Upload
lulu-dhiyaanty
View
268
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Kulit organ terbesar dan memiliki banyak fungsi, antara lain fungsi proteksi,
termoregulasi, respon imun, sintesis senyawa biokimia dan sebagai organ sensoris. (1) Penyakit
kulit dapat diobati dengan berbagai cara: topical, sistemik dan intralesi. Bila pengobatan tersebut
belum cukup, maka bisa dilakukan cara lain, yaitu: radioterapi, sinar ultraviolet, pengobatan
laser, krioterapi, bedah listrik dan bedah skalpel. (2)
Dengan adanya kemajuan dalam bidang farmasi, maka pengobatan penyakit kulit ikut
berkembang. Yang menarik dalah kemajuan dalam bidang pengobatan topikal berupa perubahan
dari cara pengobatan nonspesifik dan empiric menjadi pengobatan spesifik dengan dasar yang
rasional. (2)
Terapi topikal didefinisikan sebagai aplikasi obat dengan formulasi tertentu yang
bertujuan untuk mengobati penyakit kulit atau penyakit sistemik yang bermanifestasi pada kulit.
Metode ini sudah lama digunakan pada berbagai kebudayaan kuno. Bangsa Mesir Kuno
menggunakan sejenis rumput papyrus yang dicampur dengan berbagai minyak binatang untuk
mengobati alopesia. Bangsa Indian Kuno menggunakan senyawa arsen untuk mengobati kusta.
Campuran merkuri dan sulfur mereka gunakan dalma pengobatan pedikulosis, dan pasta yang
mengandung besi sulfat, empedu, tembaga sulfat, sulfur, arsen, dan antimoni digunakan dalam
pengobatan pruritus. (1)
Terapi topikal adalah terapi yang nyaman tetapi tergantung pemahaman kita mengenai
fungsi sawar kulit. Keuntungan utama adalah melalui jalur metabolism obat pertama di hepar.
Terapi topikal juga dapat menghindari risiko dan ketidaknyamanan seperti pada terapi intravena,
serta hal-hal yang mempengaruhi penyerapan obat pada terapi oral, misalnya perubahan pH,
aktivitas enzim, pengosongan lambung. Keuntungan lain terapi ini jarang menimbulkan efek
samping maupun interaksi obat. (1)
Tetapi, pengobatan topikal juga memiliki kelemahan, seperti: dapat menimbulkan iritasi
dan alergi (dermatitis kontak), permeabilitas beberapa obat melalui kulit relatif rendah sehingga
tidak semua obat dapat diberikan secara topikal, terjadi denaturasi obat oleh enzim pada kulit. (1)
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Dermato Terapi Topikal
1. Farmakokinetik Obat Topikal
Pengetahuan mengenai farmakokinetik pada kulit sangat diperlukan dalam keberhasilan
suatu pengobatan topikal. Farmakokinetik obat topikal menggambarkan perubahan konsentrasi
obat setelah aplikasinya pada permukaan kulit, perjalanannya menembus sawar kulit dan
jaringan di bawahnya, dan distribusinya ke dalam sirkulasi sistemik. (1)
Senyawa yang diaplikasikan pada permukaan kulit, termasuk obat topikal, masuk ke
dalam kulit mengikuti suatu gradien konsentrasi (difusi pasif). Gradien konsentrasi ditimbulkan
oleh perbedaan konsentrasi obat aktif dalam sediaan yang diaplikasikan pada kulit dan
konsentrasi obat aktif dalam jaringan kulit serta jaringan di bawahnya (dermis dan subkutan). (1)
2. Prinsip terapi topical
Setelah mendiagnosis penyakit kulit, harus mempertimbangkan banyak pilihan dalam
merencanakan pengobatan yang efektif. Sensibilitas terapi obat topikal tidak hanya melibatkan
pemilihan agen yang tepat, tetapi juga mempertimbangkan area tubuh yang terkena, keadaan
kulit yang sakit, konsentrasi obat dalam pembawa yang cocok (yaitu, salep, krim, lotion, dll),
metode aplikasi, dan durasi penggunaan yang baik untuk memaksimalkan efektivitas dan
meminimalkan efek samping yang merugikan. (3)
3. Penyampaian obat perkutan
Kemanjuran terapi obat topikal berhubungan dengan potensi yang melekat dan
kemampuan obat yang menembus kulit. Bahkan, banyak agen bagus seperti hydrocortisone dan
fluocinolone acetonide, yang cukup buruk diserap ke dalam kulit. Sebaliknya, banyak agen yang
diserap dengan potensi lemah memiliki penggunaan terapi jarang digunakan. Penyerapan
perkutan membutuhkan obat untuk melewati stratum korneum, epidermis, dermis papiler, dan ke
dalam aliran darah. Tapi bagi sebagian besar obat-obatan, hanya membatasi penghalang
penyerapan pada stratum korneum saja. (3)
2
Ketika lapisan tipis jumlah terbatas obat diolesi pada kulit, laju penyerapan, dapat
digambarkan dalam tiga fase: fase lag, rising, dan falling. Fase lag mencerminkan periode ketika
tidak ada obat yang melewati stratum korneum, dan dengan demikian tidak ada kadar obat dalam
aliran darah. Setelah beberapa waktu, fase rising dimulai karena beberapa obat melewati stratum
korneum dan akhirnya memasuki kapiler kulit, dan dengan demikian dapat dideteksi dalam
aliran darah. Saat meninggalkan permukaan lapisan tipis yang diolesi, obat semakin mengisi
stratum korneum. ini peningkatan konsentrasi dalam stratum korneum akan menyebabkan
peningkatan laju pengiriman obat ke epidermis, dermis, dan kapiler kulit. Tentu saja, karena
jumlah obat dalam permukaan lapisan tipis terbatas jumlahnya dikirim ke stratum korneum pada
akhirnya akan berkurang. Fase falling, penyerapan obat mulai menurun dari permukaan lapisan
tipis dan pasokan yang dihasilkan lebih rendah dari agen dalam stratum korneum yang dapat
dikirim ke kapiler kulit. Perlu dicatat bahwa selain penyerapan, faktor-faktor lain, seperti
pengelupasan kulit, mengusap dan mencuci, mengurangi konsentrasi permukaan obat. (3)
4. Faktor lain yang mempengaruhi penyerapan
a. Stratum korneum
Stratum corneum adalah penghalang membatasi untuk pengiriman obat perkutan. Tentu
saja, stratum korneum tebal, dan dengan demikian penetrasi obat, bervariasi tergantung pada
bagian tubuh. Tabel 242-1 daftar berbagai bagian tubuh dan ketahanan relatif penyerapan
perkutan. Satu pertimbangan penting dalam terapi topikal adalah bahwa kulit yang sakit mungkin
memiliki perubahan (meningkat, menurun, atau tidak ada) stratum korneum, sehingga mengubah
fungsi penghalang bagian tubuh; misalnya, terkelupas atau eczematized kulit mengurangi
penghalang. (3)
Tabel 1. Perbedaan penetrasi bagian tubuh*1. Membrane mukosa2. Skrotum3. Kelopak mata4. Wajah5. Dada dan punggung6. Lengan tangan dan kaki bagian atas7. Lengan tangan dan kaki bagian bawah8. Dorsa tangan dan kaki9. Kulit palmar dan plantar10. Kuku
*urutan mudah penetrasi (nomor 1) sampai paling kurang penetrasi (nomor 10)
3
b. Penghambatan
Penghambatan melalui ditutup, pembalutan kedap udara atau salep berminyak
meningkatkan hidrasi dan suhu stratum korneum dan batas mengusap/mencuci obat,
meningkatkan perembesan masuknya obat. Untuk mendapatkan manfaat dari penghambatan,
pasien harus melembabkan kulit dengan perendaman dalam air selama kurang lebih 5 menit
sebelum pemakaian krim atau salep. Dengan banyak obat, penghambatan meningkatkan
penyampaian obat 10 sampai 100 kali jumlah obat disampaikan ketika tidak dihambat. Di sisi
lain, penghambatan juga dapat menyebabkan efek samping yang tampak lebih cepat seperti
kortikosteroid topikal untuk menginduksi atrofi kulit lokal atau penekanan axis hipotalamus-
hipofisis-adrenal. Penghambatan mungkin juga menimbulkan infeksi, folikulitis, dan miliaria. (3)
c. Frekuensi Aplikasi
Frekuensi aplikasi obat cenderung memiliki pengaruh yang kecil pada peningkatan
keseluruhan efikasi. Sekali aplikasi sehari cukup untuk sebagian besar glukokortikoid topikal,
tetapi efek emolien atau pelindung spesifik dari krim dan salep yang mungkin ditingkatkan
dengan lebih sering aplikasi. Meningkatkan waktu kontak untuk obat topikal menambah jumlah
penyerapan. (3)
d. Jumlah Aplikasi
Jumlah obat yang diterapkan cenderung memiliki efek yang tidak penting pada
penyerapan obat, tapi harus cukup memberikan obat dan menyebar untuk menutupi daerah yang
terkena. Selanjutnya, jumlah obat yang diberikan dapat mempengaruhi kepatuhan pasien.
