ใบค ำขอมบตรสวนลดรำคำ NGV (บตรประจ ำรถ )

1 ประเภทรถยนต : รถตรวม บขส. รถบสโดยสารรวม บขส. รถบส/มนบสโดยสารรวม ขสมก. รถสองแถวรวมขสมก. รถสองแถวตางจงหวด รถแทกซใหบรการในตางจงหวด

2

3 รำยละเอยดเกยวกบผสมครของบตรประจ ำรถ :

นตบคคลชอ /ชอบคคล : ……..…………………………….......................................................................................................... เลขททะเบยนนตบคคล / เลขทบตรประชาชน : โทรศพท : ……………………………หมายเลขโทรศพทมอถอ(เพอใชในการตดตอและสอความ) …………………………………......

4 รำยละเอยดยำนพำหนะ : พนทใหบรกำรรถโดยสำร................................................................................... จ านวนรถ .........................คน. ระบทะเบยนรถ...........................................................................................................................

5 ทอย : ผสมคร นตบคคล / บคคล

6 ทอยส ำหรบกำรตดตอและจดสงเอกสำรประชำสมพนธ : เลขท* …….….........อาคาร........................................................ เลขทหอง ........................ ชน ..................... หมท ..................... ตรอก/ซอย ................................................... ถนน ................................... ...............แขวง / ต าบล *……………….…………………….….

เขต / อ าเภอ * ……………………….……จงหวด *............................................รหสไปรษณย.*......................................................... โทรศพท ………………………หมายเลขโทรศพทมอถอ*……………………………….….อเมล………………………………………….

ขอตกลงทวไป: ลงชอ : ………………………………………………… (ผยนค ำขอมบตร) ( ) วน/เดอน/ป : …………………………………………….

เอกสำรประกอบค ำขอ :

ประเภทค ำขอ : (1) สมครบตรใหม (2) บตรหมดอาย/ตอบตรใหม (3) แกไขขอมลใบสมคร (4) บตรช ารด/สญหาย

กรณ (1) สมครบตรสวนลดรำคำ NGV ใหม □ ส าเนาทะเบยนรถ+หนารายการตอภาษลาสด □ หนงสอรบรองบรษทพรอมประตรา □ ส าเนาบตรประชาชนของ 1 ในคณะกรรมการบรษท/หจก. กรณ (2) ตออำยบตร/แกไขขอมลบตร □ บตรใบเดมตวจรง+ส าเนาทะเบยนรถพรอมหนารายการตอภาษลาสด □ หนงสอรบรองบรษทพรอมประตรา □ ส าเนาบตรประชาชนของ 1 ในคณะกรรมการบรษท/หจก.

หมายเหต: หากยนเอกสารแทน ตองมหนงสอมอบอ านาจพรอมส าเนาบตรประชาชน ของผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจ

หมำยเลขเอกสำร: ……………………….……… วน/เดอน/ป : …………………………………………….

กรณ (3) แกไขบตรสวนลดรำคำ NGV เดม ก. บตรช ำรด □ ส าเนาทะเบยนรถ+หนารายการตอภาษลาสด □ บตรใบเดม ตวจรง □ หนงสอรบรองบรษทพรอมประตรา □ ส าเนาบตรประชาชนของ 1 ในคณะกรรมการบรษท/หจก. ข. บตรหำย: □ ส าเนาทะเบยนรถ+หนารายการตอภาษลาสด □ ใบแจงความตวจรง □ คาธรรมเนยม 100 บาท □ หนงสอรบรองบรษทพรอมประตรา □ ส าเนาบตรประชาชนของ 1 ในคณะกรรมการบรษท/หจก.

เลขท* …….…อาคาร........................................................ เลขทหอง ........................ ชน .................... . หมท ............................... ตรอก/ซอย ................................................... ถนน ..................................................แขวง / ต าบล* ………………….……………….. เขต / อ าเภอ * ……………………….……จงหวด *.............................................รหสไปรษณย.*.......................................................

ในการลงลายมอชอทายน ขาพเจาผขอมบตรสวนลดราคา NGV (“ผขอมบตร”) ทออกโดย บรษท ปตท. จ ากด (มหาชน) (“เจาของโครงการ”) ขอรบรองและยนยนวาขอความทปรากฏในใบค าขอฯนถกตอง ครบถวน และเปนความจรงทกประการ และผขอมบตรไดรบทราบและเขาใจขอตกลงและเงอนไขการใชบตรสวนลดราคา NGV ตามโครงการบตรสวนลดราคา NGV (“ขอตกลง”) เปนอยางดแลว และยนยอมหากเจาของโครงการจะจดสงขอตกลงใหในภายหลงจากทไดรบอนมตจากเจาของโครงการ ผขอมบตรตกลงยนยอมผกพนและปฏบตตามขอตกลง คมอ ขอก าหนดและเงอนไข ทเกยวของ ทงทมอยในปจจบน และทจะมการแกไขตอไป ในอนาคตดวย โดยใหถอวาขอตกลง คมอ ขอก าหนดและเงอนไขใดๆ ทเกยวของดงกลาวเปนสวนหนงของใบค าขอฯนดวย

