ADE pav pelv [modalità compatibilità] - sunhope.it della statica pelvica.pdf · Valutazione urodinamica A) fase di riempimento B) fase di svuotamento

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PATOLOGIA DELLA STATICA PELVICAPROF NICOLA COLACURCI

Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia

Dipartimento Universitario di Scienze Ginecologiche,Ostetriche e della Riproduzione

PROF.NICOLA COLACURCI

ADE 2007

IL PAVIMENTO PELVICOIL PAVIMENTO PELVICO

Insieme delle strutture muscolari e fasciali chechiudono inferiormente lo scavo pelvico femminile esostengono gli organi pelvici, intervengono neimeccanismi della continenza urinaria e fecale

Muscoli dell’elevatore dell’ano

Fasciaendo-pelvica

Diaframma uro-genitale

Pavimento Pelvico

Segmento AnterioreUretra, Vescica

Segmento MedioUtero, volta Vaginale, Douglas

Segmento PosterioreRetto

Sistema diSostegno-Sospensione

SEZIONE LONGITUDINALE DEGLI ORGANI PELVICI FEMMINILI

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Sistema di Sostegno-Sospensione

Muscoli

Fasce

Legamenti Tessuto Connettivo Lasso

• SISTEMA DI SOSPENSIONESISTEMA DI SOSPENSIONE

FASCIA ENDOPELVICAFASCIA ENDOPELVICA

Struttura fibrosa formatadall’accollamento delle diverse fascedei muscoli del pavimento pelvicodei muscoli del pavimento pelvicodegli organi endopelvici che sifondono e si connettono alle paretiossee della pelvi (legamenti).

LEGAMENTI DELLA FASCIA ENDOPELVICALEGAMENTI DELLA FASCIA ENDOPELVICA

• Leg. utero-sacrali tesi posteriormente tra laparete pelvica e il III superiore della vagina edil collo uterino

• Leg. cardinali tesi lateralmente tra la paretepelvica e il III superiore della vagina ed il collouterinouterino

• Fascia pubo-cervicale tesa tra III medio dellavagina e le pareti laterali della pelvi

• Leg. pubo-uretrali tesi tra il V inferiore dellaparete posteriore della sinfisi pubica e lavescica, il collo vescicale e l’uretra superiore

• Leg. uretro-pelvici tesi tra l’uretra e l’arcotendineo dell’elevatore dell’ano

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LEGAMENTI

LEG.VESCICO-UTERINI

LEG.CARDINALILEG.UTERO-SACRALI

• SISTEMA DI SOSTEGNO• SISTEMA DI SOSTEGNO

DIAFRAMMA UROGENITALEDIAFRAMMA UROGENITALE

Chiude il triangolo anteriore al di sottodell’ elevatore e dà sostegno alla metàinferiore dell’uretra. In realtà non hafunzioni di supporto ma ha un ruolonella continenza urinaria, in fase acutadi urgenza minzionale e nella funzionesessuale

Sfintere striatodell’uretra

Muscolo trasversosuperf. del perineo

Muscolo trasversoprofondo del perineo

dalla sinfisi pubica allo sling pubo-uretrale che circonda la parete posteriore del retto

DIAFRAMMA UROGENITALE

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ELEVATORE DELL’ANOELEVATORE DELL’ANO

TRE GRUPPI MUSCOLARI

• Pubo-coccigeocontraendosi mette in tensione ed eleva la parete vaginale anteriore, il retto, l’uretra ed il collo vescicale verso il pube, in alto e in avanti

• Ileo-coccigeo• Ischio-coccigeo } gruppo diaframmatico:

piatto di sostegno agli organi pelvici, stabilizza gli orifizi pelvici esercitando forza in senso postero-anteriore

Disfunzione del Pavimento Pelvico

• L’integrità del complesso sistema di sostegno-sospensione è alla base del normale funzionamento del Pavimento Pelvico

• Difetti a carico di almeno tre delle strutture, che compongono il sistema di sostegno, determinano Disfunzione del Pavimento Pelvico

Fattori di Rischio

Disfunzione del Pavimento Pelvico

PredisposizioneFattori generali

Fattori locali:-Congeniti-Acquisiti

Predisposizione Genetica

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BPCO

Fattori Generali

OBESITA’ IPERTENSIONE

altri

ETA’ RAZZA

Fattori Locali di Rischio

Congeniti

-turbe di innervazione dei mm. elevatori (spina bifida)

Acquisiti

-gravidanza( p )

-deficit della componente connettivale del pav. pelvico(S. di Ehrlers -Danlos)

-brevità congenita della vagina

-parto

-chirurgia radicalepelvica

-deficit estrogenico post-menopausa

Gravidanza

R l i E t iRelaxina Estrogeni Progesterone

Disfunzione Palvimento Pelvico

Gravidanza e Statica Pelvica

Modificazioni ormonali

Eccessivo incremento ponderale

Aumento V e P Utero

Alterazione collagene

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Relaxina

Ormone polipeptidico simile all’insulina

Prodotto dal corpo luteo, dalla decidua e dalla placenta

Relaxina

RimodellamentoAumento del tessuto connettivopeso dell’utero

Disfunzione Pavimento Pelvico

Relaxina – Collagene in gravidanza

La relaxina in gravidanza determina una

riduzione del contenuto di collagene in

quanto ne aumenta la degradazione

Degradazione di Collagene

Metalloproteasi di matrice o

MMP

Inibitore tissutale delle mmp o

MMP TIMP

Degradazionecollagene

Inibizione degradazione

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Parto

Eccessiva lunghezza 2°fase travaglio

Eccessivo incremento ponderale in GR

Peso neonato e circonferenza cranica

Compressione pressionefetale

endoaddominale

PARTO VAGINALEPARTO VAGINALE

Alterazioni anatomiche e funzionali in muscoli,

nervi, tessuto connettivo del pavimento pelvico

Cistocele Handa, Obstet Gynecol 1996Shull, Am J Obstet Gynecol 1999

VAGINAL DELIVERYVAGINAL DELIVERY

Direct mechanisms

I j t

Indirect mechanisms

Injury toInjury to

– Endopelvic fascia

– System support of vaginal wall

Injury to

– Muscles of pelvic floor

– Nerves of pelvic floor

Handa, Obstet Gynecol 1996

VAGINAL DELIVERY VAGINAL DELIVERY

Denervation injuries have been

demonstrated after 42-80%

of vaginal delivery

Snooks SJ, 1984Smith ARB, 1989

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Parto

Parto e Statica Pelvica

(Dray 85)

N° PARTI

Eta’

