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ADENOMEGALIAS
Dr Fernando Nakaya - Infectologista
Coordenador médico do ambulatório de IST/AIDS – Policlínica
Zona Sul - Osasco
INTRODUÇÃO
Linfonodos
Estruturas ovoides, pequenas e encapsuladas, localizadas no caminho dos vasos linfáticos.
Funcionam como filtros de linfa, que é o excesso de líquido intersticial.
Diâmetro: de poucos milímetros a 1-1,5cm
INTRODUÇÃOLinfonodos
Têm a a capacidade de retardar, reter e até destruir bactérias, vírus e metástases.
A linfa “contaminada” chegando ao linfonodo pelo vaso aferente e desencadeia a maturação e liberação de linfócitos e plasmócitos, que são levados à circulação através dos vasos eferentes, para exercer sua função imune.
Órgãos linfoides: linfonodos, baço, timo, tonsilas, placas de Peyer nos intestinos
Mecanismo de aumento dos linfonodos:
Proliferação de células intrínsecas
Infiltração de células extrínsecas
INTRODUÇÃOLinfonodos
Crianças:
Aumento é comum
Resposta linfoide exacerbada
Geralmente benignas
Não-palpáveis em recém-nascidos
Pré-escolares e escolares: geralmente têm gânglios palpáveis
Aproximadamente 40% das crianças apresentam linfonodos palpáveis.
Não são considerados aumentados se não excederem 1cm (cervical e axilar) e 1,5cm (inguinal).
Demais: geralmente não palpáveis.
Achados mais frequentes nas cadeias cervical, axilar e inguinal.
INTRODUÇÃOLinfonodos
Descrição:
Localização
Tamanho
Consistência
Mobilidade
Calor
Dor
Presença de fístula cutânea
Tempo de evolução
INTRODUÇÃODados importantes na avaliação
Idade
Tempo de aparecimento
Velocidade de crescimento
Tamanho
Localização
Características
Uso de medicações
Antecedentes
Situação vacinal
Histórico de viagens
Vida sexual
Sinais e sintomas associados:
Febre, exantema, infecções cutâneas, perda de peso, anemia, sintomas respiratórios/ gastrintestinais, hepato e/ou esplenomegalia
ADENOMEGALIAS
MIAMI – diagnósticos diferenciais
Malignancies
Infections
Autoimmune disorders
Miscellaneous and unusual
conditions
Iatrogenic
ADENOMEGALIAS
CHICAGO – diagnósticos diferenciais
Câncer
Hipersensibilidade
Infecções
Colagenoses e outras doenças reumatológicas
Atípicas doenças linfoproliferativas
Granulomatoses
Outras
ADENOMEGALIAS
ALL AGES – principais dados da anamnese e do exame físico
Age (idade)
Location (localização)
Length of time present (tempo de aparecimento)
Associated signs and symptoms (sinas e sintomas associados)
Generalized lymphadenopathy (linfadenopatia generalizada)
Extra nodal associations (acometimento extranodal)
Splenomegaly and fever (esplenomegalia e febre)
DRENAGEM DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS
Suboccipital: escalpo e face
Jugular: língua, parótidas, tonsilas e úvula
Retroauricular: rubéola
Cervical posterior: escalpo e pescoço, pele dos braços e peitorais
Préauricular: pálpebras e conjuntivas, região temporal e úvula
Pós-auricular: meato auditivo externo, úvula e escalpo
Submandibular: língua, lábio, boca e conjuntivas
Submentoniano: lábio inferior, mento e assoalho da boca
Supraclavicular direito: mediastino, pulmões e esôfago
Supraclavicular esquerdo(nódulo de Virchow): tórax, estômago, pâncreas,
VB, etc.
