Actualización de patologías del tejido conectivo · 2 RESUMEN El presente trabajo se centra en las enfermedades reumáticas que afectan al tejido conectivo. En particular, en la

Víctor Rodríguez Blasco

Eduardo Mirpuri Merino

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2014-2015

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Actualización de patologías del tejido conectivo

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015

publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]

Actualización de patologías del tejido conectivo, trabajo fin de gradode Víctor Rodríguez Blasco, dirigido por Eduardo Mirpuri Merino (publicado por la

Universidad de La Rioja), se difunde bajo una LicenciaCreative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

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ESCUELA UNIVERSITARIA DE

ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD DE LA RIOJA

ACTUALIZACIÓN DE PATOLOGÍAS

DEL TEJIDO CONECTIVO

VICTOR RODRIGUEZ BLASCO

TRABAJO DE FIN DE GRADO

TUTOR: EDUARDO MIRPURI MERINO

LOGROÑO, 1 DE JULIO DE 2015

4º CURSO, CONVOCATORIA JUNIO

2

RESUMEN

El presente trabajo se centra en las enfermedades reumáticas que afectan al tejido

conectivo. En particular, en la artritis reumatoide, con el objetivo de clarificar cómo

afecta esta enfermedad a la población desde un enfoque global, tanto

epidemiológico como económico. Además se ha intentado aportar una actualización

sobre los últimos avances y tratamientos contra la enfermedad.

El trabajo se ha realizado mediante el análisis de los resultados arrojados tras la

búsqueda de información en la bibliografía disponible, las bases de datos y webs

especializadas, determinando la prevalencia, el coste sociosanitario así como las

nuevas terapias. Los resultados obtenidos presentan una compleja distribución de la

enfermedad, aún insuficientemente estudiada, con una carga genética no

suficientemente ponderada y con elevada prevalencia. Del mismo modo, los costes

asociados a la enfermedad son importantes y probablemente tampoco analizados

en toda su magnitud. Por último, en relación con las nuevas terapias, se están

desarrollando experimentos e investigaciones que abren un nuevo horizonte de

posibilidades en su tratamiento y prevención.

Palabras Clave: artritis reumatoide, prevalencia, coste sociosanitario, nuevas

terapias

3

ABSTRACT

This work is focused in rheumatic diseases affecting the connective tissue mainly

Rheumatoid Arthritis trying to clear up with a global approach how population is

affected by this disease. The point of view is both epidemiological and economical.

Moreover an update about the latest therapies and treatments available is provided.

This work has been carried out analyzing the current available bibliography,

specialized databases and web sites. Prevalence and global costs has been

assessed as well as the new therapeutic approaches. The results show a not well

studied yet complex distribution, with a high prevalence and genetic makeup. In the

same way, associated costs are also important and poorly considered. According to

the new therapies, the horizon for treatment and prevention is being expanded as

new experiments and researches are being carried out.

Keywords: rheumatoid arthritis, prevalence, health costs, new therapies.

4

INTRODUCCIÓN

TEJIDO CONECTIVO

Al comenzar con el estudio del cuerpo humano, es imprescindible garantizar una

visión integradora, de conjunto. Esto significa que si comenzamos con el nivel más

elemental (que no más simple ni sencillo), como puede ser el nivel atómico y

molecular, siempre deberemos tener en cuenta su

relación con los otros niveles superiores en cuanto a su

estructura y su función. Entonces, el nivel atómico y

molecular, el nivel básico para formar todas las

estructuras de las que hablaremos a continuación,

corresponde al nivel de las partículas que intervienen en

las reacciones químicas que se producen en el

organismo: un conjunto de átomos unidos por enlaces

químicos que forman las moléculas y que constituyen el agua, las proteínas o la

glucosa. (1,2,3,4,5).

Si seguimos avanzando en cuanto a complejidad, el siguiente nivel corresponde al

de estructuras complejas: en el que encontramos las organelas o nanomáquinas

celulares. Y a continuación, el nivel celular. La célula es la unidad básica de la

estructura y función de los seres vivos, desempeñan funciones específicas en el

organismo y pueden sufrir mutaciones que, al

transmitirse de manera hereditaria, acaben afectando a

sucesivas generaciones. Distinguiendo entre

organismos unicelulares y pluricelulares, entre

procariotas (sin envoltura nuclear) y eucariotas (ADN

dentro de la envoltura nuclear), Las células están

constituidas por las organelas del nivel anterior

(mitocondria, núcleo, ribosomas…) (6)

El nivel tisular o nivel hístico lo forman el conjunto de células que se juntan para

realizar funciones específicas, cohesionadas por la matriz extracelular, que permite

IMAGEN 1: Moléculas

IMAGEN 2: Célula eucariota

5

cumplir con esa función específica, además de proporcionar el medio adecuado

para una correcta comunicación entre las células.

En los seres pluricelulares, un conjunto de

tejidos va a conformar los diferentes

órganos, que son unidades estructurales

que permiten cumplir con funciones

específicas. Algunos órganos realizan un

único trabajo, como en el caso del corazón

al bombear la sangre, mientras que otros

realizan trabajos más complejos como es el caso de los riñones o el hígado,

llevando a cabo funciones diferentes. (7,8)

Más adelante encontramos el nivel sistémico, constituido por un conjunto de

órganos y estructuras similares que van a agruparse para cumplir una determinada

función fisiológica. Hay diferentes sistemas: el sistema muscular, el sistema

nervioso, el sistema tegumentario (la piel), el sistema cardiovascular, respiratorio,

etc.

Según lo que hemos visto anteriormente, el nivel tisular o hístico es uno de los

niveles de estudio anatómico más importante, en donde encontramos los siguientes

grupos de tejidos:

Tejido epitelial (2): este tejido está constituido

por una o varias capas de células densamente

distribuidas y con escasa matriz extracelular,

carece además de vasos sanguíneos. El tejido

epitelial, constituye en general el revestimiento

interno de las cavidades, de los órganos, los

conductos y las glándulas del cuerpo. Los

distintos tipos de tejido epitelial se definen según el número de capas de

células, de su función o de su forma.

IMAGEN 3: Tipos de células

IMAGEN 4: Tejido epiterial

6

Cumple con funciones de protección (contra bacterias y gérmenes),

funciones sensitivas (piel, nariz, oídos y ojos), de secreción (sus productos

son hormonas, jugos digestivo, sudor y moco), de absorción (el tejido que

recubre el intestino y las vías respiratorias permite el intercambio de

nutrientes y de gases respectivamente) y de excreción (el tejido de los

túbulos renales hace posible la excreción de los productos excretados en la

orina).

El tejido epitelial se adhiere a una capa del tejido conjuntivo a través de otra

capa fina, no celular, que se llama membrana basal. Como he comentado

anteriormente, este tejido es avascular, por lo que al carecer de vasos

sanguíneos, el oxígeno y los nutrientes se difunden desde los capilares del

tejido conjuntivo a través de la membrana basal permeable para llegar a las

células epiteliales vivas.

Tejido muscular (2): en este tipo de tejido las células

son largas por lo que reciben el nombre de fibras y su

característica principal es que pueden soportar

grandes cargas. Encontramos tres tipos de tejido

muscular con características diferenciadas muy

importantes entre ellos como la existencia o no de

estriaciones (sarcómero), discos intercalares, que

sean o no células multinucleadas, etc:

Tejido muscular esquelético: este tipo de tejido constituye los

músculos unidos a los huesos.

Tejido muscular liso: que se encuentra en las paredes de las

vísceras.

Tejido muscular cardiaco: que forma la pared del corazón.

IMAGEN 5: Tejido musculoso

7

Tejido nervioso (2): este tejido es el responsable de la

comunicación del sistema nervioso. Está constituido por

multitud de células, incluidas varios tipos de neuronas.

Este tipo de células, las neuronas, se caracteriza por

poseer un cuerpo celular llamado soma, y al menos 2

prolongaciones que reciben el nombre de axón (que

transmite impulsos nerviosos) y dendritas (que

transportan el impulso nervioso hacia el cuerpo celular).

Tejido conjuntivo (2): en este tipo de tejido las

células están rodeadas por una gran cantidad de

matriz. Los tipos de células más comunes son los

fibroblastos, que producen fibras y otros materiales

intercelulares.

Podemos diferenciar los tipos de tejido por la

cantidad y el tipo de matriz extracelular que los

componen. Esta matriz extracelular está compuesta por polisacáridos, proteínas

y minerales muy diversos. Las proteínas incluyen diversos tipos de fibras como

colágeno y elastina, así como bastantes glucoproteínas. Algunos tipos de matriz

poseen un gran porcentaje de fibras proteicas estructurales como el colágeno

que las hacen más resistentes, otras son más abundantes en fibras elásticas lo

que las confiere con un aspecto más flexible. Otras en cambio, pueden contener

cristales minerales que las hacen rígidas.