Misalnya, obat terlalu banyak diterapkan mungkin mengubah manfaat subjektif menjadi negatif
dari salep pada kulit, yaitu, salah satu terasa tidak nyaman (berminyak, berlapis, pucat, dll) atau
kosmetik tidak menarik. Jumlah yang ditentukan harus cukup untuk mengobati luas permukaan
tubuh yang terkena untuk jangka waktu yang diperlukan. Dalam hal ini, edukasi pada pasien
sangat penting untuk mencegah pemakaian berlebihan atau digunakan sedikit menjadi tidak
efektif dari obat. Tabel 2 menyajikan jumlah obat topikal untuk memberikan obat diperkirakan
berdasarkan daerah permukaan tubuh, frekuensi aplikasi, dan durasi terapi. (3)
4
Tabel 2. jumlah obat topikal untuk memberikan obat diperkirakan berdasarkan daerah permukaan tubuh, frekuensi aplikasi, dan durasi terapi
e. Faktor Lain
Mengusap kuat atau memijat obat ke dalam kulit tidak hanya meningkatkan luas
permukaan kulit yang tertutup, tetapi juga meningkatkan suplai darah ke daerah tersebut secara
lokal, menambah penyerapan sistemik. Kehadiran folikel rambut di bagian tubuh tertentu juga
meningkatkan pemberian obat, kulit kepala dan janggut daerah memiliki penghalang yang sedikit
daripada bagian tubuh yang relatif tidak berbulu. Sementara memiliki stratum korneum lebih
tipis, kulit orang yang lebih tua adalah kurang terhidrasi dan memiliki lebih sedikit folikel
rambut, dan karena itu dapat menghambat pengiriman obat. Mengurangi ukuran partikel dari
bahan aktif meningkatkan luas permukaan terhadap rasio volume, memungkinkan untuk
kelarutan lebih besar dari obat dalam pembawanya. Ini membentuk dasar untuk peningkatan
penyerapan obat micronized tertentu. (3)
5. Klasifikasi Dan Aplikasi Klinik Formulasi Topikal
Memilih bahan dasar (vehikulum) obat topical merupakan langkah awal dan terpenting
yang harus diambil dalam pengobatan penyakit kulit. Pada umumnya sebagai pegangan ialah
pada keadaan dermatosis yang membasah dipakai bahan dasar yang cair/basah, misalnya
kompres; dan pada keadaan kering dipakai bahan dasar padat/kering, misalnya salep. Secara
sederhana bahan dasar dibagi menjadi : (2)
1) Cairan 2) Bedak3) Salap
5
Di samping itu ada 2 campuran atau lebih bahan dasar, yaitu :
4) Bedak kocok (lotion), yaitu campuran cairan dan bedak.5) Krim, yaitu campuran cairan dan salap6) Pasta, yaitu campuran salap dan bedak7) Linimen (pasta pendingin), yaitu campuran, cairan, bedak, dan salap. (2)
Bagan Vehikulum (2)
Pembawa ini disiapkan untuk membawa obat dalam kontak dengan kulit. Kurangnya
analisis ilmiah dari pembawa yang menyebabkan pemasaran obat topikal, sementara memiliki
konsentrasi yang berbeda dari bahan aktif yang sama, ditampilkan bioavailabilitas yang sama
dan potensi. Misalnya, persiapan yang lebih lama dari triamcinolone acetonide menunjukkan
tidak ada perbedaan nyata dalam potensi antara konsentrasi 0,025%, 0,1%, dan 0,5%.
Sebaliknya, pengembangan obat modern yang mencoba untuk memaksimalkan bioavailabilitas
obat dengan mengoptimalkan formulasi pembawa. Selain itu, selama proses pengembangan dosis
obat saat studi respon menentukan konsentrasi efektif maksimal dalam pembawa tertentu, yang
tersebut diatas yang setiap peningkatan lebih lanjut dalam konsentrasi tidak memberikan manfaat
terapeutik. (3)
Pembawa formulasi topikal sering memiliki efek menguntungkan nonspesifik dengan
memiliki pendingin, pelindung, emolien, oklusif, atau khasiat astringen. Terapi topikal rasional
mengarah ke pembawa yang tepat yang berisi konsentrasi efektif dari obat. Fungsi pembawa
secara optimal ketika stabil secara kimiawi dan fisik dan tidak menginaktivasi obat. Pembawa
juga harus tidak menyebabkan iritasi, nonallergenic, diterima kosmetik, dan mudah digunakan.
Selain itu, pembawa harus melepaskan obat ke dalam kompartemen farmakologi penting dari
kulit. Sebagai contoh, sementara farmakodinamik salep sering lebih baik daripada krim, pasien
umumnya memilih krim, dan dengan demikian seharusnya tidak mengherankan bahwa lebih
sering resep ditulis untuk formulasi berbasis krim. Tabel 3 berisi banyak bahan yang umum
digunakan dalam persiapan topikal. (3)
Tabel 3. Bahan pembawa yang umum digunakan pada preparat topikal
6
Pasta Berlemak
Bedak Kocok
Krim Pasta Pendingin
Bedak
Salap
Cairan
a. Bubuk
Bubuk menyerap kelembaban dan mengurangi gesekan. Karena menempel tidak dengan
baik pada kulit, penggunaannya terbatas pada tujuan kosmetik dan higienis. Umumnya, bubuk
digunakan di daerah intertriginosa dan pada kaki. Efek samping dari bubuk termasuk menjadi
kering lengket, pengerasan kulit, iritasi, dan pembentukan granuloma. Bubuk juga dapat dihirup
oleh pengguna. Kebanyakan bubuk mengandung zinc oxide untuk sifat antiseptik dan
menutupinya, bedak (terutama terdiri dari magnesium silikat) untuk pelumas dan zat pengering
dan stearat untuk meningkatkan penempelan terhadap kulit. Calamine adalah bubuk kulit
berwarna yang populer terdiri dari 98% seng oksida dan 1% ferric oxide yang bertindak sebagai
zat untuk menghilangkan pruritus. (3)
1) Efek bedak ialah :
- Mendinginkan- Antiinflamasi ringan karena ada sedikit efek vasokontriksi- Antipruritus lemah- Mengurangi pergeseran pada kulit yang berlipat ( intertrigo )
7
- Proteksi mekanis
2) Indikasi pemberian bedak ialah :
- Dermatosis yang kering dan superficial- Mempertahankan vesikel/bula agar tidak pecah, misalnya pada varicela dan
herpes zoster.
