บทท 1 Adverse Drug Reaction

อาการไมพงประสงคจากการใชยา (Averse Drug Reactions) อาการไมพงประสงคจากการใชยาเกดขนมานานควบคกบการใชยา อาการเหลานอาจเกดขนเวลาใด

กไดเมอมการใชยาเพอการบ าบดรกษา มผปวยทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล เนองมาจากอาการไมพงประสงคจากการใชยาน 17 ndash 5 และผปวยอกจ านวนมากทเกดอาการอนไมพงประสงคจากการใชยาระหวางการรกษาตวอยในโรงพยาบาล มผส ารวจพบวาอบตการของการเกดอาการอนไมพงประสงคของผปวยขณะเขารกษาตวอยในโรงพยาบาลจะอยระหวาง 10 ndash20

อาการไมพงประสงคทเกดขน จะรนแรงมากนอยตางกนแตสวนมาก (60 ndash70 ) จะมอาการไมรนแรง เชน อาการระคายเคองตอกระเพาะอาหาร ผนคน งวงนอน นอนไมหลบ ออนเพลย ฯลฯ แตบางครงอาจท าใหผปวยเสยชวตหรอพการ เชน การเกด aplastic anemia จากการใช Chloramphenicol anaphylactic shock จากการแพยากลมPenicillin หรอท าใหทารกพการ เนองจากมารดาใชยา Thalidomide ในระหวางตงครรภ

การทผปวยเกดอาการไมพงประสงคน มผลกระทบตอทงผปวยเองและตอสวนรวมดวย ผลกระทบตอผปวย คอ ผปวยจ าเปนตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล หรอตองอยโรงพยาบาลนานขน ผปวยจงตองเสยคาใชจายเพมขน ซงอาจเรยกไดวาเปนคาใชจายทางตรง บางครงผปวยอาจเสยชวตหรอพการเปนเหตใหมผลเสยตอครอบครวอกทอดหนง ผลตอสวนรวม คอ บคคลากรทางการแพทยตองเสยเวลาในการรกษาพยาบาลเพมขนเปนการเพมผปวยโดยไมจ าเปน รฐบาลกอาจจะตองเสยคาใชจายในการเลยงดผพการเหลาน(คาใชจายเหลานเรยกวา คาใชจายทางออม ) ดงนนจงเปนผลเสยหายตอระบบสาธารณสขและเศรษฐกจของประเทศชาต

1 ค าจ ากดความ มผใหค าจ ากดความของขอความ Averse Drug Reaction(ADR) ไวหลายแบบ ในแตละประเทศกจะแตกตางกนไป แมแตในประเทศเดยวกน เชน ประเทศสหรฐอเมรกา Case and Guzzetti ไดส ารวจการใหค าจ ากดความของ ADR ในโรงพยาบาลตางๆ 76 แหง พบวาแตกตางกนถง 59 แบบ ในทนจะขอยกค าจ ากดความขององคการอนามยโลกและของ Karch and Lasagna ซงเปนค าจ ากดความทบทความตางๆอางถงมากทสด

องคการอนามยโลก ใหค าจ ากดความไววา ldquoอาการไมพงประสงคจาการใชยา เปนปฏกรยาทเกดขนโดยมไดตงใจและเปนอนตรายตอรางกายมนษย และเกดขนเมอใชยาในขนาดปกตเพอการปองกน วนจฉย บรรเทา หรอบ าบดรกษาโรคหรอเพอเปลยนแปลงแกไขการท างานของอวยวะมนษย แตไมรวมถงการใชยาในขนาดสง จากอบตเหตหรอโดยจงใจหรอการใชยาในทางทผดrdquo

2

2 กลไกการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา (Mechanisms of ADR) Rawlins และ Thompson (1977) ไดแบงกลไกการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาออกเปน 2 ประเภท คอ

1 Type A (Augmented) adverse drug reactions เปนอาการทเกดจากฤทธของเภสชวทยาของยา อาการทเกดจะรนแรงหรอไม ขนอยกบขนาดของยา และการตอบสนองของแตละบคคล

Type A reaction น สามารถท านายไดลวงหนาจากฤทธทางเภสชวทยาของยา ถงแมวา อบตการณของการเกด Type A reaction นคอนขางสง(มากกวา 80) แตอตราการตายจะต า อาการของผปวย Type A reaction สามารถแกไขไดโดยการลดขนาดยาลงหรอเปลยนไปใชยาอน หรอใหยาชนดอนทสามารถลบลางอาการไมพงประสงคจากยาชนดแรก ตวอยางเชน

Bradycardia จากยากลม B-adrenoreceptor antagonists Haemorrhage จากยากลม anticoagulants drowsiness จาก benzodiazepine anxiolytics 2 Type B (Vizarre) adverse drug reactions เปนอาการทเกดขนโดยไมสามารถคาดคะเนได

ลวงหนาจากฤทธทางเภสชวทยาเมอไดรบยาในขนาดปกต แตไมสามารถพบในระหวางท าการศกษาพษวทยาของยา อบตการณของการเกด Type B reaction นคอนขางต า(นอยกวา 20) แตอตราการตายจะสงเมอเกดType B reaction มวธแกเพยงประการเดยว คอ ตองใหผปวยหยดยานน และใหการรกษาตามอาการ ตวอยาง เชน

Malignant hyperthemia จากยากลม anesthetics Acute porphyria และ immumological reactions

Comparison between type A and Type B adverse drug reactions

Type A (Augmented response)

Type B (Bizarre response)

Pharmacologically predictable

Yes No

Dose ndash dependent Yes No

Incidence amp morbidity High Low

Mortality Low High

Treatment Adjust dose Stop

3

Adverse Drug Reaction

อาการไมพงประสงคจากการใชยา ทจะกลาวถงตอไปน จดเปนการแพยา แบบ type B คอพบไดนอยกวาแตอาการทเกดมกจะรนแรงกวา ไมสามารถคาดเดาลวงหนาได เพราะอาการขางเคยงทเกดขนไมไดเกดจากฤทธทางเภสชวทยาของยา ในการเกดปฏกรยาชนดน จะมการเปลยนแปลงของระบบภมคมกนของรางกาย จดออกไดเปน 4 แบบ ตาม Gells and Coombrsquos classification คอ

1 Immediate type hypersensitivity reaction 2 Cytotoxic type hypersensitivity reaction 3 Immune complex type hypersensitivity reaction 4 Delayed type hypersensitivity reaction

1 Immediate type hypersensitivity reaction

Immediate type hypersensitivity reaction หรออาจเรยกวา ldquo anaphylactic type rdquo เปน allergic drug eruption ทพบไดบอยกวาชนดอนๆ โดยเฉพาะอยางยงจากยา Penicillin สวนมากยาจะมขนาดของโมเลกลคอนขางเลกน าหนกโมเลกลนอยกวา 2000Kd จะไมสามารถกระตนใหเกดการเปลยนแปลงของระบบภมคมกนของรางกายได ซงเรยกวา ldquo hapten rdquo จะตองผานขบวนการ drug metabolism ใหกลายเปน reactive metabolite เสยกอน จากนนกจะไปจบกบ macromolecule หรอ protein โดย covalent bond จงจะสามารถท าใหเกดการเปลยนแปลงของระบบภมตานทานได เชน Penicillin จะถก metabolism กลายเปน Penicilloyl Penicillic acid หรอ Penicillamine กอน เมอยารวมกบ protein จะกลายเปน drug - protein conjugate ซงเปน complete antigen จะไปกระตนให plasma cell สราง IgE ซงจ าเพาะกบยานนเพมมากขน IgE จะไปเกาะทผวหนงของ mast cell หรอ basophil ตอมาหากผปวยไดรบยาเดมอก กจะไปจบกบ IgE 2 molecule ทจ าเพาะกบยานนทอยบนผวของ mast cell หรอ basophil เขาดวยกน ท าใหมการเพม permeability ของผนงเซลล มการปลอยสารหลายชนดจากภายในเซลล โดยสาร histamine เปนสารทมความส าคญมากทสด จะท าใหเกดอาการ คอ Immediate reaction เกดอาการในเวลาไมกนาทภายหลงไดรบยา อาการคอนขางรนแรง ประกอบดวย อาการคน ผน ลมพษ bronchospasm laryngeal edema wheeze rhonchi hypotension จนเกด anaphylactic shock ได Accelerated reaction จะเกดอาการภายในระยะเวลา 1 - 72 ชวโมง ภายหลงไดรบยา จะมผน ลมพษ laryngeal edema ได Late reaction จะใชเวลานานกวา 72 ชวโมงจงจะเกดอาการโดยจะมเฉพาะ ผนลมพษ อยางเดยว

4

2 Cytotoxic type hypersensitivity reaction

Cytotoxic type hypersensitivity reaction น antibody จะมบทบาททส าคญ ท าใหเกดการท าลายของอวยวะตางๆ เชน ไต ตบ ระบบโลหต เสนประสาท กลามเนอ แตยงไมพบกบระบบผวหนง โดยสามารถเกดขนได 3 วธ คอ 1) ยาจะไปมผลเปลยนแปลงท tissue ท าใหเกดมสวนทเปน hapten ขนทผวของเซลล ซงเปนต าแหนงทท าให antibody สามารถท าลายได เชน Penicillin - induced hemolytic anemia Quinine - induced thrombocytopenia 2) ยาจะไปรวมกบ antibody เกดเปน drug - antibody complex และไปจบทผวของเซลล เชน platelete WBC แลวมการท าลายเซลลดงกลาว

3) ยาชกน าใหเกด antibody ทจ าเพาะตอ tissue - specific antigen เชน Methydopa ท าใหเกด antibody ตอ red blood cell ท าใหเกด hemolysis

3 Immune complex type hypersensitivity reaction Immune complex type hypersensitivity reaction อาจเรยกวา ldquo Serum sickness type rdquo หรอ ldquo Arthus reaction rdquo กได การทจะเกด immune complex ระหวางยากบ antibody ไดนนยาจะตองคงอยในกระแสโลหตเปนเวลาทนานพอส าหรบการสราง antibody ไดทน สวนมากจะใชเวลาประมาณ 5 - 7 วน antibody สวนมาก คอ IgG บางรายอาจเปน IgM กจะไปรวมตวกบยานน immune complex ทเกดขนจะไปจบทผนงของเสนเลอดแลวจะกระตน complement อนเปนจดเรมตนของ inflammation ท าใหมการท าลาย เสนเลอดนน (vasculitis) โดยจะปรากฏอาการกบอวยวะทมเสนเลอดถกท าลาย ผปวยจะมไข ปวดขอ ไตอกเสบ เสนประสาทอกเสบ ตบอกเสบ ระบบผวหนงจะปรากฏเปน ผนลมพษ vasculitis maculo - papular rash หรอ erythema multiforme

4 Delayed type hypersensitivity reaction Delayed type hypersensitivity reaction มสาเหตจากยา สวนมากจะท าใหเกดอาการกบระบบผวหนง ตวอยางของปฏกรยาทคนเคยกนดคอ allergic contact dermatitis ทเกดจากการแพยาโดยการทาทผวหนง ลกษณะของผนทเกดขนจะเปน eczema แตยาทไดรบเขาสรางกายโดยกนหรอฉด กสามารถท าใหเกดไดเชนกน ผนทพบนอกจากจะเปน eczema แลว อาจพบไดเปน maculo - papular rash fixed drug eruption erythema nodosum lichenoid eruption เมอยาทเปน antigen (hapten) เขาสรางกาย (สวนมากโดยการซมผานทางผวหนง) จะถก Langerhans cell ซงมหนาทในการน า antigen ไปสงให lymphocyte ในบรเวณใกลเคยง พาไปสงท lymphocyte แลวตอไปท lymph node ทบรเวณ lymph node จะมการแบงตวของ lymphocyte ท าใหม

5

sensitized - T cell เพมจ านวนมากขน แลวสงกลบไปทบรเวณผวหนงทยาผานเขาสรางกาย และบรเวณอนๆดวย ระยะนจะเรยกวา ldquo sensitization phase rdquo ซงจะใชเวลาประมาณ 14 วน ตอมาถาผปวยไดรบยาตวเดมอก ยาจะถก sensitized lymphocyte ทอยบรเวณนนเขาจบ จะเกดการเปลยนแปลงภายในเซลลของ lymphocyte โดยจะมการปลอยสารชอ lymphokines ออกมาหลายชนด ซงท าใหเกดการอกเสบ (inflammation) เกดเปนผนดงทกลาวมาแลว

การแพยาขามกน ( Cross reactivity ) กลไกการแพยา เกดจากการทรางกายตอบสนองตอยา หรอ Metabolies ของยาผานระบบ

ภมคมกนดวยการสราง Antibody เชน IgE IgG หรอ IgM หรอมกลไกอน เชน ผานการกระตน T ndash lymphocytes โดยยาหรอ metabolies ของยา ท าหนาทเปน antigen โดยปกตสารทมโมเลกลใหญกวา 1000 daltons เทานนจงจะสามารถกระตนระบบภมคมกนได ดงนนยาหรอ metabolies ของยาซงมโมเลกลทมขนาดเลกกวานจะตองจบกบสารอนใหมโมเลกลใหญขน เชน protein จงจะสามารถเปน antigen ได เรยกโมเลกลของยาทไปจบกบสารอนไดวา hapten หลงจากมการสราง antibody หรอมการกระตน T ndash cell โดย hepten แลวจะเกดการแพยาไดกตอเมอผปวยไดรบยาในครงตอมา

โครงสรางของยาทท าหนาทเปน antigen หรอ antigenic determinant ไดแก โครงสรางสวนใดสวนหนงของในโมเลกลของยา เชน โครงสรางหลกหรอเปน Side chain หรอโครงสรางทงโมเลกลของยา

กลมยาในปจจบนทมการศกษาเรองการแพยาขามกน ( Cross reactivity ) มากทสดไดแกยาในกลม beta ndash lactam ยาทมสวนประกอบของหม sulfonamides salicylate หรอ NSAID และ ยาชก

ยากลม Beta ndash Lactam 1 กลม Penicillins beta - lactam ring เปน antigenic determinant ทพบบอยดงนนจงมโอกาสทจะเปนยาดานอน ๆ ในกลม Penicillins คอนขางสงเพราะทกตวม beta - lactam ring ทสามารถแตกออกมาเปนโครงสรางทคลายคลงกบการแตกออกของ beta - lactam ring ของยา Penicillins ได

2 ยากลม Cephalosporins - beta - lactam ring เปน antigenic determinant ผปวยทแพ Cephalosporins ตวใดตวหนงกมโอกาสสงทจะแพ Cephalosporins ตวอน ๆ ดวยทกตว และมโอกาสสงทจะแพยากลม beta ndash lactam เชน penicillin determinant หรอ cabapenem - Side chain ของ Cephalosporins เปน antigenic determinant ผปวยทแพยา Cephalosporins ตวใดตวหนงมโอกาสทจะแพยา Cephalosporins เฉพาะตวทม Side chain เหมอนกนเทานน

6

- โครงสรางของยาทงโมเลกล เปน antigenic determinant ผปวยจะแพ Cephalosporin เฉพาะตวทแพเทานน

ยาทม Sulfonamides เปนสวนประกอบ ยาทม Sulfonamides เปนสวนประกอบ เชน sulfamethoxazole acetazolamide glyburide

glipizide HCTZ furosemide เปนตน ปจจบนพบวาโครงสรางของยาตานจลชพ จะมความแตกตางกบยาทไมใชยาตานจลชพ คอ ยาตาน

จลชพจะมหม arylamide ( NH2 ) สวนยาทมใชยาตานจลชพจะไมมหมนซง arylamide พอถก oxidation แลวจะได hydroxylamine metabolite ซงมความสามารถเปน hepten และกอใหเกดการแพได ดงนนจงมโอกาสนอยทจะเกดการแพยาขามกนระหวางยาในกลม sulfonamide หรอระหวางยาตานจลชพและไมใชยาตานจลชพ

ยากลม NSAIDs และ Salicylates - กรณทผปวยไมมประวตโรคหด แตมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ angioedma จากยาในกลม NSAIDs กลายตวทมโครงสรางไมเหมอนกน angioedma ทเกดนาจะเกดผานกลไกทไมเกยวกบ IGE แตนาจะเกดจากยาไปยบยงการสราง PGE2 แนวทางการปฏบตไมควรใชยาในกลมนเลย แตถามความจ าเปนตองใช Aspirin ใน MI ( myocardial infarction ) หรอ Ischemic stroke ใหใช desensitization หากตองการใช NSAIDs ใหใชในกลม Cox - II - กรณผปวยมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ angioedema จากยาเพยงตวใดตวหนงในกลมแตไมแพยาตวอน ๆ ในกลมทมโครงสรางไมเหมอนกน angioedema นาจะเกดผาน IgE ไมนาจะเกดจากการยบยง PGE2 ดงนนผปวยนาจะสามารถใชยา NSAIDs ตวอนทมโครงสรางแตกตางไปจากยาตวทแพได

- กรณผปวยเกดผนลมพษ angioedema หรอ anaphylaxis จากยา NSAIDs ตวใดตวหนง และผปวยไมเคยมประวตการใชยา NSAIDs ตวอน ๆ อกเลย แนวทางการปฏบต คอไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย กรณจ าเปนตองใชยา ASA เชน ปองกนการกลบมาเปนซ า ๆ MI หรอ Ischemic stroke ตองใหโดยวธ desensitization หากจ าเปนตองใช NSAIDs ควรใหกลมทยบยง Cox ndash II

7

กลมยากนชก กลมยากนชกทม aromatic ring อยในโครงสรางไดแก Phenytoin Carbamazepine และ phenobarbitone เมอ metabolized ผาน P ndash 450 ไดเปน arene oxide และเชอกนวาสารตวนเปนตวกระตนระบบคมกนและเปนสาเหตทท าใหเกดกลมอาการ Anticonvulsant Hypresensitivity (AHS) ไดแก อาการทางผวหนง ตงแตผนแดง จนถงภาวะ Stevens ndash Johnson syndrome หรอ Toxic Epidermal Necrolysis ( TEN )รวมกบอาการไข ตอมน าเหลองโต ตบอกเสบ ( Transminase enzyme เพมสงขน ) และการเพมขนของ eosinophil โดยอาการเหลานจะเกดขนประมาณ 1 ndash 12 สปดาห หลงไดรบยา ดงนนถาผปวยม AHS เกดขน เนองจากยากนชกตวใดตวหนงในกลมทม Aromatic ring เปนองคประกอบไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย และยากนชกทนาจะปลอดภยในผปวยเกด AHS ไดแก benzodiazepine valproic acid gabapentin และ topiramate

บทท 1

Note อาการทสงสยวาผปวยแพยา 1 ในรายทมอาการแพไมรนแรง อาจมเพยงลมพษ ผนคน หรอมผนแดง จดแดงหรอตมใสเลกๆขน ทวตว หนาบวม หนงตาบวม รมฝปากบวม มกเกดจากการกนยาเมด เชน แอสไพรน เพนนซลลน แอมพซลลน ยากลมซลฟา 2 ในรายทมอาการแพปานกลาง อาจมอาการใจสน แนนหนาอก คลนไสอาเจยน หรอหายใจขด

คลายหด มกเกดจากการใชยาฉด 3 ในรายทมอาการแพรนแรง จะมอาการเปนลม ตวเยน ชพจรเบาเรว ความดนตา และหยดหายใจ มกเกดหลงจากฉดยากลมเพนนซลลน หรอเซรมในทนททนใด บางครงอาจเสยชวตในขณะทไดรบยาฉด เรยกอาการแพยารนแรงชนดนวา Anaphylactic shock หรออาจพบเปนลกษณะพพอง หนงเปอยลอกทงตวคลายถกไฟลวก ปากเปอย ตาอกเสบ ทอปสสาวะอกเสบ มไข ซงเรยกวากลมอาการสตเวนจอหนสน (Stevens Johnson Syndrome)

4 ในการแพเลอด หรอนาเกลอ มกมอาการไข หนาวสนหรอลมพษขน

8

บทท 2 การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test)

ในยาบางรายการ การทดสอบทางผวหนง (skin testing) สามารถใชอธบายหรอพสจน (demonstrate) ปรากฏการณ (allergic drug reaction) ซงเกดจาก drug specific IgE และสามารถใชท านาย (predict) ความสมพนธของความเสยง (relatively high risk) จาก immediate hypersensitivity reactions แตไมสามารถใชในการท านายความเสยงซงเกดจาก delayed reactions หรอปฏกรยาทางผวหนงอน ( most dermatologic reactions )

