ADHD in tarda adolescenza – Età adulta

Sintomi residui (e strategie di compenso):

a)Difficoltà di auto-organizazione,

definizione di priorità, iniziare le attività

nei tempi adeguati (“procrastinare”)

b) Gestione di attenzione sostenuta, di suddivisione

della attenzione e di shifting del focus attentivo

c) Regolazione di vigilanza a riposo (drowsiness),

sforzo sostenuto con scarso reward, lentezza in processazione

(es. lettura, scrittura)

d) Gestire memoria di lavoro e le informazioni

acquisite recentemente

e) Gestire la frustrazione e regolare le emozioni

f) Monitoraggio ed autoregolazione del comportamento

La frequenza del

disturbo

Gli studi epidemiologici, condotti in molti paesi del mondo,

compresa l’Italia, stimano che dal 3 al 5% della popolazione in

età scolare presentai l’ADHD.

La prevalenza delle forme

particolarmente severe è stimata

intorno all’1% della popolazione

in età scolare.

Indicazioni e strategie terapeutiche per i bambini e gli adolescenti con disturbo da deficit attentivo e iperattività. Conferenza Nazionale di Consenso. Cagliari, 6-7 Marzo 2003.

Un bambino ogni 100 alunni (4 classi di 25 alunni) ha l’ADHD in forma severa

Le cause dell’ADHD

L’ADHD è un disturbo neurobiologico, dovuto alla

disfunzione di alcune aree e di alcuni circuiti del cervello

ed allo squilibrio di alcuni neurotrasmettitori (come

noradrenalina e dopamina), responsabili del controllo di

attività cerebrali come l’attenzione e il movimento.

Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

Orientamento visivo

Funzioni visive

Spaziale

Verbale

Giro del cingoloAttenzione esecutiva

Memoria

di lavoro

regolano l’attenzione e l’attività, inibiscono i pensieri ed

i comportamenti inappropriati, organizzano le azioni in

modo da raggiungere uno scopo

Circuiti cerebrali

Castellanos FX et al. Nature Neuroscience 2002; 3: 617-628Pliszka SR et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996, 35 (3): 264-272

Sistema dell’ATTENZIONE e delle FUNZIONI

ESECUTIVE

AUTOCONTROLLO:

capacità di inibire alcune

risposte motorie ed emotive

a stimoli esterni ai fini della

possibilità di proseguire

di attività in corso

RETROSPEZIONE:

Possibilità di ricordare

uno scopo per poter

raggiungere un obiettivo

ludico o di studio

PREVISIONE:

capacità di definire

strategie e mezzi per

perseguire un obiettivo,

inibendo emozioni e

riuscendo a motivarsi

FUNZIONI ESECUTIVE:

Strutturazione graduale di

maturazione di capacità

selettive di concentrazione

“memoria “ degli obiettivi,

steps e strategie necessari

Il PROBLEM SOLVING nei normali e nell’ADHD

Sinapsi noradrenaliniche e dopaminiche

NEURONE DOPAMINERGICO

Fessura sinaptica

Presinapsi Postsinapsi

DA

DADA

DA

DA

DOPADOPA

decarbossilasi

HVA

DAT

RR

DOPA DA NA

NA

NA

NA

NA

Trasportatore di NA

R RDopamina-bidrossilasi

MHPG

DOPAdecarbossilasi

NEURONE NORADRENERGICO

MAO

MAO

Recettori

Acido omovanillicoHVA

Trasportatore di dopamina

3-metossi-4-idrossifenilglicoleMHPG

MonoaminoossidasiMAO

3,4-diidrossifenilalaninaDOPA

Dopamina

NoradrenalinaNA

DA

DAT

HVA

PROCESSI NEUROEVOLUTIVI del SISTEMA

ATTENZIONE e delle FUNZIONI ESECUTIVE

< 6 anni di vita:

Richiamo “verbale” alla

mente di un compito o

interrogativo su problemi

da risolvere

6/8 aa.: interiorizzazione

del discorso autodiretto e

del pensiero (autoriflessione,

comprensione ed osservanza

di regole e istruzioni, loro

ulizzo mediante costruzione

di “sistemi mentali”

RICOMPOSIZIONE:

Scomposizione,

Rimodulazione

e Ricomposizione

del “Bagaglio”

esperenziale

8/11 anni –

AUTOREGOLAZIONE:

dei processi attentivi e

motivazionali, differimento,

Privatizzazione e modulazione

emozionale, possibilità di

Pianificazione di obiettivi

L’ADHD è un disturbo ad eziologia multifattoriale

i fattori responsabili della sua manifestazione sono diversi:

genetici, neuro-biologici, ambientali.

