Upload
hoangkhuong
View
230
Download
14
Embed Size (px)
Citation preview
Wat is acute urologie?
• Bij te lang wachten onherstelbare schade
• Veel ongemak/pijn
• Let op niet altijd urologisch orgaan
– Bij 50% van de “kolieken” wordt nooit een steen aangetoond!
• AAAA, pneumonie, myocardinfarct, steeldraai ovariumcyste, torsio testis, EUG, malaria (incl donkere hematurie)
• In eerste instantie arts, daarna uroloog!
Symptomen
• Flankpijn
• Hematurie
• Oligo- of an-urie
• Suprapubische pijn
• Scrotale / genitale pijn en of zwelling
• Priapisme
• Rugpijn en urologische voorgeschiedenis
Lage urinewegen
• Acute retentie
• Mannen• BPH, Strictuur, Maligniteit, zelden abces prostaat,
• Denk bij kind/adolescent aan utriculuscyste
• Vrouwen• Prolaps, urethradivertikel, strictuur, post TVT
Lage urinewegen
• Beiden
– Mechanisch: Obstructie
• Hematurie, immobiliteit na ingreep
– Chemisch
• Morfinegebruik (drugs), anticholinergica,
sympathicomimetica (efedrine),
– Neurologisch
• HNP discus L2-L4 met cauda syndroom (S2-S4),
Chirurgie uterus/rectum, MS, myelitis transversa,
Parkinson
Lage urinewegen
• Chronische retentie
– Overloopblaas, incontinentie
– Dilatatie nieren, schade, dialyse, polyurie
– Retentie > 1 L = opname postobstructieve diurese:
• terugresorptie in lis v henle enkele dagen gestoord
• Ureum osmotisch diureticum
• Actieve excretie water en zout door ophoping
Flankpijn
• Acute flankpijn 50% steen
– Acuut, piekend, bewegingsdrang, N+V+,
migratie flank naar lies
• Zeer hevig; erger dan bevalling!!
• Soms bijkomend ileus
• DD is zeer uitgebreid
• Voorbeelden:
– Koliek maar geen steen
– Acute buik door steen
Koliek DD• Galstenen
• Premenopausale vrouwen: zwangerschapstest
– EUG
• Steeldraai ovarium
• volvulus
• Torsio testis
• Niertumor/uretertumor (macroscopische
hematurie; stolselkoliek
• Niersteen
• UPJ stenose
Koliek aanvullend onderzoek
• Urinetest
• Uretersteen: 10-30% geen ery’s in sediment
• Echo meteen op SEH! (dilatatie?) **
• XBOZ sens 40%; spec 40%
• IVP , sens en spec 70%
• CT met contrast *
– sens 97% spec 95%
– Ook andere diagnosen duidelijk
Pas op
contrastallergie
Actie bij steenlijden
• Pijnstillers (NSAID’s; Buscopan i.v. pomp
Pethidine zo nodig)
• Vochtbeperking
• Indien geen spontane lozing (95% <5mm)
– Spoed behandeling (ESWL; URS)
– Drainage (JJ of PCN)
• Urine opvangen/zeven
Absolute indicatie drainage
• Steen, obstructie en koorts
• Nierfunctieverlies
• Anurie bij mononier of bilaterale stenen
• Obstructie langer dan 4 weken– (Holm-nielsen Br J Urol 1981)
• Obstructie en nierfunctieverlies bij UPJ
stenose
Koliek in de zwangerschap
• In 90% zwangerschappen hydronefrose
– Progesteron relaxatie gladde spier
– Mechanische obstructie
• Beeldvorming lastig
• Doses < 50 mGy geen foetale anomalieen of
verlies
• Wel stochastisch effect
• MRI niet in eerste trimester
Doses onderzoeken
procedure foeale dosis
X Boz 4 mSv
IVP (6) 7 mSv
CT abd/bekken 15/30 mSv
Doorlichting JJ 0.4 mSv
Foetale toxiciteit radiatie doses
Foetale leeftijd Drempelwaarde in mGy Mogelijke toxiciteit
0-2 wkn 50 Miskraam
3-8 wkn 100-200 Microcephalie, orgaan afwijkingen
8-15 wkn 60
> 1000
Mentale retardatie
Kans op ernstige mentale retardatie
40%
16-25 wkn 250 Mentale retardatie
0-40 wkn 10-100 1,4 tot 3,5 x verhoogde kans op