En general, la matriz extracelular se va a encargar de sintetizar gran cantidad de

sustancias necesarias para la correcta función del tejido (especialización de

función): síntesis de tropocolágeno, síntesis de fibrilina y elastina, síntesis de

proteoglicanos, etc.. (1,2,9)

IMAGEN 6: Tejido nervioso

IMAGEN 7: Tejido conjuntivo

8

Analizando más en detalle los componentes de la matriz extracelular,

encontramos:

Agua: cuya función es actuar como disolvente de los componentes de la

matriz, contribuyendo a conferirle una mayor fluidez.

Proteinas y glucoproteinas:

Las glucoproteínas están constituidas por un esqueleto de proteína unido a

moléculas glucídicas (simples o complejas).

Colágeno: Las fibras de colágeno se

localizan en todos los tipos de tejido

conectivo y presentan una gran resistencia

a la tracción, aunque son flexibles. Son

cordones de 0'5 20 μm de diámetro y longitud indefinida. Se presentan

ligeramente onduladas, aunque también presentan una estriación

longitudinal (10).

Elástica: Las fibras elásticas confieren

elasticidad al tejido conectivo y son

especialmente abundantes en las

paredes de los grandes vasos y las

paredes del tubo respiratorio y

alvéolos. Si son muy abundantes dan

color amarillo al tejido conectivo. las fibras

elásticas son finas (0'2 1 μm, aunque pueden también pueden llegar a

ser más gruesas: 4 5 μm). Son casi rectilíneas y se anastomosan para

formar redes laxas. A veces no se presentan en forma de fibras sino en

forma de láminas elásticas fenestradas (en la pared de las grandes

arterias).

IMAGEN 9: Fibra elástica

IMAGEN 8: Fibra de colágeno

9

Fibronectina: son glucoproteinas que actúan

a modo de bastones. Unen la matriz a las

células, y se comunican a través de ellas por

las integrinas.

Laminina: son glucoproteinas organizadas en 3 filas que salen de un

punto común. Tienen la misma función que la fibronectina.

Proteoglicanos: Los proteoglicanos son un tipo especial de glicoproteínas

que se encuentran altamente glicosiladas. Tienen funciones muy variadas y

no presentan organización visible con el microscopio de luz y forman una

solución viscosa poco densa que es PAS (+). Sin embargo, en

preparaciones especiales para el microscopio electrónico, pueden verse

formando una trama irregular alrededor de las fibrillas de colágeno. (1,11).

Origen de los tejidos:

Los tejidos se forman aproximadamente a los 2 meses de la concepción. Tras una

serie de divisiones celulares que transforman el cigoto unicelular en el blastocito, éste se implanta en el útero y pasado un periodo corto de tiempo se reagrupa en 3

capas diferenciadas. Estas capas son son(2):

Ectodermo: es la parte que recubre la boca, el ano, los orificios nasales;

constituye el pelo y el esmalte de los dientes. También el cerebro, la médula

espinal y las partes sensitivas (ojos, nariz y oído).

Mesodermo: constituye los músculo, el esqueleto, la sangre, las venas,

arterias y capilares, la dermis de la piel, todos los órganos excepto los

reproductores y excretores. También constituye el tejido conjuntivo.

Endodermo: recubre el sistema digestivo y el respiratorio, así como las

partes secretoras del páncreas y del hígado. También forma la vejiga, la

uretra, el tiroides, el paratiroides y el timo.

IMAGEN 10: Fibronectina

10

El proceso por el que los blastocitos se dividen en estas 3 capas se llama

gastrulación. Durante este proceso, las células de cada capa, se vuelven a

diferenciar, formando los tejidos específicos. Se ha demostrado que las conexiones

entre la matriz, las membranas plasmáticas y los componentes internos de las

células favorecen el desarrollo precoz de los tejidos. Al proceso de diferenciación

de las capas en los tejidos se denomina histogénesis.

También cabe destacar la presencia de células

cebadas que son células que derivan de células madre

de la médula ósea (las células que dan origen a todas

las células sanguíneas). Tienen forma ovoidea con un

núcleo redondo u ova gracias a su citoplasma. Poseen

gránulos basófilos que pueden ocultar el núcleo

celular. Estos gránulos son metacromáticos, que quiere decir que cuando se tiñen

con azul de toluidina o tionina los gránulos adquieren un color violáceo o

púrpura. La metacromasia se debe al contenido en heparina de los gránulos. (12)

Otro tipo de células, son las plasmáticas, que

derivan de linfocitos B. Estas células se localizan

sobre todo en la lámina propia del tubo digestivo,

el respiratorio el aparato genitourinario y en los

órganos linfoides que es donde se produce la

activación de los linfocitos B para que se

transformen en plasmocitos. (1,13,14)

Por último están los macrófagos, cuyas funciones más importantes son: (1,14,15)

IMAGEN 12: Célula plasmática

IMAGEN 11: Célula cebada

11

Fagocitosis: Los macrófagos se mueven por el tejido conectivo atraídos por

ciertos estímulos químicos. Una vez que llegan al lugar al que han sido

atraídos pueden introducir en su interior diversos tipos de productos extraños

o propios por fagocitosis.

Secreción de productos: mediadores celulares, como la eritropoyetina o el

interferón y otros productos como la elastasa, prostaglandinas…

Una característica muy importante de los tejidos es su capacidad para repararse.

Por lo general se autorreparan, permitiendo que las células rellenen los huecos que

han dejado, esta propiedad se denomina regeneración. Los tejidos con mayor

capacidad de regeneración son el tejido epitelial y el tejido conjuntivo. Una vez que

el proceso de regeneración ha tenido lugar aparece una cicatriz que se desarrolla en

la capa inferior de la piel,y que se denomina queloide.

TEJIDO CONECTIVO

El tejido conectivo es uno de los

más abundantes del cuerpo, en donde

está ampliamente distribuido. Por

tanto, es una diana clara para verse

afectado por numerosas

enfermedades.

IMAGEN 13: Tejido conectivo

12

CLASIFICACIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO

Aunque en los tejidos conectivos hay un predominio de la matriz extracelular,

dependiendo de la proporción relativa entre células y matriz extracelular, de la

disposición especial de la matriz extracelular o de la existencia en grandes

cantidades de alguno de los elementos de la matriz extracelular, se distinguen

diversas clases de tejidos conectivos: (17,l8)

Tejido conectivo laxo: Sostienen estructuras que normalmente están

sometidas a presión y a pequeños traumatismos. Es el tejido conjuntivo más

abundante. Las células más abundantes son los fibroblastos y los

macrófagos, pero están presentes todos los demás tipos descritos. Este

tejido es de consistencia delgada, flexible y poco resistente a la tracción. Se

localiza en la lámina propia de órganos huecos (aparato digestivo,

respiratorio y genitourinario). Se clasifica en:

Tejido adiposo: Es un tejido

conectivo en el que predominan

las células conjuntivas llamadas

adipocitos. Se localiza bajo la

dermis, rodeando a órganos

internos y en el interior de la parte

central de los huesos largos

(médula ósea amarilla o tuétano).

Por un lado cumple funciones mecánicas: una de ellas es

servir como amortiguador, protegiendo y manteniendo en su

lugar los órganos internos así como a otras estructuras más

externas del cuerpo. También tiene funciones metabólicas

(reserva de energía) y es el encargado de generar grasas

para el organismo. (19)

Las enfermedades del tejido adiposo pueden tener su origen

en tumores (lipomas), si son numerosos tumores

IMAGEN 14: Tejido adiposo

13

(limpomatosis) y por alteraciones en la distribución del propio

tejido adiposo (lipodistrofias). (20)

Tejido elástico: Es una

variedad de tejido fibroso

denso en el cuál las fibras

conjuntivas presentes

corresponden a fibras o

láminas elásticas dispuestas

en forma paralela. Los

espacios entre las fibras elásticas están ocupados por una

fina red de microfibrillas colágenas con unos pocos

fibroblastos. Este tejido confiere a los órganos y sus partes la

capacidad de estirar y contraerse.

Las enfermedades más características de este tipo de tejido

se dividen en dos grandes grupos: enfermedades adquiridas y

enfermedades hereditarias. Entre las adquiridas destaca la

anetodermia que es una dermatosis rara, crónica y adquirida

que cursa con pérdida de fibras elásticas y para la que no

existe tratamiento específico eficaz (21). Entre las hereditarias

destaca el síndrome de Ehlers-Danlos que es un grupo de

trastornos hereditarios caracterizado por articulaciones

extremadamente sueltas o laxas, piel hiperelástica que

presenta equimosis con gran facilidad y vasos sanguíneos

que se dañan fácilmente. (22)

IMAGEN15: Tejido elástico

14

Tejido mucoide: Es un tejido embrionario que se localiza

alrededor de los vasos

sanguíneos del cordón umbilical,

cerca de su inserción con la

placa coriónica. Esta gelatina

está compuesta por células

estrelladas o fusiformes, que se

parecen a las células

mesenquimales. Sus extensiones, a menudo, contactan con

las células adyacentes. Este tejido presenta abundante ácido

hialurónico, agua y escasas fibras de colágeno, que además

están poco desarrolladas. Recubre las paredes.(23)

La enfermedad más importante es el síndrome de Sjögren,

que afecta a las glándulas que producen las lágrimas y la

saliva. (24)

Tejido reticular: Es muy

delicado, forma una red

tridimensional para la

sustentación de las

células. Está formado por

fibras reticulares, en

íntima asociación con las

células reticulares. Se

encuentra en los órganos formadores de células de sangre

(médula ósea hematopoyética y órganos linfáticos),

constituyendo el armazón que soporta las células libres allí

IMAGEN 16: Tejido mucoide

IMAGEN 17: Tejido reticular

15

existentes (células hematopoyéticas), que dan origen a las

células de la sangre. Las células reticulares son, en realidad,

fibroblastos especializados en la producción de fibras

reticulares. La función más importante de este tejido es la de

proporcionar apoyo a los órganos, tejidos y células

individuales como los tejidos adiposos y los músculos.