ดงนน หากผลการทดสอบเปนบวก (Positive reaction) จงแสดงหรอท านายไดวา

ผปวยมความเสยงสงตอการแพยา สารซงน ามาทดสอบ หากผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) ไมไดแสดงวาจะไมเกดการแพยาเสมอไป เนองจากอาจเกด false - negative หรอสาร ตวยาทน ามาใชทดสอบไมเฉพาะเจาะจงตอการเกดปฏกรยา และ หรอการแพยานนเกดจากปฏกรยาอน ซงไมใช drug - specific IgE immediate hypersensitivity reactions ดงนน แมผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) กยงตองระมดระวงและเตรยมความพรอมในการแกไข รบมอกบปฏกรยารนแรงซงอาจเกดขนจากการใชยา โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทแจง และ หรอมประวตวาเคยแพยา

หมายเหต ผปวยทไมมประวตแพยา penicillin ( penicillin allergy ) ไมไดหมายความวาผปวยจะปลอดภยจากความเสยงในการเกด immediate reaction เนองจากยงพบการเกดปฏกรยาทรนแรงและเปน

อนตรายถงชวตไดจากการใช - lactam antibiotics ในผปวยซงไมมประวตแพ penicillin ( penicillin allergy )

9

ค าถามทพบบอยเกยวกบการท า Skin Test

1 ปจฉา ท าไมตองมการทดสอบการแพยาทางผวหนง (skin Test) วสชนา การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) มวตถประสงคเพอใชวนจฉยวา ผปวยจะมโอกาสแพยาตวทจะท าการทดสอบหรอไม ทงนเพอใหผปวยมความปลอดภยจากการใชยา และมโอกาสไดใชยาทเคยมประวตการแพไมชดเจนหรอคลมเครอ

2 ปจฉา มความจ าเปนตองทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) ทกครงทมการใชยาตานจลชพหรอไม วสชนา ไมมความจ าเปนตองท า Skin Test ทกครงกบผปวยทกคนทจะใชยาตานจลชพเนองจาก

- ยา Penicillin การใหยาผปวยทไมมประวตแพโดยไมไดท า Skin Test มความปลอดภยเทากบการใหยาในผปวยทมประวตแพยา แตมผล Skin Test เปนลบ ดงนน จงไมมความจ าเปนตองท าการทดสอบการแพยาทางผวหนงในผปวยทไมมประวตแพยา Penicillin

- ยาตานจลชพกลมอนๆทไมใช Penicillin ปจจบนขอมลยงมจ ากด อกทงวธการท ายงไมนาเชอถอ ไมมแนวทางทชดเจน และยงขาดขอมลในเรองความเขมขนของยาในการทดสอบ ท าใหการแปรผลทถกตองท าไดยาก อาจเกดผลบวกลวง (False Positive) และผลลบลวงได (False Negative)

3 ปจฉา การท า Skin Test ส าหรบยา Penicillin ควรค านงถงเรองใดบาง วสชนา

- ควรจะทราบวาโครงสรางสวนไหนทเปนตวกระตนใหเกดการแพยาทงโมเลกล หรอเปนเพยงโครงสรางสวนใดสวนหนง หรอเปน metabolites ตวใดของยา หรอเปนโมเลกลของยาทจบกบ protein - ปฏกรยาการแพ ม 2 กลมใหญ ๆ คอ

1 การแพแบบไมผาน IgE ไดแก nephritis exfoliative dermatitis Stevens ndash Johnson syndrome toxic epidermal necrolysis (TEN) hemolytic anemia erythrema multiforme ซงเปนการแพยาทคอนขางรนแรงและไมสามารถท านายการแพยาในลกษณะดงกลาวได จงไมควรท า Skin Test

2 การแพยาแบบผาน IgE ไดแก ผนลมพษ angioedema bronchospasm และ anaphylaxis สามารถทดสอบการแพ Penicillin ทางผวหนงไดโดยวธ Skin prick test และ Intradermal test

NOTE o ไมควรท า Skin Test ในผปวยทไดรบยาทมผลตอการตอบสนองของการท า Skin Test

เชน antihistamines หรอ tricyclic antidepressant ภายใน 48 ชมหรอ

10

Sympathomimetic agents ในขนาดสงภายใน 4 ชวโมง เพราะจะท าใหเกดการบดบงผลการท า Skin Test ได

o ในการทดสอบแพยาทางผวหนงทกครงควรมการท า Control ควบคไปดวยเพอปองกนผลบวกลวง (False Positive) หรอผลลบลวง (False Negative) Positive control ไดแก histamine หรอ morphine Negative Control ไดแก สารทใชในการท าละลายยา

4 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ของยากลม Cephalosporin วสชนา เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporin ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml

5 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆทไมใช Penicillin และ Cephalosporin วสชนา ยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporin โดยยงขาดขอมลในเรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทเลอกใชควรไมระคายเคองผวหนง

11

บทท 3

ขนตอนการปฏบตส าหรบ Penicillin Skin Testing

ขนตอนการเตรยมสารละลาย Control Solutions Negative control Normal saline Positive control Morphine sulfate (10 mg100 ml 09 NaCl 01 mgml) หรอ

Histamine (1 mgml) Test Solutions Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg ) 6x10-5 molL = Major determinant

( มจ าหนายในตางประเทศ )

I Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg 6x10-5 molL = Major determinant A Undiluted Pre-Penreg B 1 100 concentration

Dilute โดยน า 01 ml ของ Pre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 ml C 1 10000 concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis

Dilute โดยน า 1 ml ของ 1 100 concPre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 Nacl ครบ 100 ml

II Penicillin G sodium potassium = Minor determinant A 5000 unit ml concentration หรออาจใช 10000 units ml Concentration

ตองการ Penicillin G sodium 5000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml จะได 50000 units ml Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 mlจะได 5000 units ml ตองการ Penicillin G sodium 10000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

จะได 50000 units ml

12

Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 5 ml จะได 10000 units ml

B 5 units ml concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis Dilute โดยน า 01 ml ของ 5000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

III Penicillin product to be administered ndash if not penicillin G

A Ampicillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Ampicillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

B Nafcillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Nafcillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

2

2 กลไกการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา (Mechanisms of ADR) Rawlins และ Thompson (1977) ไดแบงกลไกการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาออกเปน 2 ประเภท คอ

1 Type A (Augmented) adverse drug reactions เปนอาการทเกดจากฤทธของเภสชวทยาของยา อาการทเกดจะรนแรงหรอไม ขนอยกบขนาดของยา และการตอบสนองของแตละบคคล

Type A reaction น สามารถท านายไดลวงหนาจากฤทธทางเภสชวทยาของยา ถงแมวา อบตการณของการเกด Type A reaction นคอนขางสง(มากกวา 80) แตอตราการตายจะต า อาการของผปวย Type A reaction สามารถแกไขไดโดยการลดขนาดยาลงหรอเปลยนไปใชยาอน หรอใหยาชนดอนทสามารถลบลางอาการไมพงประสงคจากยาชนดแรก ตวอยางเชน

Bradycardia จากยากลม B-adrenoreceptor antagonists Haemorrhage จากยากลม anticoagulants drowsiness จาก benzodiazepine anxiolytics 2 Type B (Vizarre) adverse drug reactions เปนอาการทเกดขนโดยไมสามารถคาดคะเนได

ลวงหนาจากฤทธทางเภสชวทยาเมอไดรบยาในขนาดปกต แตไมสามารถพบในระหวางท าการศกษาพษวทยาของยา อบตการณของการเกด Type B reaction นคอนขางต า(นอยกวา 20) แตอตราการตายจะสงเมอเกดType B reaction มวธแกเพยงประการเดยว คอ ตองใหผปวยหยดยานน และใหการรกษาตามอาการ ตวอยาง เชน

Malignant hyperthemia จากยากลม anesthetics Acute porphyria และ immumological reactions

Comparison between type A and Type B adverse drug reactions

Type A (Augmented response)

Type B (Bizarre response)

Pharmacologically predictable

Yes No

Dose ndash dependent Yes No

Incidence amp morbidity High Low

Mortality Low High

Treatment Adjust dose Stop

3

Adverse Drug Reaction

อาการไมพงประสงคจากการใชยา ทจะกลาวถงตอไปน จดเปนการแพยา แบบ type B คอพบไดนอยกวาแตอาการทเกดมกจะรนแรงกวา ไมสามารถคาดเดาลวงหนาได เพราะอาการขางเคยงทเกดขนไมไดเกดจากฤทธทางเภสชวทยาของยา ในการเกดปฏกรยาชนดน จะมการเปลยนแปลงของระบบภมคมกนของรางกาย จดออกไดเปน 4 แบบ ตาม Gells and Coombrsquos classification คอ

1 Immediate type hypersensitivity reaction 2 Cytotoxic type hypersensitivity reaction 3 Immune complex type hypersensitivity reaction 4 Delayed type hypersensitivity reaction

1 Immediate type hypersensitivity reaction

Immediate type hypersensitivity reaction หรออาจเรยกวา ldquo anaphylactic type rdquo เปน allergic drug eruption ทพบไดบอยกวาชนดอนๆ โดยเฉพาะอยางยงจากยา Penicillin สวนมากยาจะมขนาดของโมเลกลคอนขางเลกน าหนกโมเลกลนอยกวา 2000Kd จะไมสามารถกระตนใหเกดการเปลยนแปลงของระบบภมคมกนของรางกายได ซงเรยกวา ldquo hapten rdquo จะตองผานขบวนการ drug metabolism ใหกลายเปน reactive metabolite เสยกอน จากนนกจะไปจบกบ macromolecule หรอ protein โดย covalent bond จงจะสามารถท าใหเกดการเปลยนแปลงของระบบภมตานทานได เชน Penicillin จะถก metabolism กลายเปน Penicilloyl Penicillic acid หรอ Penicillamine กอน เมอยารวมกบ protein จะกลายเปน drug - protein conjugate ซงเปน complete antigen จะไปกระตนให plasma cell สราง IgE ซงจ าเพาะกบยานนเพมมากขน IgE จะไปเกาะทผวหนงของ mast cell หรอ basophil ตอมาหากผปวยไดรบยาเดมอก กจะไปจบกบ IgE 2 molecule ทจ าเพาะกบยานนทอยบนผวของ mast cell หรอ basophil เขาดวยกน ท าใหมการเพม permeability ของผนงเซลล มการปลอยสารหลายชนดจากภายในเซลล โดยสาร histamine เปนสารทมความส าคญมากทสด จะท าใหเกดอาการ คอ Immediate reaction เกดอาการในเวลาไมกนาทภายหลงไดรบยา อาการคอนขางรนแรง ประกอบดวย อาการคน ผน ลมพษ bronchospasm laryngeal edema wheeze rhonchi hypotension จนเกด anaphylactic shock ได Accelerated reaction จะเกดอาการภายในระยะเวลา 1 - 72 ชวโมง ภายหลงไดรบยา จะมผน ลมพษ laryngeal edema ได Late reaction จะใชเวลานานกวา 72 ชวโมงจงจะเกดอาการโดยจะมเฉพาะ ผนลมพษ อยางเดยว

4

2 Cytotoxic type hypersensitivity reaction

Cytotoxic type hypersensitivity reaction น antibody จะมบทบาททส าคญ ท าใหเกดการท าลายของอวยวะตางๆ เชน ไต ตบ ระบบโลหต เสนประสาท กลามเนอ แตยงไมพบกบระบบผวหนง โดยสามารถเกดขนได 3 วธ คอ 1) ยาจะไปมผลเปลยนแปลงท tissue ท าใหเกดมสวนทเปน hapten ขนทผวของเซลล ซงเปนต าแหนงทท าให antibody สามารถท าลายได เชน Penicillin - induced hemolytic anemia Quinine - induced thrombocytopenia 2) ยาจะไปรวมกบ antibody เกดเปน drug - antibody complex และไปจบทผวของเซลล เชน platelete WBC แลวมการท าลายเซลลดงกลาว

3) ยาชกน าใหเกด antibody ทจ าเพาะตอ tissue - specific antigen เชน Methydopa ท าใหเกด antibody ตอ red blood cell ท าใหเกด hemolysis

3 Immune complex type hypersensitivity reaction Immune complex type hypersensitivity reaction อาจเรยกวา ldquo Serum sickness type rdquo หรอ ldquo Arthus reaction rdquo กได การทจะเกด immune complex ระหวางยากบ antibody ไดนนยาจะตองคงอยในกระแสโลหตเปนเวลาทนานพอส าหรบการสราง antibody ไดทน สวนมากจะใชเวลาประมาณ 5 - 7 วน antibody สวนมาก คอ IgG บางรายอาจเปน IgM กจะไปรวมตวกบยานน immune complex ทเกดขนจะไปจบทผนงของเสนเลอดแลวจะกระตน complement อนเปนจดเรมตนของ inflammation ท าใหมการท าลาย เสนเลอดนน (vasculitis) โดยจะปรากฏอาการกบอวยวะทมเสนเลอดถกท าลาย ผปวยจะมไข ปวดขอ ไตอกเสบ เสนประสาทอกเสบ ตบอกเสบ ระบบผวหนงจะปรากฏเปน ผนลมพษ vasculitis maculo - papular rash หรอ erythema multiforme

4 Delayed type hypersensitivity reaction Delayed type hypersensitivity reaction มสาเหตจากยา สวนมากจะท าใหเกดอาการกบระบบผวหนง ตวอยางของปฏกรยาทคนเคยกนดคอ allergic contact dermatitis ทเกดจากการแพยาโดยการทาทผวหนง ลกษณะของผนทเกดขนจะเปน eczema แตยาทไดรบเขาสรางกายโดยกนหรอฉด กสามารถท าใหเกดไดเชนกน ผนทพบนอกจากจะเปน eczema แลว อาจพบไดเปน maculo - papular rash fixed drug eruption erythema nodosum lichenoid eruption เมอยาทเปน antigen (hapten) เขาสรางกาย (สวนมากโดยการซมผานทางผวหนง) จะถก Langerhans cell ซงมหนาทในการน า antigen ไปสงให lymphocyte ในบรเวณใกลเคยง พาไปสงท lymphocyte แลวตอไปท lymph node ทบรเวณ lymph node จะมการแบงตวของ lymphocyte ท าใหม

5

sensitized - T cell เพมจ านวนมากขน แลวสงกลบไปทบรเวณผวหนงทยาผานเขาสรางกาย และบรเวณอนๆดวย ระยะนจะเรยกวา ldquo sensitization phase rdquo ซงจะใชเวลาประมาณ 14 วน ตอมาถาผปวยไดรบยาตวเดมอก ยาจะถก sensitized lymphocyte ทอยบรเวณนนเขาจบ จะเกดการเปลยนแปลงภายในเซลลของ lymphocyte โดยจะมการปลอยสารชอ lymphokines ออกมาหลายชนด ซงท าใหเกดการอกเสบ (inflammation) เกดเปนผนดงทกลาวมาแลว

การแพยาขามกน ( Cross reactivity ) กลไกการแพยา เกดจากการทรางกายตอบสนองตอยา หรอ Metabolies ของยาผานระบบ

ภมคมกนดวยการสราง Antibody เชน IgE IgG หรอ IgM หรอมกลไกอน เชน ผานการกระตน T ndash lymphocytes โดยยาหรอ metabolies ของยา ท าหนาทเปน antigen โดยปกตสารทมโมเลกลใหญกวา 1000 daltons เทานนจงจะสามารถกระตนระบบภมคมกนได ดงนนยาหรอ metabolies ของยาซงมโมเลกลทมขนาดเลกกวานจะตองจบกบสารอนใหมโมเลกลใหญขน เชน protein จงจะสามารถเปน antigen ได เรยกโมเลกลของยาทไปจบกบสารอนไดวา hapten หลงจากมการสราง antibody หรอมการกระตน T ndash cell โดย hepten แลวจะเกดการแพยาไดกตอเมอผปวยไดรบยาในครงตอมา

โครงสรางของยาทท าหนาทเปน antigen หรอ antigenic determinant ไดแก โครงสรางสวนใดสวนหนงของในโมเลกลของยา เชน โครงสรางหลกหรอเปน Side chain หรอโครงสรางทงโมเลกลของยา

กลมยาในปจจบนทมการศกษาเรองการแพยาขามกน ( Cross reactivity ) มากทสดไดแกยาในกลม beta ndash lactam ยาทมสวนประกอบของหม sulfonamides salicylate หรอ NSAID และ ยาชก

ยากลม Beta ndash Lactam 1 กลม Penicillins beta - lactam ring เปน antigenic determinant ทพบบอยดงนนจงมโอกาสทจะเปนยาดานอน ๆ ในกลม Penicillins คอนขางสงเพราะทกตวม beta - lactam ring ทสามารถแตกออกมาเปนโครงสรางทคลายคลงกบการแตกออกของ beta - lactam ring ของยา Penicillins ได

2 ยากลม Cephalosporins - beta - lactam ring เปน antigenic determinant ผปวยทแพ Cephalosporins ตวใดตวหนงกมโอกาสสงทจะแพ Cephalosporins ตวอน ๆ ดวยทกตว และมโอกาสสงทจะแพยากลม beta ndash lactam เชน penicillin determinant หรอ cabapenem - Side chain ของ Cephalosporins เปน antigenic determinant ผปวยทแพยา Cephalosporins ตวใดตวหนงมโอกาสทจะแพยา Cephalosporins เฉพาะตวทม Side chain เหมอนกนเทานน

6

- โครงสรางของยาทงโมเลกล เปน antigenic determinant ผปวยจะแพ Cephalosporin เฉพาะตวทแพเทานน

ยาทม Sulfonamides เปนสวนประกอบ ยาทม Sulfonamides เปนสวนประกอบ เชน sulfamethoxazole acetazolamide glyburide

glipizide HCTZ furosemide เปนตน ปจจบนพบวาโครงสรางของยาตานจลชพ จะมความแตกตางกบยาทไมใชยาตานจลชพ คอ ยาตาน

จลชพจะมหม arylamide ( NH2 ) สวนยาทมใชยาตานจลชพจะไมมหมนซง arylamide พอถก oxidation แลวจะได hydroxylamine metabolite ซงมความสามารถเปน hepten และกอใหเกดการแพได ดงนนจงมโอกาสนอยทจะเกดการแพยาขามกนระหวางยาในกลม sulfonamide หรอระหวางยาตานจลชพและไมใชยาตานจลชพ

ยากลม NSAIDs และ Salicylates - กรณทผปวยไมมประวตโรคหด แตมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ angioedma จากยาในกลม NSAIDs กลายตวทมโครงสรางไมเหมอนกน angioedma ทเกดนาจะเกดผานกลไกทไมเกยวกบ IGE แตนาจะเกดจากยาไปยบยงการสราง PGE2 แนวทางการปฏบตไมควรใชยาในกลมนเลย แตถามความจ าเปนตองใช Aspirin ใน MI ( myocardial infarction ) หรอ Ischemic stroke ใหใช desensitization หากตองการใช NSAIDs ใหใชในกลม Cox - II - กรณผปวยมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ angioedema จากยาเพยงตวใดตวหนงในกลมแตไมแพยาตวอน ๆ ในกลมทมโครงสรางไมเหมอนกน angioedema นาจะเกดผาน IgE ไมนาจะเกดจากการยบยง PGE2 ดงนนผปวยนาจะสามารถใชยา NSAIDs ตวอนทมโครงสรางแตกตางไปจากยาตวทแพได

- กรณผปวยเกดผนลมพษ angioedema หรอ anaphylaxis จากยา NSAIDs ตวใดตวหนง และผปวยไมเคยมประวตการใชยา NSAIDs ตวอน ๆ อกเลย แนวทางการปฏบต คอไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย กรณจ าเปนตองใชยา ASA เชน ปองกนการกลบมาเปนซ า ๆ MI หรอ Ischemic stroke ตองใหโดยวธ desensitization หากจ าเปนตองใช NSAIDs ควรใหกลมทยบยง Cox ndash II

7

กลมยากนชก กลมยากนชกทม aromatic ring อยในโครงสรางไดแก Phenytoin Carbamazepine และ phenobarbitone เมอ metabolized ผาน P ndash 450 ไดเปน arene oxide และเชอกนวาสารตวนเปนตวกระตนระบบคมกนและเปนสาเหตทท าใหเกดกลมอาการ Anticonvulsant Hypresensitivity (AHS) ไดแก อาการทางผวหนง ตงแตผนแดง จนถงภาวะ Stevens ndash Johnson syndrome หรอ Toxic Epidermal Necrolysis ( TEN )รวมกบอาการไข ตอมน าเหลองโต ตบอกเสบ ( Transminase enzyme เพมสงขน ) และการเพมขนของ eosinophil โดยอาการเหลานจะเกดขนประมาณ 1 ndash 12 สปดาห หลงไดรบยา ดงนนถาผปวยม AHS เกดขน เนองจากยากนชกตวใดตวหนงในกลมทม Aromatic ring เปนองคประกอบไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย และยากนชกทนาจะปลอดภยในผปวยเกด AHS ไดแก benzodiazepine valproic acid gabapentin และ topiramate