kinderkanker; sterftekans van 0.3 -
> 0.9%
Cardonick et al. Lancet Oncol;5:283-91, 2004
Behandeling uretersteen tijdens
zwangerschap
• 70-80% spontane passage
• Indien geen passage; PCN of JJ, weinig
risico preterme bevalling (kavoussi J UROL 1992)
• JJ Toch doorlichting nodig
• Geen NSAID’s (Sluiten ductus arteriosis)
• Alg. Anaesthesie kan preterme bevalling
induceren (Duncan et al. Anasthesiology 1986)
• Pijnstilling Buscopan i.v. en zo nodig
pethidine
Niet traumatisch renaal
• Pyelonefritis
– Flankpijn
– Koorts
– Verhoogde infectieparamters
• Binnen 3 dagen verbetering; zo niet:
– Opnieuw beeldvorming (CT) essentieel
– Diagnostiek uit de hand gelopen infecties
Renaal infectieus
• Pyonefrose
• Perinefrisch abces
• Emphysemateuze pyelonefritis
• Xanthogranulomateuze pyelonefritis
– Cave DM
– Drainage! Percuaan of chirurgisch
Infectieus urologisch• Urosepsis
– Bacterien in het bloed afkomstig uit urinewegen
– Let op: Bij iedere sepsis kunnen bacterien in de urine voorkomen
– Shock en overlijden
• Actie:– Bloedkweek
– Urinekweek
– Lab
– Infuus
– Cave obstructie urinewegen (drain/cad/jj/steen)
– Antibiotische therpie (Eenmalig gentamycine 7mg/kg (max 600mg) met breedspectrum antibiotica i.v.)
Oorzaken urosepsis
• Urologische interventies!
• Prostatitis / abces
– TRUS, TUR
• Pyelonefritis etc.
• Epidydimo orchitis
• Fournier
Fournier
• Necrotiserende fasciitis
• Genitalia en perineum
• Mengflora en anaeroben
• Dramatische verslechtering
– Operatief ingrijpen
– Excisie al het aangedane
weefsel
– Antibiotische therapie
– Testes en dieperliggend
weefsel corpora onaangedaan
Traumatisch urologisch
• Stomp en scherp trauma nieren
– Vaak nevenschade milt; lever; duodenum
• Beeldvorming
– CT met contrast
– Hoe diep
– Urinoom
– vascularisatie
– Andere organen
• Vitale functies essentieel in verdere
besluitvorming
Stadiering
• I contusie
• II <1 cm laceratie
• III >1 cm laceratie
• IV laceratie in
verzamelsysteem of
vascularisatie
• V shattered kidney
(avulsie hilus)
Behandeling
• Stomp: 95% niet operatief tenzij HD instabiel
• Steekwond: 50% operatief
• Schotwond: 75% operatief
– soms reconstructie mogelijk (Sealants!) *
• Bij instabiele patient:
– IV contrast bolus en op OK foto met C boog
– Ook om de contralaterale nier te beoordelen
alvorens nefrectomie
Benadering
• Midlijn incisie
– Laat retroperitoneum dicht
– Eerst controle over de hilus
– Open peritoneum op de aorta boven de
mesenterica inferior
– Controleer vaten met vesselloops
– Daarna pas de nier benaderen door colon
mobiliseren
Traumatisch iatrogeen
• Na PCNL of partiele nefrectomie
– Nabloeding
– AV fistel
• Denk aan selectieve embolisatie
Traumatisch iatrogeen Ureter
• Accidenteel doornemen ureter
– Gyn: ovarium en hysterectomie
– Heelkunde: low anterior/ sigmoid resectie
– Orthopedie; heup acetabulum
• Urologie: URS
Op de OK
• Exposure
• Ben je niet zeker: i.v. methyleen blauw
• Contrast en C boog (moeizaam bij slechte
vulling)
• X retrograde op OK met C boog
• Reconstructie; gespatuleerd end to end over JJ
Urethraletsel
• Bloed uit meatus (in 50%)
• Haematoom penis of scrotum
• X retrograde urethrografie
• Extravasaat
• Cystogram als urethra intact is
Behandeling
• Discussie:
– Indien geen bloed uit meatus, eenmalig
voorzichtige catheterisatie
– Alsnog afscheuren?
