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Actualizacionesen Nutrición y Gastroenterología InfantilMAYO 2007
Actualización del TratamientoDietético de la Diarrea Aguda.Avances en su Prevención.Dr. Dámaso Infante PinaUnidad de Gastroenterología Infantil y Nutrición. Hospital Materno-Infantil “Vall d’Hebron”Universidad Autónoma de BarcelonaJefe de la Unidad de Gastroenterología y Desarrollo. Policlínica del Tibidabo. Barcelona
La diarrea aguda puede definirse como un aumento del
contenido en agua de las deposiciones( > 10 ml/ Kg/día),
con al menos tres deposiciones en 24 horas. Así pues
vemos como es importante no solo la consistencia sino
también la frecuencia. Si bien en el adulto es un proceso
benigno en el niño es más peligrosa por causa de la
amenaza vital que representa el riesgo de deshidratación.
Podemos considerar que en nuestro medio hay tres tipos
de agentes patógenos: los virus, las bacterias enterotoxigé-
nicas y las bacterias invasivas. Como podemos comprobar
en la Diapositiva 1, los virus representan en nuestro medio
la etiología predominante (1). Se estima que en nuestro
ambiente cada niño experimenta una media de unos 5-
10 episodios en los primeros 5 años de vida.
1Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil
DEFINICIÓN DE DIARREA AGUDA Y ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA DE ORIGEN VIRAL
DIAPOSITIVA 1
Epidemiología de la diarrea aguda en nuestromedio
EPIDEMIOLOGÍA GASTROENTERITISESPGHAN - 2003
> VIRUS 70%
• Rotavirus 50%• Adenovirus 8-12%• Astrovirus 2-11%• Calicivirus 8-14%• Otros:
- Coronavirus- Torovirus- Picobirnavirus
> BACTERIAS 30%
• Salmonella 3-7%• Shigella 1-3%• Campylobacter 6-8%• Yersinia 1-2%• E. Coli 2-5%• Aeromonas 0-2%
Las partículas víricas (el virus más estudiado ha sido el
Rotavirus, pero el mecanismo puede ser extrapolado a
los otros tipos de virus) invaden las células absorbentes
maduras del duodeno e ileon que al ser afectadas se
descaman en la luz y al lisarse liberan, en la luz intestinal,
dichas partículas, que aparecen posteriormente en las
heces, haciendo factible el diagnóstico por la identificación
viral. Estudios practicados en la mucosa yeyunal han
demostrado que no sobreviene la diarrea cuando las
vellosidades se hallan recubiertas por enterocitos infecta-
Nutrición Infantil
112 Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil
dos, sino cuando las células desca-
madas son sustituidas por células
inmaduras que han emigrado desde
las criptas a una velocidad acelerada
para reemplazar a las células desca-
madas (Diapositiva 2). El estudio de
estos enterocitos ha mostrado que
al ser inmaduras presentan una
disminución de su actividad de trans-
porte de sodio acoplado a la glucosa
y una disminución de la actividad
Na-K-ATPasa. Las consecuencias
son una diarrea secretora, típica de
las diarreas víricas, por disminución
de la absorción y aumento de secre-
ción de agua y electrolitos por parte
del intestino. Estos enterocitos inma-
duros presentan así mismo a nivel
del “ borde en cepillo” una disminu-
de la realimentación. A la dieta astringente recomendada
habitualmente se le atribuían efectos curativos pero en
realidad tenía dos efectos: mejorar el aspecto de las
heces y en segundo lugar, aunque no se supiera, eliminar
una serie de alimentos que podían mantener unos efectos
adversos de mantenimiento de la diarrea, lo cual se
consigue por los mecanismos siguientes:
• Disminuir la cantidad de agua en las heces.
• Mejorar la absorción.
• Disminuir el peristaltismo.
• Evitar alimentos que pueden perpetuar la diarrea.
DIAPOSITIVA 2
Descamación de los enterocitos funcionalmente “maduros” queson sustituidos precozmente por enterocitos “inmaduros”, los cualesrecubren nuevamente el ápice de la vellosidad
ción de su actividad lactásica, un aumento de los recep-
tores de membrana para la fijación de microorganismos
y una disminución de la capa de moco protector de la
célula (2). Estas particularidades son importantes a la
hora de comprender el porque del efecto nocivo sobrea-
ñadido que determinados nutrientes ejercen durante la
diarrea.
