ADI-R og ADOS 2

Spesialist nevropsykologi

Eirik Nordmark

Autismeteamet, Barnehabiliteringen UNN HF

6. mai 2019

ADI (Autism Diagnostic Interview) og ADOS (AutismDiagnostic Observation Schedule)

• Ble utviklet for forskningsformål for å sammenligne utvalg og resultater på tvers av forskningsprosjekter

• Skåringssystemene viste godt samsvar med klinikernes diagnose av autisme/ ASF

• Med økende kunnskap og interesse for autisme/ ASF har det blitt stadig mer vanlig å også bruke instrumentene i klinisk sammenheng

• Instrumentene ansees som ”gullstandard instrumenter”

Hvorfor bruke ADI og ADOS i klinikk?

• Anerkjente utredningsinstrumenter

• Effektiv måte å skaffe informasjon på;

• Får fram forhold som det er vanskelig å observere i «naturlig miljø» eller få kunnskap om i vanlig samtale (spesifikke eksempler)

• Får et bredere grunnlag for vurdering av diagnose

Pål Suren 2013

ADI-R

• Intervju med foresatte/gode komparenter

• ADI ble utviklet i 1989 av Michael Rutter, Ann LeCouter og Catherine Lord og revidert i 2013 (ADI-R)

• Fokus på detaljerte beskrivelser av atferd (eksempler) i stedet for vurderinger

• Henter inn informasjon om tidlig utvikling, symptomer ved standardalder (4-5 år) og fungering på intervjutidspunkt, samt forekomst av avvik (noen gang)

• 93 spørsmål som følger de diagnostiske kriteriene for autisme fra DSM-IV/ ICD-10

• Ikke tilpasset DSM-V og skiller ikke mellom autisme og andre undergrupper i autismespektret

• Det arbeides med å tilpasse intervjuet til DSM-V kriteriene, samt gjøre det kortere

ADOS 2

• En undersøkelse man gjør direkte med pasienten

• ADOS 2 er den fjerde utgaven av instrumentet og kom i 2012 (på norsk i 2014)

• Den først utgaven ble utgitt av Catherine Lord i 1989

• ADOS 2 har 5 moduler (Modulene 1–4: Catherine Lord, Michael Rutter, Pamela C. DiLavore & Somer BishopSmåbarnsmodulen: Catherine Lord, Rhiannon J. Luyster, Katherine Gotham & Whitney Guthrie)

Administrering og skåring

• Både ADI-R og ADOS ” har:

• detaljerte beskrivelser av hensikten med hvert spørsmål/ aktivitet

• en standardisert måte å administrere spørsmål/ oppgaver/ aktiviteter

• en detaljert beskrivelse av hvordan man skal angi en kode/ skåre

• Instrumentene er krevende å bruke korrekt - det krever opplæring og øvelse (Shjølberg 2015)

ADI-R: Mål og tilnærming

• Semi- strukturert undersøker-basert intervju

• For personer med MA 2 år og opp til voksen alder

• Gjennomføres typisk sett med foreldre

• Gir ramme for å forstå utviklingshistorie fokusert på ASD problematikk

• Klinisk bruk: Kan få tak i detaljer som er relevant for intervensjon

Organisering av ADI-R

93 items i 5 seksjoner

1. Generell orientering (om familie, typisk væremåte,

bekymring), tidlig utviklingshistorie

2. Språklig og kommunikativ funksjon

3. Sosial utvikling og lek

4. Interesser og atferd (uvanlige interesser og væremåter)

5. Generell atferd + særegne ferdigheter

Intervjuet• Fokuserer heller på bredere aspekter av fenomener

enn ulike symptomer• EKS:

- Gjensidig konversasjon

- Bruk av sosialt småsnakk

- Peking

- Gester

• Får fram detaljert beskrivelse av atferd• Bruker mange indikatorer• Anvender en undersøkerbasert tilnærming (ikke standardiserte

spørsmål)

• Operasjonaliserer kriteriene• Fokuserer på nøkkelsituasjoner som utgjør ”press” (for å få

fram konkrete eksempler)

Utfordringer ved bruk av ADI-R

• Å gjennomføre ADI-R på rimelig tid (1.5 - 2.5 timer)

• Å kode ADI-R i tråd med den informasjon som faktisk framkommer, og ikke ut fra det vi synes foreldrene burde svare eller vårt overordnede inntrykk.

