Embed Size (px)
Citation preview
1
Lepra læsioner på humeri; en undersøgelse på den mediale epikondyl af spor efter
ulnaris nervens involvering ved sygdommen Lepra
Projektopgave i biologisk antropologi
Af Mia L. G. Bitsch, 020272‐2814, eksamensnr.: 197002
Eksaminator: Jesper Lier Boldsen
Afleveringsdato: d. 23. 8. 2010
ADBOU, SDU, Odense
2
Indholdsfortegnelse:
Forside: s. 1
Indholdsfortegnelse: s.2
Indledning: s.3
Om Lepra: s.4
o Smitte: s.4
o Klassifikation: s.4
o Historie: s.5
o Symptomer og diagnose: s.6
o Diagnose af Lepra på knogler: s.7
Ulnaris nerven og det perifere nervesystem: s.10
o Nerveinvolvering ved forskellige typer af spedalskhed: s.12
Sct. Jørgensgården: s.14
o Odenses spedalskhedshospital: s.14
Sortebrødrene: s.16
Materiale og metoder: s.17
o Materiale: s.17
o Metoder: s.17
Resultater: s.19
o Fordeling af diagnoser efter køn og alder: s.19
o Fordeling af læsioner: s.20
o Læsioner på humerus: s.21
Diskussion: s.28
Konklusion: s.30
Bilag: s.31
Illustrationsfortegnelse: s.32
Litteraturliste: s.33
3
Indledning:
Dette er en redegørelse af de resultater og observationer, der blev gjort i forbindelse med et projekt
omhandlende en evt. lepra relateret læsion dorsalt på den mediale epikondyl på humerus.
Der blev brugt biologisk antropologiske metoder til observation og registrering af individer fra en kendt
spedalskheds kirkegård i Odense. Køns‐ og aldersbestemmelse og diagnosticering af lepra på humane
knogler blev registreret og styrken af diagnoserne testet i statistikprogrammet lambda.
Projektets sigte var at undersøge og besvare, hvorvidt et flertal af individerne fra lepra kirkegården kunne
diagnosticeres som positive for lepra og videre herfra, om der kunne findes en læsion på den mediale
epikondyl på humerus, der hvor ulnaris nerven passerer knoglen ubeskyttet.
Der blev udvalgt en kontrol kirkegård, som også blev registreret efter gængse biologisk antropologiske
metoder for at konstatere, hvorvidt en evt. læsion var til stede hos individer, som scorede negativt for
sygdommen.
Hvis det kan konstateres, at der jævnligt forekommer en læsion på det omtalte knoglestykke hos
individer, som kan scores for spedalskhed, har man fundet endnu et kriterium at gå efter i det praktiske
diagnosticerings arbejde i den biologiske antropologi.
Da lepra angriber det perifere nervesystem, og det vides, at ulnaris nerven passerer den mediale
epikondyl uden beskyttelse på dette sted, samt at bakterien ville have gode trivselsforhold, idet den trives
bedst på køligere steder, gav det god mening at udvælge netop dette punkt på humerus som en mulig
kandidat til udvikling af flere diagnose kriterier, end man på nuværende tidspunkt er i besiddelse af.
4
Om Lepra:
Lepra, spedalskhed eller Hansens sygdom er en smitsom, kronisk sygdom, som angriber huden, perifere
nerver, knogler og det nasale væv. Sygdommen forårsages af mycobacterium leprae, en af få kendte
organismer, som ikke kan dyrkes in vitro, hvilket besværliggør studiet af den betydeligt.1
Smitte:
Man er endnu ikke fuldstændig sikker på at have afdækket alle smitteveje, men der er bred enighed om, at
en af smittevejene, og den hyppigste, er ved dråbeinfektion, altså inhalation af baciller, som derefter
trænger ind i næsens slim og breder sig derfra. En anden smittekilde er direkte kontakt, men dette er
mindre hyppigt og forudsætter berøring af åbne læsioner.2 Et individ, som bliver smittet, udvikler ikke
nødvendigvis sygdommen, idet graden af sygdommens alvorlighed afhænger af det enkelte individs
immunrespons, men individet kan alligevel være smittebærer.3
Klassifikation:
Lepra klassificeres i følgende grupper: lepromatous (TT), tubercoloid (LL) samt de tre mellemgrupper, som
læner sig henholdsvis mest mod TT eller LL eller befinder sig på et mellemstadie. Disse tre benævnes BT, BL
og BB (borderline).4 Hvorvidt en patient hører til i den ene eller den anden gruppe, afhænger af deres
immunrespons, og patienter kan desuden op ‐ eller nedgradere, således at et individ kan være LL til at
starte med og senere opgradere til TT og omvendt.5
De forskellige typer af lepra adskiller sig fra hinanden i måden de påvirker hud og nerver og ved indhold af
baciller i slim og læsioner. På fig. 1 og 2 ses, hvorledes de forskellige typer af sygdommen gør sig gældende
i forhold til type af læsioner, indhold af baciller samt reaktion på lepromin testen, som er en af metoderne,
der bruges til at afgøre hvilken klasse patienten tilhører.6
1 Torres et al. 2002, s. 63 2 Wadia 1997, s. 4 3 Stanford & Stanford 2002, s. 25 4 Aufderheide & Rodríguez‐Martín 1998, s. 146 5 Samme, s. 144 6 Uplekar 1997, s. 20‐21
5
fig. 1
fig. 2
Historie:
Der findes skriftlige kilder, som fortæller om sygdomme, der kan tolkes som spedalskhed, fra Ægypten, der
kan dateres til mellem 1500 og 1200 f.v.t. og fra Indien fra omkring år 600 f.v.t..7 Desuden kendes bl.a.
beskrivelser fra græske læger fra den hellenistiske periode samt fra romerske forfattere. Der er i dag
enighed om at den sygdom, der nævnes i Biblen, som man traditionelt har tolket som lepra i virkeligheden
er en anden hudlidelse.8
7 Lechat 2002, s. 157‐158 8 Samme
6
Det menes at sygdommen har spredt sig fra østen via romerske felttog til først Gallien og Tyskland og
dernæst resten af Europa.9 Da man nåede middelalderen var lepra en relativt hyppigt forekommende
sygdom i Nordeuropa og således også i Danmark, hvor den især huserede i årene mellem 1350 og 1400.10
Sygdommen er sandsynligvis blevet indført i Amerika først og fremmest via europæiske emigranter og
dernæst via indførsel af afrikanske slaver.11
Lepra har bredt sig og er dernæst så godt som forsvundet på forskellige lokaliteter, uden at nogen helt
kan forklare, hvorfor og hvordan den er forsvundet.12 En af grundende kan tænkes at være den isolation,
der er blevet påbudt lepra patienter gennem historien. I dansk middelalder blev der etableret de såkaldte
Sct. Jørgensgårde (leprosarier) til individer, som var ramt af spedalskhed.