นอกจากน ผขอมบตรตกลงใหความยนยอมและมอบอ านาจแกเจาของโครงการ โดยไมเพกถอนและไมค านงถงวาเจาของโครงการจะอนมตบตรใหแกผขอมบตรหรอไมกตาม หรอการใชบรการทผขอมบตรอยจะสนสดลงแลวหรอไม เพอใหเจาของโครงการท าการตรวจสอบ เปดเผยหรอแลกเปลยนขอมลสวนตว และขอมลใดๆ ของผขอมบตรกบบคคลใดกตามทเจาของโครงการเหนสมควร ไมวาจะเพอการพจารณาใบค าขอฯของผขอมบตร หรอเพอประโยชนในการเสนอบรการ หรอสนคาทเจาของโครงการเหนวาเปนประโยชนแกผขอมบตร หรอเพอประโยชนในการประมวลผลขอมลสวนบคคลของผขอมบตรภายใตกฎหมายวาดวยการคมครองขอมลสวนบคคล ไมวาจะเปนการประมวลผลภายในหรอนอกประเทศกตาม รวมทงผขอมบตรรบทราบและเขาใจวาการพจารณาอนมตบตรเปนสทธของเจาของโครงการ แตเพยงผเดยว และเจาของโครงการขอสงวนสทธในการชแจงเหตผลการปฏเสธ คนใบค าขอมบตรฯและหลกฐานประกอบการขอมบตรฯ ในทกกรณ และดลพนจของเจาของโครงการถอทเปนทสด

ขอตกลงและเงอนไขกำรใชบตรสวนลดรำคำ NGV ของบรษท ปตท. จ ำกด (มหำชน) ในขอตกลงฉบบน บตรสวนลดราคา NGV ซงตอไปนจะเรยกวา "บตร” เปนบตรทออกโดยบรษท ปตท. จ ากด (มหาชน) (“เจาของโครงการ”) ใหแกผขอมบตรสวนลดราคา NGV ทไดรบอนมตจากเจาของโครงการใหเปนผถอบตร ซงตอไปนจะเรยกวา "ผถอบตร” ซงผถอบตรตกลงยนยอมผกพนและปฏบตตามขอตกลงและเงอนไขการใชบตรนทกประการ ดงน 1. เงอนไขกำรใชบตร 1.1 เมอเจาของโครงการอนมตบตรใหแกผขอมบตรแลว จะมอบบตรใหแกผถอบตร และผถอบตรไดอานขอตกลงฉบบนและคมอการใชบตรอยางเขาใจแลว ซงเจาของตกลงใหถอวาขอตกลงฉบบน

เปนสวนหนงของใบค าขอมบตรสวนลดราคา NGV (“ใบค าขอมบตร”) ดวย 1.2 ผถอบตรสามารถใชบตร เพอรบสวนลดราคาคากาซธรรมชาตส าหรบยานยนต (NGV) ณ สถานบรการ NGV ทเจาของโครงการก าหนดไวเทานน 1.3 ผถอบตรสามารถใชบตรส าหรบซอกาซ NGV ในราคาทมสวนลดราคากาซฯ และวงเงนซอกาซฯในราคาทมสวนลดราคา NGV ทเจาของโครงการก าหนดเทานน 1.4 การใชบตรแตละครง ผถอบตรจะตองมอบบตรใหเจาหนาทสถานบรการ NGV เพอบนทกการใชบรการบตรดวยทกครง เมอมการใชบตรแตละครง สถานบรการ NGV จะมอบใบบนทกการขาย

(Sales Slip) แสดงรายการช าระคาสนคาและสวนลดสนคาอนเกดจากการใชบตรใหผถอบตรรบทราบ และผถอบตรตองท าการตรวจสอบความถกตองทกครง หากผถอบตรพบวามรายการ ไมถกตอง ผถอบตรจะตองท าการทกทวงภายใน 10 วน นบตงแตวนทไดรบใบบนทกการขาย (Sales Slip) จากสถานบรการ NGV หากพนก าหนดดงกลาวใหถอวาจ านวนเงนทปรากฏในใบบนทกการขาย (Sales Slip) ทผถอบตรจะตองช าระเปนยอดเงนทถกตอง ทงนไมเปนการตดสทธผถอบตรในภายหลงหากผถอบตรพสจนไดวาคาใชจายในใบแจงรายการใชบตรบางรายการไมถกตองและมไดเปนความผดหรอความบกพรองของผถอบตรและไดแจงทกทวงภายใน 60 วน นบแตวนทผถอบตรไดรบใบแจงยอดบญชจากสถานบรการ NGV