บทท 1

Note อาการทสงสยวาผปวยแพยา 1 ในรายทมอาการแพไมรนแรง อาจมเพยงลมพษ ผนคน หรอมผนแดง จดแดงหรอตมใสเลกๆขน ทวตว หนาบวม หนงตาบวม รมฝปากบวม มกเกดจากการกนยาเมด เชน แอสไพรน เพนนซลลน แอมพซลลน ยากลมซลฟา 2 ในรายทมอาการแพปานกลาง อาจมอาการใจสน แนนหนาอก คลนไสอาเจยน หรอหายใจขด

คลายหด มกเกดจากการใชยาฉด 3 ในรายทมอาการแพรนแรง จะมอาการเปนลม ตวเยน ชพจรเบาเรว ความดนตา และหยดหายใจ มกเกดหลงจากฉดยากลมเพนนซลลน หรอเซรมในทนททนใด บางครงอาจเสยชวตในขณะทไดรบยาฉด เรยกอาการแพยารนแรงชนดนวา Anaphylactic shock หรออาจพบเปนลกษณะพพอง หนงเปอยลอกทงตวคลายถกไฟลวก ปากเปอย ตาอกเสบ ทอปสสาวะอกเสบ มไข ซงเรยกวากลมอาการสตเวนจอหนสน (Stevens Johnson Syndrome)

4 ในการแพเลอด หรอนาเกลอ มกมอาการไข หนาวสนหรอลมพษขน

8

บทท 2 การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test)

ในยาบางรายการ การทดสอบทางผวหนง (skin testing) สามารถใชอธบายหรอพสจน (demonstrate) ปรากฏการณ (allergic drug reaction) ซงเกดจาก drug specific IgE และสามารถใชท านาย (predict) ความสมพนธของความเสยง (relatively high risk) จาก immediate hypersensitivity reactions แตไมสามารถใชในการท านายความเสยงซงเกดจาก delayed reactions หรอปฏกรยาทางผวหนงอน ( most dermatologic reactions )

ดงนน หากผลการทดสอบเปนบวก (Positive reaction) จงแสดงหรอท านายไดวา

ผปวยมความเสยงสงตอการแพยา สารซงน ามาทดสอบ หากผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) ไมไดแสดงวาจะไมเกดการแพยาเสมอไป เนองจากอาจเกด false - negative หรอสาร ตวยาทน ามาใชทดสอบไมเฉพาะเจาะจงตอการเกดปฏกรยา และ หรอการแพยานนเกดจากปฏกรยาอน ซงไมใช drug - specific IgE immediate hypersensitivity reactions ดงนน แมผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) กยงตองระมดระวงและเตรยมความพรอมในการแกไข รบมอกบปฏกรยารนแรงซงอาจเกดขนจากการใชยา โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทแจง และ หรอมประวตวาเคยแพยา

หมายเหต ผปวยทไมมประวตแพยา penicillin ( penicillin allergy ) ไมไดหมายความวาผปวยจะปลอดภยจากความเสยงในการเกด immediate reaction เนองจากยงพบการเกดปฏกรยาทรนแรงและเปน

อนตรายถงชวตไดจากการใช - lactam antibiotics ในผปวยซงไมมประวตแพ penicillin ( penicillin allergy )

9

ค าถามทพบบอยเกยวกบการท า Skin Test

1 ปจฉา ท าไมตองมการทดสอบการแพยาทางผวหนง (skin Test) วสชนา การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) มวตถประสงคเพอใชวนจฉยวา ผปวยจะมโอกาสแพยาตวทจะท าการทดสอบหรอไม ทงนเพอใหผปวยมความปลอดภยจากการใชยา และมโอกาสไดใชยาทเคยมประวตการแพไมชดเจนหรอคลมเครอ

2 ปจฉา มความจ าเปนตองทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) ทกครงทมการใชยาตานจลชพหรอไม วสชนา ไมมความจ าเปนตองท า Skin Test ทกครงกบผปวยทกคนทจะใชยาตานจลชพเนองจาก

- ยา Penicillin การใหยาผปวยทไมมประวตแพโดยไมไดท า Skin Test มความปลอดภยเทากบการใหยาในผปวยทมประวตแพยา แตมผล Skin Test เปนลบ ดงนน จงไมมความจ าเปนตองท าการทดสอบการแพยาทางผวหนงในผปวยทไมมประวตแพยา Penicillin

- ยาตานจลชพกลมอนๆทไมใช Penicillin ปจจบนขอมลยงมจ ากด อกทงวธการท ายงไมนาเชอถอ ไมมแนวทางทชดเจน และยงขาดขอมลในเรองความเขมขนของยาในการทดสอบ ท าใหการแปรผลทถกตองท าไดยาก อาจเกดผลบวกลวง (False Positive) และผลลบลวงได (False Negative)

3 ปจฉา การท า Skin Test ส าหรบยา Penicillin ควรค านงถงเรองใดบาง วสชนา

- ควรจะทราบวาโครงสรางสวนไหนทเปนตวกระตนใหเกดการแพยาทงโมเลกล หรอเปนเพยงโครงสรางสวนใดสวนหนง หรอเปน metabolites ตวใดของยา หรอเปนโมเลกลของยาทจบกบ protein - ปฏกรยาการแพ ม 2 กลมใหญ ๆ คอ

1 การแพแบบไมผาน IgE ไดแก nephritis exfoliative dermatitis Stevens ndash Johnson syndrome toxic epidermal necrolysis (TEN) hemolytic anemia erythrema multiforme ซงเปนการแพยาทคอนขางรนแรงและไมสามารถท านายการแพยาในลกษณะดงกลาวได จงไมควรท า Skin Test

2 การแพยาแบบผาน IgE ไดแก ผนลมพษ angioedema bronchospasm และ anaphylaxis สามารถทดสอบการแพ Penicillin ทางผวหนงไดโดยวธ Skin prick test และ Intradermal test

NOTE o ไมควรท า Skin Test ในผปวยทไดรบยาทมผลตอการตอบสนองของการท า Skin Test

เชน antihistamines หรอ tricyclic antidepressant ภายใน 48 ชมหรอ

10

Sympathomimetic agents ในขนาดสงภายใน 4 ชวโมง เพราะจะท าใหเกดการบดบงผลการท า Skin Test ได

o ในการทดสอบแพยาทางผวหนงทกครงควรมการท า Control ควบคไปดวยเพอปองกนผลบวกลวง (False Positive) หรอผลลบลวง (False Negative) Positive control ไดแก histamine หรอ morphine Negative Control ไดแก สารทใชในการท าละลายยา

4 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ของยากลม Cephalosporin วสชนา เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporin ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml

5 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆทไมใช Penicillin และ Cephalosporin วสชนา ยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporin โดยยงขาดขอมลในเรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทเลอกใชควรไมระคายเคองผวหนง

11

บทท 3

ขนตอนการปฏบตส าหรบ Penicillin Skin Testing

ขนตอนการเตรยมสารละลาย Control Solutions Negative control Normal saline Positive control Morphine sulfate (10 mg100 ml 09 NaCl 01 mgml) หรอ

Histamine (1 mgml) Test Solutions Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg ) 6x10-5 molL = Major determinant

( มจ าหนายในตางประเทศ )

I Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg 6x10-5 molL = Major determinant A Undiluted Pre-Penreg B 1 100 concentration

Dilute โดยน า 01 ml ของ Pre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 ml C 1 10000 concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis

Dilute โดยน า 1 ml ของ 1 100 concPre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 Nacl ครบ 100 ml

II Penicillin G sodium potassium = Minor determinant A 5000 unit ml concentration หรออาจใช 10000 units ml Concentration

ตองการ Penicillin G sodium 5000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml จะได 50000 units ml Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 mlจะได 5000 units ml ตองการ Penicillin G sodium 10000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

จะได 50000 units ml

12

Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 5 ml จะได 10000 units ml

B 5 units ml concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis Dilute โดยน า 01 ml ของ 5000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

III Penicillin product to be administered ndash if not penicillin G

A Ampicillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Ampicillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

B Nafcillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Nafcillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

3

Adverse Drug Reaction

อาการไมพงประสงคจากการใชยา ทจะกลาวถงตอไปน จดเปนการแพยา แบบ type B คอพบไดนอยกวาแตอาการทเกดมกจะรนแรงกวา ไมสามารถคาดเดาลวงหนาได เพราะอาการขางเคยงทเกดขนไมไดเกดจากฤทธทางเภสชวทยาของยา ในการเกดปฏกรยาชนดน จะมการเปลยนแปลงของระบบภมคมกนของรางกาย จดออกไดเปน 4 แบบ ตาม Gells and Coombrsquos classification คอ

1 Immediate type hypersensitivity reaction 2 Cytotoxic type hypersensitivity reaction 3 Immune complex type hypersensitivity reaction 4 Delayed type hypersensitivity reaction

1 Immediate type hypersensitivity reaction

Immediate type hypersensitivity reaction หรออาจเรยกวา ldquo anaphylactic type rdquo เปน allergic drug eruption ทพบไดบอยกวาชนดอนๆ โดยเฉพาะอยางยงจากยา Penicillin สวนมากยาจะมขนาดของโมเลกลคอนขางเลกน าหนกโมเลกลนอยกวา 2000Kd จะไมสามารถกระตนใหเกดการเปลยนแปลงของระบบภมคมกนของรางกายได ซงเรยกวา ldquo hapten rdquo จะตองผานขบวนการ drug metabolism ใหกลายเปน reactive metabolite เสยกอน จากนนกจะไปจบกบ macromolecule หรอ protein โดย covalent bond จงจะสามารถท าใหเกดการเปลยนแปลงของระบบภมตานทานได เชน Penicillin จะถก metabolism กลายเปน Penicilloyl Penicillic acid หรอ Penicillamine กอน เมอยารวมกบ protein จะกลายเปน drug - protein conjugate ซงเปน complete antigen จะไปกระตนให plasma cell สราง IgE ซงจ าเพาะกบยานนเพมมากขน IgE จะไปเกาะทผวหนงของ mast cell หรอ basophil ตอมาหากผปวยไดรบยาเดมอก กจะไปจบกบ IgE 2 molecule ทจ าเพาะกบยานนทอยบนผวของ mast cell หรอ basophil เขาดวยกน ท าใหมการเพม permeability ของผนงเซลล มการปลอยสารหลายชนดจากภายในเซลล โดยสาร histamine เปนสารทมความส าคญมากทสด จะท าใหเกดอาการ คอ Immediate reaction เกดอาการในเวลาไมกนาทภายหลงไดรบยา อาการคอนขางรนแรง ประกอบดวย อาการคน ผน ลมพษ bronchospasm laryngeal edema wheeze rhonchi hypotension จนเกด anaphylactic shock ได Accelerated reaction จะเกดอาการภายในระยะเวลา 1 - 72 ชวโมง ภายหลงไดรบยา จะมผน ลมพษ laryngeal edema ได Late reaction จะใชเวลานานกวา 72 ชวโมงจงจะเกดอาการโดยจะมเฉพาะ ผนลมพษ อยางเดยว

4

2 Cytotoxic type hypersensitivity reaction

Cytotoxic type hypersensitivity reaction น antibody จะมบทบาททส าคญ ท าใหเกดการท าลายของอวยวะตางๆ เชน ไต ตบ ระบบโลหต เสนประสาท กลามเนอ แตยงไมพบกบระบบผวหนง โดยสามารถเกดขนได 3 วธ คอ 1) ยาจะไปมผลเปลยนแปลงท tissue ท าใหเกดมสวนทเปน hapten ขนทผวของเซลล ซงเปนต าแหนงทท าให antibody สามารถท าลายได เชน Penicillin - induced hemolytic anemia Quinine - induced thrombocytopenia 2) ยาจะไปรวมกบ antibody เกดเปน drug - antibody complex และไปจบทผวของเซลล เชน platelete WBC แลวมการท าลายเซลลดงกลาว

3) ยาชกน าใหเกด antibody ทจ าเพาะตอ tissue - specific antigen เชน Methydopa ท าใหเกด antibody ตอ red blood cell ท าใหเกด hemolysis

3 Immune complex type hypersensitivity reaction Immune complex type hypersensitivity reaction อาจเรยกวา ldquo Serum sickness type rdquo หรอ ldquo Arthus reaction rdquo กได การทจะเกด immune complex ระหวางยากบ antibody ไดนนยาจะตองคงอยในกระแสโลหตเปนเวลาทนานพอส าหรบการสราง antibody ไดทน สวนมากจะใชเวลาประมาณ 5 - 7 วน antibody สวนมาก คอ IgG บางรายอาจเปน IgM กจะไปรวมตวกบยานน immune complex ทเกดขนจะไปจบทผนงของเสนเลอดแลวจะกระตน complement อนเปนจดเรมตนของ inflammation ท าใหมการท าลาย เสนเลอดนน (vasculitis) โดยจะปรากฏอาการกบอวยวะทมเสนเลอดถกท าลาย ผปวยจะมไข ปวดขอ ไตอกเสบ เสนประสาทอกเสบ ตบอกเสบ ระบบผวหนงจะปรากฏเปน ผนลมพษ vasculitis maculo - papular rash หรอ erythema multiforme

4 Delayed type hypersensitivity reaction Delayed type hypersensitivity reaction มสาเหตจากยา สวนมากจะท าใหเกดอาการกบระบบผวหนง ตวอยางของปฏกรยาทคนเคยกนดคอ allergic contact dermatitis ทเกดจากการแพยาโดยการทาทผวหนง ลกษณะของผนทเกดขนจะเปน eczema แตยาทไดรบเขาสรางกายโดยกนหรอฉด กสามารถท าใหเกดไดเชนกน ผนทพบนอกจากจะเปน eczema แลว อาจพบไดเปน maculo - papular rash fixed drug eruption erythema nodosum lichenoid eruption เมอยาทเปน antigen (hapten) เขาสรางกาย (สวนมากโดยการซมผานทางผวหนง) จะถก Langerhans cell ซงมหนาทในการน า antigen ไปสงให lymphocyte ในบรเวณใกลเคยง พาไปสงท lymphocyte แลวตอไปท lymph node ทบรเวณ lymph node จะมการแบงตวของ lymphocyte ท าใหม

5

sensitized - T cell เพมจ านวนมากขน แลวสงกลบไปทบรเวณผวหนงทยาผานเขาสรางกาย และบรเวณอนๆดวย ระยะนจะเรยกวา ldquo sensitization phase rdquo ซงจะใชเวลาประมาณ 14 วน ตอมาถาผปวยไดรบยาตวเดมอก ยาจะถก sensitized lymphocyte ทอยบรเวณนนเขาจบ จะเกดการเปลยนแปลงภายในเซลลของ lymphocyte โดยจะมการปลอยสารชอ lymphokines ออกมาหลายชนด ซงท าใหเกดการอกเสบ (inflammation) เกดเปนผนดงทกลาวมาแลว

การแพยาขามกน ( Cross reactivity ) กลไกการแพยา เกดจากการทรางกายตอบสนองตอยา หรอ Metabolies ของยาผานระบบ

ภมคมกนดวยการสราง Antibody เชน IgE IgG หรอ IgM หรอมกลไกอน เชน ผานการกระตน T ndash lymphocytes โดยยาหรอ metabolies ของยา ท าหนาทเปน antigen โดยปกตสารทมโมเลกลใหญกวา 1000 daltons เทานนจงจะสามารถกระตนระบบภมคมกนได ดงนนยาหรอ metabolies ของยาซงมโมเลกลทมขนาดเลกกวานจะตองจบกบสารอนใหมโมเลกลใหญขน เชน protein จงจะสามารถเปน antigen ได เรยกโมเลกลของยาทไปจบกบสารอนไดวา hapten หลงจากมการสราง antibody หรอมการกระตน T ndash cell โดย hepten แลวจะเกดการแพยาไดกตอเมอผปวยไดรบยาในครงตอมา

โครงสรางของยาทท าหนาทเปน antigen หรอ antigenic determinant ไดแก โครงสรางสวนใดสวนหนงของในโมเลกลของยา เชน โครงสรางหลกหรอเปน Side chain หรอโครงสรางทงโมเลกลของยา

กลมยาในปจจบนทมการศกษาเรองการแพยาขามกน ( Cross reactivity ) มากทสดไดแกยาในกลม beta ndash lactam ยาทมสวนประกอบของหม sulfonamides salicylate หรอ NSAID และ ยาชก

ยากลม Beta ndash Lactam 1 กลม Penicillins beta - lactam ring เปน antigenic determinant ทพบบอยดงนนจงมโอกาสทจะเปนยาดานอน ๆ ในกลม Penicillins คอนขางสงเพราะทกตวม beta - lactam ring ทสามารถแตกออกมาเปนโครงสรางทคลายคลงกบการแตกออกของ beta - lactam ring ของยา Penicillins ได

2 ยากลม Cephalosporins - beta - lactam ring เปน antigenic determinant ผปวยทแพ Cephalosporins ตวใดตวหนงกมโอกาสสงทจะแพ Cephalosporins ตวอน ๆ ดวยทกตว และมโอกาสสงทจะแพยากลม beta ndash lactam เชน penicillin determinant หรอ cabapenem - Side chain ของ Cephalosporins เปน antigenic determinant ผปวยทแพยา Cephalosporins ตวใดตวหนงมโอกาสทจะแพยา Cephalosporins เฉพาะตวทม Side chain เหมอนกนเทานน

6

- โครงสรางของยาทงโมเลกล เปน antigenic determinant ผปวยจะแพ Cephalosporin เฉพาะตวทแพเทานน

ยาทม Sulfonamides เปนสวนประกอบ ยาทม Sulfonamides เปนสวนประกอบ เชน sulfamethoxazole acetazolamide glyburide

glipizide HCTZ furosemide เปนตน ปจจบนพบวาโครงสรางของยาตานจลชพ จะมความแตกตางกบยาทไมใชยาตานจลชพ คอ ยาตาน

จลชพจะมหม arylamide ( NH2 ) สวนยาทมใชยาตานจลชพจะไมมหมนซง arylamide พอถก oxidation แลวจะได hydroxylamine metabolite ซงมความสามารถเปน hepten และกอใหเกดการแพได ดงนนจงมโอกาสนอยทจะเกดการแพยาขามกนระหวางยาในกลม sulfonamide หรอระหวางยาตานจลชพและไมใชยาตานจลชพ

ยากลม NSAIDs และ Salicylates - กรณทผปวยไมมประวตโรคหด แตมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ angioedma จากยาในกลม NSAIDs กลายตวทมโครงสรางไมเหมอนกน angioedma ทเกดนาจะเกดผานกลไกทไมเกยวกบ IGE แตนาจะเกดจากยาไปยบยงการสราง PGE2 แนวทางการปฏบตไมควรใชยาในกลมนเลย แตถามความจ าเปนตองใช Aspirin ใน MI ( myocardial infarction ) หรอ Ischemic stroke ใหใช desensitization หากตองการใช NSAIDs ใหใชในกลม Cox - II - กรณผปวยมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ angioedema จากยาเพยงตวใดตวหนงในกลมแตไมแพยาตวอน ๆ ในกลมทมโครงสรางไมเหมอนกน angioedema นาจะเกดผาน IgE ไมนาจะเกดจากการยบยง PGE2 ดงนนผปวยนาจะสามารถใชยา NSAIDs ตวอนทมโครงสรางแตกตางไปจากยาตวทแพได

- กรณผปวยเกดผนลมพษ angioedema หรอ anaphylaxis จากยา NSAIDs ตวใดตวหนง และผปวยไมเคยมประวตการใชยา NSAIDs ตวอน ๆ อกเลย แนวทางการปฏบต คอไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย กรณจ าเปนตองใชยา ASA เชน ปองกนการกลบมาเปนซ า ๆ MI หรอ Ischemic stroke ตองใหโดยวธ desensitization หากจ าเปนตองใช NSAIDs ควรใหกลมทยบยง Cox ndash II

7

กลมยากนชก กลมยากนชกทม aromatic ring อยในโครงสรางไดแก Phenytoin Carbamazepine และ phenobarbitone เมอ metabolized ผาน P ndash 450 ไดเปน arene oxide และเชอกนวาสารตวนเปนตวกระตนระบบคมกนและเปนสาเหตทท าใหเกดกลมอาการ Anticonvulsant Hypresensitivity (AHS) ไดแก อาการทางผวหนง ตงแตผนแดง จนถงภาวะ Stevens ndash Johnson syndrome หรอ Toxic Epidermal Necrolysis ( TEN )รวมกบอาการไข ตอมน าเหลองโต ตบอกเสบ ( Transminase enzyme เพมสงขน ) และการเพมขนของ eosinophil โดยอาการเหลานจะเกดขนประมาณ 1 ndash 12 สปดาห หลงไดรบยา ดงนนถาผปวยม AHS เกดขน เนองจากยากนชกตวใดตวหนงในกลมทม Aromatic ring เปนองคประกอบไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย และยากนชกทนาจะปลอดภยในผปวยเกด AHS ไดแก benzodiazepine valproic acid gabapentin และ topiramate