Prevalenza e SeveritàProlasso

Parto Vaginale Ipotesi neurogenica(Swash 85)


(Swash 85)

Lesione Nervo pudendo

Pazienti sottoposte a TC elettivo non vanno incontro a taledisfunzione neuromotoria

Parto Vaginale Operativo


•Episiotomia

•Forcipe

•Ventosa

•Manovre di Kristeller

EPISIOTOMIA

E’ una dieresi chirurgica vulvo-perinealeche coinvolge la mucosa vaginale,

parte del muscolo sottostantee la cute perineale

LATERALE

Diretta quasi perpendicolarmente sui fasci del m. Bulbo-cavernoso e

del m.Trasverso superficiale del perineo;evita sollecitazioni sul retto MA dà dubbievita sollecitazioni sul retto MA dà dubbi

risultati funzionali a distanzaMEDIANA

Dà buoni risultati funzionali a distanzaMA non protegge da lacerazioni

rettali e para-rettali

MEDIOLATERALE

Interessa piani anatomici il cui trauma chirurgicoè di modesta entità, dovendosi ripristinare solo la continuità

del m.Bulbo-cavernoso; evita sollecitazioni sul rettoe dà buoni risultati funzionali a distanza +++

++

+

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Parto Vaginale / Episiotomia


Parto Vaginale / EpisiotomiaL’episiotomia paramediana sembrerebbe evitare solo le

lacerazioni di 3° grado e le conseguenti lesioni a carico dello sfintere anale.

(Candiani)

Alterazione dei rapporti anatomici di uno o più

DEFINIZIONE di PROLASSO UTERO VAGINALE

porgani pelvici, con

conseguente dislocazione di essi e alterazione della

statica pelvica

DISFUNZIONE PAVIMENTO PELVICO

Deficit anatomico: Prolasso utero-vaginale

(I-IV°)

Deficit funzionale: Incontinenza Urinaria

(I.U.S.- I.U.U.)Ritenzione UrinariaStipsiIncontinenza Fecale

Halfway system classification Halfway system classification (Baden e Walker)(Baden e Walker)

Grado 0 Grado 0 Normale posizione per ciascun Normale posizione per ciascun segmentosegmento

Grado IGrado I Descensus a metà strada versoDescensus a metà strada versoGrado IGrado I Descensus a metà strada verso Descensus a metà strada verso l’imenel’imene

Grado IIGrado II Descensus fino all’imeneDescensus fino all’imene

Grado IIIGrado III Descensus a metà strada dopo l’imeneDescensus a metà strada dopo l’imene

Grado IVGrado IV Il massimo descensus possibile per Il massimo descensus possibile per ciascun segmentociascun segmento

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Incontinenza urinaria (I.U.)Incontinenza urinaria (I.U.)

Una perdita involontaria di urina attraverso l’uretra, Una perdita involontaria di urina attraverso l’uretra, oggettivamente dimostrabile in luoghi e tempi oggettivamente dimostrabile in luoghi e tempi inappropriati e di grado tale da costituire un problema inappropriati e di grado tale da costituire un problema igienico e sociale.igienico e sociale.gg

Tre sono i principali tipi di I.U.:Tre sono i principali tipi di I.U.:

I.U. da sforzo o da stress o genuina (I.U.S.)I.U. da sforzo o da stress o genuina (I.U.S.)

I.U. urgente (I.U.U.)I.U. urgente (I.U.U.)I.U. mistaI.U. mista

Definizioni standard dell’incontinenza

Incontinenza da urgenzaPerdita di urina accompagnatada urgenza provocata dacontrazioni vescicali anomale

Perdita di urina provocata da

Incontinenza mista

Incontinenza da sforzop

un aumento improvviso dellapressione intra-addominale(ad es. tosse, riso, starnuto)

Una combinazione dell’incontinenzada sforzo e da urgenza

Sforzo UrgenzaMista

PREVALENZA DELL’INCONTINENZA

Sforzo(IUS)49%1

Urgenza22%1

Mista29%1

1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A): 4-14

Distribuzione dell’incontinenza per tipo

Mista

Incontinenza da urgenza

Incontinenza da sforzo genuina

0 10 20 30 40

Non rientra in alcuna categoria

Continua

Sgocciolamento post-minzione

Notturna

Distribuzione (%)

UominiDonne

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Distribuzione dell’incontinenza per età e tipologia

L’incontinenza urinaria è prevalente sulle altre patologie croniche nelle donne

30%

40%

don

ne 35

25

0%

10%

20%

Prev

alen

za n

elle

Incontinenza1 Ipertensione2 Depressione3 Diabete4

1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14.2. American Heart Association. Electronic Citation; 2001. 3. American Family Physician. Electronic Citation; 2001. 4. NIDDK. Electronic Citation; 2001.

2520

8

Fisico Limitazione attività

IsolamentoSociale


IsolamentoSociale


IsolamentoSociale

Indicatore Impatto IUS


IsolamentoSociale


IsolamentoSociale


IsolamentoSociale


IsolamentoSociale

L’INCONTINENZA HA UN FORTE IMPATTO

SULLA QUALITÀ DELLA VITA

Personale Igiene personale

Professionale Diminuzione produttività

Depressione e perdita di autostima

Psicologico

Sessuale Elusione




Psicologico

Sessuale Elusione




Psicologico

Sessuale Elusione




Psicologico

Sessuale Elusione




Psicologico

Sessuale Elusione


Professionale Diminuzioneproduttività


Psicologico

Sessuale Elusione




Psicologico

Sessuale Elusione

Cause di I.U.S.Cause di I.U.S.

Ipermobilità dell’uretra prossimale( tipo 1 o I.U.S. genuina)

Deficit della muscolatura intrinseca uretrale per cui essa non può fronteggiare gli incrementi pressori endoaddominali( tipo 2 o deficit sfinterico o bassa pressione uretrale)

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Score clinico di MonzaScore clinico di Monza

(I singoli punti vengono moltiplicati tra loro)(I singoli punti vengono moltiplicati tra loro)

Punti: 1 Punti:2

Condizione riso cammino

starnuto Salire scale

Soll pesi risoSoll pesi riso

corsa Rapporti sex

Frequenza settimanale giornaliera

Quantità </= 1assorbente/die >/= 2 assorbenti/die

Score 1Score 1--2 = lieve; score 4 = moderata; score 8 = severa2 = lieve; score 4 = moderata; score 8 = severa

La storia clinica

Anamnesi• Anamnesi medica e chirurgica • Storia clinica• Diario minzionale• Anamnesi farmacologica

