Afternoon Report

Afternoon Report13 Juli 2015C5IDENTITAS PASIENNama: Ny. HRUmur: 73 tahunTTL: Tumaluntung, 17/04/1942Alamat: Tinoor, LK.VPendidikan: Tamat SLTAPekerjaan: PensiunanSt. perkawinan : Janda Agama: Kr.ProtestanKELUHAN UTAMALemah badanRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGLemah badan sejak 1 hari SMRS, awalnya pasien di rawat di RS Bethesda dengan sesak napas (+) sejak 8 hari yang lalu, sesak saat batuk, tidak ada hubungan dengan beraktivitas. Batuk sejak lama, hilang timbul, disertai lendir kadang-kadang warna putih kemudian semakin berat, lendir bercampur darah (-). Kemudian, pasien bicara cenderung tidur dan di bawa ke RS Bhayangkara dengan susp penurunan kesadaran ec hipoNa kemudian di rujuk ke RS. Prof. R. D. Kandou.Riwayat penurunan BB (+), keringat malam (+), demam (-), biacara telor (-), nafsu makan menurun (+), mual dan muntah (-), BAB dan BAK biasa.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUDM, Peny. Jantung, ginjal, asam urat, di sangkal.Riwayat minum obat OAT 9 hari yang lalu, terakhir diminum 1 hari SMRS.

RIWAYAT KELUARGAHanya pasien yang sakit seperti iniRIWAYAT ALERGITidak adaRIWAYAT PRIBADI DAN SOSIALMerokok dan alkohol (-)PEMERIKSAAN FISIKKu : sedang, Kes : CMTD : 140/60mmHg , N: 92x/m, R:20x/m, S:36,6CKepala : Conj.Anemis (+), Skl.Ikterik (-)Leher : Trakea letak tengah, pemb.KGB (-)Thorax : C/BJ I-II normal, bising (-) P/ simetris ki dan ka, sonor, sp.vesikuler, Rh +/+, Wh -/-Abdomen : datar, lemas, BU (+) N, NTE (+), H/L: ttbExtremitas : hangat, edema (-)PEMERIKSAAN PENUNJANGEKG : Sinus rythmFoto thorax AP lateral : infiltrat (+) dextra dan sinistraLab 13/7/15: Leukosit:13.040, eritrosit:4,03, Hb: 11,6, Ht:34,3, trombosit: 236, Ur:224, Cr:4,4, Cl:95, Na:131, K:3,8 DIAGNOSAPost penurunan kesadaran ec susp HipernatremiaTB paru putus obat ?Susp. CKDPENATALAKSANAANIVFD NaCl 0,9% -> 20ggt/mRanitidin 2x1 amp (iv)Paracetamol 3x1 tabAmbroxol 3x1 tabTerpasang kateter urinPlan : - Periksa sputum BTA 3x