Axilar: braços, parede torácica e mama
Epitroclear: antebraços e mãos
Inguinal: parede abdominal inferior, genital, glúteos, períneo e canal anal
Umbilical: abdome e pelve (nódulo da irmã Maria José)
DRENAGEM DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS
ADENOMEGALIA GENERALIZADA – CAUSAS
INFECCIOSASDuas ou mais cadeias não contiguas simultaneamente acometidas
Mononucleose – febre alta, faringite e adenomegalia
rash cutâneo ao fazer uso de penicilinas
AIDS
CMV
Toxoplasmose
Brucelose – hepatoesplenomegalia
Chagas agudo – IC aguda, edema, derrames cavitários
Dengue – mialgia, dor retro-orbitária
Tuberculose ganglionar/disseminada
Paracoccidioidomicose
Leishmaniose visceral – hepatoesplenomegalia
ADENOMEGALIA GENERALIZADA – CAUSAS
NEOPLÁSICAS
1% das causas é neoplásica
Idade: > 40 anos – risco 10 vezes maior
Menores que 1cm
Maiores que 2,25 cm
Localização supraclavicular
Consumo de etanol e tabaco
Metástases linfonodais: os primeiros são os responsáveis pela drenagem
fisiológica da região acometida pelo tumor primário
Leucemias e linfomas: principais causas
Leucemias: hepatoesplenomegalia (LMC-baço=calazar)
ADENOMEGALIA GENERALIZADA – CAUSAS
REUMATOLÓGICAS20% dos portadores de LES e AR
LES
Esplenomegalia associada
Relação com a atividade da doença
AR
Início da doença – sd mono-like
Sarcoidose
Acometimento de qualquer órgão
Frequente o efeito de massa no abdome
Diagnóstico de exclusão
Sd Sjögren
ADENOMEGALIA SECUNDÁRIA À
HIPERSSENSIBILIDADE
Vacinas
Vírus vivos atenuados
Medicamentos – Doença do soro
Febre, rash cutâneo, prurido e adenomegalia
Alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, cefalosporinas, fenitoína,
hidralazina, penicilinas, pirimetamina, quinidina, sulfonamida
ADENOMEGALIA – RELAÇÃO DA ANAMNESE COM A
HIPÓTESE DIAGNÓSTICAIdade maior que 40 anos >> obrigatório excluir neoplasias
Uso de medicamentos
Sintomas associados >> febre, perda de peso, dor óssea desencadeada por álcool
Velocidade de crescimento
Aguda: infecciosa/inflamatória
Crônica: neoplásica/granulomatosa
Antecedentes pessoais
Hábitos e vícios: tabaco, drogas, etilismo
Comorbidades: HIV, doenças reumatológicas, hematológicas, doenças de depósito, neoplasias
Epidemiologia: histórico de viagens, exposição sexual desprotegida, etc
ADENOMEGALIA – RELAÇÃO DA ANAMNESE COM A
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Antecedentes familiares
História de neoplasias como câncer de mama, intestinal, tireoide,
meloma, etc.
Exposição ocupacional
Agricultura: paracoccidioidomicose
Pecuária: brucelose
Espeleologia: histoplasmose
Agentes prisionais: tuberculose
Profissionais do sexo: ISTs
ADENOMEGALIA – PRINCIPAIS CAUSAS
Occipital: lesões de couro cabeludo, rubéola, outras infecções virais
Pré-auricular e infra-orbitária: infecções oculares crônicas, conjuntivites,
doença da arranhadura do gato (bartonelose), linfoma de Hodgkin,
tuberculose e sífilis
Submandibular e submentoniano: amigdalite, lesões orais, sífilis, caxumba,
rinofaringite
Cervicais: IVAS, EBV, adenite piogênica, tuberculose, histoplasmose,
toxoplasmose, leptospirose, doença da arranhadura do gato, neoplasias,
histiocitose, pós-vacinal
Supraclavicular E: afecções intra-abdominais
D: afecções torácicas
ADENOMEGALIA REGIONAL – PRINCIPAIS CAUSAS
Axilares: adenite piogênica, infecções de pele, doença da arranhadura do
gato, pós-BCG, neoplasias
Epitrocleares: infecções de pele, doença da arranhadura do gato, doenças
reumatológicas, sífilis
Inguinais: infecções de pele, sífilis, linfogranuloma venéreo, herpes genital
Poplíteos: infecções locais
ADENOMEGALIA GENERALIZADA – PRINCIPAIS
CAUSAS
Infecções:
Hiperplasia reativa benigna inespecífica
Virais: rubéola, EBV, sarampo, varicela, HIV, CMV
Bacterianas
Fúngicas
Parasitárias
Neoplasias
Reação a medicamentos
INVESTIGAÇÃO E PROPEDÊUTICA ARMADA
A maioria dos pacientes não necessita de biópsia
Menos da metade precisa de qualquer exame laboratorial
Exame clínico sugerindo benignidade: 2 a 4 semanas de observação, antes
de solicitar exames laboratoriais, sem prejuízo ao prognóstico, mesmo sendo
constatadas doenças malignas posteriormente.