La enfermedad más importante es la artritis reumatoide. Se

trata de una enfermedad crónica y degenerativa que se

caracteriza por provocar inflamación en los fibroblastos.

Tejido mesenquimal: es el

tejido del organismo

durante el desarrollo

embrionario, con una

abundante matriz

extracelular que está

compuesta por fibras

delgadas y relativamente

pocas células de consistencia viscosa, rica en colágeno y

fibroblastos. El mesénquima hace referencia también a los

tejidos de sostén o de relleno que conforman los órganos, en

contraposición al parénquima o tejido principal de un órgano.

El mesénquima produce directamente la aparición de la

mayoría de los tejidos conectivos del cuerpo, de los huesos y

el cartílago de los sistemas linfático y circulatorio. Además, las

interacciones entre el mesénquima y otro tipo de tejido, el

tejido epitelial , ayudan a formar casi todos los órganos en el

cuerpo

El síndrome de Marfan es la patología más característica, se

trata de un trastorno genético causado por un defecto en la

fibrina.

IMAGEN 18: Tejido mesenquimal

16

Tejido conectivo denso (25): Este tejido está adaptado para ofrecer

resistencia y protección. Hay predominio de las fibras colágeno y es mucho

más resistente a las tracciones. Se localiza en la dermis de la piel, en la

cápsula de muchos órganos y en las

vainas de los tendones y nervios. La

patología más característica de este

tejido es la inflamación de los

tendones. Este tejido se clasifica en:

Tejido denso no

modelado: en este tejido

encontramos las fibras colágenas dispuestas en haces

distribuidos sin orientación fija. En este tejido los haces

forman una trama tridimensional lo que le confiere cierta

resistencia a las tracciones ejercidas en cualquier dirección.

Se encuentra en la hipodermis de la piel.

Tejido denso modelado: Presenta los haces colágenos

orientados según una dirección fija (disposición paralela de

las fibras). Las fibras se orientan de modo que ofrezcan mayor

resistencia a las fuerzas que normalmente actúan sobre el

tejido en una misma dirección. Los tendones representan el

ejemplo más típico del tejido denso modelado.

Tejido conectivo especializado (26,27):

Sangre: Es un líquido rojo

que contiene glóbulos

blancos y rojos,

plaquetas, proteínas, y

otros elementos. La

sangre se transporta a

IMAGEN 19: Tejido conectivo denso

IMAGEN 20: Sangre

17

través del cuerpo por el sistema circulatorio. Las 3 funciones

más importantes de la sangre son el transporte (de nutrientes,

glucosa, otros materiales …), la protección contra infecciones

y bacterias y la regulación de la temperatura (homeostasia).

Son numerosas las patologías asociadas a este tipo de tejido.

Una de las enfermedades más relevantes es la enfermedad

mixta del tejido conectivo, se caracteriza por la aparición de

fenómeno de Raynaud (disminución del flujo normal de la

sangre a las puntas de los dedos cuando están expuestos al

frío.

Tejido cartilaginoso: es un tejido

conectivo flexible que se

encuentra ampliamente

distribuido en el cuerpo,

incluyendo las articulaciones

entre los huesos de la caja

torácica, el oído, la nariz, los

bronquios y los discos intervertebrales. No es tan duro y rígido

como el hueso, pero es más rígida y menos flexible que el

músculo. Proporciona soporte y rigidez a las estructuras

adjuntas.

Entre las patologías más importantes, cabe destacar la

osteoartritis, que supone la degradación del cartílago.

Tejido óseo: Es el tejido que forma la parte fundamental de

los huesos. Puede ser compacto o esponjoso. El tejido óseo

es muy importante en el organismo porque sirve como

protección (los huesos como el cráneo y la caja torácica

protegen los órganos internos de una lesión), contribuyen al

movimiento (permiten los movimientos del cuerpo , actuando

IMAGEN 21: Tejido cartilaginoso.

18

como palancas y puntos de anclaje para los músculos),

suponen el principal reservorio de minerales del organismo

(sirven como un depósito para el calcio y el fósforo , minerales

esenciales para diversas actividades celulares), contribuyen a

la producción de células de la sangre (se produce en la

médula ósea roja que se encuentra dentro de las cavidades

de ciertos huesos) y por último son también responsables del

almacenamiento de energía (lípidos, tales como grasas,

almacenados en las células adiposas de la médula ósea

amarilla sirven como un depósito de energía).

Entre las patologías más importantes, cabe destacar la

osteoporosis, que se caracteriza por una disminución de la

masa ósea y un deterioro de la microarquitectura de los

huesos, lo que supone un aumento de la fragilidad de los

mismos y por tanto del riesgo de sufrir fracturas.

FUNCIONES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

A modo de resumen, las funciones del tejido conectivo serían:

Resistencia a la tracción (ligamentos,

tendones, cartílago, hueso)

Resistencia a la compresión (cartílago,

hueso)

Flexibilidad (ligamentos, tendones)

Distensibilidad (láminas o fibras

elásticas)

Amortiguación (proteoglicanos de la

matriz)

Adhesión y cohesión tisular

(membrana basal, matriz)

Transmisión de la luz (proteoglicanos del humor vítreo)

IMAGEN 22: Funciones

19

Difusión de sustancias (membrana basal, proteoglicanos de la matriz)

Ultrafiltración (membrana basal del riñón)

Cicatrización y curación de las heridas (fibroblastos, macrófagos)

Crecimiento y desarrollo corporal (células y matriz)

Proliferación, migración y diferenciación celular (matriz)

Defensa ante virus, bacterias... (células del sistema inmunitario)

Hemostasia (MEC)

20

PATOLOGÍAS

A pesar de que existen numerosas enfermedades ligadas al tejido conectivo,

cabe descartar la importancia de las enfermedades musculo-esqueléticas y

en concreto el de las enfermedades reumáticas. Dicha importancia viene

corroborada por estudios que muestran que estos tipos de enfermedades

tienen cada vez más prevalencia en la población e incluso estudios hablan

que para el año 2020, debido al aumento de la esperanza de vida,

supondrán la 4ª causa de discapacidad que afectará a la población. (28,29)

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

Cabe destacar que este tipo de enfermedades causan dolor y alteran la

función física. El grado de afectación depende de la edad y del estilo de vida,

como por ejemplo el sedentarismo, la obesidad, el consumo de tabaco, el

consumo de alcohol, etc.

Además, el 60% de los europeos ha reconocido haber sufrido alguna de

estas enfermedades causadas por su trabajo. (28,29,33)

Respecto a la distribución por sexos, destacan las conclusiones obtenidas

para España y que se presentan en la siguiente tabla (Tabla 1): en España

estas enfermedades afecta 1.8 veces más a mujeres que a hombres.

TABLA 1: % prevalencia. FUENTE: Guía enf. reumáticas

21

COSTE SOCIO-SANITARIO

Otro dato a tener en cuenta es el coste socio-sanitario que producen los

tratamientos para paliar estas enfermedades. Y es que aunque hay muchos

estudios abiertos para descubrir mejores tratamientos, y más económicos, los que

existen actualmente suponen un gran gasto para las economías de los países y en

concreto para la de las personas que las sufren, ya que muchos de los tratamientos

disponibles no entran en la seguridad social.

El 32% de la población europea toma medicación para estas enfermedades, solo

siendo superada por la hipertensión. (28,29,33)

También hay que valorar el coste del tiempo de baja que están los trabajadores

cuando sufren estas enfermedades. Esta baja puede ser una baja temporal o

indefinida. Y puesto que el periodo de recuperación de estas enfermedades suele

ser alto, el coste para las empresas también aumenta.

Según algunas estimaciones, los procesos de baja laboral temporal debidos a las

enfermedades musculo esqueléticas en España suponen entre el 17% y 19% del

TABLA 2: Coste tto de enf. Reumáticas. FUENTE: Tto artritis reumatoide

22

total de las bajas laborales. En el periodo de 1990 a 1999 fueron la tercera causa de

bajas laborales.

La lumbalgia es la enfermedad musculo esquelética con mayor prevalencia (15%)

8,9 y la que produce más episodios de baja laboral.