3) Kontraindikasi :Dermatitis yang basah, terutama bila disertai dengan infeksi
sekunder. (2)
b. Poultices
Poultices, juga disebut sebagai cataplasm, adalah massa partikel solid yang dibasahkan,
kadang-kadang panas, yang diterapkan pada kulit yang sakit. Secara historis, poultices obat yang
terkandung makanan, tumbuh-tumbuhan, tanaman, dan biji-bijian. Pasta modern sering terdiri
dari manik-manik berpori dextranomer. Pasta obat digunakan sebagai pembersih luka dan agen
serap pada lesi eksudatif, seperti dekubitus dan kaki bisul. (3)
c. Salep
Salep adalah preparat semipadat yang menyebar dengan mudah. Bisa sebagai pelindung,
hidrasi, dan pelumas. Bahan dasar salep yang digunakan dalam dermatologi dapat
diklasifikasikan ke dalam lima kategori: bahan dasar hidrokarbon, bahan dasar penyerap, emulsi
air dalam minyak, emulsi minyak dalam air, dan bahan dasar larut dalam air. Dermatologists
umumnya mengacu pada bahan dasar hidrokarbon dan bahan dasar penyerapan sebagai salep dan
air dalam minyak/minyak dalam air, bahan dasar emulsi sebagai krim. Dalam hal farmasi, semua
preparat tersebut salep. (3)
Salap ialah bahan berlemak atau seperti lemak, yang pada suhu kamar berkonsistensi
seperti mentega.Bahan dasar biasanya vaselin, tetapi dapat pula lanolin atau minyak. (2)
1) Indikasi pemberian salap ialah :
- Dermatosis yang kering dan kronik- Dermatosis yang dalam dan kronik, karena daya penetrasi salap paling kuat jika
dibandingkan dengan bahan dasar lainya.- Dermatosis yang bersisik dan berkrusta
8
2) Kontraindikasi ialah: dermatitis madidans, jika kelainan kulit terdapat pada bagian
badan yang berambut, penggunaan salaptidak dianjurkan dan salap jangan dipakai di
seluruh tubuh. (2)
1) Bahan Dasar Hidrokarbon
Juga disebut bahan dasar oleaginous, bahan dasar hidrokarbon sering disebut sebagai
emolien karena mereka mencegah penguapan air dari kulit, dan terdiri dari campuran
hidrokarbon berat molekul yang berbeda-beda, dengan petrolatum menjadi paling banyak
digunakan. Bahan ini juga berminyak dan bisa menodai pakaian. Salep silikon terdiri dari
oksigen alternating dan silikon atom terikat dengan gugus organik seperti fenil atau metil dan
bahan pelindung sangat baik. Bahan ini dapat digunakan untuk ruam popok, inkontinensia, luka,
dan bagian kolostomi. Bahan dasar hidrokarbon umumnya stabil dan tidak mengandung
pengawet. Bahan ini tidak bisa menyerap larutan air dan dengan demikian tidak digunakan untuk
obat yang larut dalam air. (3)
2) Bahan Dasar Penyerap
Bahan dasar penyerap mengandung zat hidrofilik yang memungkinkan untuk penyerapan
obat yang larut dalam air. Senyawa-senyawa hidrofilik (polar) mungkin termasuk lanolin dan
turunannya, kolesterol dan turunannya, dan ester parsial alkohol polihidrat seperti sorbitan
monostearat. Bahan ini sebagai pelumas, hidrofilik, dan dapat membentuk emulsi. Bahan ini
berfungsi dengan baik sebagai emolien dan pelindung. Bahan ini berminyak untuk diterapkan,
tetapi lebih mudah untuk dihapus daripada bahan dasar hidrokarbon. Bahan ini tidak
mengandung air. Contoh termasuk lanolin anhidrat dan petrolatum hidrofilik. (3)
3) Emulsi Air dalam Minyak (Krim)
Emulsi adalah dua fase yang melibatkan satu cairan atau lebih campuran yang terpisah
dengan yang lain dengan bantuan agen pengemulsi. Emulsi air dalam minyak dengan definisi
mengandung kurang dari 25 persen air, dengan minyak menjadi media dipersi. Dua fase
memisah kalau tidak dikocok. Pengemulsi (atau surfaktan) larut dalam kedua fase dan
mengelilingi tetes terdispersi untuk mencegah perpaduan mereka. Contoh surfaktan yang
digunakan meliputi natrium lauril sulfat, senyawa amonium kuaterner, spans (ester asam lemak
9
sorbitan), dan tweens (ester asam lemak polioksietilen sorbitan). Pengawet yang sering
ditambahkan untuk meningkatkan emulsi bagian yang menonjol. Emulsi air dalam minyak
kurang berminyak, menyebar dengan mudah pada kulit, dan memberikan lapisan pelindung
minyak yang tersisa pada kulit sebagai emolien, sedangkan penguapan lambat dari fase air
memberikan efek pendinginan. (3)
Indikasi penggunaan krim ialah :
- Indikasi kosmetik- Dermatosis yang subakut dan luas, yang dikehendaki ialah penetrasi yang lebih besar
dari pada bedak kocok.- Krim boleh digunakan di daerah yang berambut.- Kontraindikasi ialah dermatitis madidans. (2)
4) Emulsi minyak dalam air
Emulsi minyak dalam air mengandung air lebih besar dari 31 persen. Bahkan, fase berair
dapat terdiri hingga 80 persen dari formulasi. Jenis formulasi ini adalah salah satu yang paling
sering dipilih untuk memberikan obat dermatologi. Secara klinis, emulsi minyak dalam air
menyebar dengan sangat mudah, karena air mudah dicuci dan kurang berminyak, dan mudah
dihapus dari kulit dan pakaian. Bahan ini mengandung bahan pengawet seperti paraben untuk
menghambat pertumbuhan jamur. Selain itu, emulsi minyak dalam air mengandung humectant
(agen yang menarik uap air ke dalam kulit) seperti gliserin, propilen glikol, atau polietilen glikol
untuk mencegah krim mengering. Fasa minyak mungkin berisi cetyl atau stearil alkohol (parafin
alkohol) untuk memberikan stabilitas dan terasa lembut halus saat aplikasi ke kulit. Setelah
aplikasi, fase air menguap meninggalkan kedua hidrasi lapisan kecil minyak dan deposit
terkonsentrasi obat. (3)
5) Bahan Dasar Larut dalam Air
Bahan dasar larut air terdiri dari primer atau benar-benar dari berbagai glikol polietilen
(PEG). Tergantung pada berat molekulnya, PEG yang baik cair (misalnya, PEG 400) atau padat
(PEG 4000). Formulasi ini larut dalam air, tidak akan membusuk, dan tidak akan mendukung
pertumbuhan jamur; akibatnya, mereka tidak memerlukan pengawet aditif. Bahan ini jauh lebih
oklusif dari emulsi air dalam minyak; di samping itu, bahan ini adalah non pewarnaan, bebas
minyak, dan mudah dicuci dari kulit. Tanpa air salep ini penghantar yang buruk. Oleh karena itu,
10
akan berguna bila ngin konsentrasi permukaan yang tinggi dan penyerapan perkutan rendah obat.
Misalnya, obat antijamur topikal dan antibiotik topikal (misalnya, mupirocin) diformulasikan
dalam jenis dasar. (3)
Gel yang dibuat dari bahan dasar larut dalam air dengan formulasi air, propilen glikol,
dan / atau PEG dengan turunan selulosa atau karbopol. Sebuah gel terdiri dari makromolekul
organik merata dalam celah seluruh cairan. Setelah aplikasi, komponen berair atau alkohol
menguap, dan obat ini disimpan dalam bentuk terkonsentrasi. Gel yang populer karena bening
dan kemudahan baik aplikasi dan penghapusan. Gel juga mudah digunakan pada bagian tubuh
yang berbulu. Namun demikian, kekurangan gel adalah tidak memiliki sifat pelindung atau
emolien. Jika gel mengandung konsentrasi tinggi alkohol atau propilen glikol gel cenderung
mengeringkan atau menyebabkan menyengat. Gel memerlukan pengawet. Gel lebih baik
daripada krim untuk penyerapan perkutan. (2; 3)
d. Pasta
Pasta hanya penggabungan konsentrasi tinggi bubuk (hingga 50 persen) menjadi salep
seperti sebagai dasar hidrokarbon atau emulsi air dalam minyak. Bubuk harus larut dalam salep.
Bahan ini lebih kaku daripada salep asli. Bubuk yang biasa digunakan adalah seng oksida,
tepung, kalsium karbonat, dan bedak. Pasta berfungsi untuk melokalisasi efek obat yang dapat
menodai atau iritasi. Bahan ini juga berfungsi sebagai penghalang kedap yang berfungsi sebagai
pelindung atau tabir surya. Pasta kurang berminyak dari salep, lebih kering dan kurang oklusif.
(3)
1) Indikasi pengguanaan pasta ialah dermatosis yang agak basah.
2) Kontraindikasi : dermatosis yang eksudatif dan daerah yang berambut. Untuk daerah
genital eksterna dan lipatan – lipatan badan pasta tidak dianjurkan karena terlalu
melekat. (2)
e. Cairan
Cairan dapat dibagi lagi menjadi solusi, suspensi, dan emulsi (dibahas pada bagian salep).
1) Solusio
11
Solusio melibatkan peleburan dua atau lebih zat menjadi zat bening homogen. Pembawa
cairnya mungkin berair, hydroalcoholic, atau tidak berair (alkohol, minyak, atau propilen glikol).
