ACTUALIZACIÓN

Neumonía en Urgencias

J. A. Nuevo González, I. Terrancle de Juan, G. Cuevas Tascón y V. Pardo Guimera

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario

Gregorio Marañón. Madrid.

Concepto

En términos generales, la neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar. Desde un punto de vista anato- mopatológico, esto se traduce en infección de los alveolos pulmonares, con presencia de leucocitos, eritrocitos y fibri- na en su interior. Se sustituye entonces su estructura habitual por zonas de consolidación.

Epidemiología

Es una causa muy frecuente de consulta médica, estimándose de 5 a 10 casos por habitante y por año. En España, la inci- dencia anual suele ser de 1,6 a 1,8 neumonías por 1.000 ha- bitantes, siendo ésta más elevada en varones de edad avanza- da y en la estación de invierno. El porcentaje de pacientes que requiere ingreso hospitalario varía según los criterios que se apliquen, pero se calcula que entre el 22 y el 60% precisan de diagnóstico y tratamiento hospitalario. Aproximadamente 1 de cada 10 pacientes que ingresan por neumonía lo hacen en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

La mortalidad de la neumonía se cifra en 5 millones de personas en el mundo cada año, lo que representa la prime- ra causa de muerte por infección y la sexta causa de muerte general. En nuestro medio, la mortalidad por neumonía se estima en un 14% aproximadamente, siendo mayor en aque- llos pacientes que requieren ingreso en UCI.

Patogenia

Para que el inóculo bacteriano alcance el tramo más distal de las vías respiratorias (alveolos) es necesario que supere las ba- rreras defensivas del hospedador, como son las anatómicas y mecánicas (cornetes, cilios, mucosidad de la vía respiratoria) y las inmunológicas (estado leucocitario, funcionalidad es- plénica).

Los mecanismos por los que el germen infecta los alveo- los pueden ser por contigüidad, por inhalación del inóculo

PUNTOS CLAVE

Concepto. La neumonía es la infección del parénquima pulmonar que condiciona inflamación alveolar y se traduce por consolidación radiológica.

Epidemiología. La incidencia de neumonía en nuestro medio es de 1,6-1,8 casos por 1.000 habitantes y año, la mayoría de los cuales requerirán estudio y tratamiento hospitalario con una mortalidad global del 14%.

Clasificación. Se puede clasificar por el lugar de adquisición (en la comunidad, en hospitales o residencias), por la tipicidad clínico-radiológica y por la situación inmunológica del paciente.

Etiología. El neumococo sigue siendo el germen más frecuente, con alto porcentaje de resistencias a penicilinas y macrólidos •

Legionella sp. es el representante principal de las neumonías atípicas.

Clínica. La fiebre con escalofríos-tiritona, tos con expectoración herrumbrosa y el dolor pleurítico en punta de costado son los síntomas típicos de neumonía • En ocasiones predomina la alteración del sensorio o la diarrea o la afectación inespecífica del estado general como ocurre en ancianos.

Diagnóstico. La prueba diagnóstica esencial es la radiografía de tórax • Las pruebas microbiológicas comprenden el cultivo de esputo, hemocultivos, cultivo del líquido pleural y la antigenuria a neumococo y Legionella.

Pronóstico. Los criterios pronósticos más utilizados son los propuestos por Fine et al y la escala CURB-65, que facilitan los criterios de ingreso hospitalario y tratamiento ambulatorio.

Tratamiento. El tratamiento antibiótico empírico de la neumonía utiliza distintas combinaciones de betalactámicos, macrólidos y fluoroquinolonas, según diversos criterios clínicos, radiológicos y estratificación pronóstica.

Medicine. 2007;9(90):5787-5792 5787

URGENCIAS (IV)

que existe en las micropartículas aéreas, por microaspiración de microorganismos de la orofaringe o por vía hematógena.

Tanto los mecanismos de infección como las defensas del hospedador desempeñan un papel predominante en determi- nados grupos de riesgo en los que existe una mayor inciden- cia de la enfermedad. Así, la enfermedad pulmonar obstruc- tiva crónica (EPOC), el consumo excesivo y habitual de alcohol, el tabaquismo, la infección por virus de la inmuno- deficiencia humana (VIH) y los pacientes inmunodeprimidos tanto por enfermedad como por tratamientos representan una población de riesgo para la neumonía y sus complicacio- nes, y son el objetivo de algunas campañas de vacunación que se detallarán más adelante.