• Trofismo delle mucose

Valutazione clinica

Esame obiettivo

Diagnostica microbiologica

• Descensus pelvico• Stress test• Valutazione residuo postminzionale

• Es urine ed Urinocoltura • ev Tamponi vaginale cervicale e

uretrale incluso Chlamydia e Mycoplasma

Anamnesi medica e chirurgica

• Patologie respiratorie croniche• Insuffcienza cardiaca con edema periferico• Ipertensione arteriosa • Diabete mellito

Valutazione clinica

Diabete mellito• Stipsi cronica• Incontinenza anale• Disturbi urologici pregressi• Disturbi neurologici• Stato mentale• Traumi e chirurgia addomino-pelvica

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Esame obiettivo


• Descensus pelvico Visita sec HWS o POP-Q ICS

Valutazione clinica

• Stress test :

• Valutazione residuo postminzionale

Riempimento vescicale standard: 250 cc sol fisiologica

colpi di tosse

• Misurazione ristagno ecografico:(3 diametri vescicali moltiplicati tra loro e x 0,7)

Oppure• Cateterismo estemporaneo

Esame obiettivo uro-ginecologicouro-ginecologico

• Ispezione e palpazione addominale

• Ispezione e palpazione dorsale

Esame uro-ginecologico

• Ispezione e palpazione dorsale

• Screening neurologico

• Valutazione obiettiva ginecologica

Sensibilità Riflessi

Esame Uro-Ginecologico: screening neurologico

Motilità

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• Esiti traumatismi ostetrici / pregressa chirurgia

Esame Uro-Ginecologico: valutazione obiettiva ginecologica

• Descensus pelvico

• Genitali interni

• Valutazione mobilità uretrale

Difetti supporto pelvico: criterio classificazione HWS

Aa Ba CC DBa

Difetti supporto pelvico: criterio classificazione ICS

gh

Ap D

pb tvl

Bp

BpAp

Difetti fasciali: aree critiche

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Pinza di Baden e Valva di Sim

Difetto laterale

Difetto lateraleBaden test

Difetto mediano e trasversale

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Difetto trasversale fornice annullato

Difetto medianoBaden test

Sintomi a carico del basso tratto urinario:•• Incontinenza Urinaria da SforzoIncontinenza Urinaria da Sforzo

•• Frequenza minzionaleFrequenza minzionale•• UrgenzaUrgenza

•• Incontinenza da UrgenzaIncontinenza da Urgenza•• NicturiaNicturia

•• Enuresi diurna (e o notturna)Enuresi diurna (e o notturna)•• Difficolta di svuotamento vescicaleDifficolta di svuotamento vescicale

Sintomatologia

Sintomi da prolasso•• Senso di pesoSenso di peso

•• Senso di corpo estraneoSenso di corpo estraneo•• LombalgiaLombalgia

Sintomi ano-rettali•• StipsiStipsi--defecazione ostruitadefecazione ostruita

•• Incontineza fecaleIncontineza fecale•• ProctorragiaProctorragia

Sessualità•• Presenza attività sessualePresenza attività sessuale

•• DoloreDolore

Il “work up” diagnostico:Urodinamica

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Sintomi urinari del tratto basso (LUTS) in pazienti non resposivi a terapia medica conservativa

Difficoltà minzionali

Prima di un intervento chirurgico per incontinenza urinaria e/o prolasso

Indicazioni Esame urodinamico

Sintomi urinari in pazienti neuropatici

NON CORRELA solo

a età o menopausa

PRIMA DI ESEGUIRE IL TEST

Escludere infezioni del tratto urinario

Evitare la stipsi

Non ci sono limiti di età o handicap Non ci sono limiti di età o handicap fisico

Valutazione diario minzionale

Uroflussimetria

Cistomanometria:

A) f di i i t

Valutazione urodinamica

A) fase di riempimento

B) fase di svuotamento

Studio pressioni uretrali

Elettromiografia

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Comoda

Cosa faremo

Cosa misureremo

Come

Counselling

Come

Perché è importante?

Quanto durerà

Cosa dobbiamo sapere

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Riprodurre i sintomi della paziente

Fornire una spiegazione fisiopatologica ai LUTS

Obiettivi

Studiare la funzione vescicale ed uretrale:

- prima di un trattamento

- nel follow-up

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“Cosa accusa?”

“E’ una sensazione già avvertita

Se osserviamo una contrazione involontaria detrusoriale:

E una sensazione già avvertita in passato?”

“E’ La stessa sensazione per la quale si è rivolta al medico?”

FASE DI RIEMPIMENTO- Sensory urgency- Iperattività detrusoriale idiopatica o neurogenica- Insufficienza sfinterica uretrale- Instabilità uretrale (?)

Lower Urinary Tract Dysfunction

Instabilità uretrale (?)

FASE DI SVUOTAMENTO- Atonia o ipocontrattilità detrusoriale- Bladder outlet obstruction

a. meccanicab. funzionale

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Running waterRunning water

washing handswashing hands

Urodynamic stress incontinenceUrodynamic stress incontinence

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Normal pressure flow studyNormal pressure flow study

START OF FLOW END OF FLOW

PEAK FLOW

MDPODP

CDP

Approccio Terapeutico

FARMACOLOGICO

RIABILITATIVO

CHIRURGICO

APPROCCIO FARMACOLOGICO

VESCICA IPERATTIVAINCONTINENZA URINARIA

DA SFORZO(IUS)

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RIEMPIMENTO EDISTENSIONE VESCICALE Azione

simpaticaAzione

simpatica

Controllonervosocentrale

Controllonervosocentrale

RIEMPIMENTO E SVUOTAMENTO VESCICALE

AmbienteormonaleAmbienteormonale Azione

parasimpatica Azione

parasimpatica

SVUOTAMENTOVESCICALE

VESCICA IPERATTIVA

ETIOPATOGENESIETIOPATOGENESI:IPERECCITABILITA’ DEL DETRUSORE CHE SI CONTRAE INAPPROPRIATAMENTE DURANTE

LA FASE DI RIEMPIMENTO

Definizione ICS 2002: vescica iperattiva

• Sindrome sintomatologica caratterizzata da:• Urgenza, con o senza incontinenza da urgenza,

solitamente con frequenza e nicturia• Questi sintomi sono suggestivi di iperattività detrusoriale

(contrazioni detrusoriali involontarie dimostrabili in corso di es.

Abrams P, et al. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-178.

(urodinamico) ma possono essere dovute ad altre forme didisfunzioni urinarie o dello svuotamento vescicale

• Questa terminologia può essere utilizzata qualora vengano escluse patologie infettive o altre semplici condizioni

Vescia iperattiva: pochi dei soggetti affetti vengono effettivamente trattati

Si stima che 49 milioni di soggetti di età >40 aa in Europa soffrano di Vescica Iperattiva

Austin et al. Western European Market & Media Fact 2001; Zenith Media;IMS Data 2001; Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:760-766.