Otra de las enfermedades más relevantes, es la artritis reumatoide cuya prevalencia

estimada es del 0,5% en la población general mayor de 20 años en España. La

discapacidad laboral en la artritis reumatoide es frecuente, temprana y ocasiona un

considerable impacto socioeconómico a largo plazo. (42)

Dentro de las enfermedades reumáticas podemos encontrar:

Osteorartritis: es una enfermedad que afecta al cartílago dentro de

las articulaciones sinoviales que está asociado con la hipertrofia del

hueso. Se caracteriza por dolor en las articulaciones, limitación del

movimiento, crepitación, derrame ocasional y grados variables de

inflamación local. A diferencia de otras formas de artritis, la

osteoartritis sólo afecta a las articulaciones y no a otros órganos

internos. (30)

TABLA 3: Comparación enf. reumáticas con otro tipo de enf. FUENTE: INE Enfermedades

Leyenda: EMEs: enfermedades musculo esqueléticas

IT: Baja laboral temporal

23

La prevalencia es de 9.6% en los hombres y de 18% en las mujeres

mayores de 60 años.

Artritis reumatoide: es una enfermedad crónica y degenerativa que se

caracteriza por provocar inflamación en la membrana sinovial

(membrana que alimenta, protege y cubre los cartílagos), de las

articulaciones. Es la forma más común de las poliartritis crónicas.

Además de la inflamación de las articulaciones, la artritis también

puede producir sequedad de la piel y mucosas, fiebre e incluso

vasculitis.

La prevalencia de la artritis reumatoide en la mayoría de los países

industrializados varía entre 0,3 % y 1 % ; en los países en desarrollo

se encuentra en el extremo inferior de este rango. Un dato muy

interesante es que la artritis reumatoide es la enfermedad más

incapacitante. (28,31)

Osteoporosis: La osteoporosis es una enfermedad esquelética que

produce una resistencia ósea que predispone a un aumento de riesgo

de fracturas. Clínicamente, la osteoporosis se reconoce por la

aparición de fracturas características después de un traumatismo de

poca importancia.

Según la OMS el 25% de las mujeres mayores de 50 años sufren

esta enfermedad. (32)

Lumbalgia: se caracteriza por un dolor en la parte inferior de la

espalda. Puede ser puntual o crónico. (29)

Es la enfermedad reumática más prevalente en la población, 17.3%

en mujeres y 11.6% en hombres.

24

Como acabamos de ver, de todas estas enfermedades reumáticas, la artritis reumatoide es la que más problemas ocasiona y la que más coste conlleva a la

sociedad.

ARTRITIS REUMATOIDE:

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

La incidencia y prevalencia de la artritis reumatoide generalmente aumentan con el

aumento de la edad hasta los 70 años. Alrededor de dos veces más mujeres que

hombres se ven afectados. La incidencia de la artritis reumatoide en las poblaciones

de origen europeo es 20 a 300 por 100 000 por año. (29)

TABLA 4: Diferencia entre mujeres y hombres. FUENTE: Guía artritis reumatoide

25

COSTE SOCIOSANITARIO

Cada año se gastan miles de millones de dólares en todo el mundo en

medicamentos para esta enfermedad, y esta cifra va aumentando cada año, ya que

el número de personas que la padecen también aumenta. Y no solo los gastos

vienen de medicamentos, sino que, como esta enfermedad causa una gran

morbilidad, las bajas laborales suponen un gran gasto para las empresas.

(34,35,36,37)

TRATAMIENTOS

En la actualidad existen numerosos tratamientos, tanto para paliar, como para

combatir esta enfermedad. No obstante, hay abiertas numerosas investigaciones

para descubrir nuevos fármacos, más eficaces y eficientes, y centrados más en el

estudio de los mecanismos de la enfermedad. (38,39)

El dolor, la rigidez y la inflamación poliarticular, son los principales síntomas y en

ocasiones son tratados como tales, (como síntomas), aunque también deberán ser

tratados con fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad, porque la

demora en el tratamiento podría producir un rápido avance de la enfermedad.

Los antiiflamatorios no esteoideos (AINES), solos o asociados con tramadol u

opiáceos son eficaces para tratarla. También el metotrexate es efectivo durante

largos períodos, se ha comprobado su eficacia en el control de la progresión

radiológica y tiene un perfil de toxicidad mejor a otros medicamentos modificadores.

Además puede combinarse con medicamentos bloqueadores del factor de necrosis

tumoral alfa (anti-TNF), y a su vez estos, han demostrado una alta eficacia en el

control de signos y síntomas, disminución de progresión de daño articular, mejoría

en calidad de vida y preservación del estado funcional.

Aunque también existen tratamientos no farmacológicos como las medidas

nutricionales, terapia ocupacional, ejercicios, protección de las articulaciones y

psicoterapia, que pueden ayudar a luchar contra la enfermedad.

26

NUEVAS TERAPIAS

Se están planteando nuevas estrategias para tratar la artritis como por ejemplo

“treat-to-target” que iría indicado al inicio de la enfermedad para evitar el progreso

de esta. Dentro de esta estrategia, a su vez hay más procedimientos:

Resonancia magnética guiada con “treat-to-target: muestra mayor

sensibilidad en la detección de cambios inflamatorios y destructivos

que, por ejemplo, el examen clínico o de rayos x. (45)

Utilización de nanomedicina: nanomateriales de fullereno,

Interacción de nanopartículas de óxido de hierro superparamagnético

con alcohol amino - funcionalizado amino - polivinilo sobre las células

de inmunidad humanas y nanopartículas de lípidos sólidos. (46)

Herramienta de evaluación conectada a un ordenador: programas de

ejercicios de mano que incluyen la amplitud de movimiento, y

ejercicios de fortalecimiento son importantes componentes de manejo

no farmacológico en personas con artritis reumatoide. (47)

Agentes biológicos: (Infliximab, Etanercept, Anakinra)

También la rehabilitación que aunque bastante desarrollada y empleada, se está

mejorando para que sea más rápida y eficaz. (40,41)

Incluye la unidad de todo el cuerpo, incluyendo ejercicios aeróbicos

combinados con ejercicios de fortalecimiento muscular, ayudan a mejorar la

fuerza y la función física. Se recomienda especialmente durante la fase

estable.

Ejercicios de todo el cuerpo de baja intensidad son más beneficiosos que los

ejercicios de alta intensidad ya que producen la mejora de la inflamación, la

función articular y la fuerza muscular.

Los programas de protección conjunta en la artritis temprana y en la artritis

grave y moderada mejoran el dolor y la función de movimiento.

La balneoterapia y talasoterapia son útiles para aliviar los síntomas de la

artritis.

27

METODOLOGÍA

La metodología empleada para la realización de este trabajo conlleva el análisis del

estado del arte en el área objeto de este estudio.

Para alcanzar los objetivos fijados, se han llevado a cabo una serie de actividades

encaminadas a recabar la información necesaria para realizar el análisis

correspondiente. Para ello se han utilizado las herramientas adecuadas para realizar

una búsqueda bibliográfica de información relevante en bases de datos

especializadas (Pubmed, Dialnet, etc), libros y páginas web especializadas.

Las herramientas informáticas de procesamiento de textos y presentación incluyen:

Prezi, Power point, PDF y Microsoft Word.

CRITERIOS DEL ESTUDIO

Tipo de estudios: este estudio está llevado a cabo a partir de una exhaustiva

revisión de un total de 75 documentos de acuerdo a la siguiente clasificación:

Búsquedas en bases de datos electrónicas:

o 26 documentos en las bases de datos: Pubmed, CINAHL EMBASE,

IME, National Research Register Google scholar, Biological &

Medical Sciences, BiomedCentral.com, Dialnet.

o 36 Páginas web especializadas en estos temas (links en bibliografía)

o 8 Revistas electrónicas (links en bibliografía).

Revisión manual de la literatura: 5 documentos que incluyen libros

(GUYTON, THIBODEAU) y revistas obtenidos en bibliotecas, noticias

obtenidas de periódicos y televisión.

Bases de datos de literatura gris: Database for Spanish Dissertations, World

Health Organisation, National Library of Medicine Gateway.

28

Tipo de participantes: este estudio se centrará principalmente en personas

mayores de 40 años ya que son las que más prevalencia tienen a esta enfermedad.

No obstante también diferenciaremos entre mujeres y hombres ya que la incidencia

no es la misma.

Tipos de intervenciones: Al realizar la búsqueda bibliográfica fueron considerados

los artículos, revistas, libros centrados en la artritis reumatoide, y a su vez el impacto

sociosanitario que produce, la incidencia, la prevalencia y el papel que juegan las

nuevas terapias. El método utilizado (fundamentalmente en el último apartado), es el

heurístico, ya que es el método que se usa para encontrar lo actual, lo más

novedoso. Una vez obtenidos los resultados, se han contrastado y discutido para

extraer las conclusiones oportunas.

29

OBJETIVOS

Objetivo principal:

El objetivo de esta revisión es analizar la incidencia y el impacto socio-sanitario de la

artritis reumatoide a nivel de España y de la Comunidad Autónoma de La Rioja.

Objetivos secundarios:

Valorar la incidencia de la artritis reumatoide, distinguiendo por sexo y edad.

Evaluar el coste económico de la artritis reumatoide en España y La Rioja.

Conocer los últimos avances relacionados, con las nuevas terapias de la artritis

reumatoide.