Efter opdagelsen af effektive antibiotika og dernæst udviklingen af behandlingen til at omfatte
kombinationer af flere forskellige medikamenter tilpasset den enkelte type af lepra13 er sygdommen stort
set udryddet fra Europa, mens den stadig bliver betragtet som et offentligt helseproblem i f.eks. Indien og
Brasilien.14
Symptomer og diagnose:
Det første tegn, på at et individ er blevet smittet med lepra, vil oftest være et blegt, følelsesløst område på
huden. Andre tegn er tab af følelse og forstørrelse/fortykning af perifere nerver. Men klinisk diagnose er
svær, da sygdommen kan antage mange former.15
Ved LL typen er de tidlige hudlæsioner hypopigmenterede med eller uden tab af følelse. I det tidlige
stadie er disse læsioner svære at identificere. TL viser følelsesløse, hypopigmenterede og veldefinerede
læsioner, mens læsioner, som optræder i et tidligt stadie af BB ikke har diagnostiske kendetegn.16
Det første udtryk for LL typen, vil være kronisk tilstoppet næse (rhinitis), som typisk ikke vil drive det
smittede individ til at opsøge læge. I nogle tilfælde bliver sekretet fra næsen dog klumpet og med en form
for skorpe og i mindre hyppigt forekommende tilfælde indeholder sekretet blod. Ved fremskreden sygdom
kan man observere rhino‐maxilla syndromet, som er unikt for LL typen af lepra og medfører erosion af
9 Samme, s. 158 10 Boldsen og Mollerup, 2006, s.344 11 Lechat 2002, s. 158 12 Meima et al. 2002, s. 991 13 Stanford & Stanford 2002, s. 32 14 McDougall 2002, s. 19 15 Uplekar 1997, s. 19‐20 16 Samme, s. 21
7
knoglerne omkring næse og overkæbe og dermed følgende deformitet af det bløde væv, såkaldt saddle
nose.17
Et andet sted, som ofte angribes er øjnene og uden behandling i tide kan dette medføre permanent tab af
synet.18 Patienter vil i nogle tilfælde melde om følelsesløshed i hænder eller fødder eller muskelsvaghed og
i sjældne tilfælde vil disse forekomme uden hudlæsioner.19
Uden behandling vil sygdommen medføre svære deformiteter og handicaps. Mere end en fjerdedel af
patienter vil udvikle deformitet eller handikap, og næsten halvdelen af disse er livsvarige.20
En sygepasser eller sygehjælper, som kigger efter lepra vil typisk se efter eller spørge til følgende:
Hudlæsioner og evt. manglende følelse i disse.
Fortykkelse af nerver
Svaghed eller følelsesløshed i hænder og/eller fødder
Til sidst vil man udføre en skin smear test.21
Diagnose af lepra på knogler:
Den patologiske effekt af infektion ved mycobacterium leprae på den enkelte knogle adskiller sig ikke, fra
den der opstår ved andre infektionssygdomme. Det, som gør, at lepra kan konstateres på knoglerne, er
distributionen af disse læsioner.22
Læsioner som skyldes lepra vil være at finde på underbenene, på hånd ‐ og fodknogler og i næse‐svælg
området af kraniet. LL typen vil optræde bilateralt, mens en unilateral forandring kan skyldes TT. Der ses
inflammatoriske forandringer i cortex samt efterfølgende periostitis (fig. 3) og i fremskredne stadier
osteomyelitis (fig. 4),23 som i modsætning til periostitis, der kun involverer cortex, også involverer
marvhulen.24
17 Aufderheide & Rodríguez‐Martín 1998, s. 144 18 Samme, s. 145 19 Uplekar 1997, s. 21 20 Jardim et al. 2002, s. 51 21 ILEP, 2001, s. 2 22 Manchester 2002, s. 69 23 White & Folkens 2005, s. 318 24 Samme
8
fig. 3 fig. 4
Ved LL typen sker der en langsom fremadskriden af osteomyelitis og cystisk destruktion af knoglerne. Det
er oftest hænder og kranium, der er involverede, fordi smitten føres hertil fra slim ‐ og hudlæsioner. Da de
perifere nerver altid er involverede ved typen LL, sker der her alvorlige neuropatiske forandringer, som
skyldes inflammation stammende fra bakteriel invasion. Dette ses i form af periostitis og udtynding eller
total resorption af knogler i især hænder og fødder.25
25 Vigatorita, 2008, s. 232
9
Forandringer på fibula og tibia forefindes næsten altid ved lepra. Der sker en inflammatorisk reaktion i
form af absorption og reparation på den distale halvdel og op til de nederste to tredjedele af disse knogler.
Det menes at disse læsioner skyldes lokal respons på infektion i fødderne.26
Som hovedregel vil man undersøge knoglerne fra et individ for lepra ved at kigge efter rhino‐maxilla
syndromet også kendt som facies leprosa, der fremtræder med absorption af spina nasalis anterior,
remodellering af næsehulens åbning, inflammation i ganen og/eller tilbagetrækning af den alveolære
proces på overkæben (maxilla)27 (fig. 5 a,b,c), samt efter periostitis på underbenenes knogler.
fig. 5 a,b,c
a b c
Dernæst kan der ses efter absorption af phalangis, metacarpaler – og tarsaler, remodellering af
metatarsaler, periostitis, osteitis, osteomyelitis i hånd ‐ og fodknogler, samt fusion af og blyantslignende
deformitet af leddene mellem metacarpaler og phalangis og mellem metatarsaler og phalangis.
