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aerosol ventilación mecánica
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Andrea Fuentes VillavicencioKinesiloga UPC Hospital del SalvadorDiploma en Cuidados Respiratorios, Universidad de ChileDiploma en Gestin de UPC, Universidad de Chile
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Aerosolterapia
Procedimiento que intenta mediante la inhalacin de aerosoles lograr una adecuada concentracin de sustancias con accin teraputicas en el rbol bronquial.
Lograr mximo efecto teraputico con menores efectos secundarios
Entrega directa de frmaco en sitio de accin.Rpido inicio del efectoMenores dosis (que administracin sistmica)Minimiza efectos adversos sistmicos
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Aerosolterapia
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Aerosolterapia
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Aerosolterapia
Principios Fsicos:
1. Estabilidad
2. Penetracin
3. DepsitoImpactacin inercialSedimentacinActividad cintica de las
molculas gaseosasEfecto de las cargas elctricas
Concentracin (coalescencia)Dimetro miscelarHomogeneidad
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Dispositivos
Inhaladores de dosis medida
Nebulizadores: Tipo Jet
Ultrasnico
De malla
Inhaladores de polvo seco
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Inhaladores dosis medida
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Inhaladores dosis medida
Dosis reproducibles
Requieren flujo inspiratorio lento (< 30 L/seg)
Es necesaria la coordinar la activacin del IMD con inicio de la inspiracin
Uso de aerocmara mejora el rendimiento
Se sugiere:
Activar el IMD al aire antes de usar si es nuevo o no se ha usado en varios das
Agitar antes de cada puff
Hacer pausa entre puff
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IMD + Aero cmara
Reduce la impactacin orofarngea Aumenta el rendimiento entre 2 a 4 veces Simplifica la coordinacin entre la activacin de
IMD y el inicio de la inspiracin. Luego de lavar la aerocmara se recomienda no
secar manualmente (carga elctrica)
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Nebulizador tipo Jet
Generacin de arosoles con aire comprimido u oxgeno.
Flujo de gas 6 a 8 L/min.
Volumen de llenado 4 5 mL
Volumen residual 0,5 1,0 mL
Patrn ventilatorio: se recomienda inspiraciones cercanas a capacidadpulmonar total peridicamente.
NBZ activado por la respiracin mejora el rendimiento
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Efecto Paradjico
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Comparando
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Comparando
Ventajas Desventajas
IMD Tiempo de tto cortoPorttilNo requiere preparacin del frmacoDosis preestablecidaMedicamento protegidoEfecto rpido
Frmacos limitadosCoordinacin y tcnica.Alto depsito OF al usar sin espaciador.
NBZ Permite uso de oxgenoMayor gama de frmacosNo requieren coordinacin ni cooperacin del paciente
Mayor costoNo porttil, requiere fuente de poderTiempo de tratamiento
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Aerosolterapia en Ventilacin Mecnica
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Factores que afectan la aerosolterapia en VM
Relacionados con el ventilador-Modo ventilacin-FR-Forma de la curva inspiratoria-Mecanismo de trigger
Relacionados con el circuito-Tamao del TET-Humedificacin de los gases inhalados-Densidad de los gases inhalados
Relacionados con el nebulizador-Tipo de NBZ-Volumen de llenado-Flujo de gas-Uso en fase inspiratoria o continuo-Duracin de la NBZ-Posicin en el circuito
Relacionados con el IDM-Tipo de espaciador o adaptador-Posicin en el circuito-Sincronizacin-Repeticin
Relacionado con el frmaco-Dosis-Tamao de las partculas
Relacionados con el paciente-Severidad y mecanismo de obstruccin area-Hiperinflacin dinmica-Sincrona paciente ventilador
Dhand, RESPIRATORY CARE JUNE 2004 VOL 49 NO 6
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Inhalador Dosis Medida en Ventilacin Mecnica
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Inhalador Dosis Medida
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IMD y Cmara espaciadora.
El uso de cmara espaciadora aumenta 4 a 6 veces la entrega de aerosol, comparado con un codo adaptador.
RESPIRATORY CARE JUNE 2004 VOL 49 NO 6
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IMD - Cmara espaciadora
La cmara espaciadora se debe ubicar a aproximadamente 15 cms del TET.
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Parmetros VM No es necesario programar pausa
inspiratoriaMouloudi et al. Eur. Respir. 1998
Se recomienda el uso de Vt 500 mlFink, Am J Respir Crit Care Med 1996;154
Mejor rendimiento con duty cycle ms largo y flujo ms lentoDhand, Am J Respir Crit Care Med 1999;159
Inhalador Dosis Medida Parmetros VM
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En pacientes con obstruccin severa de la va area o si la tcnica de administracin no es ptima, se requiere el uso de mayores dosis
Duarte, RESPIRATORY CARE JUNE 2004 VOL 49 NO 6
Dosis
Inhalador Dosis Medida - Dosis
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NovedadesPalanca Bypass & Puerto Superior =
Modo HME
Palanca Bypass & Puerto Inferior =
Modo Aerosol
BHME
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Nebulizacin en VMI
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Nebulizacin
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Nebulizadores
Nbz continua v/s intermitente
Intermitente mejora eficiencia al minimizar prdida de aerosol durante la espiracin.
Dhand, RESPIRATORY CARE JUNE 2004 VOL 49 N6
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Inhalador Dosis Medida y Nebulizadores
Densidad del gas
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Tamao del TOT
El impacto del aerosol en el TET reduce su entrega en la va area inferior, particularmente en pacientes peditricos ( ID 3 6 mm)
La eficiencia de la entrega de aerosoles es similar con TET con ID de 7 a 9 mm.
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Eleccin
Se recomienda usar IMD para la terapia broncodilatadora de rutina en pacientes en VM.