30

RESULTADOS

Como hemos visto anteriormente la artritis reumatoide es una enfermedad crónica

de distribución universal, salvo puntuales excepciones. No obstante, y a pesar de

haberse estudiado exhaustivamente, no se ha podido demostrar que los factores

que determinan su aparición sean los mismos en todos los grupos estudiados y

existe, además, evidencia de que la expresión clínica de la enfermedad difiere entre

poblaciones.

Los problemas del estudio epidemiológico de la artritis reumatoide (AR), son

básicamente tres: la definición de caso de AR, el método utilizado para la

identificación de casos y la inferencia de los resultados.

Muchos estudios de prevalencia de la artritis reumatoide son locales, pero se

generalizan a un país entero, o incluso a la población mundial, sin ningún tipo de

limitación. En general, tampoco se efectúa una estimación de la prevalencia, esto

es, calcular un intervalo de confianza, sino que se asume que la frecuencia relativa

de casos en su muestra es la real. Es más, en muchos estudios utilizan muestreos

que dejan fuera a población de riesgo y, aún así, no tienen en cuenta dicho sesgo

para la estimación.

El dolor es, sin lugar a dudas, el síntoma principal de la patología. Existe

relativamente poca investigación científica sobre su naturaleza y sus causas.

Conocemos bien sus características de rigidez y predominio mecánico. Las

personas sufren dolor en reposo en un 50% de los casos y dolor nocturno en

aproximadamente un 30%.

La progresión de la enfermedad es generalmente lenta. La localización mejor

estudiada es la rodilla y los estudios realizados a largo plazo, de hasta 15 años,

muestran que la progresión ocurre entre un tercio y dos tercios de los pacientes,

mientras que un porcentaje significativo de ellos puede permanecer en una

condición relativamente estable. (62,63)

31

1. INCIDENCIA Y PREVALENCIA

La artritis reumatoide afecta al 0.5% de la población mundial y al 0.5% de la

población en España. No hay datos para la Comunidad Autónoma de La Rioja.

Distinguiendo por sexo las mujeres entre 40 y 50 años la sufren hasta 4 veces más

que los hombres de su misma edad. A partir de esta edad se dispara el número de

casos hasta los 70 años que es cuando cambia la tendencia y la incidencia baja.

Valorar y relacionar la prevalencia de la artritis reumatoide por países es bastante

complicado, porque como veremos más adelante, tiene factores genéticos y no

genéticos. El porcentaje atribuido a España se asemeja, por ejemplo, al de Japón o

al de México, que están a miles de kilómetros de distancia y poseen poblaciones

con diferencias genéticas significativas. Sin embargo es totalmente distinto al de

países de la Unión Europea como Finlandia.

TABLA 5: Prevalencia en hombres y mujeres según edad. FUENTE: Guía artritis

32

A nivel global, no hay apenas diferencias entre los continentes como se puede

apreciar en la tabla.

TABLA 6: Prevalencia por continentes. FUENTE: Estudio artritis reumatoide

33

Por otra parte, si analizamos la enfermedad desde el punto de vista de las

categorías según razas, sí que podemos distinguir diferencias en la prevalencia.

Esto es debido a que, según se ha podido comprobar, la artritis reumatoide tiene

más prevalencia en unas razas que en otras, afectando en mayor medida a minorías

raciales y étnicas.

TABLA 7: Problemas de la artritis según razas. FUENTE: IME artritis reumatoide

34

Estos datos nos permiten analizar los resultados y estudiar la distribución de

población por país en relación a los porcentajes de razas que los pueblan. De este

modo extrapolaremos los datos para ver cuál es la prevalencia real en cada país.

(67)

Blanco Hispano Negro Otra raza

(árabes,

tribus)

Asiático Indioamericano

América 48% 17% 8% 20% 1% 6%

Europa 95% 0.25% 0.86% 2.5% 1.38% 0%

0.69% 0.31% 80% 19% 0.24% 0%

Con todos estos datos podemos decir que el continente que más sufre la artritis

reumatoide es América debido a su tipo de población, que es la que más afectada

está por la enfermedad, seguido de África y Europa. De Asia y Oceanía apenas hay

datos con lo que resulta muy difícil valorarlos.

TABLA 8: % de razas según continentes

35

En cuanto a España y a La Rioja tendremos que observar la población de cada una

de ellas más detenidamente, así como la inmigración que tienen.

En España, las Comunidades con menos inmigración son las que menos porcentaje

tienen de esta enfermedad, ya que la diversidad cultural como hemos visto hace que

aumente la prevalencia.

TABLA 9: Población residente en España y La Rioja. FUENTE: INE

36

En el caso de La Rioja, que posee un número considerable de inmigrantes, hay que

tener en cuenta el porcentaje de esas personas que sufren artritis reumatoide.

Según estos datos, el porcentaje de personas que viven en La Rioja y que sufren

artritis reumatoide es del 0.4%.

Si seguimos analizando datos poblacionales, según la encuesta de Integración

Social y Salud elaborada por el INE, el 17.2% de la población riojana de 15 o más

años, manifiesta algún tipo de discapacidad durante 2012. El dato es similar para

hombres y mujeres. Para el conjunto de España el 16.7% de la población manifiesta

alguna discapacidad, con una importante diferencia por sexos, ya que es el 13.3%

de los hombres frente a un 20.0% para las mujeres. (65,66)

En La Rioja, entre las personas mayores de 15 años con discapacidad, el 15.5%

están gravemente limitados, pero es destacable que, en esas condiciones, hay un

4.9% de los hombres mientras que es un 26.1% de las mujeres. En personas sin

discapacidad hay un 15.3% con limitación que no es muy grave. Podemos ver en

TABLA 10: Población extranjera en España. FUENTE: INE

37

una tabla (tabla 11) más adelante las limitaciones para el autocuidado, que están

muy relacionadas con las limitaciones que produce la artritis reumatoide. (64)

La artritis reumatoide tiende a darse en familias, y la contribución genética a la

susceptibilidad se ha estimado en un 60%. Un epitopo es la porción de una

macromolécula que es reconocida por el sistema inmunitario, específicamente la

secuencia a la que se unen los anticuerpos, que son los receptores de las células B

o de las células T en estado soluble. Se sabe que un epítopo compartido de varios

leucocitos está asociado con la artritis reumatoide y probablemente juega un papel

más importante en la determinación de la gravedad de la susceptibilidad a la artritis

reumatoide.

La prevalencia del epítopo compartido varía considerablemente entre las

poblaciones, lo que puede, en parte, explicar los diferentes patrones de la artritis

reumatoide vistos en diferentes países. (49,50)

Hay factores no genéticos para los que también se ha encontrado una relación con

la artritis, como las hormonas femeninas, porque tanto los anticonceptivos como el

embarazo se suelen asociar con una disminución del riesgo de sufrirla, o de

posponer su comienzo; mientras que la menopausia o el post-parto son una época

de riesgo de la enfermedad y todavía más la lactancia de un segundo hijo. Esto

puede ser debido a la prolactina que puede tener un efecto inflamatorio o alguna

respuesta anormal a esta hormona, probablemente en mujeres predispuestas

genéticamente.

Existen estudios sobre otras causas no genéticas para la artritis reumatoide como

por ejemplo la obesidad o las infecciones, ya que se ha visto que en poblaciones

con mejores condiciones higiénicas hay menor incidencia de esta enfermedad. En

cuanto a la dieta, como la artritis reumatoide se asocia también a enfermedades

cardiovasculares se ha visto que con una dieta saludable, el riesgo de sufrir artritis

disminuye. El tabaquismo también es un factor de riesgo, no solo en la artritis, sino

en todas las enfermedades reumáticas y crónicas.

La mortalidad es un indicador de pronóstico no específico de la enfermedad,

influenciado por comorbilidad, efectos del tratamiento y es difícil estimarla en forma

38

real debido al registro de esta entidad en los certificados de defunción. En estos

casos, las causas generales de muerte son la enfermedad cardiovascular, las

infecciones, la enfermedad renal y la enfermedad gastrointestinal. Dentro de los

factores asociados a la mortalidad, por diferentes estudios tanto clínicos como

epidemiológicos se han identificado los siguientes factores de riesgo para muerte

prematura: edad avanzada, sexo masculino, mayor clase funcional de Steinbroker,

factor reumatoide y cuenta articular, mayor comorbilidad (hipertensión, úlcera

péptica, alergias), bajo nivel de educación, nódulos reumatoides, clase funcional, ,

cuenta articular y uso de corticoides. (49,50).

En conclusión, establecer la frecuencia de la enfermedad en la población no es una

mera cuestión de curiosidad científica, sino que tiene importantes implicaciones

sociales, especialmente si se demuestra que existen individuos que no se benefician

en absoluto del conocimiento que en la actualidad tenemos de la enfermedad,

además de facilitarnos la estimación de los costes y las necesidades en el ámbito

nacional y regional.

2. IMPACTO SOCIOECONÓMICO

La artritis reumatoide produce un gran impacto a nivel de la población. Hay un gran

abanico de datos sobre los costes y de cómo afecta directa e indirectamente a la

población. El impacto económico generado por los diferentes problemas de salud

constituye en la actualidad un problema de gran interés debido, en gran medida, a

que los recursos disponibles para hacer frente al gasto sanitario y social resultan

cada vez más limitados.