• Få fram tilstrekkelige eksempler til å kunne skåre intervjuet

- det kan være vanskelig å huske hvordan det aktuelle barnet fungerte i 4-5 års alder for foreldre med større barn eller mange barn

• Foreldre rapporterer retrospektivt mer alvorlige symptomer for 5-års alder da barna var 10 år enn de hadde gjort da barna var 5 år. (Jones, R M, 2015)

Retningslinjer for valg av riktig ADOS-2 modul

Modul Krav til nivå av ekspressivt språk

Anbefaling for kronologisk alder

T Ingen tale til enkle fraser 12 til 30 mnd

1 Ingen tale til enkle fraserMinst 31 mnd; kan være upassende å

bruke etter skolestart

2Tre ords fraser/

ikke språklig flytende endaKan være upassende å bruke etter endt

skolegang

3Regelmessig bruk av sammensatte

setningerBarn eller yngre ungdom

(≈16 og yngre)

4Regelmessig bruk av sammensatte

setningerEldre ungdom eller voksne

Tromsø mars 2017 13

ADOS 2

• Småbarnsmodulen, Modul 1 og Modul 2 har størst vekt på atferdsobservasjoner

- det betyr at leker/ aktiviteter skal

administreres på en standardisert måte.

• Modul 3 og 4 legger mest vekt på forståelse

- færre aktiviteter som skal administreres og

flere spørsmål (fortsatt standardisert

framgangsmåte)

Feil modulvalg virker inn på skårene

• For høy modul(for vanskelig) - barn skårer over cut- off selv om de «egentlig ikke» har ASF. For høy modul går ut over kvaliteten og gjør barn engstelige ( også barn uten ASD) - kan ikke stole på skårene.

• For lav modul kan gjøre at oppgavene blir for lette (skårer under cut-off, men «burde vært» over) eller virker umotiverende (barnslige) – modul 1 og 2 kan tilpasses noe til alder

• Barn som snakker dårlig norsk, men forstår mer. Må ta utgangspunkt i språket, fordi mye avhenger av dette. Tilpass moduler til rett språknivå, men en bør være forsiktig med å tolke skårer fra M1 på f. eks et barn som er 10 år.

• Hvis du er voksen (med talespråk) skal du ha modul 4

ETTER administreringen

• Skriv ned ADOS-2 kodene øyeblikkelig etter et modulen er gjennomført• Kodingene skal ALLTID være basert på «live» administrering

(ikke opptak)

• De psykometriske data er basert på informasjon skrevet ned fra «live» administrering og koding

• Video opptak kan brukes for mer detaljert gjennomgang eller for å vurdere reliabilitet etc.

• Bruk informasjonen fra ADOS-2 i kombinasjon med all annen informasjon fra den diagnostiske utredningen• Husk at ADOS-2 klassifiseringen IKKE ALLTID vil match den

overordnete kliniske diagnose

Viktig å huske ved koding:

• Noen ledd vurderer enkel-atferd: - f.eks., gester, øyekontakt, gi

• Noen ledd vurderer observasjoner i en spesifikk oppgave: - f.eks. reaksjon

på navnet

• Noen ledd er oppsummeringskoder: - f.eks. kvalitet av sosial respons (andel

adekvate responser i forhold til totalt antall responser)

• Flertallet av eksemplene vs. det beste eksemplet

• Les den spesifikke instruksjonen for HVER kode!

