Review

Abdominal Cavityy Superior border = diaphragm y Inferior border

= pelvis y Posterior border = lumbar spine y Anterior border = muscular abdominal wall

Peritoneumy Abdominal cavity y Double-walled structurey Peritoneum visceral y Peritoneum parietal

y Separates abdominal cavity into two partsy Peritoneal cavity y Retroperitoneal space

Primary GI Structuresy Mouth/oral cavityy Lips, cheeks, gums, teeth, tongue

y Pharynxy Portion of airway between nasal cavity and

larynx

Primary GI Structuresy Esophagusy

Portion of digestive tract between pharynx and stomach

y GasterHollow digestive organ y Receives food from esophagusy

Primary GI Structuresy Small intestineBetween stomach and cecum Composed of duodenum, jejunum and ileum y Site of nutrient absorption into bodyy y

y Large intestineFrom ileocecal valve to anus Composed of caecum, colon, rectum y Recovers water from GI tract secretionsy y

Accessory GI Structuresy Salivary glandsy Produce, secrete saliva y Connect to mouth by ducts

Accessory GI Structuresy Livery y y y y y

Large solid organ in right upper quadrant Produces, secretes bile Produces essential proteins Produces clotting factors Detoxifies many substances Stores glycogen

y Gallbladdery Sac located beneath liver y Stores and concentrates bile

Accessory GI Structuresy Pancreasy Endocrine pancreas secretes insulin into bloodstream y Exocrine pancreas secretes digestive enzymes,

bicarbonate into gut

y Vermiform appendixy Hollow appendage y Attached to large intestine y No physiologic function

Major Blood Vesselsy Aorta y Inferior vena cava

Solid Organsy Liver y Spleen y Pancreas y Kidneys y Ovaries (female)

Hollow Organsy Stomach y Intestines y Gallbladder and bile ducts y Ureters y Urinary bladder y Uterus and Fallopian tubes (female)

Acute Abdomeny Istilah akut abdomen mencakup semua gejala dan

tanda penyakit intra-abdomen yang paling baik ditangani dengan pembedahan. y Dari seluruh pasien yang datang ke unit gawat darurat, 5-10 % pasien datang dengan nyeri abdomen. (Sabiston 2007)

Abdominal Painy Visceral y Somatic y Reffered

Nyeri AbdomenNyeri viseral y Peregangan peritoneum atau kapsul organ akibat distensi atau edema y Streching dari saraf yang menginervasi dinding atau kapsul organ solid atau hollow y Ditentukan oleh asal embriologi organ y Difus, tumpul y Tidak terlokalisir

Nyeri abdomenNyeri somatik y Inflamasi peritoneum parietal atau diafragma y Tajam y Terlokalisir dengan baik

Nyeri abdomenReffered pain y Nyeri alih yang dirasakan jauh dari sumber stimulus

y Shifting pain/nyeri pindah

Merupakan nyeri yang berubah paralel dengan perjalanan kondisi patologis. Lokasi nyeri abdomen saat pemeriksaan dapat berbeda dengan lokasi saat onset. Misalnya, pada tahap awal appendicitis, nyeri dirasakan di sekitar pusat. Setelah radang terjadi di seluruh dinding peritoneum, nyeri dirasakan di perut kanan bawah.y Nyeri kontinu

Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus.y Nyeri kolik

Merupakan nyeri visceral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut. Nyeri dirasakan hilang timbul, disertai mual muntah, dan gerak paksa (trias kolik).y Nyeri iskemik

Nyeri sangat hebat, menetap, dan tidak menyurut. Lebih lanjut dapat terjadi takikardia, merosotnya keadaan umum, dan syok.

Penyebab3G s : y GI (Gastrointestinal) y GU (Genitourinary) y GYN (Gynecologic) y Vascular emergency

5 kategori mayor akut abdomen: Bleeding or rupture of vessels or tumor Ischemia or Infarction Obstruction Perforation Inflammation

Anamnesisy O nset y P recipitating/ relieving y Q uality y R adiation y S everity y T iming

Riwayat Peyakit sekarangy Lokasi nyeri? Differential Diagnosis By Locationy Minta pasien untuk menunjuk dengan jari

y Nyeri dirasakan seperti apa?y y y y

Steady pain Cramping pain Tearing Burning

= Inflammatory process = Obstructive process = Aneurism = Ulcer

y Onset nyeri?y Tiba-tiba = Perforation or vascular occlusion y Gradual = Peritoneal irritation, distension of hollow

organ

y Nyeri menjalar?= Angle of right scapula = Straight through to back = Around flank to groin = epigastrium, neck/jaw, shoulders, upper arms y Spleen = Left scapula, shoulder y Abdominal Aortic Aneurysm = low back radiating to one or both legy y y y

Gallbladder Pancreas Kidney/ureter Heart

Nyeri berpindah? Periumbilical to Right Lower Quadrant (Appendicitis)

y Nausea Vomiting y Anorexia y Uriney Change in urinary habits?