Para recabar estos datos es necesario investigar a fondo sobre los porcentajes de la

población que sufren esta enfermedad, si han sido ingresados, tratados en centros

de salud, la cantidad de medicamentos que han consumido, el número de días de

baja laboral sufridos, etc. Esta tarea no es nada fácil porque, como se comenta

anteriormente, la prevalencia de esta enfermedad es muy variada en los núcleos de

población, ya que como puede tener orígenes genéticos hay diversidad de datos

poblacionales en cuanto a la prevalencia. Por este motivo y por la falta de

39

información disponible sobre España y La Rioja, este estudio supone una

aproximación a los datos reales del coste sanitario a nivel regional y nacional.

En España (teniendo en cuenta que la población es de 45.000.000), el número

aproximado de personas que sufren artritis reumatoide es de 200.000, por lo que el

coste total por año ascendería hasta los 1.052.621.622 euros. Desglosando esta

cantidad, podemos distinguir entre el coste directo y el coste indirecto (59,60):

Coste directo: son los costes médicos (medicamentos, visitas médicas,

tratamientos, laboratorio y gabinete e ingresos hospitalarios…) y no

médicos (ayuda y transporte) que serían el 75% del total y ascenderían

hasta los 789.466.217 euros.

Los costes médicos se calcularían entorno al 80% del total unos

631.572.974 euros; y los costes no médicos serían el 20% restante unos

157.893.243 euros.

Coste indirecto: son el coste de las bajas laborales y la invalidez y

serían el 25% restante 263.155.406 euros.

El 25% serían debidos a pérdidas de jornada laboral 65.788.852 euros y el

75% restante por la invalidez 197.366.555 de euros.

40

Un ejemplo del impacto económico que tienen los nuevos tratamientos sobre los

pacientes lo podemos ver en los Estados Unidos de América que en el caso de los

medicamentos de este país, los investigadores explicaron que los medicamentos

biológicos antirreumáticos, que incluyen medicamentos como adalimumab, anakinra

y etanercept le han permitido a los pacientes tener mejor control sobre su artritis

reumatoide cuando se toman temprano en el curso de la enfermedad. Pero algunos

de los nuevos medicamentos superan los 20.000 dólares anuales.

Los pacientes que forman parte de Medicare, el programa de seguro médico para

los adultos mayores financiado por el gobierno, deben pagar cerca de un tercio del

costo total del medicamento en la fase inicial de la cobertura. Una vez que llegan a

la brecha de cobertura (normalmente al principio del año), deben pagar el 45 % del

costo de los medicamentos hasta que califiquen para cobertura catastrófica y

paguen mucho menos, dijeron los investigadores. (68)

41

Centrándonos en La Rioja, según la encuesta de Integración Social y Salud

elaborada por el INE, el 17.2% de la población riojana de 15 o más años, manifiesta

algún tipo de discapacidad durante 2012. El dato es similar para hombres y mujeres.

Para el conjunto de España el 16.7% de la población manifiesta alguna

discapacidad, con una importante diferencia por sexos, ya que es el 13.3% de los

hombres frente a un 20.0% para las mujeres. (65,66)

En La Rioja, entre las personas mayores de 15 años con discapacidad, el 15.5%

están gravemente limitados, pero es destacable que en esas condiciones hay un

4.9% de los hombres mientras que es un 26.1% de las mujeres. En personas sin

discapacidad hay un 15.3% con limitación que no es muy grave. Podemos ver en

este gráfico las limitaciones para el autocuidado, que están muy relacionadas con las limitaciones que produce la artritis reumatoide. (64)

TABLA 11: Población discapacitada para el autocuidado. FUENTE: INE

42

Los problemas económicos de las familias, no solo pueden estar ocasionados por

gastos debido a esta enfermedad, sino también por otras muchas causas, como la

falta de trabajo, los préstamos, etc.

En esta tabla podemos ver que las dificultades económicas de los hogares, por

Comunidades Autónomas, coincide con las que tienen mayor número de

inmigración vistas anteriormente.

El caso de La Rioja, que está por debajo de la media en cuanto a las dificultades

económicas, es peculiar porque existe una gran dificultad de acceso a los nuevos

tratamientos, así como por su elevado coste económico y todos los problemas que

se asocian a la enfermedad.

Además, a esto se suma otra dificultad, que es que en la Comunidad Autónoma de

La Rioja no se dispone de Unidad de Reumatología Infantil por ser una comunidad

pequeña (la 4ª más pequeña de España) y la 3ª que menor población tiene, lo cual

implica que no hay suficientes pacientes para crear unidades específicas de

TABLA 12: Dificultades económicas de los hogares. FUENTE: INE

43

reumatología centradas en la artritis reumatoide. (61). Sin embargo, los afectados se

deben desplazar a otras comunidades con todo lo que ello supone: salir de su

ámbito cotidiano, dejar sus actividades, elevado absentismo escolar, gasto

económico, etc.

ESPAÑA 1.052.621.622 euros

LA RIOJA 7.017.477 euros

Otro tipo de costes adicionales que produce la artritis reumatoide a las personas que

la sufren, está relacionada con la movilidad. Como hemos visto, una de las zonas

del cuerpo donde es más frecuente la artritis es en la rodilla, lo que causa

numerosos problemas a la hora de moverse. Esto supone un compromiso de

movilidad para el paciente quien, o bien estaría obligado a andar con muletas, o en

los casos más severos en una silla de ruedas. Además, requeriría de habitar en una

vivienda con ascensor, existirían gastos adicionales por asistencia en caso de vivir

solo, etc.

Esta patología produce una significativa discapacidad funcional y laboral. En los

casos más severos de la enfermedad (donde se observan marcadas deformidades

articulares), las personas suelen abandonar su trabajo y se ven incapaces de

realizar actividades propias de la vida cotidiana como abrir un frasco, girar una

manija o doblar la ropa. Esto causa que algunos pacientes tengan que abandonar

incluso las actividades de ocio y recreación, afectando así también su vida social.

La artritis reumatoide por su carácter crónico y oscilante también impacta, en

muchos casos, en la estructura y el funcionamiento familiar, ya que la convivencia

con la persona que padece la enfermedad conlleva altas cargas de estrés, sobre

todo por la crisis de dolor severo e impredecible que puede sufrir. Por eso es de vital

importancia reconocer los síntomas iniciales de la enfermedad.

TABLA 13: Gasto medio de la artritis

44

Como hemos visto antes (tabla 11), con las tasas de discapacidad en La Rioja, la

artritis reumatoide, al afectar tanto directa como indirectamente a la población,

ocasiona un coste adicional que no sólo lo sufren los pacientes sino también las

personas que están a su alrededor.

Las formas indirectas son problemas para bañarse (16,7%), para usar el servicio

(9%), vestirse y desvestirse (14,8%), acostarse, sentarse o levantarse (14,9%),

comer (7,6%) y limitación en las actividades de autocuidado (19,7%). El porcentaje

de gasto sobre el total es del 13,7 %, por lo tanto el gasto en discapacidad

ascendería a 912.272 euros.

3. NUEVAS TERAPIAS

En estos últimos años se ha generado gran cantidad de evidencia científica

sobre la efectividad de diversas estrategias terapéuticas, se han desarrollado

nuevos conceptos como el de optimización de las terapias biológicas, y

nuevos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME)

han culminado su desarrollo clínico con nuevas indicaciones. El inicio precoz

de terapia con FAME repercute de forma relevante en la evolución posterior

de los pacientes, aunque el diagnóstico de artritis reumatoide reside en la

impresión personal del reumatólogo que atiende al paciente. Diversos

estudios observacionales muestran que un 20-35% de pacientes con artritis

reumatoide de inicio consigue alcanzar una reducción de síntomas

considerable y que aproximadamente la mitad o más de los pacientes con

esta enfermedad de inicio son tratados con terapia intensiva o con una

estrategia de estrecho control terapéutico de la enfermedad, alcanzando una

reducción de los síntomas a corto plazo. No obstante, esta reducción

persistente en el tiempo es mucho menos frecuente. La presencia de

reducción persistente está asociada a una menor progresión del daño

estructural y a menores índices de discapacidad y está bien establecido que

los desenlaces son peores si el paciente tiene una actividad inflamatoria

persistente aunque sea de bajo grado. (69)

45

Estas terapias sirven para el diagnóstico (evitar que progrese la

enfermedad), para servicio paliativo (para paliar los síntomas) y las que

están basadas en la genética, que ayudarían a reducirla.