Andre sygdomme viser lignende spor på knoglerne. F.eks. kan både næseåbningen såvel som tibia og
fibula være påvirket på samme vis af treponima sygdomme, mens forandringer i hænder og fødder f.eks.
kan skyldes arthritis. Derfor lægges der vægt på distributionen af læsionerne på skelettet, når der
undersøges for lepra. 28
26 Manchester 2002, s. 70 27 Schultz & Roberts 2002, s. 89 28 Samme, s. 90
10
Ulnaris nerven og det perifere nervesystem:
Det perifere nervesystem dækker al nervevæv udenfor centralnervesystemet (hjerne, rygsøjle og optiske
nerver). Dets funktioner er at forbinde det centrale nervesystem med ydre stimuli samt at udføre de ordrer
som centralnervesystemet reagerer med f.eks. at føle smerte ved skader.
Den afdeling af det perifere nervesystem som kaldes plexus brachialis dækker et komplekst netværk af
nervefibre, der løber fra rygsøjlen gennem halsen og armhulen ud i armen, hvor den deler sig i tre
nervestrenge. (fig. 6) Disse er ansvarlige for nerveforbindelser til hud og muskler i armen.
fig. 6
Den mediale af disse nervestrenge deler sig, som de øvrige nervestrenge, yderligere. Herfra udløber
ulnaris nerven, nervus ulnaris. (fig. 7)Denne nerve sørger for forbindelse til de fleste muskler i hånden og er
således ansvarlig for de fleste af håndens finere og koordinerede bevægelser. Den giver desuden
forbindelse til to muskler i underarmen29.
29 Russell 2006, s. 22
11
fig. 7
Ulnaris nerven løber direkte, men skjult, gennem armen, idet den går igennem det mediale hoved af
triceps, passerer bagsiden af albuen, løber ned gennem underarmen under flexor carpi ulnaris og ender
med at bevæge sig ind i Guyons tunnel ved håndleddet.30 Idet ulnaris nerven passerer albuen er den mest
sårbar, da den netop på dette sted ikke er beskyttet af en muskel og kun befinder sig mellem hud og den
mediale epikondyl på humerus.31 (fig. 8 a,b)
Fig.8 a fig. 8 b
30 Samme 31 Samme, s. 26
12
Det perifere nervesystem kan bl.a. blive beskadiget af infektioner, traumer, fejlernæring og kemisk eller
biologisk forgiftning.32 Beskadigelse af ulnaris nerven kan medføre tab af følelse i fjerde og femte finger og
huden, der dækker disse. Ved en total beskadigelse af ulnaris nerven mistes evnen til fint koordinerede
bevægelser af hånden. Ved en alvorlig læsion på ulnaris nerven vil den fjerde og til dels den femte finger
blive holdt i en konstant sammentrukket position kendt som clawhand, som ved manglende fysioterapi og
behandling kan blive permanent.33 Ulnaris nerven er et af de steder, der oftest angribes af mycobacterium
leprae,34 hvorfor denne tilstand bl.a. kan forekomme hos lepra patienter.
Nerveinvolvering ved forskellige typer af spedalskhed:
Ved LL typen af spedalskhed opstår der tidligt i sygdomsforløbet talrige maculae (pletter med
farveforandring) og papulae (afgrænset, eleveret område)og mange forstørrede nerver uden synlig tab af
funktion. Dette tab vil dog forekomme efterhånden, i områder hvor bacillerne er mest aktive. De perifere
nerver rammes mest, hvor de er overfladiske, idet mycobacterium leprae trives bedst i køligere væv.
Fortykkelse af nerver forværret af eksternt tryk og gentaget trauma er hovedårsagen. F.eks. bliver ulnaris
nerven mest påvirket i området 10‐15 cm proximalt for olecranon fordybningen på humerus. Beskadigelse
af ulnaris nerven kan medføre tab af følelse i hånden, men dette kan også skyldes skader på hud‐nerver.35
TT typen af sygdommen adskiller sig herfra, idet nerver, som bevæger sig under et angrebet område af
huden, vil blive inficerede proximalt for dette område, og der opstår på denne baggrund forstørrelse af
nerven. En af de nerver, som almindeligvis rammes er ulnaris nerven. Immunrespons indeni nerverne kan
føre til nekrose og dannelse af kolde abscesser. (fig.9) Dette forekommer oftest i ulnaris nerven og
peroneus nerven, som befinder sig i området ved fibula.36 (fig.10)
32 Wadia 1997, s. 3 33 Russell 2006, s. 39 34 Uplekar 1997, s. 23 35 Samme 36 Samme, s. 22‐23
13
fig. 9
fig. 10
14
Sct. Jørgensgården:
Sct. Jørgensgårde var specialhospitaler også kendt som leprosarier, beregnet til at huse lepra patienter. I
Danmark var de i brug i middelalderen, primært i det 14. århundrede, hvor sygdommen var på sit højeste
herhjemme. De første leprosarier blev bygget i Danmark i 1200‐tallet, og de sidste spedalskhedshospitaler
her i landet blev lukket efter kongeligt dekret i 1542, idet sygdommen stort set var udryddet i Danmark ved
slutningen af det 15. århundrede.37
Hospitalerne fik deres navn efter den katolske helgen Sct. Jørgen, som bl.a. er skytshelgen for de
spedalske. De patienter som opholdt sig i leprosarierne var i begyndelsen frivilligt indlagte, men senere blev
der tale om tvangsindlæggelse. Da man var bange for smittefaren blev det normal procedure, at folk som
blev diagnosticerede med spedalskhed skulle isoleres, og der blev visse steder endog afholdt en dødsmesse
for vedkommende, idet man nu var død for omverdenen. 38 Det vil sige, at man som smittet tilbragte resten
af livet på Sct. Jørgensgården, og der var derfor ifølge sagens natur behov for tilhørende kirkegårde til at
begrave de spedalske.