• Høy forekomst vs. lav forekomst atferd

• Forventning til frekvens/forekomst varierer avhengig av hva slags

atferd det er (f.eks., øye kontakt vs. deskriptive gester vs. repetitiv

atferd)

Kodings konvensjoner• 0 = Atferd av den type som spesifisert er IKKE tilstede

(ikke nødvendigvis «normal»)

• 1 = Atferd av den type som spesifisert er tilstede, men ikke i tilstrekkelig klart

eksempel, alvorlig nok, eller markant til å kunne kodes med 2

• 2 = Atferd av den type som spesifisert er definitivt tilstede og fyller de

beskrevne kriteriene

• 3 = Atferd av den type som spesifisert er tilstede i et slikt omfang at det influerer på

fungering

Utfordringer ved bruk av ADOS 2

• Lære seg å administrere instrumentet riktig, slik at observasjonene lar seg skåre.

• Å kode ADOS2 i tråd med den informasjon som faktisk framkommer og ikke ut fra en overordnet vurdering av om personen har ASF

• Bare å skåre informasjon som framkommer under ADOS 2 kartleggingen (eks, ikke atferden på venterommet eller atferd vi har observert for eksempel under besøk i barnehage/ skole)

ADOS 2 er ikke nødvendigvis egnet for alle personer, kliniske situasjoner eller studier:

• Må ha mental alder over 12 måneder for at Småbarnsmodulen kan brukes

• Ikke validert for blinde og døve personer , eller personer som ikke har gangfunksjon

• Ikke alltid egnet for eldre barn/ voksne med svært begrenset språk

• Ikke alltid egnet for personer med selektiv mutisme, ekstrem angst, alvorlige atferdsproblemer, alvorlig utviklingsforsinkelse, eller med annen kulturell og språklig bakgrunn

• Må administreres på barnets morsmål ( ikke egnet å bruke tolk under gjennomføringen)

• Skårer på ADOS og ADI påvirkes av intellektuell fungering, emosjonelle problemer og atferdsvansker (Havdahl2016)

• Dette må en ta hensyn til når en skal trekke konklusjoner på bakgrunn av ADOS/ ADI resultatene

• Over cut-off er ikke det samme som diagnose

• ADOS/ADI fritar oss ikke for egne vurderinger

Grunnleggende samspillsferdigheter

• Faktoranalyse viser to grupper av oppgaver;

- de som måler grunnleggende samspills ferdigheter som blikk, delt glede osv.

og

- de som går på kvalitet av samspills ferdigheter (samtale, kvalitet på innspill osv)

• Mange barn med utfordringer kan ha vansker med det siste, mens det grunnleggende er det stort sett barn med ASF som har vansker med (Havdahl 2016)

Hvor godt fungerer ADI-R og ADOS 2?- sensitivitet og spesifisitet

• Sensitivitet: Hvor ofte intervjuet/ kartleggingen korrekt fangeropp et positivt tilfelle (person med ASD) – sann positiv

• Spesifisitet: Hvor ofte intervjuet/kartleggingen korrekt ikkefanger opp et negativt tilfelle (person uten ASD) – sann negativ

Sensitivity and Specificity: Modules 1–3(C. Lord)

Tromsø mars 2017 24

Sensitivity and Specificity: Modules 1–3 (cont.)

Tromsø mars 2017 25

Kilnsk vurdering etter DSM –IV vs. “autisme” klassifisering ved ADI-R ogADOS ( > 3 år, N= 960, hvorav 540 m autisme)

“Autisme”

klassifisering på

Sensitivitet Spesifisitet

ADI-R og ADOS 82.0% 86.0% ¤

ADI-R 88.9% 59.1%

ADOS 92.0% 73.6%

ADI-R eller ADOS* 99.0% 46.7%

Risi et al., 2006. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry

• *Skåren var i autismeområdet bare på en av instrumentene

• ¤ 90 % av disse hadde en annen diagnose I

autismespektret (eks. Asperger. PDD-NOS)

Klinisk vurdering etter DSM –IV vs. “autisme” klassifisering ved ADI-R og ADOS.