Las nuevas terapias son:

Resonancia magnética guiada con “treat-to-target: La radioterapia guiada

por imagen (RTGI) es un concepto que engloba la manera más moderna de

administrar el tratamiento radioterápico El objetivo es maximizar la dosis

depositada en el volumen a tratar (target), minimizando la dosis en los

órganos sanos. En el proceso de planificación y administración del

tratamiento radioterápico, existen unas incertidumbres sistemáticas y

aleatorias. Estas incertidumbres son las responsables de la existencia del

PTV (PTV: planning target volumen), que es el margen de seguridad

adecuado que hay que proporcionar al target para garantizar que recibe la

dosis prescrita. La RTGI supone un avance en precisión y mejora de la

habilidad del especialista para aumentar la dosis de una manera segura y

eficaz. Ayuda a localizar y enfocar el target con una velocidad y precisión

adecuadas, permitiendo modificar con exactitud y adaptar el tratamiento

diariamente. (45,48)

Debido a los cambios anatómicos que experimenta el target, es necesario

obtener imágenes que aseguren la precisión del tratamiento. Estas imágenes

pueden ser:

o Imágenes planas en 2D: electronic portal imaging devices de

megavoltaje o kilovoltaje (Kv) para visualizar marcadores

radioopacos.

o Imágenes volumétricas: ecografía, tomografía computarizada.

o Imágenes 4D (obtener información anatómica en referencia a los

cambios producidos por la respiración) en tiempo real, en la sala de

tratamiento, es el fundamento de la RTGI.

46

Herramienta de evaluación conectada a un ordenador: Una innovadora

plataforma de tele - rehabilitación basada en un juego de ordenador ( PRT )

se ha desarrollado en el que la formación orientada a tareas es, junto con los

juegos de ordenador interactivos hacen aumentar la motivación del paciente

y su compromiso. Utilizando el enfoque orientado hacia la tarea, una

variedad de tareas de manipulación con objetos de la vida cotidiana puede

ser practicado durante la reproducción de juegos de ordenador. Dado que

los programas de ejercicios en casa son parte importante del proceso de

rehabilitación, el PRT fue diseñado para extender la práctica clínica para el

hogar, con el apoyo de un médico. El PRT también incluye una aplicación de

telemonitorización, que es una herramienta de evaluación de la función de

las manos a base de ordenadores que evalúan el desempeño de tareas

durante la manipulación de objetos. (47)

Agentes biológicos: Los fármacos tradicionales en el tratamiento de la

artritis reumatoide producen bastantes efectos adversos y la eficacia es

limitada, debido a esto y al mejor conocimiento de la patogenia de la

enfermedad, se han desarrollado nuevos fármacos más efectivos y en

principio mejor tolerados.

o Infliximab: Es una anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el

factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). El Infliximab está compuesto

por las regiones humanas constantes y las variables murinas (células

del bazo). También es el primer fármaco que inhibe específicamente

la actividad del TNF.

El Infliximab neutraliza la actividad biológica del factor de necrosis

tumoral alfa (TNFa). El Infliximab se fija a las áreas de alta afinidad y

transmembrana del TNFa e inhibe que este pueda unirse a sus

receptores. El infliximab no neutraliza el TNFb, una citokina parecida

que utiliza los mismos receptores que TNFa. (54)

o Etanercept: Es una molécula compuesta de una porción de una

inmunoglobulina humana unida a dos receptores del TNF. El

etanercept se une al TNF y lo inactiva biológicamente, impidiendo

47

que el TNF se una a los receptores situados en las membranas de

las células encargadas de la respuesta inflamatoria. De esta manera

se produce un bloqueo del mecanismo inflamatorio inducido por el

TNF. (55,56)

o Anakinra: La interleucina-1 tiene un rol central en la fisiopatología de

la artritis reumatoide. La anakinra neutraliza la actividad biológica de

la interleucina-1 alfa y ß al inhibir, por mecanismos competitivos, su

unión al receptor de tipo I de la interleucina-1. (57,58)

Con la aparición de la nanomedicina , muchos sistemas de administración de

fármacos se han desarrollado , cuyo objetivos principales son la reducción de

efectos secundarios sistémicos y el mantenimiento de fármaco apropiado

concentración en el lugar requerido .

Nanomateriales de fullereno: La nanotecnología es el desarrollo de la

investigación y tecnología en los niveles atómicos macromoleculares.

Los fullerenos son estructuras huecas cerradas formadas por átomos de

carbono dispuestos en forma de pentágonos y hexágonos a mono de

“nanobalones” de fútbol. Cada átomo de carbono está enlazado a otros tres,

es decir, posee un estado de hibridación sp, y toda la molécula es aromática.

Como consecuencia de su estructura existe una tensión, pero la elevada

simetría la distribuye por igual sobre toda la estructura. Dicha tensión se

reduce cuanto más grande es el fullereno. Entre sus propiedades físicas

destaca la de que son capaces de resistir presiones extremas (hasta 3000

atmósferas de presión) y recuperar su forma original cuando cesa la presión.

En muchas ocasiones se adiciona fullerenos a polímeros para aumentar su

resistencia.

Los derivados de fullereno reducen la degranulación y la producción de

citoquinas a partir de fibroblastos sinoviales de pacientes con AR.

(46,51,52,53)

48

En el futuro, el uso de los nanomateriales es probable que aumente, ya que

estas sustancias abren oportunidades debido a sus propiedades especiales.

En particular, las nanopartículas representan una herramienta prometedora

en el campo de la medicina humana, por ejemplo como agentes de contraste

de resonancias magnéticas.

Interacción de nanopartículas de óxido de hierro superparamagnético con alcohol amino - funcionalizado amino - polivinilo sobre las células de inmunidad humanas: Hay una necesidad urgente de un diagnóstico muy

temprano de la AR con el fin de permitir un tratamiento más temprano y para

reducir o incluso detener el progreso de la enfermedad. Un enfoque

prometedor para generar una herramienta de este tipo es el uso de la

nanotecnología empleando nanopartículas de óxido de hierro

superparamagnético. Aunque varios nanopartículas de óxido producido

industrialmente se están investigando en ensayos clínicos y parecen producir

efectos secundarios muy bajos, el potencial de la citotoxicidad de estas

partículas sigue siendo un problema importante. La investigación de las

respuestas inmunes de las células dendríticas a las nanoparticulas

recubierto alcohol amino muestran un cierto grado de inmunomodulación

(abordaje terapéutico en el que intentamos intervenir en los procesos de

autorregulación del sistema de defensa). Se ha demostrado que hay efectos

mixtos de la interacción de alcohol amino - funcionalizado amino - polivinilo

con nanopartículas de óxido de hierro superparamagnético sobre las células

inmunes humanas. Promueven la diferenciación y aumento de la

supervivencia de macrófagos derivados de monocitos, que son importantes

fagocitos profesionales humanos y por lo tanto favorecen la expresión de la

inmunidad. (70)

Nanopartículas de lípidos sólidos: actúan junto con un anticuerpo

monoclonal (mAb) contra los macrófagos receptores que se encuentran de la

superficie celular,(CD64), y que por su puesto abundan en la artritis

reumatoide. Este tipo de nanopartículas no sólo son terapéuticas, son

también diagnósticas, por ejemplo el metotrexato y óxido de hierro

superparamagnético se pueden encapsulan dentro de las nanopartículas de

49

lípidos sólidos para ser utilizado como agentes terapéuticos y de formación

de imágenes, respectivamente. El uso de nanopartículas de lípidos sólidos

para la acción simultánea de imágenes in vivo (óxido de hierro) y la

administración de fármacos (metotrexato) es un enfoque interesante para las

aplicaciones seguras teniendo en cuenta su biocompatibilidad y

biodegradabilidad, especialmente con las nuevas posibilidades de

multifunctionalization traídos por la nanomedicina. (71)

INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ARTRITIS

Un área que está cobrando especial interés es la que relaciona la AR con las

enfermedades infecciosas. Las infecciones son enfermedades provocadas por una

gran diversidad de microorganismos, como bacterias, virus u hongos. Las personas

con artritis reumatoide están especialmente predispuestas a sufrir algunas

enfermedades infecciosas, en parte por las lesiones articulares y extraarticulares

que la caracterizan, pero también por el efecto de los «medicamentos

inmunosupresores empleados en el tratamiento de la enfermedad, los cuales

disminuyen la capacidad de defensa contra los microorganismos. Se ha postulado

que las infecciones por diversos virus o bacterias podrían desencadenar la

enfermedad o agravar su curso. Esta teoría se basa en que en algunas ocasiones la

artritis reumatoide se ha presentado como lo hacen los brotes epidémicos, y

también en que en décadas pasadas, cuando no se adoptaban tantas medidas

higiénicas para prevenir las infecciones, la enfermedad era más frecuente, en

particular entre las personas que habían recibido transfusiones sanguíneas. Esta

teoría no ha sido demostrada, aunque es probable que en el futuro se encuentre

una explicación más consistente al respecto. En cualquier caso, debe quedar claro

que la artritis reumatoide no es una enfermedad contagiosa que se pueda transmitir

directamente de persona a persona. (73,74)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en colaboración con el consejo de

investigación de la artritis reumatoide, analizaron la relación entre las articulaciones

y las infecciones de gravedad y clasificaron esta relación en 4 grupos: (72,75)

50

Grupo I: incluye la artritis séptica o infecciosa con el organismo causante

en las articulaciones secundarias a una infección en otra parte del cuerpo .

Grupo II: comprende la artritis post- infecciosa con antígenos bacterianos

que están detectados en la articulación.