Es obvio que el primer escalón en el tratamiento de la
diarrea aguda es una pauta correcta de rehidratación
mediante las SRO, actualmente disponibles. Posterior-
mente se debe proceder a un adecuado manejo dietético
REINTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS
El mantenimiento del ayuno prolongado en niños con
diarrea aguda bajo la opinión de que disminuirá la duración
y gravedad de la misma, es un error. Diferentes trabajos
han comprobado que en diarreas no complicadas lo cual
es la mayoría de los casos en nuestro medio, la alimen-
tación precoz disminuye los cambios en la permeabilidad
intestinal, reduce la duración y el volumen de la diarrea,
contribuye al restablecimiento de los enterocitos y favorece
la actividad de las disacaridasas, mejorando así mismo
el estado nutricional del niño. Tendremos que tener en
cuenta: edad del paciente, microorganismo, gravedad y
estado nutricional. No obstante lo beneficioso de dicha
realimentación precoz, es necesario conocer los efectos
adversos que determinados nutrientes pueden desenca-
310 Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil
denar en una fase inmediata postdiarrea. En una reciente
publicación (3) se hace referencia a la presencia de diarrea
persistente (definida como > 15 días), benigna, secundaria
LACTOSA
Cuando la diarrea es causada por
virus, existiendo un mecanismo
citopático, puede producirse un
déficit transitorio de lactasa. En estos
casos al trastorno secretor se unirá
una sobrecarga osmótica por la
lactosa no absorbida (Diapositiva
3). Son niños en los cuales la diarrea
estaba desapareciendo y al tomar
fórmula a concentración normal las
heces empeoran, son más ácidas
y con frecuencia producen lesión
per ineal . Estas recaídas o
prolongación de la diarrea son
particularmente peligrosas en
lactantes menores de 6 meses y en
pacientes mal nutridos o inmuno-
a etiología vírica, en aproximadamente 1 de cada 5
individuos que enferman. Los autores atribuyen a factores
dietéticos la perpetuación de dicha diarrea.
ALIMENTOS QUE PUEDEN ESTAR IMPLICADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LADIARREA. MANEJO DIETÉTICO ADECUADO
DIAPOSITIVA 3
Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de lactosa porel déficit de lactasa en los enterocitos inmaduros
deprimidos, o bien con una carga muy importante de
partículas virales. La lactasa es muy sensible y es la
primera en disminuir y la última en recuperarse. La
duración de dicho déficit es por lo general transitorio
entre 7-15 días, no obstante en lactantes malnutridos
o con una grave lesión intestinal se ha descrito
persistencia del déficit de 18-24 meses. Posiblemente
se trata de individuos con predisposición genética a un
déficit inducido genéticamente y que ante la agresión
se precipita su manifestación. La presencia de un pH
en las heces de estos pacientes inferior a 5.5 y /o la
existencia de cuerpos reductores, mediante tiras de
Clinitix o Destrostix, nos confirmará la sospecha clínica
de malabsorción de azúcares. Para que esta prueba
tenga valor debe efectuarse en heces recién emitidas.
También puede no ser válida en pacientes que estén
tomando antibióticos orales, ya que pueden eliminar la
flora responsable de la fermentación de lactosa en el
colon y la producción de ácidos orgánicos. Hemos de
tener en cuenta que estas pruebas son cualitativas, ya
que la concentración de hidrogeniones y azúcares mal
absorbidos dependerá de la cantidad de agua de las
heces que los diluyen. El test de oro para el diagnostico,
pero que indudablemente no está al alcance de la
practica rutinaria primaria, es el test de aliento espirado,
por el cual se determina la cantidad de hidrógeno que
se produce en el intestino grueso al fermentar el azúcar
no hidrolizado, el cual pasa a través de la mucosa del
colon, difunde en sangre venosa y es posteriormente
eliminado con la respiración. En la literatura internacional
1. Hoekstra JH. Acute gastroenteritis in industrialized countries: Compliance with guidelines for treatment.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33 ( suppl 2) s31-s36.