1.5 ในกรณทบตรสญหาย ถกลกขโมยหรอใชโดยบคคลอน โดยมไดรบอนญาตจากผถอบตร ผถอบตรจะตองแจงระงบการใชบตรทเจาของโครงการใหทราบโดยพลน 1.6 ในกรณทบคคลอนน าบตรของผถอบตรไปใชไมวาดวยความยนยอมของผถอบตร หรอไมวาดวยเหตประการใด อนเกดจากความผด ความบกพรอง หรอความประมาทเลนเลอของผถอบตรเอง

และเปนเหตใหผด าเนนโครงการไดรบความเสยหาย ผถอบตรตกลงยนยอมให ถอวาเปนการใชบตรโดยผถอบตรเอง รวมถงใหน าขอตกลงนมาใชบงคบดวยทกประการ 1.7 กรณขอท าบตรใหม อนเนองมากจากบตรสญหายหรอถกลกขโมยไป ในขณะทบตรเดมยงไมหมดอาย และ/หรอยงสามารถใชได ผถอบตรตองแจงความทสถานต ารวจและน าใบแจงความดงกลาว

มาประกอบขอท าบตรใหม ทงน ผถอบตรจะตองเสยคาธรรมเนยมท าบตรใหมในอตราทเจาของโครงการก าหนดดวย 2. กำรเพกถอนกำรใชบตร กำรระงบกำรใชบตร และกำรบอกเลกสญญำกำรใชบตร โดยเจำของโครงกำร

2.1 บตรเปนกรรมสทธของเจาของโครงการ ผถอบตรไมสามารถมอบหรอโอนบตรไปใหบคคลอนได และเจาของโครงการมสทธระงบ ยดบตร ยกเลกการใช และ/หรอปฏเสธการใช และ/หรอเรยกบตรคนบตรได เมอมกรณใดกรณหนงดงตอไปน 2.1.1 ผถอบตรเสยชวต หรอถกพพากษาถงทสดใหจ าคกหรอใหเปนบคคลลมละลาย หรอใหเปนบคคลไรความสามารถ หรอเสมอนไรความสามารถ 2.1.2 ผถอบตรมพฤตกรรมการใชบตรในทางฉอฉลหรอทจรต หรอเพอวตถประสงคอนไมชอบดวยกฎหมายซงรวมถงการปลอมและใชเอกสารปลอม เพอใชประกอบการยนค าขอมบตร และการ

กระท าอนมลกษณะเปนการฟอกเงน ทงน หากตรวจสอบแลวพบวาผถอบตรมพฤตกรรมตามทไดกลาวไวขางตนแลว เจาของโครงการจะยกเลกบตรของผถอบตรตลอดอายของโครงการฯและผถอบตรจะตองชดเชยสวนตางของราคาสวนลดทไดรบ

2.1.3 บตรหมดอาย หรอเลกใชบตรไปกอนแลว 2.1.4 ผถอบตรผดขอตกลง ทงในค าขอมบตรและขอตกลงฉบบน รวมถงขอตกลงและเงอนไขใดๆ ทเกยวของกบการใชบตรไมวาขอใดขอหนง ทงทมอยในปจจบน หรอจะไดแกไขในภายหนา

แมจะมเหตในการระงบ ยดบตร ยกเลกการใช และ/หรอปฏเสธการใช และ/หรอเรยกคนบตรตามทกลาวมาขางตนกตาม เจาของโครงการขอสงวนสทธทจะระงบ ยดบตร ยกเลกการใช และ/หรอปฏเสธการใช และ/หรอเรยกคนบตรหรอไมกได รวมทงด าเนนการตามกฎหมายทเกยวของอยางถงทสดตามทเจาของโครงการเหนสมควร ทงน ผสมครยนยอมใหเจาของโครงการเปลยนแปลงเงอนไขดงกลาวไดโดยแจงใหผถอบตรทราบลวงหนา

