AHA CR BBLSR (1) edit

8/16/2019 AHA CR BBLSR (1) edit

1/13

1

STATUS PASIEN

No. Rekam Medik : 458588

Masuk RSAM : 4 Mei 2016

Pukul : 21.43 WIB

I. ANAMNESIS

Alloanamnesis dai i!u "asien

Identitas Pasien

Nama Pasien : B#. N# . $

%enis &elamin : Peem"uan

'mu : 21 (ai

A)ama : Islam

Suku : *am"un)

Alama+ : %l. $uian no. 08, Sukaame, Banda *am"un)

Identitas Orang Tua Pasien

A#a(

Nama : -n.

'mu : 30 +a(un

Peke/aan : Wiasas+a

I!u

Nama : N#. $

'mu : 2 +a(un

Peke/aan : Wiasas+a


2/13


3/13


4/13

4

• Ik+eus : 9

• @dema : 9

• -u)o : dalam !a+as nomal

• Pem!esaan &B : 9

*. Ke"ala

• Muka : sianosis 9 edema 9

• Ram!u+ : (i+am, +idak muda( di7a!u+

• ''B : !elum menu+u"

• Ma+a : Nomal

• -elin)a : seke+ 9?9 (i"eemis 9?9

• idun) : N; 9 seke+ 9?9 (i"eemis 9?9

• Mulu+ : sianosis 9

+. $eher

• Ben+uk : nomal

• -a7(ea : deiasi 9

• &B : "em!en)kakan 9

,. Th#raks

Ins"eksi :

• Ben+uk : nomo+(oaks, sime+is

• Re+aksi : 9

%an+un)

• Ins"eksi : I7+us 7odis +idak +eli(a+

• Pal"asi : I7+us 7odis +idak +ea!a

• Auskul+asi : B% I?II ? e)ule, mumu 9, )allo"9

Pau

• Ins"eksi : Pe)eakan sime+is

• Pal"asi : suli+ dinilai

• Auskul+asi : Cesikule ?, onk(i 9?9, (eeDin) 9?9


5/13

5

-. A)d#en

• Ins"eksi : $a+a, sime+is

• Pal"asi : e"a+ome)ali 9

S"lenome)ali 9

• Pekusi : -#m"ani

• Auskul+asi : B' 5>?meni+

. &enitalia Eksterna

• &elamin : Peem"uan

/. Ekstreitas

• Su"eio : edem 9?9, sianosis 9?9, akal din)in 9?9

• Ineio : edem 9?9, sianosis 9?9, akal din)in 9?9

0. Peeriksaan Neur#l#gis

Relek "imi+i !a#i !au la(i : Relek moo, -onik Ne7k, Wi+(daal, Plan+a

)as", Palma )as" dalam !a+as nomal

I1. RESUME

Pasien adala( u/ukan dai RS Pui Be+ik a+i. Pasien da+an) dai I$ RSAM "ukul

21.43 WIB den)an kelu(an !ea+ !adan ama+ san)a+ enda( #ai+u 50 )am. Pasien

dila(ikan den)an "esalinan nomal "ada usia )es+asi 2 min))u. Saa+ la(i di RS

Pui Be+ik a+i, !ea+ la(i "asien se!esa 1000 )am, namun se+ela( diaa+ selama

5 (ai !ea+ !adan semakin +uun men/adi 50 )am. Saa+ sam"ai di "eina+olo)i,

!a#i di"asan) oksi)en dan diaa+ dalam inku!a+o.

$ai "emeiksaan isik dida"a+kan keadaan umum +am"ak saki+ sedan). &esadaan

7om"os men+is, su(u 36,1?meni+ isi 7uku", e)ula,,

ekuensi naas 48>?meni+. Wa/a( dan mulu+ +idak sianosis mau"un edem, u!un9u!un

!esa !elum menu+u". -(oa>, a!domen, dan eks+emi+as dalam !a+as nomal.

Diagn#sis Banding

'. BB*R


6/13

6

*. BB*ASR

Diagn#sis Ker2a

BB*SR

Tatalaksana

1. Raa+ dalam inku!a+o den)an su(u inku!a+o 34E;

2. ;PAP +e"asan) den)an P@@P 7m 2, lo 8, =i2 30

3. &e!u+u(an 7aian:

IC=$ $10F 3 77 aminos+eil 10,2 77 &;* ,4F 2,4 77 ;a9)lukanas,

3,6 77 Na;l 3 F 4,8 77. $en)an a+e 2 77.