Frequency y Urgency y Color? y Odor? y Uteric Colicy

y Bowel movements y Change in bowel habits? Color? Odor?y Constipation

y y y

a. Progressive intestinal obstruction from a neoplasm or inflammatory bowel disease b. Paralytic Ileus c. Post Operative d. Obstructed groin hernia Bright red blood Melena = black, tarry, foul-smelling stool Dark stooly y

Suspect bleeding Other causes possible (iron or bismuth containing materials)

Modifying factorMakanan Makes It Worse (Biliary Colic) Makes It Better (Duodenal Ulcer) Posisi duduk (PID)

HistoryRiwayat Keluarga Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Operasi Riwayat pemakaian obat-obatan: certain toxic drugs or Alcohol intake y Riwayat menstruasi pada wanita usia subury y y y

Pemeriksaan Fisiky Perhatikan:

-Keadaan umum y Still, refusing to move y Extremely restless y Bending Forward y Jaundice

= Inflammation, peritonitis = Obstruction = Chronic Pancreatitis = CBD obstruction

y Vital signs : Temperature, Pulse, BP, Respiratory ratey Tachycardia = more important sign of volume loss than falling BP y Rapid, shallow breathing = possible peritonitis y Suhu tubuh

y Ruptured AAA or ectopic pregnancy :

-Pallor -Hypotension -Tachycardia -Tachypnea

y Inspeksi abdomen: distensi, scar, bentuk abdomen, peristaltik y Auskultasi abdomen: peristaltik ususy Absent sounds = possible peritonitis, shock y High-pitched, tinkling sounds = possible bowel obstruction

y Perkusi abdomen : timpani, shifting dullness y Palpasi abdomen : spasme, tenderness, massa abdomen, nyeri tekany Palpate each quadrant y Palpate area of pain LAST

-Inguinal dan femoral -Pemeriksaan rektal: tenderness, massa, perdarahan. -Pemeriksaan pelvik

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah Pemeriksaan urin Pemeriksaan tinja Pemeriksaan radiologis: foto polos dada, foto polos abdomen, angiography, kontras, USG, CT scan Endoscopy Paracentesis Laparoscopy

Standar Kompetensi Dokter IndonesiaAcute Abdomen Peritonitis Abses kavum Douglas Ileus Perforasi Salphingitis Appendicitis akut Abses appendikuler Lymphadenitis mesenterika :2 :2 : 3B :2 : 3A : 3A : 3B :1

Appendicitis Akut

Appendix : vermiform (worm-like) tube which arises from the posteromedial caecal wall, approximately 2 cm below the end of the ileum

Variasi anatomi posisi appendix: (1) Preilieal (2) Postilieal (3) Promontoric (4) Pelvic (5) Subcecal (6) Paracolic or Prececal

(7)Retrocaecal or

Retrocolic (paling sering)Gray s anatomy ed 40th

y Panjang rata-rata

y y y y

appendix = 9 cm; diameter : 3 8 mm; diameter lumen : 1 3 mm vaskularisasi: a. appendicular cabang the ileocolic artery, Lymphatic drainage : lymph nodes along the ileocolic artery. persarafan parasimpatis: n.vagus dan persarafan simpatis : n.torakalis X. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. GALT ( Gut Assoiated Lymphoid Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A.

Appendicitis Akuty Obstruksi lumen appendix proksimal akibat seraty y y y

serat fibrous, hiperplasia limfoid, fecalith, calculi, atau infeksi. 7% penduduk Amerika Serikat mengalami appendicitis akut. Insidensinya 1,1 kasus per 1000 penduduk per tahun. Insidensi tertinggi terjadi pada kelompok usia 20-30 tahun. Insidensi pada laki-laki : perempuan = 1,4:1.