Soggetti con OAB Non trattati

Soggetti con OAB trattati

individui >40 individui >40 aa in Europa:aa in Europa:293 millioni 293 millioni

44 su 49 milioni di individui 44 su 49 milioni di individui affetti da Vescica Iperattiva in affetti da Vescica Iperattiva in Europa attualmente Europa attualmente nonnon sono sono trattatitrattati

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VESCICA IPERATTIVA

Target terapeutici

Aumento capacita’ vescicale

Riduzione frequenzacontrazioni involontarie detrusoriali

Ritardo del desiderio

di minzione

•Modificazione ambiente endocrino•Riduzione dello stimolo delle fibre afferenti

•Riduzione dell’attività muscarinica

RECETTORI MUSCARINICI PRE- E POST-SINAPTICI*

Nervo

Ghiandola salivareVescica

Nervo

* Effetti dell’acetilcolina (ACh) sui recettori muscarinici: (+) attivazione, (-) inibizione.

GhiandolaMuscolatura liscia

DISTRIBUZIONE DEI RECETTORI MUSCARINICI

SNC

Iride/corpo ciliareGhiandola lacrimale

Ghiandole salivari

Cuore

Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder—A Widespread and Treatable Condition 1998

Vescica (muscolo detrusore)I recettori muscarinicisi trovano anche nel CSN

Cuore

Cistifellea

Stomaco

Colon

TERAPIA ANTIMUSCARINICA

• Gli Antimuscarinici sono usati per trattare l’iperattività detrusoriale

– tradizionalmente si è creduto che questi farmaci i tt tt i i i i ti lagissero attraverso recettori muscarinici presenti nel

detrusore

• Un gran numero di recettori M2 sono stati identificati nell’urotelio vescicale

– Possibile modulazione di vie nonadrenergiche, noncolinergiche (NA-NC)

Sellers et al. 2000.Yamanishi et al. 2000.

Khullar V. 2002.

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EFFETTI COLLATERALI ASSOCIATI ALLA TERAPIA ANTICOLINERGICA

Secchezza delle fauci Stitichezza

Visioneoffuscata

Effetti collaterali anticolinergici

Sonnolenza

ANTIMUSCARINICI

Non selettivi

Ossibutinina (ditropan)

Propantelina (lexil)

Tolterodina (detrusitol) Tolterodina (detrusitol)

Trospium (uraplex)

Selettivi (M3)

Darifenacina

Solifenacina

Atropa Atropa belladonnabelladonna

OSSIBUTININA

• Riduce efficacemente i sintomi

• Somministrazione tre volte/die

• Elevata incidenza di secchezza delle fauci, e a a c de a d secc e a de e auc ,abbastanza grave da provocare l’interruzione del trattamento

• Sono stati riportati eventi avversi a carico del SNC e disfunzioni cognitive (passaggio attraverso la barriera ematoencefalica)

Katz IR et al. Am J Geriatr Soc. 1998;46:8-13.Donnellon CA et al. BMJ. 1997;315:1363-1364.

Yarker YE et al. Drugs and Aging. 1995;6:243-262.

TOLTERODINA

• La tolterodina è 30 volte meno lipofila della ossibutinina

• Non passa attraverso la barriera ematoencefalicaNon passa attraverso la barriera ematoencefalica

• Ridotta affinità verso i recettori muscarinici salivari

• Formulazioni a rilascio immediato (IR)

• Formulazioni a rilascio controllato (ER) in monosomministrazione giornaliera

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TOLTERODINA: EFFETTO SULLA FREQUENZA MINZIONALE

PlaceboOssibutinina

5 mg tre volte/die

Tolterodina2 mg

due volte/die

ni /

24 o

real

bas

elin

e)

–0.5

0

Num

ero

di m

inzi

o(v

aria

zion

e m

edia

d

†

* Risultati raggruppati di fase III a 12 settimane† p < 0.05 paragonato al placebo. Appell RA. Urology. 1997;50(suppl 6A):90-

96

–2.5

–2.0

–1.5

–1.0

†

TOLTERODINA VS OSSIBUTININA: INCIDENZA

DEGLI EFFETTI COLLATERALI PIÙ COMUNI†

Placebo (n= 176)Tolterodina 2 mg due volte/die (n= 474)Ossibutinina 5 mg tre volte/die (n= 349)

Appell RA. Urology. 1997;50(suppl 6A):90-96.

Data on file, Pharmacia & Upjohn.

* Risultati raggruppati di fase III a 12 settimane† p 0.05 vs placebo.

†

RespiratorioUrinarioGeneraleGastrointestinaleSistema nervoso autonomo

ESTROGENI

• Buona evidenza che sull’efficacia degli estrogeni nel trattamento dell’ incontinenza da urgenza o nell’OAB

• Crescente evidenza in favore degli• Crescente evidenza in favore degli estrogeni topici vs sistemici

• L’uso HRT in combinazione con altreterapie per l’OAB, inclusi gli antimuscarinici, rimane ancora da valutare

TERAPIA ESTROGENICA PER L’OAB: META-ANALISI

• Gli estrogeni sono significativamente meglio del placebo nel migliorare

– L’incontinenza da urgenza– La frequenza minzionale– La nicturia– La capacità vescicale– Il volume alla prima sensazione

• Gli estrogeni topici sono significativamente meglio del placebo per tutte le variabili di efficacia inclusa l’urgenza

• Gli estrogeni sistemici sono significativamente meglio del placebo per gli episodi di incontinenza, ma non per le altre variabili di efficacia

Cardozo L et al. Presented at the 2nd ICI, July 2001.