INVESTIGAÇÃO E PROPEDÊUTICA ARMADAExames
Hemograma
Linfocitose com atipia
Linfopenia
Leucocitose com neutrofilia
Anemia
Plaquetopenia
Proteína C reativa
Velocidade de Hemossedimentação
Desidrogenase lática – DHL
ALT/AST
TSH
Eletroforese de proteínas
FAN, Fator reumatoide
Sorologias: Toxoplasmose, CMV, HIV, EBV, Brucelose, Leishmaniose, Leptospirose e outras.
PPD e escarro
Rx tórax
Ultrassonografia
PAAF, core biopsy e biópsia excisional
TC/ RNM
CASOS CLÍNICOS
Mulher de 30 anos, solteira
Febre, aumento generalizado de gânglios, dor na garganta, vermelhidão pelo corpo e mal-estar há 2 semanas.
Nega alterações gastrointestinais, genitourinárias e respiratórias.
Nega história de viagens recentes.
Exame físico: BEG, corada, hidratada, eupneica, febril: 38,3ºC
Orofaringe: hiperemia intensa, sem pus
AR/ACV/Abdome e extremidades sem alterações
Pele: exantema discreto, principalmente em tórax
Gânglios: palpáveis nas diversas cadeias, com até 1 cm de diâmetro, móveis, indolores.
CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=13 Leucometria: 3900 N:73% L:19% plaquetas:180 mil
PCR:5 AST=38 ALT=40
Hipóteses diagnósticas
a) Adenomegalia de etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=13 Leucometria: 3900 N:73% L:19% plaquetas:180 mil
PCR:5 AST=38 ALT=40
Hipóteses diagnósticas
a) Adenomegalia de etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
CASOS CLÍNICOS
Qual etiologia viral mais provável?
a) AIDS
b) EBV
c) CMV
d) Rubéola
CASOS CLÍNICOS
Qual etiologia viral mais provável?
a) AIDS
b) EBV
c) CMV
d) Rubéola
CASOS CLÍNICOS
Se no caso anterior houvesse o seguinte hemograma:
Hb: 13 Leucometria=14500 L: 60%, com 40% de atipia
Plaquetas de 180 mil
Hipóteses diagnósticas:
a) AIDS
b) EBV
c) CMV
d) Rubéola
CASOS CLÍNICOSSe no caso anterior houvesse o
seguinte hemograma:
Hb: 13 Leucometria=14500 L: 60%,
com 40% de atipia
Plaquetas de 180 mil
Hipóteses diagnósticas:
a) AIDS
b) EBV
c) CMV
d) Rubéola
EBV: comum o rash cutâneo
secundário ao uso de penicilinas
(amoxicilina)
Faringite geralmente com exsudato
CASOS CLÍNICOS
Homem de 20 anos, solteiro, trabalha em petshop.
Febre, aumento generalizado de gânglios, mal-estar e perda de 2 kg há 2 semanas.
Nega alterações gastrointestinais, genitourinárias e respiratórias.
Nega história de viagens recentes.