2. The treatment od diarrhoea: a manual for physicians and other senior healht workers.Geneva: World Health Organization, 2005.
3. Vernacchio l, Vezina RM, Mitchell AA, Lesko SM, Plaut AG, Acheson DW.Characteristics of persistent darrhea in a community-based cohort of young US children.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:52-58.
4. Desjeux JF., Can Malabsorbed Carbohydrates be Useful in the Treatment of Acute Diarrhea.J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;31;499-502.
5. Comisión de las Comunidades Europeas. Directiva 96/4/CEE, de 16 de febrero de 1996, por la que semodifica la Directiva 91/321/CEE relativa a los preparados para lactantes y preparados de continuación.Diario Oficial de las Comunidades Europeas, 28-2-1996.
6. D. Infante, R. Tormo, B. Martín. ¿Ha pasado de moda el agua?. Los hábitos de bebida de la edad pediátrica:su repercusión nutricional. Premios Nutrición Infantil 2001. Publicado por Nestlé España, S.A. Espluguesde Llobregat ( Barcelona).
7. Inmunología intestinal y alergia a los alimentos. Resumen 34º Seminario Nestlé Nutrición 1995. ( Nestlé eddVevey). Suiza.
8. D’Souza AL Rajkumar C, Cooke J Bulpistt CJ. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea:meta-analysis. BMJ.2002;324:1361.
9. Kanyshkova TG, Buneva VN, Nevisky GA. Lactoferrin and its biological funtions. Biochemistry,. 2001;66:17-21.
BIBLIOGRAFÍA
94 Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil
se ha establecido una auténtica ba-
talla epistolar acerca de sí debe o no
excluirse la lactosa de la dieta en
pacientes con gastroenteritis. Mi
opinión es que no se debe ser tajante
y que debe ser el clínico el que esta-
blezca una pauta individualizada. En
la mayoría de los casos, en los que
es necesario, suele ser suficiente 2
semanas de exclusión, posterior-
mente se reintroduce lentamente la
fórmula habitual comprobando la
tolerancia.
DIAPOSITIVA 4
Acción beneficiosa de la peptina en el colon
Novedades en las fórmulas para el tratamiento de
la diarrea aguda
Las más recientes novedades apuestan por la incorpora-
ción de fibra soluble. El empleo de carbohidratos resistentes
a la amilasa es una innovación que se basa en aprovechar
las propiedades funcionales del colon: la actividad meta-
bólica de la flora anaerobia y la capacidad absortiva de
la mucosa del epitelio colónico. La hipótesis se apoya
en que los ácidos grasos de cadena corta (propionato,
acetato y butirato) producidos por el metabolismo bacte-
riano de los carbohidratos no absorbidos, pueden ser
utilizados por la mucosa del colon para favorecer la
absorción del agua y electrolitos. En la mucosa dichos
ácidos grasos estimulan la absorción de agua y electrolitos
por un mecanismo (puerto-antipuerto) que se ha estudiado
ampliamente en el colon del conejo (4) (Diapositiva 4). Por
eso también se están empezando a añadir a las SRO.
Asimismo la concentración de electrolitos dentro de lo
máximo permitido por la legislación vigente (5), 31 mg de
Na/100 ml, 83 mg de K /100 ml y 49 mg de Cl/100 ml,
conlleva que se siga aportando una mayor cantidad de
minerales en pacientes que una vez abandonada la SRO,
pueden seguir con pérdidas excesivas. La fórmula Novalac
Anti Diarrea, aparte de no contener lactosa, incorpora
dichas novedades en su diseño.