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Terapia conservativa

SUI

Opzioni terapeutiche

“life-style interventions”

Pelvic floor muscle training (PFMT)

Terapia farmacologica

Terapia chirurgica

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO SUI

Incremento dellaresistenza allo

Incrementocapacità

TARGET POTENZIALI

resistenza allo svuotamento

vescicale

capacitàvescicale

Tono parasimpatico

Tono simpatico

• Antagonisti recettori muscarinici (non testati nella SUI)• Agonisti ß adrenocettori non clinicamente validi


IN TEORIA1. Diretta stimolazione alfa-adrenocettori nei m. lisci

uretra prossimale

TARGET POTENZIALI

Incremento della resistenza allo svuotamento vescicale

2. Diretta stimolazione recettori nicotinici m. striata uretra distale

3. Diretta stimolazione recettori glutamato a livello centrale

4. Indiretto enhancement del tono del glutamato mediante incremento di serotonina e/o noradrenalina

Farmacoterapia nell’incontinenza urinaria da sforzo

• Innervazione simpatica del basso tratto urinario femminile

• Predominanza di recettori rispetto ai -adrenergici nel collo vescicale e nell’uretra prossimale

Awad 1976, Andersson 1988

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Farmacoterapia nell’incontinenza urinaria da sforzo

Tipo di Recettore

STIMOLAZIONE DEI RECETTORI ADRENERGICI

In vitro Contrazione collo vescicale

Rilasciamento collo vescicale

In vivo P uretrale P uretrale

Awad 1976, Andersson 1988, Hoffman 1990Radley 2001, Diokno 1975


• Indiretto enhancement del tono del glutamato mediante incremento di serotonina e/o

TARGET POTENZIALI

Incremento della resistenza allo svuotamento vescicale

mediante incremento di serotonina e/o noradrenalina

Azione diretta

Agonisti recettori serotonina

/noradrenalina(numerosi sottotipi)

Azione indiretta

Interferenza sullainattivazione della

serotonina noradrenalina endogena


Interferenza sull’inattivazionedella serotonina/noradrenalina endogena

TARGET POTENZIALI

Re-uptake neuronale

di entrambi i neurotrasmettitori

Imipramina Duloxetina

FARMACOTERAPIA NELL’INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO

IMIPRAMINA (TOFRANIL)

• Antidepressivo triciclico che agisce sul re-uptake di noradrenalina e 5-HT a livello presinaptico con effetto agonista

• Mancanza di studi clinici controllati

• Blocco anche dell’uptake della dopamina e di altri recettori

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DULOXETINA

• Inibitore del reuptake di Serotonina e noradrenalina

– Aumento dell’attività centrale serotonergica

– Inibisce l’attività vescicale

– Aumenta l’attività dello sfintere uretrale

• In sviluppo per depressione e incontinenza da sforzo

Reviewed in: Sorbera LA et al. Drugs of the Future. 2000;25:907-916.


RIABILITATIVO

CHIRURGICO

FARMACOLOGICO

LA RIABILITAZIONE PERINEALELA RIABILITAZIONE PERINEALE

L’INCONTINENZAL’INCONTINENZA URINARIAURINARIAE’E’ GESTIBILEGESTIBILE EETRATTABILETRATTABILE NELLANELLAMAGGIORMAGGIOR PARTEPARTE DEIDEI CASICASI..

PERTANTO IL PROBLEMANON VA VISSUTO CONATTEGGIAMENTOCOLPEVOLE QUASI FOSSECOLPEVOLE, QUASI FOSSEUN PECCATO CHE SI FAFATICA A CONFESSARE.

IL VERO PECCATO E’RIFIUTARSI DI PORVIRIMEDIO.

05/11/2010


LALA RIABILITAZIONERIABILITAZIONE DELDELPAVIMENTOPAVIMENTO PELVICOPELVICO

La riabilitazione consiste in una seriedi esercizi di contrazione e dirilasciamento della muscolatura delpavimento pelvico per riportarlasotto il controllo della donna.

Il programma prevede tre fasisequenziali:

1. Esercizi per il riconocimento deimuscoli del pavimento pelvico dacontrarre;

2. Esercizi per il rinforzo dei musoli delpavimento pelvico;

3. Esercizi per l’automatizzazionedell’attività dei muscoli dlpavimento pelvico durante lanormale vita quotidiana.

L’efficacia degli esercizi diriabilitazione è subordinata a unacorretta valutazione da parte delginecologo , il quale puòindividuare eventuali alterazionidel controllo volontario deimuscoli del pavimento pelvico.

INDICAZIONI ALLA RIABILITAZIONE PERINEALEINDICAZIONI ALLA RIABILITAZIONE PERINEALE

- IUS lieve/moderata

- Sindrome della vescica iperattiva

e/o

- Cistocele di grado I/II

e/o

Ma qualunque paziente incontinente, che dimostri una adeguata motivazione può beneficiare significativamente di una terapia riabilitativa.

Le attuali linee-guida dell’ l’International Continence Societyindicano la riabilitazione perineale come prima misuraterapeutica per la incontinenza urinaria a tutti i livelli.

“La ginnastica del perineo” è indicata per:

1. la prevenzione e/o trattamento dell’ incontinenza urinaria da sforzo,e da urgenza;

2. prolasso genitale di grado lieve,

3. incontinenza fecale,

4. miglioramento della qualità della vita sessuale ,

5. dolore pelvico cronico (episiotomico e post-chirurgico).

I vantaggi della rieducazione perineale sono la semplicità, il basso costo , l’assenza di effetti collaterali (ed quindi un’efficace soluzione per quelle pazienti in cui l’intervento chirurgico è sconsigliato o indesiderato) e il non pregiudicare ulteriori trattamenti terapeutici”.

GliGli obiettiviobiettivi delladella rieducazionerieducazione UGUG possonopossonoessereessere cosicosi riassuntiriassunti::

- Ginecologico: prevenire per evitare di curare alterazionidella statica lombo - addomino – pelvica in puerperio,gravidanza, parto e menopausa.

- Proctologico: migliorare le funzioni del sistema ano -tt lrettale.

E’ ormai assodato che è necessario intervenire precocementecon un programma di Riabilitazione quando ci si trova di frontead una incontinenza urinaria o quando ci si trova di fronte adalterazioni della statica pelvica .

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L’ITER RIABILITATIVO PREVEDE:L’ITER RIABILITATIVO PREVEDE:

1. INFOMAZIONI DI METODOLOGIE E MOTIVAZIONI DEL TRATTAMENTO

2. ESAME FUNZIONALE DEL PERINEO

3. EDUCAZIONE DEL CONTROLLO MUSCOLARE E PRESA DI COSCIENZA DEL PERINEO

1. Fase attiva (chinesiterapia e biofeedback,BFB)durante la quale è la pazienta, con coscienza, acontrarre la muscolatura del pavimento pelvico;

LA RIABILITAZIONE PREVEDE:LA RIABILITAZIONE PREVEDE:

2. Fase passiva (stimolazione elettrica funzionaleFES) durante la quale vengono utilizzatiettrostimolatori, che tramite sonde vaginaliemettono impulsi elettrici che controllano lavescica e fanno contrarre i muscoli del perineo.