Personer med alvorlig utviklingshemming(> 3 år + mental alder < 1.5 år, N= 67, hvorav 45 m autisme)

“Autism”

Classification

Sensitivity Specificity

ADI-R and ADOS 91.1% 50.0%

ADI-R 91.1% 40.9%

ADOS 100.0% 18.2%

ADI-R or ADOS 100.0% 9.1%

Risi et al., 2006. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry

Overlapp mellom grupper (Ados-G skåre)

0

5

10

15

20

25

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

ADOS skåre

anta

ll

Autisme

Andre PDD

Utenfor

kumulativ skåre innen hver gruppe

Oppsummering

• ADOS-2 er et semi-strukturert standardisert utredningsverktøy somskaper en kontekst hvor ASD- relaterte symptomer og atferder kanobserveres

• Sensitivitet og spesifisitet i forhold til klassifisering er god, men ikke100%• som ved bruk av alle utredningsmål, vil noen barn bli feil- klassifisert basert

på ADOS-2

• ADOS-2 er en del av en omfattende vurdering• Skårene gir en klassifisering, IKKE en diagnose

Et nyttig hjelpemiddel, men ikke det eneste hjelpemidlet• ADOS 2 gir ikke svar på alle spørsmål

• Tilleggsinformasjon/ kartlegging trengs for å besvare ulike spørsmål knyttet til klinikk og forskning, slik som:• Utviklings- / kognitiv testing

• Mål på komorbide symptomer

• Medisinsk historie/ undersøkelser

• Utviklingshistorie

• Fungering hjemme, i barnehage/skole

Nytten av ADOS 2 i klinisk vurdering

• Gir en ramme for å identifisere spesielle områder med sosiale og kommunikative vansker

• Hvis barnet har vansker med spesifikke aktiviteter i løpet av ADOS-2 kartleggingen, hva er da implikasjonene for fungeringen i dagliglivet

(inkludert interaksjon med jevnaldrende)?

• Spesifikke oppgaver eller test-items kan ikke alltid “oversettes” til konkrete opplærings

Hvem kan bruke ADI-R og ADOS 2?

• Diagnostiske instrumenter – trenger ikke være psykolog, men må arbeide sammen med en som setter diagnoser

• Krever at man bruker instrumentene jevnlig (øving) og samarbeid med andre som kan bruke dem (felles måte å skåre på) for at man kan stole på skårene

• Kan bruke instrumentene for å samle informasjon uten å bruke skårene for å sette diagnose – klinisk vurdering

Hvordan komme i gang?

• Observer noen som har erfaring med ADI-R og ADOS

• Les manualen og øv på et barn (gjerne et barn

uten vansker)

• Gjennomfør et ADI-R intervju/ ADOS kartlegging med

noen som har erfaring til stede

• Ta opp video og gå gjennom med kollegaer

• Dersom du sjelden har barn hvor det et aktuelt å

bruke instrumentene og du får lite øving, kan du

bruke dem til å samle informasjon uten å skåre

ADOS og ADI opplæring i Helseforetakene• Bakgrunn: Lite kurs/ opplæring i disse verktøyene –

hovedsakelig foredragsholder fra Danmark

• Ønske om å satse på systematisk opplæring i alle helseregioner

• Regional kompetansetjeneste for autisme, ADHD, Tourettes syndrom og narkolepsi Helse Sør-Øst har ansvaret for opplæringen med Synnve Schjølberg, Folkehelseinstituttet, som underviser

• Det er nå gjennomført introduksjonskurs i ADI-R og alle ADOS 2 modulene i Tromsø/Bodø +nettverkssamlinger