FRUCTOSA Y SORBITOL
En la década de lo 80, se publicaron sendos artículos
en los que se empezó a intuir la implicación de los
componentes de los zumos de frutas en las alteraciones
digestivas. Los zumos de frutas y néctares son soluciones
complejas que contienen diversos azúcares (glucosa,
sacarosa, fructosa, sorbitol), y a diferentes concentracio-
nes. Se ha descrito malabsorción de fructosa con dosis
de 1g/kg y aumenta en un 50% la proporción cuando se
emplean dosis de 2 g/kg (6). El mecanismo fisiopatológico
es similar al ya explicado con respecto a la lactosa no
absorbida. Asimismo, un grupo de los alcoholes del
azúcar, los hexasoles (sorbitol) son capaces también
de producir diarrea osmótica. Cantidades de 0,5 g/kg
de sorbitol pueden condicionar episodios de diarrea
(ejemplo: Broncodilatadores, Expectorantes, gomas de
mascar, zumos de frutas). En la Diapositiva 5 se expone
la composición en hidratos de carbono (se destaca el
zumo de manzana dado que es el más empleado en
caso de gastroenteritis) y el aporte calórico de algunos
de los refrescos y tipos de zumos de frutas de mayor
consumo en el mercado nacional. La diferente composición
explica la diferente implicación en la malabsorción,
dependiendo de sus componentes y proporciones.
La posible malabsorción de fructosa fue estudiada en
CONCLUSIÓN
La enfermedad diarréica es tan común, breve y aparen-
temente benigna que en ocasiones ni los padres ni los
facultativos le prestan la atención que merece. Habitual-
mente suele ser bien controlada con unas simples
medidas de rehidratación y dieta de exclusión transitoria
de lácteos. Sin embargo en ocasiones la diarrea se
prolonga, siendo generalmente la causa un inadecuado
manejo dietético. El motivo de esta breve actualización
sobre “tratamiento dietético de la diarrea aguda“, es
aportar los más recientes conocimientos sobre los
nutrientes que pueden mantener un efecto nocivo en
caso de una gastroenteritis y que por tanto deberán ser
eliminados en determinados casos de las dietas
“astringentes”. Los prebióticos, probioticos y lactoferrina
son considerados en la actualidad, dentro del nuevo
arsenal terapéutico “natural” (complemento alimenticio),
factores para la recuperación y prevención de las
gastroenteritis.
58 Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil
nuestra Unidad, en 20 niños de eda-
des entre 5-14 años (media 9 años),
mediante un test de hidrógeno en
aire espirado tras la administración
de 250 g de zumo de melocotón
(Azúcares totales: 14,4 g., Fructosa
5 g., Glucosa 5 g., Sacarosa 4 g.)
por considerarlo, según nuestras
encuestas, el zumo y sabor más
representativo de consumo en nues-
tro medio. En la Diapositiva 6 se
puede apreciar las medias de los
valores de las determinaciones, a las
distintas horas. La respuesta media
máxima de aire espirado fue de
27 ppm (normal hasta 10 ppm) y el
tiempo para la respuesta máxima de
4 horas tras la ingesta (6).
GRASAS
El aporte de grasa conlleva un au-
mento de secreción de Colecistoki-
nina en circunstancias de normalidad.
En una situación en la cual el peris-
taltismo está aumentado, es conve-
niente disminuir el efecto de dicha
hormona, lo cual lo conseguiremos
disminuyendo el aporte de grasas.
A su vez en caso de irritación gástrica
concomitante, la grasa no deja de
DIAPOSITIVA 5
Composición en hidratos de carbono en refrescos y zumos de frutasmás habituales (media)
Sucrosag/l
Glucosag/l
Fructosag/l
Sorbitolg/l
Total HCg/l
EnergíaKcal/l
Cola
Limonada
Naranjada
Zumomanzana
Zumo naranja
Zumo piña
Zumo uva
Zumo pomelo
Zumo pera
Zumomelocotón
40
30
40
10
35
55
Trazas
80
10
40
35
15
20
30
30
30
75
70
23
50
35
15
20
70
30
30
85
70
64
50
0
0
0
5
0
0
0
0
20
0
110
60
80
110
95
115
160
220
97
140
440
240
320
440
380
460
640
880
388
560
DIAPOSITIVA 6
Resultado (medias) del test de hidrógeno espirado de la sobrecargacon 250 cc de néctar de melocotón en 20 niños
ser un irritante que puede aumentar los vómitos y el
enlentecimiento del vaciado gástrico. Deben pues ser
evitadas al menos durante 48 horas.