FINALITA’ DELLA RIABILITAZIONE

• Vigilanza dell’individuo

• Miglioramento delle performance motorie e del tono muscolare

Migliora infatti la qualità delsistema antero-posteriore cherealizza un contrappoggiocervico uretrale Questo

Modifica del sistema di sospensione e della fisiopatologia delle patologie della Statica Pelvica

cervico-uretrale. Questoservomeccanismo si opponealla pressione vescicalelimitando il movimentovescico-uretrale al momentodello sforzo.

E’ una tecnica di riabilitazione perineale,effettuata con sonde vaginale. Lapaziente deve compiere delle contrazionimuscolari vaginali che vengonoregistrate dal computer e tramutate inuna rappresentazione grafica. Lapaziente viene invitata a contrarre e araggiungere”traguardi” diversi, seduta

Il Biofeedback (BFB) :Il Biofeedback (BFB) :

raggiungere traguardi diversi, sedutadopo seduta. Il BFB permette lavisualizzazione anche di contrazionierronee di muscoli vicini al pavimentopelvico, permettendo alla paziente dicapire l’errore e di correggerlo. Sarà cosìpiù semplice registrare i miglioramentiottenuti e monitorare l’andamento dellariabilitazione sia per la paziente che peril riabilitatore.

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IL BIOFEDBACK

INFORMAZIONISUI RISULTATI

METODICA TERPEUTICA ATTIVA E DI

ELETTROMIOGRAFICO O MANOMETRICOATTIVA E DI

GRADUALITA’ DI DIFFICOLTA’

MANOMETRICO

FACILITAZIONE DELL’APPRENDIMENTO

La biofeedback-terapia rappresenta una modalità per influenzareeventi fisiologici inconsci o sfuggiti ai meccanismi di controllo in seguitoad eventi patologici: l'acquisizione del controllo volontario di detterisposte fisiologiche avviene utilizzando l'informazione di ritorno (resacosciente ed istantanea) della funzione monitorata attraverso appositeapparecchiature.Questa strumentazione trasforma gli eventi biologici in segnaliuditivi,visivi e tattili.

Retroinformazione istantaneadegli eventi detrusoriali (BFBvescicale) e della attivitàmuscolo-perineale (BFBperineale),, permettendo nelcontempo una verifica deltrattamento in atto.

INDICAZIONI AL BFBINDICAZIONI AL BFB

Deficitaria presa di coscienza della muscolatura perineale

Presenza di contrazioni sinergiche agoniste e/o antagoniste

Inversione del comando perineale

Ipovalidità perineale (test del pubococcigeo <3)

Instabilità detrusoriale di grado lieve

NELLA SEDUTA INIZIALE DI APPRENDIMENTO:

Gli elettrodi vengono posizionati su gruppi muscolari sani: in tal modoil paziente impara a riconoscere i segnali collegati ad uno stato dicontrazione, di rilassamento e di contrazione muscolare associata oco-contrazione.

SUCCESSIVAMENTE, DOPO LA SEDUTA PRELIMINARE:

I segnali elettrici vengono amplificati, elaborati, semplificati e quindig g p , , p qrinviati al paziente sotto forma di stimoli sensoriali, uditivi o visivi, talida essere facilmente recepiti ed interpretati.

Molte donne anche per fattori culturali hanno una scarsacoscienza del pavimento pelvico e non sono in grado dicontrarre volontariamente la muscolatura perineale equindi il BFB si rende spesso necessario al fine di ottenereuna migliore presa di coscienza della muscolatura pelvicain quelle pazienti che presentano un deficit non neurogeno.

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ELETTROSTIMOLAZIONE

APPLICAZIONI DI STIMOLI ELETTRICI PER DETERMINARE UNA CONTRAZIONE CHE INDUCA UN MOVIMENTO

AIUTO NELLA PRESA DI COSCIENZA DEL PIANO

CORRENTI A BASSA FREQUENZA DA 10 A 50 HzINDUCA UN MOVIMENTO

FUNZIONALE EFFICACEPERINEALE Hz

La SEF permette così di esercitare i muscoli del pavimentopelvico e di correggere atteggiamenti e abitudini errate, dimigliorare il tono, il trofismo e la resistenza dei muscolivaginali causa di incontinenza (urinaria e anale) o rapportidolorosi.

Si utilizzano sonde anatomiche(strettamente personali) ecorrenti di intensità e frequenzadiverse, scelte in base alsingolo disturbo. Il passaggiodi correnti elettriche ,specifiche e delicate per la

i l i i

SEF ( stimolazione elettrica funzionale)

mucosa vaginale, avviene inmodo discontinuo, alternandola fase di contrazionemuscolare a quella di riposo erilassamento della muscolaturavaginale.

L’elettrostimolazione è indicata per operare su fattori cheinteragiscono e partecipano al miglioramento dellacontinenza vescicale:

- uretra che si rilascia senza inibizione- aumento della compliance vescicale

1) Abbassamento del tono vescicale

2) Aumento della pressione di chiusura uretrale e iper - attività detrusoriale

(iper - attivazione della muscolatura striata uretrale e dello sfintereesterno)

- aumento dell’attività muscolare- miglioramento della tonicità generale del pp- sensibilizzazione del circuito neuro muscolare- riduzione del dolore (episiotomia, ipertonie)

3) Effetto sul pavimento pelvico

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CONTROINDICAZIONI ALL’USO DELL’AMFES:

Denervazione perineale completa

Presenza di un pacemaker cardiaco

Gravidanza

Periodo mestruale

Reflusso vescico-ureterale (quando non sostenuto da iperattività detrusoriale)

Infezione urinaria e vaginite

LA CHINESITERAPIALA CHINESITERAPIA

Si fa eseguire alla paziente una serie di movimenti personalizzati.

Il protocollo di trattamento chinesiterapico ha un carattere sequenziale, deve rispettare una sequenza di fasi per ottenere risultati massimali

Fase 1 e fase 2 : presa di coscienza e eliminazione delle sinergiep g

Fase 3 : trainig muscolare perineale

Fase 4 :automatizzazione dell’attività muscolare perineale durante leattività della vita quotidiana

Ogni gruppo ha costruito e/o seguepercorsi riabilitativi non sempresovrapponibili e/o paragonabili,basati su specifiche esperienze

li i h diff i

NON ESISTE PROTOCOLLO RIABILITATIVO STRUTTURATO, CONDIVISO E UNIVOCO

Solo la lorosomministrazionecritica, l'esperienzaclinica quotidiana, la

cliniche e competenze differenziate.

E' possibile, quindi, tracciare solodelle indicazioni di massima sull'usospecifico di ognuna delle principalitecniche riabilitative utilizzate in uro-ginecologia e limitatamente a quellepiù studiate e applicate(chinesiterapia pelviperineale,biofeedback e elettrostimolazione

funzionale).

q ,verifica dei risultati amedio/lungo termine ele specifichecompetenze individuali,possono guidarne l'usoragionato e integrato.