Solusio hydroalcoholic dengan konsentrasi alkohol sekitar 50 persen disebut tingtur. Sebuah
collodion adalah solusi berair dari pyroxylin dalam campuran dengan eter dan etanol dan dipakai
pada kulit dengan sikat lembut. Liniments adalah solusi berair obat dalam minyak atau sabun
solusi beralkohol. Dasar minyak atau sabun memfasilitasi aplikasi untuk kulit dengan
menggosok atau pijat. Liniments dapat digunakan untuk mencegah iritasi, astringents,
antipruritic, emolien, dan analgesik. (3)
2) Suspensi (LOTION)
Suspensi, atau lotion, adalah sistem dua fase yang terdiri dari bagian halus, obat tidak
larut tersebar ke cairan dalam konsentrasi hingga 20 persen. Dosis tidak sama dapat terjadi jika
partikel tersuspensi menyatu dan memisahkan dari campuran homogen, oleh karena itu perlu
mengocok lotion sebelum diaplikasikan. Contohnya termasuk calamine lotion, steroid lotion, dan
emolien yang mengandung urea atau asam laktat. Lotion dipakai meninggalkan rasa dingin di
kulit melalui penguapan komponen berair. Lotion lebih mudah untuk dioleskan dan
memungkinkan untuk lapisan sama daerah yang terkena, dan sering preparat yang disukai untuk
anak. Lotion lebih kering daripada salep, dan olahan dengan alkohol cenderung menyengat
eczematized atau kulit terabrasi. (3)
3) Lotion Kocok
Bahan ini adalah lotion yang ditambahkan bubuk untuk meningkatkan luas permukaan
penguapan. Sebagai akibat dari meningkatnya penguapan, penerapan lotion kocok efektif
mengering dan mendinginkan kulit basah dan berair. Umumnya, lotion kocok terdiri dari zinc
oxide, bedak, kalamin, gliserol, alkohol, dan air, dengan dapat menambahkan obat dan
stabilisator spesifik. Lotion kocok cenderung ada endapan, dan perlu mengocok sebelum
penggunaan untuk mendapatkan suspensi homogen. Setelah air menguap dari lotion, komponen
bubuk dapat mengumpul dan menjadi kasar. Oleh karena itu, pasien harus diinstruksikan untuk
menghilangkan partikel sisa sebelum penerapan lotion kocok. (3)
Solusio dibagi dalam :
a) Kompres
12
b) Rendam (bath), misalnya rendam kaki, rendam tanganc) Mandi (fullbath)
Prinsip pengobatan cairan ialah membersihkan kulit yang sakit dari debris (pus, krusta
dan sebagainya) dan sisa – sisa obat topical yang pernah dipakai. Disamping itu terjadi
perlunakan dan pecahnya vesikel, bula, dan pustule. Hasil akhir pengobatan ialah keadaan yang
membasah menjadi kering, permukaan menjadi bersih sehingga mikroorganisme tidak dapat
tumbuh dan mulai terjadi proses epitelisasi. Pengobatan cairan berguna juga untuk
menghilangkan gejala, misalnya rasa gatal, rasa terbakar, parastesi oleh bermacam – macam
dermatosis. (2)
Harus diingat bahwapengobatan dengan cairan dapat menyebabkan kulit menjadi terlalu
kering. Jadi pengobatan cairan harus di pantau secara teliti, kalau keadaan sudah mulai kering
pemakainnya di kurangi dan kalau perlu di hentikan untuk diganti dengan bentuk pengobatan
lainya. Cara kompres lebih di sukai dari pada cara rendam dan mandi, karena pada kompres
terdapat pendingin dengan adanya penguapan, sedangkan pada rendam dan mandi terjadi proses
maserasi. (2)
Bahan aktif yang dipakai dalam kompres ialah biasanya bersifat astringen dan
antimicrobial. Astringen mengurangi eksudat akibat presipitasi protein. (2)
Dikenal dua macam cara kompres, yaitu :
a. Kompres terbuka
Dasar : Penguapan cairan kompres disusul oleh absorbsi eksudat atau pus.
Indikasi:
- Dermatosis madidans- Infeksi kulit dengan eritema yang mencolok, misalnya erisepelas- Ulkus kotor yang mengandung pus dan krusta.
Efek pada kulit
- Kulit yang semula eksudative menjadi kering- Permukaan kulit mnejadi dingin- Vasokontriksi- Eritema berkurang
Cara
13
Digunakan kain kasa yang bersifat absorben dan non-iritasi serta tidak terlalu tebal (3
lapis). Balutan jangan terlalu ketat, tidak perlu steril dan jangan menggunakan kapas karena
lekat dan menghambat penguapan. (2)
Kasa dicelup ke dalam cairan kompres, diperas, lalu di balutkan dan didiamkan,
biasanya sehari dua kali selama 3 jam. Hendaknya jangan sampai terjadi maserasi.Bila kering
dibasahkan lagi.Daerah yang di kompres luasnya 1/3 bagian tubuh agar tidak terjadi
pendinginan. (2)
b. Kompres tertutup
- Sinonim : Kompres impermeable- Dasar : Vasodilatasi, bukan untuk penguapan.- Indikasi : Kelainan yang dalam, misalnya limfogranuloma venerium.- Cara : Digunakan pembalut tebal dan di tutup dengan bahan
impermeable, misalnya selofan atau plastik. (2)f. Aerosol
Aerosol topikal dapat digunakan untuk memberikan obat yang diformulasikan sebagai
solusi, suspensi, emulsi, bubuk, dan semisolids. Aerosol memerlukan formulasi obat dalam
larutan dalam propelan. Propelan adalah campuran hidrokarbon nonpolar. Ketika diterapkan
pada kulit terkelupas atau eczematized, aerosol mengurangi iritasi formulasi lain, terutama ketika
kualitas kulit membuat pemakaian langsung yang sakit atau sulit. Selanjutnya, aerosol
mengeluarkan obat sebagai lapisan tipis dengan limbah yang minimal, dan bagian yang tidak
terpakai tidak dapat terkontaminasi. Busa aerosol, pembawa yang relatif baru untuk
penyampaian obat, biasanya digunakan untuk memberikan kortikosteroid seperti betametason
valerat dan clobetasol propionat. busa berisi obat dalam emulsi diformulasikan dengan agen
berbusa (surfaktan), sistem pelarut (seperti air dan etanol), dan propelan. Setelah aplikasi, bentuk
busa bercelah secara sementara sampai rusak oleh panas dari kulit dan panas karena gosokan
busa ke kulit. Busa yang berbahan dasar alkohol sangat sedikit residu dalam hitungan detik dari
setelah pemakaian. Sementara aerosol memungkinkan untuk kemudahan aplikasi (terutama
untuk daerah-daerah yang ditumbuhi rambut) dan kepuasan pasien tinggi, memiliki kerugian
karena mahal dan berpotensi merusak lingkungan. (3)
g. Stabilisator
14
Stabilisator adalah bahan non terapi dan termasuk pengawet, antioksidan, dan agen
chelating. Pengawet melindungi formulasi dari pertumbuhan mikroba. Idealnya, pengawet yang
efektif pada konsentrasi rendah terhadap spektrum yang luas dari organisme, tidak sensitif, bebas
bau, tidak berwarna, stabil, dan murah. Sayangnya, pengawet yang ideal tidak ada. Parabens
adalah pengawet yang paling sering ditambahkan, dan aktif terhadap mold, jamur, dan ragi,
tetapi kurang efektif terhadap bakteri. Agen alternatif termasuk fenol terhalogenasi, asam
benzoat, natrium benzoat, formalin dan agen formaldehida-releasing, dan thimerosal. Paling
sering pengawet digunakan dapat bertindak sebagai sensitizer kontak. (3)
Antioksidan mencegah obat atau pembawa mulai menurun melalui oksidasi. Contohnya
termasuk butylated hydroxyanisole (BHA) dan butylated hydroxytoluene (BHT), digunakan
dalam minyak dan lemak. Asam askorbat, sulfit, dan kandungan asam amino yang digunakan
dalam fase yang larut dalam air. agen chelating, seperti natrium asam ethylenediaminetetraacetic
(EDTA) dan asam sitrat, bekerja secara sinergis dengan antioksidan oleh pengompleksan logam
berat dalam bentuk air. (3)
h. Agen penebalan
Agen yang berfungsi untuk meningkatkan viskositas produk atau untuk menghentikan
bahan dalam formulasi. Contoh termasuk beeswax dan karbomer. Selain berfungsi sebagai
pembawa salep, petrolatum dapat ditambahkan ke emulsi untuk meningkatkan viskositas. Oleh
karena itu, kedua bahan bersama menjadi terapi dan non-terapi. (3)
6. Toksisitas Obat Topical
a. Efek lokal
Baik pembawa atau bahan aktif yang dapat menyebabkan keracunan lokal ke bagian yang
dipakaikan. Efek toksik lokal biasanya ringan dan reversibel. Efek samping pada kulit terutama
termasuk iritasi, alergi, atrofi, komedo, pembentukan telangiektasis, pruritus, perih dan nyeri.
