cod formular: F-BTE-01-07

Date solicitant/reprezentant:

Denumire _________________________________________,act identitate/ CUI_________________

Adresa sediu: _______________________________________________________________________

Reprezentat prin ____________________________________, act identitate _____________________

in calitate de ________________________

Tel./fax ___________________________________________, e-mail __________________________

Date punct consum:

Adresa: Localitatea _____________________________

str. ________________________________________, nr. _________, bloc __________, sc. ________

Regimul de înălţime al blocului: Parter + _____ etaje

Numărul de apartamente de pe scara: ________

Numărul de solicitanţi de pe scara: __________ din care persoane juridice ____________

Documente depuse: [ ] Aviz de branşare individuala la bloc de principiu emis de SC VITAL SA – 1 exemplar, copie

[ ] Certificat de Urbanism - 1 exemplar, copie

[ ] Lista solicitanţilor (pe verso) - 1 exemplar

[ ] Proiect tehnic branşamente individuale la bloc (de la proiectant autorizat) – 2 exemplare, care sa conţină:

- Memoriu tehnic privind descrierea soluţiilor adoptate în cadrul proiectului pentru branşarea la reţeaua de alimentare

cu apă, cu îndeplinirea condiţiilor din avizul de principiu

- Scheme de montaj a conductelor, plan de situaţie scara 1 :500 cu reţelele existente si proiectate, secţiune transversala,

detalii execuţie, etc.

- Listele cu cantităţile de lucrări si devizul estimativ al lucrărilor

[ ] Alte documente solicitate:____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

[ ] Taxa aviz definitiv: chitanta nr. ______________ din _____________ eliberat de Agentia _____________

[ ] Taxa proiect tehnic: chitanta nr. ______________ din _____________ eliberat de Agentia _____________

Data _______________ Nume ______________________

Semnătura

Nota:

[ ] se bifează după caz

Operatorul îşi rezerva dreptul de a solicita si prezentarea altor documente.

Cererile de aviz de branşare individuala la bloc definitiv se depun individual pentru fiecare scara a blocului.

Instalaţiile interioare de apa rece nu fac obiectul de activitate al operatorului. Proiectarea, execuţia si recepţionarea lucrărilor

revin in sarcina beneficiarilor si se supun legislaţiei aferente in vigoare.

La data receptiei, lucrarile executate, indiferent de sursa de finantare, vor trece in patrimoniu Consiliului Local, ca parte

componenta a retelei publice de alimentare cu apa si canalizare, fara pretentii financiare din partea investitorului. Punctele de

delimitare dintre instalatiile interioare ale utilizatorului si reteaua publica, se face conform legislatiei in vigoare.

SC VITAL SA

Agenţia________________________

Nr.inreg.________/______________

CERERE AVIZ DEFINITIV

[ ] DE INSTALATII INDIVIDUALE LA BLOC

[ ] INTOCMIRE PROIECT TEHNIC

[ ] Persoana Fizica [ ] Persoana Juridica

cod formular: F-BTE-01-07

Lista solicitanţilor pentru branşamente individuale la blocul din

Localitatea _____________________________

str. __________________________________________, nr. _________, bloc __________, sc. ________

Nr Nume proprietar etaj nr.

apt.

nr.

de

băi

centrala

termica

auto

geiser

datorie la

asociaţie

RON

Semnătura

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Data _______________

Nume Nume

reprezentant ______________________ administrator ______________________

Semnătura Semnătura

Ştampila asociaţiei

Nota:

[ ] se bifează după caz

Operatorul isi rezerva dreptul de a solicita si prezentarea altor documente.

Cererile de aviz de branşare individuala la bloc definitiv se depun individual pentru fiecare scara a blocului.

Instalaţiile interioare de apa rece nu fac obiectul de activitate al operatorului. Proiectarea, execuţia si recepţionarea lucrărilor

revin in sarcina beneficiarilor si se supun legislaţiei aferente in vigoare.