บทท 1

Note อาการทสงสยวาผปวยแพยา 1 ในรายทมอาการแพไมรนแรง อาจมเพยงลมพษ ผนคน หรอมผนแดง จดแดงหรอตมใสเลกๆขน ทวตว หนาบวม หนงตาบวม รมฝปากบวม มกเกดจากการกนยาเมด เชน แอสไพรน เพนนซลลน แอมพซลลน ยากลมซลฟา 2 ในรายทมอาการแพปานกลาง อาจมอาการใจสน แนนหนาอก คลนไสอาเจยน หรอหายใจขด

คลายหด มกเกดจากการใชยาฉด 3 ในรายทมอาการแพรนแรง จะมอาการเปนลม ตวเยน ชพจรเบาเรว ความดนตา และหยดหายใจ มกเกดหลงจากฉดยากลมเพนนซลลน หรอเซรมในทนททนใด บางครงอาจเสยชวตในขณะทไดรบยาฉด เรยกอาการแพยารนแรงชนดนวา Anaphylactic shock หรออาจพบเปนลกษณะพพอง หนงเปอยลอกทงตวคลายถกไฟลวก ปากเปอย ตาอกเสบ ทอปสสาวะอกเสบ มไข ซงเรยกวากลมอาการสตเวนจอหนสน (Stevens Johnson Syndrome)

4 ในการแพเลอด หรอนาเกลอ มกมอาการไข หนาวสนหรอลมพษขน

8

บทท 2 การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test)

ในยาบางรายการ การทดสอบทางผวหนง (skin testing) สามารถใชอธบายหรอพสจน (demonstrate) ปรากฏการณ (allergic drug reaction) ซงเกดจาก drug specific IgE และสามารถใชท านาย (predict) ความสมพนธของความเสยง (relatively high risk) จาก immediate hypersensitivity reactions แตไมสามารถใชในการท านายความเสยงซงเกดจาก delayed reactions หรอปฏกรยาทางผวหนงอน ( most dermatologic reactions )

ดงนน หากผลการทดสอบเปนบวก (Positive reaction) จงแสดงหรอท านายไดวา

ผปวยมความเสยงสงตอการแพยา สารซงน ามาทดสอบ หากผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) ไมไดแสดงวาจะไมเกดการแพยาเสมอไป เนองจากอาจเกด false - negative หรอสาร ตวยาทน ามาใชทดสอบไมเฉพาะเจาะจงตอการเกดปฏกรยา และ หรอการแพยานนเกดจากปฏกรยาอน ซงไมใช drug - specific IgE immediate hypersensitivity reactions ดงนน แมผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) กยงตองระมดระวงและเตรยมความพรอมในการแกไข รบมอกบปฏกรยารนแรงซงอาจเกดขนจากการใชยา โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทแจง และ หรอมประวตวาเคยแพยา

หมายเหต ผปวยทไมมประวตแพยา penicillin ( penicillin allergy ) ไมไดหมายความวาผปวยจะปลอดภยจากความเสยงในการเกด immediate reaction เนองจากยงพบการเกดปฏกรยาทรนแรงและเปน

อนตรายถงชวตไดจากการใช - lactam antibiotics ในผปวยซงไมมประวตแพ penicillin ( penicillin allergy )

9

ค าถามทพบบอยเกยวกบการท า Skin Test

1 ปจฉา ท าไมตองมการทดสอบการแพยาทางผวหนง (skin Test) วสชนา การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) มวตถประสงคเพอใชวนจฉยวา ผปวยจะมโอกาสแพยาตวทจะท าการทดสอบหรอไม ทงนเพอใหผปวยมความปลอดภยจากการใชยา และมโอกาสไดใชยาทเคยมประวตการแพไมชดเจนหรอคลมเครอ

2 ปจฉา มความจ าเปนตองทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) ทกครงทมการใชยาตานจลชพหรอไม วสชนา ไมมความจ าเปนตองท า Skin Test ทกครงกบผปวยทกคนทจะใชยาตานจลชพเนองจาก

- ยา Penicillin การใหยาผปวยทไมมประวตแพโดยไมไดท า Skin Test มความปลอดภยเทากบการใหยาในผปวยทมประวตแพยา แตมผล Skin Test เปนลบ ดงนน จงไมมความจ าเปนตองท าการทดสอบการแพยาทางผวหนงในผปวยทไมมประวตแพยา Penicillin

- ยาตานจลชพกลมอนๆทไมใช Penicillin ปจจบนขอมลยงมจ ากด อกทงวธการท ายงไมนาเชอถอ ไมมแนวทางทชดเจน และยงขาดขอมลในเรองความเขมขนของยาในการทดสอบ ท าใหการแปรผลทถกตองท าไดยาก อาจเกดผลบวกลวง (False Positive) และผลลบลวงได (False Negative)

3 ปจฉา การท า Skin Test ส าหรบยา Penicillin ควรค านงถงเรองใดบาง วสชนา

- ควรจะทราบวาโครงสรางสวนไหนทเปนตวกระตนใหเกดการแพยาทงโมเลกล หรอเปนเพยงโครงสรางสวนใดสวนหนง หรอเปน metabolites ตวใดของยา หรอเปนโมเลกลของยาทจบกบ protein - ปฏกรยาการแพ ม 2 กลมใหญ ๆ คอ

1 การแพแบบไมผาน IgE ไดแก nephritis exfoliative dermatitis Stevens ndash Johnson syndrome toxic epidermal necrolysis (TEN) hemolytic anemia erythrema multiforme ซงเปนการแพยาทคอนขางรนแรงและไมสามารถท านายการแพยาในลกษณะดงกลาวได จงไมควรท า Skin Test

2 การแพยาแบบผาน IgE ไดแก ผนลมพษ angioedema bronchospasm และ anaphylaxis สามารถทดสอบการแพ Penicillin ทางผวหนงไดโดยวธ Skin prick test และ Intradermal test

NOTE o ไมควรท า Skin Test ในผปวยทไดรบยาทมผลตอการตอบสนองของการท า Skin Test

เชน antihistamines หรอ tricyclic antidepressant ภายใน 48 ชมหรอ

10

Sympathomimetic agents ในขนาดสงภายใน 4 ชวโมง เพราะจะท าใหเกดการบดบงผลการท า Skin Test ได

o ในการทดสอบแพยาทางผวหนงทกครงควรมการท า Control ควบคไปดวยเพอปองกนผลบวกลวง (False Positive) หรอผลลบลวง (False Negative) Positive control ไดแก histamine หรอ morphine Negative Control ไดแก สารทใชในการท าละลายยา

4 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ของยากลม Cephalosporin วสชนา เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporin ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml

5 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆทไมใช Penicillin และ Cephalosporin วสชนา ยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporin โดยยงขาดขอมลในเรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทเลอกใชควรไมระคายเคองผวหนง

11

บทท 3

ขนตอนการปฏบตส าหรบ Penicillin Skin Testing

ขนตอนการเตรยมสารละลาย Control Solutions Negative control Normal saline Positive control Morphine sulfate (10 mg100 ml 09 NaCl 01 mgml) หรอ

Histamine (1 mgml) Test Solutions Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg ) 6x10-5 molL = Major determinant

( มจ าหนายในตางประเทศ )

I Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg 6x10-5 molL = Major determinant A Undiluted Pre-Penreg B 1 100 concentration

Dilute โดยน า 01 ml ของ Pre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 ml C 1 10000 concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis

Dilute โดยน า 1 ml ของ 1 100 concPre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 Nacl ครบ 100 ml

II Penicillin G sodium potassium = Minor determinant A 5000 unit ml concentration หรออาจใช 10000 units ml Concentration

ตองการ Penicillin G sodium 5000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml จะได 50000 units ml Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 mlจะได 5000 units ml ตองการ Penicillin G sodium 10000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

จะได 50000 units ml

12

Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 5 ml จะได 10000 units ml

B 5 units ml concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis Dilute โดยน า 01 ml ของ 5000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

III Penicillin product to be administered ndash if not penicillin G

A Ampicillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Ampicillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

B Nafcillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Nafcillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

4

2 Cytotoxic type hypersensitivity reaction

Cytotoxic type hypersensitivity reaction น antibody จะมบทบาททส าคญ ท าใหเกดการท าลายของอวยวะตางๆ เชน ไต ตบ ระบบโลหต เสนประสาท กลามเนอ แตยงไมพบกบระบบผวหนง โดยสามารถเกดขนได 3 วธ คอ 1) ยาจะไปมผลเปลยนแปลงท tissue ท าใหเกดมสวนทเปน hapten ขนทผวของเซลล ซงเปนต าแหนงทท าให antibody สามารถท าลายได เชน Penicillin - induced hemolytic anemia Quinine - induced thrombocytopenia 2) ยาจะไปรวมกบ antibody เกดเปน drug - antibody complex และไปจบทผวของเซลล เชน platelete WBC แลวมการท าลายเซลลดงกลาว

3) ยาชกน าใหเกด antibody ทจ าเพาะตอ tissue - specific antigen เชน Methydopa ท าใหเกด antibody ตอ red blood cell ท าใหเกด hemolysis

3 Immune complex type hypersensitivity reaction Immune complex type hypersensitivity reaction อาจเรยกวา ldquo Serum sickness type rdquo หรอ ldquo Arthus reaction rdquo กได การทจะเกด immune complex ระหวางยากบ antibody ไดนนยาจะตองคงอยในกระแสโลหตเปนเวลาทนานพอส าหรบการสราง antibody ไดทน สวนมากจะใชเวลาประมาณ 5 - 7 วน antibody สวนมาก คอ IgG บางรายอาจเปน IgM กจะไปรวมตวกบยานน immune complex ทเกดขนจะไปจบทผนงของเสนเลอดแลวจะกระตน complement อนเปนจดเรมตนของ inflammation ท าใหมการท าลาย เสนเลอดนน (vasculitis) โดยจะปรากฏอาการกบอวยวะทมเสนเลอดถกท าลาย ผปวยจะมไข ปวดขอ ไตอกเสบ เสนประสาทอกเสบ ตบอกเสบ ระบบผวหนงจะปรากฏเปน ผนลมพษ vasculitis maculo - papular rash หรอ erythema multiforme

4 Delayed type hypersensitivity reaction Delayed type hypersensitivity reaction มสาเหตจากยา สวนมากจะท าใหเกดอาการกบระบบผวหนง ตวอยางของปฏกรยาทคนเคยกนดคอ allergic contact dermatitis ทเกดจากการแพยาโดยการทาทผวหนง ลกษณะของผนทเกดขนจะเปน eczema แตยาทไดรบเขาสรางกายโดยกนหรอฉด กสามารถท าใหเกดไดเชนกน ผนทพบนอกจากจะเปน eczema แลว อาจพบไดเปน maculo - papular rash fixed drug eruption erythema nodosum lichenoid eruption เมอยาทเปน antigen (hapten) เขาสรางกาย (สวนมากโดยการซมผานทางผวหนง) จะถก Langerhans cell ซงมหนาทในการน า antigen ไปสงให lymphocyte ในบรเวณใกลเคยง พาไปสงท lymphocyte แลวตอไปท lymph node ทบรเวณ lymph node จะมการแบงตวของ lymphocyte ท าใหม

5

sensitized - T cell เพมจ านวนมากขน แลวสงกลบไปทบรเวณผวหนงทยาผานเขาสรางกาย และบรเวณอนๆดวย ระยะนจะเรยกวา ldquo sensitization phase rdquo ซงจะใชเวลาประมาณ 14 วน ตอมาถาผปวยไดรบยาตวเดมอก ยาจะถก sensitized lymphocyte ทอยบรเวณนนเขาจบ จะเกดการเปลยนแปลงภายในเซลลของ lymphocyte โดยจะมการปลอยสารชอ lymphokines ออกมาหลายชนด ซงท าใหเกดการอกเสบ (inflammation) เกดเปนผนดงทกลาวมาแลว

การแพยาขามกน ( Cross reactivity ) กลไกการแพยา เกดจากการทรางกายตอบสนองตอยา หรอ Metabolies ของยาผานระบบ

ภมคมกนดวยการสราง Antibody เชน IgE IgG หรอ IgM หรอมกลไกอน เชน ผานการกระตน T ndash lymphocytes โดยยาหรอ metabolies ของยา ท าหนาทเปน antigen โดยปกตสารทมโมเลกลใหญกวา 1000 daltons เทานนจงจะสามารถกระตนระบบภมคมกนได ดงนนยาหรอ metabolies ของยาซงมโมเลกลทมขนาดเลกกวานจะตองจบกบสารอนใหมโมเลกลใหญขน เชน protein จงจะสามารถเปน antigen ได เรยกโมเลกลของยาทไปจบกบสารอนไดวา hapten หลงจากมการสราง antibody หรอมการกระตน T ndash cell โดย hepten แลวจะเกดการแพยาไดกตอเมอผปวยไดรบยาในครงตอมา

โครงสรางของยาทท าหนาทเปน antigen หรอ antigenic determinant ไดแก โครงสรางสวนใดสวนหนงของในโมเลกลของยา เชน โครงสรางหลกหรอเปน Side chain หรอโครงสรางทงโมเลกลของยา

กลมยาในปจจบนทมการศกษาเรองการแพยาขามกน ( Cross reactivity ) มากทสดไดแกยาในกลม beta ndash lactam ยาทมสวนประกอบของหม sulfonamides salicylate หรอ NSAID และ ยาชก

ยากลม Beta ndash Lactam 1 กลม Penicillins beta - lactam ring เปน antigenic determinant ทพบบอยดงนนจงมโอกาสทจะเปนยาดานอน ๆ ในกลม Penicillins คอนขางสงเพราะทกตวม beta - lactam ring ทสามารถแตกออกมาเปนโครงสรางทคลายคลงกบการแตกออกของ beta - lactam ring ของยา Penicillins ได

2 ยากลม Cephalosporins - beta - lactam ring เปน antigenic determinant ผปวยทแพ Cephalosporins ตวใดตวหนงกมโอกาสสงทจะแพ Cephalosporins ตวอน ๆ ดวยทกตว และมโอกาสสงทจะแพยากลม beta ndash lactam เชน penicillin determinant หรอ cabapenem - Side chain ของ Cephalosporins เปน antigenic determinant ผปวยทแพยา Cephalosporins ตวใดตวหนงมโอกาสทจะแพยา Cephalosporins เฉพาะตวทม Side chain เหมอนกนเทานน

6

- โครงสรางของยาทงโมเลกล เปน antigenic determinant ผปวยจะแพ Cephalosporin เฉพาะตวทแพเทานน

ยาทม Sulfonamides เปนสวนประกอบ ยาทม Sulfonamides เปนสวนประกอบ เชน sulfamethoxazole acetazolamide glyburide

glipizide HCTZ furosemide เปนตน ปจจบนพบวาโครงสรางของยาตานจลชพ จะมความแตกตางกบยาทไมใชยาตานจลชพ คอ ยาตาน

จลชพจะมหม arylamide ( NH2 ) สวนยาทมใชยาตานจลชพจะไมมหมนซง arylamide พอถก oxidation แลวจะได hydroxylamine metabolite ซงมความสามารถเปน hepten และกอใหเกดการแพได ดงนนจงมโอกาสนอยทจะเกดการแพยาขามกนระหวางยาในกลม sulfonamide หรอระหวางยาตานจลชพและไมใชยาตานจลชพ

ยากลม NSAIDs และ Salicylates - กรณทผปวยไมมประวตโรคหด แตมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ angioedma จากยาในกลม NSAIDs กลายตวทมโครงสรางไมเหมอนกน angioedma ทเกดนาจะเกดผานกลไกทไมเกยวกบ IGE แตนาจะเกดจากยาไปยบยงการสราง PGE2 แนวทางการปฏบตไมควรใชยาในกลมนเลย แตถามความจ าเปนตองใช Aspirin ใน MI ( myocardial infarction ) หรอ Ischemic stroke ใหใช desensitization หากตองการใช NSAIDs ใหใชในกลม Cox - II - กรณผปวยมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ angioedema จากยาเพยงตวใดตวหนงในกลมแตไมแพยาตวอน ๆ ในกลมทมโครงสรางไมเหมอนกน angioedema นาจะเกดผาน IgE ไมนาจะเกดจากการยบยง PGE2 ดงนนผปวยนาจะสามารถใชยา NSAIDs ตวอนทมโครงสรางแตกตางไปจากยาตวทแพได

- กรณผปวยเกดผนลมพษ angioedema หรอ anaphylaxis จากยา NSAIDs ตวใดตวหนง และผปวยไมเคยมประวตการใชยา NSAIDs ตวอน ๆ อกเลย แนวทางการปฏบต คอไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย กรณจ าเปนตองใชยา ASA เชน ปองกนการกลบมาเปนซ า ๆ MI หรอ Ischemic stroke ตองใหโดยวธ desensitization หากจ าเปนตองใช NSAIDs ควรใหกลมทยบยง Cox ndash II

7

กลมยากนชก กลมยากนชกทม aromatic ring อยในโครงสรางไดแก Phenytoin Carbamazepine และ phenobarbitone เมอ metabolized ผาน P ndash 450 ไดเปน arene oxide และเชอกนวาสารตวนเปนตวกระตนระบบคมกนและเปนสาเหตทท าใหเกดกลมอาการ Anticonvulsant Hypresensitivity (AHS) ไดแก อาการทางผวหนง ตงแตผนแดง จนถงภาวะ Stevens ndash Johnson syndrome หรอ Toxic Epidermal Necrolysis ( TEN )รวมกบอาการไข ตอมน าเหลองโต ตบอกเสบ ( Transminase enzyme เพมสงขน ) และการเพมขนของ eosinophil โดยอาการเหลานจะเกดขนประมาณ 1 ndash 12 สปดาห หลงไดรบยา ดงนนถาผปวยม AHS เกดขน เนองจากยากนชกตวใดตวหนงในกลมทม Aromatic ring เปนองคประกอบไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย และยากนชกทนาจะปลอดภยในผปวยเกด AHS ไดแก benzodiazepine valproic acid gabapentin และ topiramate

บทท 1

Note อาการทสงสยวาผปวยแพยา 1 ในรายทมอาการแพไมรนแรง อาจมเพยงลมพษ ผนคน หรอมผนแดง จดแดงหรอตมใสเลกๆขน ทวตว หนาบวม หนงตาบวม รมฝปากบวม มกเกดจากการกนยาเมด เชน แอสไพรน เพนนซลลน แอมพซลลน ยากลมซลฟา 2 ในรายทมอาการแพปานกลาง อาจมอาการใจสน แนนหนาอก คลนไสอาเจยน หรอหายใจขด

คลายหด มกเกดจากการใชยาฉด 3 ในรายทมอาการแพรนแรง จะมอาการเปนลม ตวเยน ชพจรเบาเรว ความดนตา และหยดหายใจ มกเกดหลงจากฉดยากลมเพนนซลลน หรอเซรมในทนททนใด บางครงอาจเสยชวตในขณะทไดรบยาฉด เรยกอาการแพยารนแรงชนดนวา Anaphylactic shock หรออาจพบเปนลกษณะพพอง หนงเปอยลอกทงตวคลายถกไฟลวก ปากเปอย ตาอกเสบ ทอปสสาวะอกเสบ มไข ซงเรยกวากลมอาการสตเวนจอหนสน (Stevens Johnson Syndrome)

4 ในการแพเลอด หรอนาเกลอ มกมอาการไข หนาวสนหรอลมพษขน

8

บทท 2 การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test)

ในยาบางรายการ การทดสอบทางผวหนง (skin testing) สามารถใชอธบายหรอพสจน (demonstrate) ปรากฏการณ (allergic drug reaction) ซงเกดจาก drug specific IgE และสามารถใชท านาย (predict) ความสมพนธของความเสยง (relatively high risk) จาก immediate hypersensitivity reactions แตไมสามารถใชในการท านายความเสยงซงเกดจาก delayed reactions หรอปฏกรยาทางผวหนงอน ( most dermatologic reactions )

ดงนน หากผลการทดสอบเปนบวก (Positive reaction) จงแสดงหรอท านายไดวา

ผปวยมความเสยงสงตอการแพยา สารซงน ามาทดสอบ หากผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) ไมไดแสดงวาจะไมเกดการแพยาเสมอไป เนองจากอาจเกด false - negative หรอสาร ตวยาทน ามาใชทดสอบไมเฉพาะเจาะจงตอการเกดปฏกรยา และ หรอการแพยานนเกดจากปฏกรยาอน ซงไมใช drug - specific IgE immediate hypersensitivity reactions ดงนน แมผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) กยงตองระมดระวงและเตรยมความพรอมในการแกไข รบมอกบปฏกรยารนแรงซงอาจเกดขนจากการใชยา โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทแจง และ หรอมประวตวาเคยแพยา