Sct. Jørgensgården blev oprettet udenfor bymuren pga. smittefaren, men i nærheden af byen ved
landevejen. Hvert leprosarium havde et vist område tilknyttet, hvorfra det havde pligt til at optage smittede
patienter til isolering og behandling.39
Som regel var spedalskhedshospitalet i besiddelse af de bygninger, som kræves for at være et
selvforsynende landbrug (stalde, værksteder) samt beboelseshuse, egen kirke og begravelsesplads.
Hospitalet overtog patientens ejendele og desuden skaffedes der midler ved bl.a. almisse indsamlinger.
Udover patienterne var der et raskt personale, som bl.a. bestod af en forstander, en præst og et antal
frivillige patientplejere.40
Odenses spedalskhedshospital:
Odenses leprosarium blev sandsynligvis oprettet i 1200‐tallet. Det omtales i kilder fra 1291 og under navnet
Sct. Jørgen første gang i 1483, mens udgravningen af området viste, at bygningerne var anlagt i anden
halvdel af 13. århundrede. Efter reformationen blev Odenses Sct. Jørgensgård nedlagt og skænket til
37 Boldsen & Mollerup 2006, s.344 38 Møntergården, s. 2‐3 39 Samme 40 Samme
15
Gråbrødre Kloster i 1542. Herefter blev patienterne flyttet til det almene hospital. Kirkegården blev gjort til
fattigkirkegård i 1551 og blev således ved at være i brug i det mindste til slutningen af 1500‐tallet.41
Sct. Jørgensgården i Odense blev anlagt udenfor byen som skik var og befandt sig øst for den daværende
bykerne og nord for den østgående landevej42, det område som i dag afgrænses af Sct. Jørgensgade og
Ridehusgade.43
Ved udgravningen i 1980‐81 blev der fundet rester af en kirke, en gravplads og en gård44 samt knogler fra
1122 individer, hvoraf 233 var begravet i kister, mens størstedelen var lagt direkte i graven. Et enkelt individ
blev fundet i kirkens skib i en muret grav. Der blev gjort forholdsvis få fund af genstande på individerne og i
disse tilfælde drejede det sig om f.eks. spænder, en skaks eller mønter.45
De udgravede individer opbevares i dag på ADBOU i Odense.
41 Christensen 1988, s. 111‐112 42 Samme 43 Beretning, s. 3 44 Samme, s. 9 45 Samme, s. 13
16
Sortebrødrene:
Sortebrødrene (således kaldet pga. deres sorte kutter), eller Dominikanerordenen, var tiggermunke, som
opførte klostre i byerne i middelalderen. Ordenen blev grundlagt 1215/16 af Domingo de Guzman (Sct.
Dominicus). Som flere andre munkeordener afgav de løfte om fattigdom og skulle leve af almisser. Blandt
deres pligter var at prædike, afholde messer samt at tage sig af syge og svage i byen.46
Sortebrødrene menes at have oprettet deres kloster i Odense før 1252 og klostret lå i den nordøstlige del
af den daværende by. Sortebrødre klostret blev anlagt på et i forvejen bebygget område.47 Klosteranlægget
indeholdt foruden selve klostret også en kirke og udgravninger har desuden afsløret en køkkenafdeling og
en kirkegård.
Efter reformationen blev Sortebrødre klostret sammen med bl.a. Sct. Jørgensgården og
Helligåndshospitalet lagt sammen til Odense Hospital.48 En del af kirkegården fungerede fortsat som
offentlig gravplads indtil begyndelsen af det 17. århundrede, mens kirken blev revet ned i 1542.49
Efter udgravningerne af området ved Sortebrødre Torv blev der identificeret i alt 624 individer50, som i
dag opbevares på ADBOU i Odense.
46 Middelalderinfo 2010 47 Christensen 1988, s. 117 48 Samme, s. 132 49 Boldsen & Mollerup 2006, s. 345 50 Samme
17
Materiale og metoder:
Materiale:
Det undersøgte skeletmateriale stammer fra henholdsvis Sct. Jørgensgården, Odense og Sortebrødre
Kloster, Odense. Skeletterne fra den førstnævnte lokalitet er naturligvis valgt pga. pladsens status som
leprosarium, mens Sortebrødre materialet er udvalgt som kontrolgruppe, dels fordi kirkegården er
repræsentativ for samme tidsperiode som leprosariet, og dels fordi den også er geografisk tilsvarende
placeret. Således må det forventes at materialet fra Sct.Jørgen kan scores positiv for lepra, og at det
modsatte gør sig gældende for Sortebrødre materialet, mens de er sammenlignelige både geografisk og
kronologisk.
Fra disse to kirkegårde er individerne herefter udvalgt tilfældigt. Efterfølgende er materialet blevet
kasseret, hvis ikke det indeholdt mindst en humerus med en intakt medial epikondyl. Da den mediale
epikondyl ofte er slidt væk eller beskadiget postmortem, blev det skønnet, at der ikke kunne stilles som
kriterium, at begge mediale epikondyler skulle være til stede. Desuden var det nødvendigt for at kunne
score enten positiv eller negativ for lepra, at mindst en af de knogler var i behold, hvorpå man sædvanligvis
kan konstatere forandringer, der kan skyldes lepra. Altså maxilla, fibula og/eller 5. metatarsal. Desuden kan
siges, at der udelukkende er kigget på voksne individer, dvs. at individet er blevet bestemt til at være
mindst 15 år gammel og med bækkenets tre dele fuldt fusionerede. Denne beslutning blev truffet for at
retfærdiggøre kønsbestemmelse af individerne. Vigtigst i denne forbindelse var dog, at epifysen på den
mediale epikondyl ikke fusionerer fast på humerus før ved 15 års alderen.
I alt blev der, efter ovenstående kriterier, undersøgt 120 individer fra Sct. Jørgensgården, hvoraf de 61 er
mænd og de 59 kvinder. Fra Sortebrødre blev der kigget på 107 individer, som fordelte sig på 56 mænd og
51 kvinder.