ALIMENTOS CON LECTINAS
Algunos alimentos contienen lectinas con aglutininas
(Concanavalina, Aglutinina, Ricina) que se unen por un
mecanismo similar al de los receptores de membrana
bacteriana a las glicoproteinas de la superficie de los
enterocitos (7). Ya se ha comentado que las células
inmaduras tienen una estructura de la membrana de su
superficie formada por glicoproteinas/glicolípidos más
labil y más susceptibles a las lectinas y además tienen
más cantidad de lugares de unión para dichas aglutininas.
Son capaces de activar inespecíficamente los T-linfocitos,
con liberación subsiguiente de linfokinas cuya acción da
lugar a reacciones inflamatorias en la mucosa intestinal.
También pueden dar lugar a liberación de histamina por
mastocitos y basófilos, y son inhibidores de las proteasas.
Todo ello contribuye a una perpetuación de los mecanis-
mos de diarrea. Primeramente fueron descritas en las
legumbres y luego, en huevo, trigo, soja, guisantes, judí-
as verdes, tomates, y patata. Necesitan de 15-20 minutos
para actuar y no necesariamente producirán patología
organismos internacionales. Los
probióticos que se ha demostrado
cumplen los criterios anteriormente
mencio-nados y que han sido ya
empleados y documentado su
acción beneficiosa son:
• Lactobacillus: casei rhamnosus
GG, acidophilus, caseii, bulgáricus,
plantorum, reuteri.
• Bifidobacterias: infantis, bifidum,
longum, breve, animalis.
• Levaduras: Sacharomices
Bulardii.
Existe hoy en día una profusa infor-
mación sobre la indicación y efectos
beneficiosos. Con respecto a mu-
DIAPOSITIVA 10
Lesión de la membrana exterior de las bacterias gram negativaspor la acción del péptido Lactoferricina B, de la Lactoferrina
Lactoferricina B
LFLF
chas de sus indicaciones y resultados todavía son
necesarios estudios más amplios. Sin embargo con
respecto a la prevención de la diarrea aguda su eficacia
ha sido comprobada (8).
LACTOFERRINA
La lactoferrina (LF) descubierta en 1939 y aislada en la
leche humana en 1960, es una de las principales proteínas
de la leche de los mamíferos. Se trata de una glicoproteína
de la familia de la transferrina, encargada de la unión
y trasporte del hierro. Las cantidades de LF en la leche
humana oscilan entre 2-3 mg/ml en el calostro y de 1-
1,5 mg/ml en la leche madura. La LF tiene actividad
antimicrobiana, tanto bacteriostática (capacidad de
impedir el crecimiento), como bactericida (destruir las
bacterias) ante un amplio espectro de bacterias Gram
+ y Gram -, y está considerada como uno de los princi-
pales mecanismos del sistema de defensa del huésped
ante la infección. Ha sido demostrado que la LF posee
una acción bactericida directa siendo capaz de destruir
diferentes microorganismos por un mecanismo distinto
del secuestro de hierro, produciendo alteraciones en la
permeabilidad de la membrana bacteriana que conducen
a la perdida de su integridad. La LF es capaz de liberar
los lipopolisacáridos de la parte superficial de las
membranas del espacio periplásmico, permitiendo el
posterior paso de Lactoferricina B (Diapositiva 10). La
Lactoferricina B es un potente bactericida que al entrar
dentro de la célula microbiana inhibe los mecanismos
esenciales de trasporte de aminoácidos, inhibe la síntesis
de proteínas, inhibe los enzimas metabólicos vitales del
patógeno y su respiración, conduciendo todo ello a la
lisis del microorganismo. La LF posee así mismo efecto
antiviral y antimicótico. Se ha demostrado que la LF
impide la penetración del virus en la célula diana gracias
a su unión preferencial y bloqueo de los receptores
glicosaminoglicanos de la membrana de los enterocitos
impidiendo la fijación del virus en los osmoreceptores,
lo que impide la penetración del virus, con su consiguiente
desactivación. También se ha demostrado el efecto
bactericida por la interferencia en la síntesis antigénica.