PIANO DI TRATTAMENTO

INTEGRAZIONE DI DIARIO MINZIONALE

VALUTAZIONE

INIZIALE

PAD TEST FINALE

- FES

- BFD

- KINESITERAPIA

MINZIONALE- INIZIALE

- INTERMEDIA

- FINALE

FINALE

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VALUTAZIONE DEI RISULTATI:

E' indubbio che il trattamento riabilitativo della incontinenza urinaria

femminile non può pretendere di risolvere totalmente edurevolmente tutti i casi, tuttavia i risultati riferiti dai variAutori sono più che soddisfacenti.- Bourcier riporta infatti il 50% di guarigione definitiva nella totalità deglioltre 4000 casi trattati di incontinenza urinaria.

- Pignè riferisce il 23% di guarigione, il 60% di miglioramento e solo il17% di i l t tt t i bilit ti d ll i ti i i17% di insuccesso nel trattamento riabilitativo della incontinenza urinariada sforzo.

-Di Benedetto ha osservato una guarigione definitiva nel 25% dei casi,un miglioramento nel 60% ed un insuccesso nel 15%, in oltre 400 pazientitrattate e controllate ad un anno di distanza dal trattamento.

Non sempre al miglioramento della incontinenza urinaria, valutato sullabase di dato anamnestici e dei parametri oggettivi, corrisponde unparallelo miglioramento dei dati urodinamici. Molto probabilmente ilmiglioramento è dovuto ad una riorganizzazione dei sistemineurofisiologici deputati al controllo minzionale.


CHIRURGICO

RIABILITATIVO

FARMACOLOGICO

Obiettivi terapeutici

Correzioneanatomica

Correzione funzionale

Obiettivo terapeutico

FUNZIONE

Ripristino integrità anatomica

Ripristino della funzione

ANATOMIA

QOL

FUNZIONE

Miglioramento qualitàdella vita

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IUS

Terapia

INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO

chirurgica

•LAPAROTOMIA

•LAPAROSCOPIA

•SLING

IUS Via addominale:

Colposospensione sec.

BURCH (1961)

Elevazione collo vescicale mediante sutura tessuto paravaginale al leg.

Ileo-pettineo o leg. Di Coopercon punti staccati

RATIONALE

BURCH

• Stabilizzazione uretra• Giunzione uretro-vescicale in sede retropubica• Efficacia 84.3% Jarvis meta analysis 1994

IUS Via vaginale:

Colporrafia anteriore e plicatura fascia sec. Kelly e Nichols

•Sutura margini mediali fasciavescico-vaginale•Avvicinamento leg. Pubo-uretrali

RATIONALE

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Chirurgia mini-invasivaper IUS

•Minimizzare le procedure anestetiche•Minimizzare le richieste metaboliche•Ridurre l’ospedalizzazione•Ridurre il tempo per ritornare ad una vita attiva

• Laparoscopia• Sling sottouretrali• Ancoraggi ossei

•Ridurre il tempo per ritornare ad una vita attiva

• Sling sottouretrali regolabili• Sostanze iniettabili

1996 ULMSTEN

TVTTension free vaginal tapeTension free vaginal tape

Indicazioni: IUS da ipermobilità GUV ± IUS da deficit sfinterico

Indicazioni: IUS da ipermobilità GUV ± IUS da deficit sfinterico

SLING SOTTOURETRALI

• TVT

IVS• IVS

• SPARC (e altre….)

• TVT-O

TENSION FREE

SLING

Metodica

Indicazioni: IUS da ipermobilità giunzione uretro-vescicale

± IUS da deficit sfinterico

INSERIMENTO SLING IN POLIPROLPILENE SOTTOURETRA MEDIA ATTRAVERSO DISSEZIONI PARAURETRALI

FINO A INCISURE ADDOMINALI, SENZA ALCUN ANCORAGGIO

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Sling retropubiche

• Sostegno sotto uretra media tension free• Tecnica out-in o viceversa• Stress /cough test intra-operatorio• Controllo cistoscopico• Anestesia locale o regionale• Passaggio in regione parauretrale

Sling transotturatorie

• Sostegno sotto uretra media tension free• Tecnica in-out e viceversa• Stress /cough test intra-operatorio• Anestesia locale o regionale• Passaggio in regione otturatoria

Sling sottouretrali regolabili

Indicazioni:D fi it fi t I t comunementecomunemente

Sostanze iniettabili

• Deficit sfint. Intr.• Apertura del collo

vescicale• Controindicazione

chirurgica

Materiale migliore• silicone

comunemente comunemente eseguito per eseguito per

via via uretroscopicauretroscopica

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Cure rate

Success rate

Voiding disfunction

Burch TVT Injectable

73-92% 66-91% 30-78%

81-96% 94% 40-86%

2-27% 3-5% n.a.Voiding disfunction

Inst. Detr. De novo

Follow up available

2 27% 3 5% n.a.

8-27% 3-9% n.a.

10 y 3y 2y

n.a.= NOT AVAILABLEY= N. of years

BJU Intern. 94;suppl.1,2004

Terapia chirurgicadel prolasso

Alterazione della statica pelvica

Compartimento anteriore

Compartimento centrale

Compartimento posteriore

Compartimento vaginale anteriore

Compartimento vaginale anteriore

Approccio addominale Approccio vaginalepp occ o addo a e Approccio vaginale

Vantaggi e svantaggi diversi

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Approccio addominale

Segmento anteriore e centrale

Vantaggi:•Conservazione funzione sessuale•Elevati indici di cura•Ampia letteratura

Svantaggi:•Elevati tempi operatori•Elevata perdita ematica•Costi elevati

Colpo-sacroPessia indiretta

Intervento di Richardson

Variante di Shull

Difetto centrale

Difetto laterale

Difetto laterale

Colposacropessia indiretta

Indicazioni: Cistocele lieve da difetto centrale± associato a isteroceleIsterocele

Tecnica: Fissazione dell’istmo o della volta vaginale al leg. longitudinale del promontorio sacrale

Vantaggi: - elevato indice di cura per isterocele- eseguibile in corso di laparoisterectomia

Svantaggi: - scarsa cura per cistocele- persistenza o de novo comparsa di IUS

Paravaginal sec.Richardson

Indicazioni: Cistocele da difetto laterale + IUS lieve

Tecnica: Fissazione solco vaginale all’arco tendineo della fascia pelvica

Vantaggi: - Buona efficacia

Svantaggi: - scarso indice di cura per IUS- Assenti studi clinici Richardson vs colporrafia ant. vaginale