หมายเหต ผปวยทไมมประวตแพยา penicillin ( penicillin allergy ) ไมไดหมายความวาผปวยจะปลอดภยจากความเสยงในการเกด immediate reaction เนองจากยงพบการเกดปฏกรยาทรนแรงและเปน

อนตรายถงชวตไดจากการใช - lactam antibiotics ในผปวยซงไมมประวตแพ penicillin ( penicillin allergy )

9

ค าถามทพบบอยเกยวกบการท า Skin Test

1 ปจฉา ท าไมตองมการทดสอบการแพยาทางผวหนง (skin Test) วสชนา การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) มวตถประสงคเพอใชวนจฉยวา ผปวยจะมโอกาสแพยาตวทจะท าการทดสอบหรอไม ทงนเพอใหผปวยมความปลอดภยจากการใชยา และมโอกาสไดใชยาทเคยมประวตการแพไมชดเจนหรอคลมเครอ

2 ปจฉา มความจ าเปนตองทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) ทกครงทมการใชยาตานจลชพหรอไม วสชนา ไมมความจ าเปนตองท า Skin Test ทกครงกบผปวยทกคนทจะใชยาตานจลชพเนองจาก

- ยา Penicillin การใหยาผปวยทไมมประวตแพโดยไมไดท า Skin Test มความปลอดภยเทากบการใหยาในผปวยทมประวตแพยา แตมผล Skin Test เปนลบ ดงนน จงไมมความจ าเปนตองท าการทดสอบการแพยาทางผวหนงในผปวยทไมมประวตแพยา Penicillin

- ยาตานจลชพกลมอนๆทไมใช Penicillin ปจจบนขอมลยงมจ ากด อกทงวธการท ายงไมนาเชอถอ ไมมแนวทางทชดเจน และยงขาดขอมลในเรองความเขมขนของยาในการทดสอบ ท าใหการแปรผลทถกตองท าไดยาก อาจเกดผลบวกลวง (False Positive) และผลลบลวงได (False Negative)

3 ปจฉา การท า Skin Test ส าหรบยา Penicillin ควรค านงถงเรองใดบาง วสชนา

- ควรจะทราบวาโครงสรางสวนไหนทเปนตวกระตนใหเกดการแพยาทงโมเลกล หรอเปนเพยงโครงสรางสวนใดสวนหนง หรอเปน metabolites ตวใดของยา หรอเปนโมเลกลของยาทจบกบ protein - ปฏกรยาการแพ ม 2 กลมใหญ ๆ คอ

1 การแพแบบไมผาน IgE ไดแก nephritis exfoliative dermatitis Stevens ndash Johnson syndrome toxic epidermal necrolysis (TEN) hemolytic anemia erythrema multiforme ซงเปนการแพยาทคอนขางรนแรงและไมสามารถท านายการแพยาในลกษณะดงกลาวได จงไมควรท า Skin Test

2 การแพยาแบบผาน IgE ไดแก ผนลมพษ angioedema bronchospasm และ anaphylaxis สามารถทดสอบการแพ Penicillin ทางผวหนงไดโดยวธ Skin prick test และ Intradermal test

NOTE o ไมควรท า Skin Test ในผปวยทไดรบยาทมผลตอการตอบสนองของการท า Skin Test

เชน antihistamines หรอ tricyclic antidepressant ภายใน 48 ชมหรอ

10

Sympathomimetic agents ในขนาดสงภายใน 4 ชวโมง เพราะจะท าใหเกดการบดบงผลการท า Skin Test ได

o ในการทดสอบแพยาทางผวหนงทกครงควรมการท า Control ควบคไปดวยเพอปองกนผลบวกลวง (False Positive) หรอผลลบลวง (False Negative) Positive control ไดแก histamine หรอ morphine Negative Control ไดแก สารทใชในการท าละลายยา

4 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ของยากลม Cephalosporin วสชนา เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporin ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml

5 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆทไมใช Penicillin และ Cephalosporin วสชนา ยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporin โดยยงขาดขอมลในเรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทเลอกใชควรไมระคายเคองผวหนง

11

บทท 3

ขนตอนการปฏบตส าหรบ Penicillin Skin Testing

ขนตอนการเตรยมสารละลาย Control Solutions Negative control Normal saline Positive control Morphine sulfate (10 mg100 ml 09 NaCl 01 mgml) หรอ

Histamine (1 mgml) Test Solutions Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg ) 6x10-5 molL = Major determinant

( มจ าหนายในตางประเทศ )

I Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg 6x10-5 molL = Major determinant A Undiluted Pre-Penreg B 1 100 concentration

Dilute โดยน า 01 ml ของ Pre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 ml C 1 10000 concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis

Dilute โดยน า 1 ml ของ 1 100 concPre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 Nacl ครบ 100 ml

II Penicillin G sodium potassium = Minor determinant A 5000 unit ml concentration หรออาจใช 10000 units ml Concentration

ตองการ Penicillin G sodium 5000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml จะได 50000 units ml Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 mlจะได 5000 units ml ตองการ Penicillin G sodium 10000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

จะได 50000 units ml

12

Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 5 ml จะได 10000 units ml

B 5 units ml concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis Dilute โดยน า 01 ml ของ 5000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

III Penicillin product to be administered ndash if not penicillin G

A Ampicillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Ampicillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

B Nafcillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Nafcillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

5

sensitized - T cell เพมจ านวนมากขน แลวสงกลบไปทบรเวณผวหนงทยาผานเขาสรางกาย และบรเวณอนๆดวย ระยะนจะเรยกวา ldquo sensitization phase rdquo ซงจะใชเวลาประมาณ 14 วน ตอมาถาผปวยไดรบยาตวเดมอก ยาจะถก sensitized lymphocyte ทอยบรเวณนนเขาจบ จะเกดการเปลยนแปลงภายในเซลลของ lymphocyte โดยจะมการปลอยสารชอ lymphokines ออกมาหลายชนด ซงท าใหเกดการอกเสบ (inflammation) เกดเปนผนดงทกลาวมาแลว

การแพยาขามกน ( Cross reactivity ) กลไกการแพยา เกดจากการทรางกายตอบสนองตอยา หรอ Metabolies ของยาผานระบบ

ภมคมกนดวยการสราง Antibody เชน IgE IgG หรอ IgM หรอมกลไกอน เชน ผานการกระตน T ndash lymphocytes โดยยาหรอ metabolies ของยา ท าหนาทเปน antigen โดยปกตสารทมโมเลกลใหญกวา 1000 daltons เทานนจงจะสามารถกระตนระบบภมคมกนได ดงนนยาหรอ metabolies ของยาซงมโมเลกลทมขนาดเลกกวานจะตองจบกบสารอนใหมโมเลกลใหญขน เชน protein จงจะสามารถเปน antigen ได เรยกโมเลกลของยาทไปจบกบสารอนไดวา hapten หลงจากมการสราง antibody หรอมการกระตน T ndash cell โดย hepten แลวจะเกดการแพยาไดกตอเมอผปวยไดรบยาในครงตอมา

โครงสรางของยาทท าหนาทเปน antigen หรอ antigenic determinant ไดแก โครงสรางสวนใดสวนหนงของในโมเลกลของยา เชน โครงสรางหลกหรอเปน Side chain หรอโครงสรางทงโมเลกลของยา

กลมยาในปจจบนทมการศกษาเรองการแพยาขามกน ( Cross reactivity ) มากทสดไดแกยาในกลม beta ndash lactam ยาทมสวนประกอบของหม sulfonamides salicylate หรอ NSAID และ ยาชก

ยากลม Beta ndash Lactam 1 กลม Penicillins beta - lactam ring เปน antigenic determinant ทพบบอยดงนนจงมโอกาสทจะเปนยาดานอน ๆ ในกลม Penicillins คอนขางสงเพราะทกตวม beta - lactam ring ทสามารถแตกออกมาเปนโครงสรางทคลายคลงกบการแตกออกของ beta - lactam ring ของยา Penicillins ได

2 ยากลม Cephalosporins - beta - lactam ring เปน antigenic determinant ผปวยทแพ Cephalosporins ตวใดตวหนงกมโอกาสสงทจะแพ Cephalosporins ตวอน ๆ ดวยทกตว และมโอกาสสงทจะแพยากลม beta ndash lactam เชน penicillin determinant หรอ cabapenem - Side chain ของ Cephalosporins เปน antigenic determinant ผปวยทแพยา Cephalosporins ตวใดตวหนงมโอกาสทจะแพยา Cephalosporins เฉพาะตวทม Side chain เหมอนกนเทานน

6

- โครงสรางของยาทงโมเลกล เปน antigenic determinant ผปวยจะแพ Cephalosporin เฉพาะตวทแพเทานน

ยาทม Sulfonamides เปนสวนประกอบ ยาทม Sulfonamides เปนสวนประกอบ เชน sulfamethoxazole acetazolamide glyburide

glipizide HCTZ furosemide เปนตน ปจจบนพบวาโครงสรางของยาตานจลชพ จะมความแตกตางกบยาทไมใชยาตานจลชพ คอ ยาตาน

จลชพจะมหม arylamide ( NH2 ) สวนยาทมใชยาตานจลชพจะไมมหมนซง arylamide พอถก oxidation แลวจะได hydroxylamine metabolite ซงมความสามารถเปน hepten และกอใหเกดการแพได ดงนนจงมโอกาสนอยทจะเกดการแพยาขามกนระหวางยาในกลม sulfonamide หรอระหวางยาตานจลชพและไมใชยาตานจลชพ

ยากลม NSAIDs และ Salicylates - กรณทผปวยไมมประวตโรคหด แตมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ angioedma จากยาในกลม NSAIDs กลายตวทมโครงสรางไมเหมอนกน angioedma ทเกดนาจะเกดผานกลไกทไมเกยวกบ IGE แตนาจะเกดจากยาไปยบยงการสราง PGE2 แนวทางการปฏบตไมควรใชยาในกลมนเลย แตถามความจ าเปนตองใช Aspirin ใน MI ( myocardial infarction ) หรอ Ischemic stroke ใหใช desensitization หากตองการใช NSAIDs ใหใชในกลม Cox - II - กรณผปวยมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ angioedema จากยาเพยงตวใดตวหนงในกลมแตไมแพยาตวอน ๆ ในกลมทมโครงสรางไมเหมอนกน angioedema นาจะเกดผาน IgE ไมนาจะเกดจากการยบยง PGE2 ดงนนผปวยนาจะสามารถใชยา NSAIDs ตวอนทมโครงสรางแตกตางไปจากยาตวทแพได

- กรณผปวยเกดผนลมพษ angioedema หรอ anaphylaxis จากยา NSAIDs ตวใดตวหนง และผปวยไมเคยมประวตการใชยา NSAIDs ตวอน ๆ อกเลย แนวทางการปฏบต คอไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย กรณจ าเปนตองใชยา ASA เชน ปองกนการกลบมาเปนซ า ๆ MI หรอ Ischemic stroke ตองใหโดยวธ desensitization หากจ าเปนตองใช NSAIDs ควรใหกลมทยบยง Cox ndash II

7

กลมยากนชก กลมยากนชกทม aromatic ring อยในโครงสรางไดแก Phenytoin Carbamazepine และ phenobarbitone เมอ metabolized ผาน P ndash 450 ไดเปน arene oxide และเชอกนวาสารตวนเปนตวกระตนระบบคมกนและเปนสาเหตทท าใหเกดกลมอาการ Anticonvulsant Hypresensitivity (AHS) ไดแก อาการทางผวหนง ตงแตผนแดง จนถงภาวะ Stevens ndash Johnson syndrome หรอ Toxic Epidermal Necrolysis ( TEN )รวมกบอาการไข ตอมน าเหลองโต ตบอกเสบ ( Transminase enzyme เพมสงขน ) และการเพมขนของ eosinophil โดยอาการเหลานจะเกดขนประมาณ 1 ndash 12 สปดาห หลงไดรบยา ดงนนถาผปวยม AHS เกดขน เนองจากยากนชกตวใดตวหนงในกลมทม Aromatic ring เปนองคประกอบไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย และยากนชกทนาจะปลอดภยในผปวยเกด AHS ไดแก benzodiazepine valproic acid gabapentin และ topiramate

บทท 1

Note อาการทสงสยวาผปวยแพยา 1 ในรายทมอาการแพไมรนแรง อาจมเพยงลมพษ ผนคน หรอมผนแดง จดแดงหรอตมใสเลกๆขน ทวตว หนาบวม หนงตาบวม รมฝปากบวม มกเกดจากการกนยาเมด เชน แอสไพรน เพนนซลลน แอมพซลลน ยากลมซลฟา 2 ในรายทมอาการแพปานกลาง อาจมอาการใจสน แนนหนาอก คลนไสอาเจยน หรอหายใจขด

คลายหด มกเกดจากการใชยาฉด 3 ในรายทมอาการแพรนแรง จะมอาการเปนลม ตวเยน ชพจรเบาเรว ความดนตา และหยดหายใจ มกเกดหลงจากฉดยากลมเพนนซลลน หรอเซรมในทนททนใด บางครงอาจเสยชวตในขณะทไดรบยาฉด เรยกอาการแพยารนแรงชนดนวา Anaphylactic shock หรออาจพบเปนลกษณะพพอง หนงเปอยลอกทงตวคลายถกไฟลวก ปากเปอย ตาอกเสบ ทอปสสาวะอกเสบ มไข ซงเรยกวากลมอาการสตเวนจอหนสน (Stevens Johnson Syndrome)

4 ในการแพเลอด หรอนาเกลอ มกมอาการไข หนาวสนหรอลมพษขน

8

บทท 2 การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test)

ในยาบางรายการ การทดสอบทางผวหนง (skin testing) สามารถใชอธบายหรอพสจน (demonstrate) ปรากฏการณ (allergic drug reaction) ซงเกดจาก drug specific IgE และสามารถใชท านาย (predict) ความสมพนธของความเสยง (relatively high risk) จาก immediate hypersensitivity reactions แตไมสามารถใชในการท านายความเสยงซงเกดจาก delayed reactions หรอปฏกรยาทางผวหนงอน ( most dermatologic reactions )

ดงนน หากผลการทดสอบเปนบวก (Positive reaction) จงแสดงหรอท านายไดวา

ผปวยมความเสยงสงตอการแพยา สารซงน ามาทดสอบ หากผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) ไมไดแสดงวาจะไมเกดการแพยาเสมอไป เนองจากอาจเกด false - negative หรอสาร ตวยาทน ามาใชทดสอบไมเฉพาะเจาะจงตอการเกดปฏกรยา และ หรอการแพยานนเกดจากปฏกรยาอน ซงไมใช drug - specific IgE immediate hypersensitivity reactions ดงนน แมผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) กยงตองระมดระวงและเตรยมความพรอมในการแกไข รบมอกบปฏกรยารนแรงซงอาจเกดขนจากการใชยา โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทแจง และ หรอมประวตวาเคยแพยา

หมายเหต ผปวยทไมมประวตแพยา penicillin ( penicillin allergy ) ไมไดหมายความวาผปวยจะปลอดภยจากความเสยงในการเกด immediate reaction เนองจากยงพบการเกดปฏกรยาทรนแรงและเปน

อนตรายถงชวตไดจากการใช - lactam antibiotics ในผปวยซงไมมประวตแพ penicillin ( penicillin allergy )

9

ค าถามทพบบอยเกยวกบการท า Skin Test

1 ปจฉา ท าไมตองมการทดสอบการแพยาทางผวหนง (skin Test) วสชนา การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) มวตถประสงคเพอใชวนจฉยวา ผปวยจะมโอกาสแพยาตวทจะท าการทดสอบหรอไม ทงนเพอใหผปวยมความปลอดภยจากการใชยา และมโอกาสไดใชยาทเคยมประวตการแพไมชดเจนหรอคลมเครอ

2 ปจฉา มความจ าเปนตองทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) ทกครงทมการใชยาตานจลชพหรอไม วสชนา ไมมความจ าเปนตองท า Skin Test ทกครงกบผปวยทกคนทจะใชยาตานจลชพเนองจาก

- ยา Penicillin การใหยาผปวยทไมมประวตแพโดยไมไดท า Skin Test มความปลอดภยเทากบการใหยาในผปวยทมประวตแพยา แตมผล Skin Test เปนลบ ดงนน จงไมมความจ าเปนตองท าการทดสอบการแพยาทางผวหนงในผปวยทไมมประวตแพยา Penicillin

- ยาตานจลชพกลมอนๆทไมใช Penicillin ปจจบนขอมลยงมจ ากด อกทงวธการท ายงไมนาเชอถอ ไมมแนวทางทชดเจน และยงขาดขอมลในเรองความเขมขนของยาในการทดสอบ ท าใหการแปรผลทถกตองท าไดยาก อาจเกดผลบวกลวง (False Positive) และผลลบลวงได (False Negative)

3 ปจฉา การท า Skin Test ส าหรบยา Penicillin ควรค านงถงเรองใดบาง วสชนา

- ควรจะทราบวาโครงสรางสวนไหนทเปนตวกระตนใหเกดการแพยาทงโมเลกล หรอเปนเพยงโครงสรางสวนใดสวนหนง หรอเปน metabolites ตวใดของยา หรอเปนโมเลกลของยาทจบกบ protein - ปฏกรยาการแพ ม 2 กลมใหญ ๆ คอ

1 การแพแบบไมผาน IgE ไดแก nephritis exfoliative dermatitis Stevens ndash Johnson syndrome toxic epidermal necrolysis (TEN) hemolytic anemia erythrema multiforme ซงเปนการแพยาทคอนขางรนแรงและไมสามารถท านายการแพยาในลกษณะดงกลาวได จงไมควรท า Skin Test

2 การแพยาแบบผาน IgE ไดแก ผนลมพษ angioedema bronchospasm และ anaphylaxis สามารถทดสอบการแพ Penicillin ทางผวหนงไดโดยวธ Skin prick test และ Intradermal test

NOTE o ไมควรท า Skin Test ในผปวยทไดรบยาทมผลตอการตอบสนองของการท า Skin Test

เชน antihistamines หรอ tricyclic antidepressant ภายใน 48 ชมหรอ

10

Sympathomimetic agents ในขนาดสงภายใน 4 ชวโมง เพราะจะท าใหเกดการบดบงผลการท า Skin Test ได

o ในการทดสอบแพยาทางผวหนงทกครงควรมการท า Control ควบคไปดวยเพอปองกนผลบวกลวง (False Positive) หรอผลลบลวง (False Negative) Positive control ไดแก histamine หรอ morphine Negative Control ไดแก สารทใชในการท าละลายยา

4 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ของยากลม Cephalosporin วสชนา เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporin ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml

5 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆทไมใช Penicillin และ Cephalosporin วสชนา ยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporin โดยยงขาดขอมลในเรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทเลอกใชควรไมระคายเคองผวหนง

11

บทท 3

ขนตอนการปฏบตส าหรบ Penicillin Skin Testing

ขนตอนการเตรยมสารละลาย Control Solutions Negative control Normal saline Positive control Morphine sulfate (10 mg100 ml 09 NaCl 01 mgml) หรอ

Histamine (1 mgml) Test Solutions Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg ) 6x10-5 molL = Major determinant

( มจ าหนายในตางประเทศ )

I Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg 6x10-5 molL = Major determinant A Undiluted Pre-Penreg B 1 100 concentration

Dilute โดยน า 01 ml ของ Pre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 ml C 1 10000 concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis

Dilute โดยน า 1 ml ของ 1 100 concPre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 Nacl ครบ 100 ml

II Penicillin G sodium potassium = Minor determinant A 5000 unit ml concentration หรออาจใช 10000 units ml Concentration

ตองการ Penicillin G sodium 5000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml จะได 50000 units ml Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 mlจะได 5000 units ml ตองการ Penicillin G sodium 10000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

จะได 50000 units ml

12

Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 5 ml จะได 10000 units ml

B 5 units ml concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis Dilute โดยน า 01 ml ของ 5000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

III Penicillin product to be administered ndash if not penicillin G

A Ampicillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Ampicillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

B Nafcillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Nafcillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

6

- โครงสรางของยาทงโมเลกล เปน antigenic determinant ผปวยจะแพ Cephalosporin เฉพาะตวทแพเทานน

ยาทม Sulfonamides เปนสวนประกอบ ยาทม Sulfonamides เปนสวนประกอบ เชน sulfamethoxazole acetazolamide glyburide

glipizide HCTZ furosemide เปนตน ปจจบนพบวาโครงสรางของยาตานจลชพ จะมความแตกตางกบยาทไมใชยาตานจลชพ คอ ยาตาน