El efecto antimicótico de la LF es por mecanismos
similares a los ya descritos con las bacterias (9). Por
todo ello su incorporación a las fórmulas infantiles se
encuentra en estudio.
76 Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil
en todos los casos, pues su
mimetismo está también ligado a
los antígenos de histocompabilidad
específicos del sujeto. El mecanismo
fisiopatológico se expone en la
Diapositiva 7.
ALIMENTOS RICOS EN HISTA-
MINA
En condiciones normales, la hista-
mina es neutralizada (unos 2 mg/Kg)
por una serie de mecanismos a es-
cala intestinal (7). Primariamente es
fijada e inactivada en parte por los
mucopolisacaridos de la mucina, y
la que no se fija a este nivel, es des-
truida en la mucosa por la acción
enzimática de la monoaminooxidasa
y acetilasa, o bien posteriormente
es fagocitada por los eosinófilos y
las plaquetas. En caso de diarrea la
capa de moco protectora puede
desaparecer y en los enterocitos
inmaduros dichos mecanismos de
neutralización no funcionan adecua-
damente por lo cual aparece histami-
na en mayores cantidades circulantes
pudiendo producir mecanismos
alérgicos, aumento del peristaltismo
y diarrea (Diapositivas 8 y 9). Alimen-
tos ricos en histamina como quesos,
salchichas, crustáceos, gambas,
hígado, tomate o atún que pueden
contener hasta 400 mg/100 g son
alimentos potenciales de riesgo de
la perpetuación de la diarrea.
DIAPOSITIVA 7
Acción patológica de las lectinas (por acción de las aglutininas) enel intestino
DIAPOSITIVA 8
Microscopia electrónica que muestra la ausencia de moco protector(neutralizante de histamina) en los enterocitos tras una gastroenteritisvírica
DIAPOSITIVA 9
Mecanismo fisiopatológico de diarrea por histamina
PREBIÓTICOS
El término prebiótico fue introducido por Gibson y
Roberfroid, quienes definieron a los prebióticos como
ingredientes no digeribles de los alimentos que afectan
beneficiosamente al huésped por una estimulación
selectiva del crecimiento y/o actividad de una o un grupo
limitado de bacterias del colon. Los prebióticos son
generalmente hidratos de carbono (azúcares) de cadena
corta que pueden ser fermentados a lo largo del tracto
gastrointestinal, aunque no absorbidos y estimular, al
llegar al colon, el crecimiento de bífidobacterias,
potencialmente beneficiosas: Bífidobacterias y Lactoba-
cillus, disminuyendo el Clostridium Dificile (microorganismo
responsable de las diarreas post-antibióticos). Dentro
de estos carbohidratos nos interesa un grupo de
fructanos, especialmente la inulina y los fructooligosa-
cáridos (FOS). Ambos son resistentes a la hidrólisis de
las enzimas digestivas, y fermentan completamente en
el colon por las bífidobacterias. Son grandes productoras
de butirato que disminuyen el pH intraluminal y estimulan
NUEVOS CONCEPTOS TERAPÉUTICOS PARA LA PREVENCIÓN DE LASGASTROENTERITIS POR REPETICIÓN
la absorción de agua y sodio como ya hemos comentado.
Por dicha razón beneficiosa estos prebióticos están
siendo incorporadas en las fórmulas infantiles y en otros
alimentos infantiles.
PROBIÓTICOS
El término probiótico define aquellos microorganismos
vivos (bacterias o levaduras) que producen un efecto
beneficioso en la salud al ser ingeridos. Se pueden
administrar de forma individualizada (existen numerosos
preparados en el mercado) o bien en los distintos prepa-
rados dietéticos infantiles (fórmulas, papillas). De estos
últimos los más preconizados son los lácteos fermentados
(yogur). Los probióticos tienen distintos efectos inmunoes-
timulantes que han sido ampliamente estudiados por la
ciencia médica e industrial. Asimismo se ha demostrado
una mejora del balance microbiano intestinal (aumento
de la flora beneficiosa). Los criterios para considerar a
un probiótico adecuado como suplemento funcional ha
sido estrictamente estudiado y establecido por los