Etiologi dan patofisiologi Obstruction of the lumen is believed to be the major cause of acute appendicitis. Fecalith or appendicolith, lymphoid hyperplasia, vegetable matter or seeds, parasites, or a neoplasm appendix predispose to closed-loop obstruction. Obstruction of the appendiceal lumen bacterial overgrowth secretion of mucus leads to intraluminal distention and increased wall pressure ( reflex nausea and vomiting). Luminal distention produces the visceral pain sensation experienced by the patient as periumbilical pain. Impairment of lymphatic and venous drainage mucosal ischemia progress to gangrene and perforation. Inflammation of peritoneum localized pain in the right lower quadrant. Obstruction bacterial overgrowth secretion of mucus leads to intraluminal distention and increased wall pressure Impairment of lymphatic and venous drainage mucosal ischemia perforation.

Bacteriologyy The flora in the normal appendix = colon

Anamnesis (History)RPS y Nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus Nyeri pindah ke kanan bawah (titik McBurney) y Mual y Anoreksi y Muntah y Konstipasi atau diare (tidak membantu diagnosis, kebanyakan pasien mengalami konstipasi) RPD y +/- Riwayat sakit yang sama sebelumnya RPK y +/- Keluarga yang berpenyakit yang sama Riwayat pengobatan y + Riwayat penggunaan obat-obatan (anti nyeri) Tidak respon setelah terapi

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : yTampak kesakitan, berbaring di atas tempat tidur Vital sign: yTekanan darah yNadi yRespiratori ySuhu : dbn : dbn : dbn : low grade fever ( 38 0C )

Pemeriksaan Fisik Abdomen: y Inspeksi : kembung (ada komplikasi perforasi), penonjolan perut kanan bawah y Auskultasi : peristaltik normal atau sedikit berkurang y Perkusi : nyeri y Palpasi : nyeri tekan, defens muskuler

Mc Burney Sign: y Nyeri tekan pada titik Mc Burney Rovsing sign y Nyeri kanan bawah (fossa iliaca dextra) pada tekanan di perut kiri bawah (fossa iliaca sinistra) Rebound tenderness (Blumberg Sign) y Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (untuk mengetahui ada tidaknya peritonitis) Dunphy's sign y Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak (napas dalam, berjalan, batuk, mengedan) Psoas Sign y Nyeri pada saat kaki kanan diangkat dan diberi tahanan (hiperekstensi sendi panggul), tipikal pada appendix retrocaecal Obturator sign y Nyeri di hipogastric kanan pada saat rotasi internal dari pinggul, mengindikasikan appendix pelvis.

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium y Leukositosis (10,000 to 18,000 cells/mm3) dengan neutrofilia > 75%, >20,000/mL complicated appendicitis y Pemeriksaan urin : menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal.

Accute Appendicitis Alvarado Score

Alvarado Scorey Aggregate score 7

10 : emergency for appendectomy y Aggregate score 5 6 : admitted, 24 hours observation and re scoring y Aggregate score 1 4 : symptomatic treatment, discharge home, back to hospital if the pain persist Positive predictive value of Alvarado score was 84.3% (males 88% and females 82.1%)

Pemeriksaan PenunjangRadiografi y Foto polos abdomen y USG transabdominal y Barium enema y CT y Laparoskopi

Diagnosis Bandingy Gastroenteritis y Infeksi panggul y Kehamilan ektopik y Urolithiasis

Komplikasiy Perforasi

Pada saat terjadi perforasi appendix, nyeri abdomen semakin intens dan lebih difus, spasme musculus abdomen meningkat, menghasilkan rigidity. Nadi meningkat, suhu diatas 380 C. y Peritonitis y Abses appendiceal (massa appendiceal)

PenatalaksanaanPerawatan kegawadaruratan y terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi y analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien y antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi

Treatmenty Antibiotik Pre-Operatif : spektrum luas untuk gram

negatif dan anaerob diindikasikan alam hubungannya pembedahany Appendectomy

Prognosisy Mortalitas pada appendicitis akut simpel 0,1%. y Mortalitas akibat perforasi 5%.

Daftar pustakay Doherty, Gerrad M.. Current surgical diagnosis & treatment. 2006. y y y y y y y y y

Lange-Mc Grawhill. Gray's Anatomy 40th Ed Susan 2009 Macleod's Clinical Examination 12th Ed Douglas 2009 Maingots Abdominal Operations 11th Ed Zinner 2006 Sabiston Textbook of Surgery 18th Ed Townsend 2007 Schwartz's Principles of Surgery 9th Ed Brunicardi 2010 Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract 6th Ed Yeo 2006 Sjamsuhidajat, R., de Jong, W.. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. 2005. Jakarta:EGC. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology Diagnosis Management 9th Ed Feldman 2010 Tintinalli's Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 7th Ed Tintinalli 2010

Terima Kasih