Mekanisme toksisitas mungkin yang sederhana seperti pengeringan dari stratum korneum
(misalnya, penghapusan sebum dan minyak oleh preparat pengemulsi), atau melibatkan efek
yang lebih kompleks baik pada sel-sel epidermis atau dermis dan struktur sel yang meliputi
(yaitu, epidermal, adneksa, dll). Kerusakan lokal dapat terjadi baik secara langsung atau dalam
waktu dekat, pada bagian yang diobati. Selanjutnya, iritasi dan kerusakan mungkin muncul
15
bahkan setelah obat telah dihentikan. Seringkali efek terapi dari bahan masker aktif atau segera
mengobati efek racun dari formulasi sehingga efek beracun akut bersifat sementara. (3)
Iritasi tidak bergantung pada penetrasi obat dan lebih pada konsentrasi obat. Jadi,
menurunkan konsentrasi dari obat yang mengiritasi dapat menurunkan risiko efek samping.
Namun, perubahan tersebut dalam formulasi dapat mengurangi khasiat preparat. Namun
demikian, sering menggunakan preparat yang kurang konsentrasinya selama periode waktu yang
lebih baik adalah sebagai terapi berkhasiat dan meminimalkan efek samping; misalnya,
menggunakan preparat benzoil peroksida 2 sampai 5% bukan 10%. Dalam beberapa kasus, iritasi
kulit mungkin menjadi khasiat obat utama. Misalnya, meskipun tidak menunjukkan, kekuatan
agen imunomodulasi seperti imiquimod mungkin mengandalkan peningkatan respon imun
bawaan (peradangan atau iritasi). (3)
Berbeda dengan iritasi lokal, alergi kontak tergantung pada penetrasi lokal. Alergi, tentu
saja, bergantung pada pengenalan antigen dan pengenalan; akibatnya, penyerapan perkutan obat
harus berada pada tingkat yang menjamin interaksi dengan sel-sel efektor imun dari epidermis
dan dermis. Oleh karena itu, kontak sifat alergi obat berhubungan dengan semua parameter yang
mempengaruhi penyerapan perkutan. (3)
b. Efek sistemik
Meskipun tidak selalu dipertimbangkan saat meformulasikan rencana pengobatan, salah
satunya harus mempertimbangkan potensi toksisitas sistemik obat topikal. Sementara umumnya
lebih aman daripada pemberian yang lain, aplikasi topikal dapat mengakibatkan toksisitas
sistemik mulai dari toksisitas organ (sistem saraf pusat, jantung, ginjal, dll), teratogenik dan
karsinogenik, untuk interaksi obat. Hal ini mungkin berhubungan dengan obat itu sendiri,
metabolitnya, atau komponen pembawa. (3)
Pertimbangan penting adalah karena melalui jalur metabolisme obat pertama di hepar
dari obat topikal. Hal ini terutama terkait dengan obat-obatan seperti asam salisilat yang relatif
tidak berbahaya bila diberikan secara enteral, tetapi dapat bermanifestasi toksisitas sistem saraf
pusat ketika dioleskan. Selain itu, bertindak sebagai penampung, stratum corneum mungkin
menyimpan sejumlah besar obat topikal dan periode difusi panjang yang berurutan dikemudian
hari mungkin terjadi, memberikan pasokan obat ke sirkulasi sistemik. (3)
16
Toksisitas perkutan langsung berhubungan dengan penyerapan perkutan. Oleh karena itu,
faktor-faktor yang mengatur penyerapan juga mempengaruhi toksisitas: konsentrasi obat,
pembawa, penggunaan oklusi, bagian tubuh yang diterapkan, frekuensi dosis, durasi terapi, dan
sifat kulit yang sakit. Misalnya, 6% asam salisilat dalam Eucerin digunakan selama 11 hari
dalam pengobatan hasil psoriasis dapat menyebabkan epistaksis dan tuli, sedangkan konsentrasi
yang sama dari asam salisilat dalam krim hidrofilik bawah oklusi selama 4 hari untuk
pengobatan dermatitis (melibatkan jumlah yang sama tubuh luas permukaan) dapat
mengakibatkan halusinasi. Mirip dengan efeknya pada obat sistemik diberikan, penyakit ginjal
dan hati, dengan mempengaruhi drug clearance, juga berkontribusi terhadap peningkatan potensi
toksisitas obat. (3)
Anak-anak memiliki rasio daerah sampai volume yang permukaan yang lebih besar, dan
dengan demikian berada pada risiko yang lebih besar toksisitas perkutan daripada orang dewasa.
Fenomena ini membutuhkan obat alternatif, formulasi, dan jadwal dosis untuk anak-anak dengan
penyakit kulit yang meluas. Pasien dengan flare akut pada kutan (misalnya, psoriasis atau
dermatitis atopik) mungkin memerlukan pengobatan dari luas permukaan tubuh yang lebih besar
dalam waktu yang relatif singkat waktu. Pasien-pasien ini juga dapat ditingkatkan dosis dan
frekuensi aplikasi mereka selama flare tersebut. Ditambah dengan penyerapan perkutan
kemungkinan meningkat dari kulit yang sakit, kasus ini secara eksponensial meningkatkan
kemungkinan toksisitas sistemik, dan edukasi pasien sangat penting untuk mencegah efek
samping merugikan. Untuk mengurangi risiko toksisitas dari obat topikal dan untuk
meningkatkan efektivitas pengobatan, banyak dokter akan menganjurkan pendekatan nontopical
(misalnya, metotreksat, siklosporin, atau radioterapi ultraviolet) untuk pasien yang penyakit
melebihi 20 sampai 25 persen dari luas permukaan tubuh mereka. (3)
Pada kasus yang jarang, syok anafilaksis dapat timbul karena aplikasi obat topikal.
Misalnya, bila diterapkan ke kulit yang sakit atau terkelupas, bacitracin salep dapat menginduksi
tipe segera (tipe I) reaksi hipersensitivitas pada individu yang rentan. Reaksi ini mungkin diawali
oleh pruritus lokal dan yang kemudian digeneralisasi mengarah ke cardiopulmonary arrest.
Nonimmunologic hasil toksisitas akut dari zat-zat seperti pestisida dan agen senjata kimia yang
cepat menyebar melalui kulit dan mencapai organ sasaran. (3)
B. Topical Glucocorticoids
17
Hidrokortison, pertama glukokortikoid topikal efektif, diperkenalkan oleh Sulzberger dan
Witten pada tahun 1952, keberhasilan terkait dengan bentuk dan pengembangan yang terus
berkembang dari analog lebih kuat. Saat ini, steroid topikal yang paling sering diresepkan dari
semua produk obat dermatologi. (4)
1. Penggunaan Klinis
Efektivitas klinis glukokortikoid terkait dengan empat sifat dasar: vasokonstriksi, efek
antiproliferatif, imunosupresif, dan efek anti-inflamasi. Steroid topikal menyebabkan pembuluh
kapiler pada dermis superfisial mengerut, sehingga mengurangi eritema. Kemampuan agen
glukokortikoid diberikan untuk menyebabkan vasokonstriksi biasanya berkorelasi dengan
potensi anti-inflamasi, dan dengan demikian tes vasokonstriksi sering digunakan untuk
memprediksi aktivitas klinis agen. Tes ini dalam kombinasi dengan uji klinis double-blind telah
digunakan untuk memisahkan glukokortikoid topikal menjadi tujuh kelas berbasis potensi. Kelas
1 termasuk yang paling kuat, sementara kelas 7 berisi yang terlemah. Tabel 4 daftar banyak dari
glukokortikoid topikal tersedia sesuai dengan klasifikasi ini. (4)
Tabel 4. daftar banyak dari glukokortikoid topikal tersedia sesuai dengan klasifikasi, Kelas 1 termasuk yang paling kuat, sementara kelas 7 berisi yang terlemah
Efek antiproliferatif glukokortikoid topikal bertindak sebagai perantara penghambatan
sintesis DNA dan mitosis. Kontrol proliferasi sel adalah proses yang kompleks yang terdiri dari
aliran kebawah yang merangsang pengaruh yang dinetralkan oleh beberapa penghambatan.
Banyak dari proses ini mungkin dipengaruhi oleh glukokortikoid. (4)
18
Variabel tertentu harus dipertimbangkan ketika mengobati gangguan kulit dengan
glukokortikoid topikal. Misalnya, respon dari penyakit untuk glukokortikoid topikal bervariasi.
Dalam pengaturan ini, penyakit dapat dibagi menjadi tiga kategori ditunjukkan pada Tabel 5:
sangat responsif, cukup responsif, dan paling responsif. Penyakit responsif biasanya akan
menanggapi steroid lemah; penyakit kurang responsif memerlukan steroid potensi menengah;
dan kategori paling responsif membutuhkan potensi tinggi steroid topikal. (4)
Tabel 5. Respon dermatosis pada pemakaian kortikosteroid topikal
Sebelum memilih glukokortikoid topikal, salah satu harus mempertimbangkan daerah
tubuh yang akan diobati karena perbedaan regional sangat mempengaruhi aktivitas agen topikal.