Metoder:
Kønsbestemmelse blev udført ved at observere individets kranium, bækken samt resten af knoglernes
robusthed og størrelse. Alder blev sat efter observation af graden af fusion af epifyser, nedbrydning af
skelettet, evt. forbening af brusk, slid eller mangel på samme, læbedannelse ved led, evt. tandudfald,
graden af kraniesuturernes fusion, pubis symphysis, ribbensender og knoglernes generelle tilstand vejet op
imod evt. slid, som måtte skyldes fysisk arbejde eller sygdom. Både køn og alder blev i første omgang sat i
18
henhold til standard manual og tilhørende skemaer fra ADBOU, Odense.51 For overskuelighedens skyld er
aldrene ved opgørelsen indsat i forudbestemte intervaller. 15‐25, 18‐40 og 35+ år.
Ved registrering for lepra fulgtes ligeledes standarder, som de er sat på ADBOU, Odense. Der blev scoret
for 8 læsioner; remodellering af kanten af næseåbningen på maxilla, bedbrydning af spina nasalis anterior,
tilbagetrækning af den alveolære proces på maxilla, inflammation i og evt. perforering af palatine
processen på maxilla, opsvulmning af fibula, exostoser på fibula, forandringer på 5. metatarsal og fusion af
håndens phalangis, således som de står beskrevet og forklaret i ADBOUS manual for registrering af
sygdomme. 52
Derefter blev 7 af disse læsioner (dvs. alle undtagen fusion af phalangis på hænderne, som ikke forefindes
ofte i skeletmaterialet) brugt til beregning af, hvorvidt individet kunne scores positiv eller negativ for lepra.
Denne beregning kan foretages i lambda‐programmet, som er udviklet til at teste styrken af netop denne
diagnose. Lambda beregnes ved at holde sensitiviteten op imod specificiteten af en given læsion.
Sensitiviteten er sandsynligheden for at et individ, som er smittet med lepra, scorer positiv for en læsion,
mens specificiteten er sandsynligheden for, at et individ, som ikke er smittet med lepra, scorer negativ for
samme læsion. Hvis lambda er lig eller større end 1, scores positiv, og hvis lambda er lig ‐1 eller større
scores negativ. Derimellem må scores ubestemmelig; forstået således, at lepra er en mulighed.53
Alle de i materialet forekommende intakte mediale epikondyler på humeri blev undersøgt for evt. lepra‐
relaterede læsioner. Det betød i praksis, at enhver læsion eller forandring på bagsiden af den mediale
epikondyl, som ikke umiddelbart kunne tilskrives morfologisk afvigelse, frakturer eller almindeligt
forekommende slid grundet f.eks. fysisk arbejde, blev registreret med fokus på læsioner, som kunne skyldes
inflammation. Man må forvente, at hvis der eksisterer en læsion forårsaget af spedalskhed på den mediale
epikondyl, forekommer denne på individer, der kan scores som positive for eller mulige smittede af
sygdommen.
Til dette formål blev der udarbejdet et registreringsskema, som er udført efter standardskemaet fra
ADBOU til brug ved registrering af lepra dog med en tilføjelse kaldet dorsal medial epikondyl. (bilag)
51 ADBOU, 2009 52 ADBOU, 2010 53 Boldsen 2008, s. 303‐304
19
Resultater:
Fordeling af diagnoser efter køn og alder:
I nedenstående tabeller kan der aflæses, hvorledes diagnoserne for lepra har fordelt sig i tal på de to
kirkegårde opdelt efter køn og alder. Et m står for mænd og et f står for kvinder. Individerne er
efterfølgende opdelt i positiv, negativ eller ubestemmelig alt efter diagnosen.
Sortebrødre:
15‐25 år 18‐40 år 35+ år I alt
m/positiv ‐ 2 ‐ 2
m/negativ 9 23 12 44
m/ubestemmelig ‐ 3 7 10
f/positiv 1 2 4 7
f/negativ 4 21 13 38
f/ubestemmelig 1 2 3 6
I alt 15 53 39 107
Som man kan aflæse, når man lægger tallene fra de to kønsfordelinger sammen, blev i alt 82 individer
diagnosticeret som negative, 16 som ubestemmelige og 9 som positive. Den største gruppe udgøres af
mænd i alderen 18‐40, som er testet negative, mens kvinder i samme aldersgruppe, der ligeledes er
konstateret negative, udgør den næststørste gruppe.
Sct. Jørgen:
15‐25 år 18‐40 år 35+ år I alt
m/positiv 11 37 8 56
m/negativ ‐ 2 ‐ 2
m/ubestemmelig ‐ 3 ‐ 3
f/positiv 6 40 4 50
f/negativ ‐ 2 ‐ 2
f/ubestemmelig 1 2 4 7
I alt 18 86 16 120
20
Fra Sct. Jørgensgården blev 106 af individerne diagnosticeret som positive, 10 som ubestemmelige og 4
som negative. Her udgøres den største gruppe af kvinder i alderen 18‐40 år, mens den næststørste består
af mænd i samme aldersgruppe.
Fordeling af læsioner:
Tabellen herunder viser hyppigheden af de individuelle lepra relaterede læsioner, som forekom på de
individer, der blev diagnosticeret som positive.
Sortebrødre:
m f I alt
Edge of nasal aperture ‐ 3 3
Anterior nasal spine ‐ 4 4
Alveolar process ‐ 3 3
Palate ‐ 1 1
Fibula exostoses 2 5 7
Fibula swelling 2 1 3
5th metatarsal 2 2 4
Fused phalanges 1 ‐ 1
I alt 7 19 26
Som man kan aflæse af ovenstående var den hyppigst forekommende læsion exostoser på fibula, mens
læsionen i ganen og fusion af håndens phalangis begge blev noteret en enkelt gang, og således udgjorde de
læsioner som forekom mest sjældent.
21
Sct. Jørgen:
m f I alt
Nasal aperture 37 25 62
Anterior nasal spine 11 6 17
Alveolar process 29 26 55
Palate 37 27 64
Fibula exostoses 36 41 77
Fibula swelling 30 33 63
5th metatarsal 12 21 33
Fused phalanges 1 1 2
I alt 193 180 373
På individerne fra Sct. Jørgen udgjorde exostoser på fibula ligeledes den største gruppe, men her kunne
der noteres en læsion i ganen 64 gange. De fusionerede phalangis udgjorde også her den mindste gruppe,
idet denne type læsion kun blev observeret 2 gange.