2.2 ผถอบตรอาจยกเลกการใชบตรนเมอใดกได โดยแจงยกเลกการใชบตรใหเจาของโครงการทราบลวงหนา ตามวธการทเจาของโครงการก าหนด 3. กำรยกเลกกำรใชบตร หรอกำรเพกถอนกำรใชบตร หรอกำรระงบกำรใชบตร โดยผถอบตร ในกรณผถอบตรน าบตรทยกเลกแลวไปขอรบสวนลดราคา NGV ผถอบตรยนยอมรบผดชอบตอสวนตางของราคาสวนลดทไดรบทเกดขนหลงจากยกเลกบตรทกประการ หรอในกรณทมการน าบตรทแจงยกเลกการใชแลวหรอแจงหายไปยนกบสถานบรการ NGV ไมวากรณใดๆ กตาม ผถอบตรตองยอมใหสถานบรการ NGV ดงกลาวยดบตรเพอสงคนใหแกผด าเนนโครงการ 4. กำรออกบตรใหมแทนบตรเดมทหมดอำย บตรมอายตามทเจาของโครงการก าหนด เมอครบก าหนดแลว เจาของโครงการมสทธขยายอายการใชบตรเดมได โดยไมตองแจงผถอบตรลวงหนา รวมทงเจาของโครงการมดลพนจในการพจารณาออกบตรใหมแทนบตรเดมทหมดอายได ซงใหมผลใชไดตอเนองในทนททบตรเดมหมดอายโดยอตโนมต โดยไมตองขอความยนยอมจากผถอบตร เวนแตผถอบตรจะแจงยกเลกการใชบตรใหเจาของโครงการทราบเปนหนงสอกอนวนทบตรเดมหมดอายไมนอยกวา 30 วน ในกรณทผถอบตรบอกเลกการใชบตร โดยมไดแจงยกเลกภายในก าหนดเวลาตามวรรคกอน และเจาของโครงการไดออกบตรใหมใหแลว ผถอบตรยนยอมรบผดชอบคาใชจายคาธรรมเนยมในการจดท าบตรใหม ใหแกเจาของโครงการ ตามอตราทเจาของโครงการก าหนด 5. กำรเปลยนแปลงขอตกลง

5.1 ผถอบตรตกลงยนยอมใหเจาของโครงการเปลยนแปลงแกไขเพมเตม คาธรรมเนยม คาใชจาย คาบรการและขอตกลง ขอก าหนดและเงอนไขการใชบตรหรอขอก าหนดและเงอนไขอนใดทเกยวของกบการใชบตร โดยเจาของโครงการอาจจะแจงใหทราบลวงหนาเปนลายลกษณอกษรไมนอยกวา 30 วนหรอในกรณเรงดวนเจาของโครงการอาจจะแจงใหทราบทางปายประกาศทสถานบรการ NGV จดหมาย ชองทางอเลกทรอนกส ไดแก SMS E-mail เปนตน หรอแจงใหทราบโดยหนงสอพมพรายวนภาษาไทยทแพรหลายหรอชองทางอน เปนการลวงหนาไมนอยกวา 7 วน

5.2 เจาของโครงการสงวนสทธในการแกไข เปลยนแปลง เพมเตม หรอยกเลกบรรดาสทธหรอสทธประโยชนทงปวงทเจาของโครงการจดหาหรอใหไวกบผถอบตร โดยเจาของโครงการไมตองแจงให ผถอบตรทราบลวงหนา

6. ควำมยนยอมในกำรเปดเผยขอมล ผถอบตรตกลงยนยอมใหเจาของโครงการ หรอบคคลทเกยวของ ตดตอ สอบถาม ตรวจสอบ บนทก และ/หรอเปดเผยขอมลสวนตว และ/หรอขอมลใดๆ เกยวกบผถอบตรทมอยกบ และ/หรอแก เจาของโครงการ และ/หรอจดท าฐานขอมลของผถอบตร โดยรวมถงการอางอง ตดตอ วางแผน จดท าสถตหรอการอนใดทเกยวของ ผถอบตรยนยอมใหเจาของโครงการและ/หรอบคคลทเกยวของสอบทาน เปลยนแปลง ปรบปรง แกไข เพมเตมฐานขอมลตางๆ ของผถอบตร รวมทงความสมพนธ และ/หรอธรกรรมใดๆ ทผถอบตรมกบเจาของโครงการ ทงนผถอบตรจะไมเพกถอนการใหความยนยอมดงกลาว ไมวากรณใดๆ 7. เบดเตลด ผถอบตรขอรบรองวาในวนทท าใบค าขอมบตร และวนทไดรบขอตกลงฉบบน ผถอบตรไดอานเงอนไข ขอตกลง วธการใชบตรและเอกสาร ใดๆ ทเกยวกบบตรโดยครบถวนและเขาใจโดยตลอดเปนอยางดแลว และยนยอมตกลงปฏบตตามขอตกลงฉบบน รวมทงระเบยบ ขอบงคบ ขอก าหนด และเงอนไขใดๆ อนเกยวกบการใชบตรของเจาของโครงการ ทงทมอยในปจจบนหรอทจะไดมการแกไขเปลยนแปลงในภายหนาดวยทกประการ

ศกษำรำยละเอยดของโครงกำรบตรสวนลดรำคำ NGV เพมเตมไดท PTT Contact Center โทร. 1365