Paravaginal sec.Richardson

• Paravaginal Repair:– Rilevanza anatomica dell’attacco laterale della vagina a livello di

ATFP Inmon 1960

– Riparazione del difetto di inserzione del tessuto connettivale pdella fascia pubo-cervicale all’aponeurosi che riveste il muscolo otturatorio interno a livello dell’ATFP

Richardson 1976

Studio prospettico-randomizzato: Burch vs Paravaginal addominale36 pts 3 anni follow-up

% Efficacia soggettiva/oggettiva: Burch 100/100 Paravaginal 72/61Colombo – Milani 1996

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Paravaginal sec.Shull

Indicazioni: Cistocele lieve da difetto laterale + IUS lieve

Tecnica: Var. di Richardson, con 3 suture parauretrali ancorate ai leg. ileo-pettinei dopo passaggiosull’arco tendineo della fascia pelvica

Vantaggi: Efficacia su riparazione cistocele e su IUS

Svantaggi: Non indicato come intervento di prima linea per mancanza di studi

Approccio vaginale

Segmento anteriore

Vantaggi:•Scarsa perdita ematica•Elevati indici di cura•Breve degenza

Svantaggi:•Dispareunia (10-17%)•Infezioni urinarie (10%)•Ritenzione momentanea

Colporrafia ant. +Duplic.Fascia

RicostruzioneFasciale sec.Lahodny

Paravaginal repair

Difetto centrale

Difetto laterale

Difetto lateraleo centrale

Intervento di prima scelta: deficit centrale

Colporrafia anteriore +Duplicatura fascia pubo-vescico-vervicale

Vantaggi SvantaggiVantaggi Svantaggi

-Tecnica semplice-Riproducibile-Bassa morbidità-Elevata efficacia

-Recidive: 10%-Efficacia su IUS nel 60%

Paravaginal repair

• Paravaginal Repair:– Le due suture centrali di ogni lato vengono passate al

legamento di Cooper Shull 1989

– Efficacia anatomica 95% Richardson 1976, Shull 1989

– Efficacia funzionale 97% Shull 1989– Prolasso di cupola post-op 6% Shull 1989– Enterocele post-op 5% Shull 1989

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Approccio vaginale

Segmento centrale: isterocele

IVS posterioreIn pz desiderosedi proleApproccio conservativo

p

Istmosacropessia

-sosp. Sec McCall-Sosp sacrospinoso

Approccio vaginale

In pazienti che non voglionoconservare l’utero

Approccio demolitivo

Segmento centrale: isterocele

Approccio demolitivo

Colpoisterectomia

-sosp. Sec McCall-Sosp sacrospinoso

Compartimento vaginale posteriore

Quale approccio?

Il punto di vista ginecologico

Il punto di vista colo-rettale

In presenza di sintomi defecatori indicaticativi di ostruzione è obbligatoria una completa analisi clinica e strumentale.Se una sindrome da defecazione ostruita viene confermata può essere preso in considerazione un approccio trans-anale.

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• ELITRORRAFIA:

• COLPORRAFIA

Apertura e chiusura della parete posteriore

Fricke JC 1833

Plicatura più aggressiva della i i f i d ll i

SEGMENTO POSTERIORE:STORIA E ATTUALITA’

POSTERIORE:

• COLPOPERINEORRAFIA:

porzione inferiore della vagina

Simon G 1867

Hegar 1870

Approssimazione del muscolo elevatore dell’ano nella porzione inferiore della vagina

Colporrafia tradizionale posteriore Cundiff et al. 1998

– Efficacia antomica: 76% - 96%

– Scarso miglioramento della sintomatologia defecatoria e

sessuale

Segmento posteriore: via vaginaleInterventi di prima scelta

Riparazione dei difetti sito-specifici:Cundiff 1998, Kenton 1999, Porter 1999

• Efficacia anatomica: 77% - 82%– Effetto insoddisfacente sulla sintomatologia defecatoriae sessuale

Compartimento vaginale superiore:Prolasso di volta vaginaleProlasso di volta vaginale

• FALLIMENTO DEL MECCANISMO DI SUPPORTO DELLA PARTE SUPERIORE DELLA VAGINA

• SI VERIFICA NEL 0.2-43% DELLE DONNE DOPO ISTERECTOMIA.

Cruickshank 1991

Fissazione al legamento sacrospinoso e culdoplastica modificata secondo McCall in corso di isterectomia vaginale per prolasso utero-

vaginale avanzato

Fissazione al Culdoplastica

Colombo, Milani 1998

Significativamente > nella fissazione al sacrospinoso

• Durata dell’intervento • Perdite ematiche• Funz. sess. post-op

Fissazione al legamento sacrospinoso

n. 62 pts.

Culdoplasticamod. sec. McCall

n. 62 pts.

• Recidiva della volta 8% 5%• Recidiva di cistocele * 21% 6%

N. S.

]* Differenza statisticamente significativa

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Confronto tra chirurgia vaginale e addominale per il trattamento dei difetti del supporto pelvico: studio prospettico randomizzato con valutazione a lungo-termine

Pts Follow-up fallimento (%) Dispareunia(n) (anni) volta/ Anteriore (%)

Sacrocolpopessia 40 2.5 2.6/ 10.5 0 + Paravaginal

(s.a. =15)Sacrospinoso bil+ Paravaginal 48 2.5 12 / 29 15

(s.a. =26)

Benson 1996

Trattamento del prolasso di cupola postisterectomia

94%91%Successo soggettivo

Sacrospinoso

(N = 36)

Ileoccigeo

(N = 36)

Maher et al 2001

3954Tempo di recupero (gg)

1921Follow-up Medio (mo)

91/10078/100Soddisfazione dei Pts

67%53%Successo oggettivo

Fattori di rischio per recidiva di prolasso• Precedente intervento chirurgico per prolasso

Fattori di rischio aneddottici• Prolasso di grado > II• Prolasso di grado > II

• Obesità (BMI > 29)

• BPCO

• Varici venose

• Ernie

• Collagenopatie

MESH:?… per rinforzare la riparazione

• l’uso della mesh deriva dalla riparazione chirurgica delle ernie

Cumberland 1952, Sales 1953,Walker 1955, Smith 1971

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GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE

Prof. Nicola Colacurci

Dott.Marco Torella

Dott. Del Piano Laura

Dr.Avolio Edwige

Documents

ADE pav pelv [modalità compatibilità] - sunhope.it della statica pelvica.pdf · Valutazione urodinamica A) fase di riempimento B) fase di svuotamento