Oppgaver i Småbarnsmodul. Modul 1 og 2Småbarns M Modul 1 Modul 2

1. Fri lek 1. Fri lek

3. Reaksjon på navn 2. Reaksjon på navn 2. Reaksjon på navn

4. Lek såpebobler 4. Lek såpebobler 14. Lek såpebobler

5. Forventning rutine objekt 5. Forventning rutine objekt 13. Forventning rutine objekt

6. Forvent sosial rutine 7. Forvent sosial rutine

7. Reaksjon felles opp 3. Reaksjon felles opp 6. Reaksjon felles opp

8. Gjensidig sosialt smil 6. Reaksjon sosialt smil

10. Funksj. symbolsk imitasjon 8. Funksj. symbolsk imitasjon

11. Smågodt 10. Smågodt 12. Smågodt

9. Fødselsselskap 9. Fødselsselskap

Unike ledd i Småbarnsmodul Unike ledd i Modul 2 5. Samtale

2. Blokkere kloss 1. Konstruksj.opp 7. Demonstrasjon

9. Badetid 3- Liksomlek 8. Beskrive bilde

4. Felles interaktiv lek 9. Historie bok & 10. Fri lek

Tromsø mars 2017 35

Eksempel på materiell: Modul 1 og 2 - Fri lek

Respons til felles oppmerksomhetModul Småbarm 1 og 2

Funksjonell og symbolsk imitasjonModul Småbarn og 1

Bursdags selskapModul 1 og 2

Såpebobler og ballongModul Småbarn, 1 og 2

- engasjerer de fleste

barn

Smågodt å spiseModul småbarn,1 og 2

Modul 3 aktiviteter (Flytende tale)

1. Konstruksjonsoppgave

2. Late som lek

3. Felles interaktiv lek

4. Demonstrasjons

oppgave

5. Beskrivelse av et bilde

6. Fortelle en historie fra

en bok

7. Tegneserie

8. Samtale og rapportere

9. Sosioemosjonelle

spørsmål: Følelser

10. Sosioemosjonelle

spørsmål : Sosiale

vanskeligheter og

ergrelser

11. Pause

12. Sosioemosjonelle

spørsmål :

Venner, relasjoner,

ekteskap

13. Sosioemosjonelle

spørsmål : Ensomhet

14. Lage en historie

Konstruksjons oppgaveModul 2,3,4

Late som lek og felles interaktiv lekModul 3

Beskrivelse av et bildeModul 2,3,4

Fortelle en historie fra en bokModul 3 og 4

TegneserieModul 3 og 4

Lage en historieModul 3 og 4

Modul 4 aktiviteter (Flytende tale) UNGDOM/ VOKSNE

1. Konstruksjons oppgave*

2. Fortelle en historie fra bok

3. Beskrivelse av bilde*

4. Samtale og formidling

5. Sosioemosjonelle spørsmål: Nåværende arbeid eller skole*

6. Sosioemosjonelle spørsmål:Sosiale Vansker og ubehag

7. Sosioemosjonelle spørsmål:Følelser

8. Demonstrasjona oppgave

9. Tegneserie*

10. Pause

11. Dagligliv*

12. Sosioemosjonelle spørsmål: Venner, relasjoner og ekteskap

13. Sosioemosjonelle spørsmål: Ensomhet

14. Planer og håp

15. Lage en historie

*= kan utelukkes/ikke gjennomføres

Referanser• Schjølberg, Synnve (2015): Autism Diagnostic Interview og

Autism Diagnostic Observation Schedule i Norge. Autisme i dag, 42 (3), s.92-97

• Havdahl, Karoline Alexandra et al (2016): «MulitdimentionalInfluences on Autism Symptom Measures: Implications for Usein Etiological Research». Journal of the American Academy og Child & Adolescent Psychiatry

• Risi,S., Lord,C., et al : Combining Information from Multiple Sources in the Diagnosis of Autism Spectrum Disorders”, J. Am.

Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 45:9, 2006

• Suren, Pål et.al (2013): Fylkesvise forskjeller i registrert forekomst av autisme, AD/HD, epilepsi og cerebral parese i Norge. Tidsskrift for Norsk legeforenin nr 18, 133: 1929-34.