Penetrasi glukokortikoid bervariasi menurut bagian kulit, yang berhubungan dengan ketebalan
stratum korneum dan pasokan vaskular ke daerah tersebut. Misalnya, penetrasi steroid topikal
melalui kelopak mata dan skrotum adalah 4 kali lebih besar daripada dahi dan 36 kali lebih besar
daripada untuk telapak tangan dan telapak kaki. Radang, lembab, dan kulit yang botak juga
menunjukkan penetrasi meningkat. Area tubuh mana menempel tipis tidak hanya memungkinkan
untuk meningkatkan penetrasi obat tetapi lebih rentan untuk mengembangkan efek samping
dibandingkan daerah lain di mana kulit yang tebal. Steroid topikal poten (kelas 1 dan 2) harus
jarang, jika pernah, digunakan di daerah-daerah dengan tingkat tertinggi penetrasi, seperti
kelopak mata. (4)
2. Pemilihan jenis
Dipilih KT yang sesuai, aman, efek samping sedikit dan harga murah : disamping itu ada
beberapa faktor yang perlu di pertimbangkan, yaitu jenis penyakit kulit, jenis vehikulum, kondisi
19
penyakit, luas/tidaknya lesi, dalam/dakangkalnya lesi, dan lokallisasi lesi. Perlu juga di
pertimbangkan umur penderita. (2)
3. Jadwal Dosis Dan Formulasi
Dua kali sehari aplikasi topikal glukokortikoid dianjurkan pada label banyak formulasi,
meskipun tidak ada bukti ilmiah yang pernah menjadi patokan ini sebagai jadwal optimal.
Metode ini dapat membantu untuk mengurangi pengembangan efek samping dan tachyphylaxis.
Tachyphylaxis telah dibuktikan dalam kondisi eksperimental oleh vasokonstriksi berkurang,
rebound dari sintesis DNA, dan pemulihan bekas histamin setelah aplikasi steroid topikal pada
pasien dengan riwayat jangka panjang topikal penggunaan steroid. (4)
Steroid topikal tersedia dalam banyak pembawa yang berbeda dan bentuk sediaan. Salep
adalah campuran air larut minyak dan petrolatum, preparat terbaik ketika mengobati kondisi kulit
kering karena bahan ini memberikan kelembaban sebagian besar preparat yang tersedia. Bahan
ini juga berguna untuk mengobati kondisi pada area tubuh dengan kulit yang tebal, seperti
telapak tangan dan kaki. Sifat oklusif salep dan kemampuannya untuk melembabkan stratum
korneum memungkinkan untuk meningkatkan penetrasi dan potensi obat ditingkatkan. Minyak
kacang juga telah dikombinasikan dengan steroid untuk membentuk persiapan yang lebih tipis
dan lebih mudah untuk dipakai sementara tetap mempertahankan kemampuan hydrating salep.
Namun, pasien mungkin merasa bahwa salep dan minyak yang terlalu berminyak. krim emolien
baru telah dirancang yang berisi peningkatan jumlah petrolatum tetapi dengan kurang berminyak
dari salep, dan beberapa pasien merasa bahan ini lebih baik untuk kosmetik. (4)
a. Cara aplikasi
Pada umumnya dianjurkan pemakaian salap 2-3x/hari sampai penyakit tersebut
sembuh.Perlu dipertimbangkan adanya gejala takifilaksis, ialah menurunya respon kulit
terhadap glukokortikoid karena pemberian obat yang berulang – ulang. : berupa toleransi
akut yang berarti efek vasokontriksinya akan menghilang, setelah diistirahatkan beberapa
hari efek vasokontriksi akan timbul lagi bila pengolesan obat tetap dilanjutkan. (2)
b. Lama pemakaian steroid topical
20
Lama pemakain steroid topical sebaiknya tidak lebih dari 4 – 6 minggu untuk steroid
potensi lemah dan tidak lebih dari 2 minggu untuk potensi kuat. (2)
4. Efek Samping
Efek samping, baik local maupun sistemik, lebih sering terjadi pada bayi dan anak, pada
pemakaian KT jangka panjang, potensi kuat, dan pada pengolesan lesi yang luas. (5)
a. Efek samping local
Pemakaian KT jangka panjang atau potensi kuat menginduksi atrofi kulit, striae,
telengiektaksi, purpura, hipopigmentasi, akneiformis, dermatitis perioral, hipertrikosis,
dan moonface (table efek samping KT).Pada pemakaian KT tidak terkontrol dan jarang
dilaporkan adalah adiksi KT. Beberapa contoh adiksi KT, yaitu lesi eritematosa di wajah
setelah peeling, kulit skrotum tipis dan merah, vulvodynia, atrofi perianal, dan dermatitis
atopic rekalsitrans. Pemakaian KT jangka panjang di wajah dapat menyebabkan topical
corticosteroid-induces rosacea-like dermatitis (TCIRD) atau topical steroid-dependent
face (TSDF). (5)
b. Efek samping sistemik
KT berpotensi kuat dan sangat kuat dapat diabsorbsi dan menimbulkan efek sistemik, di
antaranya sindrom Cushing, supresi kelenjar hypothalamic-pituitary-adrenal, gangguan
metabolic, misalnya hiperglikemi, gangguan ginjal/elektrolit, contohnya hipertensi,
edema hipokalsemi. Pada umumnya efek samping tersebut bersifat reversible, membaik
setelah obat dihentikan, kecuali atrophic striae yang lebih sulit diatasi karena telah terjadi
kerusakan sawar kulit. (5)
c. Reaksi hipersensitivitas
Dermatitis kontak akibat KT umumnya jarang terjadi. Prevalensi diperkirakan 0,2-6%,
umumnya lebih sering disebabkan oleh KT non-fluorinated. Perlu diperhatikan respons
KT kurang memuaskan bila terdapat infeksi yang tidak terdiagnosis.Dermatitis kronik
sulit diatasi, karena adanya fenomena adiksi terhadap KT. Perlu dibedakan antara reaksi
hipersensitif terhadap KT atau reaksi hipersensitif terhadap vehikulum atau bahan
pengawet; pembuktian dapat dengan uji temple. Vehikulum yang berpotensi
menyebabkan alergi di antaranya adalah propilen glikol, sorbitan sesquoleate, lanolin,
paraben, formldehid, dan pewangi. (5)
21
Efek samping dari penggunaan steroid topikal telah menjadi lebih umum sejak
diperkenalkannya potensi tinggi steroid topikal. Menggunakan produk ini pada kulit tipis atau
gundul, pada populasi lansia atau anak, atau oklusi yang rendah meningkatkan kejadian efek
samping. Striae dan atrofi, efek samping yang paling umum diamati, terjadi dengan penggunaan
jangka panjang dan lebih cenderung terjadi di daerah berkeringat, oklusi, atau penetrasi tinggi
seperti ketiak atau pangkal paha. Secara umum, atrofi tidak terjadi sampai agen telah digunakan
selama 3 sampai 4 minggu dan biasanya reversibel. Striae, yang berkembang seperti kulit lembek
ditarik, tidak reversibel. penggunaan jangka panjang mengakibatkan dermatosis akneiformis
yang ditandai dengan pustul padat, pustula meradang dalam tahap perkembangan yang sama.
Lesi ini terjadi pada wajah, dada, dan punggung. dermatitis perioral dan periocular telah
dikaitkan dengan penggunaan steroid topikal dan biasanya membaik dengan penghentian steroid.
Pasien dengan rosacea yang diberikan steroid topikal awalnya dapat meningkatkan, tetapi
fenomena kambuh yang parah yang terdiri dari edema dan pustula dapat terjadi. Untuk alasan ini,
dalam kebanyakan situasi penggunaan steroid harus sedikit dalam pengobatan rosacea dan
perioral dermatitis dan periokular. Purpura, yang mudah memar, mungkin berkembang ketika
steroid digunakan di daerah-daerah kulit tipis. (4)
Steroid topikal juga dapat menyebabkan penekanan dari pituitary axis adrenal.
