Agenda

• Epidemiologia• Desafios terapêuticos• Indicação de terapia renal substitutiva• Escolha da modalidade e diretrizes• Particularidades do diabético em diálise• Evolução• Conclusões

URSDS 2005 – 44,8% (Tipo II – 40,5%)

11% não tem o diagnóstico de DM à admissão em diálise

Menor sobrevida

Epidemiologia

• Brasil – Censo da SBN 2008

87044 pacientes25,7% por diabetes

Março 2008

Desafios terapêuticos– Escolha da modalidade dialítica– Preparo para início do tratamento

• Criação do acesso vascular ou peritoneal– Hipertensão– Hipervolemia– Controle glicêmico– Desnutrição– Infecções bacterianas– Agudização /perda da função renal residual– Anemia

Manejo da doença avançada

• Complicações micro e macrovasculares mais evidentes.

• Maior morbidade• Mesmo se assintomáticos avaliar:

Semestralmente Anualmente A cada visita

Qual modalidade de TRS?

Tx - melhor sobrevida e recuperação clínica

Quando iniciar TRS?

• Mais precocemente que nos não diabéticos– TFG – 15ml/min– Antes se:• Hipervolemia• Hipertensão arterial sem controle• Sintomático

– Anorexia com risco de desnutrição– Vômitos por uremia e/ou gastroparesia

Diálise

• Sobrevida aumentando nos últimos anos– Grandes diferenças

entre os países– Acompanhando a

mortalidade cardiovascular

Acesso vascular• Se deseja hemodiálise

– TFG 20-25mL/min– Fístula arteriovenosa

• Problemas no sítio venoso– Oclusão pós-punções venosas ou

infecções– Hipoplasia

• Problemas no sítio arterial– Hipofluxo arterial– Arteriosclerose

• Roubo vascular• Necessidade de confecção

proximal

Acesso peritoneal/treinamento• Se deseja DP

– TFG 15-20mL/min– Imediatamente antes

• Cateteres – Tenckhoff– Swan neck– Swan neck -Tenckhoff

• Problemas– Aderências– Derivações

• Necessidade de um cuidador e de adequação da moradia

• CAPD versus DPA

Hipertensão arterial

• Os diabéticos em diálise são mais hipertensos que os não diabéticos e que os diabéticos em conservador

• A maioria necessita de vários hipotensores.– BRA / IECA – Diurético de alça se diurese residual– Restrição de sal

• Grande variabilidade pressórica• Ausência do descenso noturno• Volume dependente– Predisposição a hipotensão intradialítica (HD) o que torna

difícil atingir o peso seco por ultrafiltração

Hipotensão intradialítica• Por

– Polineuropatia autonômica – Alteração na complacência ventricular esquerda

• Profilaxia– Maior duração das sessões de HD, evitar hipotensores imediatamente

antes das sessões, ultrafiltração controlada, corrigir a anemia, migrar para DP.

• Riscos– Aumenta em 3 vezes as chances de morte cardiovascular ;– Predispõe a isquemia miocárdica, arritmias, deterioração da

maculopatia e infarto mesentérico não trombótico.

Ultrafiltração ↓ pressão de enchimento VE ↓ débito cardíaco

Doença cardiovascular• A menor sobrevida em diabéticos em diálise se deve à

maior mortalidade cardiovascular.• Maior prevalência de cardiopatia – Adquirida na fase pre-dialítica.

• Maior desenvolvimento de cardiopatia isquêmica e menor tolerância à isquemia– Menor sobrevida de curto e longo prazo nos infartados;– Maior chance de evento cardíaco durante sessões de HD e

de morte súbita nos intervalos.• Mais calcificação coronária, alteração da inervação

simpática, fibrose cardíaca e alterações no metabolismo do cardiomiócito.

Doença cardiovascular

• Terapêutica:– Prevenir o assintomático

• Melhor controle glicêmico, da hipervolemia e da pressão arterial

• Estatina?• BRA/IECA• Beta-bloqueador (Carvedilol)

– Intervir no sintomático• Angioplastia com stent ou revascularização miocárdica

(mamária)• Cateterismo ao se suspeitar

– Pouca dor, cintilografia e teste de esforço são pobres preditores.

Controle metabólico

• Usar banhos de hemodiálise com glicose (200mg/mL)– Para administração de insulina nas doses e horários habituais;– Prevenir hiper e hipoglicemia;– Reduzir os episódios de hipotensão.

• Hiperglicemia gera hipovolemia, sede, maior ingestão hídrica e saída do potássio para o extracelular.

• Controle glicêmico ruim aumenta o risco de infecção.• Insulina intraperitoneal em DP ???• Icodextrina em DP

A diálise reverte parcialmente a resistência a insulina INSULINA

A diálise reverte a anorexia e propicia maior consumo de alimentos

Análogos• Lispro• Glargina

Controle metabólico

• Hemoglobina glicada (HbA1c) <7,5% é preditor de melhor sobrevida.

• HbA1c possui melhor correlação com a glicose que a frutosamina.

• Valores elevados de HbA1c – Hemoglobina carbamilada que se forma e a interferência

nos ensaios.• Valores reduzidos de HbA1c – Menor meia-vida das hemácias e a hemodiluição.

• Menor interferência com métodos de cromatografia boronato-agarose ou do ácido tiobarbitúrico.

Desnutrição• Potente preditor de morte e de complicações infecciosas.• Diabéticos tem maior prevalência de indicadores de

desnutrição e inflamação.• Anorexia e regimes estritos são fatores de risco

– Há maior demanda quando em diálise.• Perda proteica pelo dialisato (DP).• Obesidade

– Glicose hipertônica (absorção de 100-150g).• Produtos de degradação da glicose após esterilização da

solução de diálise– Citotóxicos, geram produtos finais de degradação →

microinflamação.

Miscelânia• Alterações visuais– Heparina– Amaurose rara em HD hoje em dia

• Hiperparatiroidismo– Menos pronunciado que nos não diabéticos

• Amputação– Pé diabético é preditor de morte

• Inflamação– 16% dos pacientes diabéticos que iniciam HD

• Infecções– Cateteres, pé diabético, periodontais,– Peritonite

Diálise peritoneal

• Razões para oferecer DP ao diabético– Dificuldade de acesso vascular– Promove ultrafiltração lenta e sustentada• Flutuação menor de volume (menos hipotensão e

hipervolemia) e de eletrólitos

– Sobrevida é melhor em DP nos dois primeiros anos• Função renal residual

– Conceito de cuidado integrado

Conceito de cuidado integrado