4. !a+9o!a+an:

• In/. Aminoilin 3 m)?12 /am

• In/. ;e+aDidin 50 m)? 12 /am

• me"aDol 1 m)?(ai

• Ronem 30 m)?8/am

5. !s.--C !a#i

6. ;ek la!oa+oium : daa( u+in dan ;RP

Pr#gn#sis

Guo ad i+am : du!ia ad !onam

Guo ad un7+ionam : du!ia ad !onam

Guo ad sana+ionam : du!ia ad !onam

ANA*ISIS &AS'S

Pasien Ba#i N#. $ usia da+an) ke RSAM 5 (ai, !ea+ !adan la(i 1000 )am, "ada

saa+ da+an) ke "eina+olo)i !ea+ !adan "asien 50 )am. Bea+ !adan "asien


7/13

7

sekaan) +ela( naik men/adi 1000 )am, la(i melalui "esalinan nomal 1P0A0,

usia )es+asil 2 min))u

Pada alloanamnesis, +idak dida"a+kan inomasi men)enai P- i!u, i!u (an#amem!ei+a(u !a(a ia mela(ikan "ada usia ke(amilan 2 min))u. A"a!ila di+in/au

den)an men))unakan kua lu!7(en7o, /ika !a#i !eada "ada ka+e)oi "esen+il H 10

di in+e"e+asikan se!a)ai kuan) masa ke(amilan SA, /ika di an+aa "esen+il 109

0 di in+e"e+asikan sesuai masa ke(amilan AA dan /ika dia+as "esen+il 0 di

in+e"e+asikan !esa masa ke(amilan *A Rukmono, 2013.

Maka !a#i N#. $ #an) la(i den)an usia )es+asi 2 min))u den)an !ea+ !adan la(i

1000 )am !eada "ada "esen+il 50, #an) di ka+e)oikan ke dalam neona+us kuan)

!ulan sesuai masa ke(amilan.

&a)ar '. Penilaian Maturitas Berdasarkan Kur3a $u)4hen4#

Selain i+u "emeiksaan lain un+uk menilai usia )es+asi neona+us adala( den)an

men))unakan !allad s7oe. Penilaian ini meli"u+i ma+ui+as isik dan neuomus7ula

"ada !a#i N#. $ dan dida"a+kan nilai se!a)ai !eiku+:

Ma+ui+as =isik

9 &uli+ : Pe7a(9"e7a(, daea( "u7a+, ena san)a+ sediki+ 3

9 *anu)o : %aan) 0

9 Pemukaan Plan+a : ais kaki diseluu( +ela"ak 3

9 Pa#udaa : Aeola a+a, +an"a !an+alan 1


8/13

8

9 Ma+a?-elin)a : &elo"ak +e!uka, Pinna Sediki+ melen)kun), lunak, e7oil

lam!a+ 1

9 eni+alia :&li+ois menon/ol, la!ia mino ke7il 0

Ma+ui+as Neuomuskula

9 Sika" +u!u( : 4

9 Pese)i /endela :30E 3

9 Rekoil len)an : 0E 4

9 Sudu+ "o"li+eal : 0E 4

9 -anda selem"an) : 2

9 -umi+ ke ku"in) : 2

Pada neona+es dida"a+kan sko !allad 2 #an) !ea+i +in)ka+ ma+ui+as usia )es+asi

30 min))u.


9/13

9

am!a 2. Penilaian Ballad S7oe

Pasien ini mem"un#ai !ea+ !adan la(i 1000 )am. Selama diaa+ di RS. Pui

Be+ik a+i !ea+ !adan menuun men/adi 50 )am, lalu di u/uk ke RSAM. Ba#i

la(i den)an "esalinan nomal, 1P0A0 (amil 2 min))u.

Menuu+ W, !a#i !ea+ la(i enda( dideinisikan se!a)ai !a#i #an) memiliki

!ea+ !adan saa+ la(i kuan) dai 2500 )am +an"a meli(a+ masa ke(amilan.

Sedan)kan menuu+ I$AI, !a#i da"a+ dikelom"okkan !edasakan !ea+ la(in#a,

se!a)ai !eiku+:

Ba#i !ea+ la(i enda( BB*R, #ai+u !ea+ la(i 2500 )am.

Ba#i !ea+ la(i san)a+ enda( BB*SR, #ai+u !ea+ la(i 1000 9 1500 )am.

Ba#i !ea+ la(i ama+ san)a+ enda( BB*ASR, #ai+u !ea+ la(i 1000

)am.

$ai (asil "emeiksaan isik !ea+ !adan !a#i N#. $ sekaan) suda( naik se+ela(

diaa+ di uan) "eina+olo)i RSAM selama kuan) le!i( 1 (ai, #ai+u dai 50

)am men/adi 1000 )am, "an/an) !adan 43 7m dan lin)ka len)an 4 7m, dan lin)ka

ke"ala 25 7m. $ili(a+ dai !ea+ !adan la(i, !a#i N#. $ la(i den)an !ea+ !adan


10/13

10

1000 )am, se(in))a +emasuk dalam ka+e)oi !a#i !ea+ la(i san)a+ enda(

BB*SR.

