes de
race noire ( 3 à 4 fois)
Nouvelle classification FIGO
des myomes utérins
Sous muqueux
0 Intracavitaire pédiculé
1 <50% à dôme sous muqueux
2 >=50% à dôme sous muqueux
0-Other 3 Interstitiel avec contact endomètre
4 Interstitiel
5 Sous séreux >=50%intra mural
6 Sous séreux <50%intra mural
7 Sous séreux pédiculé
8 Autres (cervical)
Hybrid 2-5
Munro et al. 2011
Traitement chirurgical des fibromes
Chirurgien doit répondre à 3 questions :
- Faut-il traiter chirurgicalement le myome ?
- Si oui, faut-il proposer un traitement conservateur ?
- Par quelle voie d’abord ?
INDICATIONS MODALITES THERAPEUTIQUES
I. Chirurgie conservatrice des myomes interstitiels et sous-séreux
(type 3 à type 7)
Bilan préopératoire
Echographie pelvienne
- Voie endo-vaginale et sus-pubienne
- Retentissement / cavité utérine
- Lésions endométriales
- Adénomyose
- et lésions annexielles
Bilan préopératoire
Hystéroscopie diagnostique
- Pas systématique
- Bilan ménométrorragies (polypes, hyperplasie, atrophie)
- Déformation cavité utérine
- Adénomyose associée
(tâches bleutées)
Indications chirurgicales (NP4 et NP5)
• Myome de type 7 tordu ou en nécrobiose
• Myome comprimant organes de voisinage (vessie, uretère, rectum, thrombose veineuse MI)
• Volumineux myome => pesanteur
• Myome => ménométrorragies rebelles au traitement médical
• Myome et infertilité ?
Modalités du traitement chirurgical
Deux techniques / myomectomie :
1. Myomectomie per-coelioscopique (MPC)
2. Myomectomie par laparotomie
Myolyse peu utilisée
Myomectomie per-coelioscopique (MPC)
• Indications (NP4 et NP5)
- Nombre de myomes inférieur ou égal à 2
- Taille des myomes inférieur ou égal à 8 - 10 cm
Myomectomie per-coelioscopique (MPC)
• Technique
- Myome type 7 : coagulation bipolaire du pédicule puis suture séreuse
- Myome type 3 à 6 : hystérotomie verticale / monopolairesaisie / Museux et énucléationhémostase progressive / bipolairesuture en 1 plan ou 2 plans / Vicryl 0
Myomectomie per-coelioscopique (MPC)
• Technique
- Myome ligament large
coagulation section ligament rond / bipolaire
énucléation du myome
repérer uretères et pédicules utérins!!!
Myomectomie per-coelioscopique (MPC)
• Extraction des myomes
- Impérative / histologie
- Trois techniques
voie sus-pubienne / trocart de 12 mm
colpotomie postérieure
voie intrapéritonéale / morcellateur électrique
Myomectomie per-coelioscopique (MPC)
• Avantages / laparotomie
recours aux antalgiques, durée hospitalisation
adhérences post-opératoires
- Fertilité après myomectomie identique
- Qualité de la suture?!?
éviter hématome loge de myomectomie
utilisation parcimonieuse bipolaire
Myomectomie par laparotomie
• Indications
- 3 myomes et plus
- Taille supérieure à 8 - 10 cm
Myomectomie par laparotomie
• Technique
- Une ou plusieurs hystérotomies
- Énucléations des myomes
- Suture soigneuse loges myomectomie / Vicryl 0
- Suture séreuse au Vicryl 2/0
Myomectomie par laparotomie
• Principale complication = hémorragie
• Prévention
- embolisation artérielle : inaccessible
- agoniste GnRH : onéreux
- garrot cervico-isthmique
Myomectomie par laparotomie(Garrot cervico-isthmique / HMO)
Caratéristiques des patientes(Garrot cervico-isthmique / HMO)
Variations du taux d’hémoglobine(Garrot cervico-isthmique / HMO)
Variation of Hb rate Group "withers" (N=63) Control (N=45) P
Hb rate (g/dL) at day 0 12 [8,9-14,5] 12,5 [8,9-15,8] 0,1
Hb rate (g/dL) at day 2 11,4 [6,2-13,7] 10,1 [7,2-13,2] 0,002
Variation of Hb rate (g/dL) 0,6 2,4 0,0001
Hb : hemoglobin, day 0 : day of the surgery, day 2 : 48 hours after the surgery
II. Traitement chirurgical pour les myomes sous-muqueux
(types 0, 1, 2)
Caractéristiques des myomes sous-muqueux
• Volume modéré (cavité utérine petite)
• Symptomatologie rapidement bruyante
- ménorragies
- méno-métrorragies
- métrorragies post-ménopausiques
Indications
Dépendent de plusieurs facteurs :
- symptomatologie,
- âge de la patiente,
- désir de grossesse,
- volume et situation par rapport à la cavité utérine
- association à d’autres myomes
Indications
• Myome sous-muqueux symptomatique
• Myome sous muqueux + infertilité ?