Læsioner på humerus:
Sortebrødre:
Der var ingen læsioner på den dorsale mediale epikondyl på nogle af individerne fra Sortebrødre, som ikke
enten kunne tilskrives morfologisk afvigelse, fraktur eller slid.
Sct. Jørgen:
I alt fire individer fra Sct. Jørgensgården udviste læsioner dorsalt på den mediale epikondyl, som hverken
kunne siges umiddelbart at være til stede grundet slid, frakturer eller morfologiske afvigelser.
Alle fire af disse individer kunne scores som positive for lepra. Der var tale om tre kvinder, hvoraf to var i
alderen 15‐25 og en i aldersgruppen 18‐40 samt en mand i aldersgruppen35+. Nedenstående er en
gennemgang af, hvilke læsioner, der blev observeret på de enkelte individer, som er kaldt ved det
gravnummer de blev tildelt ved udgravningen af Sct. Jørgensgården.
22
G 707, mand, 35‐45 år, lambda 3,71:
Udover at have scoret positiv for lepra på henholdsvis exostoser på fibulae, opsvulmning af fibulae og
forandringer på begge 5. metatarsaler blev der også observeret ledforandringer proximalt på højre
humerus og infektionslignende angreb på venstre humerus generelt samt højre ulna og begge klavikler.
Svage spor af begyndende periostitis blev observeret på begge femora. Desuden kunne der observeres
angreb af øvrige fodknogler.
Dette individ blev scoret for en læsion dorsalt på den venstre mediale epikondyl. Læsionen gav sig udtryk i
et lettere opsvulmet udseende og med inflammationslignende overflade. Dette udseende var dog også til
stede på den laterale epikondyl på humerus. (fig. 11)
fig. 11
23
G 718, kvinde, 16‐24 år, lambda 3,51:
Individet scorede positiv for lepra på næseåbning, ganen, exostoser på højre fibula samt opsvulmning af
samme fibula. Den venstre fibula var ikke bevaret i en grad så den lod sig score.
Desuden kunne der konstateres forandringer på øvrige fodknogler, et kraftigt angreb på højre tibia samt
på humeri og ulnae, også på de proximale ender. (fig. 12)
fig. 12
Der blev noteret læsioner på de dorsale sider af begge mediale epikondyler. Læsionerne antog et
inflammeret og opsvulmet udseende og strakte sig på begge humeri over hele det distale område af
knoglen. Den venstre side bar præg af fordybninger i overfladen, mens den højre sides læsion bedst kan
24
beskrives som ujævnheder og pitting i overfladen. I begge sider gjaldt det, at den laterale epikondyl så ud til
at være hårdere angrebet end den mediale og antog et nedbrudt og sammentrykket udseende.(fig. 13)
fig.13
G 835, kvinde, 25‐35 år, lambda 1,60:
Dette individ kunne scores positiv for lepra på exostoser på fibulae, opsvulmning af fibulae samt
forandringer af 5. metatarsaler.
Der blev i øvrigt konstateret ”ormehuller” og såkaldt eburnation på højre femurs caput samt i den
tilsvarende acetabulum.
25
Da den venstre mediale epikondyl ikke kunne scores, blev der scoret en læsion dorsalt på den højre
mediale epikondyl. Læsionen var ikke identificerbar og kan bedst beskrives som en ujævnhed i overfladen.
Der var desuden en læsion til stede på den laterale epikondyl. (fig. 14)
fig. 14
G 859, kvinde, 20‐25 år, lambda 2,36:
Det fjerde og sidste individ blev scoret for lepra på henholdsvis ganen, exostoser på venstre fibula samt
opsvulmning af samme fibula. Den højre fibula var ikke tilstrækkeligt bevaret til en scoring.
Desuden kunne der observeres angreb af ulnae, klavikler, calcani og tali samt et svært angreb af venstre
tibia.
26
De mediale epikondyler blev i begge sider scoret for en dorsal læsion. Disse læsioner var de kraftigste
angreb, som blev observeret på en medial epikondyl under hele undersøgelsen og gav sig udtryk i et
opsvulmet og inflammeret udseende og for højre humerus’ vedkommende også et bulet/bølget udseende.
(fig. 15) Læsionen kunne ikke afgrænses til de mediale epikondyler, idet opsvulmningen i en vis grad var til
stede også på metafyserne og på begge epikondyler både dorsalt og ventralt. (fig. 16)
fig. 15
27
fig. 16
28
Diskussion:
I og med, at smitten af lepra til knogler kan ske via slim og/eller hudlæsioner kan det med rimelighed
antages, at en sådan smitte kunne angribe den mediale epikondyl på humerus ved f.eks. en hudlæsion, som
befinder sig over dette sted. Men dette burde også kunne ske for resten af kroppens knogler, som måtte
befinde sig under de områder, hvor huden som regel angribes.
Ulnaris nervens placering ved albuen, hvor den rammer epikondylen ubeskyttet, gør scenariet endnu
mere plausibelt, idet smitten også kan komme fra en inficeret nerve og netop ulnaris nerven rammes ofte.
Ved LL formen af sygdommen rammes nerverne, hvor de er overfladiske og dette gør albuen til et oplagt
sted. Ved TT formen angriber de baciller, som befinder sig i evt. hudlæsioner den nerve, som befinder sig
nedenunder og proximalt for læsionen. Dvs., at området ved albuen også kan angribes via hudlæsioner på
underarmen. Derfor kunne der teoretisk set forekomme en læsion, som skyldes lepra ved begge af
sygdommens yderformer.
Et antal af individerne fra Sct. Jørgensgården, Odense blev diagnosticerede som enten negative eller
ubestemmelige. Det kan ikke undre, idet der var raske ansatte på leprosariet, som kan være blevet
begravet på stedet. Desuden udelukker den ubestemmelige diagnose ikke sygdommen, det er, som ordet
siger, ubestemmeligt og derfor stadig en mulighed, at individet har været smittet med lepra. Størstedelen
af individerne fra Sct. Jørgensgården kunne da også diagnosticeres som positive for lepra, som man måtte
forvente.