Spencer TJ et al. Trattamento dei Bambini e degli Adolescenti con Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività nell’Assistenza Primaria Pediatrica. PCC Visuals 2002.

ADHD

NeuroanatomicaNeurochimica

Fattori biologici acquisiti

Genetica

Fattori Ambientali

EZIOLOGIAModello integrato

ADHD

NeuroanatomicaNeurochimica

Fattori biologici acquisiti

Genetica

Fattori Ambientali

Fattori genetici

Studi familiari

Alta prevalenza di ADHD e di altri disturbi mentali nei parenti dei pazienti

Studi sulle adozioni

Maggiore prevalenza di ADHD nei genitori biologici rispetto ai genitori adottivi

Studi su gemelli

Concordanza dei sintomi ADHD: MZ > DZ

Coefficienti di ereditarietà: 0,65-0,91

Genetica

Barkley R.A. – Deficit di Attenzione ed Iperattività – Le Scienze n°365, Gennaio 1999

CASO CLINICO 1: G.G. anni 12 – Sindrome

di Rett – CDKL5

Mutations in boys with severe encephalopathy

and early-onset intractable epilepsy

VARIANTI GENETICHE nell’ADHD

DRD4

GENI

CANDIDATI

D5

DRD5

5HTP-transfer

Calcyon

ADHD

NeuroanatomicaNeurochimica

Fattori biologici acquisiti

Genetica

Fattori Ambientali

Neuroanatomia

Aree del Sistema Nervoso Centrale di dimensioni inferiori:

Encefalo (4%): lobo frontale destro (8%)

Gangli della base (6%) Normalizzazione (18 anni)

Cervelletto (12%) Ulteriore riduzione (18 anni)

NeuroanatomicaNeurochimica

Castellanos et al 2002, JAMA, 288:1740-8

Volume cerebrale totale

Età (anni)

900

1000

1100

5 7 9 11 13 15 17 19 21

ml

Maschi NVMaschi con ADHDFemmine NVFemmine con ADHD

Controlli > ADHD P <0.003

Castellanos et al 2002, JAMA, 288:1740-8

NeuroanatomicaNeurochimica

Neurofisiologia – flusso ematicoSPECT

Lobo frontale

Cervelletto Corteccia senso-motoria

Normale ADHD

Kuperman et al 1990

NeuroanatomicaNeurochimica

ADHDNormal

Neurofisiologia – PET

Stroop task negli adulti con ADHD

Attivazione di reti neuronali diverse

Bush et al. - 1999 Society of Biological Psychiatry

NeuroanatomicaNeurochimica

ADHD

NeuroanatomicaNeurochimica

Fattori biologici acquisiti

Genetica

Fattori Ambientali

Fattori Biologici Acquisiti

• Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina

• Nascita pretermine e basso peso alla nascita

• Disturbi cerebrali (encefaliti, traumi)

Esistono cause acquisite ?

Fattori biologici acquisiti

Barkley R.A. – Deficit di Attenzione ed Iperattività – Le Scienze n°365, Gennaio 1999

ADHD

NeuroanatomicaNeurochimica

Fattori biologici acquisiti

Genetica

Fattori Ambientali

modulano

l’effetto dei fattori biologici

Instabilità familiare

Conflitto genitoriale

Disturbi psicologici dei genitori

Scarsa competenza dei genitori

Rapporto negativo bambino-genitori

Fattori ambientali

Fattori Ambientali

FATTORI RISCHIO

Disposizione genetica

Fattori biologici acquisiti

Condizioni sfavorevoli in famiglia o a scuola

Reti neurali alterate

Autoregolazione alterata

Inattenzione,Iperattività, Impulsività

Interazioni negative

con figure di attaccamento

Disturbi/problemi associati

PROCESSI

Döpfner et al 2002

Impatto dell‘ADHD sul funzionamento globale

Sintomi nucleari

Inattenzione

Iperattività

Impulsività

Comorbidità psichiatriche

Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)

Disturbi di ansia e di umore

Portano a+

Deficit funzionaliSé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze DelinquenzaScuola/ lavoro Difficoltà accademiche/

risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorativeCasa Stress familiare Difficoltà come genitoriSocietà Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali

I bambini e gli adolescenti con ADHD possono manifestare anche

altri disturbi psicologici e psichiatrici in contemporanea (comorbilità).

Comorbilità

Nell’ 80% dei casi l’ADHD si associa ad altri disturbi

Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112