• Traitement myome sous-muqueux pré-FIV
• Aucun traitement si myome asymptomatique
Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux?
3 situations envisageables :
- utérus polymyomateux,
- myome accouché par le col,
- lésions endo-cavitaires associées
Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux?
Utérus polymyomateux
- traiter tous les myomes
- technique dépend des autres localisations
polymyomectomie abdominale
ou hystérectomie
- indication fonction de l’âge, désir grossesse
Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux?
Myome sous-muqueux accouché par le col
- voie vaginale exclusive bistournagesection pédicule
- hystéroscopie diagnostique (+/- résection)ablation complète du pédiculeéviter récidive
Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux?
Lésions associées
- adénocarcinome
- léiomyo-sarcome
Contre - indications au traitement
hystéroscopique
Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux?
Myome sous-muqueux hémorragique isolé
- Résection endo-utérine trans-cervicale (REU)
taille < 5 cm
composante intramurale < 50%
mur postérieur de sécurité > 5 mm
(pour éviter perforation utérine)
Quel traitement chirurgical pour le myome sous muqueux?
Myome sous-muqueux hémorragique isolé
- Contre indications REU
taille > 5 cm
composante intramurale > 50%
mur postérieur de sécurité > 5 mm
Myomectomie par hystérotomie chirurgicale
Quel traitement chirurgical pour le myome sous muqueux?
Myome sous-muqueux hémorragique isolé
• Situations « frontière » (taille voisine de 5 cm)
résection hystéroscopique possible
Mais … mesure mur postérieur
agonistes de la GnRH
puis résection 2 à 3 mois après
Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux?
• Myome sous-muqueux hémorragique isolé
Toujours informer la patiente sur :
- complications : perforation, endométrite,
syndrome métabolique
- éventualité résection en deux temps
- échec => hystérectomie secondaire
Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux?
• Patientes ménopausées
- hystérectomie mais… morbidité
- Donc… résection hystéroscopique mieux
indiquée
Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux?
• Myome sous-muqueux et infertilité
- relation de causalité non établie!!
- REU évite l’hystérectomie
- contrôle de la cavité 3 mois après pour
diagnostiquer et traiter synéchies
muqueuses post-opératoires (10%)
Quel traitement chirurgical pour le myome sous muqueux?
Place du laser Nd : YAG
- traite composante sous-muqueuse et
intramurale par myolyse,
- excellents résultats
- limites : coût et maintenance
III. Chirurgie radical dans les myomes sous-séreux et interstitiels
(type 3 à type 7)
Chirurgie radical des myomes
• Intervention la plus fréquente chez femme non enceinte
• France : 75000 hystérectomies en 2002
• Etats Unis : 660000 hystérectomies / an
• Modalités = sujets à controverses
Indications (NP4 et 5)
• Myomes compliqués (méno-métrorragies, algies pelviennes, signes de compression dus aux myomes)
• Symptômes handicapants pour la patiente
• Pas de désir de grossesse
• Consentement de la patiente et acceptation des conséquences
Choix de la voie d’abord
Expérience de l’opérateur
- Elément déterminant du choix voie d’abord
- Adapter les techniques aux indications
et non l’inverse…
- Choix de la technique maîtrisée!!!
Anamnèse
• Antécédents de laparotomie à considérer
• Source potentielle d’adhérences et par là de difficultés ou de complications quelle que soit la voie choisie
• Laparotomie serait plus sûre
• Voie vaginale n’est pas contre indiquée
Indication d’une annexectomie
• Choix cœlioscopie pathologie annexielleorganique certaine ou suspecte
• Possible quelle que soit voie d’abord
• De la plus facile à la plus difficile :
- laparotomie
- coelioscopie
- voie vaginale
Volume plutôt que le poids
• Volume = 4/3 π x L en cm/2 x l en cm/2 ×diamètre antéro-postérieur
• Jusqu’à l’ombilic = voie vaginale
• Au dessus de l’ombilic
- coelioscopie (optique sus-ombilical)
- laparotomie
Mobilité utérine
• Facile à affirmer par TV avec palper abdominal
• Examen pré-opératoire au bloc opératoire sous anesthésie = examen décisionnel
• Utérus fixé :
1. laparotomie
2. coelioscopie
3. voie vaginale
Lésions associées
• Endométriose
• Adhérences fond utérin
Coelioscopie ou Laparotomie
Quelle voie d’abord ?
• Cœlio-préparée : nulliparité, volume utérin, étroitesse du vagin, lésions annexielles
• Laparotomie : gros volume utérin, utérus fixé, complications graves des autres techniques
• Voie vaginale : utérus jusqu’à l’ombilic
Conclusion
• Chirurgie conservatrice ou radicale
• Plusieurs voies d’abord
• Mais… traiter la patiente, non le fibrome
- bonne indication
- meilleure voie d’abord
Je vous remercie