Det modsatte gjorde sig gældende for individerne fra Sortebrødre Kloster, Odense. Her var et mindre
antal positive eller ubestemmelige, mens størstedelen af individerne var negative som forventet. Igen
gælder det ved ordet ubestemmeligt, at det kan indebære både et raskt og et sygt individ. De, som kunne
diagnosticeres som positive, kunne tænkes at have lidt af en anden infektions sygdom. Det kan heller ikke
undre, at et antal syge blev konstateret, idet det, som beskrevet, var en af munkenes pligter at tage sig af
syge mennesker.
Forskellen i distributionen af læsionerne på de to kirkegårde taler for, at det er tænkeligt, at der er tale
om andre infektionssygdomme end spedalskhed, når det gælder individerne fra Sortebrødre Kloster.
Angående læsionerne som fandtes på den mediale epikondyl på humerus kan det siges, at en af de
noterede læsioner (G 835) adskilte sig fra de øvrige, idet der her var tale om en ikke identificerbar læsion.
Denne læsion kan have været opstået f.eks. ved slitage af albuen for at kompensere for et svagt hofteled,
idet der blev fundet tegn på kraftigt slid i dette led. Læsionen var ikke inflammeret i sit udseende.
29
Hos de tre øvrige individer, som havde læsioner dorsalt på den mediale epikondyl, bar læsionerne præg af
infektion. To af individerne kunne scores for rhinitis relaterede læsioner og har sandsynligvis været
smittede med LL formen af sygdommen. Et af disse to individer bar det kraftigste angreb af den mediale
epikondyl. Hos ingen af disse tre individer kunne læsionen afgrænses til den mediale epikondyl, men det er
fuldt ud muligt, at denne er blevet angrebet først, og at infektionen har bredt sig til resten af den distale
ende af humerus herfra. Det er ligeledes muligt, at området er blevet angrebet på baggrund af en inficeret
ulnaris nerve. Den eneste måde at vide sig sikker på, ville være at foretage en undersøgelse af, hvorvidt der
er lepra bakterier til stede i læsionen. Men selv efter en sådan undersøgelse havde bekræftet
tilstedeværelsen af mycobacterium leprae, ville det ikke kunne siges, hvorvidt det skyldtes ulnaris nerven
eller en inficeret hudlæsion, da læsionen som sagt ikke kunne afgrænses.
Hos de tre førnævnte individer var der i alle tre tilfælde tale om angreb på andre knogler end de, som
traditionelt forbindes med lepra, og det er derfor ikke urimeligt at antage, at individerne enten har fejlet
noget andet, som f.eks. en treponima sygdom eller evt. både har været smittede med lepra og syfilis. Dog
kunne øvrige knogler (på baggrund af ovenstående) teoretisk set også blive inficerede med spedalskhed.
I øvrigt skal det bemærkes, at en dorsalt inflammeret udseende medial epikondyl kun kunne observeres
på individer fra Sct. Jørgensgården, som var diagnosticerede som positive for sygdommen lepra. Dette taler
umiddelbart for en relation mellem denne form for læsion og spedalskhed, men det kan ikke bekræftes ud
fra denne undersøgelse. Desuden er tre individer ud af 120 næppe grundlag for, at man kunne
retfærdiggøre at liste denne form for læsion op i det traditionelle distributionsmønster af lepra på knogler.
30
Konklusion:
Undersøgelsen kunne i første omgang bekræfte de forventede diagnoser på de respektive kirkegårde. De
fleste individer fra Sct. Jørgensgården, Odense kunne diagnosticeres som positive for lepra, og størstedelen
af individerne fundet ved Sortebrødre Kloster, Odense blev diagnosticerede som negative for sygdommen.
Der blev fundet læsioner dorsalt på den mediale epikondyl hos tre individer, som kunne have forbindelse
til sygdommen. Der kunne imidlertid ikke konstateres stor sandsynlighed for, hvorvidt læsionerne skyldtes
spedalskhed eller en anden infektion eller, hvorvidt læsionen i tilfælde af spedalskhed skyldtes ulnaris
nerven eller hudlæsioner. Dette skyldtes henholdsvis, at der var angreb på andre knogler, og at læsionen
ikke kunne afgrænses til stedet dorsalt på den mediale epikondyl, hvor ulnaris nerven passerer knoglen
ubeskyttet.
Undersøgelsen kunne således hverken be ‐ eller afkræfte, at der kan forekomme en læsion dorsalt på den
mediale epikondyl på humerus på grund af en ulnaris nerve, som er inficeret af mycobacterium lepra. Der
er dog på baggrund af undersøgelsen grund til fortsat at antage, at en sådan læsion forekommer.
Desuden kunne det konstateres, at ved en evt. bekræftelse ville hyppigheden af læsionens forekomst
være for lille til at kunne bruges som kriterium i praksis ved diagnosticering af lepra i den biologiske
antropologi.
31
Bilag: Projektregistrering Lepra Kirkegård Gravnummer Køn Alder
Lepra 1 Edge of the nasal aperture Right Left
2 Anterior nasal spine
3 Alveolar process
4 Palate
5 Fibula subperiostal exostoses
6 Fibula swelling
7 5. metatarsal
8 Fused phalanges
9 Dorsal medial epikondyl
Note:
Foto nr.: Dato:
Projektnummer:
32
Illiustrationsfortegnelse:
fig. 1: Clinical Characteristics of Paucillary Leprosy, Uplekar 1997, s. 20
fig. 2: Clinical Characteristics of Multibacillary Leprosy, Uplekar 1997, s. 21
fig. 3: Periostitis, White & Folkens 2005, s. 321
fig. 4: Osteomyelitis, White & Folkens 2005, s. 319
fig. 5:
a: Remodellering af næseåbning og tilbagetrækning af den alveolære proces
b: Nedbrydning af spina nasalis anterior
c: perforering af ganen
Boldsen 2008, s. 307‐308
fig. 6: The brachial plexus, Sandbrink 2009, s.433
fig. 7: Origin of the ulnar nerve in the axilla, Russell 2006, s. 23
fig. 8:
a: The course of the ulnar nerve in the arm
b: The elbow region and the cubital tunnel
Russell 2006, s. 25‐26
fig. 9: Multiple cold abscesses along the ulnar nerve in a case of tuberculoid leprosy, Uplekar 1997, s. 23
fig. 10: Common sites of nerve involvement in leprosy, Uplekar 1997, s. 22
fig. 11‐16: De noterede læsioner dorsalt på den mediale epikondyl på humerus. Fotografier taget af Mia L.