Exame físico: BEG, corado, hidratado, eupneico, febril: 38,3ºC
Orofaringe: sem alterações
AR/ACV sem alterações
Abdome: fígado palpável a 2 cm do RCD. Traube ocupado, baço não palpável
Pele: sem alterações
Gânglios: palpáveis nas diversas cadeias, com até 2,5 cm de diâmetro, móveis, dolorosos.
CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=13 Leucometria: 4500 N:66% L:25% plaquetas:180 mil
PCR:5 AST=238 ALT=240
Hipóteses diagnósticas
a) Etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
CASOS CLÍNICOSExames
Sorologias:
HIV-
EBV IgM-
CMV IgM- IgG+
Toxoplasmose IgM+ IgG+ avidez de 5%
Hepatite A IgM- IgG+
Hepatite B: HbsAg- AntiHbctotal- AntiHbsAg+
Anti-HCV-
Hipóteses diagnósticas
a) Hepatite A
b) Hepatite B
c) Mononucleose infecciosa
d) Toxoplasmose
CASOS CLÍNICOSExames
Sorologias:
HIV-
EBV IgM-
CMV IgM- IgG+
Toxoplasmose IgM+ IgG+ avidez de 5%
Hepatite A IgM- IgG+
Hepatite B: HbsAg- AntiHbctotal- AntiHbsAg+
Anti-HCV-
Hipóteses diagnósticas
a) Hepatite A
b) Hepatite B
c) Mononucleose infecciosa
d) Toxoplasmose
CASOS CLÍNICOS
Homem de 20 anos, solteiro, auxiliar administrativo.
Febre noturna não aferida, aumento generalizado de gânglios, mal-estar, dispneia aos esforços e perda de 2 kg em 2 semanas.
Nega alterações gastrointestinais e genitourinárias.
Nega história de viagens recentes.
Exame físico: BEG, descorado+/4+, hidratado, eupneico, febril: 38,3ºC
Orofaringe: sem alterações
AR/ACV sem alterações
Abdome: fígado palpável a 2 cm do RCD. Traube ocupado, baço não palpável
Pele: sem alterações
Gânglios: palpáveis nas diversas cadeias, com até 2,5 cm de diâmetro, móveis, indolores.
CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=10 Leucometria: 44500 80% de blastos plaquetas: 30 mil
Hipóteses diagnósticas
a) Etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=10 Leucometria: 44500 80% de blastos plaquetas: 30 mil
Hipóteses diagnósticas
a) Etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
CASOS CLÍNICOS
Homem de 60 anos, solteiro, auxiliar de cozinha.
Gânglio supraclavicular esquerdo, mal-estar e perda de 8 kg em 2 meses.
Refere hiporexia e plenitude gástrica.
Tabagista e etilista diário há 40 anos
Exame físico: BEG, descorado+/4+, emagrecido, hidratado, eupneico, afebril.
Orofaringe: sem alterações
AR/ACV sem alterações
Abdome: dor à palpação epigástrica. Ausência de visceromeglias.
Gânglios: supraclavicular esquerdo, de 2 cm, endurecido, aderido a planos profundos.
CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=11 Leucometria: 4500 N=60% L=20% e plaquetas= 150 mil
Hipóteses diagnósticas
a) Etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=11 Leucometria: 4500 N=60% L=20% e plaquetas= 150 mil
Hipóteses diagnósticas
a) Etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
CASOS CLÍNICOS
Exames
Rx tórax normal
USG de abdome: sinais de hepatopatia crônica; nódulo sólido no lobo
hepático direito, com 1 cm
EDA: lesão infiltrativa em antro gástrico
Biópsia: adenocarcinoma gástrico
Biópsia ganglionar: metástase de adenocarcinoma gástrico
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
“Comprometimento dos linfonodos em adultos” – Arq. Med. Hosp. Santa
Casa São Paulo 2013; 58:79-87 - artigo de revisão.
“Linfadenopatias” – Dra Cecília V. Krebs – Semiologia - GESEP
OBRIGADO!