TABLA 1 Etiología en relación con factores de riesgo del huésped

Factor

Anciano

Asilo/residencia

ADVP

Diabetes mellitus

Alcoholismo

EPOC/fumadores

Bronquiectasias/fibrosis quística

Neoplasia endobronquial

Microorganismo

S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias

S. aureus (SARM), enterobacterias, S. pneumoniae, P. aeruginosa

S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, P. jirovecii (VIH)

S. pneumoniae, S. aureus, Legionella

S. pneumoniae, anaerobios, enterobacterias, M. tuberculosis

S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catharralis, Legionella, C. pneumoniae, P. aeruginosa

P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Anaerobios

Anemia células falciformes/asplenia S. pneumoniae, H. influenzae

Enfermedad periodontal

Alteración nivel de conciencia

Aspiración de gran volumen

Tratamiento antibiótico previo

Malnutrición

Tratamiento esteroideo

Polimicrobiana: aerobios y anaerobios

Polimicrobiana: aerobios y anaerobios

Anaerobios, neumonitis química

S. pneumoniae resistente, enterobacterias, P. aeruginosa

P. aeruginosa

Legionella, Nocardia, Aspergillus, M. tuberculosis, P. aeruginosa

Tipos de neumonía

Desde un punto de vista práctico, la neumonía puede divi- dirse en distintos tipos atendiendo a diversos aspectos:

Lugar de adquisición

Se distingue la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y aquélla que se adquiere dentro de un hospital o una insti- tución de cuidados prolongados como las residencias (neu- monía nosocomial). Ésta comprendería el período tras las 48-72 h de ingreso hasta 8-10 días después del alta hospita- laria. Algunos autores también incluyen en el grupo nosoco- mial a los trabajadores de dichas instituciones, e incluso a los que lo hacen en régimen ambulatorio.

Aspecto clínico y radiológico

Distinguimos entre neumonía típica y atípica. Las detallare- mos más adelante por los síntomas y signos que las caracte- rizan, teniendo una correlación estrecha con los gérmenes que las producen. Asimismo, su expresión radiológica tam- bién es característica de cada una de ellas.

Individuo afectado

Así tendremos la neumonía de individuos inmunocompeten- tes frente a la que afecta a inmunosuprimidos, con el grupo específico de los infectados por VIH. También resulta útil desde un punto de vista terapéutico diferenciar aquella neu- monía del paciente conectado a ventilación mecánica del que no necesita dicha técnica.

Etiología

Streptococcus pneumoniae o neumococo es el agente causal más frecuente de la NAC. Representa el 20-65% de los casos. Otros gérmenes que originan el síndrome clínico típico son Haemophilus influenzae, los bacilos gramnegativos y Staphylo- coccus aureus. Los agentes implicados en la neumonía atípica

5788 Medicine. 2007;9(90):5787-5792

ADVP: adicto a drogas por vía parenteral; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SARM: Staphyloccoccus aureus meticilín-resistente; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

son Legionella pneumophila (22%), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Coxiella burnetti. Los virus son los causantes en el 12% de los casos de NAC. Hasta el 60% de los casos de NAC quedan sin identificación microbiológica según algunas series. La etiología específica de determinadas situaciones del huésped se detalla en la tabla 1.

Manifestaciones clínicas

Como hemos adelantado anteriormente, los síntomas y sig- nos de la NAC se distinguen en dos cuadros bien diferencia- bles, como son el síndrome típico y el atípico. La neumonía típica se manifiesta por fiebre elevada, escalofríos, tos pro- ductiva -en ocasiones el esputo es herrumbroso- y dolor pleurítico. Todo ello suele presentarse de manera brusca, y su ejemplo más representativo es la neumonía neumocócica. En cuanto a la neumonía atípica, su inicio suele ser más insi- dioso, con tos seca o escasamente productiva y predominio de manifestaciones extrapulmonares como la cefalea, artro- mialgias y fiebre menos elevada. La confusión mental y la diarrea pueden estar presentes en cuadros originados por Le- gionella y predominar en el síndrome clínico.

Los signos clínicos varían según la afectación del indivi- duo, pero son característicos la taquipnea, la taquicardia, la auscultación de crepitantes en la zona de condensación, el soplo tubárico y la matidez a la percusión. Suele apreciarse una lesión herpética en los labios del paciente con neumonía neumocócica.

En la población anciana tanto los síntomas como los sig- nos pueden variar en su expresividad, lo que hace difícil el diagnóstico. No es infrecuente que la neumonía de lóbulos inferiores se exprese como dolor en hipocondrios.

NEUMONÍA EN URGENCIAS

TABLA 2 Relación entre patrón radiológico y germen causal

Características del infiltrado

Condensación lobar

Pruebas complementarias para el diagnóstico

Analítica de sangre

En el hemograma encontraremos frecuentemente leucocito-

sis con desviación izquierda en distintos rangos según la afectación y el tipo de neumonía. La bioquímica puede per- manecer inalterada salvo en casos de infección por Legionella donde cabe destacar la hiponatremia como dato característi- co, o los parámetros hepáticos alterados también en neumo- nías atípicas o de etiología viral. La velocidad de eritrosedi- mentación (VSG) o la proteína C reactiva (PCR) se muestran elevadas en la práctica totalidad de los casos. La gasometría arterial tiene interés pronóstico, dado que el gra- do de hipoxemia y las alteraciones del pH acompañantes nos indicarán la gravedad según los grupos de riesgo que se de- tallarán más adelante.