จลชพจะมหม arylamide ( NH2 ) สวนยาทมใชยาตานจลชพจะไมมหมนซง arylamide พอถก oxidation แลวจะได hydroxylamine metabolite ซงมความสามารถเปน hepten และกอใหเกดการแพได ดงนนจงมโอกาสนอยทจะเกดการแพยาขามกนระหวางยาในกลม sulfonamide หรอระหวางยาตานจลชพและไมใชยาตานจลชพ

ยากลม NSAIDs และ Salicylates - กรณทผปวยไมมประวตโรคหด แตมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ angioedma จากยาในกลม NSAIDs กลายตวทมโครงสรางไมเหมอนกน angioedma ทเกดนาจะเกดผานกลไกทไมเกยวกบ IGE แตนาจะเกดจากยาไปยบยงการสราง PGE2 แนวทางการปฏบตไมควรใชยาในกลมนเลย แตถามความจ าเปนตองใช Aspirin ใน MI ( myocardial infarction ) หรอ Ischemic stroke ใหใช desensitization หากตองการใช NSAIDs ใหใชในกลม Cox - II - กรณผปวยมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ angioedema จากยาเพยงตวใดตวหนงในกลมแตไมแพยาตวอน ๆ ในกลมทมโครงสรางไมเหมอนกน angioedema นาจะเกดผาน IgE ไมนาจะเกดจากการยบยง PGE2 ดงนนผปวยนาจะสามารถใชยา NSAIDs ตวอนทมโครงสรางแตกตางไปจากยาตวทแพได

- กรณผปวยเกดผนลมพษ angioedema หรอ anaphylaxis จากยา NSAIDs ตวใดตวหนง และผปวยไมเคยมประวตการใชยา NSAIDs ตวอน ๆ อกเลย แนวทางการปฏบต คอไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย กรณจ าเปนตองใชยา ASA เชน ปองกนการกลบมาเปนซ า ๆ MI หรอ Ischemic stroke ตองใหโดยวธ desensitization หากจ าเปนตองใช NSAIDs ควรใหกลมทยบยง Cox ndash II

7

กลมยากนชก กลมยากนชกทม aromatic ring อยในโครงสรางไดแก Phenytoin Carbamazepine และ phenobarbitone เมอ metabolized ผาน P ndash 450 ไดเปน arene oxide และเชอกนวาสารตวนเปนตวกระตนระบบคมกนและเปนสาเหตทท าใหเกดกลมอาการ Anticonvulsant Hypresensitivity (AHS) ไดแก อาการทางผวหนง ตงแตผนแดง จนถงภาวะ Stevens ndash Johnson syndrome หรอ Toxic Epidermal Necrolysis ( TEN )รวมกบอาการไข ตอมน าเหลองโต ตบอกเสบ ( Transminase enzyme เพมสงขน ) และการเพมขนของ eosinophil โดยอาการเหลานจะเกดขนประมาณ 1 ndash 12 สปดาห หลงไดรบยา ดงนนถาผปวยม AHS เกดขน เนองจากยากนชกตวใดตวหนงในกลมทม Aromatic ring เปนองคประกอบไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย และยากนชกทนาจะปลอดภยในผปวยเกด AHS ไดแก benzodiazepine valproic acid gabapentin และ topiramate

บทท 1

Note อาการทสงสยวาผปวยแพยา 1 ในรายทมอาการแพไมรนแรง อาจมเพยงลมพษ ผนคน หรอมผนแดง จดแดงหรอตมใสเลกๆขน ทวตว หนาบวม หนงตาบวม รมฝปากบวม มกเกดจากการกนยาเมด เชน แอสไพรน เพนนซลลน แอมพซลลน ยากลมซลฟา 2 ในรายทมอาการแพปานกลาง อาจมอาการใจสน แนนหนาอก คลนไสอาเจยน หรอหายใจขด

คลายหด มกเกดจากการใชยาฉด 3 ในรายทมอาการแพรนแรง จะมอาการเปนลม ตวเยน ชพจรเบาเรว ความดนตา และหยดหายใจ มกเกดหลงจากฉดยากลมเพนนซลลน หรอเซรมในทนททนใด บางครงอาจเสยชวตในขณะทไดรบยาฉด เรยกอาการแพยารนแรงชนดนวา Anaphylactic shock หรออาจพบเปนลกษณะพพอง หนงเปอยลอกทงตวคลายถกไฟลวก ปากเปอย ตาอกเสบ ทอปสสาวะอกเสบ มไข ซงเรยกวากลมอาการสตเวนจอหนสน (Stevens Johnson Syndrome)

4 ในการแพเลอด หรอนาเกลอ มกมอาการไข หนาวสนหรอลมพษขน

8

บทท 2 การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test)

ในยาบางรายการ การทดสอบทางผวหนง (skin testing) สามารถใชอธบายหรอพสจน (demonstrate) ปรากฏการณ (allergic drug reaction) ซงเกดจาก drug specific IgE และสามารถใชท านาย (predict) ความสมพนธของความเสยง (relatively high risk) จาก immediate hypersensitivity reactions แตไมสามารถใชในการท านายความเสยงซงเกดจาก delayed reactions หรอปฏกรยาทางผวหนงอน ( most dermatologic reactions )

ดงนน หากผลการทดสอบเปนบวก (Positive reaction) จงแสดงหรอท านายไดวา

ผปวยมความเสยงสงตอการแพยา สารซงน ามาทดสอบ หากผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) ไมไดแสดงวาจะไมเกดการแพยาเสมอไป เนองจากอาจเกด false - negative หรอสาร ตวยาทน ามาใชทดสอบไมเฉพาะเจาะจงตอการเกดปฏกรยา และ หรอการแพยานนเกดจากปฏกรยาอน ซงไมใช drug - specific IgE immediate hypersensitivity reactions ดงนน แมผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) กยงตองระมดระวงและเตรยมความพรอมในการแกไข รบมอกบปฏกรยารนแรงซงอาจเกดขนจากการใชยา โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทแจง และ หรอมประวตวาเคยแพยา

หมายเหต ผปวยทไมมประวตแพยา penicillin ( penicillin allergy ) ไมไดหมายความวาผปวยจะปลอดภยจากความเสยงในการเกด immediate reaction เนองจากยงพบการเกดปฏกรยาทรนแรงและเปน

อนตรายถงชวตไดจากการใช - lactam antibiotics ในผปวยซงไมมประวตแพ penicillin ( penicillin allergy )

9

ค าถามทพบบอยเกยวกบการท า Skin Test

1 ปจฉา ท าไมตองมการทดสอบการแพยาทางผวหนง (skin Test) วสชนา การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) มวตถประสงคเพอใชวนจฉยวา ผปวยจะมโอกาสแพยาตวทจะท าการทดสอบหรอไม ทงนเพอใหผปวยมความปลอดภยจากการใชยา และมโอกาสไดใชยาทเคยมประวตการแพไมชดเจนหรอคลมเครอ

2 ปจฉา มความจ าเปนตองทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) ทกครงทมการใชยาตานจลชพหรอไม วสชนา ไมมความจ าเปนตองท า Skin Test ทกครงกบผปวยทกคนทจะใชยาตานจลชพเนองจาก

- ยา Penicillin การใหยาผปวยทไมมประวตแพโดยไมไดท า Skin Test มความปลอดภยเทากบการใหยาในผปวยทมประวตแพยา แตมผล Skin Test เปนลบ ดงนน จงไมมความจ าเปนตองท าการทดสอบการแพยาทางผวหนงในผปวยทไมมประวตแพยา Penicillin

- ยาตานจลชพกลมอนๆทไมใช Penicillin ปจจบนขอมลยงมจ ากด อกทงวธการท ายงไมนาเชอถอ ไมมแนวทางทชดเจน และยงขาดขอมลในเรองความเขมขนของยาในการทดสอบ ท าใหการแปรผลทถกตองท าไดยาก อาจเกดผลบวกลวง (False Positive) และผลลบลวงได (False Negative)

3 ปจฉา การท า Skin Test ส าหรบยา Penicillin ควรค านงถงเรองใดบาง วสชนา

- ควรจะทราบวาโครงสรางสวนไหนทเปนตวกระตนใหเกดการแพยาทงโมเลกล หรอเปนเพยงโครงสรางสวนใดสวนหนง หรอเปน metabolites ตวใดของยา หรอเปนโมเลกลของยาทจบกบ protein - ปฏกรยาการแพ ม 2 กลมใหญ ๆ คอ

1 การแพแบบไมผาน IgE ไดแก nephritis exfoliative dermatitis Stevens ndash Johnson syndrome toxic epidermal necrolysis (TEN) hemolytic anemia erythrema multiforme ซงเปนการแพยาทคอนขางรนแรงและไมสามารถท านายการแพยาในลกษณะดงกลาวได จงไมควรท า Skin Test

2 การแพยาแบบผาน IgE ไดแก ผนลมพษ angioedema bronchospasm และ anaphylaxis สามารถทดสอบการแพ Penicillin ทางผวหนงไดโดยวธ Skin prick test และ Intradermal test

NOTE o ไมควรท า Skin Test ในผปวยทไดรบยาทมผลตอการตอบสนองของการท า Skin Test

เชน antihistamines หรอ tricyclic antidepressant ภายใน 48 ชมหรอ

10

Sympathomimetic agents ในขนาดสงภายใน 4 ชวโมง เพราะจะท าใหเกดการบดบงผลการท า Skin Test ได

o ในการทดสอบแพยาทางผวหนงทกครงควรมการท า Control ควบคไปดวยเพอปองกนผลบวกลวง (False Positive) หรอผลลบลวง (False Negative) Positive control ไดแก histamine หรอ morphine Negative Control ไดแก สารทใชในการท าละลายยา

4 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ของยากลม Cephalosporin วสชนา เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporin ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml

5 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆทไมใช Penicillin และ Cephalosporin วสชนา ยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporin โดยยงขาดขอมลในเรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทเลอกใชควรไมระคายเคองผวหนง

11

บทท 3

ขนตอนการปฏบตส าหรบ Penicillin Skin Testing

ขนตอนการเตรยมสารละลาย Control Solutions Negative control Normal saline Positive control Morphine sulfate (10 mg100 ml 09 NaCl 01 mgml) หรอ

Histamine (1 mgml) Test Solutions Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg ) 6x10-5 molL = Major determinant

( มจ าหนายในตางประเทศ )

I Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg 6x10-5 molL = Major determinant A Undiluted Pre-Penreg B 1 100 concentration

Dilute โดยน า 01 ml ของ Pre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 ml C 1 10000 concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis

Dilute โดยน า 1 ml ของ 1 100 concPre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 Nacl ครบ 100 ml

II Penicillin G sodium potassium = Minor determinant A 5000 unit ml concentration หรออาจใช 10000 units ml Concentration

ตองการ Penicillin G sodium 5000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml จะได 50000 units ml Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 mlจะได 5000 units ml ตองการ Penicillin G sodium 10000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

จะได 50000 units ml

12

Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 5 ml จะได 10000 units ml

B 5 units ml concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis Dilute โดยน า 01 ml ของ 5000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

III Penicillin product to be administered ndash if not penicillin G

A Ampicillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Ampicillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

B Nafcillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Nafcillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

7

กลมยากนชก กลมยากนชกทม aromatic ring อยในโครงสรางไดแก Phenytoin Carbamazepine และ phenobarbitone เมอ metabolized ผาน P ndash 450 ไดเปน arene oxide และเชอกนวาสารตวนเปนตวกระตนระบบคมกนและเปนสาเหตทท าใหเกดกลมอาการ Anticonvulsant Hypresensitivity (AHS) ไดแก อาการทางผวหนง ตงแตผนแดง จนถงภาวะ Stevens ndash Johnson syndrome หรอ Toxic Epidermal Necrolysis ( TEN )รวมกบอาการไข ตอมน าเหลองโต ตบอกเสบ ( Transminase enzyme เพมสงขน ) และการเพมขนของ eosinophil โดยอาการเหลานจะเกดขนประมาณ 1 ndash 12 สปดาห หลงไดรบยา ดงนนถาผปวยม AHS เกดขน เนองจากยากนชกตวใดตวหนงในกลมทม Aromatic ring เปนองคประกอบไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย และยากนชกทนาจะปลอดภยในผปวยเกด AHS ไดแก benzodiazepine valproic acid gabapentin และ topiramate

บทท 1

Note อาการทสงสยวาผปวยแพยา 1 ในรายทมอาการแพไมรนแรง อาจมเพยงลมพษ ผนคน หรอมผนแดง จดแดงหรอตมใสเลกๆขน ทวตว หนาบวม หนงตาบวม รมฝปากบวม มกเกดจากการกนยาเมด เชน แอสไพรน เพนนซลลน แอมพซลลน ยากลมซลฟา 2 ในรายทมอาการแพปานกลาง อาจมอาการใจสน แนนหนาอก คลนไสอาเจยน หรอหายใจขด

คลายหด มกเกดจากการใชยาฉด 3 ในรายทมอาการแพรนแรง จะมอาการเปนลม ตวเยน ชพจรเบาเรว ความดนตา และหยดหายใจ มกเกดหลงจากฉดยากลมเพนนซลลน หรอเซรมในทนททนใด บางครงอาจเสยชวตในขณะทไดรบยาฉด เรยกอาการแพยารนแรงชนดนวา Anaphylactic shock หรออาจพบเปนลกษณะพพอง หนงเปอยลอกทงตวคลายถกไฟลวก ปากเปอย ตาอกเสบ ทอปสสาวะอกเสบ มไข ซงเรยกวากลมอาการสตเวนจอหนสน (Stevens Johnson Syndrome)

4 ในการแพเลอด หรอนาเกลอ มกมอาการไข หนาวสนหรอลมพษขน

8

บทท 2 การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test)

ในยาบางรายการ การทดสอบทางผวหนง (skin testing) สามารถใชอธบายหรอพสจน (demonstrate) ปรากฏการณ (allergic drug reaction) ซงเกดจาก drug specific IgE และสามารถใชท านาย (predict) ความสมพนธของความเสยง (relatively high risk) จาก immediate hypersensitivity reactions แตไมสามารถใชในการท านายความเสยงซงเกดจาก delayed reactions หรอปฏกรยาทางผวหนงอน ( most dermatologic reactions )

ดงนน หากผลการทดสอบเปนบวก (Positive reaction) จงแสดงหรอท านายไดวา

ผปวยมความเสยงสงตอการแพยา สารซงน ามาทดสอบ หากผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) ไมไดแสดงวาจะไมเกดการแพยาเสมอไป เนองจากอาจเกด false - negative หรอสาร ตวยาทน ามาใชทดสอบไมเฉพาะเจาะจงตอการเกดปฏกรยา และ หรอการแพยานนเกดจากปฏกรยาอน ซงไมใช drug - specific IgE immediate hypersensitivity reactions ดงนน แมผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) กยงตองระมดระวงและเตรยมความพรอมในการแกไข รบมอกบปฏกรยารนแรงซงอาจเกดขนจากการใชยา โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทแจง และ หรอมประวตวาเคยแพยา

หมายเหต ผปวยทไมมประวตแพยา penicillin ( penicillin allergy ) ไมไดหมายความวาผปวยจะปลอดภยจากความเสยงในการเกด immediate reaction เนองจากยงพบการเกดปฏกรยาทรนแรงและเปน

อนตรายถงชวตไดจากการใช - lactam antibiotics ในผปวยซงไมมประวตแพ penicillin ( penicillin allergy )

9

ค าถามทพบบอยเกยวกบการท า Skin Test

1 ปจฉา ท าไมตองมการทดสอบการแพยาทางผวหนง (skin Test) วสชนา การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) มวตถประสงคเพอใชวนจฉยวา ผปวยจะมโอกาสแพยาตวทจะท าการทดสอบหรอไม ทงนเพอใหผปวยมความปลอดภยจากการใชยา และมโอกาสไดใชยาทเคยมประวตการแพไมชดเจนหรอคลมเครอ

2 ปจฉา มความจ าเปนตองทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) ทกครงทมการใชยาตานจลชพหรอไม วสชนา ไมมความจ าเปนตองท า Skin Test ทกครงกบผปวยทกคนทจะใชยาตานจลชพเนองจาก

- ยา Penicillin การใหยาผปวยทไมมประวตแพโดยไมไดท า Skin Test มความปลอดภยเทากบการใหยาในผปวยทมประวตแพยา แตมผล Skin Test เปนลบ ดงนน จงไมมความจ าเปนตองท าการทดสอบการแพยาทางผวหนงในผปวยทไมมประวตแพยา Penicillin

- ยาตานจลชพกลมอนๆทไมใช Penicillin ปจจบนขอมลยงมจ ากด อกทงวธการท ายงไมนาเชอถอ ไมมแนวทางทชดเจน และยงขาดขอมลในเรองความเขมขนของยาในการทดสอบ ท าใหการแปรผลทถกตองท าไดยาก อาจเกดผลบวกลวง (False Positive) และผลลบลวงได (False Negative)

3 ปจฉา การท า Skin Test ส าหรบยา Penicillin ควรค านงถงเรองใดบาง วสชนา

- ควรจะทราบวาโครงสรางสวนไหนทเปนตวกระตนใหเกดการแพยาทงโมเลกล หรอเปนเพยงโครงสรางสวนใดสวนหนง หรอเปน metabolites ตวใดของยา หรอเปนโมเลกลของยาทจบกบ protein - ปฏกรยาการแพ ม 2 กลมใหญ ๆ คอ

1 การแพแบบไมผาน IgE ไดแก nephritis exfoliative dermatitis Stevens ndash Johnson syndrome toxic epidermal necrolysis (TEN) hemolytic anemia erythrema multiforme ซงเปนการแพยาทคอนขางรนแรงและไมสามารถท านายการแพยาในลกษณะดงกลาวได จงไมควรท า Skin Test

2 การแพยาแบบผาน IgE ไดแก ผนลมพษ angioedema bronchospasm และ anaphylaxis สามารถทดสอบการแพ Penicillin ทางผวหนงไดโดยวธ Skin prick test และ Intradermal test

NOTE o ไมควรท า Skin Test ในผปวยทไดรบยาทมผลตอการตอบสนองของการท า Skin Test

เชน antihistamines หรอ tricyclic antidepressant ภายใน 48 ชมหรอ

10

Sympathomimetic agents ในขนาดสงภายใน 4 ชวโมง เพราะจะท าใหเกดการบดบงผลการท า Skin Test ได

o ในการทดสอบแพยาทางผวหนงทกครงควรมการท า Control ควบคไปดวยเพอปองกนผลบวกลวง (False Positive) หรอผลลบลวง (False Negative) Positive control ไดแก histamine หรอ morphine Negative Control ไดแก สารทใชในการท าละลายยา

4 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ของยากลม Cephalosporin วสชนา เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporin ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml

5 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆทไมใช Penicillin และ Cephalosporin วสชนา ยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporin โดยยงขาดขอมลในเรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทเลอกใชควรไมระคายเคองผวหนง

11

บทท 3

ขนตอนการปฏบตส าหรบ Penicillin Skin Testing

ขนตอนการเตรยมสารละลาย Control Solutions Negative control Normal saline Positive control Morphine sulfate (10 mg100 ml 09 NaCl 01 mgml) หรอ

Histamine (1 mgml) Test Solutions Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg ) 6x10-5 molL = Major determinant

( มจ าหนายในตางประเทศ )

I Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg 6x10-5 molL = Major determinant A Undiluted Pre-Penreg B 1 100 concentration

Dilute โดยน า 01 ml ของ Pre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 ml C 1 10000 concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis

Dilute โดยน า 1 ml ของ 1 100 concPre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 Nacl ครบ 100 ml

II Penicillin G sodium potassium = Minor determinant A 5000 unit ml concentration หรออาจใช 10000 units ml Concentration

ตองการ Penicillin G sodium 5000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml จะได 50000 units ml Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 mlจะได 5000 units ml ตองการ Penicillin G sodium 10000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

จะได 50000 units ml

12

Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 5 ml จะได 10000 units ml

B 5 units ml concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis Dilute โดยน า 01 ml ของ 5000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

III Penicillin product to be administered ndash if not penicillin G

A Ampicillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Ampicillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

B Nafcillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Nafcillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

8

บทท 2 การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test)

ในยาบางรายการ การทดสอบทางผวหนง (skin testing) สามารถใชอธบายหรอพสจน (demonstrate) ปรากฏการณ (allergic drug reaction) ซงเกดจาก drug specific IgE และสามารถใชท านาย (predict) ความสมพนธของความเสยง (relatively high risk) จาก immediate hypersensitivity reactions แตไมสามารถใชในการท านายความเสยงซงเกดจาก delayed reactions หรอปฏกรยาทางผวหนงอน ( most dermatologic reactions )