Pertumbuhan keterbelakangan dan sindrom Cushing iatrogenic telah ditemukan, tapi jarang,
komplikasi terapi steroid topikal. Kebanyakan efek samping topikal dan sistemik yang mudah
reversibel. Insiden efek samping, dapat dikurangi secara signifikan jika pedoman yang tepat
untuk digunakan steroid topikal. (4)
Pasien yang diobati dengan glukokortikoid topikal dapat mengembangkan kontak atau
dermatitis iritan ke steroid itu sendiri atau, lebih umum, untuk salah satu bahan yang digunakan
sebagai pengawet. Kebanyakan salep steroid topikal bebas dari pengawet dan kurang mungkin
dibandingkan agen topikal lain dan krim steroid untuk menyebabkan dermatitis kontak alergi
atau iritasi. Pengawet yang paling umum yang menyebabkan dermatitis kontak alergi termasuk
paraben, polietilen glikol, dan benzil alkohol. Bau wangi dan anestesi lokal juga sensitizer yang
dapat dimasukkan dalam persiapan topikal. (4)
Tabel 6. Efek samping kortikosteroid yang sering terjadi (5)
22
5. Pencegahan efek samping
Efek samping jarang sekali terjadi, agar aman dosis yang dianjurkan ialah, jangan
melebihi 30 gram sehari tanpa oklusi.Pada bayi kulit masih tipis, hendaknya di pakai KT yang
lemah. Pada kelainan sub akut digunakan KT sedang. Jika kelainan kronis dan tebal dipakai KT
kuat.Bila telah membaik pengolasan dikurangi, yang semula dua kali sehari menjadi sehari sekali
untuk mencegah efek samping.Jika hendak menggunakan cara oklusi jangan melebihi 12 jam
sehari dan pemakainan terbatas pada lesi yang resisiten. Pada daerah lipatan (inguinal, ketiak)
dan wajah digunakan KT lemah/sedang. KT jangan digunakan untuk infeksi bacterial, infeksi
mikotik, infeksi virus dan scabies.Disekitar mata hendaknya berhati – hati untuk menghindari
timbulnya glaukoma dan katarak.Terapi intralesi dibatasi 1 mg pada satu tempat, sedangkan
dosis maksimum perkali 10 mg. (2)
C. Glukokortikoid sistemik
Glukokortikoid adalah andalan terapi dermatologi karena imunosupresif kuat dan sifat
anti-inflamasi. Pada tahun 1949, Hench dan rekan kerja menggambarkan efek menguntungkan
dari cortisone pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Dengan memahami sifat dan mekanisme
tindakan glukokortikoid, seseorang dapat memaksimalkan efikasi dan keamanan sebagai agen
terapeutik. (6)
1. Penyakit Diobati Dengan Glukokortikoid
23
Penyakit kulit umumnya diobati dengan glukokortikoid oral termasuk penyakit melepuh
(pemfigus, pemfigoid bulosa, pemfigoid sikatrisial, IgA linear dermatosis bulosa, epidermolisis
bulosa acquisita, gestationis herpes, eritema multiform, nekrolisis epidermal toksik); penyakit
jaringan ikat (dermatomiositis, lupus eritematosus sistemik, penyakit jaringan ikat campuran,
eosinophilic fasciitis, polychondritis kambuhan); vaskulitis; dermatosis neutrophilic (pioderma
gangrenosum, akut dermatosis neutrophilic febrile); sarkoidosis; tipe I reaktif kusta;
hemangioma kapiler; panniculitis; dan urtikaria/angioedema. Penggunaan singkat
glukokortikoid, pada kondisi yang tepat, dapat digunakan untuk dermatitis berat (dermatitis
kontak, dermatitis atopik, fotodermatitis, dermatitis eksfoliatif, eritroderma). Jerawat dan
hirsutisme konsekuen untuk sindrom adrenogenital dapat diobati dengan dosis rendah
glukokortikoid pada waktu tidur jika kondisi ini tidak responsif terhadap terapi yang lebih
konservatif. Penggunaan glukokortikoid kontroversial dalam pengobatan eritema nodosum,
lichen planus, limfoma sel T kulit, dan lupus eritematosus diskoid. (6)
2. Komplikasi Sistemik Glukokortikoid Terapi
Komplikasi yang terkait dengan terapi sistemik glukokortikoid (Tabel 7) meningkat
dengan dosis yang lebih tinggi, durasi yang lebih lama terapi, dan lebih sering pemakaian.
Namun, osteoporosis dan katarak berkembang dengan alternatif dosis harian dan nekrosis
avascular dapat dilihat setelah hanya penggunaan singkat glukokortikoid. (6)
Tabel 7. Komplikasi terapi glukokortikoid
24
a. Osteoporosis
Osteoporosis terjadi pada 40 persen dari individu yang diobati dengan glukokortikoid
sistemik; hal ini terutama pada anak-anak, remaja, dan wanita pascamenopause. Sekitar sepertiga
dari pasien memiliki bukti patah tulang belakang setelah 5 sampai 10 tahun pengobatan
glukokortikoid, tetapi proporsi ini lebih tinggi pada wanita postmenopause. Hilangnya tulang
terjadi paling cepat dalam 6 bulan pertama penggunaan glukokortikoid, tetapi berlanjut pada
tingkat yang lebih lambat setelah itu, dengan hilangnya 3 sampai 10 persen dari tulang per tahun.
Beberapa tulang mungkin reversibel setelah glukokortikoid dihentikan, setidaknya pada anak. (6)
Glukokortikoid menghambat osteoblas, meningkatkan ekskresi kalsium oleh ginjal,
menurunkan penyerapan kalsium usus dan meningkatkan resorpsi tulang oleh osteoklas. Obat ini
juga mengurangi estrogen dan testosteron, yang kemungkinan akan menjadi faktor penting dalam
patogenesis osteoporosis. Osteocalcin serum, yang mengukur fungsi osteoblas, menurun dalam
satu hari setelah rejimen dosis 10 mg prednisone per hari dimulai; rejimen dosis 7,5 mg
prednisone sehari atau lebih sering menyebabkan kehilangan tulang yang signifikan dan
peningkatan rasio patah dan tulang. Terutama mempengaruhi tulang trabekular, menyebabkan
patah tulang belakang yang menyakitkan. (6)
25
b. Necrosis avascular
Avascular nekrosis (AVN) manifestasinya nyeri dan keterbatasan gerak dalam satu atau
lebih sendi. Ada hipertensi intraosseous, menyebabkan iskemia tulang dan necrosis. Sangat
mungkin bahwa intraosseous lipocyte hipertrofi menyebabkan hipertensi intraosseous ini pada
orang mengkonsumsi glukokortikoid. Selain itu, glukokortikoid menginduksi apoptosis
osteoblas, mungkin berkontribusi terhadap AVN. Menjadi dasar penyakit, seperti lupus
eritematosus sistemik (SLE), meningkatkan kemungkinan steroid-induced AVN. (6)
c. Aterosklerosis
Glukokortikoid meningkatkan banyak faktor risiko yang berhubungan dengan
aterosklerosis, termasuk hipertensi arteri, resistensi insulin, intoleransi glukosa, hiperlipidemia,
dan obesitas sentral. Dengan demikian tidak mengherankan bahwa pasien yang memakai
glukokortikoid memiliki peningkatan risiko aterosklerosis. Pasien dengan penyakit Cushing’s
yang tidak diobati memiliki tingkat kematian lebih tinggi empat kali dari komplikasi
kardiovaskular, termasuk penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif, dan cardiac stroke.