Radiografía de tórax

En las primeras 24 horas de la enfermedad, la radiografía pue- de ser normal. Representa la confirmación diagnóstica ante un paciente con los síntomas descritos con anterioridad, ofre- ciéndonos además información pronóstica según su extensión, existencia de complicaciones y enfermedades subyacentes. Además, es el instrumento indispensable para la evolución y el seguimiento del cuadro. Para el diagnóstico radiológico acu- diremos de nuevo a la distinción entre síndrome típico y atí- pico. El patrón de la NAC típica se presenta como un infil- trado alveolar o algodonoso limitado a uno o varios lóbulos (neumonía lobar) o infiltrados pulmonares centrados en los bronquiolos terminales (bronconeumonía), mientras que el síndrome atípico tiende a presentarse como infiltrados par- cheados o con un patrón intersticial. Podemos intentar rela- cionar el patrón radiológico con el germen causal, sin que esto deba condicionar el tratamiento empírico (tabla 2).

Pruebas microbiológicas

Permiten identificar el agente causal y así dirigir el trata- miento en cada caso. Las podemos dividir en pruebas invasi- vas y no invasivas.

No invasivas Dentro de ellas disponemos de:

Cultivo de esputo. En la actualidad se cuestiona su utilidad dado que depende de variables como la calidad de la muestra (más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales por campo de poca amplificación), del transporte y procesamien- to adecuados y de la variabilidad interobservador.

Hemocultivos. Se recomienda la extracción y los cultivos de dos muestras de sangre de aquellos pacientes con NAC que requieran hospitalización. Su positividad es de gran valor

Condensación multifocal

Intersticial

Miliar

Intersticial con linfadenopatía

Lobar con linfadenopatía

Cavitación

Neumatoceles

Lesiones nodulares

Abombamiento de cisura

Microorganismo

S. pneumoniae, Mycoplasma, Legionella, S. aureus, Chlamydia, M. tuberculosis, Blastomyces dermatitidis

S. aureus, Coxiella burnetti, Legionella, S. pneumoniae

Virus, Mycoplasma, Pneumocystis jirovecii, Chlamydia psittaci

M. tuberculosis, varicela zóster

Virus Epstein-barr, Francisella tularensis, Chlamydia psittaci, Mycoplasma

M. tuberculosis (primaria), rubéola, hongos

Anaerobios, bacilos gram-aerobios, M. tuberculosis, Legionella, Criptococo, Nocardia, Actinomyces, P. jirovecii

S. aureus, S. pyogenes, P. jirovecii

Coxiella burnetti, S. pneumoniae, S. aureus, Legionella, Nocardia

Klebsiella, Legionella

diagnóstico y pronóstico, aunque algunos autores ponen en duda su utilidad por el bajo índice de positividad y, por tan- to, no modifican el tratamiento empírico elegido. En nuestra experiencia son recomendables, al menos, en pacientes con criterios de ingreso.

Serologías. No se recomiendan de rutina, pero sí cuando exista sospecha fundada de infección por Legionella u otros gérmenes atípicos.

Detección de antígenos urinarios. En España disponemos de la prueba de neumococo y Legionella mediante la técnica ELISA. Se recomiendan en aquellas NAC que requieren in- greso, por su simplicidad y rapidez de resultado. No obstan- te, la sensibilidad de ambas pruebas no es muy alta, no así su especificidad.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Sólo se re- comienda en centros con la infraestructura adecuada y en ca- sos de neumonía de manejo complicado.

Análisis del líquido pleural. Nos permite descartar la pre- sencia de empiema en aquellos casos en los que el tratamien- to empírico fracasa después de 48-72 h de éste. El cultivo de este líquido es poco rentable, pero puede ser útil la detección de antígeno neumocócico mediante la técnica de BINAX, aunque su desarrollo en nuestro país no está estandarizado.

Técnicas invasiva Dentro de ellas destacaremos:

Punción transtraqueal y transtorácica. No se consideran técnicas rutinarias y son de utilidad en casos de absceso pul- monar o neumonía con fracaso terapéutico.

Cepillado bronquial mediante catéter telescopado y la- vado broncoalveolar. Se realizan mediante fibrobroncosco- pia y son las pruebas más útiles en casos de neumonía de pa- cientes conectados a respirador, aunque su rentabilidad

Medicine. 2007;9(90):5787-5792 5789