ดงนน หากผลการทดสอบเปนบวก (Positive reaction) จงแสดงหรอท านายไดวา

ผปวยมความเสยงสงตอการแพยา สารซงน ามาทดสอบ หากผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) ไมไดแสดงวาจะไมเกดการแพยาเสมอไป เนองจากอาจเกด false - negative หรอสาร ตวยาทน ามาใชทดสอบไมเฉพาะเจาะจงตอการเกดปฏกรยา และ หรอการแพยานนเกดจากปฏกรยาอน ซงไมใช drug - specific IgE immediate hypersensitivity reactions ดงนน แมผลการทดสอบเปนลบ (Negative reaction) กยงตองระมดระวงและเตรยมความพรอมในการแกไข รบมอกบปฏกรยารนแรงซงอาจเกดขนจากการใชยา โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทแจง และ หรอมประวตวาเคยแพยา

หมายเหต ผปวยทไมมประวตแพยา penicillin ( penicillin allergy ) ไมไดหมายความวาผปวยจะปลอดภยจากความเสยงในการเกด immediate reaction เนองจากยงพบการเกดปฏกรยาทรนแรงและเปน

อนตรายถงชวตไดจากการใช - lactam antibiotics ในผปวยซงไมมประวตแพ penicillin ( penicillin allergy )

9

ค าถามทพบบอยเกยวกบการท า Skin Test

1 ปจฉา ท าไมตองมการทดสอบการแพยาทางผวหนง (skin Test) วสชนา การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) มวตถประสงคเพอใชวนจฉยวา ผปวยจะมโอกาสแพยาตวทจะท าการทดสอบหรอไม ทงนเพอใหผปวยมความปลอดภยจากการใชยา และมโอกาสไดใชยาทเคยมประวตการแพไมชดเจนหรอคลมเครอ

2 ปจฉา มความจ าเปนตองทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) ทกครงทมการใชยาตานจลชพหรอไม วสชนา ไมมความจ าเปนตองท า Skin Test ทกครงกบผปวยทกคนทจะใชยาตานจลชพเนองจาก

- ยา Penicillin การใหยาผปวยทไมมประวตแพโดยไมไดท า Skin Test มความปลอดภยเทากบการใหยาในผปวยทมประวตแพยา แตมผล Skin Test เปนลบ ดงนน จงไมมความจ าเปนตองท าการทดสอบการแพยาทางผวหนงในผปวยทไมมประวตแพยา Penicillin

- ยาตานจลชพกลมอนๆทไมใช Penicillin ปจจบนขอมลยงมจ ากด อกทงวธการท ายงไมนาเชอถอ ไมมแนวทางทชดเจน และยงขาดขอมลในเรองความเขมขนของยาในการทดสอบ ท าใหการแปรผลทถกตองท าไดยาก อาจเกดผลบวกลวง (False Positive) และผลลบลวงได (False Negative)

3 ปจฉา การท า Skin Test ส าหรบยา Penicillin ควรค านงถงเรองใดบาง วสชนา

- ควรจะทราบวาโครงสรางสวนไหนทเปนตวกระตนใหเกดการแพยาทงโมเลกล หรอเปนเพยงโครงสรางสวนใดสวนหนง หรอเปน metabolites ตวใดของยา หรอเปนโมเลกลของยาทจบกบ protein - ปฏกรยาการแพ ม 2 กลมใหญ ๆ คอ

1 การแพแบบไมผาน IgE ไดแก nephritis exfoliative dermatitis Stevens ndash Johnson syndrome toxic epidermal necrolysis (TEN) hemolytic anemia erythrema multiforme ซงเปนการแพยาทคอนขางรนแรงและไมสามารถท านายการแพยาในลกษณะดงกลาวได จงไมควรท า Skin Test

2 การแพยาแบบผาน IgE ไดแก ผนลมพษ angioedema bronchospasm และ anaphylaxis สามารถทดสอบการแพ Penicillin ทางผวหนงไดโดยวธ Skin prick test และ Intradermal test

NOTE o ไมควรท า Skin Test ในผปวยทไดรบยาทมผลตอการตอบสนองของการท า Skin Test

เชน antihistamines หรอ tricyclic antidepressant ภายใน 48 ชมหรอ

10

Sympathomimetic agents ในขนาดสงภายใน 4 ชวโมง เพราะจะท าใหเกดการบดบงผลการท า Skin Test ได

o ในการทดสอบแพยาทางผวหนงทกครงควรมการท า Control ควบคไปดวยเพอปองกนผลบวกลวง (False Positive) หรอผลลบลวง (False Negative) Positive control ไดแก histamine หรอ morphine Negative Control ไดแก สารทใชในการท าละลายยา

4 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ของยากลม Cephalosporin วสชนา เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporin ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml

5 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆทไมใช Penicillin และ Cephalosporin วสชนา ยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporin โดยยงขาดขอมลในเรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทเลอกใชควรไมระคายเคองผวหนง

11

บทท 3

ขนตอนการปฏบตส าหรบ Penicillin Skin Testing

ขนตอนการเตรยมสารละลาย Control Solutions Negative control Normal saline Positive control Morphine sulfate (10 mg100 ml 09 NaCl 01 mgml) หรอ

Histamine (1 mgml) Test Solutions Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg ) 6x10-5 molL = Major determinant

( มจ าหนายในตางประเทศ )

I Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg 6x10-5 molL = Major determinant A Undiluted Pre-Penreg B 1 100 concentration

Dilute โดยน า 01 ml ของ Pre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 ml C 1 10000 concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis

Dilute โดยน า 1 ml ของ 1 100 concPre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 Nacl ครบ 100 ml

II Penicillin G sodium potassium = Minor determinant A 5000 unit ml concentration หรออาจใช 10000 units ml Concentration

ตองการ Penicillin G sodium 5000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml จะได 50000 units ml Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 mlจะได 5000 units ml ตองการ Penicillin G sodium 10000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

จะได 50000 units ml

12

Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 5 ml จะได 10000 units ml

B 5 units ml concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis Dilute โดยน า 01 ml ของ 5000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

III Penicillin product to be administered ndash if not penicillin G

A Ampicillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Ampicillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

B Nafcillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Nafcillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

9

ค าถามทพบบอยเกยวกบการท า Skin Test

1 ปจฉา ท าไมตองมการทดสอบการแพยาทางผวหนง (skin Test) วสชนา การทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) มวตถประสงคเพอใชวนจฉยวา ผปวยจะมโอกาสแพยาตวทจะท าการทดสอบหรอไม ทงนเพอใหผปวยมความปลอดภยจากการใชยา และมโอกาสไดใชยาทเคยมประวตการแพไมชดเจนหรอคลมเครอ

2 ปจฉา มความจ าเปนตองทดสอบการแพยาทางผวหนง (Skin Test) ทกครงทมการใชยาตานจลชพหรอไม วสชนา ไมมความจ าเปนตองท า Skin Test ทกครงกบผปวยทกคนทจะใชยาตานจลชพเนองจาก

- ยา Penicillin การใหยาผปวยทไมมประวตแพโดยไมไดท า Skin Test มความปลอดภยเทากบการใหยาในผปวยทมประวตแพยา แตมผล Skin Test เปนลบ ดงนน จงไมมความจ าเปนตองท าการทดสอบการแพยาทางผวหนงในผปวยทไมมประวตแพยา Penicillin

- ยาตานจลชพกลมอนๆทไมใช Penicillin ปจจบนขอมลยงมจ ากด อกทงวธการท ายงไมนาเชอถอ ไมมแนวทางทชดเจน และยงขาดขอมลในเรองความเขมขนของยาในการทดสอบ ท าใหการแปรผลทถกตองท าไดยาก อาจเกดผลบวกลวง (False Positive) และผลลบลวงได (False Negative)

3 ปจฉา การท า Skin Test ส าหรบยา Penicillin ควรค านงถงเรองใดบาง วสชนา

- ควรจะทราบวาโครงสรางสวนไหนทเปนตวกระตนใหเกดการแพยาทงโมเลกล หรอเปนเพยงโครงสรางสวนใดสวนหนง หรอเปน metabolites ตวใดของยา หรอเปนโมเลกลของยาทจบกบ protein - ปฏกรยาการแพ ม 2 กลมใหญ ๆ คอ

1 การแพแบบไมผาน IgE ไดแก nephritis exfoliative dermatitis Stevens ndash Johnson syndrome toxic epidermal necrolysis (TEN) hemolytic anemia erythrema multiforme ซงเปนการแพยาทคอนขางรนแรงและไมสามารถท านายการแพยาในลกษณะดงกลาวได จงไมควรท า Skin Test

2 การแพยาแบบผาน IgE ไดแก ผนลมพษ angioedema bronchospasm และ anaphylaxis สามารถทดสอบการแพ Penicillin ทางผวหนงไดโดยวธ Skin prick test และ Intradermal test

NOTE o ไมควรท า Skin Test ในผปวยทไดรบยาทมผลตอการตอบสนองของการท า Skin Test

เชน antihistamines หรอ tricyclic antidepressant ภายใน 48 ชมหรอ

10

Sympathomimetic agents ในขนาดสงภายใน 4 ชวโมง เพราะจะท าใหเกดการบดบงผลการท า Skin Test ได

o ในการทดสอบแพยาทางผวหนงทกครงควรมการท า Control ควบคไปดวยเพอปองกนผลบวกลวง (False Positive) หรอผลลบลวง (False Negative) Positive control ไดแก histamine หรอ morphine Negative Control ไดแก สารทใชในการท าละลายยา

4 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ของยากลม Cephalosporin วสชนา เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporin ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml

5 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆทไมใช Penicillin และ Cephalosporin วสชนา ยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporin โดยยงขาดขอมลในเรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทเลอกใชควรไมระคายเคองผวหนง

11

บทท 3

ขนตอนการปฏบตส าหรบ Penicillin Skin Testing

ขนตอนการเตรยมสารละลาย Control Solutions Negative control Normal saline Positive control Morphine sulfate (10 mg100 ml 09 NaCl 01 mgml) หรอ

Histamine (1 mgml) Test Solutions Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg ) 6x10-5 molL = Major determinant

( มจ าหนายในตางประเทศ )

I Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg 6x10-5 molL = Major determinant A Undiluted Pre-Penreg B 1 100 concentration

Dilute โดยน า 01 ml ของ Pre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 ml C 1 10000 concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis

Dilute โดยน า 1 ml ของ 1 100 concPre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 Nacl ครบ 100 ml

II Penicillin G sodium potassium = Minor determinant A 5000 unit ml concentration หรออาจใช 10000 units ml Concentration

ตองการ Penicillin G sodium 5000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml จะได 50000 units ml Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 mlจะได 5000 units ml ตองการ Penicillin G sodium 10000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

จะได 50000 units ml

12

Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 5 ml จะได 10000 units ml

B 5 units ml concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis Dilute โดยน า 01 ml ของ 5000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

III Penicillin product to be administered ndash if not penicillin G

A Ampicillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Ampicillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

B Nafcillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Nafcillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

10

Sympathomimetic agents ในขนาดสงภายใน 4 ชวโมง เพราะจะท าใหเกดการบดบงผลการท า Skin Test ได

o ในการทดสอบแพยาทางผวหนงทกครงควรมการท า Control ควบคไปดวยเพอปองกนผลบวกลวง (False Positive) หรอผลลบลวง (False Negative) Positive control ไดแก histamine หรอ morphine Negative Control ไดแก สารทใชในการท าละลายยา

4 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ของยากลม Cephalosporin วสชนา เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporin ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml

5 ปจฉา มแนวทางอยางไรบางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆทไมใช Penicillin และ Cephalosporin วสชนา ยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporin โดยยงขาดขอมลในเรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทเลอกใชควรไมระคายเคองผวหนง

11

บทท 3

ขนตอนการปฏบตส าหรบ Penicillin Skin Testing

ขนตอนการเตรยมสารละลาย Control Solutions Negative control Normal saline Positive control Morphine sulfate (10 mg100 ml 09 NaCl 01 mgml) หรอ

Histamine (1 mgml) Test Solutions Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg ) 6x10-5 molL = Major determinant

( มจ าหนายในตางประเทศ )

I Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg 6x10-5 molL = Major determinant A Undiluted Pre-Penreg B 1 100 concentration

Dilute โดยน า 01 ml ของ Pre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 ml C 1 10000 concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis

Dilute โดยน า 1 ml ของ 1 100 concPre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 Nacl ครบ 100 ml

II Penicillin G sodium potassium = Minor determinant A 5000 unit ml concentration หรออาจใช 10000 units ml Concentration

ตองการ Penicillin G sodium 5000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml จะได 50000 units ml Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 mlจะได 5000 units ml ตองการ Penicillin G sodium 10000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

จะได 50000 units ml

12

Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 5 ml จะได 10000 units ml

B 5 units ml concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis Dilute โดยน า 01 ml ของ 5000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

III Penicillin product to be administered ndash if not penicillin G

A Ampicillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Ampicillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

B Nafcillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Nafcillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

11

บทท 3

ขนตอนการปฏบตส าหรบ Penicillin Skin Testing

ขนตอนการเตรยมสารละลาย Control Solutions Negative control Normal saline Positive control Morphine sulfate (10 mg100 ml 09 NaCl 01 mgml) หรอ

Histamine (1 mgml) Test Solutions Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg ) 6x10-5 molL = Major determinant

( มจ าหนายในตางประเทศ )

I Benzylpenicilloyl-Polylysine (Pre-Pen reg 6x10-5 molL = Major determinant A Undiluted Pre-Penreg B 1 100 concentration

Dilute โดยน า 01 ml ของ Pre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 ml C 1 10000 concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis

Dilute โดยน า 1 ml ของ 1 100 concPre-Penreg ปรบปรมาตรดวย 09 Nacl ครบ 100 ml

II Penicillin G sodium potassium = Minor determinant A 5000 unit ml concentration หรออาจใช 10000 units ml Concentration

ตองการ Penicillin G sodium 5000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml จะได 50000 units ml Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 10 mlจะได 5000 units ml ตองการ Penicillin G sodium 10000 units ml Dilute โดยน า 5000000 units ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

จะได 50000 units ml

12

Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 5 ml จะได 10000 units ml

B 5 units ml concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis Dilute โดยน า 01 ml ของ 5000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

III Penicillin product to be administered ndash if not penicillin G

A Ampicillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Ampicillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

B Nafcillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Nafcillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

12

Dilute ตอ โดยน า 1 ml ของ 50000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 5 ml จะได 10000 units ml

B 5 units ml concentration ใชในกรณทผปวยมประวตแพแบบ anaphylaxis Dilute โดยน า 01 ml ของ 5000 units ml ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

III Penicillin product to be administered ndash if not penicillin G

A Ampicillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Ampicillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

B Nafcillin 25 mgml concentration โดยใช 09 NaCl เปนตวท าละลาย Dilute โดยน า Nafcillin 250 mg ปรบปรมาตรดวย 09 NaCl ครบ 100 ml

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

13

Intradermal test

1 ใช insulin หรอ Tuberculin syringe กบเขมขนาด 38 - 58 นว เบอร 26 - 30 (26 - 30 gauge needle) ฉดสาร ยาทตองการทดสอบ Intradermal โดยใชสารละลายของยา สารทตองการทดสอบประมาณ 001 - 002 มล ฉดในต าแหนงตนแขนดานนอก ซงต ากวา deltoid muscle ใหเกดตมเลก (small bleb) และฉด control bleb ดวย 09 NaCl ใหหางกนพอประมาณ อยางนอย 15 cm NOTE

การฉดควรไลฟองอากาศออกใหหมด เพอไมใหอากาศเขาไปอยในชนผวหนง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาดได และตองระวงอยาฉดลกจนเกนไป ถาไมเกดเปน bleb ขน ใหฉดซ าทต าแหนงใหม เพราะอาจท าใหเกด false negative ได

2 หลงจาก 15 นาท ท าการแปลผลโดยประเมนลกษณะ wheal การแปลผล Positive reaction เกดผน (wheal) มเสนผาศนยกลางอยางนอย 6 x 6 มม รวมกบผวหนง

รอนแดง ( erythema ) และ หรอใหญกวา saline control อยางนอย 3 - 5 มม ( มกมอาการคนและตมบนผวหนงมขนาดใหญขนชดเจน) โดยเกดขนภายใน 15 นาท )

Negative reaction ตมมขนาดเทาเดมหรอมผลเหมอน control bleb (saline control)

Note หากเกดปฏกรยาผลบวก ควรใหการรกษา และหยด หรอหลกเลยงการใชยาดงกลาว ขอสงเกตเพมเตม

Intradermal test เปนวธทคอนขาง sensitive จงใช detect คนไขทม sensitvity ต าๆ ไดด แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอ อาจเกด systemic reaction ได เชน เกด hypotension angioedema airway obstruction ได เปนตน

ขอควรระวง 1 การทดสอบทางผวหนงควรอยภายใตการดแลของแพทย 2 อาจเกดปฏกรยาทรนแรงระหวางการทดสอบ ตองระวงและเตรยมความพรอม 3 ใหแยกเขมและ Syringe ส าหรบสาร ยาทตองการทดสอบแตละชนดและสารควบคม 4 หากผปวยมการแพระหวาง skin testing และ Desensitization ควรให Hydrocortisone 100 mg IVP Diphenhydramine 50 mg IVP Epinephrine 1 1000 sc

5 ยาในกลม Antihistamines ( Hydroxyzine diphenhydramine ฯลฯ ) doxepin Tricyclic antidepressants และ adrenergic drugs อาจยบยงผลการทดสอบทางผวหนง ( skin test )ควรหยดใชยาอยางนอยทสด 24 ชม กอนการทดสอบทางผวหนง

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

14

6 Antihistamine ทมคาครงชวตยาว (Long - half lives) เชน Hydroxyzine Fexofenadine ฯลฯ อาจมผลรบกวน (attenuate) ผลการทดสอบทางผวหนงไดเปนเวลาถงสปดาห หรอนานกวานน หลงจากหยดใชยา

ปจจยทควรค านงถงในการแปลผลจากการท า skin test 1 ต าแหนงททดสอบ ผวหนงแตละจดในรางกายจะมความไวตอทง histamine และ allergen

ไมเทากน ผวหนงทบรเวณหลงจะม reactivity สงกวาทองแขน (forearm) โดยทวไปหลงชวงบนจะม reactivity สงกวาบรเวณหลงดานลาง

2 อาย ความไวของผวหนงตอทง histamine และ allergen ในเดกและจะไวนอยกวาผใหญโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมอายนอยกวา 6 เดอน และในผปวยสงอาย โดยเฉพาะอยางยงทมอายมากกวา 50 ป จะม reactive ของผวหนงนอยกวาคนหนมสาว เนองจากมปรมาณ total และ specific IgE ในคนสงอายจะคอยๆ ลดลง และม reactivity ของผวหนงตอสารกระตนทลดลง

3 เพศ ความไวของผวหนงในเพศชายและหญงนนไมแตกตางกน แตในเพศหญงจะม reactivity ของผวหนงตางกนออกไปในแตละชวงของรอบเดอน (menstrual cycle) โดยชวงทม reactivity สงสด ไดแก ชวงวนท 12-16 ของรอบเดอน ซงตรงกบชวงทม ovulation และเปนชวงทมระดบของ estrogen สงสด

4 เชอชาต คนผวด าจะมความไวของผวหนงสงกวาคนผวขาว 5 ยา ยาบางอยางมผลในการกดความไวของผวหนง โดยทยาแตละอยางจะมฤทธในการกด

ความไวของผวหนงไมเทากน ทงระยะเวลาและความรนแรงทกด ดงแสดงไวในตารางท 1 ดงนน จงควรจะงดยาเหลานกอนท า skin test โดยงดยา astemizole กอนทท าการตรวจทางผวหนงประมาณ 30-60 วน ยา ketotifen ตองงดมากกวา 5 วน ยา imipramine จะตองงดมากกวา 10 วน สวนยา antihistamine ตวอนงดประมาณ 3-10 วน ส าหรบยา oral corticosteroid นน ถาไดรบในชางสนๆ (นอยกวา 1 สปดาห จะไมมผลตอ skin reactivity แตถาไดในแตละชวงระยะเวลานานตดตอกน อาจมผลไดบาง สวน topical steroid มฤทธในการกด reactivity ของ ผวหนงไดเชนเดยวกน จงควรงดกอนท า test ประมาณ 2-3 สปดาห