Faktor risiko untuk aterosklerosis bertahan selama minimal 5 tahun setelah normalisasi tingkat
kortisol serum pada penyakit Cushing, dan temuan yang sama mungkin benar pada pasien yang
diobati dengan glukokortikoid jangka panjang. (6)
d. Penekanan dari hipotalamus-hipofisis-adrenal axis
Hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) axis cepat ditekan setelah onset terapi
glukokortikoid. Namun, jika terapi terbatas pada 1 sampai 3 minggu, pemulihan HPA axis akan
cepat. Terapi glukokortikoid harian jangka panjang terkait dengan penekanan HPA axis hingga 1
tahun setelah terapi harus dihentikan. Gejala penekanan adrenal termasuk lesu, lemah, mual,
anoreksia, demam, hipotensi ortostatik, hipoglikemia, dan penurunan berat badan. (6)
Ada juga sindrom withdrawal steroid, dimana pasien mengalami gejala insufisiensi
adrenal walaupun seperti memiliki respon kortisol normal pada hormon adrenokortikotropik
(ACTH). Gejala yang paling umum termasuk anoreksia, lesu, malaise, mual, penurunan berat
badan, deskuamasi kulit, sakit kepala, dan demam. Gejala yang jarang, muntah, mialgia, dan
artralgia. Pasien-pasien ini telah disesuaikan dengan tingkat tinggi glukokortikoid, dan gejala
26
hilang setelah glukokortikoid ulang. Masalah ini dapat diobati dengan tapering lebih lambat,
sering dengan 1 mg prednison setiap beberapa minggu. (6)
3. Interaksi obat
Glukokortikoid dikaitkan dengan sejumlah interaksi obat. Obat-obatan seperti barbiturat,
fenitoin, dan rifampisin, yang menginduksi enzim mikrosomal hati, dapat mempercepat
metabolisme glucocorticoids. Obat seperti cholestyramine, colestipol, dan antasida, mengganggu
penyerapan glukokortikoid. Glukokortikoid mengurangi tingkat serum salisilat dan memerlukan
dosis yang lebih tinggi dari warfarin untuk antikoagulasi. (6)
4. Efek Samping Imunologi
Glukokortikoid merusak reaksi tertunda hipersensitivitas karena menghambat limfosit
dan monosit. Prednison pada dosis harian 15 mg atau lebih, menekan respon terhadap tuberkulin,
walaupun membutuhkan rata-rata 13,6 hari untuk prednison oral 40 mg / hari untuk menghambat
respon untuk tuberculin. Dengan demikian, bahkan dalam situasi yang membutuhkan segera
penggunaan prednisone, adalah mungkin untuk melakukan secara bersamaan dengan uji purified
protein derivative tuberculin (PPD) dan panel anergi. Secara keseluruhan, ada peningkatan
insiden infeksi disebabkan kedua glukokortikoid dan perubahan imunologi yang berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya. (6)
5. Kekhawatiran selama Kehamilan dan Menyusui
Glukokortikoid melewati plasenta, tetapi mereka tidak teratogenik. Bayi yang terpajan
serta bayi yang disusui ibu yang menerima glukokortikoid harus dipantau untuk supresi adrenal
dan penekanan pertumbuhan. (6)
6. Penggunaan Terapeutik Glukokortikoid
a. Prinsip-prinsip dasar
Sebelum terapi dengan glukokortikoid dimulai, manfaat yang benar dapat diharapkan
harus mempertimbangkan potensi efek samping. Terapi alternatif atau ajuvan harus
dipertimbangkan, terutama jika pengobatan jangka panjang. Bila pasien dengan penyakit seperti
27
diabetes, hipertensi, atau osteoporosis perlu dipertimbangkan. Kecenderungan pasien untuk efek
samping harus dimasukkan dalam penilaian risiko. (6)
1) Memilih Glukokortikoid
Sejumlah pertimbangan berhubungan pada pemilihan glukokortikoid. Pertama, preparat
dengan efek mineralokortikoid minimal biasanya memilih untuk mengurangi retensi natrium.
Kedua, penggunaan oral jangka panjang dari prednisone atau obat serupa, dengan paruh
menengah dan relatif lemah afinitas steroid-reseptor, dapat mengurangi efek samping.
Penggunaan jangka panjang obat seperti deksametason, yang memiliki waktu paruh yang lama
dan tinggi afinitas glukokortikoid-reseptor, dapat menghasilkan lebih banyak efek samping tanpa
efek terapi yang lebih baik. Ketiga, jika pasien tidak respon terhadap kortison atau prednison,
substitusi dari bentuk biologis aktif, kortisol atau prednisolon, harus dipertimbangkan. Secara
umum, bahkan pada penyakit hati yang berat, substitusi belum terbukti sangat penting. Keempat,
methylprednisolone digunakan untuk pulse terapi karena rendah natrium dan potensi tinggi. (6)
2) Cara Pemberian dan Dosis
Glukokortikoid sistemik dapat diberikan intralesi, oral, intramuskular, dan intravena.
Cara dan rejimen ditentukan oleh sifat dan luasnya penyakit yang sedang diobati.
Pemberian glukokortikoid intralesi memungkinkan akses langsung ke salah satu relatif
sedikit lesi atau lesi sangat resisten. Konsentrasi tergantung pada tempat suntikan dan sifat lesi.
Konsentrasi yang lebih rendah (2 sampai 3 mg / mL) digunakan pada wajah untuk mencegah
atrofi kulit, sedangkan keloid mungkin memerlukan konsentrasi 40 mg / mL. Dalam kondisi
yang membutuhkan efek berkelanjutan, seperti keloid dan alopecia areata, glukokortikoid long-
acting, seperti Aristospan, dapat diberikan atau dicampur dengan Kenalog lebih sering
digunakan. Cara terbaik adalah untuk membatasi dosis bulanan total Kenalog 20 mg untuk
menjamin bahwa HPA axis tidak akan ditekan. (6)
Kekurangan pada pemberian intramuskular karena penyerapan tidak menentu dan
kurangnya kontrol harian dosis. Karena Kenalog lebih long-acting dari prednisone, efek samping
lebih potensial, termasuk peningkatan penekanan HPA dan miopati. (6)
28
Glukokortikoid biasanya diberikan harian atau setiap hari, meskipun untuk penyakit akut
membagi dosis harian dapat diberikan. Dosis awal yang paling sering setiap hari untuk
mengontrol proses penyakit dan dapat berkisar dari 2,5 mg sampai beberapa ratus miligram
setiap hari. Jika digunakan untuk kurang dari 3 sampai 4 minggu, terapi glukokortikoid dapat
dihentikan tanpa tapering. Dosis serendah mungkin dari agen short-acting setiap pagi lainnya
meminimalkan efek samping. Karena kadar kortisol puncak pada sekitar 8 jam, HPA axis
setidaknya ditekan dengan dosis pagi, dan feedback penekanan maksimal sekresi ACTH oleh
hipofisis sudah terjadi. Rendahnya tingkat glukokortikoid di malam hari memungkinkan untuk
sekresi normal ACTH. dosis rendah prednisone (2,5-5 mg) pada waktu tidur telah digunakan
untuk memaksimalkan supresi adrenal pada kasus jerawat atau hirsutisme adrenal. (6)
Glukokortikoid intravena digunakan dalam dua situasi. Salah satunya adalah untuk
menutupi stres bagi pasien yang sakit akut atau menjalani operasi dan yang memiliki penekanan
adrenal dari terapi glukokortikoid harian. Yang lain adalah untuk pasien dengan penyakit tertentu
seperti resisten gangrenosum pioderma, pemfigus berat atau pemfigoid bulosa, SLE, atau
dermatomyositis untuk mendapatkan kontrol yang cepat dari penyakit dan dengan demikian
mengurangi kebutuhan untuk jangka panjang, dosis tinggi terapi oral steroid.
Methylprednisolone digunakan dengan dosis 500 mg sampai 1 g per hari karena potensi tinggi
dan aktivitas penahan rendah kalsium. Efek samping yang berhubungan dengan pemberian
intravena termasuk reaksi anafilaksis, kejang, aritmia, dan kematian mendadak. efek samping
lainnya termasuk hipotensi, hipertensi, hiperglikemia, pergeseran elektrolit, dan psikosis akut.
Pemberian lebih lambat dari 2 sampai 3 jam telah meminimalkan banyak efek samping yang
serius, dan selama tanda-tanda vital diperiksa rutin, pasien tanpa penyakit ginjal atau jantung
yang mendasarinya tidak perlu dirawat pada monitor bed. Hal ini penting untuk memantau
elektrolit serum sebelum dan setelah pulse terapi, terutama ketika pasien menjalani terapi
diuretik secara bersamaan. (6)
29
Daftar Pustaka
1. Vehikulum dalam Dermatoterapi Topikal. Asmara, Anjas, et al., et al. Jakarta : MDVI, 2012, Vol. 39, pp. 25-35.
2. Hamzah, Mochtar. Dermato-Terapi. [book auth.] Prof. Dr. dr. Adhi Djuanda, dr. Mochtar Hamzah and Prof. Dr. dr. Siti Aisah. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keenam. Jakarta : Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2011.
3. Strober, Bruce E., Washenik, Ken and Shupack, Jerome L. Principle of Topical Therapy. [book auth.] Irwin M. Freedberg MD, et al., et al. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine 6th Edition. s.l. : McGraw - Hill, 2003.
4. Valencia, Isabel C. and Kerdel, Francisco A. Topical Glucocorticoid. [book auth.] Irwin M. Freedberg MD, et al., et al. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine 6th Edition. s.l. : McGraw - Hill, 2003.
5. Johan, Reyshiani. Penggunaan Kortikosteroid Topikal yang Tepat. CDK-227. 4, 2015, Vol. 42.
6. Werth, Victoria P. Systemic Glucocorticoid. [book auth.] Irwin M. Freedberg MD, et al., et al. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine 6th Edition. s.l. : McGraw - Hill, 2003.
30