Pena+alaksanaan umum neona+us den)an BB*SR adala( "ada saa+ la(i, selaindi!esi(kan /alan na"as un+uk memulai "ena"asan, meaa+ +ali "usa+ dan ma+a, dan

mem!ei i+amin & "ada !a#i adala( "eaa+an k(usus #an) di"elukan un+uk

mem"e+a(ankan +e!ukan /alan na"as dan men)(indai kemun)kinan as"iasi isi ke

lam!un). Pe+im!an)an +am!a(an lainn#a adala( "elun#a kon+ol su(u den)an

inku!a+o a+au infant warmer , "enam!a(an oksi)en dan "an+auan "em!eian 7aian

dan makanan. Peaa+an dalam inku!a+o a+au infant warmer un+uk men/a)a

kes+a!ilan su(u a+mose dan kelem!a"an se(in))a men)uan)i "en)eluaan "anas

dai neona+us #an) !isa men#e!a!kan (i"o+emia.

Menuu+ Rukmono 2013, (i"o+emia "ada !a#i "e+em dise!a!kan kaena !a#i

"e+em memiliki kesuli+an un+uk mem"e+a(ankan su(u +u!u( kaena lemak

su!ku+an #an) kuan), "enin)ka+an ke(ilan)an "anas, dan !ekuan)n#a "oduksi

"anas kaena +idak memadai lemak 7okla+ dan ke+idakmam"uan un+uk men))i)il.

Penen+uan su(u inku!a+o den)an 7aa mem"e+a(akan su(u +u!u( neona+us "ada

kisaan 36,5 3,5E;.

Pelindun) "anas Plexiglas a+au +o"i ke"ala dan "akaian !adan mun)kin di"elukan

!ila "eaa+an inku!a+o sa/a +idak 7uku" un+uk mem"e+a(ankan !a#i BB*R +e+a"

(an)a+. Mem"e+a(ankan kelem!a!an ela+i se!esa 4060 F mem!an+u

mem"e+a(ankan su(u +u!u( den)an 7aa men)uan)i ke(ilan)an "anas "ada su(u

lin)kun)an #an) le!i( enda( den)an men7e)a( "en)ein)an dan ii+asi saluan

"ena"asan +eu+ama selama "em!eian oksi)en dan "aska a+au selama in+u!asi

endo+akea a+au nasok+akea dan den)an "en)en7ean sekesi #an) ken+al un+uk

men)uan)i ke(ilan)an ai dai "au9"au ;alo, 2011.

Pena+alaksanaan #an) dilakukan "ada !a#i N#. $ da"a+ dika+akan suda( +e"a+. Ba#i

N#. $ diaa+ dalam inku!a+o. &oeksi (i"o+emi dilakukan den)an "emeiksaan

+anda dan )e/ala (i"o+emia se7aa !ekala. 'n+uk men)(indai +e/adin#a (i"o+emia

dilakukan "eaa+an dalam inku!a+o den)an su(u 34,0E;. al ini dilakukan den)an

+u/uan meminimalkan ke(ilan)an 7aian melalui ea"oasi. Su(u inku!a+o /u)a


11/13

11

suda( sesuai, dia+u se7aa !ekala un+uk mem"e+a(ankan su(u !a#i N#. $ +e+a"

!eada dalam su(u 36,5 3,5E;.

Belum !isa di+emukan a"aka( +e/adi kom"likasi #an) mun)kin +e/adi aki!a+kela(ian. Menuu+ AAP dalam !uku "anduan esusi+asi edisi ke95 dalam $e"kes

+a(un 2006, "ada "asien ini, "ena+alaksanaan aal #an) di!eikan #ai+u:

9 Pem!eian IC=$ $10

9 !seasi --C

9 In/. ;e+aDidin 80 m)?12 /am

9 ksi)en lo lo

9 ;ek la!oa+oium : daa( u+in dan ;RP &uan+i+a+i

Pada "asien dilakukan "enilaian sko don un+uk menilai ke)aa+an na"as.

In+e"e+asi sko don adala( /ika nilai sko don 4 : +idak ada )aa+ na"as, 49 :

)aa+ na"as, dan J : an7aman )a)al na"as analisa )as daa( (aus dilakukan

Rukmono, 2013.