• Voorkeur eerst X Retrograde urethrografie
• Gevolgd door cystogram bij intacte urethra
Behandeling
• Bij urethraletsel SPC eventueel open
plaatsen aangezien
– alleen zo integriteit blaas beoordeeld kan
worden
• 10-20% bijkomend blaasletsel
• Verwijderen botfrgmenten
– Geen risico puncteren hematoom i.p.v. Blaas
• Zelfs bij echogeleide punctie
• Herstel blaas
• Urethra pas in latere fase herstellen
– Uitzondering is scherp letsel
Testis ruptuur
• Exploratie als:
– Groot hematoom
– Duidelijke scheuren in tunica albuginea
– Vas deferens door bij jonge individuen
Penis amputatie
• Indien gekoeld tot 24 uur
– aboseif et al. 1993
• Reconstructie:
– Eerst urethra; dan neurovasculaire reconstructie
– Vervolgens de tunica albuginea (caverneuze
arterien zeer lastig, bijdrage lijkt gering)
– Arteria en vena dorsalis penis
penisfractuur
• Knappend geluid *
• Plotselinge detumescentie
• Pijn
• Aubergine achtig uiterlijk **
Beleid
• Bij bloed uit meatus of retentie of pijnlijke
mictie: X retrograde urethrografie
• Twee scholen
– Operatief versus conservatief
– Bij urethra ruptuur altijd operatief
• Trend naar operatieve school
– Geen gerandomiseerde studies
– Conservatief vaker vormafwikingen, zwelling,
palpabel litteken, langduriger pijn, pulserend
caverneus divertikel
Penis fractuur
• Deglovement (circumcisie)
• Bij kleine ruptuur Z incisie over defect
• Sluiten met resorbeerbare hechtingen
Torsio Testis
• Normaal ventrale deel testis bedekt met
viscerale deel tunica vaginalis
• Dorsale deel vast aan scrotum, zo niet kan
testis roteren.
• Strangulatie, ischaemie
• Meestal tussen 10 en 30 jaar; piek 13-15 jaar
Torsio testis
• Acuut begin
• Uitstraling naar flank of lies
• Soms in verleden al episodes met deze pijn
• Klinisch zeer pijnlijke indruk
• Soms koorts en zwelling
• Oedeem en erytheem
• Hoog gepositioneerde testis
Torsio testis DD
• Epididymo-orchitis
• Torsio appendix testis
• Uretersteen
• Onderzoek:
• Echo doppler
• isotopenscan
Torsio testis
• Manuele de-torsie mogelijk
• Indicatie tot spoed operatie binnen 6 uur
• Anamnese is leidend
• Bij twijfel exploreren
• Kijken of testis weer bijkleurt
– (10 min. Warme NaCl)
• Behouden voor testosteron productie
• Contralaterale fixatie
– 3 punts; niet resorbeerbaar of d’artos pouch
Torsio testis
• Indien testis niet bijkleurt
• Orchiectomie
• Autoimmuunreactie contralaterale testis
Torsio testis
• Indien geen torsio wordt gevonden
– Toch fixatie (kan gedetordeerde torsio zijn)
– Antibiotische therapie (epididymitis)
Priapisme
• Erectie >4 uur
• ischemisch (veno occlusief)
– Low flow
– pijnlijk
• Arterieel
– High flow
– Weinig pijn
oorzaken
• Medicamenten
• Trauma
• Neurologisch
• Hematologisch
• Tumoren
• Misscellaneous
– Rabies
– Malaria
– Beet black widow
– CO vergiftiging
Beleid
• Anamnese en LO
• Zo nodig
– Lab onderzoek; leuc diff.