Grupo III: incluye la artritis reactiva ( REA) con la infección originaria en el

sistema urogenital o gastrointestinal causando la enfermedad inflamatoria de

las articulaciones.

Grupo IV: está formado por la artritis inflamatoria provocada por microbios,

cuando no se haya establecido ni el organismo ni su producto o antígeno en

la articulación.

Las bacterias piógenas (producen la acumulación de leucocitos y bacterias muertas)

y virus son generalmente los autores de la artritis infecciosa aguda, mientras que la

artritis crónica es causada generalmente por micobacterias y hongos.

Mecanismos de infección relacionados con la artritis

Factores microbianos

El Staphylococcus aureus y Neisseria gonorrhoeae son bacterias con una fuerte

predilección por cavidades articulares, adhiriéndose al tejido sinovial y la producción

de toxinas que promueven la colonización durante la fase de bacteriemia. Ciertas

cepas de Staphylococcus aureus que son positivas para la virulencia sobreviven en

los neutrófilos están asociados con infecciones articulares fulminantes en individuos

sanos . y las cepas de Neisseria gonorrhoeae poseen muchas estructuras de la

superficie celular que son responsables de su virulencia.

Factores del huésped

Los factores de riesgo sistémicos, locales y sociales del huésped desempeñan un

papel vital en la artritis infecciosa. Las articulaciones normales, en comparación con

las articulaciones enfermas o protésicas, son resistentes a las infecciones. Ciertos

factores de huéspedes aumentan el riesgo de bacteriemia y debilitan mecanismos

51

defensivos inherentes. Los factores locales tales como trauma , procedimientos de

acupuntura , inyecciones intraarticulares, cirugías articulares, y la artroscopia

también son factores importantes para el desarrollo de la artritis infecciosa.

Las infecciones penetran en las articulaciones porque el líquido sinovial es una

estructura altamente vascular, que no contiene barreras de membrana,

proporcionando un ambiente propicio para la siembra de bacterias. La diseminación

hematógena de bacterias de una herida infectada sobre la piel, un absceso,

infección dental o infección sistémica diseminada es el modo más común de entrada

en las articulaciones.

Casi cualquier organismo puede causar infección en las articulaciones. Las

bacterias, virus, parásitos y hongos pueden invadir la cavidad articular y dar lugar a

diferentes presentaciones clínicas en diferentes grupos de edad. Los virus son

conocidos para desencadenar la autoinmunidad en individuos genéticamente

susceptibles que conduce a diversas enfermedades del tejido conectivo tales como

artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögen , y el síndrome

anti-fosfolípido. Los hongos, micobacterias, parásitos y virus causan la artritis

séptica.

Factores de riesgo para la artritis séptica (causada por infección):

Factores sistémicos

o Enfermedad articular degenerativa

o Diabetes mellitus

o Fallo renal crónico

o Artritis reumatoide

Factores locales

o Trauma directo en la articulación

o Cirugía reciente en la articulación

o Reducción abierta de fracturas

o Artroscopia

52

o Implantes articulares protésicos en rodilla o cadera

Factores sociales

o Exposición ocupacional a los animales

o Estatus socioeconómico bajo

o Abuso crónico del alcohol

o Abuso de drogas intravenosas

Otros factores

o Hospitalización crónica

o Uso de agentes biológicos

o Áreas endémicas de ciertas infecciones

o Edad

La artritis séptica es uno de los pocos casos de emergencia en reumatología. Las

Causas bacterianas comunes incluyen gonococo, bacteria que causa la enfermedad

de trasmisión sexual gonorrea; estreptococo, responsable del dolor de garganta y

causante de la fiebre reumática; estafilococo, causa común de sinusitis e

infecciones dermatológicas; neumococo, responsable de neumonía; B. burgdorferi,

espiroqueta que se transmite por el venado y causa la enfermedad de Lyme.

Virus comúnmente implicados incluyen parvovirus B19, que está detrás del eritema

infeccioso o quinta enfermedad en niños; virus de la rubéola; virus de Epstein–Barr

que causa mononucleosis infecciosa; virus de la hepatitis B y la hepatitis C; y el

virus de la inmunodeficiencia humana VIH responsable del SIDA.

Artritis viral

Es la hinchazón e irritación de las articulaciones a raíz de una infección viral. La

epidemiología de la artritis infecciosa está cambiando rápidamente debido a los

virus transmitidos por artrópodos emergentes. Esta enfermedad puede ocurrir con:

Enterovirus, Virus del dengue, Hepatitis B, Hepatitis C, Virus de inmunodeficiencia

humana (VIH), Parvovirus humano, Paperas, Rubéola, Alfavirus, Citomegalovirus.

53

Artritis reactiva

La mayoría de las artritis reactivas están vinculadas a organismos en el sistema

gastrointestinal o el tracto genitourinario. Infecciones virales agudas a veces puede

conducir a la artritis crónica (rubéola, las paperas, la hepatitis B, el parvovirus y

alfavirus). Las bacterias que causan la artritis post- infecciosa se pueden dividir en

base a la asociación con el antígeno HLA - B27.

Los hombres entre 20 y 40 años de edad tienen más probabilidad de desarrollar

artritis reactiva. Además, los hombres tienen más probabilidad que las mujeres de

desarrollar la forma de la enfermedad causada por infecciones adquiridas

sexualmente. Los hombres y las mujeres corren el mismo riesgo de desarrollar la

enfermedad cuando ésta es transmitida por alimentos contaminados. Por lo general,

los síntomas de la artritis reactiva son más suaves en las mujeres que en los

hombres.

Artritis inflamatoria

En la artritis inflamatoria en desarrollo como una secuela de la infección a distancia

ha sido descrito como post- infecciosa o rea, dependiendo del organismo y / o el

estado genético ( HLA - B27 ) del paciente .

El vínculo entre los microorganismos y las articulaciones es multidimensional. Es

importante tener un alto índice de sospecha para la artritis infecciosa, sobre todo en

los grupos de alto riesgo, incluidos los ancianos, los pacientes con enfermedad

inflamatoria de las articulaciones, los que utilizan inmunomoduladores e

inmunosupresores, y aquellos con antecedentes que han sido objeto de

procedimientos invasivos como la artrocentesis y procedimientos ortopédicos.

54

CONCLUSIONES

Tras haber finalizado el desarrollo principal del estudio y habiendo mantenido en la

medida de lo posible la consecución de los objetivos fijados al comienzo, podemos

extraer del mismo una serie de ideas que nos sirvan para condensar los principales

resultados e interpretaciones de los mismos.

1. Las enfermedades reumáticas son un tipo de enfermedades que producen

una gran cantidad de problemas y la sufren a lo largo de la vida una gran

cantidad de la población. Los estudios que muestran que estos tipos de

enfermedades tienen cada vez más prevalencia en la población e incluso

estudios hablan que para el año 2020 serán la 4ª causa de discapacidad que

afectaran a la población, debido al aumento de la esperanza de vida.

2. La artritis reumatoide es una enfermedad reumática que aunque no sea la

que más prevalencia tenga, es la que más problemas ocasiona. Existen

factores de riesgo genéticos y no genéticos que producirían la artritis

reumatoide. Esta enfermedad afecta casi el doble a mujeres que a hombres,

y la edad comprendida de inicio es de 30 a 60 años.

3. Para calcular datos de prevalencia de la enfermedad hay que indagar en

numerosos estudios, porque afecta de forma muy desigual a la población.

En países que hacen frontera los datos pueden variar bastante y sin

embargo coincidir con países que están al otro lado del mundo.

4. Las zonas con mayor inmigración, son las que más sufren esta enfermedad.

Por continentes América es el que más prevalencia tiene ya que es el que

mayor diversidad cultural posee.

5. Si miramos los datos de discapacidad y de problemas ocasionados por la

artritis reumatoide en La Rioja, observamos que tiene una importancia

considerable comparada con otro tipo de enfermedades. A pesar de que hay

muy pocos datos.

6. Su coste es muy elevado, ya que no tiene una cura en sí misma, sino que los

medicamentos actuales lo que hacen es aliviar los síntomas. Entre costes

directos e indirectos la cifra asciende por encima de los mil millones de euros

en España.

55

7. Las nuevas terapias, están en desarrollo y según estudios publicados

facilitarían muchísimo la vida de las personas que la sufren porque van

directas a la fuente del problema de la artritis y no a los síntomas.

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66

ÍNDICE

RESUMEN………………………………………………………………. PAG 2

ABSTRACT…………………………………………………………….... PAG 3

INTRODUCCIÓN………………………………………………………... PAG 4

PATOLOGÍAS…………………………………………………………… PAG 20

METODOLOGÍA……………………………………………………….... PAG 27

OBJETIVOS……………………………………………………….......... PAG 29

RESULTADOS……………………………………………….…………. PAG 30

CONCLUSIONES………………………………………………………. PAG 54

BIBLIOGRAFÍA…………………………………………….…………… PAG 56

Documents

Actualización de patologías del tejido conectivo · 2 RESUMEN El presente trabajo se centra en las enfermedades reumáticas que afectan al tejido conectivo. En particular, en la