Bedasakan "enilaian "ada "asien ini, did"a+kan nilai sko don 6 +e/adi )aa+

na"as den)an uaian se!a)ai !eiku+:

1. =ekuensi na"as 48 >?meni+ sko 0

2. Re+aksi su!s+enal in)an sko 1

3. -idak ada sianosis sko 0

4. 'daa masuk !ila+eal !aik sko 0

5. Mein+i( +eden)a melalui s+e+osko" sko 1

Pada "asien ini di+emukan sko don se!esa 2 #an) men#a+akan "asien +idak

men)alami )aa+ naas. Selain men)ama+i +anda ke)aa+an "ena"asan, "en+in)

un+uk menilai ke!u+u(an oksi)en. Se(in))a un+uk s+a!ilisasi "ena"asan "en+in)

un+uk di"asan) sa+uasi oksi)en den)an +a)e+ sa+uasi aal la(i 094F dan "asan)

"i"a oo)as+ik un+uk dekom"ensasi lam!un) =imans#a(, 2013

Pasien dilakukan "emeiksaan daa( len)ka" den)an (asil se!a)ai !eiku+:

emo)lo!in : 14,0 )?d*

*eukosi+ : 12.000 >10K3?u*


12/13

12

@i+osi+ : 3, >10K6?u*

emo+oki+ : 3

-om!osi+ : 22.000 >10K3?u*

M;C : 101 *M; : 38 ")

M;; : 38 )?d*

i+un) /enis

9 Basoil : 0

9 @osinoil : 2

9 Ba+an) : 0

9 Se)men : 5

9 *imosi+ : 20

9 Monosi+ : 5

Biliu!in Seum

9 Biliu!in +o+al : 12,4 m)?d*

9 Biliu!in diek : 1,1 m)?d*

9 Biliu!in indiek : 11,3 m)?d*

Pemeiksaan imunolo)i L seolo)i

;RP kuan+i+a+i : J 24 m)?*

Pada "asien dilakukan "emasan)an Orogastrik tube -, #an) meu"akan selan)

ke7il dan "an/an) #an) dimasukan melalui mulu+ #an) +uun ke +en))ookan

lan)sun) ke lam!un) un+uk "em!eian nu+isi. Selan) - #an) di"akai adala(

#an) !eukuan 6 un+uk neona+us den)an BB 2000 )am. Pada "asien dilakukan

"em!eian proton pump inhibitor a+au 2 ese"+o an+a)onis un+uk men)uan)i

+e/adin#a eluks )as+oa)eal. Selain i+u, sala( sa+u eek sam"in) dai o!a+

aminoilin #an) di!eikan "ada neona+us adala( eek "ada saluan "en7enaan #ai+u

menin)ka+kan sekesi asam lam!un). Pem!eian +ea"i +am!a(an !eu"a ome"aDole

#ai+u men)(am!a+ ke/a dai enDim ?&A-Pase "om"a "o+on se(in))a

men)(am!a+ sekesi asam lam!un) alin)ue, 2001.

Pada !a#i N#. $ +ela( di!eikan ome"aDole den)an dosis 1 m)?12 /am.


13/13

13

Pada neona+us di!eikan an+i!io+i7 7e+aDidine 60 m)?12 /am kaena "ada !a#i

di7ui)ai adan#an se"sis.

&e!u+u(an 7aian neona+us "e+em (ai "e+ama adala( 80 77?&)BB?(ai, "o+ein 1

)?&)BB?(ai, kalsium ;a9)lukonas 49577?&)BB?(ai dan mem"e+a(ankan IR 496 un+uk BB*R Rukmono 2013.

Pem!eian 7aian (ai "e+ama suda( +e"a+ #ai+u 60 77?&)BB?(ai. ;aian #an) da"a+

di!eikan !eu"a )lukosa 10F, &;l ,4F, Aminos+eil, ;a9)lukonas, Na;l 3F dan

li"id.

Pada "asien, se!aikn#a di!eikan ke!u+u(an 7aian !eu"a $10F 120 77, aminos+eil

55 77, &;* 2,2 77. ;a9)lukanas, 3,3 77, Na;l 3 F 4,4 77. den)an a+e 5 77. Maka

dida"a+kan IR a+e > )lukosa? 6 > &)BB 5>10?6>1,1 ,6.

$A=-AR P'S-A&A

Buku A/a Neona+olo)i I$AI. %aka+a: I$AI

;alo, Waldema. 2011. Premturity and Intrauterine Growth Restriction. In

Be(man, dkk. 2011. Nelson -e>+nook o Pedia+i7s Nine+een+( @di+ion.

@lseie Saundes : 'ni+ed S+a+e.

$e"a+emen &ese(a+an. 2001. Pencegahan dan Pentalaksanaan Asfiksia

neonatorum. %aka+a: $e"kes RI.

=imans#a, 2005. Perawatan Pasca Resusitasi. 222."einasia.7om?"os+?18. $iakses

"ada +an))al 25 Mei 2016 "ukul 1.35 WIB.

Ma7$onald, M(aii , e+ al. Ae#s Neona+olo)# 6 +( edi+ion. *ii"in7o++ Williams

and Willkins. *as+ u"da+es O 2005. $iakses "ada +an))al 25 Mei 2016 "ukul

20.16 WIB

Rukmono, Pam!udi. 2013. Neonatologi Praktis. A'RA

Documents

AHA CR BBLSR (1) edit