– Bloedgas uit corpora pH en pO2 en pCo2
– Low Flow of ischemisch
– < 7.25 acidose
– pO2 < 30 mmHg hypoxie
– pCO2 > 60 mmHg Hyprecapnie
Behandeling
• Low flow na androskat meest voorkomend
• Aspiratie, spoelen met NaCl heparine
– Methyleen blauw
– Fenylefrine 200 μg
– Na 10 min herhalen; daarna eenmalig max 500μg
– Let op RR pols ECG
– Adrenaline 0.01 mg in 10 ml NaCl langzaam
Behandeling High Flow
• Intracaverneuze injectie 50 mg methyleen blauw
• Aspiratie en compressie
• Embolisatie centrale arterie of AV fistel
• Chirurgische ligatie arterie of AV fistel
• Distale shunt
• Proximale shunt
Paraphimosis
• Phimosis
• Elke leeftijd
• Ook iatrogeen
• Langdurig
– Gefixeerd oedeem
– Ulceratie
– necrose
Paraphimosis behandeling
• Vele methoden
• Manuele compressie
• Koelen
• Osmotisch (suiker in handschoen of condoom)
– Duurt erg lang (uren) (Kerwat et al. Br J Urol 1998)
• Dundee techniek (Reynard en Barua, Br J Urol Int 1999)
• Operatief
Paraphimosis behandeling
• Volwassenen
– Penisblock; ciproxin
– Manuele repositie
– Compressie zwachtelen
– Multipele puncties (20)
– Opnieuw compressie
– Hyaluronidase injectie
(150U/cc; max 1.5 cc)
– Dorsal slit
– Circumcisie (deformatie)
Complicaties
• Bloeding;
hypovolemische shock
• Anafylaxie
– Jeuk
– Oedeem
– Urticaria rash
– Dyspnoe
• Behandeling
– Luchtweg/intubatie/O2
– Vullen
– Adrenaline 0.1 mg
– herhalen à 2 min
– Maximaal 1 mg
– Hydrocortison 200 mg i.v.
– Clemastine 2 mg i.v.
Complicaties
• Geblokkeerde catheter
• Eerst aspiratie
• 50 cc blaasspuit
• Een in met tweede spoelen tot helder
• 50 – 70 cc in ballon
• Tractie na TUR-P
• Bij TUR-blaas indien niet helder op OK
coaguleren
Urologische neoplastische
aandoeningen
• Testiscarcinoom
– 10% metastatisch bij presentatie
– Z.s.m. Opereren en CT ter stadiering
• Ureterobstructie door tumor UCC; Pca; darm;
metastasen van elders
– Drainage indien gewenst
– Let op is er nog chemotherapie nodig!
– Is het levensverlengend in een situatie met slechte
levenskwaliteit
– Verlengt het het lijden?
Urologische neoplastische
aandoeningen
• Myelumcompressie door vertebrale
metastasen
– Rugpijn; wervels of uitstralend; tussen
schouderbladen
– Uitval; motoriek; sensibiliteit; soms van blaas
– Zoek de metastasen en zoek de compressie
– CT/Botscan; MRI
• Actie:
– Dexamethason bolus 100 mg; 10 mg iedere 6 uur
– Radiotherapie; chirurgie (laminectomie)
Veelvoorkomende interventies
• Transurethrale catheter
– Werk antiseptisch
– Instillagel; 2% lidocaine; brandt in urethra
– 18 ch catheter
– Strek de penis
– Met “gevoel” inbrengen
Suprapubische catheter
• Indien transurethraal niet lukt of niet
wenselijk is
• Niet bij laparotomie; ascites;
bekkenfractuur; blaascarcinoom
• Echogeleid
• 2 cm boven os pubis
• Lumbaalnaald; infiltratie lidocaine, aspiratie
urine; richting bepalen
CAD gaat niet uit
• Oorzaak?
• Pogen opblazen met lucht
• Ventiel afknippen; voerdraad in kanaal
• Vrouw: toucheren vaginaal ballon prikken
• Man: echografisch suprapubische punctie