6 ภาวะของโรคบางอยาง จะท าให skin test ตอสารแพลดลง เชน กรณทเปน eczema ในต าแหนงททดสอบ ผปวยเปนมะเรงก าลงไดรบการรกษาโดย chronic hemodialysis หรอเปน diabetic neuropathy เปนตน ควรเลยงการตรวจในบรเวณทเปน eczema หรอในผปวยทเปนโรคดงทกลาวมาแลว ถาผปวยก าลงม systemic anaphylaxis ควรเลอนการทดสอบออกไปประมาณ 1 สปดาห เนองจากเพงเกดภาวะ mast cell degranulation ถาทดสอบในชวงนอาจไดผล false nagative ได

7 จ านวน allergen ทแพ คนไขทแพสารแพหลายชนดจะม reactivity ตอ histamine สงกวาคนไขทแพสารแพเพยงชนดเดยว

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

15

บทท 4

แนวทางในการท า Skin test ของยากลมอนนอกจาก Penicillin

เนองจากในปจจบนยงไมมขอมลวาโครงสรางใดหรอ metabolites ตวใดของยากลมนเปน antigenic

determinant ซงอาจท าใหเกดผลลบลวงและยากตอการแปรผล แตอยางไรกตามความเขมขนของยา cephalosporins ทควรเลอกใชโดยทวไป คอ 3 mg ml ส าหรบการเจอจางยาในกลม cephalosporins บางตวเพอท าการทดสอบการแพทางผวหนงดงแสดงในตารางท 1

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Cefotaxime Cefuroxime Cefazolin

Ceftazidime Ceftriaxone

95 90

330 250 250

10 เทา

ตารางท 1 แสดงการเตรยมสารละลายยา cephalosporin เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

16

แนวทางในการท า Skin Test ส าหรบยากลมอนๆ ทไมใช Penicillins และ Cephalosporins

ส าหรบยากลมอนในปจจบนพบวามขอจ ากดคลายกบยากลม Cephalosporins โดยยงขาดขอมลใน

เรองความเขมขนทเหมาะสมและการแปรผลการทดสอบ แตอยางไรกตามความเขมขนของยาทควรเลอกใชโดยทไมระคายเคองผวหนงแสดงในตารางท 2

ยาตานจลชพ ความเขมขนเรมตนของยา (mgml) การเจอจางยาจากความเขมขนเรมตน

เพอใหไดความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง Gentamycin Clindamycin

Co-trimoxazole Erythronycin Vancomycin Azithromycin

Nafcillin

40 150

80 (Sulfa component) 50 50

100 250

10 เทา 10 เทา

100 เทา 1000 เทา

10000 เทา 10000 เทา 10000 เทา

ตารางท 2 แสดงการเตรยมสารละลายยากลมอนๆ เพอท าการทดสอบการแพทางผวหนง

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

17

บทท 5

การประเมน ADR

ในการประเมนผปวยวามโอกาสแพยามากนอยเพยงใดนนจ าเปนตองมขอมลพนฐานดงน

1 อาการแสดงของอาการแพ

2 เวลาทเรมพบอาการ

3 ยาทผปวยไดรบกอนแสดงอาการ เวลาทเรมใชยาแตละรายการ ขนาดยาทผปวยไดรบและวธใน

การบรหารยา

4 โรคหรออาการทผปวยมาโรงพยาบาล โรครวมหรอโรคประจ าตวอนๆ

5 ประวตการแพยา

6 ประวตการแพอาหาร

7 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

8 ผลการตรวจรางกาย

9 ประวตการใชยาในอดต

10 อาการของผปวยภายหลงหยดยาทสงสย

จากขอมลขางตนการทจะไดขอมลเหลานมาจ าเปนทจะตองอาศยการท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ เพอประโยชนในการประเมน ADR จะเหนไดวาการซกประวตแพยากอนสงมอบยาของเภสชกร หรอกอนการสงจายยาของแพทย หรอกอนการสงผปวยพบแพทยของพยาบาล กสามารถปองกนไมใหเกดการแพยากบผปวยได

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

18

หลงจากไดขอมลทกลาวมาขางตนกน ามาส การประเมน ADR โดยใช Naranjos algorithm ซงออกแบบมาส าหรบประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย ประกอบดวยชดค าถาม 10 ขอ 13 คะแนน ดงน

ค าถาม ใช ไมใช ไม

ทราบ คะแนน

1 เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 2 อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0

3 อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจ าเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0

4 อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0

5ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0

6 ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0

7 สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน) ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0

8ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0

9ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอน ในการไดรบยาครงกอน ๆ หรอไม

+1 0 0

10 อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0

รวม

19

ผลการประเมนจะออกมาในรปแบบความนาจะเปนโดยแบงระดบความนาจะเปนของอาการไมพง

ประสงควาสมพนธกบยามากนอยเพยงใด เปน 4 ระดบ

ระดบคะแนน

คะแนนมากกวาหรอเทากบ 9 Definite ใชแน

คะแนนเทากบ 5-8 Probable ใช

คะแนนเทากบ 1-4 Possible อาจจะใช

คะแนนนอยกวาหรอเทากบ 0 Doubtful นาสงสย

1 ถาผลการประเมนไดระดบ ldquoใชแนrdquo จะหมายถง อาการไมพงประสงคทพบในครงนเกดจากยาทสงสยแนนอน ไมมสาเหตอน 2 ถาผลการประเมนไดระดบ ldquoนาจะใชrdquo จะหมายถง ไมมสาเหตอนใหสงสย แตยงไมมการทดลองใชยาซ าจงไมสามารถมนใจได 100 วาอาการไมพงประสงคทพบเกดจากยาทสงสยแนนอน ระดบความเชอมนจะนอยกวา ldquoใชแนrdquo ดงนนถาอาการ ADR ทพบไมรนแรงมากนกแตยานนมความจ าเปนหรอเปนประโยชนตอผปวยมากกวายาทางเลอก กอาจตดสนใจใชยาซ า 3 ถาผลการประเมนไดระดบ ldquoอาจจะใชrdquo จะหมายถง มสาเหตอนใหสงสย เชน มการใชยาหลายตวซงเคยมรายงานการท าใหเกด ADR ดงกลาว อกทงยงไมมการทดลองใชยาตวใดซ าเลย และผปวยอาจไดรบยาทกตวพรอมกนหรอระยะเวลาใกลๆกน จงไมสามารถมนใจได 100 วาอาการไมพงประสงคทพบเกดจากยาทสงสยแนนอน ระดบความเชอมนจะนอยกวา ldquoใชแนrdquo และ ldquoนาจะใชrdquo ดงนนถาอาการ ADR ทพบไมรนแรงมากนกแตยานนมความจ าเปนหรอเปนประโยชนตอผปวยมากกวายาทางเลอก การตดสนใจใชยาซ าอาจอาจจะงายกวา ldquoนาจะใชrdquo

20

บทท 6

บทบาทของสหสาขาวชาชพ ทมสหสาขาวชาชพของโรงพยาบาลควรรวมก าหนดนโยบายดานมาตรการปองกนการแพยารวมกนและเพอใหเกดความเขาใจทตรงกนและเพอเปนแนวทางปฏบตอนเดยวกนจ าเปนตองแจงรายละเอยดใหแตละหนวยงานทราบหนาทของสหสาขาวชาชพทตองปฏบตรวมกน ผเขยนยกตวอยางเชน จดสงยา

แพทย ทนตแพทย พยาบาลหองอบตเหตฉกเฉน พยาบาลสงเสรม ตองซกประวตและขอดบตรแพยาทกครงกอนสงยา จดซกประวต พยาบาลหองอบตเหตฉกเฉน พยาบาลงานผปวยนอก เมอซกประวตเรยบรอยควรมการลงหลกฐานโดยอาจจะเขยนหรอใชตราปม โดยใชขอความดงตอไปน

ไมแพยา หมายถง ไมมประวตวาเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา สงสยแพยา หมายถง ไมมบตรแพยาหรอมเพยงค าบอกเลาวาแพยาและไมมหลกฐานยนยนทแนชดวาแพยา มบตรแพยา หมายถง ผปวยมประวตแพยาชดเจนและมหลกฐานยนยนวาแพยา เชน บตรแพยา

จดจายยา เภสชกร ตดสตกเกอรท Chart ทแฟมผปวยใน เภสชกร พยาบาลหองอบตเหตฉกเฉน ซกประวตกอนจายยาและถาผปวยตองนอนโรงพยาบาลและมประวตแพยาชดเจนใหแนบสตกเกอรแพยาสชมพและลงชอยาทแพเพอใหพยาบาลในหอผปวยตดสตกเกอรทหนา Chart ของผปวย เภสชกร เมอไดรบรายงานอาการทไมพงประสงคจากการใชยา ให ประเมนอาการโดยใช Naranjos algorithm และแบบรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพ และพจารณาออกบตรแพยาและบนทกขอมลลงในฐานขอมล HosXp

21

จดบรหารยา พยาบาลหองอบตเหตฉกเฉน พยาบาลในหอผปวย ตองสอบถามประวตแพยา ทกครงกอนบรหารยาใหผปวยและในกรณทมประวตแพยาคลมเครอ (ไมมบตรแพยาหรอมเพยงค าบอกเลาและไมมหลกฐานยนยนทแนชดวาแพยา) หรอผปวยไมสามารถสอสารได ใหท า Skin test กอนการใหยาปฏชวนะ

หมายเหต เมอบคลากรทางสาธารณสขพบผปวยมอาการไมพงประสงคจากการใชยาใหแจงฝายเภสชกรรมเพอจะไดประเมนอาการตอไป

22

บรรณานกรม

ธดา นงสานนทจนทมา โยธาพทกษ ตรงประเดนเรอง Adverse Drug Reaction พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร มนาคม 2549

รศม วมลสนตรงษ Skin Test for Penicillin and - lactam drugs เอกสารงานงานเภสชสนเทศและวชาการกลมงานเภสชกรรม รพ ล าพน

จรงจตร งามไพบลย การแพยา ( Drug Allergy ) ใน ปกต วชยานนท สกญญา โพธก าจร เกยรต รกษรงธรรม บรรณาธการ ต าราโรคภมแพ ( Allergy 2000rsquo s ) พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร หางหนสวนจ ากด โรงพมพชวนพมพ 2541 514 - 515

คมอการตดตามอาการอนไมพงประสงค ความผดปกตทางระบบผวหนง (Skin Disorders) จดท าโดย ศนยตดตามอาการอนไมพงประสงค จากการใชผลตภณฑสขภาพ (APR Center) กองวชาการ ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข พมพครงท 2 เมษายน พศ 2542 หนา 7 - 9

Charles F Lacy Lora L Armstrong Morton P Goldman Leonard L Lance Drug Information Handbook 8th Edition USA Lexi - comp Inc 2000 - 2001 1383 ndash1384

DRUGDEX Editorial staff Penicillin Allergy Traetment Recommendations (Drug consult) In Hutchison TA Shahan DR amp Anderson ML (Eds) DRUGDEX System MICROMEDEX Inc Greenwood Village Colorado ( Vol 98 Exp 12 98 )

Joseph T DiPiro Robert L Talbert Gary C Yee Gary R Matzke Barbara G Wells L Michael Posey Editors Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 4th Edition USA Appleton amp Lange 1999 1402

เอกสารประกอบการประชมวชาการ การวางระบบตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา

ในโรงพยาบาล

รวบรวมและเรยบเรยง

ฝายเภสชกรรม โรงพยาบาลสหสขนธ จงหวดกาฬสนธ

มถนายน 2553

20

บทท 6

บทบาทของสหสาขาวชาชพ ทมสหสาขาวชาชพของโรงพยาบาลควรรวมก าหนดนโยบายดานมาตรการปองกนการแพยารวมกนและเพอใหเกดความเขาใจทตรงกนและเพอเปนแนวทางปฏบตอนเดยวกนจ าเปนตองแจงรายละเอยดใหแตละหนวยงานทราบหนาทของสหสาขาวชาชพทตองปฏบตรวมกน ผเขยนยกตวอยางเชน จดสงยา

แพทย ทนตแพทย พยาบาลหองอบตเหตฉกเฉน พยาบาลสงเสรม ตองซกประวตและขอดบตรแพยาทกครงกอนสงยา จดซกประวต พยาบาลหองอบตเหตฉกเฉน พยาบาลงานผปวยนอก เมอซกประวตเรยบรอยควรมการลงหลกฐานโดยอาจจะเขยนหรอใชตราปม โดยใชขอความดงตอไปน

ไมแพยา หมายถง ไมมประวตวาเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา สงสยแพยา หมายถง ไมมบตรแพยาหรอมเพยงค าบอกเลาวาแพยาและไมมหลกฐานยนยนทแนชดวาแพยา มบตรแพยา หมายถง ผปวยมประวตแพยาชดเจนและมหลกฐานยนยนวาแพยา เชน บตรแพยา

จดจายยา เภสชกร ตดสตกเกอรท Chart ทแฟมผปวยใน เภสชกร พยาบาลหองอบตเหตฉกเฉน ซกประวตกอนจายยาและถาผปวยตองนอนโรงพยาบาลและมประวตแพยาชดเจนใหแนบสตกเกอรแพยาสชมพและลงชอยาทแพเพอใหพยาบาลในหอผปวยตดสตกเกอรทหนา Chart ของผปวย เภสชกร เมอไดรบรายงานอาการทไมพงประสงคจากการใชยา ให ประเมนอาการโดยใช Naranjos algorithm และแบบรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพ และพจารณาออกบตรแพยาและบนทกขอมลลงในฐานขอมล HosXp

21

จดบรหารยา พยาบาลหองอบตเหตฉกเฉน พยาบาลในหอผปวย ตองสอบถามประวตแพยา ทกครงกอนบรหารยาใหผปวยและในกรณทมประวตแพยาคลมเครอ (ไมมบตรแพยาหรอมเพยงค าบอกเลาและไมมหลกฐานยนยนทแนชดวาแพยา) หรอผปวยไมสามารถสอสารได ใหท า Skin test กอนการใหยาปฏชวนะ

หมายเหต เมอบคลากรทางสาธารณสขพบผปวยมอาการไมพงประสงคจากการใชยาใหแจงฝายเภสชกรรมเพอจะไดประเมนอาการตอไป

22

บรรณานกรม

ธดา นงสานนทจนทมา โยธาพทกษ ตรงประเดนเรอง Adverse Drug Reaction พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร มนาคม 2549

รศม วมลสนตรงษ Skin Test for Penicillin and - lactam drugs เอกสารงานงานเภสชสนเทศและวชาการกลมงานเภสชกรรม รพ ล าพน

จรงจตร งามไพบลย การแพยา ( Drug Allergy ) ใน ปกต วชยานนท สกญญา โพธก าจร เกยรต รกษรงธรรม บรรณาธการ ต าราโรคภมแพ ( Allergy 2000rsquo s ) พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร หางหนสวนจ ากด โรงพมพชวนพมพ 2541 514 - 515

คมอการตดตามอาการอนไมพงประสงค ความผดปกตทางระบบผวหนง (Skin Disorders) จดท าโดย ศนยตดตามอาการอนไมพงประสงค จากการใชผลตภณฑสขภาพ (APR Center) กองวชาการ ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข พมพครงท 2 เมษายน พศ 2542 หนา 7 - 9

Charles F Lacy Lora L Armstrong Morton P Goldman Leonard L Lance Drug Information Handbook 8th Edition USA Lexi - comp Inc 2000 - 2001 1383 ndash1384

DRUGDEX Editorial staff Penicillin Allergy Traetment Recommendations (Drug consult) In Hutchison TA Shahan DR amp Anderson ML (Eds) DRUGDEX System MICROMEDEX Inc Greenwood Village Colorado ( Vol 98 Exp 12 98 )

Joseph T DiPiro Robert L Talbert Gary C Yee Gary R Matzke Barbara G Wells L Michael Posey Editors Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 4th Edition USA Appleton amp Lange 1999 1402

เอกสารประกอบการประชมวชาการ การวางระบบตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา

ในโรงพยาบาล

รวบรวมและเรยบเรยง

ฝายเภสชกรรม โรงพยาบาลสหสขนธ จงหวดกาฬสนธ

มถนายน 2553

21

จดบรหารยา พยาบาลหองอบตเหตฉกเฉน พยาบาลในหอผปวย ตองสอบถามประวตแพยา ทกครงกอนบรหารยาใหผปวยและในกรณทมประวตแพยาคลมเครอ (ไมมบตรแพยาหรอมเพยงค าบอกเลาและไมมหลกฐานยนยนทแนชดวาแพยา) หรอผปวยไมสามารถสอสารได ใหท า Skin test กอนการใหยาปฏชวนะ

หมายเหต เมอบคลากรทางสาธารณสขพบผปวยมอาการไมพงประสงคจากการใชยาใหแจงฝายเภสชกรรมเพอจะไดประเมนอาการตอไป

22

บรรณานกรม

ธดา นงสานนทจนทมา โยธาพทกษ ตรงประเดนเรอง Adverse Drug Reaction พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร มนาคม 2549

รศม วมลสนตรงษ Skin Test for Penicillin and - lactam drugs เอกสารงานงานเภสชสนเทศและวชาการกลมงานเภสชกรรม รพ ล าพน

จรงจตร งามไพบลย การแพยา ( Drug Allergy ) ใน ปกต วชยานนท สกญญา โพธก าจร เกยรต รกษรงธรรม บรรณาธการ ต าราโรคภมแพ ( Allergy 2000rsquo s ) พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร หางหนสวนจ ากด โรงพมพชวนพมพ 2541 514 - 515

คมอการตดตามอาการอนไมพงประสงค ความผดปกตทางระบบผวหนง (Skin Disorders) จดท าโดย ศนยตดตามอาการอนไมพงประสงค จากการใชผลตภณฑสขภาพ (APR Center) กองวชาการ ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข พมพครงท 2 เมษายน พศ 2542 หนา 7 - 9

Charles F Lacy Lora L Armstrong Morton P Goldman Leonard L Lance Drug Information Handbook 8th Edition USA Lexi - comp Inc 2000 - 2001 1383 ndash1384

DRUGDEX Editorial staff Penicillin Allergy Traetment Recommendations (Drug consult) In Hutchison TA Shahan DR amp Anderson ML (Eds) DRUGDEX System MICROMEDEX Inc Greenwood Village Colorado ( Vol 98 Exp 12 98 )

Joseph T DiPiro Robert L Talbert Gary C Yee Gary R Matzke Barbara G Wells L Michael Posey Editors Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 4th Edition USA Appleton amp Lange 1999 1402

เอกสารประกอบการประชมวชาการ การวางระบบตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา

ในโรงพยาบาล

รวบรวมและเรยบเรยง

ฝายเภสชกรรม โรงพยาบาลสหสขนธ จงหวดกาฬสนธ

มถนายน 2553

22

บรรณานกรม

ธดา นงสานนทจนทมา โยธาพทกษ ตรงประเดนเรอง Adverse Drug Reaction พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร มนาคม 2549

รศม วมลสนตรงษ Skin Test for Penicillin and - lactam drugs เอกสารงานงานเภสชสนเทศและวชาการกลมงานเภสชกรรม รพ ล าพน

จรงจตร งามไพบลย การแพยา ( Drug Allergy ) ใน ปกต วชยานนท สกญญา โพธก าจร เกยรต รกษรงธรรม บรรณาธการ ต าราโรคภมแพ ( Allergy 2000rsquo s ) พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร หางหนสวนจ ากด โรงพมพชวนพมพ 2541 514 - 515

คมอการตดตามอาการอนไมพงประสงค ความผดปกตทางระบบผวหนง (Skin Disorders) จดท าโดย ศนยตดตามอาการอนไมพงประสงค จากการใชผลตภณฑสขภาพ (APR Center) กองวชาการ ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข พมพครงท 2 เมษายน พศ 2542 หนา 7 - 9

Charles F Lacy Lora L Armstrong Morton P Goldman Leonard L Lance Drug Information Handbook 8th Edition USA Lexi - comp Inc 2000 - 2001 1383 ndash1384

DRUGDEX Editorial staff Penicillin Allergy Traetment Recommendations (Drug consult) In Hutchison TA Shahan DR amp Anderson ML (Eds) DRUGDEX System MICROMEDEX Inc Greenwood Village Colorado ( Vol 98 Exp 12 98 )

Joseph T DiPiro Robert L Talbert Gary C Yee Gary R Matzke Barbara G Wells L Michael Posey Editors Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 4th Edition USA Appleton amp Lange 1999 1402

เอกสารประกอบการประชมวชาการ การวางระบบตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา

ในโรงพยาบาล

รวบรวมและเรยบเรยง

ฝายเภสชกรรม โรงพยาบาลสหสขนธ จงหวดกาฬสนธ

มถนายน 2553

เอกสารประกอบการประชมวชาการ การวางระบบตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา

ในโรงพยาบาล

รวบรวมและเรยบเรยง

ฝายเภสชกรรม โรงพยาบาลสหสขนธ จงหวดกาฬสนธ

มถนายน 2553