Dhand R, Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2007 Feb;13(1):27-38.
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Frmacos
Broncodilatadores
Antibiticos
Mucocinticos
AgonistaAnticolinrgicosCorticosteroides
AcetilcisteinaSolucin HipertnicaBromhexina clorhidratoDNasa
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Frmacos
18 agentes antiinfecciosos en solucin para ser inhalados
48 diluciones propuestas para la administracin
12 antibiticos amikacina, amoxicilina, aztreonam, cefotaxima, ceftazidima,
colistin, gentamicina, imipenem/cilastatina, ticarcilina,
tobramicina, tobramicina sin sulfitos y vancomicina
5 antifngicos anfotericina B convencional, anfotericina B liposomal,
caspofungina, nistatina y pentamidina
1 antivrico ribavirina
Clemente Bautista S, Fernndez Polo A, Gil Lujn G, CabaasPoy MJ, Oliveras Arenas M, Hidalgo Albert E. Administracin deantiinfecciosos por va inhalatoria. Farm Hosp 2007; 31: 112-119.
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Frmacos
Slo 3 tienen la va inhalada aprobada en adultos: tobramicina sin sulfitos (Tobi), colimicina (Colistimetato de Sodio GES), y pentamidina ( Pentacarinat)
De 48 soluciones evaluadas 2 tuvieron una osmolaridad > 1.100 mOsm/kg y 5 < 100 mOsm/kg, y 2 tienen un pH > 8 y 14 un pH < 5.
Clemente Bautista S, Fernndez Polo A, Gil Lujn G, CabaasPoy MJ, Oliveras Arenas M, Hidalgo Albert E. Administracin deantiinfecciosos por va inhalatoria. Farm Hosp 2007; 31: 112-119.
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Aerosolterapia en VMNI
Se requiere ms estudios para optimizar la aerosolterapia en VMNI.
Respecto a la ventilacin no invasiva, los datos en cuanto a la entrega de medicina y efectos fisiolgicos todava son limitados.
Los factores que influyen en la entrega de medicina durante la ventilacin de presin no invasiva positiva totalmente no son entendidos an.
Dhand R. Aerosol delivery during mechanical ventilation: from basic techniques to new devices. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2008 Mar;21(1):45-60
Guerin C and col. Inhaled bronchodilator administration during mechanical ventilation: how to optimize it, and for which clinical benefit? J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2008 Mar;21(1):85-96
Dhand R. Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2007 Feb;13(1):27-38.
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Aerosolterapia en VMNI
A pesar del gran volumen de trabajos publicados relacionados con entrega de aerosol a pacientes intubados, conectados a VMI, sorprendentemente poco ha sido publicado relacionado con la entrega de aerosol durante VMNI. Anecdticamente, hemos visto una variedad
de accesos a esta terapia, sin prctica estndar clara.
Matthew P Branconnier RRT and Dean R Hess PhD RRT FAARC , Albuterol Delivery During Noninvasive Ventilation, RESPIRATORY CARE DECEMBER 2005 VOL 50 NO 12
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La entrega de Albuterol con VMNI es afectad por el dispositivo de entrega de aerosol, por la posicin del puerto de fuga, y por La activacin del IMD en el momento adecuado del ciclo respiratorio
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Humedificacin
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Humedad
Humedad Absoluta (mg/L):Cantidad real de vapor de agua de vapor de agua contenida en 1 litro de gas. (mg/l)
Humedad Relativa (%):Cantidad real de vapor de agua en un gas en
relacin a la cantidad mxima de vapor de agua que el mismo gas puede contener. (%)
Punto de Roco (C):Temperatura en la que el gas alcanza el 100%
de HR.
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Acondicionamiento de los gases inspirados
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Condiciones Adversas
Gases medicinales:
Oxgeno T 10-15 CH 0 mg/L
Va area Artificial
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Condiciones Adversas
Gases medicinales:
Oxgeno T 10-15 CH 0 mg/L
Va area Artificial
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Por lo tanto nos enfrentamos a dos tipos de pacientes:
Paciente con va area conservada
Paciente con va area artificial
Requiere Humedificacin
Requiere Humedificacin
Requiere Calefaccin
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Riesgos de mala humedificacin
Captacin de calor y humedad de la mucosa de la va area
Aumento del trabajo respiratorio
Hipotermia local y disminucin del agua en las secreciones
Retencin de secreciones
Alteracin de la actividad ciliarCambio en las caractersticas reologicas de las secreciones
Obstruccin de va area perifrica y/o central
ATELECTASIAALTERACIN SURFACTANTEBACTEREMIAINFLAMACIN
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Humedificacin de va area artificial
Se sugiere que para una humedificacin ptima, los gases inspirados debieran ser condicionados a la temperatura corporal y saturados con vapor de agua (37C; HR 100%)
L Brochard y col, Anesthesiology, V 100, No 4, Apr 2004
Recomendacin de American Association for Respiratory Care (AARC): Temperatura y humedad mnima aceptable durante la ventilacin mecnica
- 30C- 30 mg H2O/L
P. Allan, Respir Care 2009;54(3):350358
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Humedificacin de va area artificial
Termo humedificador
Intercambiador de calor y humedad (HME)
Temperatura: 36 37 CHumedad Relativa: 100%Humedad Absoluta: 42-44 mg H2O /L
22-37 mg H2O/L; HR 90-100%, 29-34C
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Contraindicaciones de uso de HHME
R. Branson. RESPIRATORY CARE JUNE 2005 VOL 50 N6
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Evidencia
No se encontr efecto en la oclusin de la va area, mortalidad, neumonia o complicaciones respiratorias al comparar el uso de HME y termohumedificadores.
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;4:CD004711.
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Gracias...
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