G. Bitsch under undersøgelsens forløb.
33
Litteraturliste:
ADBOU 2009:
Humanosteologiske Metoder; Basismanual til registrering af humane knogler, Version 31. august 2009,
ADBOU
ADBOU 2010:
Human Osteological Methods; Chronic diseases, Version 01‐02‐2010, ADBOU
Aufderheide & Rodríguez‐Martín 1998:
Aufderheide, Arthur C. & Rodríguez‐Martín, Conrado: ”Leprosy”, The Camridge Encyclopedia of Human
Paleopathology, Cambridge University Press, 1998
Beretning:
Beretning for udgravningen 1980‐81 af Sct. Jørgensgården, Odense
Boldsen 2008:
Boldsen, Jesper L.: ”Leprosy in the Early Medieval Lauchheim Community”, American Journal of Physical
Anthropology 135, 301‐310, 2008
Boldsen & Mollerup 2006:
Boldsen, Jesper L. & Mollerup, Lene: ”Outside St. Jørgen: Leprosy in the Medieval Danish City of Odense”,
American Journal of Physical Anthropology 130, 344‐351, 2006
Christensen 1988:
Christensen, Annemette S.:Middelalderbyen Odense, Centrum, 1988
ILEP 2001:
How to Diagnose and Treat Leprosy: Learning Guide One (folder findes på www.ilep.org.uk, set d.
21.8.2010))
Jardim et al. 2002:
Jardim, Márcia et al.: ”Progression of nerve damage after leprosy treatment” in: Roberts, Charlotte A.,
Lewis, Mary E. & Manchester, K., eds., The Past and Present of Leprosy; Archaeological, historical,
palaeopathological and clinical approaches, BAR International Series, 2002
Lechat 2002:
Lechat, Michel F.: ”The palaeoepidemiology of leprosy: an overview” in: Roberts, Charlotte A., Lewis, Mary
E. & Manchester, K., eds., The Past and Present of Leprosy; Archaeological, historical, palaeopathological
and clinical approaches, BAR International Series, 2002
34
Manchester 2002:
Manchester, Keith: ”Infective bones changes in Leprosy” in: Roberts, Charlotte A., Lewis, Mary E. &
Manchester, K., eds., The Past and Present of Leprosy; Archaeological, historical, palaeopathological and
clinical approaches, BAR International Series, 2002
McDougall 2002:
McDougall, Colin A.: ”Leprosy worldwide: current status” in: Roberts, Charlotte A., Lewis, Mary E. &
Manchester, K., eds., The Past and Present of Leprosy; Archaeological, historical, palaeopathological and
clinical approaches, BAR International Series, 2002
Meima et al. 2002:
Meima, Abraham: ”Disappearance of leprosy from Norway: an exploration of critical factors using an
epidemiological modelling approach”, International Journal of Epidemiology 31, 991‐1000, 2002
Middelalderinfo 2010:
www.middelalderinfo.dk (set d. 21. 8. 2010)
Møntergården:
Sct. Jørgensgården i Odense, Møntergården, Odense
Russell 2006:
Russell, Stephen M.: Examination of Peripheral Nerve Injuries : An Anatomical Approach, Thieme, New York,
2006
Sandbrink 2009:
Sandbrink, Friedhelm: ”Plexopathies and mononeuropathies”, in: Lisak, Robert P. et al., eds., International Neurology; A Clinical Approach, Blackwell Publishing Ltd, 2009
Schultz & Roberts 2002:
Schultz, Michael & Roberts, Charlotte A.: ”Diagnosis of leprosy in skeletons from an English later Medieval
hospital using histological analysis” in: Roberts, Charlotte A., Lewis, Mary E. & Manchester, K., eds., The
Past and Present of Leprosy; Archaeological, historical, palaeopathological and clinical approaches, BAR
International Series, 2002
Stanford & Stanford 2002:
Stanford, John Lawson & Stanford, Cynthia Ann: ”Leprosy: a correctable model of immunological
pertubation” in: Roberts, Charlotte A., Lewis, Mary E. & Manchester, K., eds., The Past and Present of
Leprosy; Archaeological, historical, palaeopathological and clinical approaches, BAR International Series,
2002
35
Torres et al. 2002:
Torres, Pedro et al.: ”Comparison of PCR primers for detection of M.leprae in skin slit samples” in: Roberts,
Charlotte A., Lewis, Mary E. & Manchester, K., eds., The Past and Present of Leprosy; Archaeological,
historical, palaeopathological and clinical approaches, BAR International Series, 2002
Uplekar 1997:
Uplekar, M. W.: ”Neural Manifestations and Differential Diagnosis in Leprosy”, in: Antia, Noshir H. & Shetty,
Vanaja P., eds., The Peripheral Nerve in Leprosy and Other Neuropathies, Oxford University Press, Oxford,
1997
Vigatoria 2008:
Vigatoria, Vincent J.: ”Basic Science of Bone” in: Orthopaedic Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, 2008
Wadia 1997:
Wadia, Noshir H.: ”Tropical Peripheral Nerve Disorders”, in: Antia, Noshir H. & Shetty, Vanaja P., eds., The
Peripheral Nerve in Leprosy and Other Neuropathies, Oxford University Press, Oxford, 1997
White & Folkens 2005:
White, Tim D. & Folkens, Pieter A.: The Human Bone Manual, Elsevier Academic Press, CA., USA, 2005
